ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES ASMÁTICOS Dra. Diana L. Parma

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

A

PACIENTES ASMÁTICOS

Dra. Diana L. Parma

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Definición

Alteración del intercambio de gases entre el aire ambiente y la sangre circulante.

Categorías fisiopatológicas: 1. las que se manifiestan fundamentalmente por la

obstrucción de las vías aéreas;2. las que afectan sobre todo el parénquima pulmonar

pero no los bronquios;3. las que consisten en un fracaso primario de la bomba

ventilatoria por disfunción primaria del centro ventilatorio, disfunción del aparato ventilatorio neuromuscular o anomalías de las estructuras esqueléticas del tórax que evitan la transmisión eficaz de las fuerzas musculares respiratorias.

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS

aparición de una elevación anómala de la resistencia al flujo aéreo durante la espiración

forzada a causa de:

• retención de secreciones en la vía aérea• edema de la mucosa bronquial

• espasmo del músculo liso bronquial • debilidad estructural de los soportes de la pared

bronquial


Las alteraciones de la resistencia pueden ser:

• agudas o crónicas

• reversibles o irreversibles


• asma

• bronquitis asmática crónica

• bronquitis obstructiva crónica

• enfisema

• bronquiectasias difusas

• fibrosis quística

• bronquiolitis

EPOC


• Bronquitis obstructiva crónica: afección presente en los pacientes con tos y expectoración crónicas y una reducción pequeña del diámetro en grado suficiente para provocar una obstrucción significativa de las vías aéreas, que no mejora significativamente después de la administración de agentes broncodilatadores.

• Enfisema pulmonar: agrandamiento de los espacios aéreos que se hallan situados en posición distal a los bronquiolos terminales no respiratorios, acompañado por cambios destructivos de las paredes alveolares.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): combinación de bronquitis obstructiva crónica y enfisema.


• Bronquiectasia: dilatación focal e irreversible de los bronquios, por lo general acompañada de infección.

• Fibrosis quística o mucoviscidosis: enfermedad hereditaria de las glándulas exócrinas que afecta principalmente los aparatos digestivo y respiratorio y que cursa casi siempre con la siguiente tríada: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina y cifras anormalmente altas de electrolitos en el sudor.

• Bronquiolitis: infección vírica aguda del tracto respiratorio inferior que afecta a lactantes y niños pequeños y se caracteriza por distrés respiratorio, obstrucción respiratoria, respiración sibilante y crepitante.

ASMA: Definición

Enfermedad pulmonar crónica, caracterizada por la existencia de obstrucción reversible,

inflamación y aumento de la reactividad de las vías aéreas.

La definición de asma es funcional y clínica y no implica la

presencia de modificación estructural ni una etiología

determinada. Se asocia con exposición a un agente

sensibilizante específico o con estímulos inespecíficos.


• Bronquitis asmática crónica: cuadro asmático subyacente en aquellos pacientes en los que el asma se ha hecho tan persistente que en todo momento existe una obstrucción crónica al flujo aéreo, importante a pesar del tratamiento antiasmático.

PREVALENCIADefinición: número total de personas

enfermas en un período de tiempo, por ejemplo en un año, para una determinada población.

INCIDENCIAINCIDENCIADefinición: nuevos casos de personas

enfermas que aparecen por año, en una

población determinada.

ASMA: Prevalencia

• 4 % en la mayoría de las poblaciones• cualquier edad

• leve y grave

• es la patología crónica más frecuente en la infancia

• es la 1ra causa de ingreso hospitalario en los niños

• es la 1ra causa de ausentismo escolar• está aumentando su prevalencia

ASMA: Prevalencia FUNDALER

Fundación para el Estudio del Asma y otras Enfermedades Alérgicas

En adultos1984 - Población general en Argentina en la Ciudad de Bs. As. 2001 - Población general en Argentina en la Ciudad de Bs. As.

Totales generales en ArgentinaTotales generales en el mundo

3.4 %6.5 %10 %13 %

3,5 x 106

300 x 106

2001 - Población general en Argentina 12-13 %

En niños

ASMA: Prevalencia ESTUDIO FUNDALER 1989

410 niños edad preescolar (5 años)

360 niños de sexto grado (11 años)

Asma en preescolares 10.2 %

Asma en sexto grado 6.1 %

Sibilancias en preescolares 17.31 %

Sibilancias en sexto grado 11.12 %

Síntoma más frecuente: tos nocturna y matinal

Episodios más frecuentes: en invierno a causa de virosis

Otros síntomas frecuentes: pecho oprimido

21 Distritos Escolares de la Ciudad de Buenos Aires

Salmún N. et al. Congreso de Interasma Bs. As. 1989

Argentina

Brasil

Costa Rica

Chile

España

México

Datos de los Países Iberoamericanos

PanamáPanamá

ParaguayParaguay

PerúPerú

PortugalPortugal

UruguayUruguay

10 %10 %

22 %22 %

22 %22 %

9 %9 %

10 %10 %

6 %6 %

17 %17 %

17 %17 %

27 %27 %

8 %8 %

16 %16 %

13 - 14 Años155 Centros de 56 Paises

Javier Mallol et al. ACI International 1999; 11:78-82

ASMA: PrevalenciaASMA: PrevalenciaEstudio ISAAC 1999 Estudio ISAAC 1999

(International Study of Asthma and Allergies in Childhood(International Study of Asthma and Allergies in Childhood))

ASMA: Síntomas y signos• Tos

• Disnea

• Sibilancias

• Flemas (náuseas y vómitos)

• Menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal, sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis, sudoración profusa, manos y pies fríos, palidez, etc.

ASMA: Síntomas y signos

Duración: de algunos minutos a varios días.

Variables: en frecuencia y grado.

Instalación: rara vez brusca sino progresiva en el curso de horas o días.

Remisión: si obstrucción severa en el curso de días, curso terapéutico más prolongado que si se desarrolló en forma aguda.


• Nocturnos: entre las 2 y las 4 de la mañana; imposibilidad de dormir; buen indicador de la necesidad de un tratamiento más intensivo.

• Anuncian la llegada de una crisis

(empeoramiento súbito de los síntomas de la enfermedad):

1. estornudos

2. moco claro o escurrimiento nasal

3. obstrucción nasal

4. comezón de nariz y ojos.


• Ataques de asma: 1. utilización de los músculos respiratorios

accesorios

2. hiperinsuflación

3. sonoridad aumentada a la percusión

4. sibilancias inspiratorias y espiratorias


• Asma severa:1. fatiga de los músculos inspiratorios

2. sibilancias atenuadas debido a una hipoventilación progresiva

3. presencia de cianosis

4. movimiento paradójico del abdomen con la inspiración

5. disminución del nivel de conciencia.

ASMA: Fisiopatología

• Espasmo del músculo liso de las vías aéreas

• Edema de la mucosa de las vías aéreas

• Aumento de la secreción de moco

• Infiltración celular, especialmente eosinófilos, en

las paredes de las vías aéreas

• Lesión y descamación del epitelio de las vías

aéreas

Asma: vías aéreas

Hipersensibilidad de tipo I o inmediata o alergia

ASMA: Diagnóstico médicoSe basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada,

y sin causas infecciosas que la justifiquen. (en pacientes con sibilancias)

• PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (*) (FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción)

• PRUEBA DE BRONCODILATACION: tras inhalación de un broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%.

• PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor a un 20%.

• MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)



• PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción)




1 2 33 4 5

Individuo NormalIndividuo Normal

Asmático (después de BD)Asmático (después de BD)

Asmático (antes de BD)Asmático (antes de BD)

Nota: Cada curva de FEV1 representa la mayor de 3 medicones

Trazados típicos de una Espirometría

Volumen

Tiempo (segundos)

FEVFEV1



• PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción)




ASMA: SeguimientoPEAK FLOW o FLUJO PICO

Instrumento portátil para medir el flujo de aire máximo espiratorio o flujo pico espiratorio (PEF)

Usos:• Registro de variaciones diurnas de obstrucción al

flujo aéreo• Planificación de las estrategias terapéuticas

individuales• Determinación de la severidad del asma• Control de la respuesta al tratamiento en episodios

agudos• Decisión de conducta a seguir en episodio agudo• Monitoreo del tratamiento crónico• Identificación de factores provocadores• Reconocimiento de los síntomas que anuncian una

crisis• Detección de empeoramiento de la función

pulmonar

ASMA: SeguimientoPEAK FLOW o FLUJO PICO

V.N.: edad, altura, peso, sexo y raza

Mejor valor personal de Flujo Pico (MVP): mayor valor obtenido midiéndolo:

• 3 veces por día, con el paciente sin crisis

• durante 15 días

• si BD, medición antes y 20‘ después

Valores promedio previstos de FLUJO PICO para ADULTOS normales

(litros por minuto)

Valores promedio previstos de FLUJO PICO para NIÑOS Y ADOLESCENTES normales (SAP)

(litros por minuto) Altura (cm) Varones y niñas Altura (cm) Varones y niñas

109,2 147 142,2 320

111,7 160 144,8 334

114,3 173 147,3 347

116,8 187 150,0 360

119,4 200 152,5 373

121,9 214 155,0 387

124,5 227 157,5 400

127,0 240 160,0 413

129,5 254 162,6 427

132,0 267 165,1 440

134,6 280 167,7 454

137,2 293 170,2 467

139,7 307

ASMA: SeguimientoFLUJO PICO: zonas

• Zona verde: 80-100% del MVP→ tratamiento habitual

• Zona amarilla: 50-80% del MVP→ medicación de rescate→sin rta→ médico

• Zona roja: – del 50% del MVP→ medicación de rescate y médico

ASMA: Clasificación según Mathov• Asma atópica: 53% atópica florida: 13% atópica leve (rinitis-asma): 40%• Asma infecciosa: 21%• Asma irritativo-inflamatoria: 13%• Asma alergopsíquica: 9%• Asma monoetiológica: 4% laboral, medicamentosa, alimenticia, hormonal, algunas polinosis. • Asma virósica• Asma por ejercicio

ASMA: Clasificación según la etiología

Extrínseco Intrínseco

Edad de aparición < 18 > 18

Variabilidad estacional +++ +

Desencadenantes externos específicos

+++ +

Atopía (IgE, tests cutáneos positivos)

+++ +

Historia familiar ++ +

¿Por qué un individuo atópico se transforma en asmático?

Genes de Suceptibilidad

PULMÓN

Genes de Suceptibilidad

ATOPÍA

ASMA

FactoresAmbientales

ASMA: Clasificación según la edad

• Asma del lactante: la gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis.

• Asma de la edad escolar: afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, según los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalérgenos en la mayor parte de los casos.

• Asma de la adolescencia: se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta.

• Asma del adulto.

ASMA: clasificación según la evolución clínica/severidad

Nivel de asma

Síntomas

diurnos

Síntomas nocturnos

FEV1/PEF

Intermitente < 1 / semana

asintomático ≤ 2 / mes ≥ 80 % predicho

variabilidad < 20%

Persistente leve

> 1 / semana

< 1 / día

> 2 / mes ≥ 80 % predicho

variabilidad 20-30%

Persistente

moderado

diariamente

afectan actividad

> 1 / semana 60-80% predicho

variabilidad >30%

Persistente

grave

continuos

limitada act. física

frecuentes ≤ 60 % predicho

variabilidad >30%

ASMA: Factores provocadores

ASMA: Factores provocadores• Alérgenos: pólenes, polvo

exterior, polvos acáridos hogareños, insectos cucarachas), hongos, pelos de animales domésticos

• Infecciones: virales (rara vez bacterianas)

• Contaminación atmosférica: ozono, óxidos de nitrógeno y de sulfuro, humo del cigarrillo, humo de chimeneas y estufas, humo industrial, olores fuertes, polvos orgánicos e inorgánicos

• Ejercicio• Reflujo gastroesofágico• Rinitis/sinusitis

ASMA: Factores provocadores• Aire seco y frío• Alimentos y bebidas frías• Emociones • Analgésicos: AAS, indometacina

• Inspiración profunda• Factores diversos: bebidas alcohólicas (etanol

y conservador metabisulfito); jugos de fruta, snacks, fruta fresca, verduras y mariscos (metabisulfito); glutamato monosódico; tartrazina; sustancias en ambiente laboral (asma profesional)

ASMA: Diagnóstico médico

Diagnóstico etiológico o de las causas

• PRUEBAS CUTÁNEAS: ácaros del polvo doméstico y de almacenaje, pólenes de gramíneas, malezas y árboles, hongos, productos dérmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales.

• MARCADORES DE LA INFLAMACIÓN

• IgE: total y específica en suero.

• Proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en suero.

• Niveles de óxido nítrico en aire exhalado.

ASMA profesionalExposición

1. Compuestos de alto PM• Prot. animales: pelo, caspa y

orina, insectos, aves, peces,etc

2. Enzimas• Bacillus subtilis• Tripsina, papaína

3. Proteínas vegetales• Polvo de granos• Harina de trigo y de centeno• Café y té verde• Semillas de ricino

Industria1. Personas que manipulan animales,

veterinarios, trabajadores de laboratorio y de pesquerías

2. Personas que trabajan en:• Industria de detergentes• Con especias, enzimas o fermentos

3. • Agricultores, elevadores de granos• Panaderos y molineros• Trabaj. del café y té, estibadores• Estibadores, con fertilizantes

ASMA profesionalExposición

4. Gomas vegetales5. Compuestos de bajo PM• Anhídridos ftálicos y trimetílicos• Sales complejas de platino• Isocianatos• Etilenodiamina• Soldadura con aminoetiletanolamina• Níquel y cromo• Vanadio y tungsteno• Formaldehído y piperazina• Ácido plicático en cedro rojo del

Oeste

Industria4. Imprenta 5.• Trabaj. del plástico y resinas• Refinería del platino• Industria del poliuretano• Industria plástica• Electricistas• Trabaj. del níquel y sust. qcas• Trabaj. que manipulan metales• Trabaj. que manipulan prod.qcos• Industria maderera

ASMA POR EJERCICIO• Es la aparición de broncoespasmo entre 3´ y 15´ después

de un ejercicio intenso, de 6 o más minutos de duración• Comienzo: puede ser precoz (1 a 2´), o tardío (1 a 2hs) post-

ejercicio• Duración: 10´ a 30´(puede durar 1, 2 o más hs)• Intensidad: leve, moderada, severa.• Período refractario: 4 a 6 y hasta 12 hs.• Puede presentarse en:

a) individuo sano

b) paciente con asma

c) paciente con rinitis alérgica

d) paciente con eczema

ASMA por EJERCICIO MEDIDAS PREVENTIVAS

• Premedicación

• Tipo de deportes

• Respiración nasal

• Precalentamiento prolongado (> a 15´)

• Carreras breves (6 de 30´´ con intervalo de 2´a 3´)

• Actividades < a 5´ de esfuerzo continuo

• Finalizar con enfriamiento gradual

• Evitar aire frío y/o polutado (máscara facial)

ASMA Y DEPORTE

• Los pacientes con Asma no sólo PUEDEN, sino que

DEBEN practicar deportes, incluso de alto rendimiento,

como parte de su tratamiento.

• El deporte NO cura el Asma.

El deporte permite:• Mejorar la mecánica respiratoria, usando

adecuadamente el diafragma y evitando usar la musculatura respiratoria accesoria.

• Disminuir la contractura de los músculos respiratorios.• Disminuir la rigidez torácica.• Corregir defectos posturales.• Mejorar la función pulmonar y aumentar la resistencia

física.• Posibilitar un correcto desarrollo físico y psíquico del

niño.• Favorecer la integración social y una mejor autoestima

del paciente. • Mejorar la calidad de vida del paciente con asma y su

familia.

ASMA Y DEPORTENatación

VentajasVentajas::• Ambiente de práctica: Húmedo: 60 a 70%Ambiente de práctica: Húmedo: 60 a 70% Cálido: 24 a 30ºCCálido: 24 a 30ºC• Posición horizontal (mejor movilización de las secreciones)Posición horizontal (mejor movilización de las secreciones)

DesventajasDesventajas::• Irritación por el CloroIrritación por el Cloro La cantidad de Cloro que llega a los pulmones depende de:La cantidad de Cloro que llega a los pulmones depende de: -Concentración de Cl en el agua de la pileta-Concentración de Cl en el agua de la pileta -Número de personas en la pileta-Número de personas en la pileta -Intensidad y duración del entrenamiento-Intensidad y duración del entrenamiento• Pasaje brusco de un ambiente cálido a uno frío.Pasaje brusco de un ambiente cálido a uno frío.• Respiración bucal.Respiración bucal.

Tratamiento del ASMA: Objetivos

• Prevenir los síntomas. • Mantener la función respiratoria lo más cercana

posible a la normalidad. • Mantener una actividad normal. • Prevenir las exacerbaciones y minimizar el

número de veces de asistencia al cuerpo de guardia y la frecuencia de ingresos.

• Uso óptimo de los fármacos con un mínimo riesgo de efectos indeseables.

• Evitar la mortalidad por asma.

Tratamiento del ASMA

• educación sanitaria

• control ambiental

• manejo de los aspectos psicosociales

• entrenamiento físico

• tratamiento farmacológico

• inmunoterapia

InmunoterapiaEs la aplicación de sustancias específicas en cada paciente para

inducir tolerancia del organismo a estas sustancias y disminuir con ello las reacciones alérgicas

• Mejora el asma en pacientes alérgicos

• No necesariamente es mejor que el tratamiento convencional

• Disminuye la cantidad de medicamento necesaria para controlar el asma

• Útil en pacientes que:

-no adhieren al tratamiento convencional

-no quieren depender del uso de medicamentos

-tienen rinitis alérgica

ASMA: Tratamiento farmacológico

Vías de administración de fármacos

• Oral

• Inhalatoria

• Intramuscular

• Endovenosa

ORALES INHALADOSLugar de acción indirecto directo

Rapidez de inicio de efecto lenta rápida

Dosis altas bajas

Ajuste de dosis difícil fácil

Riesgo de contam. preparado posible mínimo

Efectos colaterales muchos pocos

Interacciones medicam. muchas pocas

Duración del efecto 6/12 horas 6/12 horas

Administración fácil instrucciones

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

TIPOS DE INHALADORES1. Sistemas presurizados (ICP)• Sólo (Aerosol)

• Activados por la inspiración ( Autohaler®)

2. Sistemas no presurizados• Nebulizadores: air-jet

ultrasónicos• De polvo seco: unidosis (Aplicador de cáps.®)

multidosis (Turbuhaler®,

Diskhaler®)

Aerosol presurizado

Aerosol presurizado

Ventajas:• tamaño pequeño fácil de transportar• dosificación muy exacta• percepción de la inhalación, que refuerza el

efecto placebo• no precisa flujos inspiratorios altos• se pueden acoplar a espaciadores y cámaras• bajo costo

Aerosol presurizado

Desventajas:• agitar el envase antes de cada disparo• sólo entre un 10-20% de la dosis alcanza las vías aéreas

inferiores• el resto queda retenido en el sistema de liberación o se deposita

en la orofaringe deglución• dosis deglutida se absorbe en el tracto GI• no enfriar• no congelar• ciertos propelentes afectan la capa de ozono (hidroclorofluorados)• es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración. • efecto freón-frío (detención de la inspiración al impactar los

propelentes a baja temperatura en la orofaringe) • no ofrece control de dosis restantes

Distribución del producto tras la administración de un aerosol presurizado a través de la boca

50% lo usa correctamente sin instrucciones adicionales80% grado satisfactorio de coordinación luego de entrenamiento

ESPACIADORES desarrollados para acoplarlos a la boquilla

de un aerosol presurizado, han conseguido aumentarel depósito del medicamento en el pulmón

AEROCAMARAS desarrolladas para acoplarlas a la boquilla

de un aerosol presurizado, han conseguido aumentarel depósito del medicamento en el pulmón y favorecer la inhalación con el disparo, evitando la coordinación

AEROCAMARAS

AEROCAMARASVentajas:• no es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del

ICP y la inspiración• disminuyen el depósito orofaríngeo de fármaco • aumentan la disponibilidad del fármaco en los pulmones• anulan el efecto freón-frío • necesitan flujos inspiratorios aun menores que los ICP• de elección para tratar la mayoría de las crisis (leves y moderadas)• administración de fármacos inhalados a niños pequeños, ancianos

o pacientes inconscientes

Desventajas:• poca manejabilidad debido a su tamaño• mantenimiento• alto costo

NEBULIZADOR COMPRESOR NEBULIZADOR ULTRASÓNICO

Nebulizadores

Ventajas:• crisis agudas• pacientes hospitalizados• más de un paciente• no se necesita coordinación

ni destreza

Desventajas:• no se conoce exactamente

dosis inhalada• grandes dimensiones• difícilmente transportables • cuidados especiales

Inhaladores de polvo secoVentajas:• no necesitan coordinación entre pulsación e inspiración• de pequeño tamaño y fácilmente transportables • control de las dosis restantes• 85% buena técnica sólo leyendo las instruccionesDesventajas:• necesitan un flujo inspiratorio más elevado• alto costo• se alteran por la humedad ambiente• falta de percepción de la inhalación por el paciente• abandono del tratamiento

ASMA: Tratamiento farmacológico1. Broncodilatadores• β2 adrenérgicos: acción corta (fenoterol, salbutamol, clembuterol, terbutalina) acción prolongada (salmeterol, formoterol)• Metilxantinas: teofilina, aminofilina• Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio

2. Antiinflamatorios• Corticoides: sistémicos (betametasona, dexametasona, meprednisona)

inhalatorios (beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida)

• Cromoglicato disódico• Antileucotrienos: montelukast, zafirlukast

3. Otros: Ketotifeno, Oxatomida, Omalizumab


• Ipratropio + fenoterol = Berodual® • Ipratropio + salbutamol = Combivent®, Salbutral AC®

• Budesonide 200 + formoterol 6 = Neumoterol®• Budesonide 100/200 + formoterol 4.5 = Symbicort®• Fluticasona 100/250 + salmeterol 50 = Seretide®• Beclometasona 50 + salbutamol 100 = Ventide®, Butocort®• Beclometasona 50 + salbutamol 67.5 = Beclasma®

ASMA: Tratamiento farmacológicoBroncodilatadores

1. β2 adrenérgicos de acción corta: fenoterol (Berotec®, Alveofen®) salbutamol levosalbutamol (Ventoplus®) clembuterol (BronqC®, Clembumar®, Oxibron®) terbutalina (Bricanyl®)• Relajación de músc. liso bronquial y disminución de la

liberación de mediadores inflamatorios • Administración oral e inhalatoria• Posología: 1-2 inh. c/4-6 hs (hasta 2 disparos c/ 20’)• Tras su inhalación, comienzo de acción rápido (unos

minutos), pero actividad durante 4-6 horas como máximo• RAM: palpitaciones, temblores musculares, nerviosismo,

cefaleas, hipokalemia, rubor, hipotensión, hiperglucemia


Broncodilatadores1. β2 adrenérgicos de acción prolongada: salmeterol (Serevent®) formoterol (Oxis®, Xanol®)

• Administración inhalatoria • Posología: 1-2 inh. c/12 hs• Tras su inhalación, pico de acción entre las 3 y 5 hs y

actividad durante 12 horas• RAM: palpitaciones, temblores musculares, nerviosismo,

cefaleas, hipokalemia, rubor, hipotensión, hiperglucemia


Broncodilatadores2. Metilxantinas: teofilina (3/6 mg/kg c/6 hs)

aminofilina (EV 4/6 mg/kg c/6 hs)

• Relajación del músculo liso bronquial• Administración oral y EV

• Efectos colaterales y toxicidad potencialmente letal; carácter imprevisible del patrón de toxicidad.

• Ataques agudos• Preparados de liberación prolongada muy útiles para el

tratamiento del asma nocturno• RAM: náuseas, vómitos, diarreas, cefaleas, nerviosismo,

temblores, taquicardias

ASMA: Tratamiento farmacológicoBroncodilatadores

3. Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio (Atrovent®, Iprabron®)

• Bloqueo del receptor muscarínico M3 del músculo liso bronquial• Administración inhalatoria• Posología: 2 inh. c/ 6 hs • Con β2: ipatropio + fenoterol = Berodual® 1-2 inh. c/8 hs ipatropio + salbutamol = Combivent® 1-2 inh. c/8 hs

• los anticolinérgicos actúan más en los bronquios centrales y los β2 en los periféricos.

• los anticolinérgicos comienzan a actuar más tarde y su efecto dura más que el de los β2 que tienden a actuar más rápido, pero su efecto dura menos.

• Dosis recomendadas: ↑↑ seguro• RAM: sequedad de garganta o boca, sabor metálico, cefaleas leves


Antiinflamatorios (antialérgicos)1. Corticoides• inhibición de la atracción de leucocitos

polimorfonucleares hacia el lugar de desarrollo de la reacción alérgica

• estimulación de la síntesis de receptores β2

• bloqueo de la síntesis de leucotrienos

• propiedades antiinflamatorias


Antiinflamatorios (antialérgicos)1. Corticoides sistémicos: betametasona

dexametasona

meprednisona• Administración oral, IM y EV

• Cuadros más difíciles de tratar (asma agudo grave o asma crónico resistente)

• No problemas importantes si uso a corto plazo y a dosis elevadas (5-7 días)

• RAM: aumento del apetito y del peso, excitación nerviosa, síndrome ácido-sensible y úlcera gástrica, retención hídrica, hipertensión, hiperglucemia, osteoporosis, miopía


Antiinflamatorios (antialérgicos)1. Corticoides inhalatorios: beclometasona (Egosona®, Propavent®)

budesonida (Budeson®, Neumotex®,

Proetzonide®, Neumocort®, Spirocort®)

fluticasona (Flixotide®)

ciclesonida (Alvesco®)


Antiinflamatorios (antialérgicos)1. Corticoides inhalatorios: • Bloquean la respuesta tardía pero no la inicial frente a alérgenos inh.• Con tratamientos prolongados, ↓ hiperreactividad bronquial en forma

gradual• Administración inhalatoria• Posología: 1-2 inh. c/6-12 hs• Con β2, para el tratamiento del asma leve persistente y moderado: budesonide 200 + formoterol 6 = Neumoterol® budesonide 100/200 + formoterol 4.5 = Symbicort® fluticasona 100/250 + salmeterol 50 = Seretide® beclometasona 50 + salbutamol 100 = Ventide®, Butocort® beclometasona 50 + salbutamol 67.5 = Beclasma®• Por absorción limitada y aplicación tópica, efectos locales y acción

sistémica mínima• Grado variable de absorción• RAM: candidiasis orofaríngea, tos por irritación, disfonía

Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonide 200-600 100-200

600-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonide para nebulizar

250-500

>500-1000

>1000

Fluticasona 100-250 100-200

>250-500 >200-500 >500 >500

Ciclesonida 80 – 160 80-160

>160-320 >160-320 >320-1280 >320

Dosis diarias comparativas para corticoides inhalatorios, según la edad

Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g) > 5 a Edad < 5 a > 5 a Edad < 5 a > 5 a Edad < 5 a


Antiinflamatorios (antialérgicos)2. Cromoglicato disódico (Intal®) • Inhibición de la liberación de mediadores y reducción de la

hiperreactividad de las vías aéreas• Administración inhalatoria• Posología: 1-2 inh. c/6 hs

• Tratamiento de mantenimiento, pero no para episodios agudos

• Fármaco más seguro de todos los que se utilizan en el tratamiento del asma

• RAM: náuseas, vómitos, cefaleas, vértigo, dolor y edema articular

ASMA: Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios (antialérgicos)

3. Antileucotrienos: montelukast (Singulair®)

zafirlukast (Accolate®)

• Bloqueo del receptor de unión al leucotrieno, desinflamando

• Administración oral• Posología: montelukast 4-5-10 mg/día (dosis única al acostarse)

zafirlukast 20-40 mg c/12 hs (lejos de las comidas)

• RAM: bien tolerado; dolores de cabeza y trastornos GI leves, urticaria, angiodema, rash

ASMA: Tratamiento farmacológico Otros agentes

1. Ketotifeno (Respimex®, Zaditen®) • Acción antihistamínica, estabilizador de mastocitos• Papel semejante al cromoglicato pero de administración oral

2. Oxatomida (Fensedyl®,Tinset®)• Acción antihistamínica

3. Omalizumab (Xolair®): Ac monoclonal antiIgE• Inhibe la unión de la IgE al receptor FceRI sobre la superficie de

mastocitos y basófilos• Reduce el nº de FceRI en los basófilos de pacientes atópicos• Para mayores de 12 años, con asma persistente moderado a

severo y con test cutáneo positivo o reactividad in vitro perenne a aeroalérgenos y cuyos síntomas no se controlan adecuadamnete con corticoides inhalatorios.

• Administración SC, cada 2-4 semanas (150-375 mg)

ASMA: Tratamiento farmacológico1. Controladores: tomados diariamente y a largo plazo, logran

mantener el control del asma persistente; también se denominan profilácticos, preventivos o de mantenimiento.

- agentes antiinflamatorios (corticoides inhalados) - inhibidores de liberación de mediadores de inflamación - broncodilatadores adrenérgicos de efecto prolongado - teofilina de liberación sostenida.

2. Aliviadores: son medicamentos que actúan rápidamente, aliviando la broncoconstricción y los síntomas agudos que la acompañan, tales como tos, opresión torácica y sibilancias; también se denominan medicamentos de alivio inmediato, supresores o de rescate.

- broncodilatadores adrenérgicos inhalados de corta duración - anticolinérgicos (ipratropio) - corticoides orales e inyectables - teofilina.

ASMA: Tratamiento farmacológicoNivel de asma

Controlador Aliviador

Intermitente No precisa medicación diaria Broncodilatador de acción corta, beta-agonista inhalado, a demanda, sin exceder 3 veces/semBeta-agonista o cromoglicato antes del ejercicio o exposición al alérgeno.

Persistente leve

-Corticoide inhalado 200-500 mcg o cromona diarios

-Considerar antileucotrienos

Broncodilatador de acción corta, beta-agonista inhalado, a demanda, sin exceder 3-4 veces/día

Persistente

moderado

-Corticoide inhalado diario >= 500 mcg

-Broncodilatador de acción prolongada diario: beta-agonistas, teofilina de liberación sostenida

-Considerar antileucotrienos

Broncodilatador de acción corta, beta-agonista inhalado, sin exceder 3-4 veces/día

Persistente

grave

-Corticoide inhalado diario 800-2000 mcg

-Broncodilatador de acción prolongada diario: beta-agonistas, teofilina de liberación sostenida

-Corticoide oral diario o días alternos

Broncodilatador de acción corta, beta-agonista inhalado, según se precise por síntomas


Resolución 310/2004FORMULARIO TERAPEUTICO del PMOE 70%

• Salbutamol, terbutalina, formoterol, salmeterol• Teofilina• Ipratropio• Budesonida, fluticasona, beclometasona• Salmeterol/fluticasona• Montelukast

ASMA: Tratamiento farmacológicoInteracciones medicamentosas

• β2 adrenérgicos-bloqueantes β: BD

• β2 adrenérgicos-L-dopa/L-tiroxina/ocitocina/alcohol:

tolerancia cardíaca a β2 agonistas

• β2 adrenérgicos + anticolinérgico + teofilina: BD

• β2 adrenérgicos + digoxina: kalemia arritmias

• β2 adrenérgicos + teofilina/glucocorticoides/diuréticos:

kalemia arritmias

• β2 adrenérgicos + IMAO/antidepresivos tricíclicos:

acción β2 adrenérgica intervalo QTc arritmias


• β2 adrenérgicos + anestésicos halogenados hidrocarbonados (halotano, tricloroetileno y enfluorano):

efectos β2 cardiovasculares

• budesonide-ketoconazol (CyP 3A4):

budesonide alejados

• ciclesonida-ketoconazol/ritonavir: ciclesonida

• zafirlukast-AAS: zafirlukast

• zafirlukast-eritromicina/teofilina: zafirlukast

• zafirlukast-warfarina: warfarina

• montelukast-fenobarbital/fenitoína/rifampicina (CyP3A4): montelukast


• corticoides sistémicos-carbamazepina/fenitoína/ fenobarbital/primidona (CyP): corticoides

• teofilina-carbamazepina/fenitoína/fenobarbital/

rifampicina: teofilina

• teofilina-allopurinol/cimetidina/ciprofloxacina/

eritromicina/ACO/propranolol: teofilina

www.medicamentosrothlin.com.ar

ASMA por Ejercicio:Premedicación

• β2 adrenérgicos de acción corta:

salbutamol (Adultos 200 μg, Niños 100 μg)

• cromoglicato disódico

• β2 adrenérgicos de acción prolongada ( para ejercicios de más de 4 hs)

Productos permitidos en deporte de competición

(en asma y otras enfermedades alérgicas)

Se pueden usar libremente

Es aconsejable notificar su uso

• Xantinas: Teofilina y derivados

• Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio

• Inhibidores de liberación de mediadores: Ketotifeno, Cromoglicato, Nedocromil

• Antileucotrienos: Montelukast, Zafirlukast

Productos prohibidos en deporte de competición

(en asma y otras enfermedades alérgicas)

• Vasoconstrictores orales: Cafeína, Efedrina, Fenilefrina, Metilefedrina, Pseudoefedrina

• β2 adrenérgicos: Clembuterol, Fenoterol, Formoterol*, Salbutamol* (estimulante > 100 ng/ml, anabólico > 1000 ng/ml en orina), Salmeterol*, Terbutalina*

• Glucocorticoides**

*Pueden utilizarse excepcionalmente, vía inhalada si se presenta un informe médico debidamente justificado.

**No pueden utilizarse por vía general, es decir administrados por vía oral, rectal, intramuscular o intravenosa. Sí que están autorizados por vía local, es decir, administrados por vía anal (no rectal), auditiva, dermatológica, nasal, oftalmológica, inhalada y peri- o intraarticular, con comunicación previa escrita del médico.

ASMA EN LOS ANCIANOS

• Mayor riesgo• Presencia de otras enfermedades que

dificultan el diagnóstico diferencial: bronquitis crónica, enfisema pulmonar, insuficiencia cardíaca, etc

• Polimedicados, lo cual puede complicar el tratamiento del asma

ASMA Y EMBARAZO

• Incidencia durante la gestación: 4-7%

• Crisis asmáticas graves y estado asmático: < 1/10 de las pacientes en riesgo

• Se asocia con parto pretérmino y retraso del crecimiento intrauterino

ASMA Y EMBARAZO: tratamiento

• β2 agonistas: salbutamol, formoterol • bromuro de ipatropio• corticoides inhalatorios: beclometasona• cromoglicato (cuando L-dopa)

• corticoides sistémicos si es imprescindible• teofilina con monitorización adecuada• inmunoterapia

AF Y ASMA

El profesional farmacéutico debe considerar:

• los objetivos médicos del tratamiento

• la severidad de la enfermedad

• las características específicas del paciente

• la historia de medicación del paciente

• el riesgo-beneficio de utilización de las diferentes alternativas FT para el asma

ASMA: Rol del FARMACEUTICO

• Educar al paciente para que pueda participar del control de su enfermedad

• Educar al paciente sobre el uso adecuado y conservación de la medicación

• Instruir al paciente sobre la técnica correcta de uso de inhaladores (aerocámaras)

• Monitorear el uso de la medicación y prevenir y detectar posibles PRMs

• Derivar a los pacientes sin tratar y a los tratados con bajo grado de cumplimiento o falta de eficacia del tratamiento FT

EDUCACIÓN AL PACIENTE• Comprometer al paciente en el manejo de su

propia enfermedad. Responsabilidad compartida. • Proceso interactivo y adaptado a la capacidad del

paciente. • Utilización de un lenguaje sencillo y directo.• Plan de automanejo escrito y revisiones periódicas• Educación grupal.• Si plan de automanejo personalizado,

complementar con sesiones de educación individualizadas.

EDUCACIÓN AL PACIENTE(Medicación)

• No tenerle miedo a los inhaladores• No sobrepasar las dosis indicadas• Almacenar los medicamentos lejos de la humedad, la

luz solar y el alcance de los niños• Descartar adecuadamente la medicación vencida• Primero β2, luego corticoide inhalados• Primero β2, luego anticolinérgico inhalados• Nebulizaciones: soluciones fisiológicas estériles• Limpieza correcta de inhaladores• Técnica correcta de uso de inhaladores

MONITOREO DEL USO DE LA MEDICACIÓN

PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PRM

• Soluciones oftálmicas con β bloqueantes o AINEs: agravamiento de síntomas

• Ipratropio: anisocoria o ↑ presión intraocular en glaucoma de ángulo estrecho.

• β bloqueantes: contraindicados• Inhibidores de la ECA: tos • Cimetidina, Verapamilo: interfiere en metabolismo de

teofilinas (↑) • Alimentos y antiácidos: reducen absorción de metilxantinas• Evitar o disminuir la aparición de RAM: candidiasis

orofaríngea por corticoides inhalados

PREGUNTAS DEL FARMACÉUTICO AL PACIENTE ASMÁTICO

• NO DIAGNOSTICADO1. ¿Ha tenido algún ataque o jadeos recurrentes?

2. ¿Sufre de tos molesta por las noches?

3. ¿Tiene tos o jadeo después de la actividad física?

4. ¿Sus resfríos duran más de 10 días en desaparecer?

PREGUNTAS DEL FARMACÉUTICO AL PACIENTE ASMÁTICO

• DIAGNOSTICADO1. ¿Está siendo tratado por un médico?2. ¿Su médico le ha preparado un plan de trat. por escrito?3. ¿Cómo le dijo el médico que debe utilizar su medicación?4. ¿Tiene HTA, enf. cardíacas, DBT o glaucoma?5. ¿Qué medicación recetada o de V.L. está tomando?6. ¿Cuántas veces no pudo ir a la escuela o a su trabajo el

año pasado debido al asma?7. ¿Estuvo alguna vez en una sala de emerg. por el asma?8. ¿Cada cuánto usa su inhalador? ¿Me mostraría como lo

hace? ¿Cómo lo limpia?

CRITERIOS DE DERIVACION AL MEDICO

En pacientes no diagnosticados:

• Tos, especialmente nocturna o después de un ejercicio• Silbidos en el pecho al respirar• Sensación de falta de aire o de opresión torácica• Falta de respiración al hacer ejercicios• Síntomas más marcados con cambios de tiempo• Si hay resfríos que bajan al pecho• Si se está en contacto con polvo o con elementos

químicos como aerosoles, etc

CRITERIOS DE DERIVACION AL MEDICO

En pacientes diagnosticados y tratados:1. Con síntomas no habituales del asma:• hipertensos o con enfermedad CV con nuevos síntomas

pulmonares • tos o disnea que despierta en la mitad de la noche (ICC)• respiración corta y dolor de pecho en mujeres que toman

ACO (embolia pulmonar)• bronquitis crónica y enfisema2. Con algunos de estos síntomas:• malestar que persiste al descansar y luego de usar BD• los síntomas empeoran después de usar el BD• jadeos y disnea progresiva con el uso de BD

ASMA: Rol del FARMACEUTICO• Instruir al paciente sobre la técnica correcta de

uso del peak flow y realizar mediciones regulares a sus pacientes asmáticos

• Actuar como asesor FT del médico y complementar sus tareas específicas con los objetivos globales del prescriptor

• Salvo contraindicación específica, sugerir la administración anual de la vacuna antigripal y cada 5 años la vacuna antineumocócica

• Aconsejar cambios en el estilo de vida. Deporte• Brindar consejos para los momentos de crisis

asmática

Material educativo

Uso del

medidor

de Flujo Pico

• ¿Qué es?• ¿Cómo se obtiene el

mejor valor personal?• Instrucciones para el

uso correcto• Zonas del Flujo Pico • Mantenimiento • Limpieza

FLUJO PICO: Tarjeta personal

ZONAS DEL FLUJO PICO

__________________Verde____________________________

__________________Amarillo__________________________

__________________ Rojo____________________________

TE de emergencia__________________

¿QUÉ TENGO QUE HACER?

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Nº afiliado__________________________

SEGUIMIENTO FARMACEUTICO

• Cuando síntomas agudos y derivación al médico: AF al comprar medicación prescripta y entrevista farmacéutica a las 72 hs (personal o TE)

• Cuando asma crónico: cada vez que el paciente regresa a la farmacia a comprar su medicación

BPF:• agendar la entrevista• registrar la IF y sus resultados en la ficha

personal del paciente

Problemas relacionados con la medicación (PRM)

DefiniciónEs un problema de salud vinculado con la farmacoterapia y que

interfiere o puede interferir con los resultados esperados en la salud del paciente.

Clasificación (Segundo Consenso de Granada)• PRM 1: no usa los M que necesita

• PRM 2: usa M que no necesita

• PRM 3: usa un M al que no responde

• PRM 4: usa menor posología de un M bien seleccionado

• PRM 5: usa un M que le provoca una reacción adversa (RAM)

• PRM 6: usa mayor posología de un M bien seleccionado

Ficha ISOEP

Nombre: Tipo de visita

Inicial

Segui-miento

Final

Fecha: Estudio: Farmacéutico:

Información subjetiva(incluye la información que aporta el paciente y no es suceptible de ser medida)

Información objetiva(incluye la información obtenida con la utilización de balanzas, tensiómetros, equipos de autoevaluación, etc; también el listado de medicamentos empleados)

Evaluación (incluye el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos, dietarios y de ejercicios físicos)

Plan(tareas que se deben realizar y objetivos de la próxima visita)

Seguimiento(incluye la fecha de la próxima visita)

Ficha de

Historia de

Medicación

GRACIAS

Dra. Diana L. [email protected]

Documents

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES ASMÁTICOS Dra. Diana L. Parma