1September 2015

Att tänka nytt inom ramen för det gamlaFöljeforskning av projekt Unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa

Lisbeth Lindahl

2

SAMMANFATTNING ............................................................................................. 4

LÄSANVISNING OCH FÖRKLARINGAR ............................................................ 6

OBSERVATION ....................................................................................................... 7

BAKGRUND ............................................................................................................ 9 Samverkan kring unga personer med psykisk ohälsa ............................................ 9 Uppdraget ........................................................................................................... 11 Kommun och sjukvård – Samverkan i Göteborgsområdet ................................... 11 Projektets organisation ....................................................................................... 12 Den operativa gruppens uppdrag ........................................................................ 13 Projektets arbete .................................................................................................. 14

SYFTE OCH METOD ............................................................................................ 15 Genomförande ..................................................................................................... 15 Undersökningsmetoder och målgrupper .............................................................. 16

Innehållsförteckning

© FoU i Väst/GRSeptember 2015Layout: Infogruppen GR.Bilder: Mostphotos och Lisbeth Lindahl.

FoU i VästGöteborgsregionens kommunalförbundBox 5073, 402 22 Göteborge-post: fou@grkom.se

3

RESULTAT ............................................................................................................ 18 Vad är viktigt att förbättra för unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa? .......... 18 Hur angeläget är det? .......................................................................................... 21 Hur arbetade projektgrupperna för att nå sitt resultat? ...................................... 21 Fanns det en gemensam bild av problemet? ........................................................ 26 Vad har upplevts som framgångsfaktorer? .......................................................... 26 Vad har upplevts som hinder och svårigheter? .................................................... 28 Synpunkter på förslaget om en mottagning för unga vuxna ................................ 29 Synpunkter på förslaget om en ny mottagning jämfört med nuläget ................... 31 Synpunkter på förslaget om mottagning jämfört med förstärkt koordinering och bibehållna organisationsgränser ................................................................... 32 Hur kommer förslaget att tas emot av Temagrupp Psykiatri? ............................. 33 Hur kommer förslaget att tas emot av LGS? ....................................................... 34 Förslaget om ungdomslotsar jämfört med nuläget .............................................. 34 Vad hände med förslaget? ................................................................................... 36

DISKUSSION ......................................................................................................... 37 Vilka förslag till förbättringar kom projektet fram till? ....................................... 37 Hur arbetade projektet för att nå sitt resultat? .................................................... 40 Hur tas förslaget emot av ledningsgruppen för samverkan? ................................ 41

REKOMMENDATIONER .................................................................................... 43

REFERENSER ....................................................................................................... 44

BILAGA 1. Tidslinje med projektets aktiviteter ..................................................... 46

BILAGA 2. Bakomliggande förklaringar till den psykiska ohälsan hos gruppen unga vuxna utifrån intervjupersonernas perspektiv ................................ 47

4

Den psykiska ohälsan hos unga vuxna har ökat på senare år vilket vården och socialtjänsten har svårt att möta. Detta gäller framförallt den grupp med allvarlig psykisk ohälsa som behöver flexibla insatser eller insatser

från flera organisationer samtidigt. Ett projekt med representanter från berörda organisationer i Göteborg startade hösten 2013 i syfte att förbättra stödet till unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa.

Utvecklingen mot ökad specialisering inom vård och socialtjänst har lett till ett fragmenterat system med många olika organisationer som tenderar att sätta upp murar för att avgränsa sitt uppdrag. Detta innebär en ökad risk att falla mellan stolarna och att unga inte får den hjälp de behöver.

Initiativet till projektet kom från Temagrupp Psykiatri som består av chefer med ansvar och intresse för psykiatrifrågor. Denna temagrupp har en beredande funktion inom samverkansorganet ”Kommun och sjukvård – Samverkan i Göte-borgsområdet”, vilket omfattar socialtjänsten i fem kommuner samt Sahlgrenska Universitetssjukhuset och är ett tämligen unikt samverkansorgan i landet.

Projektet kom fram till att särskilda insatser behöver inriktas mot personer mel-lan 16 och 25 år med allvarlig psykisk ohälsa och föreslog tre idéer för förbättrat stöd till målgruppen. Projektets ”operativa grupp” som främst bestod av personal som arbetar direkt med målgruppen, föreslog en ny gemensam mottagning som skulle gå på tvärs över befintliga organisationer inom socialtjänst, BUP, vuxenpsy-kiatri och beroendekliniken. Denna mottagning skulle jobba utifrån ett helhets-perspektiv med patienter med en sammansatt problematik. Denna idé uppfattades emellertid som för svår att implementera, vilket ledde till att projektets styrgrupp lanserade ett nytt förslag med ungdomslotsar i stället. Ungdomslotsarna är tänkta att vara en ny funktion som ska finnas på BUP, inom vuxenpsykiatrin och Beroen-dekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Deras roll ska vara att lotsa unga vuxna rätt i systemet. Den tredje idén är ett komplement till förslaget med lotsar och handlar om ett samverkansavtal för unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa med ”Västbusavtalet” som förebild.

Det ursprungliga syftet med följeforskningen var att beskriva projektets arbete samt hur dess förslag togs emot av ledningsgruppen för ”Kommun och sjukvård

Sammanfattning

5

– Samverkan i Göteborgsområdet”. Men på grund av att förslaget ännu inte har lagts fram för beslut innehåller resultatet endast en beskrivning av hur förslaget togs emot av Temagrupp Psykiatri. Tema grupp Psykiatri har dock ställt sig bakom förslaget med ungdomslotsar.

Följeforskningen genomfördes med hjälp av observationer, intervjuer och läs-ning av projektets dokumentation med mera. Följeforskningen har studerat vilka processer som bidrog till idégenerering i samarbetet mellan olika organisationer. Framgångsfaktorerna för projektets arbete var enligt styrgruppen: engagemang, god uppslutning på mötena, konstruktiva och raka samtal. Avgörande för att de skulle komma fram till ett förslag var att individerna i projektgruppen hade en egen agenda samt förmåga att lyfta blicken utanför sitt ansvarsområde. Dessutom uppfattades en drivande ordförande som viktig för processen. Gruppen på operativ nivå använde i stället ord som kraft, ett gott samtalsklimat samt att det var roligt och lärorikt som faktorer som främjade arbetsprocessen. Avgörande för idéutveck-lingen var en lagom stor grupp, att gruppen fick arbeta ostört på ett konferensstäl-le, samt att samordnaren tog ansvar för avrapporteringen. Bägge grupper beskrev projektet som roligt och stimulerande.

De hinder och svårigheter som den operativa gruppen lyfte fram var: bristande närvaro, oklara förväntningar på hur den operativa gruppens arbete skulle rappor-teras, otydlig uppdragsbeskrivning, förändringar i omvärlden (nya mottagningar som skapas under tiden), personer som slutar, för lite struktur och återkoppling samt bristande dialog mellan styrgruppen och den operativa gruppen.

Den operativa gruppens förslag om en ny mottagning stötte på patrull med hän-visning till att det är svårt att skapa en organisation som går på tvärs över befintliga organisationer när det gäller specialistsjukvård. Den förändring som den operativa gruppen föreslog var, enligt kommunikationsteoretikern Paul Watzlawick av ”an-dra ordningen”, det vill säga en förändring som går på tvärs mot det befintliga systemet. Detta var i enlighet med gruppens direktiv då den uppmanades att ”tänka utanför boxen”. Att deras förslag sedan avslogs handlade om att det uppfattades som orealistiskt – just med hänvisning till det befintliga systemet – varför en ny idé om ungdomslotsar i stället lanserades. Det nya förslaget kan snarast tolkas som en förändring av ”första ordningen” (inom ramarna). En intressant omtolkning av problematiken till att röra sig om en ren sjukvårdsfråga skedde också när förslaget om ungdomslotsar arbetades fram. Resultatet från följeforskningen diskuteras mot bakgrund av förändringsteori och teorier om integrerad vård.

Vi vet inte hur utfallet blir av projektet, men en reflektion är att det är ett värde-fullt exempel som visar på att det är möjligt skapa förändring om en grupp chefer går samman och fokuserar på ett enskilt problem. Initiativet är viktigt och likaså viljan till samarbete.

6

Den här rapporten beskriver följeforskningen av ett samverkansprojekt som be-drevs inom ramen för befintliga organisationer. Projektet syftade till förbättrat

stöd för unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa, med särskilt fokus på den grupp som sjukvården och kommunen har svårt att hjälpa i dagens system. Rapporten bör läsas från början till slut för att få en sammanhängande bild. Inledningsvis ges en kort bakgrund till följeforskningens uppdrag, samt en beskrivning av projektet. Efter beskrivningen av syfte och metod beskrivs resultatet av följeforskningen. I slutet av rapporten diskuteras resultatet och avslutas med några rekommendationer till dem som vill skapa liknande projekt.

Nedan beskrivs betydelsen av några förkortningar och tecken som förekommer ofta i rapporten.

BUP Barn- och ungdomspsykiatrin

GAF Global funktionsskattningsskala som beaktar psykologisk, social och yr-kesmässig funktionsförmåga

GR Göteborgsregionens kommunalförbund

LGS Ledningsgrupp för samverkan

SU Sahlgrenska Universitetssjukhuset

… En mindre del av ett citat har tagits bort

/…/ Flera ord eller meningar i ett citat har tagits bort

Läsanvisning och förklaringar

7

Nedanstående observation ska illustrera de diskussioner som fördes i projektets styrgrupp. Situationen är ett möte i oktober 2014 då projektets operativa

grupp hade lämnat ifrån sig ett förslag till förändring, där rapporten diskuteras. Samordnaren och processtödjaren representerar dem som har skrivit rapporten.

Observation

Plats: Stadsmissionen, SDF Västra Hisingen/ordförande, SU Psykiatri

Närvarande: Psykos/samordnare för den operativa gruppen, BUP Gamlestan, verksamhetssamordnare för Affektiva II, Närhälsan, processledare för Kommun och sjukvård i samverkan , processledare för Temagrupp Psykiatri, processtödjare för Temagrupp Psykiatri.

Stämning och miljö: Det är kallt i lokalen. Vi fikar samtidigt som mötet pågår. Stämningen är glad och uppsluppen, vilket ordförande bidrar till. Hen är snabb i repliken och involverar alla. Gruppen består av många chefer som gillar att vara med och påverka.

~ ~ ~

Mötet börjar med att rapporten läses igenom. Den hade skickades ut på eftermiddagen dagen innan.

Samordnare: Det var tuffa dagar på Nääs. Det krävdes energi för att koka ner allt. Det var mycket på människa-mötes-nivå och organisatoriskt. Kändes skönt när det var klart. Alla var i konsensus.

Ordförande: Har ni några reaktioner?

Affektiva: Ansvarsgränserna, var finns de beskrivna?

Ordförande: Det är välskrivet men om jag var våra anslagsgivare skulle jag inte förstå allvaret i detta... man behöver skrämmas, men de unga som insjuknar... finns inte med. Våra politiker blir inte rädda av en sån här text…

Processledare, Kommun och..:

Man behöver spetsa till det. Inte formulera det som en fundering utan man måste driva på.

BUP: Några nyckelord tycker jag är bra, allvarlig, lågtröskel, helhet.

Affektiva: Vi definierar inte med GAF längre. Det ska prövas i primärvården först.

BUP: Men vi ägnar oss åt nivåer.

8

Samordnare: Psykos gör också så.

Affektiva: Men vi kan inte ha en skrivning som inte överensstämmer med vårt uppdrag.

Samordnare: Arbetsgruppen resonerar som så att nivån är viktig vid sammansatt problematik.

BUP: Vi har en direktlinje till specialistvården…

Ordförande: Förslaget visar att det finns en grupp som faller utanför.

Närhälsan: KOK-boken blir tydligare. Från och med 2016 kommer det vara krav på psykologer i primärvården även för de privata.

Ordförande: Även inom kommunen behöver vi specialisera oss på unga vuxna. Alla har en läxa att göra. Kan vi gå fram med detta?

Processtödjare: Den unga eller familjen ska känna att de har hittat rätt. Vi tänker oss en matrisorganisation och en vidareslussning.

Affektiva: Så resonerade vi på Columbus också. Vi startar nu en mottagning på Sahlgrenska för unga vuxna med tre psykologer, en läkare bland annat… här gäller snabba insatser.

Ordförande: Gummiband som ni skriver om är bra, speciellt för unga... att det är möjligt att komma tillbaka.

Processtödjare: Medeltalet är sex till sju besök inom psykiatrin. Unga behöver höra att de kan komma tillbaks. Det skapar trygghet.

BUP: Helhet är viktigt och även riskbruk…

Ordförande: Det är inte mycket om kommunen i dokumentet. Försörjningsstöd utan unga-vuxna-kunskap gör att de stannar kvar i försörjningsstödet.

BUP: Socialsekreterarkompetensen... socialt arbete behöver lyftas upp. Inte kuratorsfunktionen, utan den kunskapen som finns i kommunen.

9

Samverkan kring unga personer med psykisk ohälsaSamverkan för att ge bättre vård och stöd till gruppen unga är en angelägen fråga utifrån en situation med ökande psykisk ohälsa bland ungdomar. Nationell statistik från 2011 visar en ökning av barns och ungdomars psykiska ohälsa under de senas-te decennierna. I åldersgruppen 18–24 år hade 7 procent av männen och 10 procent av kvinnorna haft kontakt med den psykiatriska öppen- eller slutenvården eller använde psykofarmaka. Detta innebär en överrepresentation jämfört med andra åldersgrupper. Statistiken visar att det framför allt är depression, ångestsjukdomar och missbruk som ökar inom ungdomsgruppen. Bland kvinnorna ökar även diag-nosen personlighetsstörning1 (Socialstyrelsen, 2013).

Att ge vård och stöd till unga med psykisk sjukdom berör inte en specifik orga-nisation utan många. Därför krävs en god samverkan dem emellan. Inom ramen för projekt Unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa fanns ett formulerat mål kring förbättrad samverkan mellan de organisationer som möter målgruppen.

Samverkan kan beskrivas som gränsöverskridande aktiviteter som förutsätter gränser (Löfström, 2001). Det ökade behovet av samverkan mellan organisationer bottnar generellt sett i en samhällsutveckling som går mot en allt större specialise-ring och differentiering av organisationer (Danermark & Kullberg, 1999). Som en konsekvens av detta förskjuts organisationers gränser i förhållande till omgivning-en, vilket skapar behov av nya överenskommelser mellan de organisationer som samverkar (Lindberg, 2002).

Krav på förbättrad samverkan kring unga med psykisk sjukdom är inget nytt fenomen. I slutbetänkandet från Nationell psykiatrisamordning (2006:100) fram-hölls:

…en sammanhållen modell för tidiga insatser till barn och ungdomar, i syfte att främja ett integrerat och förebyggande arbetssätt. /…/ Modellen innebär att ba-sverksamheterna för barn och ungdomar samorganiseras, samlokaliseras och sam-arbetar i en familjehälsa respektive ungdomshälsa. Den specialiserade psykiatrin

Bakgrund

1. Denna diagnos är en del av DSM-systemets diagnoskriterier. DSM står för Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders. Det är en internationell handbok om psykiska störningar som används inom svensk sjukvård. Med personlighetsstörning menas en bristande flexibilitet i personligheten som tar sig uttryck i psykiska svårigheter av olika slag.

10

utför konsultationer i verksamheterna och ger stöd och handledning. /…/ …samar-betet kring ungdomar med stora sociala och psykiatriska behov måste förbättras. Det gäller insatser från socialtjänsten, hälso- och sjukvården och SiS-institutioner-na, och förutsätter övergripande överenskommelser om ansvarsfördelningen, in-dividuell planering samt en översyn av riksavtalet för utomlänssjukvård. (sid. 44)

Det är inte länge sedan Miltonprojekten svepte över landet som ett led i den na-tionella strategin för utveckling av insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100) och bidrog till tillfälliga utvecklingssatsning-ar inom såväl specialistpsykiatrin som kommunernas socialpsykiatri (Jensen & Kuosmanen, 2008). En sådan satsning var KOSAM-projektet som genomfördes av Göteborgs kranskommuner. En viktig slutsats från följeforskning av det projektet var betydelsen av att skapa en gemensam samverkansstruktur samtidigt som man behövde skapa samverkansrelationer mellan människor i de olika organisationer som möter samma målgrupp. Formella överenskommelser, gemensamma arenor och verktyg utgjorde en struktur som fungerade som en ram för samverkan, men för att samarbetet skulle fungera i praktiken behövde det skapas relationer mellan personalen i de olika organisationerna. Det faktum att projektet arbetade via de ordinarie linjeorganisationerna och involverade chefer och personal skapade visser-ligen en tröghet i beslutsfattandet, men ökade samtidigt möjligheten till långsiktiga förändringar (Lindahl, 2009).

KOSAM (Kommun och sjukvård i samverkan) finns inte längre kvar utan ingår i dag i samverkansorganet Kommun och sjukvård – Samverkan i Göteborgsområ-det. Denna samverkan spänner över fem kommuner som är mycket olika till sin karaktär.

Specialistvården inom SU Psykiatri har genomgått stora förändringar under senare år. Motivet till det är bland annat att skapa en god och jämlik vård för alla i regionen (www.vgregion.se, sök vårdprogram), vilket har skapat nya gränser vad gäller upptagningsområde och målgrupper. Psykiatrin har minskat den lokala när-varon i kommunerna och i stället ökat sin diagnostiska inriktning med införandet av särskilda mottagningar för specifika diagnoser.

Primärvården har samtidigt fått ett bredare uppdrag att ta hand om den psykis-ka ohälsan, vilket innebär att många patienter inte kan remitteras över till specia-listpsykiatrin trots att det finns behov av det. Även Göteborgs Stad har genomgått stora förändringar i samband med stadsdelsreformen 2011, då antalet stadsdelar minskade från tjugoen till tio, vilket i många fall har inneburit sammanslagningar och större enheter inom socialtjänsten.

Det finns en stor risk för att målgruppen unga med allvarlig psykisk ohälsa faller mellan stolarna i en förändringsprocess. Personer som är i behov av specialistvård riskerar framför allt att inte få adekvat stöd om organisationsgränserna är för stela, resurserna för små och strukturer för samverkan saknas.

11

UppdragetKommun och sjukvård – Samverkan i Göteborgsområdet vände sig till FoU i Väst/GR2 för att få hjälp med följeforskning av projekt Unga vuxna med allvarlig psy-kisk ohälsa. Projektet genomfördes i samverkan mellan organisationer i Göteborg som möter målgruppen i sina verksamheter. Syftet med projektet var ett förbättrat stöd till unga personer som är i behov av specialistvård från mer än en organisation och då främst den grupp som organisationerna har svårt att hjälpa idag. Önskemå-let från uppdragsgivaren var att följeforskningen skulle beskriva projektets proces-ser, dess framgångsfaktorer och svårigheter.

Kommun och sjukvård – Samverkan i GöteborgsområdetProjektet initierades av Temagrupp Psykiatri som är en del av Kommun och sjuk-vård – Samverkan i Göteborgsområdet. Initiativet kommer från ett samverkans-organ som omfattar fem kommuner samt sjukvården i dessa områden. Kommuner-na är Göteborg, Mölndal, Partille, Öckerö och Härryda. Projektet rör emellertid enbart Göteborg i ett första skede.

Samverkansorganet Kommun och sjukvård… är tämligen unikt i landet och kräver därför en presentation. Detta organ styrs av en ledningsgrupp – Lednings-gruppen för samverkan (LGS) som består av förvaltningschefer och motsvarande från kommunerna samt Västra Götalandsregionens; primärvård, specialistsjuk-vård, Habilitering och hälsa samt Koncernkontoret. Det finns även en politisk nivå i denna samverkan (se figur 1).

2. FoU i Väst/GR är en forsknings- och utvecklingsavdelning är en avdelning på GR som ägnar sig åt välfärdsfrågor. Göteborgsre-gionens kommunalförbund är en samarbetsorganisation för 13 kommuner i Västsverige. Tillsammans har dessa kommuner cirka 950 000 invånare. GR:s uppgift är att verka för samarbete över kommungränserna och vara ett forum för idé- och erfarenhetsutbyte inom regionen.

12

Äldre

Psykiatri

Mitt i livetBarn Unga

Äldre

Psykiatri

Mitt i livetBarn Unga

Äldre

Psykiatri

Mitt i livetBarn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Äldre

PsykiatriMitt i livet

Barn Unga

Samverkan inom Göteborgsområdet

Samverkan på individnivå

NOSAMAngered

NOSAMÖstra Göteborg

NOSAMMajorna-Linné

NOSAMCentrum

NOSAMVästra Hisingen

NOSAMLundby

NOSAMNorra Hisingen

NOSAMAskim, Frölunda, Högsbo + Västra

Göteborg

NOSAMÖrgryte-Härlanda

NOSAMÖckerö

Barn och Unga Mitt i livet Psykiatri Äldre

LGS

Politiska LGS

Operativ närområdessamverkan

Processorienterade temagrupper

Strategisk övergripande nivå

NOSAMHärryda

NOSAMPartille

Beredninsgrupp

Politisk nivå

Äldre

Psykiatri

Mitt i livetBarn Unga

NOSAMMölndal

Figur 1. Kommun och sjukvård – Samverkan i Göteborgsområdet. Källa: www.samverkanstorget.org

Ledningsgruppen beslutar om mål och uppföljning av samverkan. Som beredande organ finns fyra temagrupper, vilka får sina uppdrag från ledningsgruppen. Dessa temagrupper arbetar med samverkan kring fyra målgrupper: Barn och unga, Mitt i livet, Psykiatri och Äldre. Det finns även en samverkan på lokal nivå som kallas för Närområdessamverkan, NOSAM.

Projektets organisationProjektet bestod först av en styrgrupp som sorterade under Temagrupp Psykiatri. De organisationer som ingick i styrgruppen var: Göteborgs Stad, Närhälsan, SU BUP, SU Psykiatri Psykos, SU Psykiatri Affektiva I och II, SU Beroende, Stads-missionen. Dessutom ingick representanter för Temagrupp Barn och unga samt processledare och processtödjare för Temagrupp Psykiatri. De flesta som ingick i styrgruppen var chefer.

Efter att styrgruppen hade träffats i cirka tre månader bestämdes det att en ope-rativ grupp skulle tillsättas bestående av personal som arbetar med målgruppen. De som ingick i den operativa gruppen representerade:

• Göteborgs Stad• Mini-Maria (SU Beroende och Göteborgs Stad)

13

• SU BUP• SU Psykiatri Affektiva I & II• SU Psykiatri Psykos• Mottagning för unga vuxna med psykisk ohälsa• Columbus (Samordningsförbunden)• Närhälsan• Temagrupp Psykiatri

Den operativa gruppens uppdragDen operativa gruppen fick i uppdrag att formulera förslag till åtgärder för förbätt-rad samverkan kring målgruppen. I detta låg att definiera och beskriva målgruppen samt föreslå förbättringar. Deras uppdrag utgick från följande skrivning, daterad 2013-11-28:

Uppdraget var brett och ospecifikt. Dessutom uppmandes den operativa gruppen att tänka fritt utanför boxen. Till förutsättningarna hör att gruppens deltagare hade en begränsning i hur mycket tid som kunde ägnas åt projektet då det genomfördes vid sidan av det ordinarie arbetet.

UPPDRAG till UngaVuxna operativa arbetsgruppen

Vad kan vi göra gemensamt, vad kan vi göra i samverkan för gruppen Unga vuxna med psykisk sjukdom?Kan vi rigga på ett annat sätt? Kan vi slå ihop våra resurser? Kan vi ha ett annat synsätt – ställa andra frågor? Kan vi hitta ett nytt sätt att se på dessa unga vuxna? Hur ska ett stöd se ut?

Ingångsfråga: Vilka är de Unga Vuxna vi inte klarar inom ramen för det vi gör idag? - Vård på specialistnivå för Unga Vuxna med psykisk sjukdom- Åldersspann- Beskriva den definierade målgruppen- Optimala åldersgränser inom verksamheten… problematisera- Organisation

Tidsplan: Rapport klar dec 2014Avstämning/uppföljning: Löpande vid styrgruppens mötenSammankallande NNLänkning till styrgruppen NN och NN

14

Projektets arbeteSom ett förarbete till projektet genomförde den dåvarande processledaren och en processtödjare för Temagrupp Psykiatri en kartläggning baserad på tolv intervju-er med representanter för berörda organisationer. Flera av dem som intervjuades skulle senare komma att ingå i styrgruppen. Denna kartläggning ägde rum mellan maj 2013 och januari 2014 och resultatet presenterades för Temagrupp Psykiatri.

Projektet startade i september 2013 med att en grupp (nedan kallad styrgrupp) tillsattes under ledning av sektorchefen för individ- och familjeomsorg samt funk-tionshinder i en av stadsdelarna i Göteborgs Stad. Styrgruppen bestod, som tidigare nämnts, av representanter för berörda organisationer. Tillsättningen av dessa repre-sentanter genomfördes i samarbete med Temagrupp Psykiatri.

Som ett första steg diskuterades problematiken kring unga vuxna i denna grupp. I nästa steg beslutade styrgruppen att tillsätta en operativ grupp för att få en prak-tisk förankring och förslag på förändringar. I början av 2014 formerades den ope-rativa gruppen.

Den operativa gruppen träffades mellan februari och november 2014 vid totalt sju tillfällen. Deras möten var förlagda till deltagarnas arbetsplatser samt vid några dagar på konferensanläggning. Deras arbete bestod av att diskutera de frågor som ligger i uppdraget, t ex åldersgränser för att betraktas som ung vuxen och att kom-ma fram till hur en förbättrad samverkan kring målgruppen skulle kunna åstad-kommas. Även om målgruppen var i fokus för diskussionerna bidrog träffarna även till ökad kännedom om varandras organisationer.

Styrgruppen har haft regelbundna träffar sedan september 2013 och kommer troligtvis att fortsätta träffas när den här rapporten skrivs (juni 2015). Under den tid som jag medverkade som följeforskare har styrgruppen träffats i Stadsmissio-nens lokaler i Göteborg.

För den som vill få en överblick över projektets aktiviteter finns en tidslinje i bilaga 1.

15

Följeforskningen syftade till att beskriva och spegla projektet för att främja dess processer samt bidra till ett lärande för framtida samverkansprojekt. Skillnaden

mellan följeforskning och traditionell utvärdering är att forskaren vid följeforsk-ning kan vara aktiv i stället för att utvärdera på distans (Vedung, 1998). Följe-forskaren ger fortlöpande återkoppling, synpunkter och rådgivning till projekt- och ledningsgrupp vilket möjliggör förändringar under projektets gång (Brulin & Jansson, 2009). Genom att följeforskningen beskriver vägen fram till ett resultat kan kritiska faktorer, funktioner och förhållanden i processen identifieras som är nödvändiga för fortsatt implementering (Rossi, Lipsey & Freeman, 2004). Detta underlättas av att följeforskaren är en extern part som verkar oberoende av de organ isationer som ingår i projektet.

Syftet med följeforskningen av detta projekt handlade om att beskriva projek-tets arbete, dess resultat, samt hur projektets förslag skulle tas emot av beslutande organ. Detta gjordes med hjälp av följande frågor:

• Vilket/vilka förslag till förbättringar kommer projektet fram till?• Hur har projektet arbetat för att nå sitt resultat? m Vad har upplevts som framgångsfaktorer? m Vad har upplevts som svårigheter?• Hur tas förslaget emot av ledningsgruppen för samverkan?

Frågan om hur förslaget togs emot av ledningsgruppen har inte kunnat beskrivas, då det inte kom upp på den nivån under den tid som följeforskningen pågick.

GenomförandeFöljeforskningen startade i augusti 2014 när projektet hade pågått i ett och ett halvt år. Inledningsvis genomfördes en intervju med samordnaren för den operativa gruppen samt möten med hen och processtödjaren. Härefter följde observationer av den operativa gruppen, styrgruppen samt intervjuer med representanter för pro-jektet samt några externa parter som representerade viktiga organisationer som inte fanns med i någon av grupperna.

Syfte och metod

16

Undersökningsmetoder och målgrupperEftersom följeforskningen syftade till att beskriva processer i ett komplext system med många organisationer var det lämpligt att använda intervjuer i den här studien. Intervjuer genomfördes med ett urval av personer vilka representerar:

• Projektgruppen• Styrgruppen• Berörda parter i kranskommunerna

IntervjuerMed start i november 2014 tillfrågades samtliga medlemmar i både styrgruppen och den operativa gruppen om de ville medverka i en intervju. Deltagandet var frivilligt och intervjupersonerna försäkrades om att deras svar skulle behandlas konfidentiellt, vilket här innebär att beskrivningen inte redogör för enskilda per-soners uttalanden. I några fall har det inte gått att garantera anonymitet, då några personer har en unik roll i sammanhanget.

De flesta intervjuer genomfördes i november-december, medan några gjordes efter årsskiftet och så sent som i april 2015 på grund av att det var svårt att hitta tid för intervjuer. Förutom representanter för styrgrupp och operativ grupp intervjua-des även representanter för SU Beroendekliniken, SU Psykiatri Psykos, Hälso- och sjukvårdsnämndens kansli samt en person representerande kranskommunerna för att få kompletterande perspektiv (externa parter). Detta innebär att gruppen med intervjupersoner bestod av fyra kategorier:

• Deltagare i projektets styrgrupp (inklusive initiativtagaren till projektet)• Deltagare i projektets operativa grupp• Deltagare i bägge grupper (samordnare och processtödjare)• Externa parter berörda av projektet

Efter en påminnelse var det 16 personer av 21 tillfrågade som tackade ja till en medverkan. Detta innebär att 76 procent av dem som tillfrågades medverkade3. Elva personer deltog i en telefonintervju och fyra i en personlig intervju. Telefonin-tervjuer valdes av tidsskäl4. Varje intervju tog ca 40–60 minuter och spelades in på band. Ljudfilerna har skrivits ut ordagrant.

3. Orsaken till att några deltagare i projektet inte svarade på förfrågan om att medverka i en intervju har inte gått att få fram.4. Jag valde mellan att erbjuda alla att vara med i en telefonintervju eller göra ett urval för en personlig intervju. Anledningen

till att alla bjöds in var för att få med så många organisationers perspektiv som möjligt. Av tidsskäl valdes telefonintervjuer. För att förbättra kvaliteten på dessa bestämdes en tid i förväg då intervjupersonen ringdes upp. Intervjupersonerna fick även intervjufrågorna i förväg för att kunna se dessa framför sig under samtalet.

17

Grupp Antal

Styrgrupp 5

Operativ grupp 5

Båda grupper 2

Externa parter 4

Totalt 16

De organisationer som inte finns med bland de intervjuade är Mini-Maria, Colum-bus och MUX.

ObservationerObservationerna genomfördes under perioden september 2014 – maj 2015. I den operativa gruppen pågick de under hösten 2014, då gruppen avslutades i november det året. I styrgruppen fortsatte jag att observera fram till i maj 2015.

I januari 2015 bildades en arbetsgrupp bestående av delar av styrgruppen vars möten jag inte närvarade vid. Totalt genomfördes tre observationer vid den ope-rativa gruppens möten varav ett pågick i två dagar och fem observationer av styr-gruppens möten.

När det gäller typen av observationer, var de mer deltagande vid den operativa gruppens möten och mer passiva vid styrgruppens möten. I bägge fall höll jag mig i bakgrunden som observatör, men var mer aktiv och påverkade samspelet mer i den operativa gruppen, utifrån syftet att stödja dess processer.

18

Vad är viktigt att förbättra för unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa? På frågan om vad intervjupersonerna tyckte var viktigt att förbättra när det gäller unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa lyftes följande fyra aspekter fram:

• Behov av specifika kunskaper om unga vuxna• Behov av bättre samverkan och flexibla organisationer• Behov av att unga får psykiatrisk vård och rätt vård• Att ha ett samhällsperspektiv på målgruppen

Behovet av specifika kunskaper om unga vuxna handlade om att denna målgrupp har särskilda behov som bör beaktas, till exempel genom att inte enbart kalla patien ter via brev och förvänta sig att de alltid kommer på inbokade besök. De menade att det är stora skillnader att arbeta med unga jämfört med äldre personer som har haft en psykisk problematik under längre tid och att detta bör påverka vilka insatser som erbjuds.

Svårt måna om gruppen unga vuxna som inte söker hjälp själva. De vuxna som har inordnat sig tar resurserna i stället.

De tog upp att det var viktigt att ha kunskaper om vad som kännetecknar ut-veckling i unga år och inte stirra sig blind på diagnoser. Det är även stor skillnad mellan att vara i det nedre åldersspannet jämfört med i det övre. Representanten för Beroendekliniken menade att missbruket ofta är mer befäst bland dem som är 20 år än bland dem som är yngre, vilket innebär ett annat arbete som behandlare. Någon hade synpunkter på att kunskaper om unga vuxna även skulle behövas hos handläggare vid Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

Myndighetsåldern berördes, att det kan vara svårt att behålla ungdomar när de blir 18 år eftersom de då kan välja själva om de vill fortsätta att komma till social-tjänsten.

När du har fyllt 18 år, så betraktas du som vuxen. Och vill du inte ha kontakt med socialtjänsten, så behöver du inte ha det, om inte det är så att du missbrukar på ett sådant sätt, eller är så missanpassad så att man kan omhänderta dig.

Resultat

19

I dagsläget har många stadsdelar speciella unga vuxna-grupper i socialtjänsten, men långt ifrån alla. Detta ansågs få konsekvenser för de ungas möjligheter till hjälp och påverka risken för ett fortsatt bidragsberoende.

Alltså, det ser ju väldigt olika ut hur man är organiserade också… Vissa… stads-delar har ju särskilda unga vuxna-grupper. Och det tror jag är bra, för jag tror att man, alltså, de utmärker ju sig utifrån sin ålder, de liksom betraktas som vuxna rent juridiskt, men är fortfarande i en utvecklingsprocess. Och… Ja, jag tror att man behöver jobba på ett bättre sätt med den gruppen, alltså./…/ och då är det ju så att när nån person då behöver försörjningsstöd, då är det ju liksom, det är ju då det är så bra, om man då som socialsekreterare har helheten… jobbar man i såda-na här unga vuxna-grupper då, då har man allt, så att säga. Och försörjningsstödet är det som gör att den unge måste komma. Och då får man också möjligheten till det andra samtalet.

Några uttryckte även en önskan om att skydda unga personer från att möta äldre personer som var märkta av sin sjukdom eller sitt missbruk. Och att det därför skulle vara en fördel med en särskild mottagning för unga vuxna.

Behov av bättre samverkan och flexibla organisationer handlade dels om bris-tande tillgänglighet till vården där det framför allt upplevdes svårt för unga att få hjälp från den Affektiva verksamheten inom psykiatrin. Kortare väntetider, bättre samverkan och övergångar mellan BUP och vuxenpsykiatrin och möjligheter att hjälpas åt över gränserna lyftes fram som viktigt. Tillgängligheten upplevdes ha försämrats kraftigt efter införandet av Kontaktpunkt Psykiatri5, som innebär att varken patient, anhöriga eller vårdgrannar kan nå de enskilda behandlarna direkt.

Från Beroendeklinikens sida ansågs det för stelbent att som nu ha en sexmåna-dersgräns för drogfrihet innan en patient kan få vård från Affektiva. De byråkratis-ka organisationerna inom sjukvården ansågs inte vara ”riggade” för att möta unga vuxna. Förhållningssättet upplevdes som för stelbent då de inte erbjöd hembesök för den grupp unga som inte tar sig ut så kallade ”hemmasittare”. Vården ansågs inte heller fungera när unga behöver insatser från mer än en instans. Praxis är att patienten får behandling från en organisation. Som en behandlare påpekade bemöts det negativt om man i teamet förespråkar att en patient hålls kvar i den egna orga-nisationen samtidigt som hen får insatser från en annan organisation, vilket kan vara nödvändigt i de fall en specifik kompetens saknas i den egna organisationen.

Att unga vuxna får psykiatrisk vård handlade om att det är många som inte kommer vidare från vårdcentralen till psykiatrin trots att de är i behov av det. Det fanns också synpunkter på att det tog för lång tid att få samtalsbehandling trots att det var det som unga efterfrågade. En annan infallsvinkel på detta problem är att

5. Ett kontaktcenter som har skapats inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, med ett nummer in. För att få hjälp krävs det till exempel att man är en identifierad patient. Ingen som ringer når den enskilda behandlaren direkt utan måste gå via detta kontaktcenter vid receptförnyelse osv.

20

det kan dröja för länge innan unga söker sig till vården för att det finns en rädsla för psykiska sjukdomar, framför allt om det rör sig om psykos.

Svårt att samverka med omvärlden kring insjuknande i psykos. Det är så ovanligt och förloppet är så smygande. Dessutom är det svårt att våga se och söka hjälp pga. stigmatiseringen.

Någon reflekterade kring att förutsättningarna hade förändrats i vad vården er-bjuder dem som är unga. Hen reflekterade kring BUP:s förändring till att jobba diagnosinriktat och med dem med svårast problematik, vilket påverkar ungdomars möjligheter att få hjälp därifrån.

Samhällsperspektiv på målgruppen handlade om vikten av att hänga med i hur unga lever sina liv för att kunna möta dem på rätt sätt. En person menade att det ofta saknas en medvetenhet om de sociala faktorernas betydelse inom vården. Hens erfarenhet var att problematiken skiljer sig mycket åt mellan olika stadsdelar.

En annan person menade att föräldrar, skola och det övriga sam-hället borde hjälpas åt för att stödja ungdomar till att bli stabila vuxna. Någon ansåg att detta inte bara var specialistpsykiatrins ansvar utan även skolans. Intervjupersonernas tankar kring vilka de bakomliggan-de orsakerna är till den växande psykiska ohälsan bland unga finns beskriven i bilaga 2.

Hinder för samverkan som noterades i den operativa gruppens workshop.

21

Hur angeläget är det?Intervjupersonerna tyckte att det var särskilt angeläget att förbättra stödet just för gruppen unga vuxna för att det är en grupp, som enligt statistiken, mår väldigt då-ligt. Några reflekterade kring svårigheten att peka ut en särskild grupp för att man så fort man gör det, riskerar att prioritera ned någon annan grupp. Att rikta fokus och ge särskilt stöd till unga vuxna ansågs särskilt viktigt med tanke på att unga har livet framför sig och för att konsekvenserna av psykisk ohälsa i unga år kan återverka på individens utveckling lång tid framöver. Psykisk ohälsa i unga år kan leda till kroniska tillstånd och leda till ett bidragsberoende.

Betydelsen av tidiga insatser handlade om att förebygga svårare problematik. Några förlorade år kan få stor betydelse för en persons kognitiva utveckling, vilket inte drabbar äldre personer på samma sätt.

Även om det är 20 år eller 19 år, har du hållit på med att missbruka sen du var 12–13 år, inte jättemissbruk, men liksom successivt upptrappat missbruk så är det ju klart att du har ju tappat jättemycket, eller du har rättare sagt inte fått alla dina kognitiva funktioner och så vidare, så du är ju fortfarande som om du skulle vara 15–16 i ditt sätt.

Det ansågs oerhört viktigt att ge adekvat hjälp i ett tidigt skede för att undvika att en problematik blev kronisk eller fördjupad. Detta gäller inte minst vid allvar-liga psykiska sjukdomstillstånd som psykos, där det finns en risk för att symtom missförstås och att familjen inte söker hjälp. Familjen är ofta involverad runt unga vuxna, vilket innebär att det psykiska lidandet inte bara berör den enskilda utan en större krets människor.

Hur arbetade projektgrupperna för att nå sitt resultat? StyrgruppenDen person som tog initiativet till uppdraget hade nominerat6 frågan om unga vuxna i Temagrupp Psykiatri, som i sin tur hade godkänt arbetet med den. Detta innebar att temagruppen ställde sig bakom arbetet med att förbättra stödet till unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa. Initiativtagaren sammankallade gruppen som skulle arbeta med frågan och tog ordföranderollen i denna. I intervjun beskrev hen sin roll som att vara den som drev processen framåt och avgränsa uppdraget till rätt målgrupp. Det var även viktigt att arbetet med det här uppdraget inte skulle dra ut på tiden.

Jag har erfarenhet av den här frågan att det är en långbänksfråga… Det är två saker som alltid händer, det ena är det blir en långbänksfråga … och det andra är att definiera vad är psykisk ohälsa och psykisk sjukdom och så kan man bara hålla

6. Med detta menas att en fråga tas upp på dagordningen för beslut i temagruppen.

22

på och intellektualisera det och så händer ingenting för målgruppen. Så att min modell i detta, och jag fick med mig mina kompisar, de såg det så att, ’nej, men nu måste vi ha lite mer verkstad här!’

Diskussionerna i gruppen handlade först om att utreda vem som har ansvar för unga vuxna med psykisk ohälsa. Detta klarnade i samband med att diskussionerna ledde fram till en avgränsning kring vilken målgrupp de skulle fokusera. De kom fram till att projektet skulle handla om unga med psykisk sjukdom7 och inte den större gruppen ungdomar med psykisk ohälsa. På frågan om vem som har ansvar för den allvarliga ohälsan, kom de fram till att det inte bara var sjukvårdens ansvar utan även var en fråga som ”låg på socialtjänstens bord.”

Motiv till att skapa en operativ gruppMedlemmarna i styrgruppen tillfrågades om motivet till att skapa en operativ grupp. De flesta som intervjuades tyckte att den operativa gruppen var nödvändig för att projektet skulle få kunskaper om vad som var möjligt i praktiken samt att skapa legitimitet åt förslaget.

Innan vi gav uppdraget till operativa gruppen så hade vi oändliga… diskussioner.

Det är bra att folk som är i verksamheten får ta hand om den här frågan, så att det blir så verklighetsförankrat som möjligt.

En person tyckte att denna del av processen egentligen var onödig, när hen tittade i backspegeln. Hen menade att behovet av kunskaper i stället hade kunnat lösas med hjälp av en kartläggning. Nu hade den operativa gruppen behövt ägna mycket tid åt detta arbete under nästan ett helt år och upplevelsen var att styrgruppen ändå inte var nöjd med resultatet.

Hur den operativa gruppen tog sig an sitt uppdragDe som var med i den operativa gruppen beskrev processen som lite trevande i star-ten, men att arbetet resulterade i något bra i slutändan. I början ägnades en hel del tid åt att lära känna varandra, varandras organisationer och uppdrag. Under det första halvåret hade de träffats på varandras arbetsplatser och då även fått infor-mation om varandras organisationer. De flesta uppskattade det och tyckte att det bidrog till arbetet att de hade fått en bild av hur det såg ut på olika ställen.

Ja, det var toppen, superbra, tycker jag.

En person beskrev gruppen som ”Behaglig och samtidigt produktiv” och att det hade varit roligt att arbeta ihop på Nääs8. Några andra tyckte att arbetet hade

7. Senare ändrades benämningen till unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa.8. Nääs fabriker är en konferensanläggning några mil utanför Göteborg.

23

kunnat bedrivas mer effektivt med en tydligare struktur och att för mycket tid hade ägnats åt att lära känna varandra.

Sen, hur vi har tagit oss an det nu, det är att vi har ju, och det kanske jag har lite kritik mot… att vi har ägnat mycket tid åt att gå runt och lära känna varandra, att man har ju presenterat varje verksamhet. Och det finns fördelar i det, för då lär man känna lite verksamheter, hur de jobbar, men det har tagit mycket tid tycker jag.

Ett förslag på förbättring var att de hade önskat snabbare återkoppling från sam-ordnaren.

Det jag tänker är att vi hade nog behövt återkoppling mycket snabbare på det, för jag har ju förstått i efterhand att NN samlade jättemycket material och så, om vi hade fått återkoppling på det hen hade samlat in så tror jag att frustrationen hade dämpats något. Hen hade ju, vad ska man säga, metaperspektivet, medans det hade inte vi. Det hade vi nog behövt få hjälp med att få ta del av. Man fick känslan av att det inte hände nåt när det faktiskt egentligen hände saker.

Den kritik som framkom handlade om att de tyckte att de hade suttit och sagt själv-klarheter till varandra under våren och att det faktum att folk byttes ut innebar att de fick börja om.

Ja, men jag tycker nog där från maj och… Mm, våren och sommaren och även det mötet, jag tycker det blev lite… Alltså jag tycker att vi… upprepade saker… det blev mycket utrymme för självklarheter.

En person som representerade Beroendekliniken tyckte att det var olyckligt att de-ras verksamhet inte kunde vara med i projektet efter att hen hade blivit chef.

Jag tror jag var med på ett möte och i samma veva som detta så blev ju NN sjuk och jag blev tillförordnad chef, och då ställde jag ju då frågan till gruppen att: Nu är jag ju chef för fem enheter… att min tid räcker inte till, utan kan jag då utse min sektionsledare… att komma med? Och då ville man ju inte lyfta in fler personer i gruppen, och då föll ju vi ur, vilket jag tycker var jätteolyckligt.

Hen hade varit med inledningsvis men var tvungen att sluta på grund av tidsbrist. Ett missförstånd uppstod som gjorde att hens plats inte ersattes av någon annan. Men beroendeproblematiken fanns ändå representerad genom att en medlem i gruppen arbetade på Mini-Maria9.

En intervjuperson var självkritisk till hur ansvarsfördelningen hade blivit och tyckte att samordnaren hade fått ta för mycket ansvar när hen reflekterade över det i efterhand. Det var ett stort arbete som hade lagts på samordnaren att tolka och skriva ihop det som gruppen hade kommit fram till. Det hade kanske kunnat göras annorlunda, även om det hade varit svårt eftersom alla hade ont om tid. Även sam-

9. Som arbetar med ungdomar med beroendeproblematik.

24

ordnaren var självkritisk när hon såg på sitt arbete i efterhand. Hon hade tackat ja till rollen som samordnare på grund av sitt engagemang i frågan, men projektet hade tagit mer tid än vad hon hade förväntat sig. Dessutom sammanföll det med andra krävande åtaganden som inte kunde skjutas på.

På frågan om vad intervjupersonerna upplevde som avgörande för att de skulle komma fram till en lösning, tog flera upp dagarna på Nääs. Där fick de samman-hängande tid och kunde arbeta ostört. Då hände det saker i gruppen. Diskussionen hettade till när några reagerade på att samordnaren föreslog vilka nivåer i fråga om psykisk ohälsa10 som den föreslagna mottagningen skulle arbeta med.

Ja, vi… Jag tycker att den är jättesvår att beskriva, för att det liksom, det blev en skärning, en konflikt som jag inte riktigt, eftersom inte jag kände mig… Eller, jag var ju inte en av de som var arg, så jag var liksom inte med på vad det var som hände riktigt. Men jag tror att det var en väldigt bra… vi kunde liksom börja säga vad vi tycker, att vi tycker olika, att det blir ganska tydligt… Jag tror vi kompro-missade fram nåt förslag, fast det samtidigt fanns ganska mycket olika syn på det här, att kategorisera personer i svårighetsgrad.

Dagarna på Nääs lades upp så att dag 1 började med att samordnaren och proces-stödjaren angav ramarna för vad dagarna skulle innehålla och vad målet var med dessa – att gruppen skulle komma fram till ett eller flera förslag på lösningar. Jag hade blivit ombedd att hålla en kort föreläsning om samverkan, vilket jag gjorde. Samordnaren rekapitulerade också vad gruppen hade diskuterat och kommit fram till.

Därefter följde samtal kring fallbeskrivningar som alla hade ombetts ta med sig. Gruppen hölls samman som helgrupp. Fallbeskrivningarna illustrerade patienter/klienter vars behov nuvarande organisationer inte klarar att möta. Dag 2 fortsatte diskussionerna kring fall och övergick sen till en workshop kring hinder för sam-verkan och lösningar. I workshopen användes blädderblocksblad och post-it-lap-par för att visualisera tankarna.

På Nääs var det två av deltagarna i gruppen som hade börjat arbeta på den nystartade mottagningen för unga vuxna (MUX). De berättade lite kort om vilket uppdrag mottagningen hade och sina erfarenheter efter de första veckorna. Det faktum att de nu representerade en ny mottagning som ska arbeta med just unga vuxnas psykiska ohälsa, innebar att det kom in nya lojaliteter i gruppen.

Hur arbetade styrgruppen?På frågan om hur styrgruppen hade tagit sig an problematiken berättade de att de hade diskuterat olika problem i gruppen och att detta hade skett med ”stor kraft och intensitet”. Andra ord för processen var:

10. Med nivåer menas lindrig, måttlig och allvarlig psykisk ohälsa. Dessa kan relateras till det som ingår i första linjens respek-tive andra linjens uppdrag beträffande vård (se Unga Vuxna med allvarlig psykisk ohälsa i Göteborg – rapport från Operativ unga Vuxna-arbetsgrupp med förslag till samverkanslösning).

25

Jag tycker att det är hemskt bra, jag är faktiskt liksom… ändå lite imponerad av det också, för att det händer. Det pratas och det händer och… det sker mycket bra, så jag är hemskt positiv och oerhört nyfiken på fortsättningen också. För att, med tanke på, åren kan ju göra en lite luttrad ibland så också då, men att jag känner att här finns det någon form av kraft som jag tycker är lite spännande.

De som hade deltagit i styrgruppen upplevde att det fanns mycket entusiasm för frågan, men att de även hade upplevt att det hade varit trögt emellanåt. Ett exempel på det var när de behövde komma fram till ett konkret förslag. Ett annat exempel handlade om de skillnader som finns i perspektiv mellan psykiatrin och kommu-nen, till exempel kring frågan om att utgå från ett diagnostiskt perspektiv eller inte. ”Vi har ändå varit benägna att se samhällsperspektivet.”

Sammansättningen av deltagare i gruppen uppskattades av intervjupersonerna. De tyckte att alla som hade varit med i styrgruppen hade bidragit på ett positivt sätt. Det fanns inte många kritiska synpunkter. En synpunkt var att primärvårdens representant inte hade varit med tillräckligt ofta. En annan person sa att hen inled-ningsvis hade känt igen mycket av resonemanget sedan tidigare, vilket upplevdes som en upprepning, men när diskussionen landade i att handla om allvarlig psykisk ohälsa, hade frågan blivit mer intressant.

Diskussioner i den operativa gruppen.

26

Fanns det en gemensam bild av problemet?Att ha en gemensam bild av vad som är problemet, anses generellt som viktigt i en förändringsprocess. Frågan är om deltagarna i det här projektet hade haft det? Alla i den operativa gruppen och styrgruppen som fick den här frågan svarade ja på den frågan men någon förtydligade att det inte hade varit så från början.

(– Upplever du att ni har haft en gemensam problembild kring vad unga vux-na-gruppen behöver?) Inte från början tror jag inte, utan det var väl först på Nääs när vi liksom… bakade ihop våra bilder och tankar som det blev lite mer liknan-de… På vissa sätt tror jag att det skiljer sig fortfarande, men där blev vi ju ändå lite mer samstämmiga, men det var ju ett hårt arbete att försöka… Få ihop det, eller så upplevde jag det i alla fall att vi verkligen slet med det. (operativ grupp)

(– Ja, där är det ju många olika representanter från olika organisationer och så. Har ni en gemensam bild av… problematiken?) Det tycker jag. Jag tycker faktiskt det. Och jag tycker att det är ett jätteroligt jobb, på det viset att… vi kan hamna en stund i att läkarna säger: ’Ja men så kan vi inte identifiera det.’ Nähä, men hur kan vi identifiera det då? Nej, men du vet ... och det händer lite då och då. Men det är ju det som är det här jobbet och det som lätt kan bli hinder, som gör att vi inte har löst det här förut. (styrgrupp)

Skillnader i perspektiv var enligt en av intervjupersonerna knutet till kommunens och psykiatrins olika uppdrag, språk och ideologiska föreställningar.

Det där speglar också att våra uppdrag ser olika ut… så när NN [ordförande] säger att nu får det inte vara för mycket sjukvårdsfokus här. Och då är det ett pro-blem att vi benämner inte målgruppen på samma sätt. /…/ En person med bipolär sjukdom ser ju ut som en person som inte kan sköta sin ekonomi, som hela tiden blir av med sina jobb och sumpar sina relationer och därför behöver stöd i sin bostad. Kan inte klara sin hushållsekonomi, klara inte sköta sig i sin bostad. Det blir inte nödvändigtvis bipolär sjukdom för kommunen, utan en person med stora behov när det gäller att ta hand om sitt liv i vardagen… och här finns det gamla rötter, ideologi kopplat till psykiatri. Och där finns det rötter i våra olika sätt att betrakta det här. Som skiljer sig åt och ställer till bekymmer i samverkan.

Vad har upplevts som framgångsfaktorer?StyrgruppDet som styrgruppen lyfte fram som framgångsfaktorer för processen var att det fanns ett stort engagemang i gruppen, god uppslutning på mötena samt att sam-talen hade varit konstruktiva och raka. Alla upplevde att de hade kunnat vara delaktiga på mötena, med undantag för den person som representerade Temagrupp Barn och unga som påpekade att hen inte hade hunnit vara med så ofta. På frågan vad de såg som viktigt för att gruppen skulle komma fram till ett förslag uttrycktes följande faktorer:

27

• Att frågan var viktig• Individerna i gruppen – att ha en egen agenda, engagemang• Förmågan att se världen utanför sitt eget ansvarsområde• Drivande ordförande• Att flera kände eller kände till varandra sedan tidigare

Jag tänker väl lite grann, ja, för det första måste det bero på individerna som sitter där… De som är där på nåt vis… har den egna agendan på nåt vis, det tror jag. Det… är säkert en bidragande orsak, att när man kommer in så … kommer man in, liksom med den bestämda uppfattningen också att man ska vara med i det här… Det är det viktiga. /…/ för det handlar om att kunna se liksom, världen utanför sitt eget liksom, ansvarsområde också.

(– Jaja, så ni kände till varandra… lite sedan innan?) Precis, yrkesmässigt.(– Ja. Har det också bidragit till samtalsklimatet?) Ja, det tror jag.

Ordförande upplevdes ha varit bra på att avgränsa uppgiften till att handla om gruppen med allvarlig psykisk ohälsa. Det har behövts för att gruppen ibland har dragit iväg till att prata mer allmänt om ungas psykiska ohälsa.

Och ett sånt här arbete tenderar att fokusera på det vi inte gör. .. och där har NN [ordförande] varit väldigt bra på att piska in oss i den. Det har varit olika utbryt-ningar i den här bristområdet. (– I ert resonemang?) Ja och där har NN [ordföran-de] varit tydlig med att vi ska in i ett konkret arbete som går att genomföra. För börjar vi vidga till psykisk ohälsa, till alla som blir sjukskrivna för att… det blivit slut med pojkvännen och jag ligger hemma och gråter…

Operativ gruppDet som den operativa gruppen lyfte fram som framgångsfaktorer var att det var lärorikt, roligt, att det fanns en kraft i gruppen. Dessutom hade de hade haft ett gott samtalsklimat.

Det var ett gott samtalsklimat, tycker jag. Där man, alltså, jag tycker att vi var ganska inlyssnande till varandra och gav varandra ganska mycket i det.

Jag tycker att det har vart roligt (skratt) och… stimulerande och, ja en rolig grupp att vara i… Ja, det känns kul faktiskt!

Ja, men jag tänker att det blev ju bra här under hösten. Och… jag tycker att början var bra när vi fick åka på konferens ihop och lära känna varandra och de här da-garna på Nääs. Det var liksom det som var de riktiga höjdpunkterna.

En person tog upp att hen hade fått en helt ny förståelse för vuxenpsykiatrin av att ha varit med i projektet och att det var något hon skulle ta med sig i framtiden när hen kommer att samverka med psykiatrin eller när psykiatrin kom på tal.

28

Jag ökade min kunskap oerhört, om psykiatrin, alltså. /…/ Jag hade väl fått mig till livs övergripande hur organisationen var upplagd, på nåt sätt. Men jag hade ju ingen aning om hur det fungerade, och jag hade väl ingen aning heller om att det fanns en sådan frustration. (– Nej, just det, inifrån…) Inifrån, och att få lyssna till det. Och de här konsekvensbeskrivningarna. Det gav mig ett helt annat perspektiv alltså. Som jag tror att jag kommer att ha en enorm nytta av när jag möter så att säga, nya personer från psykiatrin, som jag ska samverka med. (– Mm. Varför är det viktigt, då? Att ha den kunskapen?) Alltså i all samverkan så är det oerhört vik-tigt att man förstår varandras organisation och varandras uppdrag och möjlighet. /…/ Det betyder ju faktiskt att jag ska dela med mig med vad kan jag göra? Och inte ha utgångsläget vad alla andra kan göra.

Samtliga upplevde att det hade varit ett gott samtalsklimat i gruppen där de lyssna-de och visade respekt för varandra och att de hade känts roligt att vara med. Alla upplevde att de hade kunnat vara delaktiga och att det hade funnits utrymme för att uttrycka olika åsikter.

Absolut. Jag tycker att det har varit väldigt… alltså ... jag har verkligen blivit respekterad och lyssnad till. Vårat perspektiv har också efterfrågats, så att det, absolut.

Det de såg som viktigt för att gruppen skulle komma fram till ett förslag var att gruppen hade varit lagom stor (max 10), att de hade fått åka iväg till Nääs och arbeta ostört under två dagar och att samordnaren hade hållit i pennan och lagt ner mycket arbete.

Vad har upplevts som hinder och svårigheter?StyrgruppStyrgruppens medlemmar tog inte upp så många svårigheter rörande projektet. Några saker som nämndes var att styrgruppens mandat i förhållande till Tema-grupp Psykiatri var lite oklart. Dessutom framkom olika förväntningar på den operativa gruppens rapport. En förväntan handlade om att rapporten skulle vara skriven på ett sätt så att den fungerade som ett beslutsunderlag att lägga fram för politikerna. Andra i gruppen förväntade sig inte detta. Samordnaren som fanns med i bägge grupper och var den som hade skrivit rapporten hade förväntat sig mer av en diskussion kring innehållet rapporten i styrgruppen. Men så blev det inte riktigt, utan diskussionen kom mer att handla om hur texten var skriven.

Operativ gruppDen operativa gruppen tog upp sådant som hade upplevts som knöligt i arbetspro-cessen. De hade t ex behövt diskutera vad de uppfattade som psykisk sjukdom jäm-fört med psykisk ohälsa i gruppen. I och med att de kom från olika organisationer och hade olika utbildningsbakgrund innebar det även en skillnad i kunskaper och

29

synsätt. En annan svårighet handlade om att uppdraget hade varit så fritt och att det hade varit svårt att tänka utanför boxen när man vanligtvis har så strikta ramar att hålla sig till.

När de fick reda på att mottagningen för Unga vuxna (MUX) skulle skapas innebar det också en svårighet, eftersom landskapet förändrades runtomkring dem. En fråga som infann sig var om det fanns något ytterligare behov av lösningar när MUX skulle starta. Det hade även varit svårt att få kontinuitet i gruppen då flera personer bytte tjänster. Detta var anledningen till att gruppen blev av med represen-tanten från Beroendekliniken.

I intervjuerna bad jag dem titta i backspegeln – var det något som hade kunnat göras bättre? Det som togs upp var att gruppen inte hade haft någon represen-tant från socialtjänstens myndighetsutövning. De negativa synpunkterna handlade om brist på struktur, tempo och återkoppling. En person hade önskat att de hade fått uppgifter mellan gångerna medan andra personer menade att de inte skulle ha hunnit med det. Ett par personer hade önskat följeforskning redan från början av projekttiden. Sammanfattningsvis handlade svårigheterna om:

• Att tongivande personer försvann • Att det ibland hade upplevts lite segt • Brist på återkoppling• Att de hade önskat mer struktur och ordning och reda

Samordnaren och processledaren som fungerade som broar mellan styrgruppen och den operativa gruppen, tog upp att dialogen mellan dessa grupper inte hade varit tillräcklig. Det hade varit bra med närvaro från styrgruppen när de var på Nääs och skulle slutföra uppdraget. Antalet styrgruppsmöten hade också varit rela-tivt lågt under den tid som den operativa gruppen verkade.

Synpunkter på förslaget om en mottagning för unga vuxna11

StyrgruppFörslaget om en gemensam mottagning mottogs främst med positiva reaktioner från styrgruppens medlemmar. De argument som användes var att det var ett na-turligt förslag, att det var bra att jobba under samma tak och att det var motiverat utifrån den specifika målgruppen.

Förslaget om en mottagning är naturligt, logiskt.

Bra. En fördel att jobba under samma tak. Det blir en extra kraft av det.

11. För den som vill läsa den operativa gruppens rapport som innehåller en problembeskrivning samt förslag till en gemensam mottagning, kan kontakta processledaren för Temagrupp Psykiatri Edita Paljevic. Rapporten heter Unga Vuxna med allvarlig psykisk ohälsa i Göteborg – rapport från Operativ Unga Vuxna-arbetsgrupp med förslag till samverkanslösning (2014).

30

Ja, det är ett bra förslag som den operativa gruppen gjort. De har gjort en bra genomgång och analys. Det finns en vinst med en gemensam mottagning eftersom det är en så speciell målgrupp.

En person var skeptisk och såg problem med en mottagning som skulle vara löst knuten till moderorganisationerna.

Bra idé men svår fråga hur vi ska tänka... Om organisationen blir för löst kopp-lad… finns det en risk att den får stryka på foten vid nedskärningar. Om den blir för nära knuten, blir även det ett problem.

Operativ gruppDen operativa gruppen kände igen sig i det förslag som hade skrivits ihop av sam-ordnaren. Några menade att idén om en mottagning hade funnits länge i gruppen och att det inte var ett förslag som bara dök upp på Nääs. En person som hade varit med hela tiden uttryckte emellertid förvåning över förslaget.

Förvånad. Trodde att vi skulle komma fram till ett team, något mindre men inte en hel mottagning.

Alla tyckte att förslaget var bra och kunde uppfylla behoven av flexibilitet och till-gänglighet för gruppen unga vuxna. De trodde även att en sådan här mottagning kunde attrahera personal, till exempel läkare:

Men jag tror ju att det här skulle kunna bli en attraktiv arbetsplats för många arbetstagare... Jag tror att om man bara får löst ekonomin, får en sådan beställ-ning… Det här är ändå en möjlighet /…/ och då tror jag att man skulle kunna re-krytera. För att det tror jag är en attraktiv arbetsplats. (– Ja, även för psykiatriker?) Ja, i högsta grad, va, för att de behöver sådana här reservat (skratt).

Bra, det behövs stabilitet när man möter gruppen unga vuxna och flexibilitet, upp-sökande, tillgänglighet.

En person såg framför allt mottagningens överbryggning mellan BUP och vuxen-psykiatrin som den stora vinsten, då hen såg att samarbetet inte fungerade tillräck-ligt bra mellan dessa organisationer.

Det positiva är framför allt ett ökat samarbete mellan BUP och VUP vilket kan ska-pa något nytt… kan också jobba med ett kunskapsutbyte mellan mottagningar….

En svårighet med förslaget om en gemensam mottagning handlade om att det kun-de vara svårt att arbeta så brett. Dessutom fanns det en risk för att den prestige som finns mellan olika organisationer sedan tidigare skulle kunna påverka det inre arbetet i en ny gemensam mottagning.

Bra förslag. En svårighet är att det finns mycket prestige.. Kan bli ett hinder. Behö-ver lägga det gamla bakom sig… nackdel är att det är en himla bred ansats, men det är också en fördel.

31

Synpunkter på förslaget om en ny mottagning jämfört med nulägetBåde den operativa gruppen och styrgruppen ansåg att en ny mottagning skulle kunna förbättra situationen jämfört med nuläget. En mottagning med samlad kom-petens skulle innebära ett tydligare ansvar jämfört med idag. Här skulle det vara möjligt att möta unga vuxna som har svårt för att anpassa sig efter rådande system.

Jag tror att detta är en praktisk utväg i en sådan här nedskärningstid, för att, jag tycker ju ändå att det finns en sådan här grupp som inte kommer till. De är liksom för tunga, de orkar inte följa regler riktigt rätt, och de är inte så motiverade att de själva ringer upp eller kommer på besök eller såhär, va! I varje fall en del utav den målgruppen är sådan och då kräver det speciell verksamhet.

Dom behöver inte springa omkring till en massa olika människor, de här som mår så pass dåligt som de gör. De kommer få allt på ett ställe. Vi kanske kan vara tidigare…

Mottagningen skulle kunna bygga upp en särskild kompetens om den här ålders-gruppen som man även skulle kunna sprida till de andra organisationerna som arbetar med unga vuxna.

Ja, alltså, fördelarna är ju att vi kan bygga upp en kompetens, vi kan samla oss.

Konsultation, kunskapsspridare. Vad är det som skiljer, och vad är det som be-hövs? Det har en jätteviktig roll, och kommer man ingen annanstans så… Så är det också en väldigt viktig funktion, att sprida kunskapen om målgruppen.

Mottagningen skulle även kunna arbeta med konsultation och göra en kvalificerad sortering inom systemet för vård och stöd.

Man skulle fånga in, och så skulle man ha en del av en hjälp och många kunde gå ut och må bra, det kunde också vara en kvalificerad sorteringsapparat som ser till att hjälpa unga och slussa vidare till det de ska och behöver.

Med ett flexibelt arbetssätt skulle personalen även kunna arbeta i hemmet hos de unga vuxna som skulle gagnas av det.

I min drömvärld så jobbar vi som… i Finland, alltså, att de blir inte inlagda utan vi har ett team som åker hem, och vid psykosgenombrott hjälper familjen, hjälper den unge så att vi inte får den här bilden att ja, sjuk människa och så...

På frågan om de ansåg att förslaget om en mottagning var en långsiktig lösning, tyckte de flesta det, medan några inte hade tagit ställning till förslaget. För gruppen med komplexa behov skulle detta vara en långsiktig lösning, då de inte får hjälp inom nuvarande system.

32

Den uppdelningen som är idag, blir ju snarare ett problem, för jag tänker att, om man tänker på BUP:s sätt att jobba, nu har vi ju i och för sig också samarbete med Mini-Maria, men… Här ska vi ta emot alla typer av psykiatrisk problematik liksom, och det, jag tänker att det är väldigt sällan att våra patienter har bara ett bekymmer, så att det är ett bättre sätt att jobba på.

Ja, jag tror ju det, för jag… skulle jag vilja se mycket mer utav det här, det sättet att arbeta, över huvud taget, sen tror jag samtidigt… att specialistfunktionerna måste liksom finnas kvar och så också då, men jag tänker att vi ser det här i allt, att om vi skulle kunna börja befinna oss på samma arenor, mycket skulle vara vunnet alltså. Och det är en jätteväg att gå.

Åldersgränsen vid 25 år ansågs vara bra som avgränsning, då det annars fanns en risk för att mottagningen skulle översvämmas av patienter. Ett annat skäl var att det är stor skillnad utvecklingsmässigt mellan en person som är 16 år och 25 år.

Jag vet inte vilka volymer man räknar med, men absolut. Och därför kanske det är klokt också då att kanske börja med en lägre spridningsgrad, dvs. inte ha upp till 29, utan börja med att ha till 25, och så kan man ju se, va. Men jag tror ju att det finns gott om ungdomar att skicka.

Jag tycker att det låter jättebra, jag skulle väl bara säga att, om jag skulle få välja åldersgrupp 16–25 eller 16–29 så skulle jag ju välja 16–25. (– Mm, varför då?) /…/ Om man säger såhär, våran avdelning hade ju först ett uppdrag att vi tog ju först 16–25 inne på avdelningen och sen vart det 16–23 och sen spikades det 16–21, och anledningen till det, det var ju för att det är otroligt stor skillnad mellan en 16-åring och en 25-åring.

Men avgränsningen uppåt i åldrarna väckte också en viss ambivalens. ”Risken är att man marginaliserar dom mellan 25 och 29 år.”

Synpunkter på förslaget om mottagning jämfört med förstärkt koordinering och bibehållna organisationsgränserBåde den operativa gruppen och styrgruppen såg en förstärkt koordinering mel-lan organisationer som ett sämre alternativ jämfört med mottagningsförslaget. De menade att gruppen unga vuxna har svårt för att anpassa sig efter systemet och få den hjälp de behöver, samt att det ofta händer något på broarna mellan organisa-tioner.

Bra med en mottagning, för det händer ofta något på de här broarna som inte funkar.

Om alternativet var att behålla nuvarande system, skulle man behöva jobba mycket tydligare med samordnad vårdplanering. Ett förslag till organisationsförändring var att lägga ihop BUP och vuxenpsykiatrin i ett gemensamt och eget område inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset för att minska revirtänkandet.

33

Tycker att barn- och vuxenpsykiatrin borde vara ett eget område. Nu ligger vuxen-psykiatrin ihop med somatisk vård och barn- och ungdomspsykiatrin tillhör Drott-ning Silvias barnsjukhus. Det kan bidra till ökat revirtänkande.

Förutom en gemensam mottagning skulle man även behöva förbättra vårdöver-gångarna mellan organisationer och konsultationer dem emellan.

Det behövs annat också, stärkta vårdövergångar och konsultation.

Alla var inte övertygade om att en ny mottagning var den bästa lösningen.

Inte säkert att en egen organisation är det bästa, det får vi komma fram till.

Hur kommer förslaget att tas emot av Temagrupp Psykiatri?De flesta i både den operativa gruppen och styrgruppen trodde att förslaget om en gemensam mottagning skulle väcka positivt gehör i Temagrupp Psykiatri, men att det krävdes mod och politisk acceptans för att fatta ett beslut om den. Det som kunde äventyra förslaget handlade om hur förslaget framställdes, samt var tänkt att finansieras. En person var skeptisk med tanke på att det nyss hade skapats en mottagning för unga vuxna med psykisk ohälsa inom primärvården (MUX) och att SU Psykiatri Affektiva II hade öppnat en mottagning för samtalsbehandling som framför allt vände sig till yngre patienter.

Och sen ska det ju politisk accept för detta, för det här får ju då ligga utanför vårdvalssystem och så, va… Så det blir… en ekonomisk fråga… Och då är det förstås också en fråga om vem som ska… om man kan få en verksamhet som har en kontinuerlig ekonomi... Då blir det väl möjligen en fråga om att flera stycken intressenter ska vara med.

Det här handlar mycket om… vad är det som ska komma fram och hur ska det presenteras och så? När jag lyssnat på det så… hen är ju oerhört noga med att det här måste vara, liksom, vasst. Det här måste vara skarpt. Det här får inte liksom… komma fram med alltför mycket… diffust eller nånting sånt.

Optimisten i mig säger ju ”Ja men detta är ju världens tillfälle, törs nu det!” Men jag är inte riktigt lika säker på att man vågar.

Om jag nu ska vara uppriktig… startade man ju MUX inom Närhälsan. Och nu startar Affektiva 2 en sån här ungdomsmottagning på nåt sätt, eller ungdoms-grupp, särskilt, och då kanske vi får avvakta det först och se vad det blir av det, innan vi startar upp. (– Ja, så du är lite skeptisk.) Lite skeptisk (skratt).

34

Hur kommer förslaget att tas emot av LGS? Det var flera personer som inte ville besvara frågan om hur förslaget om en ny mot-tagning skulle tas emot av LGS för att de inte riktigt visste vad som styr på denna nivå. Bland dem som svarade fanns det olika tankar. De som förväntade sig att förslaget skulle tas emot på ett positivt sätt menade att det var väl genomarbetat. De som var ambivalenta menade att möjligheterna att få igenom förslaget berodde på hur det var skrivet. Det som talade för att det skulle gå igenom var att det upp-levdes ha legitimitet.

Men flera var skeptiska till möjligheten att förslaget skulle gå igenom om det inte fanns någon färdig finansiering och att det var just ekonomin som satte käppar i hjulet.

(– Det gör det, man kan inte ta av befintliga resurser?) Nej. Det är uteslutet. (– Mm, och det är uteslutet för att?) För det finns inget att ta av, inte inom barnpsykiatrin, och jag vet inte om det finns någon annanstans, men det tror jag inte. I barnpsyki-atrin finns det definitivt inte. Det är det jag känner till, det är helt uteslutet.

Och tycker också att förslaget är bra, rimligt. Sen som sagt är det en lång väg från ett sånt här förslag till att det finns ett beslut. Och det är många bitar kvar i det.

Synpunkter på förslaget om ungdomslotsar jämfört med nuläget I januari 2015 bestämdes det att en representant från styrgruppen skulle arbeta vidare med det förslag som den operativa gruppen hade lämnat. För detta arbete tillsattes en mindre arbetsgrupp bestående av ordförande, representant för SU Psy-kiatri Affektiva, BUP och Stadsmissionen. Denna grupps möten var jag inte med på och har därför inte kunnat följa diskussionerna som fördes där. I mars när styrgrup-pen möttes på nytt hade denna grupp lanserat ett nytt förslag med ungdomslotsar.

Motiven till att ändra förslaget om en gemensam mottagning till ungdomslotsar beskrevs som:

• Att det är svårt att skapa en ny organisation som går på tvärs över befintliga organisationer.

• Att det behövde skapas något inom ramen för de organisationer som redan finns.

• Att det var svårt med en ny mottagning som kräver många intressenters god-kännande.

Som ett komplement till ungdomslotsarna föreslogs även ett samarbetsavtal för gruppen unga vuxna med Västbus-avtalet som förebild12. Ett sådant avtal skulle

12. Västbus är ett samarbete i Västra Götalandsregionen kring barn och unga upp till 20 år med sammansatt psykisk, psykia-trisk och social problematik som behöver tvärprofessionell kompetens från olika verksamheter. (http://epi.vgregion.se/sv/Vastbus/)

35

kunna lösa problem i samarbetet mellan olika aktörer såsom psykiatrin, socialtjäns-ten, försäkringskassan, skolan.

En ny organisation som går på tvärs är en svår process att få tillstånd. Vem är huvudansvarig är den svåra frågan. Min erfarenhet av hur organisationer funge-rar är nedslående. Samtidigt, detta behöver göras nu, snart, kanske igår. Vad kan göras inom ramen för det befintliga av det den operativa gruppen kom fram till behövdes?

Att ungdomslotsarna uppfattades som en angelägenhet enbart för sjukvården och inte för kommunen förklarades med att ”lotsning inom sjukvården är sjukvård”. Då förslaget om ungdomslotsar kom när de flesta intervjuer redan hade genom-förts, innebar att endast två intervjupersoner har tillfrågats om det. Dessa var exter-na i förhållande till projektet men samtidigt representanter i Temagrupp Psykiatri. De var båda positiva till förslaget om ungdomslotsar och såg en fördel i att det inte skulle kosta lika mycket som en ny mottagning. En nackdel som en av dem uttryck-te var att de kunskaperna som genererades om unga vuxna inte skulle tas tillvara på samma sätt om ungdomslotsarna inte arbetade ihop.

Förslaget om en gemensam mottagning var det absolut bästa. Är även positiv till ungdomslotsar men det finns en risk med det alternativet och det är att kunskaper-na inte tas tillvara.

Ett bra förslag med lotsar. Bättre än mottagning som hade krävt mer finansiering och tagit längre tid att skapa. Det finns även en risk med en mottagning – svårt att täcka specialistkompetensen.

På frågan om de såg förslaget med ungdomslotsar som en långsiktig lösning, sva-rade de att det berodde på gränsdragningen mellan organisationer och att man inte skulle se den här lösningen som den enda.

Det beror ju lite grann vad det är för problem man vill lösa, jag vet inte om man pratar om att det inte är tillräckligt bra omhändertagande idag. Alltså, man får väl utvärdera effekten av det. Jag tycker att det kan mycket väl vara en del av en lösning, men sannolikt inte hela.

Ja de [lotsarna] kan ju bli lite murbräckor in då… för på nåt sätt, har vi systemfel så måste man ju jobba med dem. (– Och hur ska de kunna vara murbräckor? Kom-mer de att ha ett sånt mandat och såna verktyg?) Ja det vet jag ju inte, jag har inte sett förslaget än, men på nåt vis så är det ju lättare. Jag menar att en enskild inte orkar kriga med… Vad heter det här nu då, Kontaktpunkten, men har man en lots så har man ju förhoppningsvis andra ingångar.

36

Vad hände med förslaget?När följeforskningen slutade i maj 2015 var det oklart hur förslaget om ung-domslotsar skulle kunna realiseras. Enligt representanten från hälso- och sjuk-vårdskansliet hade det varit bättre att ha med det ekonomiska perspektivet från början. När hen bjöds in till projektet var vårdöverenskommelsen13 för psykiatrin inom Västra Göta landsregionen i princip redan klar. Varje organisation hade redan lagt fram sina prioriteringar för nästkommande avtalsperiod, vilket innebär att det tar minst ett år innan förslaget skulle kunna finansieras den här vägen. Ett annat sätt att finansiera idén skulle vara via så kallade PRIO-medel.

Men initiativtagaren till projektet var nöjd med att projektgruppen faktiskt hade kommit fram till en konkret genomförbar idé, kommun och sjukvård tillsammans.

Dessutom har vi höjt temperaturen för målgruppen unga vuxna.

13. Vårdöverenskommelsen är ett avtal mellan de fem hälso- och sjukvårdsnämnderna som beställer vård i Västra Götalands-regionen och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Överenskommelsen gäller för ett år i taget.

37

Vilka förslag till förbättringar kom projektet fram till?

Projektet kom fram till följande tre förslag till förbättringar för målgruppen:

(1) En gemensam mottagning för unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa med representanter från Barn- och ungdomspsykiatrin, Psykiatri Psykos, Psykia-tri Affektiva sjukdomar, Beroendekliniken och Socialtjänsten.

(2) Ungdomslotsar tillhörande Barn- och ungdomspsykiatrin, Psykiatri Psykos, Psykiatri Affektiva sjukdomar samt Beroendekliniken.

(3) Ett nytt samverkansavtal för unga vuxna med Västbusavtalet som modell.

Det första förslaget utarbetades av projektets operativa grupp som främst bestod av personer som arbetar direkt med patienter/klienter. Det andra och tredje förslaget utarbetades av en arbetsgrupp som bestod av några representanter från styrgrup-pen, främst chefer och verksamhetsutvecklare på en strategisk nivå.

Dessa tre förslag kan jämföras med teoretiska modeller för integrerad vård. För-slaget om en gemensam mottagning passar in i modellen för fullständig integrering enligt nedanstående uppdelning, medan förslaget om ungdomslotsar passar in i modellen för koordinering (se tabell 1). Idén om samverkansavtal handlar snarare om att skapa en struktur för samverkan där avtalet blir ett bindande dokument av juridisk karaktär (se Jensen & Kuosmanen, 2008). Ett sådant avtal kan bidra till den nivå som kallas för länkning i nedanstående tabell. Uppställningen nedan kan vara en hjälp för att förtydliga vilken typ av samverkan man vill åstadkomma vid en förändring.

Diskussion

38

Tabell 1. Nivåer av integrering, modifierad efter Leutz (1999, s. 86ff).

Urval, målgrupp Länkning Koordinering Fullständig integrering

Inventera och vara uppmärksam på särskilda behov.

Filtrera vid nyckelpunkter för att upptäcka de som har behov.

Inte viktigt förutom ett lagom flöde. De varierade behov som finns kan mötas av teamets medlemmar.

Yrkesutövning Förstå och möta särskilda behov.

Känna till och länka samman till nyckelpersonal.

Multidisciplinära team sköter alla vård- och stödinsatser.

Genomförande Hänvisa/remittera och följa upp.

Underlätta övergångar mellan platser, utbud och ansvarsområden.

Erbjuder eller har kontroll över den hjälp som erbjuds.

Rättighet och behörighet till utbudet av tjänster

Förstå och följ de rättigheter som finns.

Använd rättigheter för att maximera effektivitet och täckning.

Samordna rättigheter, förändra och omdefiniera.

Behov: AllvarlighetsgradRutin/akutTäckning

Låg/måttligRutin/icke akutLiten/måttlig

Måttlig/högMestadels rutinMåttlig/heltäckande

Måttlig/högOfta akutHeltäckande

Exempel Fungerande vårdkedjor Vårdkoordinatorer, Case Managers

Sammanhållen vårdPalliativa team

Förslaget om en gemensam mottagning mötte ett positivt gensvar bland de allra flesta som intervjuades inom ramen för följeforskningen. Som en av dem uttryckte det var detta förslaget det allra bästa för målgruppen, i och med att en mottagning i de flesta fall skulle kunna tillgodose behoven hos målgruppen utan att behöva slussa vidare. Men ett par personer var tveksamma till förslaget med hänvisning till dess lösa koppling till de befintliga organisationerna. De befarade att det skulle bli svårt att få igenom förslaget då det berörde så många olika parter.

Ett par personer intervjuades om både förslaget om ny mottagning och ung-domslotsar och var positivt inställda till bägge, vilket jag tolkar som att det mesta uppfattas som positivt för att det var bättre att göra något än inget. Så länge som en idé inte kostar något för den egna verksamheten är det också lätt att vara positiv.

Risken som jag ser det med mottagningsförslaget är att det är svårt att hitta en långsiktighet i en gemensam verksamhet som går på tvärs över många organisa-tionsgränser. Om en verksamhet är ”allas baby” blir det lätt ”ingens baby”, fram-för allt i tider av åtstramningar. Det finns emellertid flera exempel på gemensam-ma verksamheter sedan tidigare i Göteborg, till exempel Mini-Maria, Columbus, Mobila fältteamet och Barnhuset14.

Risken med förslaget om ungdomslotsar är att dessa lotsar kommer att vara beroende av det befintliga systemet och inte kommer att kunna påverka de ibland

14. På Barnhuset i Göteborg samverkar socialsekreterare, polis, åklagare, barnläkare och barnpsykolog från barn- och ungdom-spsykiatrin när det finns misstanke om att barn eller unga, 0-18 år, har blivit utsatta för sexuella övergrepp, misshandel eller kvinnlig könsstympning. Här samverkar fyra vitt skilda organisationer med varandra.

39

strikta gränser som varje organisation sätter upp för vilka som ska få vård och hur länge. Detta kan innebära att unga vuxna även fortsättningsvis behöver vänta länge innan de får vård, att de tvingas söka vård på flera ställen vid en sammansatt pro-blematik samt inte får det ”hållande” som den operativa gruppen pratade om som viktigt. Mina farhågor med detta förslag tog jag upp vid ett styrgruppsmöte, men möttes av motargumentet att ungdomslotsarna kommer att få ett tydligt mandat och kommer att kunna fungera som ”kilar” som öppnar upp murarna kring de organisationer som avgränsar sig. Att införa en lotsningsfunktion för ungdomar är emellertid inget nytt, vilket framgår av den operativa gruppens rapport. En av psy-kosmottagningarna i Göteborg har arbetat med en sådan funktion i sitt kristeam för unga vuxna15.

Förslaget om ett tydligt samverkansavtal för målgruppen ser jag som bra och nödvändigt oavsett vilken lösning som väljs. Det är något som lägger grunden för samverkan och påverkar det långsiktiga samarbetet mellan berörda organisationer. Denna nivå av samverkan kallar Jensen & Kuosmanen (2008) för samstruktur och handlar om att skapa strukturella förutsättningar för ett gott samarbete (se figur 2).

A. SamstrukturA� skapa strukturellaförutsä�ningar församarbetet som t.ex. lagar,förordningar, avtal,manualer eller övrigagemensamma strukturersom samlokalisering,budgetsamverkan,organisaonsförändringar.

B. SamsynA� skapa kogni�va,rela�onella och norma�va förutsä�ningar församarbetet, bland annatgenom konsultaoner,utbildningar och andra träffar i vilka man skaparsamsyn, samförstånd ochgemensamma eskaförhållningssä� samt lärkänna varandra.

C. SamarbeteA� utöva fak�skt samarbete för brukare. T.ex. genom råd,stöd, rehabilitering och övrigresursförmedling ll enskildaeller grupper av brukare.De�a kan ske i olika former och grader av integrering avverksamheterna, och i olikagrader av samverkan med brukare.

Figur 2. Modell över olika aspekter av samverkan enligt Jensen & Kuosmanen, 2008.

15. Unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa i Göteborg – underlag från Operativ Unga Vuxna-arbetsgrupp med förslag på samverkanslösningar, Sid 6. (rapporten kan erhållas av edita.paljevic@vgregion.se)

40

En slutsats från ett tidigare samverkansprojekt mellan kommuner och psykiatri (KOSAM) är att samverkan handlar om det som sker människor emellan (som re-presentanter för organisationer) och mellan människor och dokument (bland annat avtal). För att skapa en långsiktighet behövs det både strukturella förutsättning-ar och goda samverkansrelationer. Lagar och avtal har ingen verkan om de som bestämmer inte ser samarbetet som nödvändigt för målgruppen (Lindahl, 2009). För att ett samarbete ska fungera krävs en samsyn kring väsentliga frågor och då kommer vi ner på grundläggande nivåer som attityder och värderingar och vad som premieras i praktiken.

Många projekt som syftar till att skapa bättre samverkan nöjer sig med den enklaste nivån – att skapa bättre kännedom om varandra eller att skapa någon typ av koordination inom ramen för ett fragmenterat system av många olika organisa-tioner. Det är få förändringar som bygger på problemlösning av andra ordningen, det vill säga som går på tvärs mot rådande system (Watzlawick, Weakland & Fish, 1974). De flesta lösningar konserverar det gamla och är av första ordningen.

Hur arbetade projektet för att nå sitt resultat? De processer som påverkade det här projektet kan delas upp i arbetsprocesser, grupprocesser, kommunikationsprocesser och beslutsprocesser. Dessa har varit oli-ka för styrgruppen och den operativa gruppen.

Kännetecknande för hur grupprocesserna utvecklades i bägge grupper är att det gemensamma engagemanget för målgruppen bidrog till en känsla av att kunna på-verka. De använde ord som kraft och engagemang för att beskriva detta. I projektet uppstod möten mellan personer som ville skapa en bättre situation för unga vuxna som inte får det stöd de behöver i dagens system. Att detta arbete genomfördes i samverkan mellan organisationer som i vanliga fall kan hamna i konflikt med varandra har en särskild symbolisk betydelse. Genom att ha ett tydligt fokus för diskussionen kunde energin riktas utåt och mot framtiden på ett konstruktivt sätt.

Styrgruppens arbete i projektet gick först ut på att tycka och tänka kring pro-blem och lösningar, men inte att själv arbeta fram något förslag. Det var först på slutet som en person tog på sig ansvaret att vidareutveckla det förslag som den operativa gruppen hade lämnat ifrån sig. Den operativa gruppen hade däremot ett uppdrag som innebar att de var tvungna att skapa något tillsammans, vilket gick utöver uppgiften att kommunicera med varandra.

I styrgruppen uppfattades kommunikationen som rak och snabb till skillnad från i den operativa gruppen där tempot och språket var ett annat. Kanske påver-kades det av att styrgruppens medlemmar arbetar i en roll där de är vana vid att bestämma och gå till handling, medan den operativa gruppens medlemmar som i högre grad jobbar med behandling snarare är vana vid att reflektera kring olika problem och lösningar.

41

Grupp- och kommunikationsprocesserna var påtagligt olika i de båda grupper-na. Några i den operativa gruppen upplevde arbetet som för otydligt och långsamt och att det saknades återkoppling som gjorde att gruppen fick svårt att veta var den befann sig i förhållande till det som redan hade sagts. Den operativa gruppen ägnade även mer tid åt att lära känna varandra.

Det kan ta tid för en grupp att mogna. Gruppens olika faser som brukar benäm-nas forming, norming, storming, performing och adjourning kan upplevas vid ett och samma möte och även över tid i en och samma grupp (Tuckman i Abudi, 2010). Om gruppens medlemmar byts ut och nya kommer till, tar det tid att skapa en gemensam referensram och samsyn.

Den operativa gruppens arbete påverkades också av att den fick ett brett och relativt otydligt uppdrag (se sid. 13). Gruppen uppmuntrades att tänka fritt och utanför ramarna, vilket kan jämföras med problemlösning av den andra ordning-en (Watzlawick, Weakland & Fish, 1974). Men när den lämnade ett förslag som gick på tvärs mot det befintliga systemet godkändes inte det av styrgruppen. Först blev den preliminära rapporten ifrågasatt för att den inte var tillräckligt tydlig i sin formulering och därför inte kunde fungera som ett beslutsunderlag. I nästa steg avslogs idén om en gemensam mottagning utifrån att den var orealistisk och ersattes av ett nytt förslag med ungdomslotsar. Styrgruppen ansåg emellertid att den operativa gruppens rapport var värdefull och skulle ses som ett underlag till den nya idén.

Hur tas förslaget emot av ledningsgruppen för samverkan?När följeforskningen avslutades i juni 2015 hade Temagrupp Psykiatri godkänt för-slaget om ungdomslotsar, men detta förslag hade ännu inte förts upp till lednings-gruppen för samverkan. Orsaken till det var att finansieringsfrågan inte var löst. Enligt preliminära beräkningar skulle genomförandet av idén med ungdomslotsar kosta 6,2 miljoner kronor per år och omfatta 6,25 årsarbetare.

Vårdöverenskommelsen mellan beställarnämnderna och Sahlgrenska Universi-tetssjukhuset för 2016 var redan klar när förslaget kom på tapeten, vilket innebär att det inte finns någon möjlighet till finansering från ordinarie sjukvårdsbudget. Det kan eventuellt finnas en möjlighet till finansiering av idén i projektform med pengar från någon annan källa.

Så länge som frågan om finansiering inte är löst vill styrgruppen fortsätta sitt uppdrag för att frågan inte ska tappas bort. Det finns även tankar om att styrgrup-pen behöver fortsätta träffas för att följa upp om och när idén lanseras, för att den nya verksamheten ska utvecklas på det sätt som det var tänkt. Gruppen kämpar på, vill något och har positiva förväntningar baserat på tidigare erfarenheter av att skapa förändring.

42

Vi är väl vana också, flera av de här tanterna i den här gruppen har ju haft olika gemensamma förslag tidigare.

Det här projektet visar på möjligheten att skapa förändring genom att någon eller några personer tar ett initiativ till samverkan och fokuserar på ett enskilt problem som behöver en lösning. Så skulle man kunna göra i många andra frågor!

43

Utifrån följeforskningen av det här projektet vill jag ge några rekommenda-tioner inför kommande, liknande uppdrag. Mycket av detta är självklarheter

men kan kanske fungera som en checklista.

• Involvera brukarorganisationer i nästa projekt – de har värdefulla kunskaper samt ger ytterligare legitimitet åt ett nytt förslag.

• Ge ett tydligt uppdrag till projektgruppen – vilka är förutsättningarna, vad är målet?

• Tänk strategiskt vid rekryteringen – vilka bör vara med för att skapa rätt för-ankring?

• Rekrytera rätt personer till projektet, personer med eget engagemang i frågan, med förmåga till omvärldsperspektiv mm.

• Personer som känner varandra sedan tidigare bidrar snabbare till att gruppen mognar16, men kan innebära en risk för grupptänkande17.

• Se till så att gruppstorleken blir lämplig utifrån syftet med gruppen.

• Arbeta effektivt t ex genom struktur på mötena. Vad är syftet? Vad ska avhand-las idag? Återkoppla mellan mötena.

• Se till så att alla känner sig delaktiga, lyssnade på osv.

• Se till så att det blir roligt att vara med i projektet.

• Främja oliktänkande!

• Ge projektet möjlighet att arbeta – t.ex. genom att åka bort till en konferens-anläggning.

• Den som sitter ordförande i samtalen bör inte ha en egen agenda, men om så är fallet är det viktigt att både kunna lyssna in allas perspektiv och företräda det egna18.

• Arbeta mycket med kommunikation mellan grupper om projektet består av flera grupper.

Rekommendationer

16. Se gruppens faser enligt Tuckman i Abudi (2010).17. Detta är ett välkänt fenomen som handlar om att gruppen strävar mot konformitet och likatänkande, myntat av socialpsy-

kologen Irving Janis.18. Det kan vara svårt för den som leder samtalen att lyssna in allas perspektiv och samtidigt företräda den egna organisatio-

nen. Det kan bli slagsida åt det ena eller andra hållet.

44

Abudi, Gina (2010). The Five Stages of Project Team Development. www.pmhut.com/the-five-stages-of-project-team-development

Brulin, Göran & Jansson, Sven. (2009) En ny programperiod, en ny utvärderings-ansats! I: Svensson, Lennart, Brulin, Göran, Jansson, Sven & Sjöberg, Karin (red). Lärande utvärdering genom följeforskning, Kap. 2. Lund: Studentlittera-tur.

Danermark, Berth, & Kullberg, Christian (1999). Samverkan. Välfärdsstatens nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur.

Jensen, Christian & Kuosmanen, Jari (2008). Streta emot eller sträva tillsammans? Om samverkan, brukarmedverkan och komplexitet i Miltonprojekten i Västra Götalands län. Göteborg: FoU i Väst/GR, Rapport 5: 2008.

Lentz, Walter N. (1999). Five Laws for Integrating Medical and Social Services: Lessons from the United States and United Kingdom. The Milbank Quarterly, 77:1, 77–110.

Lindahl, Lisbeth. (2009). Mellan människor och dokument. Att skapa en långsiktig samverkan mellan kommuner och psykiatri. En utvärdering av KOSAM:s sam-verkansprojekt. Göteborg: FoU i Väst/GR.

Lindberg, Kajsa. (2002). Kopplandets kraft. Om organisering mellan organisatio-ner. Göteborg: Bokförlaget BAS, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet.

Löfström, Michael. (2001). Samverkan mellan offentliga organisationer – att kon-struera gränser, i Kommunal ekonomi och politik. 5:2, sid. 69–90.

Rossi, Peter, Lipsey, Mark & Freeman, Howard (2004). Evaluation. A systematic approach. London: Sage Publications.

Socialstyrelsen (2013) Psykisk ohälsa bland unga. Underlagsrapport till Barns och ungas hälsa, vård och omsorg 2013. Hämtad från www.socialstyrelsen.se

SOU 2006:100. Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhäl-lets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Slutbe-tänkande av Nationell psykiatrisamordning. Stockholm: Fritzes kundtjänst.

Referenser

45

Söderlund, Annika (2015). Unga vuxna med allvarlig psykisk ohälsa i Göteborg – underlag från Operativ Unga Vuxna-arbetsgrupp med förslag på samverkans-lösningar. Kommun och sjukvård – Samverkan i Göteborgsområdet.

Vedung, Evert (1998). Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlittera-tur.

Watzlawick, Paul, Weakland, John H. & Fisch, Richard (1974). Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution. New York: Norton.

46

Bilaga 1. Tidslinje över projektets aktiviteter

47

Bilaga 2. Bakomliggande förklaringar till den psykiska ohälsan hos gruppen unga vuxna utifrån intervjupersonernas perspektiv

Det som framkom som förklaringar till den växande problematiken med just unga vuxna handlade om problem på en strukturell nivå. Den psykiska ohäl-

san ansågs hänga samman med samhällsfenomen såsom arbetslöshet, bostadsbrist, hårdnande konkurrens i samhället och ökade krav på unga. Att det är svårt att komma in på utbildningar, få arbete och bostad innebär att många unga hamnar i ett utanförskap.

Flera personer pekade även på föräldrars vanmakt. Att föräldrar ofta är involve-rade när deras barn mår dåligt men har svårare för att hjälpa när barnen har blivit äldre jämfört med när de är minderåriga. När föräldrarna inte har förmåga att påverka behöver samhällets institutioner träda in. Föräldrars svårigheter handlade inte bara om oförmågan att nå in till sitt halvvuxna barn utan också om att föräld-rar inte alltid vill se eller saknar kunskaper om svårare problematik t ex djupare depression eller tidiga tecken på psykos.

Ett tredje tema handlade om att dagens sjukvård och socialtjänst har svårt för att möta de ungas behov på grund av byråkratisk organisering och svårigheter att diagnosticera patienter som befinner sig i gränslandet mellan att vara barn och vux-en. Upplevd press från organisationen innebär lätt att man som personal hamnar i en komfortzon och jobbar traditionellt i stället för att gå utanför ramarna vilket ibland krävs för att möta ungas behov.

48

FORSKNING OCH UTVECKLING INOM VÄLFÄRDSOMRÅDETBesök Anders Personsgatan 8 • Post Box 5073, 402 22 Göteborg • Tel 031–335 50 00

Fax 031–335 51 17 • e-post fou@grkom.se • www.grkom.se/valfard