Atlas en Color de Cirugía Implantológica Dental 2010

7/28/2019 Atlas en Color de Ciruga Implantolgica Dental 2010

1/57

MANDBULAPARTE I

Atlas en Color de Ciruga Implantolgica Dental 2010. Editorial Mdica Panamericana
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4276/Atlas-en-Color-de-Cirugia-Implantologica-Dental.html


2/57Atlas en Color de Ciruga Implantolgica Dental 2010. Editorial Mdica Panamericana


3/57

ndice del captuloColocacin de dos a cinco implantes en el sectoranterior de la mandbulaConsideraciones generales

Evaluacin de la anatoma. Examen fsico delpaciente sin dientes

Evaluacin de la anatoma. Examen radiolgicodel paciente sin dientes

Tratamiento quirrgicoConsideraciones sobre el diseo de la inci-

sinIncisin y diseccin crestalIncisin y diseccin vestibularColocacin de implantesDos implantesCuatro implantes o msSituaciones clnicas comunesAumentacin previa con hidroxiapatita

Aumentacin de la mandbula atrficaConsideraciones generalesIncisin intrabucal y colocacin de injertos seos

corticoesponjosos autgenosIncisin extrabucal y colocacin de injertos seos

corticoesponjosos autgenosColocacin de implantes en mandbulas aumenta-

dasColocacin de implantes en mandbulas atrficas

sin injertoDistraccin del reborde alveolar del sector mandi-

bular anteriorExposicin y necesidad de una ciruga secundaria

de tejido blandoCarga inmediata de la mandbula edntula

Carga inmediata con restauraciones provisionalesPuente y corona fija ahuecados adaptados a

implantesPrtesis provisional hbrida

Procedimientos preoperatorios de laboratorioProcedimiento quirrgicoFase restauradora

Carga inmediata con restauracin definitiva

Uso de barra segmentada prefabricada y ata-ches de precisinProcedimientos de laboratorio preoperatoriosTcnica quirrgicaIndexado de la barra

Prtesis definitiva mandibular generada portomografa computarizadaTcnicas generales de carga inmediata de la

mandbula generadas por tomografa com-putarizada

Protocolo de escaneo de tomografa compu-tarizada

Tcnicas preoperatoria y quirrgica

Discusin

Colocacin de dos a cinco implantesen el sector anterior de la mandbulaCONSIDERACIONES GENERALES

Los pacientes con el maxilar inferior totalmenteedntulo no pueden consumir una dieta de textura nor-mal como consecuencia de la movilidad de su prte-sis. A medida que se sigue perdiendo altura alveolar,las fuerzas desestabilizadoras de la musculatura peri-bucal superan a la retencin de la prtesis, la dentadu-ra se desplaza sobre el reborde desdentado y produceirritacin, lceras y traumatismo del nervio mentonia-no. La colocacin de implantes endseos en el interiorde la mandbula es un excelente tratamiento dereconstruccin que devuelve a estos pacientes la capa-cidad de consumir una dieta de textura normal. Almejorar la dieta, hay una ingesta nutricional normal,mejor salud y mayor autoconfianza.

Las opciones de los pacientes incluyen 1) una prte-sis tradicional, 2) una prtesis mucosoportada implan-tosoportada, o 3) una prtesis implantosoportada.

CAPTULO 1

PROCEDIMIENTOSQUIRRGICOS EN EL

SECTOR ANTERIORDE LA MANDBULA



4/57

La prtesis completa tradicional es una opcin via-ble para muchos pacientes, especialmente para quie-nes no han tenido experiencia previa con una prtesisremovible. Despus de un intento inicial de usar unaprtesis tradicional, muchos pacientes desean colocar-se implantes; en consecuencia, es ms fcil tratarlosporque confan en su decisin de gastar el dinero,dedicar tiempo y afrontar la morbilidad de la cirugaimplantaria.

La prtesis removible mucosoportada puede instalar-se sobre uno a cinco implantes, con frecuencia sobredos o cuatro. La prtesis implantosoportada suelerequerir cinco implantes colocados en la parte anteriorde la mandbula, en el sector anterior al foramen men-toniano. En ciertos pacientes, tambin se hacen entrecuatro y seis implantes. Cuando el paciente y el odon-tlogo desean colocar tres implantes en cada cuadranteposterior, y cuatro implantes en el sector anterior, con laulterior restauracin de tres unidades de puentes y coro-nas con ataches de precisin, debe haber hueso adecua-do por sobre el nervio dentario inferior. La colocacinquirrgica de implantes para una prtesis fija de arcocompleto con dientes de porcelana individuales requie-re la planificacin y colocacin minuciosa de losimplantes para localizarlos dentro de los confines de lascoronas, lo que evita los espacios de las troneras.

Basndose sobre las recomendaciones del equipo deimplantes y considerando sus deseos e intereses, es elpaciente quien toma la decisin despus de haber sidoinformado acerca de las ventajas de los diversos tiposde prtesis y de los costes respectivos. Una vez que unpaciente informado ha tomado la decisin, se progra-ma la ciruga.

Evaluacin de la anatoma: examen fsicodel paciente sin dientes

Despus de que el cirujano examina los anteceden-tes sistmicos y dentales del paciente, realiza unavaloracin fsica, centrndose en la anatoma delmaxilar inferior. Registra el grado de apertura de laboca del paciente. La limitacin de la apertura puedeafectar el plan de tratamiento en condiciones extre-mas. Se valora la salud general de los tejidos blandos

intrabucales. Las infecciones patolgicas y dentalesno diagnosticadas, as como infecciones mucosas, setratan hasta curarlas antes de la colocacin de losimplantes.

Se inspeccionan los tejidos blandos del piso bucal yla musculatura mentoniana. Se documenta el ancho dela banda de enca queratinizada (EQ) que cubre la cres-ta alveolar. Se registra la distancia entre la cresta y launin de la enca insertada y la mucosa libre (Figura 1-1, A-F). El examen de los tejidos blandos es importan-te para establecer la necesidad de hacer una vestibulo-plastia antes de la colocacin del implante, o despus.

Se valora la localizacin de los conductos submandi-bulares para asegurar que no sern invadidos durante el

procedimiento. Se palpa la localizacin del foramenmentoniano y, si hace falta, se lo transfiere a un modelodiagnstico para el ulterior plan de tratamiento.

Se palpan las vertientes de las tablas corticales vesti-bular y lingual. La altura de la mandbula se estima porpalpacin de su sector anterior. Se toma nota de la loca-lizacin de los tubrculos genianos. Con los maxilaresdel paciente en posicin vertical relajada, se observa larelacin entre la parte anterior del maxilar inferior y ladel maxilar superior, para determinar si conviene orien-tar los implantes de modo que corrijan o disimulen unarelacin intermaxilar esqueltica de clase II o de clase

4 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-1 A, Imagen preoperatoria de la mandbu-la. La enca desinsertada y mvil se halla a ms de 5

mm de la cresta.

FIGURA 1-1 B, Para colocar los implantes se haceuna incisin crestal sin liberacin vertical. Los implan-tes se torquean levemente para que los tapones que-den nivelados con el hueso y no generen puntos depresin supracrestales.



5/57

III. A veces, se precisa de la ciruga ortogntica paracorregir desarmonas esquelticas graves antes de colo-car implantes. Cuando hace falta, el examen fsico de lainclinacin de las tablas seas lingual y vestibular seconfirma mediante el examen radiogrfico.

Al concluir el examen fsico, el cirujano debe pose-er una buena apreciacin de la altura y el ancho delsector anterior de la mandbula, as como de la incli-nacin de las tablas seas corticales. El cirujano debeser capaz de analizar con el paciente la localizacinprevista para los implantes y la necesidad de un pro-cedimiento complementario de tejidos blandos, comouna vestibuloplastia simultnea.

Evaluacin de la anatoma: examenradiolgico del paciente sin dientes

El examen radiolgico del paciente previo a la colo-cacin de implantes se centra sobre la determinacinde la altura e inclinacin de las tablas seas corticalescon relacin al arco opuesto. Lo habitual es examinaruna radiografa panormica para evaluar al pacienteque desea hacerse un implante. Como esta radiografasuele aumentar ms del 20%, en ella no se establecenmedidas verticales exactas del sector anterior de lamandbula. Se colocan pequeas esferas de dimetroconocido en una frula en las posiciones previstaspara los implantes, y as se puede establecer el errordel aumento y calcular la dimensin vertical correcta.Cuando la mandbula mide ms de 15 mm, la radio-grafa panormica es la nica placa necesaria porque

5CAPTULO 1 Procedimientos quirrgicos en el sector anterior de la mandbula

FIGURA 1-1 C, La radiografa ilustra la posicincorrecta de los implantes. Los implantes posteriores

se hallan a unos 5 mm por delante del foramen men-toniano. Obsrvense los espacios de 3 mm entre loscuerpos de los implantes.

FIGURA 1-1 D, El diseo del lugar y el espaciamien-to ideal de los implantes en el interior de la mandbu-la seala la distancia desde el foramen mentoniano.

FIGURA 1-1 E, La radiografa panormica revela lasupraestructura de los implantes para la prtesis detipo hbrido.

FIGURA 1-1 F, Vista frontal de la prtesis completahbrida inferior antagonista de una prtesis superiortradicional. (Prtesis hecha por el Dr. Luis Guerra.)



6/57

la altura de la mandbula excede claramente a la de unimplante largo.

Una segunda radiografa, el cefalograma lateral, esmuy til, no es cara y proporciona una imagen con un

aumento mnimo (Figura 1-2, A-E). El cefalogramalateral deja ver las inclinaciones de las tablas cortica-les de la mandbula y las relaciones esquelticas entrelos rebordes de los maxilares superior e inferior y esun examen radiogrfico simple y econmico para eva-luar la altura anterior. Si se desea, se puede ponerpapel de estao sobre los dientes anteriores en unjuego de prtesis durante la exposicin del cefalogra-ma lateral, que muestre claramente la relacin de losdientes con el reborde y la relacin entre los rebordes.Esto permite ver la angulacin que debern tener losimplantes al colocarlos en los lugares ideales para pr-tesis implantosoportadas o mucosoportadas.

Otras tcnicas radiogrficas son la tomografa demovimiento complejo o la tomografa computarizadareformateada (TC). La tomografa de movimientocomplejo se basa en la tcnica de Grossman y tiene unerror constante de 26%. Para medir la altura sea seusan reglas con correccin de 26%. Las imgenes deTC tienen un error inferior a 0,5 mm cuando se exa-minan imgenes transversales reformateadas. A medi-da que se va ganando experiencia, ms cirujanos coin-ciden en que no hace falta recurrir a estas tcnicas mscaras para preparar la colocacin de implantes en elsector anterior de la mandbula.

Tratamiento quirrgicoConsideraciones sobre el diseo de la incisin. En

la primera consulta, el cirujano observa lo siguientecuando examina al paciente:

1. Altura de la unin entre la enca insertada y laenca desinsertada

2. Altura de la insercin del msculo mentoniano ala cresta alveolar

3. Anchura de la enca insertada, EQ, sobre la cres-ta alveolar

4. Posicin de los tubrculos genianos en relacin ala cresta alveolar

5. Inclinacin de las tablas seas vestibular y lin-gual

6. Relacin esqueltica del sector anterior delmaxilar inferior con el maxilar superior

Sobre la base de estos datos y la altura de la mand-bula, el cirujano decide qu incisin usar para expo-ner el hueso y colocar despus los implantes en lamandbula edntula.

6 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-2 A, Cefalograma preoperatorio lateral deuna mujer de 75 aos cuyo plan de tratamiento inclu-ye una prtesis inferior implantosoportada. Se obser-va la posicin mandibular de Clase II. Los implantesse colocaron con una inclinacin levemente anterior.

FIGURA 1-2 B, La incisin es levemente anterior a labanda de enca queratinizada (EQ) para facilitar ladiseccin porque el reborde original es estrecho y afi-lado. Se reduce el reborde afilado con pinza gubia yse colocan los implantes.

FIGURA 1-2 C, Al momento de la exposicin se bise-ca la banda de EQ y se separa un colgado conserva-dor de espesor total. Se quitan los tapones de cicatri-zacin y, en este paciente, se colocan pilares. Se vuel-ve a colocar la EQ alrededor de los pilares.



7/57

Si la insercin del msculo mentoniano se halla a 3mm o ms hacia vestibular de la enca insertada sobrela cresta alveolar, se puede hacer una incisin crestal(Figura 1-3, A-F). Si la localizacin del msculo men-toniano es adyacente a la cresta alveolar, lo que dejarala enca desinsertada mvil directamente contra el pilardel implante cuando estuviera restaurado, se usa unaincisin vestibular. Para reposicionar las insercionesmusculares hacia abajo se realiza un tipo de vestibulo-plastia rotada con la que se obtiene un tejido inmvilsobre la superficie del complejo del pilar implantario.

Cuando la mandbula tiene 12 mm de altura o menos,una incisin por vestibular de la banda delgada de EQpermitir una diseccin ms fcil. Sin embargo, no

puede hacerse una vestibuloplastia rotada porque eldesplazamiento de la musculatura mentoniana en unamandbula atrfica dejar un mentn de bruja. Enmandbulas atrficas de entre 12 y 8 mm de altura seavertical, las localizaciones de las incisiones e implantesy la localizacin de la incisin de la ciruga de la segun-da etapa son decisivas para el xito de la restauracin.La incisin para la colocacin deber evitar la prdidade EQ. As, la incisin hecha en el borde anterior de lacresta alveolar mandibular, habitualmente por vestibu-lar a la EQ, permite la adecuada diseccin. En elpaciente con mandbula atrfica, es frecuente que labanda delgada de EQ se halle por lingual. Los intentospor ensanchar la banda de EQ no suelen tener mucho


FIGURA 1-2 D, Vista oclusal que ilustra la posicinlevemente lingual de los implantes, secundaria a unperfil de clase II.

FIGURA 1-3 A, Se ilustra la colocacin de una sobre-dentadura mucosoportada en una mandbula de 12mm de alto. La musculatura labial se halla a ms de 5mm de la cresta.

FIGURA 1-2 E, El paciente ha sufrido un ACV y tienedificultades para realizar su higiene bucal. An as,incluso cuando hay placa, la proteccin dada por laconservacin de la EQ impide la prdida sea adversa.

FIGURA 1-3 B, La incisin biseca la EQ. La separa-cin subperistica descubre el borde vestibular de lacresta y expone el hueso lingual. Se observa la pre-sencia previsible de los tubrculos genianos. A laizquierda se ve la posicin del foramen mentoniano.



8/57

xito porque los msculos vestibulares tienden a des-plazar el injerto del lecho que lo aloja. Los implantesdeben colocarse ligeramente por lingual a la cresta delreborde, esto es, por lingual a las inserciones muscula-res. Si los implantes se abren en abanico hacia vestibu-lar, la irritacin constante de los implantes vestibuliza-dos ser una fuente constante de irritacin y el pacien-te no estar conforme. En el momento de la exposicin,la banda delgada de EQ debe ser bisecada y traspuestahacia vestibular para obtener EQ en la superficie vesti-bular de los pilares.

En mandbulas cuya altura vertical del hueso essuperior a 12 mm, la incisin de colocacin puedehacerse sobre la cresta o en el vestbulo, segn dndese hallen las inserciones musculares. Una incisin quebiseca la EQ permite al cirujano el lujo de saber quela EQ quedar en la superficie vestibular del pilar delimplante si es que la incisin llega a abrirse prematu-ramente. La destruccin prematura de la incisinpuede ocurrir por varias razones: presin excesiva dela prtesis removible, perfil supracrestal del implantecon tapn de cicatrizacin colocado, traumatismo qui-

8 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-3 C, Se usa una fresa redonda, y despusuna fresa piloto de 1,25 mm. Se colocan paralelizado-res para facilitar la colocacin paralela de los implan-tes. Las guas paralelas se usan para guiar el fresadoa medida que aumenta el dimetro de las fresas.

FIGURA 1-3 D, Una vez usada la fresa del ltimo di-metro, se utiliza un formador de rosca para crear ros-cas en el hueso al colocar implantes roscados recu-biertos con hidroxiapatita (HA).

FIGURA 1-3 E, Implantes antes de que se coloquenlos tapones de cicatrizacin. Los implantes se colocande modo tal que su superficie vestibular se halle lige-ramente lingual al hueso cresta. En la mandbula atr-fica, ello evita que el tejido desinsertado irrite excesi-vamente el labio.

FIGURA 1-3 F, Se cierra la incisin con suturas resor-bibles y tcnica de sutura de colchonero horizontal.



9/57

rrgico de los tejidos o mala calidad de los tejidos ymala cicatrizacin. Si la cresta alveolar es delgada y labanda de EQ cubre la porcin delgada de la cresta, labiseccin de la EQ puede hacer que la diseccin de loscolgajos sea difcil porque la enca ser delgada sobrela cresta delgada. Por consiguiente, se lograr unasalud gingival duradera cuando las incisiones se plani-fiquen con cuidado y la diseccin se haga con una tc-nica atraumtica.

La anestesia local, por lo general lidocana 1% o 2%(Xilocana) con 1:100.000 de adrenalina, se infiltra enlos tejidos por vestibular y lingual. La infiltracinincluye la zona vestibular del borde inferior de la man-dbula, la tabla cortical lingual para anestesiar ramosde los nervios milohioideos y a lo largo de la cresta.La anestesia infiltrativa sobre la cresta crea una disec-cin hidrpica que ayuda a la diseccin subperistica.No hace falta el bloqueo bilateral del nervio dentarioinferior.

Una vez transcurridos varios minutos para permitirque la anestesia haga efecto y se absorba en los tejidospara revelar la anatoma previa a la inyeccin, se haceuna incisin. Se utiliza una hoja n 15.

Incisin y diseccin crestal. La incisin crestaldebe bisecar la banda de EQ. La biseccin de la EQ esimportante para evitar un problema potencial del teji-do blando si la incisin se abriera durante el perodode cicatrizacin. La incisin debe extenderse por lacresta alveolar posterior al foramen mentoniano.Cuando el foramen mentoniano se halla en la parte

superior de la cresta, a consecuencia de una prdidasea intensa, se detendr la incisin antes del foramenmentoniano. Una vez separado el periostio, se puedever el foramen mentoniano y en ese caso se extiendela incisin crestal hacia atrs, por la cresta lingual, loque evita el traumatismo del nervio. En ocasiones, sehacen incisiones verticales liberadoras en la parte deatrs. Este autor evita la incisin liberadora vertical enla lnea media porque ello aumenta las molestias delpaciente durante las primeras 2 semanas de cicatriza-cin.

Una vez hecha la incisin que secciona el periostiohasta el hueso, se usa un elevador peristico para ele-

var colgajos subperisticos por vestibular y lingual. Esimportante lograr una diseccin subperistica limpiaporque el sangrado es mnimo y se pueden evitarvasos sanguneos linguales grandes. Si se hallan inser-ciones musculares insertadas en la cresta, se usa unbistur para seccionarlas limpiamente en lugar de des-garrarlas, lo que incrementara el sangrado y el trau-matismo ulterior de los tejidos blandos. La separacinde los tejidos vestibulares llega a ser tediosa en raznde la insercin firme del tejido crestal alveolar fibrosoo si el reborde es estrecho. Se debe tener mucho cui-dado en elevar un colgajo intacto sin desgarrarlo.

Se separa por lingual para que el cirujano tengavisin directa de la tabla cortical lingual, lo que tam-bin permite la angulacin adecuada del implanteparalelo a la tabla cortical lingual, si correspondiera, yevita que el implante la perfore. La separacin vesti-bular incluye el despegamiento de una porcin delmsculo mentoniano para permitir la visualizacinapropiada de los contornos de la tabla cortical vestibu-lar. Un desprendimiento limitado impide que el ciruja-no vea los contornos seos y ello hace que perfore lastablas corticales al colocar el implante en lugar de queel implante quede por dentro de ellas. El cirujano debepoder ver ambas tablas seas corticales directamentecuando observa la cresta alveolar. Es til visualizar laciruga implantaria y anticipar todo problema adverso.Una vez expuesto el hueso, los implantes se colocansegn las indicaciones del fabricante.

Incisin y diseccin vestibular. La incisin ydiseccin vestibular es la va de acceso aconsejablepara recolocar el msculo mentoniano desde la crestaalveolar, lo cual anticipa la localizacin final de laprtesis y los pilares (Figura 1-4, A-R). La incisin sehace habitualmente a una distancia de entre 5 y 10 mmde la unin de la enca insertada y la enca no inserta-da. La incisin atraviesa la mucosa, no as el msculosubyacente. La incisin se extiende aproximadamentedesde el foramen mentoniano, en el vestbulo. La inci-sin se hace con una hoja de bistur n 15, y se la man-tiene superficial para identificar los ramos del nerviomentoniano. La visin directa de los ramos del nervio

mentoniano permite una diseccin minuciosa alejadade esos nervios y evita la parestesia. Una vez incididala mucosa, con todo cuidado se desprende del mscu-lo subyacente un colgajo slo mucoso mediante unbistur o tijeras pequeas. El colgajo mucoso seextiende hasta la unin de la enca insertada con laporcin desinsertada. En este lugar, se hace una inci-sin que atraviesa el periostio hacia la cresta alveolar.Se separa el periostio hacia lingual, con el colgajomucoso que lo cubre unido al periostio para exponerla zona lingual de la mandbula. El colgajo mucoso semantiene unido a la mucosa lingual y por lo tantotiene base lingual. Entonces, se separa el periostio

vestibular del hueso con un elevador peristico paraexponer la tabla cortical vestibular. La extensin essimilar a la descrita previamente para la incisin cres-tal. Una vez expuesto el hueso, se colocan los implan-tes segn las indicaciones del fabricante.

Colocacin de implantesDos implantes. Por lo general, cuando se colocan

dos implantes para una sobredentadura, hay que con-siderar la posibilidad de colocar otros implantes msadelante si el paciente desea pasar de una prtesismucosoportada a una prtesis implantosoportada.




10/57

10 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-4 A, Esta mujer de 65 aos fue derivadapara una vestibuloplastia y colocacin de dos implan-

tes. Se observa la insercin alta de los msculos. FIGURA 1-4 B, La incisin para extensin del rebor-de para prtesis removible se hace lejos del labio. Ensobredentaduras retenidas por implantes, la meta esalejar la enca mvil de los pilares, no de la extensindel reborde. Se hace la incisin y se separa un colga-jo mucoso, por encima del msculo mentoniano sub-yacente.

FIGURA 1-4 C, La incisin para el colgajo slo muco-so se hace con una hoja n15 sin incidir el msculomentoniano subyacente.

FIGURA 1-4 D, La hoja del bistur se orienta paralelaa las fibras musculares, y se hace la diseccin agudade un colgajo slo mucoso.

FIGURA 1-4 E, Una vez separado el colgajo de muco-sa de la cresta, se usa el bistur para hacer la incisinaguda del periostio sobre la cresta. Se eleva el perios-tio hacia vestibular, exponiendo la cara vestibular de laparte anterior de la mandbula. Es importante conser-var entre 10 y 15 mm de insercin mentoniana a lamandbula para evitar que el mentn se curve.El borde lingual del periostio se levanta sobre lostubrculos genianos.



11/57


FIGURA 1-4 F, Se usa la pinza gubia para marcar elsitio del implante. Con una fresa redonda se marca elprimer hoyo en la cortical para un comienzo fcil de laperforacin con la fresa piloto.

FIGURA 1-4 G, Se usa la fresa piloto para iniciar elsitio del implante. Se colocan posicionadores parafacilitar la perforacin paralela del sitio del implante.

FIGURA 1-4 H, Los paralelizadores indican la posi-cin de los implantes. Se usa la fresa del tamaosiguiente con el paralelizador colocado.

FIGURA 1-4 I, Los implantes se hallan colocados.

FIGURA 1-4 J, Colocados los implantes, se sutura elborde anterior del colgajo mucoso en la profundidaddel vestbulo.Se sutura para volver a acercar la muco-sa vestibular sobre los implantes y para estableceruna barrera a la migracin muscular hacia arriba.

FIGURA 1-4 K, Se pueden usar suturas de resorcinlenta en sentido horizontal para mantener la mucosavestibular a la profundidad del sitio de la vestibulo-plastia.



12/57

12 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-4 L, Fotografa de la cicatrizacin del sitioa las tres semanas. FIGURA 1-4 M, El tratamiento de la mujer de 65 aos

incluye dos implantes y una sobredentadura retenidaa una barra. Se observa que la musculatura del labiose halla cerca de la cresta. Se colocan dos implantescon una vestibuloplastia rotada simultnea.

FIGURA 1-4 N, La radiografa panormica indica que

hay hueso suficiente para implantes de 15 mm de lon-gitud en la parte anterior de la mandbula, aunque hayatrofia intensa en la parte posterior que genera unreborde cncavo.

FIGURA 1-4 P, La musculatura labial del paciente dela Fig. 1-4, Q, ilustra su nueva posicin alejada de lacresta.

FIGURA 1-4 O, El tratamiento de esta paciente tam-bin incluye la colocacin de hidroxiapatita (HA) sobreel reborde posterior cncavo. Este esquema ilustra ellugar donde se desea hacer la aumentacin con HA.La aumentacin no incluye el foramen mentoniano nila regin retromolar.Mediante la incisin de rotacin ouna segunda incisin que divida la EQ, se hace untnel subperistico, y se coloca slo 1,5 g de HA.



13/57

Algunos pacientes prefieren una sobredentadura, perose pueden quejar de que les queda comida debajo dela prtesis y que el aparato se mueve cuando hablan,degluten o mastican y en ocasiones prefieren clipsretenedores y o-rings. Para los pacientes que prefierenuna retencin para una prtesis fija o de tipo fijoremovible, hay que colocar otros tres implantes, conlo cual son cinco los implantes en el sector anterior dela mandbula, que sern suficientes para sostener unaprtesis implantosoportada. Al tener esto en cuenta ycolocar dos implantes en el sector anterior, el cirujanolos ubica a 20 mm de distancia entre s (cada uno a 10mm de la lnea media mandibular) y deja espacio parala colocacin ulterior si hiciera falta. Se fija un calibre

en 20 mm y estos lugares se marcan con una pinzagubia o una fresa redonda (vase la Figura 1-4, Fy G)(Figura 1-5, A-C).

La localizacin vestibulolingual de los implantes enla cresta es decisiva para la futura comodidad delpaciente. Los implantes deben colocarse de modo queeviten la irritacin de los tejidos blandos, ello ocurresi los implantes se hallan muy lingualizados en el teji-do mvil del piso de boca o muy vestibulizados, loque hace que la musculatura mentoniana roce demanera constante los pilares de los implantes, y creaas lesiones crnicas. La colocacin de los implantesen el centro de la cresta es ideal para asegurar que larestauracin sea cmoda para el paciente.

El reborde de la mandbula puede ser desparejo oposeer contornos filosos. Nosotros utilizamos pinzasgubias para reducir el hueso de la cresta cuando es del-gado, filoso o desparejo. El uso de fresas rotatoriaspara reducir la cresta del reborde puede producir trau-matismo seo y la consiguiente prdida sea en tornoa los implantes. Adems, la gubia puede utilizarse paraquitar un pequeo bocado del reborde, lo que creauna pequea depresin que permite calzar una fresaredonda y las sucesivas fresas piloto. El hueso adya-cente se puede quitar con pinzas, y crea una transicinsuave desde el sitio del implante hasta la cresta sin quequeden segmentos excesivamente altos de hueso entrelos implantes. Luego se usa la fresa redonda para mar-car los lugares de los implantes, que se colocan una vezconfirmadas las mediciones con el calibrador.

Utilizada la fresa redonda para marcar los sitios seusa la fresa inicial, habitualmente de entre 1,25 y 2


FIGURA 1-4 Q, Se expusieron dos implantes y sehizo la restauracin. (Prtesis del Dr. Harold Larsen.)

FIGURA 1-4 R, La radiografa panormica posterior ala restauracin presenta implantes y la aumentacinposterior con HA.

FIGURA 1-5 A, Se harn dos implantes para reten-cin o-ring de una sobredentadura. Se hace una inci-sin crestal, bisecando la EQ. Los lugares de los

implantes se determinan mediante una gua quirrgi-ca, que es un duplicado de un juego de dentadurascompletas aprobado por el paciente.



14/57

mm de dimetro, para crear el primer sitio y, si se dis-pone de ella, se usa una frula quirrgica de gua. Secoloca un paralelizador de gua en el orificio perfora-do y se verifica la angulacin para asegurar que lasinclinaciones anteroposterior y mesiodistal sean lasapropiadas. La gua quirrgica se coloca en la bocapara confirmar que los implantes se hallan dentro de labase de la futura prtesis. Si el paciente tiene dientessuperiores o una prtesis, se hace cerrar suavemente lamandbula para asegurar que los implantes se hallandentro de los contornos de los bordes incisivos de losdientes superiores y no por vestibular. Confirmado elparalelismo o si hace falta una modificacin, se prepa-ra el segundo sitio con una fresa de dimetro pequeocolocada en el eje adecuado.

Se coloca un segundo paralelizador de gua. El exa-men cuidadoso confirma que los implantes sern satis-

factorios cuando se colocan en estas posiciones einclinaciones. Se usa la secuencia sucesiva de fresassegn las indicaciones del fabricante. Si hace faltaintroducir cambios en la angulacin, la fresa siguien-te, que tiene entre 2,7 y 3 mm de dimetro, se puedeorientar de modo que corrija la angulacin de losimplantes. Es importante colocar el implante a la altu-ra correcta con relacin a la cresta alveolar. Si elimplante se coloca de modo que el tapn de cierrequede por sobre la superficie del hueso, lo que crea unpequeo abultamiento debajo de la enca, cabe la posi-bilidad de una dehiscencia por incisin o la destruc-cin de la mucosa cuando el paciente mastique con laprtesis provisional. Es conveniente que los implantescolocados en la parte anterior de la mandbula se ator-nillen lo suficiente para dejar espacio al tapn de cie-rre y que quede una superficie emparejada con elhueso alveolar adyacente. En tipos especficos deimplantes, esta colocacin puede estar contraindicada.El cirujano debe respetar las pautas de cada sistema deimplante especfico. En implantes en una etapa, lospilares de cicatrizacin temporarios se colocan segnlas indicaciones del fabricante.

La parte anterior de la mandbula puede tener unatabla cortical densa con espacio medular abundante, opuede tener una mdula mnima con abundancia dehueso cortical. Cuando la mandbula es ms pequea,hay ms hueso cortical y menos hueso esponjoso.Cuando se encuentra hueso denso, es importante lim-piar las fresas durante la secuencia de fresado para

mantener limpias las superficies de corte y que no seemboten durante la preparacin del sitio del implante.Para implantes revestidos, se usa un tipo de fresa for-madora de rosca o terraja para formar rosca en elhueso. Para implantes autorroscantes, el cirujanopuede necesitar usar una fresa algo ms larga quesuele utilizarse en otras zonas de la boca. As, porejemplo, en lugar de usar una fresa de 3 mm antes deun implante autorroscante de 3,75 mm, ser necesariousar una fresa de 3,25 mm para facilitar la insercindel implante en hueso denso.

Si se ha hecho la incisin crestal, se la cierra conagujas atraumticas. Las suturas pueden ser reabsorbi-

bles o no reabsorbibles, segn la preferencia del ope-rador. Si se ha hecho una incisin vestibular, el bordede la mucosa vestibular se sutura en la profundidad delvestbulo sobre el borde del periostio. Esto deja unaporcin denudada del vestbulo labial, que tendr quecicatrizar por segunda intencin. Se puede usar unasutura reabsorbible, pero deber tener resistenciaretentiva ms prolongada; por ello, se recomienda unasutura de poliglactina.

Cuatro implantes o ms. Al colocar cuatro implan-tes o ms en la parte anterior de la mandbula, el dise-o de la incisin es el mismo que el utilizado cuando

14 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-5 B, A travs de los orificios hechos en lagua quirrgica se ven los posicionadores paralelos.

FIGURA 1-5 C, Se colocan los implantes y los atacheso-ring se colocarn una vez integrados los implantes.



15/57

se hacen dos implantes. La separacin subperisticadebe ser suficiente como para exponer las corticalesvestibular y lingual y el foramen mentoniano deambos lados. Concluida la separacin del periostio, elcirujano posee una visin excelente del sitio operato-rio, los contornos del hueso y la localizacin de losformenes mentonianos. El foramen mentoniano seusa como punto de referencia para ubicar los implan-tes distales. Se usa un calibrador para marcar el rebor-de alveolar no menos de 5 mm por delante del fora-men mentoniano. Esta distancia suele ser la extensinanterior del nervio cuando se curva hacia delante en elhueso antes de salir del foramen mentoniano. Es deci-sivo examinar las radiografas con atencin para con-firmar que el paciente no tiene una curva anterior delnervio dentro del hueso. Se puede colocar una peque-a sonda para nervios en el foramen mentoniano; sinembargo, este procedimiento se reserva para operado-res con experiencia en nervios sensitivos. Se usa unafresa redonda pequea para hacer una depresin en elhueso que marque el sitio del implante en un lado de lamandbula. Se hace una marca similar en el ladoopuesto de la mandbula, a no menos de 5 mm pordelante del foramen mentoniano. Se fija el calibradorentre 7 y 8 mm y se marca el lugar del implantesiguiente de manera similar, anteriores a las dos locali-zaciones distales. Si se ha de colocar un quinto implan-te, se hace una marca en la lnea media de la mandbu-la. Mediante el calibrador, se colocan los cuerpos delos implantes separados por la suficiente distancia que

deje el espacio adecuado para la restauracin y suhigienizacin (Figuras 1-6, A-J, y 1-7, A-E).Identificados los lugares de los implantes, se usa la

primera fresa de la secuencia de perforacin. Siempreque sea posible se coloca una gua quirrgica paralocalizar los implantes en el lugar correcto en relacincon los dientes. En las mandbulas de clase III, losimplantes pueden angularse levemente hacia lingual;en las de clase II, los implantes pueden angularse leve-mente hacia adelante; para mandbulas de clase I, losimplantes se colocan en posicin vertical con relacinal borde inferior de la mandbula. Cualquiera sea elgrado de angulacin, la localizacin crestal de cada

uno es la misma, esto es, los implantes emergen en elmedio de la cresta, sin estar excesivamente hacia ves-tibular o hacia lingual.

Cada vez que se usa una fresa piloto, se colocanparalelizadores de gua para confirmar la angulacinde los implantes en los planos anteroposterior eizquierda-a-derecha. Al pasar a la fresa del tamaosiguiente se pueden compensar errores pequeos.

Situaciones clnicas comunes. Es frecuente que secoloquen implantes en la parte anterior de la mandbu-la poco tiempo despus de realizadas las extraccionesdentales. Una opcin es esperar hasta que el hueso del

sitio de la extraccin cicatrice. Sin embargo, lospacientes desean que transcurra el menor tiempo posi-ble para usar las prtesis removibles de transicin.As, los implantes se colocan aproximadamente 8semanas despus de la extraccin de los dientes, oantes. Sin embargo, por lo general, la mayora de losautores coinciden en que est contraindicado colocarimplantes inmediatamente despus de la extraccin delos dientes con exudado o infeccin activa. Nosotrosopinamos que deben extraerse los dientes infectados ycolocar una prtesis de manera inmediata. Losimplantes se colocan 8 semanas ms tarde en un maxi-lar sano, sin infecciones. Esta demora permite que elcirujano cierre incisiones primariamente para evitarinfecciones y que de esta forma el paciente tenga unperodo de adaptacin a la prtesis inmediata.


FIGURA 1-6 A, La gua quirrgica orienta la coloca-cin de cinco implantes de una prtesis hbrida.

FIGURA 1-6 B, Se hace una incisin crestal a travsde la EQ. Se preparan los sitios de los implantes. Secolocan posicionadores en orificios de 3 mm de di-metro.



16/57

16 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-6 C, Se usa un formador de rosca paracrear rosca en el hueso. Este procedimiento se reali-za cuando se colocan implantes roscados de HA.

FIGURA 1-6 D, Se colocan los implantes, se retiranlos portaimplantes, y se ven los implantes colocados.Para una prtesis hbrida, los implantes pueden sercolocados en los espacios interdentales debido a lanaturaleza de la prtesis. Los implantes se colocanlevemente hacia lingual de la cresta.

FIGURA 1-6 E, Al cabo de 4 meses de cicatrizacin,la biseccin de la EQ y su transposicin hacia vestibu-lar expone los implantes. Tres semanas despus de laexposicin se observan estas manifestaciones decicatrizacin.

FIGURA 1-6 F, El tejido blando que rodea los implan-tes est listo para la toma de las impresiones definiti-vas y la confeccin de la prtesis definitiva.

FIGURA 1-6 G, La vista oclusal muestra la barra queconecta los implantes y la estabilizacin de arco cru-zado de dichos implantes.

FIGURA 1-6 H, Vista frontal de la barra, que es grue-sa y rgida. En la parte de atrs se ven pequeos ori-ficios en los que ir un mecanismo de fijacin dembolo, Swiss loc NG.



17/57


FIGURA 1-6 I, Vista oclusal de la restauracin; obsr-vese el contorno natural de la restauracin.

FIGURA 1-6 J, La vista lateral presenta la restauracindefinitiva con el Swiss loc NG fijado en la barra quegenera una restauracin fija, removible e implantoso-portada. (Prtesis hecha por los Dres. Sean McCarthyy Tom Salinas.)

FIGURA 1-7 A, El tratamiento incluye una prtesisfija, basada en implantes colocados en la parte ante-rior de la mandbula. A la paciente le faltan los cuatroincisivos y el canino derecho.

FIGURA 1-7 B, La gua quirrgica permite la coloca-cin de los implantes en la orientacin anteroposteriorcorrecta. La gua permite colocar los implantes demodo que no invadan los espacios interdentales.

FIGURA 1-7 C, Los implantes antes de la colocacinde los tapones.

FIGURA 1-7 D,Vista oclusal de la restauracin defini-tiva donde se observa cmo la posicin del implantepuede limitar el material excesivo cerca de la lengua.



18/57

La diseccin del periostio puede ser tediosa 8 sema-nas despus de las extracciones, en especial cuandoson extracciones de pocos dientes remanentes (p. ej.,slo los caninos). Hay que elevar con cuidado el teji-do blando que se invagin en los sitios de extraccin.A continuacin, se reducen las irregularidades de lacresta sea para asegurar que todos los implantesemerjan de la cresta al mismo nivel vertical. Ciertoscaninos son ms grandes que el dimetro del implan-te; por ello, puede ser necesario reducir el hueso, colo-car un implante de mayor dimetro o hacer injertos enlos defectos remanentes entre el implante y el huesoremanente. La reduccin del hueso con una pinzagubia es una manera simple de resolver el problema.Asimismo, tambin puede ser necesario avellanar losimplantes entre 1 y 2 mm ms en razn de la prdidade hueso crestal previsible a raz del remodelado nor-mal del sitio de extraccin (Figura 1-8, A-K).

Otra situacin clnica comn es el defecto seo aisla-do secundario a la prdida sea excesiva por enferme-dad periodontal en un diente o ms. Se levanta el colga-jo y se observa un defecto seo. Se puede reducir laaltura del reborde delgado hasta alcanzar el ancho sufi-ciente de hueso o bien se puede colocar un implante dedimetro pequeo en un sitio y colocar implantes msanchos en otros sitios. Es preciso documentarlo paraque el odontlogo restaurador comprenda la razn de lalocalizacin especial del implante. Cuando hay undefecto vertical aislado, el implante puede colocarse anivel del defecto seo; los restantes implantes tambinpueden ir a esa profundidad, lo que exige la remocinde hueso crestal. No se debe colocar un implante variosmilmetros debajo de los restantes, ya que ello dificultalos procedimientos de restauracin. La diferencia deprofundidad se limita a 2 mm, lo que se regula con faci-lidad mediante la utilizacin de pilares de diferente lon-

gitud. Otra opcin es colocar el implante en la base delcuello pulido y profundizar ms los restantes implantes;de este modo disminuyen las diferencias relativas dealtura (Figura 1-9, A-F). Si la altura del sitio es excesi-vamente deficiente se puede aumentar el rebordemediante osteognesis por distraccin o un injerto seosuperpuesto (onlay).

18 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-7 E, Vista frontal de la restauracin. FIGURA 1-8 A, El tratamiento de este paciente inclu-ye una prtesis de cuatro implantes retenida porbarra. Debido a que los dientes presentan cariessecundarias debajo de la cresta, el plan incluye suextraccin con la colocacin simultnea de cuatroimplantes en una sola etapa. La radiografa panormi-ca preoperatoria revela que hay hueso suficiente paraimplantes de 15 mm.

FIGURA 1-8 B, Se hace una incisin crestal y seextraen los dientes. Debido al tamao de la raz y eldefecto grande que queda despus de la extraccin,se colocan cuatro implantes fuera de los sitios deextraccin. El hueso quitado de las fresas se colocaen los sitios de extraccin. Se colocan implantes delsistema en una etapa para conseguir el cierre en

torno a los implantes sin cubrirlos.



19/57


FIGURA 1-8 C, Se cierran las incisiones en torno alos implantes.

FIGURA 1-8 D, Despus de la cicatrizacin se colo-can los pilares protticos. Se observan contornos detejido blando excelentes.

FIGURA 1-8 E, Se toma una impresin y se transfie-ren los implantes a un modelo maestro. El juego dedientes planeado se usa para encerar la barra, evitan-do la invasin del espacio de la prtesis. Despus, seconfecciona la barra sobre el modelo.

FIGURA 1-8 F, Se prueba la barra en la boca y, sihace falta, se la corta y suelda para asegurar unaadaptacin pasiva.

FIGURA 1-8 G, Se completa la prtesis con clips deretencin colocados para fijar la barra.

FIGURA 1-8 H, Se observa la prtesis completa infe-rior en la boca y la oclusin.



20/57

Aumentacin previa con hidroxiapatita. Lospacientes que tienen una aumentacin previa conhidroxiapatita (HA) pueden recibir implantes (Figuras1-10, A-E, y 1-11, A-F). En la evaluacin preoperato-

ria de estos pacientes se debe tratar de establecer cules la cantidad de hueso nativo por debajo de la HA. Sihay ms de 10 mm de hueso nativo, se puede quitar laHA si es que no est impregnada de hueso. Si laaumentacin de reborde con HA se realiz 5 aos oms antes de la ciruga implantaria propuesta, elreborde de HA puede estar totalmente encajonado enhueso. Si la aumentacin con HA es ms reciente, laspartculas se eliminan con mayor facilidad porque eltejido que sostiene las partculas de HA es en sumayor parte fibroso.

20 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-8 I, Barra prefabricada para la prtesissuperior.

FIGURA 1-8 J, Prtesis completa superior colocadacon los clips de retencin sujetos a la barra.

FIGURA 1-8 K, Radiografa panormica final.(Prtesis confeccionada por el Dr. Israel Finger.)

FIGURA 1-9 A, Este hombre ha estado usando unaprtesis hbrida implantosoportada superior por 10aos. Ahora, su tratamiento consta de la extraccin desus dientes inferiores remanentes y la colocacin decinco implantes para una prtesis inferior fija.

FIGURA 1-9 B, La vista oclusal muestra la denticinactual del paciente. El plan quirrgico es hacer incisio-nes crestales e intrasulculares, levantar colgajos yextraer los dientes.



21/57

Se hace una incisin en la cresta y se separan lostejidos a la altura de la aumentacin de HA. Se pondrcuidado en evitar los ramos del nervio mentonianoque se hallaran dentro de la aumentacin en la zonadel foramen mentoniano y algo por delante de ella. Sies necesario, se quitan las partculas de HA con unapinza gubia; sin embargo, si estn encajonadas porhueso, los implantes se emplazaran a travs de la HAy la masa sea, en el hueso mandibular nativo. Serequerir una fresa redonda de diamante para marcarel sitio del implante hasta que se necesite la fresa deldimetro definitivo. Una vez colocado el implante, seaconseja dejar pasar un perodo de cicatrizacin nor-mal o ms prolongado.


FIGURA 1-9 C, Se levant el colgajo, se extrajeron losdientes y se colocaron los implantes. Como se espe-raba, hay defectos seos importantes en el lugar delos dientes extrados.

FIGURA 1-9 E, Se coloca hueso para injertar losdefectos.

FIGURA 1-10 A, Esta paciente de 50 aos tuvo unaaumentacin con HA 4 aos antes de buscar mayorretencin de su prtesis completa inferior. Su trata-miento incluye la extraccin de la aumentacin de HAen el sector anterior y la colocacin de cuatro implan-tes para una sobredentadura mucosoportada.

FIGURA 1-9 D, Se usa un recolector de hueso parajuntar el hueso de los sitios de preparacin de losimplantes. Se observa el hueso condensado obtenidode la lnea de succin.

FIGURA 1-9 F, Al cabo de cinco meses, el pacienteest listo para la exposicin de los implantes. Se hacela biseccin de la mucosa queratinizada y se exponenlos implantes. Se observa hueso excelente en losdefectos que fueron injertados con el hueso obtenidocon el recolector de hueso. Se hace sin problemasuna prtesis hbrida.



22/57

22 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-10 B, La radiografa panormica preopera-toria revela que hay hueso suficiente sin necesidad deconservar la aumentacin de HA. Se hace una inci-sin crestal, se retira la aumentacin de HA con gubiay se colocan los implantes.

FIGURA 1-10 C, Cuatro meses despus de la coloca-cin, se exponen los implantes y se hace una barracon ataches rompefuerzas verticales ASC52.

FIGURA 1-10 D, La cara interna de la prtesis com-pleta tiene los ataches para el ASC52.

FIGURA 1-10 E, A la paciente le resultaba difcil limpiarlos implantes del lado derecho. Para aliviar este proble-

ma, se quit ms HA dejndole mayor espacio para lalimpieza. En la radiografa se observa una imagen deseguimiento a los 12 aos (Prtesis hecha por el Dr.Larry McMillen.)

FIGURA 1-11 A, Radiografa panormica de unamujer de 86 aos que tena una aumentacin de HA8 aos antes de buscar mayor retencin de su prte-sis completa inferior. Se observa la falta de huesoadecuado debajo de la aumentacin de HA. El trata-miento incluye dos implantes anteriores colocados atravs de la aumentacin de HA y dentro de 5 mm dehueso mandibular nativo.

FIGURA 1-11 B, Se hace la incisin crestal y se separala enca exponiendo una aumentacin de HA impregna-da de hueso. Se marcan los lugares de los implantescon una fresa de diamante redonda. Para iniciar lossitios se usa una serie de fresas redondas de tamaograduado, y luego se usan las fresas del fabricante.



23/57

Aumentacin de la mandbula atrficaCONSIDERACIONES GENERALES

La aumentacin de una mandbula atrfica para laulterior colocacin de implantes dentales comienza conla valoracin de la salud general del paciente y la valo-racin precisa de la altura de la zona mandibular ante-rior. No hay que aumentar la mandbula de pacientesdebilitados que no resisten bien la obtencin del injertoseo de la cresta ilaca. Si el paciente est en buen esta-do de salud para tolerar el procedimiento de obtencindel injerto seo, la presencia de 8 mm de hueso indica lanecesidad de aumentar el hueso en la zona mandibularanterior. Los pacientes con altura sea superior a 8 mmpueden aceptar bien los implantes sin aumentacin dehueso. La decisin de realizar la aumentacin de huesoen pacientes con una altura sea de entre 8 y 12 mm(Figura 1-12, A-H) est sujeta a otros factores, como laedad del paciente y los dientes antagonistas. Es ms pro-bable que el paciente con expectativa de vida larga sebeneficie ms con la restauracin de su mandbula con15 mm de altura sea. Sin embargo, ello no fue probadocon estudios prospectivos clnicos. Algunos autores opi-nan que los pacientes con oclusin antagonista natural

intacta pueden ejercer fuerzas ms intensas sobre lamandbula que los portadores de una prtesis antagonis-ta. As, si el paciente presenta dientes naturales antago-nistas, el odontlogo podr tender a injertar hueso en lamandbula atrfica. Sin embargo, el criterio es anecdti-co y no est bien estudiado en ensayos clnicos.

La mayor parte de los implantlogos usan bloquescorticoesponjosos de cresta ilaca para aumentar la parteanterior de la mandbula. El procedimiento se realizamediante una incisin intrabucal o bien extrabucal,segn lo prefiera el operador. La colocacin de implan-tes en el momento de hacer el injerto tambin depende


FIGURA 1-11 C, Implantes colocados.

FIGURA 1-11 D, La radiografa panormica revela losimplantes colocados a travs de la aumentacin deHA y fijados en el borde inferior de la mandbula.

FIGURA 1-11 E, El reborde se presenta sano antesde la exposicin de los implantes. Se biseca la EQ yse quitan los tapones de cicatrizacin. Se colocanpilares de cicatrizacin temporarios.

FIGURA 1-11 F, Se hace la barra que calza en la pr-tesis completa con un clip de retencin (Prtesishecha por el Dr. Harold Larsen.)



24/57

FIGURA 1-12 A, Esta paciente de 69 aos presenta-ba el fracaso de cuatro implantes roscados recubier-tos con plasma de titanio puestos en una etapa en laparte anterior de la mandbula. Se requiere su remo-cin. Ahora ella tiene problemas con la retencin desu prtesis completa inferior.

FIGURA 1-12 C, Se hace una incisin en el vestbuloy se expone el hueso de la zona anterior. El objetivoes injertar los defectos, restablecer la resistencia de lamandbula y proveer al paciente el suficiente volumenseo para que tenga una mejor retencin de la prte-sis o bien implantes.

FIGURA 1-12 E, Se coloca el hueso en los defectos yse cubre con una membrana de politetrafluortilenoreforzada con titanio. La membrana se estabiliza contornillos pequeos.

FIGURA 1-12 B, La radiografa panormica revelaprdida importante de estructura sea un ao des-pus de retirados los implantes.

FIGURA 1-12 D, Se obtiene hueso de la cresta ilacay el hueso esponjoso autgeno se combina con HAparticulada como expansor del injerto.

FIGURA 1-12 F, Al cabo de 5 meses se hace una inci-sin para exponer la membrana.Se quitan los tornillosy se levanta y retira la membrana, esto expone unnuevo reborde que tiene la consistencia del hueso.

FIGURA 1-12 G, Se colocan dos implantes.



25/57

del operador y ofrece las siguientes ventajas: 1) el tiem-po del paciente hasta el momento de la restauracin dis-minuye; 2) el injerto se puede fijar a la mandbula conimplantes roscados, y 3) el menor tiempo transcurridohasta la carga funcional puede evitar la resorcin delinjerto. Las desventajas de insertar implantes en elmomento de colocar el injerto seo incluyen lo siguien-te: 1) posible resorcin parcial del injerto y porcionesexpuestas de los implantes, que son difciles de tratar; 2)malposicin de los implantes debido a la falta de angu-lacin adecuada en el momento de colocarlos, y 3) posi-ble falta de integracin secundaria al remodelado inade-cuado del injerto. Desde el punto de vista tcnico, losprocedimientos de injerto son los mismos, excepto lapreparacin quirrgica de los sitios para los implantes.

INCISIN INTRABUCAL YCOLOCACIN DE INJERTOS SEOSCORTICOESPONJOSOS AUTGENOS

Las incisiones intrabucales para la colocacin de blo-ques de hueso se hacen en la cresta o bien dentro delvestbulo. La incisin crestal queda sobre el injertoseo, pero tambin ofrece al cirujano una mayor proba-bilidad de evitar una dehiscencia incisional secundariaa una insuficiencia vascular. Una incisin vestibularqueda lejos del injerto seo; sin embargo, la irrigacindel borde de la incisin vestibular atraviesa el tejidofibroso denso sobre la cresta y as es propenso a des-truirse a consecuencia de la insuficiencia vascular.Ambas incisiones intrabucales y su ulterior liberacingeneran la obliteracin del vestbulo, por lo que serequiere un injerto secundario de tejido blando.Sealemos que el foramen mentoniano suele palparsesobre la cresta alveolar, y parte del nervio dentario infe-

rior puede hallarse en una dehiscencia secundaria a laresorcin de la cresta sea alveolar (Figura 1-13, A-J).

Despus de la infiltracin con anestesia local, sehace una incisin crestal teniendo el cuidado de evitarel foramen mentoniano. Debido a que la atrofia delhueso dej al foramen mentoniano ubicado en la cres-ta alveolar, la incisin inicial se hace slo hasta elforamen. Se realiza un despegamiento subperisticopara identificar la localizacin exacta del foramen y elnervio mentonianos. La incisin crestal puede exten-derse hacia atrs y algo hacia lingual. Se contina laseparacin subperistica para poder ver bien el paque-te vasculonervioso. Si es necesario, se puede despla-zar el nervio lateralmente; sin embargo, la excesivamovilizacin del nervio dentario inferior fuera de suconducto puede generar alteraciones sensitivas. Laseparacin subperistica anterior debe extendersesobre los tubrculos genianos y en sentido vestibularhasta el borde anterior de la mandbula exponiendo laparte superior de la cresta alveolar.

Una vez que se expuso la parte superior de la crestaalveolar, se mide el largo y el ancho del injerto antes deobtenerlo. Estas distancias tambin se pueden medir enmodelos diagnsticos prequirrgicos, habindose trans-ferido a los modelos la posicin del foramen mentonia-no. Por lo general, los injertos se colocan por delantedel foramen mentoniano, y no por detrs de l.

Se obtienen los injertos seos y se los recorta segnlo necesario. La finalidad del injerto es restaurar lamandbula para que tenga unos 15 mm de altura verti-cal; sin embargo, cuando la mandbula mide 3 mm,ganar esa cantidad de hueso puede ser excesivo. Seconsidera un gran xito cuando es posible restaurarmandbulas muy pequeas (p. ej., entre 1 mm y 5 mm)a una altura de entre 10 y 13 mm. Se recortan dos o


FIGURA 1-12 H, A continuacin se confecciona unabarra una vez integrados los implantes. (Prtesishecha por el Dr. Luis Guerra.)

FIGURA 1-13 A, Esta mujer tiene dificultad para usarsu prtesis completa inferior. Se queja de lceras cr-nicas y entumecimiento intermitente de los labioscuando mastica.



26/57

26 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-13 B, La radiografa panormica indicaque hay menos de 4 mm de altura vertical del hueso.

FIGURA 1-13 D, Se hace una incisin vestibular y sesepara el periostio. Se expone el paquete vasculoner-vioso sobre la superficie superior de la parte posteriorde la mandbula. Con todo cuidado se rebate el nervioy su contenido hacia atrs durante la colocacin delinjerto seo y de los implantes.

FIGURA 1-13 F, Radiografa panormica postoperato-ria inmediata.

FIGURA 1-13 C, El cefalograma lateral confirma quehay aproximadamente 4 mm de altura sea verticalmandibular.

FIGURA 1-13 E, Se obtiene un bloque de hueso cor-ticoesponjoso de la cresta ilaca.Se da forma al huesoy se lo coloca sobre la mandbula. Se colocan 5implantes roscados recubiertos con HA para fijar elinjerto. Una diseccin supraperistica alivia el labiopara permitir un cierre sin tensin.



27/57

tres bloques de hueso corticomedular y se colocansobre la parte superior de la mandbula. Se alisan losbordes y los injertos se estabilizan en su lugar median-te tornillos que atraviesan los injertos y se fijan en elborde inferior de la mandbula. Si los implantes secolocan simultneamente con los injertos, el operadordebe sopesar la posibilidad de que haya resorcin par-cial del injerto y el ulterior fracaso del implante. Los

implantes pueden ser colocados 4 meses despus depracticado el injerto y combinados con una vestibulo-plastia simultnea.

Colocados los injertos y asegurados en su posicin,hay que liberar los colgajos de tejido blando para per-mitir un cierre sin tensin. Se incide el periostio enprofundidad y se realiza una diseccin supraperisticahasta que se pueda cerrar la incisin sin tensin. Sepuede intentar un cierre en dos capas, pero puede serdifcil hacerlo debido a que la enca del sector anteriores delgada. La mucosa se cierra con agujas atraumti-cas y suturas no reabsorbibles.

INCISIN EXTRABUCAL YCOLOCACIN DE INJERTOS SEOSCORTICOESPONJOSOS AUTGENOS

La desventaja del acceso extrabucal es la formacinde cicatrices y la dificultad en emplazar implantes enel momento de la colocacin del injerto. La mayorparte de los implantes se vestibulizan cuando se loscoloca en un injerto seo realizado mediante una inci-sin extrabucal. Las ventajas de utilizar un accesoextrabucal incluyen lo siguiente: 1) se evita la apertu-ra de la incisin intrabucal; 2) se evita una comunica-


FIGURA 1-13 G, Al cabo de 6 meses la paciente estlista para la exposicin de los implantes.Sin embargo,sobre la cresta se observa falta de EQ, como es pre-visible.

FIGURA 1-13 H, Se hace diseccin de espesor dividi-do para volver el labio a su posicin original. Se expo-nen los implantes, que se presentan consolidados enel injerto cicatrizado.

FIGURA 1-13 I, Se obtiene un injerto palatino y se losutura en torno a los pilares.

FIGURA 1-13 J, Despus de 4 semanas, se transfie-ren las posiciones de los implantes a un modelomaestro y se confecciona una prtesis hbrida. Lapaciente puede masticar alimentos de consistenciadura, pero tiene constantes problemas con la higiene

y encas mviles en torno a los pilares.



28/57

cin intrabucal con el injerto seo y una posible infec-cin; 3) se conservan las inserciones vestibulares,hecho que puede evitar la necesidad de hacer vestibu-loplastia, y 4) es fcil separar el nervio dentario infe-

rior de la cresta alveolar, sin necesidad de incidir sobreel nervio (Figura 1-14, A-H).Antes de administrar la anestesia general, se usa un

lpiz marcador para marcar un pliegue submentonianoesttico, preferentemente con el paciente sentado. Lamayor parte de los pacientes con mandbulas atrficasposeen varios pliegues para elegir. Cuando se alcanzael grado de anestesia adecuado, se prepara la piel fro-tndola con una solucin y se la seca. Se hace la inci-sin, despus de lo cual se hace una diseccin roma yaguda hacia el borde inferior de la mandbula. Se inci-de el periostio en el borde inferior de la mandbula yse eleva con cuidado el periostio que cubre la cresta

alveolar y los tubrculos genianos. La diseccin sub-peristica avanza en sentido posterior para exponer laparte superior del sector mandibular posterior. Se pon-dr gran cuidado en evitar perforaciones intrabucalesal elevar el colgajo. Una vez levantado el periostio, seobtiene el injerto seo y se lo coloca como se descri-bi previamente. Se vuelve a colocar el tejido blandoen su posicin original y, si hace falta, se lo libera. Lasincisiones se cierran en estratos mltiples, y se ponecuidado en hacer un cierre plstico de la piel.

COLOCACIN DE IMPLANTES ENMANDBULAS AUMENTADAS

La mayora de los autores dejan transcurrir 4 mesesde cicatrizacin del injerto de hueso corticoesponjoso

28 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-14 A, Esta mujer de 50 aos desea tenermayor retencin de su prtesis completa inferior. Suprotesista pidi al cirujano que haga un injerto seodebido a que la prtesis se desplaza por accin de lalengua y los tejidos bucales.

FIGURA 1-14 C, Se obtuvieron tres bloques de huesocorticoesponjoso de la cresta ilaca. Dos se recortanpara que se adapten a la superficie superior de lamandbula y se los fija con ligadura circunmandibular.

FIGURA 1-14 B, Se hace un acceso extrabucal. Seincide en un pliegue submentoniano y se contina la

diseccin por el borde inferior de la mandbula. Seeleva con cuidado el periostio para no hacer unacomunicacin intrabucal. Cuando se hace el accesoextrabucal, se observa la superficie superior de lamandbula y los tubrculos genianos.



29/57

de cresta ilaca antes de emplazar los implantes. Losinjertos corticoesponjosos de cresta ilaca cicatrizanbien, pero comienzan a resorberse entre los 3 y 4meses. Por consiguiente, el cirujano puede necesitarcolocar los implantes a los 3 meses, segn sea la con-solidacin y el remodelado del injerto seo, que seestablece radiogrficamente. Si hace falta, se puedehacer la diseccin intrabucal de espesor dividido yponer un injerto de piel o dermis de espesor parcialpalatino para restaurar cierta similitud de vestbulo.Durante la vestibuloplastia se pueden retirar los torni-llos de fijacin rgidos y colocar los implantes demodo que se fijen en el borde inferior de la mandbu-la. Cuando simultneamente con la vestibuloplastia serealiza la colocacin de implantes, stos se avellanan


FIGURA 1-14 D, Se colocarn dos implantes rosca-dos recubiertos de HA. Se colocan paralelizadorespor la incisin extrabucal con la adecuada retraccin.

FIGURA 1-14 E, Se usa el formador de rosca en elinjerto y en el hueso nativo. Se colocan dos implantes.Un tercer bloque se coloca delante. Se necesita unsolo alambre para asegurar un injerto.

FIGURA 1-14 F, Radiografa panormica postoperato-ria.

FIGURA 1-14 G, Al cabo de 6 meses, se exponen losimplantes y se restaura mediante ataches o-ring.

FIGURA 1-14 H, La parte interna de la prtesis com-pleta tiene los ataches o-ring instalados.



30/57

debajo del nivel del periostio de manera que el injertopueda apoyarse en una base lisa y no quede separadodel lecho receptor por las prominencias abultadas delas tapas de los implantes. Si se ha hecho una sutura

minuciosa, puede no hacer falta una frula; sin embar-go, si se la usa, deber tener un revestimiento blandopara no presionar en exceso sobre el injerto y losimplantes.

COLOCACIN DE IMPLANTES ENMANDBULAS ATRFICAS SIN INJERTO

Ciertos pacientes que tienen mandbulas atrficascon por lo menos entre 5 y 6 mm de altura sea, peroinferior a 10 mm, y no son buenos candidatos al injer-to seo como consecuencia de situaciones relaciona-das con su salud. En estos pacientes, es posible colo-car cuatro implantes, de modo que 2 mm del implanteatraviese el borde inferior de la mandbula y 2 mm,segn lo necesario, sean supracrestales. Es importantepreparar el hueso con delicadeza y perforar antes estoshuesos porque pueden ser frgiles y tener una irriga-cin mnima. Los implantes sern colocados de modoque no protruyan hacia vestibular. Los seguimientosprolongados indican resultados excelentes, pero hayevidencias anecdticas de que puede formarse huesoen distal de los implantes, presumiblemente comoreaccin a las fuerzas de tensin y compresin ejerci-das sobre la mandbula (Figura 1-15, A-C).

DISTRACCIN DEL REBORDEALVEOLAR DEL SECTORMANDIBULAR ANTERIOR

El siguiente caso ilustra el uso de la osteognesispor distraccin para aumentar el reborde alveolar(Figura 1-16, A-O).

La finalidad de este procedimiento es aumentar elalvolo entre 10 y 12 mm para obtener un reborde quepueda recibir implantes en la posicin ideal. Se haceuna incisin en la unin de la enca insertada con la por-cin desinsertada. Se realiza una diseccin de espesortotal que exponga el hueso vestibular. No se realiza ladiseccin del periostio lingual para preservar la irriga-cin del hueso alveolar. En este paciente se quitaron lastablas seas generadas por injertos seos y reconstruc-ciones por traumatismos previos. El distractor se proben el lugar, pero el vector de distraccin estaba dema-siado vestibulizado. Se aplan el hueso para permitirque haya un vector de distraccin adecuado. Entoncesse regul el distractor para adaptarlo al hueso. En cadabrazo de las tablas se colocaron tornillos. Colocado eldistractor y sujeto en su posicin con cuatro tornillos, serealizaron las osteotomas horizontales con una sierrasagital. Se retir el distractor y se completaron las oste-

30 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-15 A, La mandbula de esta mujer de 76aos mide 7 mm de alto. El plan de tratamiento inclu-

ye cuatro implantes y una sobredentadura.

FIGURA 1-15 B, Se colocan 4 implantes roscadosrecubiertos de hidroxiapatita, de 10 mm de longitud y3,25 mm de ancho, con una exposicin de entre 1 y 2mm en el borde inferior. Para dos implantes, se expo-ne en la cresta una dehiscencia implantaria de 1 mm.

FIGURA 1-15 C, Los implantes se integraron y seconfeccion una barra para sostener una prtesisimplantosoportada. (Prtesis hecha por el Dr. LarryMcMillen.)



31/57


FIGURA 1-16 A, Un disparo de arma de fuego en lamandbula de este paciente produjo un defecto gran-de en la continuidad de la mandbula. Se hicieron dosinjertos que lograron la continuidad de la mandbula,pero la altura del injerto seo en la parte anterior de

la mandbula es 12 mm ms bajo que en los dientesadyacentes.

FIGURA 1-16 C, El cefalograma lateral revela la pre-sencia de una tabla sea, que fij con rigidez el injer-to seo ms reciente. Se observa la prominencia ves-tibular del injerto seo.

FIGURA 1-16 D, Se hace una incisin en la cresta enla unin entre la enca insertada y la desinsertada. Serealiza diseccin de espesor total slo en la cara ves-tibular para exponer la tabla sea.

FIGURA 1-16 B, Vista intrabucal de la forma deficien-te del reborde en la parte anterior de la mandbula. Elplan consiste en aumentar la parte anterior de la man-dbula mediante osteognesis por distraccin, luegohacer una vestibuloplastia con injerto drmico y colo-

car implantes para la reconstruccin prottica.

FIGURA 1-16 E, Se quita la tabla sea, lo que revelaque la cicatrizacin sea del injerto colocado antes esadecuada.

FIGURA 1-16 F, Se usa una fresa para aplanar lasuperficie vestibular y asegurar con ello el vector dedistraccin apropiado. El distractor se coloca sobre lasuperficie vestibular. Para estabilizarlo, se colocancuatro tornillos.



32/57

32 Parte I MANDBULA

FIGURA 1-16 G, Una vez colocados los cuatro torni-llos, se usa una sierra sagital delgada para marcar lasosteotomas inferiores. Las osteotomas verticales serealizan con un dedo colocado en la superficie lingualpara percibir la fresa que sale del hueso antes de

lacerar la mucosa lingual.

FIGURA 1-16 H, Se retira el distractor. Las osteotom-as realizadas previamente se ven con claridad. Lasosteotomas verticales divergen para evitar la invasindel hueso durante la distraccin.

FIGURA 1-16 I, Se usa la sierra sagital para comple-tar las osteotomas. Se usa un ostetomo para movi-lizar el hueso alveolar.

FIGURA 1-16 J, Se vuelve a colocar el distractor y selo fija en posicin mediante tornillos instalados conanterioridad. Se preparan las perforaciones para lostornillos remanentes. Ahora, se asegura el distractor ala mandbula y al segmento de hueso alveolar.

FIGURA 1-16 K, Se calza el destornillador del distrac-tor y se confirma la movilidad del segmento.



33/57

otomas mediante el uso de una sierra sagital delgada.Se apoyaron los dedos sobre el hueso lingual para sen-tir que la sierra emerge sin traumatizar el periostio, talcomo se realizan las osteotomas interdentales en ciru-ga ortogntica. Despus de completados los cortes, sevolvi a colocar el distractor y se volvieron a colocarlos cuatro tornillos. Se colocaron ms tornillos, con porlo menos dos tornillos en cada brazo. Se gir el tornillodel distractor para confirmar la separacin de los seg-mentos. Se volvieron a colocar los segmentos en suposicin original y se comprimieron levemente. Laincisin se cerr con suturas, y se dej expuesto el tor-nillo de distraccin en la zona vestibular del reborde.

Se dejaron transcurrir 7 das para que cicatrice la inci-sin; entonces, el distractor se activ 0,5 mm, dos vecespor da, para una aumentacin de 1 mm diario. Se

sigui ese procedimiento hasta que se alcanz la alturade 12 mm. Se coloc resina fotocurable para que no seperdiera altura por causa de una vuelta de tornillo acci-dental. Despus de la confirmacin radiogrfica de

relleno seo dentro del defecto creado por la distrac-cin, que puede llevar entre 8 y 12 semanas segn elpaciente, as como la confirmacin de la extensin de ladistraccin y la calidad del hueso, se retir el distractory se colocaron los implantes.

EXPOSICIN Y NECESIDAD DE UNACIRUGA SECUNDARIA DE TEJIDOBLANDO

El paciente que requiere aumentacin con injertoseo de la mandbula atrfica puede necesitar la exten-


FIGURA 1-16 L, Se cierra la incisin y se dejaexpuesto slo el extremo donde calza el destornilla-

dor.

FIGURA 1-16 M, El cefalograma lateral presenta eldistractor antes de la distraccin.

FIGURA 1-16 N, Cefalograma lateral despus de 12mm de distraccin.

FIGURA 1-16 O, Radiografa panormica despus de12 mm de distraccin. El hueso se consolid al cabo de10 semanas y se ha restaurado la boca del paciente.



34/57

sin vestibular o la creacin de EQ en los sitios de losimplantes. Se puede hacer una diseccin de espesordividido 3 meses despus del injerto seo y los bordesde la diseccin pueden suturarse en una nueva posicino bien fijarse abajo mediante suturas de retencin cir-cunmandibulares. El injerto de tejido blando se obtienedel paladar o la piel segn la preferencia del cirujano.La profundidad de la diseccin debe ser limitada y pro-ducir slo tejido queratinizado sobre la cresta alveolar.La diseccin excesiva genera un mentn curvo, de-sagradable desde el punto de vista esttico.

Carga inmediata de la mandbulaedntula

Se ha logrado la restauracin de mandbulas edntu-las mediante implantes dentales y una variedad deprtesis removibles por el paciente, o removibles porel odontlogo o fijas por cementado. En materia deimplantes dentales, la colocacin tradicional en dosetapas con un perodo de cicatrizacin sin carga y unaciruga secundaria de exposicin ha sido bien docu-mentada.1-3 Cuando se usan sistemas de implantes endos etapas con cierre gingival primario despus de lacolocacin del implante, se utilizan prtesis tempora-rias rebasadas para restaurar la funcin hasta 6 meses.Sin embargo, las primeras semanas despus de lacolocacin del implante son incmodas para elpaciente y limitan su funcin durante la totalidad delperodo de integracin del implante. Para llevar almnimo las molestias del paciente y la discapacidadfuncional, se han creado opciones que consisten enprtesis inmediatas implantosoportadas. La decisinde dotar al paciente con una funcin adecuada inme-diatamente despus de la colocacin del implante estenfocada en el paciente. La tasa de xito de la rehabi-litacin inmediata del paciente edntulo es similar a ladel mtodo tradicional en dos etapas.4-7

Los odontlogos decidirn si hacer la rehabilitacininmediata del paciente edntulo sobre la base de la evi-dencia de que este mtodo es tan favorable como lastcnicas diferidas tradicionales. Hay datos claros quejustifican la carga inmediata de los implantes colocadosentre los agujeros de la mandbula edntula.4-17

Los trabajos iniciales sobre la carga inmediata deimplantes mandibulares utilizaban implantes dems osacrificables que eran puestos en funcin con una res-tauracin fija temporaria en el momento de la ciru-ga.18 Los implantes de carga inmediata se integraron.Al seguir el mismo concepto, Schnitman y col.6 com-probaron ms adelante el fracaso de 4 de 28 implan-tes; estos cuatro implantes fueron colocados en laparte posterior de la mandbula y medan 7 mm delongitud. Tarnow y col.5 usaron una tcnica provisio-nal para restaurar seis maxilares inferiores y cuatro

superiores. Observaron una tasa alta de xito; se inte-graron 67 de 69 implantes. Cuando fueron colocados,inmediatamente se hizo en todos los implantes la esta-bilizacin de arco cruzado para reducir la carga aisla-da en un solo implante; la conexin de arco cruzadodispersa la carga entre todos los implantes.

Para reducir el tiempo de tratamiento, se puedeentregar la prtesis definitiva el da de la ciruga o alcabo de unos das. Branemark y col.7 colocaron tresimplantes en la parte anterior de la mandbula y prte-sis hbrida atornillada e informaron un xito entre 92y 98%. Castelln y col.19 presentaron otro criterio:instalar una barra prefabricada y la prtesis definitivael da de la ciruga o transcurrida una semana despusde la ciruga.

En el Cuadro 1-1 se resumen las publicaciones cl-sicas sobre carga inmediata de implantes mandibula-

res, y verifica que hay pruebas suficientes de que esteprocedimiento es aceptable y ya no debe ser conside-rado como experimental. Los 14 autores mencionadosrenen resultados de 240 mandbulas que cuentan con1277 implantes, todos con restauracin inmediata. Lastasas de xito se hallan entre 84,7% y 100%, lo queseala que la carga inmediata de la mandbula edntu-la es un tratamiento viable. Las tasas de xito msbajas de Balshi y Wofinger4 y Schnitman y col.6 tienensu explicacin. Las dems referencias informan tasasde xito superiores a 95% en la mandbula.5, 7-17 Lasrazones citadas del fracaso de los implantes con cargainmediata de la mandbula edntula incluyen implan-

tes cortos colocados en la parte posterior de la mand-bula, bruxismo, prtesis mal adaptadas, mala tcnicaquirrgica e infeccin de los implantes.18

Al revisarse con atencin las referencias del Cuadro1-1, se observa que ciertos criterios se hallan regular-mente vinculados con el tratamiento favorable delpaciente, a saber:

1. Densidad adecuada del hueso mandibular ante-rior con torque de insercin superior a 20Newton-centmetros (N-cm), que suele citarsecomo por sobre 30 N-cm

2. Estabilizacin de arco cruzado de los implantescon barras rgidas de metal o resina

3. Uso de implantes roscados de por lo menos 10mm de longitud4. Espacio interoclusal suficiente para el armazn y

la prtesis intermedia5. Destreza del paciente y cumplimiento de las ins-

trucciones de higiene bucal y atencin de mante-nimiento

Cuando se cumplen estos cinco principios en cadapaciente, el xito es previsible si los restantes aspectostcnicos se realizan en forma adecuada.

Por consiguiente, el odontlogo tiene la opcin de ins-talar una prtesis provisional inmediata en el momento

34 Parte I MANDBULA



35/57


CUADRO 1-1 REVISIN BIBLIOGRFICA DE IMPLANTES MANDIBULARES DE CARGA INMEDIATA

AUTOR(AO)

Balshi yWolfinger4

(1997)Tarnow y col.5

(1997)

Schnitman ycol.6 (1997)

Branemark y

col.7 (1999)Randow y

col.8 (1999)Horiuchi y

col.9 (2000)

Jaffin y col.10

(1998)

Chow y col.11

(2001)

Colomina12(2001)

Ganeles ycol.13 (2001)

Grunder 14

(2001)

Cooper ycol.15 (2002)

Ibanez yJalbout16

(2002)

Testori y col.17

(2003)

LOCALIZACINDEL IMPLANTE

Maxilar inferior(n = 10)


Maxilar supe-rior (n = 4)


Maxilar inferior

(n = 50)Maxilar inferior

(n = 27)Maxilar inferior

(n = 12)Maxilar supe-

rior (n = 5)Maxilar inferior

(n = 23)Maxilar supe-

rior (n = 4)Maxilar inferior

(n = 27)









CANTIDAD DEIMPLANTES

130

107

63

150

118

140

149

123

61

186

91

54

87

103

TIEMPO HASTALA CARGADEL IMPLANTE

Inmediata(n = 40)

Inmediata(n = 69)

Inmediata(n = 28)

Inmediata

(n = 150)Dentro de 20

das (n = 88)Inmediata

(n = 140)

Inmediata odentro de las72 horas(n = 149)

Inmediata(n = 123)

24 horas(n = N/D)

10 das(n = N/D)

Inmediata(n = 161)

Dentro de 24horas (n = 91)

Inmediata(n = 48)

Inmediata a48 horas(n = 87)

Inmediata a36 horas(n = 103)

TIPO DERESTAURACIN

Provisional fija

Provisional fija

Provisional fija

Prtesis fija

finalPrtesis fija

finalProvisional fija

Provisional fija

Provisional fija

Provisional fija

Provisional fija

Provisional fija

Provisional fija

Provisional fija

Provisional odefinitiva fija

TIEMPO DESEGUIMIENTO

N/D

1-5 aos

10 aos

6 meses a 3

aos18 meses

8 a 24 meses

N/D

3-30 meses

18 meses

25 meses

2 aos

6-18 meses

1 ao

4 aos

TASA DE XITODE IMPLANTESDE CARGAINMEDIATA (%)

80

97,1

84,7

98

100

97,2

95

98,3

100

96,7

99

92,3 general87,5 maxilar

superior97,2 maxilar

inferior100

N/D

98,9

N/D, no disponible



36/57

de la colocacin del implante, con la intencin de con-feccionar la restauracin definitiva una vez integradoslos implantes, o de instalar la prtesis definitiva cuandocoloca los implantes. El Cuadro 1-2 compara los mto-dos de restauracin provisional y definitiva, como secomenta ms adelante.

La aplicacin de los criterios previos ayuda a estable-cer qu modalidad teraputica (tradicional en dos etapaso carga inmediata en una sola etapa) es ptima para cadapaciente. As, por ejemplo, si el espacio interoclusal esinadecuado para instalar una prtesis hbrida provisio-nal, la colocacin diferida puede evitar problemas de ladimensin vertical relacionados con una barra. Con unespacio interoclusal pequeo, se puede usar un puentefijo temporario que requiere menor dimensin vertical yevita la barra que necesita ms espacio para la barra, elacrlico y los dientes. Si se cumplen los cinco requisitos,la decisin de escoger entre una prtesis inmediata defi-nitiva o una prtesis inmediata provisional se limita acuestiones de costo, tiempos preoperatorios y postopera-torios y consideraciones del paciente.

Hay varias tcnicas para instalar una prtesis inme-diata definitiva. Todas ellas exigen un excelente apoyodel laboratorio y la confeccin preoperatoria de partesque faciliten asegurar y completar la prtesis definitivaentre 1 y 2 das despus de colocado el implante. Unprocedimiento utiliza modelos maestros y la confeccinen el laboratorio de un armazn segmentado que se fijay se instala al da siguiente una vez que el tcnico termi-na la barra.19 En otra tcnica, descrita por McGlumphyy El-Gendy,20 despus de la colocacin del implante seindexa una frula de acrlico prefabricada, se cuela y setermina en 36 horas como prtesis hbrida definitiva.

El procedimiento Novum (Nobel Biocare, YorbaLinda, California) ofrece guas protticas y quirrgicasde precisin para instalar un prtesis hbrida en 1da.7,21,22 Otra tcnica crea la restauracin definitiva finalsobre modelos obtenidos por TC, con la generacin deuna gua quirrgica para instalacin de precisin deimplantes y la confeccin preoperatoria de la prtesishbrida definitiva, que se instala al cabo de 1 hora dehecha la ciruga.23 Las dos tcnicas requieren la adecua-da preparacin preprottica y el soporte intensivo infor-mtico y de laboratorio para confeccionar la prtesis alcabo de un da o minutos de realizada la ciruga de losimplantes.

CARGA INMEDIATA CONRESTAURACIONES PROVISIONALES

Puente y corona fija ahuecados adaptados aimplantes

El protesista puede preferir instalarle al paciente unaprtesis inmediata provisional de arco completo fija

cementada. Una prtesis provisional es un juego dedientes temporario, no la prtesis permanente definiti-va. La prtesis provisional puede ser hecha modifican-do la dentadura vieja del paciente. Una vez integradoslos implantes, se hace el diseo de la prtesis definiti-va tomando en cuenta la higiene, la esttica y las nece-sidades funcionales. Para suministrar este servicio, ellaboratorio tendr que confeccionar una matriz huecaque ser rebasada despus de la colocacin de losimplantes y una gua quirrgica de fresado para dar alcirujano la localizacin especfica de los implantesdebajo de los dientes. Es esencia que haya coordina-cin entre los miembros del equipo en cuanto a lostiempos y responsabilidades de colocacin de pilares,implantes y el cuidado postoperatorio.

La preparacin preoperatoria conlleva la confeccinde una prtesis intermedia y una gua de fresado. Eldentista restaurador monta los modelos diagnsticos ysobre esos modelos hace un juego planificado. Si elpaciente tiene una prtesis satisfactoria, el laboratoriola puede adaptar. Por lo comn, el tcnico de labora-torio confeccionar una prtesis preahuecada que serebasa con resina despus de insertados los implantes.Despus de reproducir el plan diagnstico en unmodelo, se confecciona una gua de fresado quirrgi-co en acrlico transparente para guiar la insercin delos implantes y evitar la orientacin excesivamentelingual, vestibular o interproximal de los implantes.

Las instrucciones preoperatorias al paciente han deincluir un asesoramiento sobre una dieta de texturablanda y la necesidad de realizar la higiene apropiadade la prtesis temporaria. Deber hacer una visita aalguno de los miembros del equipo el da despus dela ciruga para controlar la oclusin. Los turnos del dasiguiente a la operacin y los semanales se establecende antemano para asegurar los ajustes adecuados delos horarios del personal.

Durante la ciruga, el profesional necesita la guaquirrgica. Es preciso que el paciente concurra al con-sultorio con un acompaante. Se aplica anestesia localsabiendo que la anestesia de accin prolongada seradministrada despus que se cierren las incisiones,para mantener la anestesia durante la fase prottica el

da de la ciruga.Despus de la infiltracin de la anestesia local y larealizacin de una diseccin hidrpica, se hacen lasincisiones. En el paciente dentado, las incisiones sehacen dentro del surco y se conserva toda la enca que-ratinizada (EQ). En un paciente edntulo, se hace labiseccin de la banda de EQ para dejar EQ por vesti-bular y lingual de los pilares del implante. La separa-cin del periostio es conservadora para preservar lairrigacin del hueso crestal.

Se extraen los dientes y se realiza una pequea alve-oloplastia, slo para eliminar bordes filosos del hueso.

36 Parte I MANDBULA



37/57

Para una restauracin fija planificada, la eliminacindel hueso alveolar es menor que cuando se planea unaprtesis retenida por barra. Las restauraciones fijas decoronas y puentes son mejores cuando hay espaciosinteroclusales pequeos, en contraste con los 12 a 15mm de espacio interoclusal necesario cuando se con-feccionan prtesis retenidas con barra. Si la restaura-cin provisional es fija pero se piensa hacer una pr-tesis definitiva hbrida o con barra de precisin, losimplantes se emplazan segn la prtesis definitiva.

As, puede ser necesario crear espacio para la barra sise planea hacer prtesis con barra prefabricada o pr-tesis de tipo hbrido. Ad

Documents

Atlas en Color de Cirugía Implantológica Dental 2010