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Atrofia multistemica
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ATROFIA MULTISTEMICA
De Andrés de la Cerda
ParkinsonismoPrimario
Secundario
Parkinsonismo atípico Enf parkinson
-Medicamentos (neurolépticos)-Enf Metabolicas (Wilson)-Enf Endocrinas (Hipotiroidismo)-Metales pesados (Manganeso)-Infecciones (Whipple)-Hidrocefalo normotensivo-Vascular (hipoxia, multinfarto)-Tóxico (MPTP)-Trauma repetitivo (boxeo)
Esporádico:-PSP-DCB-AMS-DLB
Esporádica Familiar
Banderas rojas
BBanderas rojasanderas rojasHistoriaHistoria
• Inicio agudoInicio agudo• Inicio o rápida progresión a la simetría Inicio o rápida progresión a la simetría
(<2a)(<2a)• Alteración de la marcha inicialAlteración de la marcha inicial• Alteración del equilibrio precozAlteración del equilibrio precoz• Diplopia precozDiplopia precoz• Ronquidos o respirar suspirosoRonquidos o respirar suspiroso• Calambres frecuentesCalambres frecuentes
BBanderas Rojasanderas RojasExamen físicoExamen físico• Polilalia, polilogia, ecolaliaPolilalia, polilogia, ecolalia• Manos fríasManos frías• Microsacadas en la miradaMicrosacadas en la mirada• Apraxia parpebralApraxia parpebral• FFacie reptilianaacie reptiliana• DisartriDisartriaa• Trastorno coordinaciónTrastorno coordinación• Trastornos de la marcha apraxia o aumento de baseTrastornos de la marcha apraxia o aumento de base• Temblor mioclonicoTemblor mioclonico• Mioclonias reflejasMioclonias reflejas• Signo de la silla de ruedas ON OFFSigno de la silla de ruedas ON OFF
AMS: Enfermedad neurodegenerativa esporádica del adulto.
Clinicamente presenta: - parkinsonismo - signos cerebelosos - disautonomía.Patología: perdida neuronal, gliosis e inclusiones
intracitoplasmaticas oligodendrociticas de alfa sinucleina.
Supratentorial:Estriado (putamen posterior), sustancia nigraInfratentorial:Oliva inferiores, puente y cerebeloMedular: Nucleo de Onuf s
ATROFIA MULTISISTEMICAGraham y Oppenheimer 1969.
1989 Primera marca patológica GCLs Se dividieron:-Parkinsoniano: Degeneración estriatonigra (DSN)
-Cerebelosos: Atrofia olivopontocerebelosa esporadica(OPCA)
-Autonómicos: Shy drager
Mismo año Quinn sugiere criterios diagnosticos modificados luego en 1994 y 1998.
-Describe de acuerdo de prominencia motora
• Solo parkinsonismo: 50% (DSN pura)
• Parkinsonismo>cerebeloso: 30%
(DSN predominante)
• Cerebelo>parkinsonismo: 10%
(OPCA predominante)
• Solo cerebelo: 10% (OPCA pura)
“AMS-P”
“AMS-C”
Patogenesis molecular• 1989 descubrió inclusiones gliales citoplasmaticas
(GCIs): marcador biologico de esta enfermedad.
• Filamentos de 20-30nm diametro con antigenos clasicos del citoesqueleto: TAU, ubiquitina y alfa sinucleina (mas sensible)
• La acumulación de a sinucleina en las inclusiones filamentosas juega un rol en AMS no asi en otras sinucleopatias (EP, DLB, AD familiar y esporadico y down)
Patogenesis molecular• Sinucleina solo se expresa solublemente en
citoplasma. AMS forma agregados insolubles.
• Factores que la agregan:
-Disminucion de la degradacion por el oligodendrocito
-Upregulation en expresion de sinucleina: pero RNA sinuclina es igual a controles en AMS no existiria una alteraciòn transcripcional
Existiría una alteracion postrascripcion: La proteina se puede fosforilar, glicosilar o ambas
Patogenesis molecular• Se ha encontrado a sinucleina fosforilada en
residuo serina 87 y 129 promoviendo la formación de fibrillas in vivo
• La acumulaciòn requiere de chaperonas: recientes estudios demuestran que proteina 14-3-3 esta involucrada en la formacion de GCLs
• El stress oxidativo esta aumentado en glia con sobreexpresion de a sinucleina: Llevando a apoptosis (TUNEL)
ATROFIA MULTISISTEMICAEpidemiología
• Prevalencia (estimada):
– 5 a 15 por 100.000 h
• Incidencia
– 3 por 100.000 h
ATROFIA MULTISISTEMICAClasificación
• Tipo Estrionígrica
– Parkinsonismo con ninguna o escasa respuesta la levodopa.
• Tipo Olivopontocerebelosa – Síndrome cerebeloso
con parkinsonismo
Trastorno autonómico severo Trastorno autonómico severo y/o y/o
EMG de esfínter vesical alteradoEMG de esfínter vesical alterado
ATROFIA MULTISISTEMICACriterios diagnósticos
Tipo Estrionigrica(predomina Parkinsonismo)
Tipo Olivopontocelebelosa(predomina trastorno cerebloso)
DIAGNOSTICO POSIBLE
* Esporádica* Inicio adulto* Parkinsonismo con ninguna o escasa respuesta la levodopa.(Sin otra causa definida)
* Esporádica* Inicio adulto* Síndrome cerebeloso con parkinsonismo
DIAGNOSTICO PROBABLE
Lo anterior y trastornos autonómicos severos o signos cerebelosos, signos piramidales y/o EMG de esfínter vesical alterado
Lo anterior con o sin síndrome parkinsoniano o piramidal mas trastorno autonómico severo y/o EMG de esfínter vesical alterado
DIAGNOSTICO DEFINIDO
Anatomía patológica compatible
Quinn, Mov.Disd. 3 1995
Pilares del diagnósticoAMS-P: Parkinsonismo sin o poca respuesta a L-dopa
(30% tiene buena respuesta) con disautonomía cardiovascular o urinaria mas caracterizticas cerebelosas o signos piramidales.
AMS-C: Síndrome cerebeloso mas disautonomía cardiovascular o urinaria con signos piramidales o parkinsonismo.
En etapas tempranas no ocurre esto: Se debe recurrir a las banderas rojas.
ATROFIA MULTISISTEMICAParkinsonismo Respuesta Ldopa
70%
21%9%
Pobre o Nula Buena o Moderada Excelente
Distonias y diskinesias orofaciales precocesDistonias y diskinesias orofaciales precoces
n=213
Mov.Disd. 3 pp262-281, 1995
Apoyo diagnóstico
• RNM: demuestra una linea hiperintensa en borde lateral del putamen, atrofia putaminal
SPECT: Demuestra disminucion n°receptores D2 en striado
Investigación autonomica
Evaluación autonómica
Mov Disord. Vol.18, 8 Pages: 890-897
Cardiovascular:
-Hipotensión ortostatica
(caida PAS mas de 20 o 30 mmHg en posicion de pie después de 3 min)
-Variabilidad R-R
-Imagen funcional cardiaca. Diferencia entre denervacion pre y post sinaptica (en Ams lo post sinaptico esta intacto teniendo resultados normales
Variabilidad R-R (HRV)
Mov Disord. Vol.16, 2 Pages: 217-225
Metaiodobenzylguanidine (MIBG) regional uptake
Mov Disord. Vol.18, 8 Pages: 890-897
AMS
EP s/Trastornoautonómico
Urogenital
• Nucleo de Onuf s ubicado en sacro es un grupo de celulas del asta anterior que inerva el esfinter anal externo y el esfinter uretral
EMG esfínter Anal
Bradicinecia rigidez
Trastornos deglutorios
Hipotensión ortostatica
Disfunción eréctil
Tiempo años
Enfermedad de Parkinson
5 10 15 20
Perdida efectividad levodopa
Bradicinecia rigidez
Trastornos deglutorios
Hipotensión ortostatica
Disfunción eréctil Impotencia
Tiempo años
Atrofia Multisistemica
5 10
Perdida efectividad levodopa
Tratamiento