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Atresia maxilar em adultos: simplificação da técnica cirúrgicaLEONARDO PEREZ FAVERANI*, GABRIEL RAMALHO-FERREIRA*, ÉLLEN CRISTINA GAETTI-JARDIM*, LAMIS MEORIN NOGUEIRA*, HÉLEN RAMON ESPER**, ALESSANDRA MARCONDES ARANEGA***, IDELMO RANGEL GARCIA-JÚNIOR***

* Mestrandos em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do programa de Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Araçatuba/SP.

** Doutoranda em Implantodontia do programa de Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Araçatuba/SP.

*** Professores Doutores da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial dos programas de Graduação e Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Araçatuba/SP.

Resumo

A expansão rápida da maxila cirurgicamente assis-tida (ERMCA) é realizada por meio de osteotomias nos pilares da maxila e na sutura palatina mediana, promo-vendo a correção da deficiência transversa da maxila. Técnicas menos invasivas foram descritas, visando à realização desses procedimentos sob anestesia local, eli-minando os custos de internação hospitalar e trazendo maior conforto aos pacientes. A proposta deste trabalho foi discutir os aspectos envolvidos na simplificação da técnica da ERMCA sob anestesia local por meio do rela-to de caso clínico-cirúrgico de paciente com 27 anos de idade. Conclui-se que o diagnóstico por meio da avalia-ção clínica e dos modelos de estudo é essencial para a indicação da ERMCA e esse procedimento proporciona boa previsibilidade na correção da deficiência transver-sal, com mínima morbidade. Além disso, a utilização de uma técnica minimamente invasiva é efetiva no tra-tamento de maxilas atrésicas, com índices de recidiva semelhantes aos das técnicas mais invasivas.

DescRitoRes

Deficiência transversa da maxila. Técnica de ex-pansão palatina. Expansão rápida da maxila cirurgi-camente assistida.

intRoDução

É cada vez mais frequente a presença de pacientes adultos nos consultórios de Ortodontia em busca de uma melhor estética dentária e facial. Nesse contexto, a atre-sia maxilar é um dos primeiros problemas tratados num planejamento ortodôntico. A adequação das bases ósseas é muito importante na medida em que o equilíbrio da rela-ção interarcos é um fator decisivo na viabilidade da corre-ção10. A correção desse tipo de deformidade torna-se, além de uma necessidade estética, um procedimento de ordem funcional, em que a atresia provoca consequências aos pa-cientes, como: discrepância maxilomandibular, prejuízo à estabilidade oclusal, constrição da cavidade nasal, altera-ções fonéticas e respiração bucal principalmente10.

Para o diagnóstico da deficiência transversal da ma-xila, a avaliação clínica da oclusão associada à dos mode-los de gesso é primordial. Isso se dá porque é necessário determinar se o problema é dentário ou esquelético, e se a deficiência transversal é absoluta ou relativa.

A deficiência absoluta é caracterizada pela mordi-da cruzada uni ou bilateral após avaliação dos modelos de gesso em relação classe I, muitas vezes percebida na avaliação de pacientes com retrognatismo, que não apre-sentam mordida cruzada no exame físico. Na deficiência transversal relativa, quando os modelos de estudo são co-locados em classe I, não é observada uma mordida cruza-da posterior, comumente vista na avaliação de pacientes com deformidade dentofacial com maloclusão de classe III. Na primeira situação, é necessária uma intervenção or-tocirúrgica para correção dessas deformidades, sendo que na segunda nenhum tratamento cirúrgico para correção da dimensão transversal da maxila é indicado5.

Para a correção das atresias da maxila, a expansão rápida é uma técnica eficaz no tratamento, todavia é li-

Trabalho realizado na Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Araçatuba/SP. Endereço para correspondência: Leonardo Perez Faverani Rua Afonso Pena, 2000, apto. 11, Edifício Aguilera, Bloco 4 – Novo Umuarama CEP 16011-195 – Araçatuba/SP Fone: (18) 8112-1750 E-mail: leobucomaxilo@gmail.com

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mitada pelo estágio de desenvolvimento do indivíduo. O desenvolvimento dos ossos do crânio é um fator essencial no planejamento e na execução desse trata-mento, uma vez que a maturidade esquelética condi-ciona o resultado final. Quando o surto puberal já foi ultrapassado, a expansão rápida da maxila (ERM) por meio do aparato ortodôntico-ortopédico terá maior di-ficuldade em obter um resultado expressivo na disjun-ção. Isso acontece, pois, nessa fase, todos os pilares de reforço da face (pilar canino, pilar zigomático e sutura pterigomaxilar), bem como a sutura palatina mediana, estão consolidados, dificultando o afasta-mento das estruturas maxilares pelo aumento da re-sistência à sua lateralização1,5,6.

Assim, a realização de um procedimento cirúrgico para diminuição da resistência das estruturas esquelé-ticas facilita a correção da discrepância transversal da maxila, sendo denominada de expansão rápida da maxi-la cirurgicamente assistida (ERMCA). A assistência ci-rúrgica para a obtenção de resultados satisfatórios tem sido um papel fundamental para o aumento dos resul-tados previsíveis nos tratamento em pacientes adultos. O desenvolvimento de novas técnicas, que permitem a realização dessas intervenções em ambiente ambulato-rial, sob anestesia local, permite o tratamento de boa qualidade a um maior número de pacientes. Com isso, as osteotomias no septo nasal e na sutura pterigoma-xilar foram eliminadas para oferecer maior conforto e segurança ao paciente3,4.

Portanto, o presente trabalho teve como objetivo dis-cutir os aspectos envolvidos na simplificação da técnica da ERMCA sob anestesia local por meio do relato de caso clínico-cirúrgico.

Relato Do caso

Paciente do sexo masculino, leucoderma, 27 anos de idade, procurou atendimento ambulatorial encami-nhado pelo ortodontista para avaliação de má oclusão severa. Possuía bom estado geral, sem qualquer históri-co de alteração sistêmica, alergias medicamentosas ou discrasias sanguíneas.

No exame físico extrabucal, o paciente apresentou simetria facial, com aumento do terço inferior da face e pronunciamento do sulco nasogeniano (Figura 1).

Já no exame intrabucal, notou-se discreta mordida cruzada posterior no lado esquerdo, mordida de topo no lado direito e anterior, além de desvio de linha mé-dia dentária inferior para o lado esquerdo do paciente (Figura 2). Na análise de modelos de estudo, observou-

Figura 1 - Exame físico extrabucal, notando-se aumento do terço inferior da face e sulco nasogeniano pronunciado.

Figura 2 - Exame intrabucal, discreta mordida cruzada posterior do lado esquerdo, mordida de topo do lado direito e anterior.

se a lingualização exagerada dos dentes inferiores, as-sim como a presença de palato ogival (Figura 3), o que confirmou a atresia maxilar.

Foi proposta a ERMCA, sob anestesia local, em ambiente ambulatorial. Primeiramente, o ortodontis-ta fez a instalação do aparelho dentossuportado (tipo Hyrax), com parafuso de 13 mm de comprimento (Figura 4).

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A cirurgia iniciou-se com duas incisões e descola-mento mucoperiosteal na região de sulco gengivolabial superior bilateralmente, na região de caninos e primei-ros molares superiores, além de uma incisão vertical na região do freio labial superior (Figura 5). Em seguida, a osteotomia com broca cirúrgica nº 702 foi realizada no lado direito, enquanto no lado esquerdo foi realiza-da com motor piezosonic (VK Driller®; Jaguaré, São Paulo) com a microserra piezoelétrica, como parâmetro de comparação das osteotomias. Estas foram delinea-das desde a abertura piriforme até a parede posterior da maxila bilateralmente, 5 mm acima do ápice dos dentes (Figuras 6 e 7).

Neste momento, o aparelho expansor foi ativado (oito vezes), o que corresponde a 2 mm de expansão, com o intento de manter uma tensão na rafe palatina. Em seguida, a osteotomia vertical entre os dois incisi-vos centrais foi aprofundada até o tecido do lado pala-tino, e foi posicionado um cinzel reto na sutura palatina mediana entre os incisivos centrais superiores, prosse-guindo-se com golpes com o martelo. Clinicamente,

Figura 3 - Análise de modelos intra-arcos. Observou-se a lingualiza-ção exagerada dos dentes inferiores, assim como de palato ogival.

Figura 5 - Incisões e descolamento mucoperiosteal na região de sulco gengivolabial superior bilateralmente, na região de pré-mo-lares e molares superiores, além de uma incisão triangular na região do freio labial superior.

Figura 4 - Aparelho dentossuportado (tipo Hyrax), com parafuso de 13 mm de comprimento.

Figura 6 - Osteotomia com broca cirúrgica nº 702 foi realizada no lado direito.

Figura 7 - Osteotomia nos pilares da maxila à esquerda realizada com motor piezosonic.

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Figura 8 - Osteotomia vertical entre os dois incisivos centrais.

Figura 9 - Posicionamento do cinzel reto na sutura palatina mediana entre os incisivos centrais superiores até a separação das maxilas.

quando ocorreu a separação das maxilas, um diastema interincisivos foi notado, o qual foi acentuado pela ati-vação prévia do expansor (Figuras 8 e 9). Na ERMCA realizada sob anestesia local, o cirurgião deve ser bas-tante cauteloso no que diz respeito à disjunção da sutura palatina mediana, com menos golpes possíveis do cin-zel, evitando o máximo de desconforto ao paciente.

No segundo dia de pós-operatório, o paciente foi orientado às ativações diárias, sendo 0,5 mm de expan-são ao dia, até que fosse alcançada a sobre-expansão. O parafuso foi travado com resina acrílica até um período de seis meses e continua em mecânica ortodôntica para alinhamento, nivelamento e compensação dentária, para posterior realização de cirurgia ortognática.

Discussão

A busca pela estética facial, bem como pela estabilidade oclusal, é cada vez mais desejada pe-los indivíduos portadores das discrepâncias maxi-lomandibulares. Dentro desse contexto, as atresias maxilares causam a procura do tratamento ortodôn-tico pelos pacientes.

Com o advento dos procedimentos ortopédico-cirúrgicos para a restauração transversal da maxila, em especial nos indivíduos que já atingiram a maturidade esquelética, sendo esta alcançada aos 14 anos no sexo

feminino e aos 16 anos no sexo masculino9, a correção dessas deformidades tornaram-se mais previsíveis e es-táveis nesta fase. Dessa forma, uma vez que neste relato o paciente tinha 27 anos de idade e a maturidade óssea já tinha sido alcançada, tornou-se mandatória a opção tera-pêutica de ERMCA para a diminuição da resistência dos

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pilares esqueléticos, separação das maxilas e facilitação da correção da atresia maxilar.

A principal controvérsia na literatura nas ERMCA relaciona-se à realização desses procedimentos sob anes-tesia geral ou local. Visando à realização em nível am-bulatorial, foi descrita a ERMCA sem a osteotomia do septo nasal e da sutura pterigomaxilar, com o intuito de oferecer maior conforto e segurança ao paciente3. Nós somos congruentes com a indicação de técnicas mais conservadoras, sempre que possível, evitando submeter os pacientes a cirurgias sob anestesia geral, que é mais onerosa, uma vez que a cirurgia realizada em ambiente hospitalar apresenta o acréscimo dos custos de interna-ção hospitalar do paciente e honorários do anestesista. Além disso, no paciente deste trabalho, a deficiência transversa da maxila era discreta no tocante à quantidade de expansão requerida, principalmente na região molar.

Freitas2, com o objetivo de realizar um estudo clí-nico prospectivo em pacientes com maxilas atrésicas, expandidas ortopedicamente após osteotomias mínimas dos pilares zigomáticos e osteotomia da sutura palatina mediana, promoveu a avaliação quantitativa da estabi-lidade da dimensão transversa dessas maxilas por meio de medidas clínicas das distâncias entre os caninos su-periores e entre os primeiros molares superiores em seis momentos da pesquisa: pré-operatório e no pós-opera-tório de 7, 15, 90, 180 e 365 dias. A expansão máxima em todos os pacientes foi conseguida até os 15 dias de pós-operatório. No acompanhamento de 365 dias, as medidas clínicas mostraram recidiva de 23,40% na re-gião de caninos superiores e de 18,36% na região de primeiros molares superiores.

A estabilidade pós-operatória evidenciada neste caso vem auxiliar o cirurgião na indicação precisa desse procedimento no consultório odontológico. Trata-se de uma técnica que evita o uso de cinzel e martelo, principalmente nas regiões do septo nasal e da sutura pterigomaxilar, leitos cirúrgicos com re-latos de hemorragias transoperatórias nas ERMCA sob anestesia geral2,6.

Atualmente, outro aspecto muito discutido na ERMCA é o uso da piezocirurgia. Esta tem trazido bons resultados na diminuição do risco de injúria aos tecidos moles e a estruturas nobres durante as osteo-tomias. O sangramento trans e pós-cirúrgico é reduzi-do, uma vez que a microserra piezelétrica preserva as estruturas anatômicas, sem alteração de temperatura e mínima ocorrência de edema ou equimoses pós-opera-tórias. A facilidade de manuseio do instrumento, irri-gação apropriada e sangramento reduzido possibilitam uma melhor visibilidade da área de corte, evitando a necessidade da utilização de serras e brocas7,8.

É evidente que a preocupação com o desenvolvi-mento de instrumentos para a obtenção de melhores resultados é imprescindível. Entretanto, no tocante à piezocirurgia, ainda não é uma realidade no consul-tório, tendo em vista o seu alto custo, em especial na-cionalmente. Além disso, a meticulosidade cirúrgica, por meio da experiência e domínio da técnica pelo cirurgião, interfere significativamente na previsibili-dade de sucesso.

Concluímos que a utilização de uma técnica mini-mamente invasiva é efetiva no tratamento de maxilas atrésicas, com índices de recidiva semelhantes aos das técnicas mais invasivas.

abstRact

Maxillary atresia in adults: simplification of surgical technique

The rapid expansion of surgically assisted maxillary (ERMCA) is accomplished through osteotomies of the pillars of the maxilla and palatal suture, promoting the correction of transverse maxillary deficiency. Less invasive techniques have been described, aiming at performing these procedures under local anesthesia, eliminating the costs of hospital and bringing comfort to patients. The purpose of this paper was to discuss the issues involved in facilitating ERMCA tech-nique under local anesthesia through a case report of a 27 years old patient. It is concluded that the diagnosis by clinical evaluation and study models is essential for the indication of ERMCA and this procedure provides good predictability in the correction of transverse deficiency, with minimal morbidity. Furthermore, the use of a minimally invasive technique is effective in the treatment of maxillary atresia, with recurrence rates similar to those more invasive techniques.

DescRiptoRs

Maxillary transverse deficiency. Palatal expansion technique. Surgically assisted rapid expansion.

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Recebido em: 24/2/11 Aceito em: 12/5/11