ATS BRESCIA FsC 2018 Antibioticoterapia · 2018. 12. 16. · Sondaggi d’aula sulle decisioni 4.Confronto con LLGG/PDTA 5.Ricadute comportamentali in ambulatorio. ... terica verso

ATS BRESCIA

FsC 2018

AntibioticoterapiaInfezioni delle vie

urinarie

LA FORMAZIONE SUL CAMPO

Metodo di lavoro1. Confronto su casi clinici a tappe

2. Percorso prescrittivo antibiotici

3. Sondaggi d’aula sulle decisioni

4. Confronto con LLGG/PDTA

5. Ricadute comportamentali in

ambulatorio

0BIETTIVI DELLA FsC➢Uniformare i comportamenti dei

MMG nel trattamento delle infezioni

delle vie urinarie in relazione alle

➢indicazioni delle linee guida

➢per migiorare l’appropriatezza e

➢ limitare l’insorgenza di ceppi

antibiotico-resistenti.

DEFINIZIONI: FORME NON COMPLICATE

• CISTITE NON COMPLICATA

Disuria, pollacchiuria, stranguria,

dolorabilità sovrapubica, ematuria

• PIELONEFRITE NON COMPLICATA

Febbre con brivido scuotente,

dolore al fianco, nausea e vomito,

massa palpabile. I sintomi di ciste

possono non essere presenti

FORME COMPLICATESINTOMI DI CISTITE O PIELONEFRITE

+

UNO O PIU’ FATTORI DI RISCHIO

• Sesso maschile

• Immuno-

depressione

• Età>75 anni

• Urostomia

• Sintomi >7 giorni

• Pregressa

pielonefrite

• Diabete

• IRC o trapianto

• Gravidanza

• Stent

• Anomalie

anatomo-funzionali

• Recenti manovre

strumentali urinarie

Epidemiologia IVU in MG• In un campione di 2.696 MMG italiani fra il

2001 e il 2002, la media di diagnosi/mese è

di 18 IVU/medico;

• Interessano le donne nel 75%

• I sintomi più frequenti sono disuria

e pollachiuria;

• la diagnosi è di cistite acuta non

complicata nel 40% di tutti i casi

• cistiti ricorrenti nelle donne: circa 22% di

tutti i casi di IVU ambulatoriali

Epidemiologia delle IVU• le IVU complicate sono il 10%, in particolare le

pielonefriti rappresentano il 4%

• le IVU sono le infezioni più frequenti dopo quelle

dell’apparato respiratorio

CASO CLINICO N.1 • Il signor Franco 72enne è quello che si

dice un «omone» ; da una vita lotta con il peso corporeo (BMI 32) e con la fame.

• Oggi si presenta di buon mattino, dopo una notte insonne, perché da ieri sera non riesce ad urinare se non con grande sforzo e con minzioni dolorose e scarsissime, nonostante lo stimolo continuo impellente

• Nega febbre, lombalgia ed altri sintomi addominali

✓ DERMATOFITOSI PIEDE INTERDIGITALE (2004)

✓ IPERTENSIONE ART. CON LIEVE IPERTROFIA VENTR. SIN.

✓ PERIARTRITE SPALLA RUTTURA DELLA CUFFIA (2001)

✓ IPB E PREGRESSA URETRITE (2001)

✓ RINCONGIUNTIVITE ALLERGICA (1985)

✓ DIABETE MELLITO TIPO II ED OBESITA’(Feb 2014)✓

✓ ATEROMA ARTERIE CEREBRALI (2009)

✓ INSUFFICIENZA RENALE CRONICA LIEVE E CISTI

RENALE SIN. DI 8 CM (2007)✓

✓

✓ DISCOPATIA lombare L4-L5 e spondilosi osteofitica (2003)

✓ GOTTA GINOCCHIO SIN. E DISLIPIDEMIA(1991)

Sintesi della cartella

• In realtà da più di 2 anni ha interrotto l’alfa litico

che in passato assumeva su indicazione dell’urologo

• Due anni prima aveva interrotto anche la

finasteride per l’insorgenza di effetti collaterali a livello mammario (ginecomastia)

Protesi, impianti, ausili V43.65/00 PROTESI GINOCCHIO SIN. ED ESITI DI MENISCECTOMIA (2001) Terapia continuativa Blopresid*28cpr 16mg+12,5mg CANDESARTAN E DIURETICI Torvast*30cpr Riv 40mg ATORVASTATINA Teraprost*14cpr Div 5mg TERAZOSINA Zyloric*30cpr Div 300mg ALLOPURINOLO

Terapie in atto

Sondaggio d’aula • Quali altre informazioni ricercate?

• Quali accertamenti diagnostici prescrivete?

Valutazione del casoEseguo stick urine che da il seguente esito:

✓Hb e prot. neg.

✓Leuc. +++

✓Nitriti +/-

✓P.S. 1030

✓Ph 7

• Decido quindi di iniziare subito la terapia, vista

la sintomatologia impegnativa, e concordo una

visita di controllo a breve nel caso di una scarsa risposta al trattamento instaurato

Tappe del processo prescrittivo

• Quali ipotesi diagnostiche?

• L’infezione è di origine batterica? Se si

quali sono i patogeni più probabili?

LLGG: valutazione clinica• Punto cruciale nella valutazione

clinica è escludere le diagnosi

differenziali, come altri disordini urogenitali o anorettali.

• Può essere presente una

sintomatologia sistemica come astenia, febbre e nausea che pur

non essendo diagnostica è indicativa della risposta alla terapia.

Linee guida: definizioniClassificazione Clinica: la prostatite è stata

suddivisa in quattro differenti categorie.

❑Categoria I: prostatite acuta batterica

❑Categoria II: prostatite cronica batterica

❑Categoria III: prostatite cronica

abatterica/sindrome dolorosa pelvica cronica.

❑Categoria IV: prostatite asintomatica

LLGG: la clinica• Sintomatologia dolorosa localizzata al:

perineo 46%; scroto e/o Testicolo 39%; pene 6%; ipogastrio 6%; colonna lombare

2%.

• Inoltre, sono associati sintomi urinari

caratterizzati da pollachiuria, stranguria,

tenesmo ed urgenza.

• All’esplorazione rettale la prostata può essere congesta, soffice e spesso dolente.

Le LLGG: eziologia battericaLe prostatiti batteriche hanno una

bassa prevalenza, generalmente compresa tra il 5-10% (in Italia 13%)

Eziologia: Gram negativi, in particolare

• E. coli,

• Klebsiella sp.

• Prot. Mirabilis

• Enterococcus faecalis• Ps. aeruginosa

Diagnosi di prostatite acuta• Esame urine + coltura con ABG

• Test di Meares-Stamey, utile ma non

indispensabile: è presente un numero

elevato di leucociti nel liquido prostatico

(EPS) o sono isolati batteri nel campione

• L’ecografia può essere utile per escludere

un ristagno post-minzionale, ascessi

prostatici, calcificazioni etc..

• Il PSA totale non è indicato

Gestione della prostatite• Nella maggior parte dei casi il

trattamento domiciliare è sufficiente

• Se la prostatite acuta batterica

comporta anche manifestazioni

sistemiche come febbre, malessere, astenia, può essere presa in

considerazione l’ospedalizzazione con trattamento antibiotico infusivo

Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?

• Con quale dosaggio, durata e follow-up?

Terapia della prostatite• chinolonici, come cipro e levofloxacina

sono di scelta per le favorevoli

caratteristiche farmacocinetiche, il buon

profilo di sicurezza e l’attività antibat-

terica verso i Gram neg.

• E’ stata recentemente provata la

validità dell’utilizzo della plurifloxacina

nel trattamento delle prostatite, con un ottimo profilo di tollerabilità ed efficacia

Terapia della prostatite acutaSchema di trattamento domiciliare empirico

• LEVOFLOXACINA 500 mg ogni 12/24 ore

• CO-TRIMOSSAZOLO 160/800 1 cpr x 2 al dì per

2-4 settimane

In presenza di sintomi generali ev. ricovero per

• CEFTRIAXONE 2 gr e.v 1 fiala ogni 24 ore fino allo sfebbramento poi terapia orale

• GENTAMICINA 3 mg/kg e.v 1 fiala ogni 24 ore in monosomministrazione (in associazione)

• LEVOFLOXACINA 500 mg 1 fiala e.v. ogni 24 ore fino allo sfebbramento poi terapia orale

• GENTAMICINA 3 mg/kg e.v 1 fiala ogni 24 ore in monosomministrazione (in associazione)

Caso clinico 2

• Sabrina, 27 anni. Diplomata. Lavora

come impiegata alle poste. Coniugata

da 2 anni. Menarca 12 anni.

Mestruazioni regolari. Non gravidanze.

Ha sempre goduto buona salute.

• Consulta il medico curante perché dal

giorno precedente ha cominciato a

lamentare pollachiuria, stranguria e

sensazione di gonfiore addominale.

Sondaggio: quale diagnosi? • Quali informazioni anamnestiche ricercate?

• Quali accertamenti diagnostici?

Caso clinico 2• Dall’indagine anamnestica emerge

l’assenza di febbre, di prurito genitale e di dolore lombare. Non leucorrea. Non dispareunia. Non ematuria macroscopica.

• Urine torbide, maleodoranti. Non episodi precedenti. I sintomi non sono insorti dopo un rapporto sessuale.

• All’esame obiettivo Giordano negativo, dolenzia alla palpazione profonda in sede ipogastrica.

Passi rilevanti del processo prescrittivo

• L’infezione è di origine batterica?

• Quali patogeni sono più probabili?

Diagnosi ed eziologia della cistite• Auto-diagnosi: Il pz suggerisce al

medico un’etichetta diagnostica legata

a sue precedenti esperienze. In caso di

cistite casi l’auto-diagnosi è corretta

nell’84% dei casi.

Patogeni maggiormente responsabili

delle IVU non complicate

• E. Coli nel 70-95%

Eziologia della cistite acuta• Altri patogeni a frequenza minore:

Staphylococcus saprophyticus (5-10%),

altri enterobatteri, Proteus mirabilis e

Klebsiella sp

• Recenti studi hanno posto in evidenza

un aumento della prevalenza delle IVU

da Enterococcus faecalis in particolar

modo nelle IVU croniche delle giovani

donne

CISTITE ACUTA NELLA DONNA

COSA DICONO

LE LINEE GUIDA?

RACCOMANDAZIONE FORTE

• In donne senza patologie di base con

segni e sintomi tipici di IVU e in assenza

di perdite e prurito vaginale, è lecito

porre una diagnosi clinica di IVU senza ricorrere all’urinocoltura.

• In presenza di prurito vaginale o

perdite, bisognerebbe considerare altre

diagnosi alternative (STIs) e procedere

con l’esplorazione pelvica.

RACCOMANDAZIONE FORTE!• In donne senza patologie di base con due

o più sintomi tipici di IVU bassa (disuria o

pollachiuria/urgenza) senza perdite e

prurito vaginale, è indicato il trattamento

antibiotico empirico, senza urinocoltura.

• È consigliato un dipstick urine

per confermare la presenza di piuria e/o

nitriti e iniziare la terapia antibiotica.

Interpretazione dip-stick urinePresenza di nitriti: specificità del 98%, scarsa sensibilità:

• falsi positivi: esecuzione del test in tempi ritardati

• falsi negativi: urine diluite, minzioni frequenti (neonati), batteri incapaci di ridurre i nitrati (Gram-positivi, Proteus),

• Esterasi leucocitaria: sensibilità > 80% in caso di sintomi

• Positività esterasi + nitriti: sensibilità > 90%,

• Assenza di leucocituria nel 50% di batteriuria significativa da Proteus

• Ematuria e proteinuria non utili ai fini diagnostici, anche se presenti fino al 25%


• Con quale dosaggio, durata e follow-up?


• In donne non in gravidanza con normale

funzionalità renale si raccomanda la

• nitrofurantoina per 3-5 giorni (50-100 mg

quattro volte al giorno).

• Durante l’assunzione di nitrofurantoina

non devono essere presi alcalinizzanti.

• Per la terapia della cistite acuta non

complicata non si dovrebbe ricorrere ai

fluorchinoloni.


• Seconda opzione nelle donne che non

possono assumere nitrofurantoina per IRC

o deficit di G6PD

• cotrimoxazolo (800 mg di sulfametoxazolo

e 160 mg di trimetoprim due volte al

giorno per tre giorni)

• fosfomicina trometamolomonodose (3 g, alla sera).


• In caso di mancanza di miglioramento clinico alla terapia empirica con nitrofurantoina,

cotrimoxazolo o fosfomicina

• si raccomanda di eseguire

una urinocoltura. Sulla base dell’antibio-gramma si sceglierà

l’antibiotico di seconda scelta.

Caso clinico 3

• Giuseppe, 48 anni. Non fumatore.

Coniugato, due figli. Lavora come

impiegato all’INPS. Ha sempre goduto

buona salute.

• Consulta il medico curante perché

dalla notte precedente lamenta

stranguria, pollachiuria e urgenza

minzionale, con sensazione di freddo

ma senza rialzo febbrile.

Sondaggio: quale diagnosi? • Quali informazioni clinico-anamnestiche

ricercate?

• Quali accertamenti diagnostici?

Caso clinico 3

• Dall’indagine anamnestica emerge

che in passato non ha mai accusato

episodi simili. Non ha mai avuto disturbi

minzionali.

• All’esame obiettivo Giordano

negativo, non alterazioni all’esame dei

genitali esterni.

Passi del processo prescrittivo



CISTITE ACUTA NELL’UOMO

COSA DICONO

LE LINEE GUIDA?

RACCOMANDAZIONE FORTE• In uomini con sintomi di IVU, prima di

iniziare la terapia antibiotica empirica si raccomanda l’esecuzione di una urinocoltura.

• Se si verifica un secondo episodio nell’arco di 12 mesi si raccomanda di valutare, tramite indagini strumentali, la presenza di anomalie o malformazioni del tratto urinario.

URINOCOLTURA: INDICAZIONI

L’urinocoltura è indicata in situazioni specifiche:

• donna non gravida con cistite acuta che non migliora dopo trattamento antibiotico empirico o che ha una

ricaduta entro due settimane dalla

fine del trattamento;

• tutte le donne gravide

al primo controllo;

• uomo con segni/sintomi IVU

URINOCOLTURA: INDICAZIONI

• paziente portatore di catetere urinario

con segni e sintomi suggestivi di IVU;

• sospetto di pielonefrite;

• prima di un intervento di prostatectomia, di interventi o

procedure sul tratto genitourinario o

per calcolosi complessa.

• In tutti gli altri casi la gestione delle

IVU dovrebbe basarsi su criteri clinico-

epidemiologici.

La raccolta delle urine per la colturaSequenza per la raccolta del secondo mitto:

1. Procurarsi barattolo sterile ad imboccatura larga (evitare provette)

2. Lavare accuratamente mani e genitali esterni con H20 e sapone

3. Scartare il primo getto raccogliendo parte di quello successivo direttamente nel contenitore sterile senza interrompere la minzione

4. Non toccare con le mani o i genitali i bordi o l'interno del contenitore e richiuderlo accuratamente

5. Consegnare il contenitore al laboratorio in tempo breve (se non è possibile conservarlo a circa 4°C in frigo massimo per 2 ore)

Batteri responsabili • Ceppi più frequenti: E. coli,

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Serratia sp. ed enterococchi.

• Una vasta gamma di batteri può

causare una IVU complicata e

con maggiori probabilità di essere

resistenti agli antibiotici

(specialmente in un pluritratta-

mento di una IVU complicata)

I microrganismi sono classificati in:

• Sensibili (S) l’infezione può essere trattata in modo appropriato con i

dosaggi standard.

• Intermedio (I) l’infezione può essere trattata con successo se il farmaco è

fisiologicamente concentrato nel sito

dell’infezione o se vengono

somministrate dosi più elevate

• Resistente (R) il paziente non risponde alla terapia con quel determinato

farmaco

La scelta dell’antibiotico

La resistenza agli antibiotici Ceppi produttori di beta lattamasi a largo

spettro (ESBL)

• sono prevalentemente Gram negativi

• esistono ceppi multi resistenti con

resistenze crociate a varie beta-

lattamasi (ESBLs, metallo-β-lactamases o Class C β-lactamases),

ai fluorchinoloni e aminoglucosidi

• la resistenza alla fosfomicina ed ai

carbapenemi è rimasta invaraita

ISOLAMENTI DA UROCOLTURE DA CVSpedali Civili 2016-2017

n° isolati: 2.505 Isolati più frequenti:

E. coli 39,0% 977

Candida spp 16,6% 416

E. faecalis 12,3% 307

K. pneumoniae 8,1% 203

P. mirabilis 5,1% 127

P. aeruginosa 4,8% 121

E. faecium 3,0% 76

• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche, dopo

sostituzione del CV (se in sede da più di 3 giorni) e ripetizione su nuovo CV

dell'urocoltura

• Gli isolamenti di Candida spp sono da intendersi come segno di

colonizzazione e necessitano di trattamento solo caso di segni di infezione

locale/sistemica in paziente con altri fattori di rischio per infezione da

Candida

ISOLAMENTI DA UROCOLTURE DA MITTO INTERMEDIO

Spedali Civili 2016-2017


E. coli 57,9% 1246




S. agalactiae 3,0% 64


E. faecium 2,0% 42

S. aureus 1,9% 40

Candida spp 1,7% 36

• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche

e con chimico-fisico delle urine suggestivo per infezione


E. coli 66,7% 1471



S. agalactiae 4,4% 97


Enterobacter spp 2,2% 48

Citrobacter spp 1,7% 38


• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche e

con chimico-fisico delle urine suggestivo per infezione


• Quale dosaggio, durata e follow-up?

RACCOMANDAZIONE FORTE• In uomini con sintomi di IVU, in attesa dell’esito

della coltura, si raccomanda di iniziare un

trattamento antibiotico con fluorchinoloni, che

va protratto per due settimane.

• Nel caso di soggetti anziani o trapiantati o in

trattamento con cortisonici è preferibile l’uso di

una cefalosporina di II o III generazione, visto

l’elevato rischio di effetti collaterali da

fluorchinoloni in questi pazienti.

• Il trattamento va poi corretto

sulla base dell’antibiogramma.

FOLLOW-UP▪ Nel caso di efficacia clinica della terapia

non è indicata una coltura o es. urine ▪ Nel caso di persistenza della

sintomatologia oppure di recidiva entro 2

settimane, è necessaria una nuova

urinocoltura per impostare un trattamento

in base ai risultati

▪ In caso di persistenza del patogeno con

una concentrazione significativa (>103 in

presenza di sintomi) è indicato un

trattamento antibiotico della durata di una settimana con un principio attivo diverso

CASO CLINICO 4• Teresa, 49 anni. Coniugata, una gravidanza a

termine, mestruazioni regolari. Casalinga. Non

fuma. Ipertesa in trattamento con losartan, 100

mg die. Ha sempre goduto buona salute, a

parte alcuni episodi di cistite acuta non

complicata in passato.

• Richiede una visita domiciliare per iperpiressia

(38.5) con brivido, cefalea, dolore lombare ds

gravativo, continuo e lieve disuria.

CASO CLINICO 4

• Obiettivamente Giordano positivo a

destra. PA 110/70 mmHg, frequenza

cardiaca 100/min.

• Quale ipotesi diagnostica?

Tappe del processo prescrittivo



Linee guida: anamnesi ed esame

obiettivo nelle pielonegrite acuta

• La diagnosi di pielonefrite acuta è

suggerita da dolore al fianco, nausea e

voito, febbre (>38°C) o fastidio all’angolo costo-vertebrale, e può

presentarsi con o senza sintomi riferibili a

UTI del basso apparato urinario.

• La presentazione di una pielonefrite

acuta non complicata solitamente varia

da un malore lieve a moderato.

Esami di laboratorio e strumentaliNel sospetto di una pielonefrite acuta è

necessario supportare la diagnosi clinica con:

• Stick urinario in prima istanza, seguito da esame

urine completo ed urinocoltura

• Emocromo e valutazione indici di flogosi (in

previsione di monitoraggio del quadro clinico)

• Inoltre, sarebbe opportuno eseguire una

valutazione ultrasonografica delle alte vie

urinarie per escludere la presenza di ostruzione.

DIAGNOSI EZIOLOGICA• Un conta batterica >104 cfu/mL di

uropatogeni deve essere

considerata significativa.

• A differenza della cistite acuta, l’85-

90% degli episodi di pielonefrite sono

associati a >105 uropatogeni

cfu/ml24.

• La frequenza di S. saprophyticus è minore rispetto a quella riscontrata

nelle cistiti.


• Con quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

ORIENTAMENTO TERAPEUTICO

• In considerazione della mancanza di studi

epidemiologici sulla frequenza e sulle

resistenze, si consiglia di impostare la terapia

empirica sulla base della prevalenza e

resistenza delle UTI del basso apparato urinario

per quella comunità.

• In donne in cui i sintomi di pielonefrite non

migliorano entro 3 giorni, oppure si risolvono e

recidivano entro 2 settimane, bisogna ripetere

un’urinocoltura con antibiogramma ed

eseguire esami appropriati come un’ecografia

renale.

PIELONEFRITE ACUTA NON COMPLICATA

TRATTAMENTO FORME LIEVI

• Ciprofloxacina 500 mg (es. Ciproxin®) 1 cpx2/die per 7 -14 giorni

O

• Levofloxacina 500 - 750 mg (es. Levofloxacina®)

1 cp/die per 7-14 giorni

+• Ceftriaxone 1 gr (es. Rocefin®)

• 1 fl IM/die per 7-14 giorni

PIELONEFRITE ACUTA NON

COMPLICATA MODERATA – SEVERA

Nell’impossibilità a mantenere adueguata

idratazione orale, febbre >39°C,

ipotensione, vomito, sepsi, molteplici

comorbilità o in caso di

PIELONEFRITE ACUTA COMPLICATA

Si raccomanda di ricoverare

in ospedale

Gestione della pielonefrite acuta

Terapia pielonefrite acuta non complicata

Diagnosi differenziale: urosepsi• E’ più frequente nel sesso maschile

• La mortalità è del 20-42% in particolare se associata a infezione polmonare (50%) od addominale (24%)

• Nel 30-80% vengono isolati batteri Gramnegativi (E.Coli nel 30-40%)

• gram positivi: 5-24%,

• Klebisiella- Enterobacter-Serratia nel 20%

• Pseudomonas, Proteus Providencia nel 10%

• Infezione: presenza di un micro-organismo in un sito sterile che può attivare una risposta immunitaria

Clinica della urosepsiBatteriemia: presenza di batteri in emoculture

Systemic Inflammatory response Sindrome (SIRS) caratterizza da almeno due dei seguenti parametri:

• Temperatura corporea > 38 C° o < 36 C°

• Frequenza cardiaca >90 battiti/minuto

• Frequenza respiratoria > 20 atti respiratori/minuto

• Globuli bianchi >12.000 o < 4000

• Livelli elevati di Procalcitonina, fino a valori >1000 ng/ml, in caso di sepsi o gravi infezioni (batteriche, fungine o da parassiti)

Gestione della urosepsi

Caso clinico 5• Agnese, 64 anni, diabetica, ipertesa in

buon compenso emodinamico e metabolico, obesa con pregresso Ca mammario, in terapa con ramipril, amlodipina, metformina e simvastatina.

• L’esame delle urine, eseguito nell’ambito dei controlli periodici, evidenzia la presenza di oltre 1500 leucociti nel sedimento e 15 mg di proteine.

• La paziente è asintomatica. Riferisce solo urine torbide e maleodoranti.

Sondaggio: quale diagnosi? • Quali accertamenti diagnostici?

Caso clinico 5 • Il medico curante prescrive urinocoltura,

che evidenzia E. Coli con carica >

100.000, sensibile a tutti gli antibiotici

testati.

• Sulla scorta di tale esame prescrive

ciprofloxacina RP 500 mg compresse da

assumere la sera per tre giorni e

controllo urinocoltura dopo 10 giorni

dalla fine della terapia.

Caso clinico 5

• Concordate con le prescrizioni del medico

curante?

Quale terapia?Si tratta di una IVU? Se si, quale terapia è indicata?

Con quale dosaggio, durata e follow-up?

LLGG: BATTERIURIA ASINTOMATICA

DEFINIZIONE

• Batteriuria a una concentrazione ≥10 (5)

unità formanti colonie/ml (UFC/ml) in una

persona che non presenta sintomi acuti

suggestivi di infezione alta o bassa

• Per definizione la batteriuria

asintomatica deve essere confermata in

due campioni urinari successivi: il reperto

occasionale o la bassa concentrazione

potrebbe essere dovuta a contaminazione

del campione.

RACCOMANDAZIONE FORTELo screening della batteriuria asintomatica deve essere fatto, tramite urinocoltura, preferibilmente su due campioni urinari:

▪ nelle donne in gravidanza, precocemente (al primo controllo pre-natale);

▪ nei pazienti che devono essere sottoposti a prostatectomia transuretrale o a interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi complessa.

• In tutti gli altri soggetti la batteriuriaasintomatica non deve essere ricercata e non deve essere trattata.

NOTA BENELa diagnosi di batteriuria asintomatica

presuppone l’esecuzione di indagini volte ad

escludere alcune cause o fattori predisponenti:

✓un diabete non diagnosticato,

✓un’ecografia apparato urinario,

✓una valutazione ginecologica nelle

donne

✓ urologica negli maschi.

BATTERIURIA IN GRAVIDA• La batteriuria in gravidanza è da considerare una

condizione a rischio di complicanze, specie negli

ultimi mesi, per possibile evoluzione in UTI, con

rischio di basso peso, prematurità etc..

• L’incidenza di pielonefrite acuta è più elevata in

gravidanza per le modificazioni fisiologiche

dell’apparato urinario

• Batteriuria: 2-10% delle gravide (il 30% sviluppa

pielonefrite se non adeguatamente trattata)

• Infezioni: 1% circa sia di IVU semplici che di

pielonefrite

• Il trattamento riduce il rischio dal 20-35% all’1-4%

BATTERIURIA IN GRAVIDA• Batteri: E. Coli (70%-80% dei casi), ma anche Klebsiella

spp, Proteus spp e Pseudomonas spp

• Gram positivi: gli Streptococchi di gruppo B (GBS)

(S.agalactiae si associano più spesso a complicanze

ostetriche)

• Screening: l’urinocoltura almeno una volta nelle fasi iniziali

della gravidanza (12-16 settimane)e altri controlli in donne

con pregresse IVU.

Caso clinico 6• Rosa, 57 anni. Coniugata, due gravidanze a

termine. Casalinga. Fuma 5 sigarette al giorno.

Ha sempre goduto buona salute. Da circa tre

anni lamenta cistiti ricorrenti, con stranguria,

pollachiuria, a volte ematuria.

• Non si è mai sottoposta ad accertamenti, a

parte es. urine ed urinocoltura, che ha sempre

evidenziato E. Coli con carica batterica

variabile tra 100000 e 1 milione, sensibile a tutti

gli antibiotici a parte amoxicllina.

• Di solito tratta empiricamente gli episodi con

fosfomicina, 3 gr in monosomministrazione.

Caso clinico 6

• Ritenete opportuno sottoporre Rosa ad

accertamenti?

• Quali?

Caso clinico 6

• Il medico curante prescrive visita

ginecologica, che evidenzia scleroatrofia

post-menopausale ed ecografia

apparato urinario, che risulta normale.

• Come terapia, a scopo profilattico,

prescrive fosfomicina buste 3 gr, una

busta/settimana per 2 mesi e, come da

indicazione ginecologica, estrogeni

topici.

Quale terapia?Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?

Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

Caso clinico 5

• Condividete le scelte del medico?

• Avreste agito diversamente?

• Quali consigli alla paziente?

• elevata prevalenza (il 20-30% delle donne

che hanno avuto un singolo episodio di IVU

possono sviluppare una IVU cronica)

• giovane età delle pazienti• considerevole impatto sulla qualità di vita

e sui costi ambulatoriali per visite ,

test diagnostici e prescrizioni

• scarsa efficacia della terapia

• rischio di utilizzo inadeguato e

spregiudicato della terapia antibiotica

• emergenza di ceppi multi-resistenti

IVU RICORRENTI: I PROBLEMI

IVU RICORRENTI: DEFINIZIONI• Tre o più episodi di IVU in 12 mesi oppure

due episodi in 6 mesi.

• Re-infezioni: nuovo episodio dopo 1-6 mesi

da una precedente infezione urinaria

• Ricadute: ripresentarsi dei sintomi urinari

dopo una iniziale risoluzione. La ricaduta è

di solito causata dallo stesso microrganismo

e viene considerata un

• Fallimento della terapia entro due settima-

ne dalla fine del trattamento precedente.

IVU RICORENTI: TERAPIALo spettro di patogeni responsabili delle IVU ricorrenti è

sostanzialmente sovrapponibile a quello delle cistiti acute

• nitrofurantoina (50-100 mg quattro volte al

giorno per 3-5 giorni),

• cotrimoxazolo (800 mg +160 mg x due/die

per tre gg),

• fosfomicina tromet. monodose (3 g nocte)

• non si dovrebbe ricorrere ai fluorchinoloni.

• Il curante dovrebbe proporre l’auto-

somministrazione di antibiotico ai primi

segni di infezione

IVU RICORENTI: GESTIONE• In caso di ricomparsa dei sintomi entro due

settimane dalla fine della terapia

antibiotica è indicata l’esecuzione di una

urinocoltura sulla base della quale

scegliere/modificare la terapia antibiotica.

• In donne con IVU ricorrenti la profilassi

antibiotica non è raccomandata di routine, dal momento che non ha effetto

dopo la sospensione della profilassi stessa.

Le strategie profilattiche• Comportamentale: riduzione o elimina-

zione dei fattori di rischio che possono

favorire lo sviluppo delle IVU ricorrenti

• Antibioticoprofilassi: è elevato il rischio di

indurre resistenze, effetti avversi ed inoltre

la profilassi sembra non influenzare la

storia naturale delle cistiti croniche

• Profilassi non-antibiotica: mirtillo rosso e/o

dimannosio, UroVaxom (frazioni orali di E.

coli) o Lactobacillus somministrato per via

orale o vaginale

RACCOMANDAZIONE DEBOLEIn casi singoli in presenza di una correlazione con

l’attività sessuale si può proporre la

• profilassi antibiotica post-coitale in monosomministrazione entro 2 ore e dopo aver svuotato la vescica con

• Co-trimoxazolo 80/400 mg

• Nitrofurantoina 50/100 mg

• Ceftibuten 400 mg

• Cefixime 400 mg

RACCOMANDAZIONE FORTE• Le donne con IVU ricorrenti dovrebbero

essere informate dei vantaggi associati

all’assunzione di mirtillo rosso e/o

dimannosio nella riduzione delle

ricorrenze.

• I professionisti dovrebbero spiegare alle

donne in trattamento con warfarin i rischi

connessi all’assunzione contemporanea

di mirtillo rosso (aumento INR).

RACCOMANDAZIONE DEBOLE

• Non ci sono prove di efficacia sufficienti

per consigliare l’impiego di estrogeni

topici in donne con IVU ricorrenti in età

postmenopausale.

• In presenza di dolore si può consigliare

l’assunzione di analgesici, anche se non

ci sono prove a sostegno dell’efficacia

della terapia analgesica in corso di IVU.

NOTA BENE

Come per la batteriuria asintomatica,

così anche la diagnosi di cistiti

ricorrenti pone l’indicazione

all’esecuzione di indagini volte ad

evidenziare eventuali cause o fattori predisponenti (diabete, ecografia

apparato urinario, valutazioni

ginecologiche o urologiche).

Caso clinico 7• Elsa, 78 anni. Vedova. Allettata

(letto/poltrona) per esiti ictus emorragico tre

anni prima. Sensorio integro. Non deficit

cognitivi. Assistita da figlia e badante.

• Comorbilità: cardiopatia ipertensiva con

insufficienza cardiaca ed insufficienza renale

cronica stadio IIIa.

• Terapia: bisoprololo 2,5 mg, furosemide 50 mg

x 2, nitroglicerina cerotto 10 mg, ramipril 2,5

mg, trazodone 10 + 15 gtt.

Catetere a permanenza per decubiti sacrali

recidivanti.

Caso clinico 7

• L’infermiera addetta alla sostituzione del

catetere riferisce al medico la presenza di

urine molto torbide e maleodoranti.

• Il medico prescrive urinocoltura, che

evidenzia IVU da Escherichia Coli >

500.000, sensibile a tutti gli antibiotici

testati e, come terapia, ciprofloxacina

500 x 2 per cinque giorni da ripetere ad

ogni cambio di catetere.

Caso clinico 7

• Concordate con le scelte del medico?

• Se no, quali alternative proponete?

LLGG: GESTIONE DEL CATETERE

• Il ricorso al catetere urinario deve

essere riservato alle sole condizioni in

cui ogni altra alternativa non è

praticabile.

• Una volta inserito il catetere va

periodicamente valutata la possibilità

di rimuoverlo.

• La durata della cateterizzazione deve

essere la minima possibile per ridurre il

disagio del paziente e il rischio di IVU.

CATETERE E ANTIBIOTICI• L’uso dell’antibiotico al cambio periodico

del catetere non riduce le IVU e aumenta

il rischio di colonizzazione da germi

resistenti, e pertanto non deve

essere utilizzato.

• La profilassi antibiotica periodica

o cronica nei portatori di catetere non

riduce le IVU e aumenta il rischio di

colonizzazione da germi resistenti, e

pertanto non deve essere utilizzata.

CATETERE E BATTERIURIA• I portatori di catetere non vanno sottoposti a

screening della batteriuria asintomatica

• In caso di riscontro occasionale di batteriuria,

in assenza di sintomi, la terapia antibiotica non

va fatta.

• Il clampaggio intermittente del catetere

(ginnastica vescicale) non è efficace nel

migliorare la funzionalità vescicale ed è

probabilmente dannoso. Non deve quindi

essere effettuato.

Caso clinico 7

• Nel caso Elsa, portatrice di catetere a

permanenza, presentasse i sintomi di una

infezione alle vie urinarie (iperpiressia con

brivido, disorientamento, dolori addominali),

come vi comportereste?

LLGG: IVU E CATETERE

• In un paziente portatore di catetere con segni di

IVU si raccomanda di raccogliere le urine per

urinocoltura e sostituire il catetere se in sede da

più di 7 giorni.

• In caso di sintomi locali si possono attendere i

risultati dell’urinocoltura prima di iniziare la

terapia antibiotica.

• Se i sintomi sono sistemici oltre all’urinocoltura si

raccomanda, laddove possibile, di eseguire

anche due emocolture e di iniziare subito una

terapia antibiotica empirica.


• In caso di IVU in un paziente portatore

di catetere che presenti

esclusivamente sintomi locali, la terapia

antibiotica dovrebbe generalmente

protrarsi per un totale di 5-7 giorni;

• in presenza invece di sintomi di

infezione sistemica, la durata della

terapia dovrebbe essere compresa fra

10-14 giorni.

Take Home Message✓La diagnosi di IUV è clinica; si basa

sul rilievo di segni e sintomi e non sulla ricerca di batteriuria

✓L’esame colturale non è di regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie

✓C’è un rischio significativo di falsi positivi con tutti i test sulle urine utilizzati sia a livello territoriale che ospedaliero

Take Home Message✓La batteriuria non è una malattia.

✓La batteriuria asintomatica deve essere ricercata e trattata solo nelle

donne in gravidanza o prima di un

intervento urologico

✓I fluorochinoloni non sono indicati nelle IVU non complicate, per il

rischio di indurre resistenze; se ne

consiglia un utilizzo molto prudente

Linee Guida di riferimento

Documents

ATS BRESCIA FsC 2018 Antibioticoterapia · 2018. 12. 16. · Sondaggi d’aula sulle decisioni 4.Confronto con LLGG/PDTA 5.Ricadute comportamentali in ambulatorio. ... terica verso