ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN NIÑOS CON INFECCIONES OSTEOARTICULARESCuando un niño es diagnosticado con una infección osteoarticular es declarado una urgencia en pediatría.Las infecciones osteoarticulares se pueden clasificar en dos patologías muy distintas entre si:

La osteomielitis puede ser un proceso agudo o crónico, cuando la articulación por continuidad afecta el hueso, generalmente la cadera en los niños porque el hueso que compone la cadera esta dentro del paquete articular o la osteomielitis afecta la articulación más cercana se denomina osteoartritis.Antiguamente, hace 15 años atrás es que este proceso de la artritis séptico o la osteomielitis tenía una gran incidencia en lo que es pediatría hoy en dia son pocos los niños que llegan por una infección osteoarticular, primero que nada porque se han mejorado los planes de vacunación y por lo tanto que este proceso que se denominaba crónico, actualmente como tal no existe, porque ¿Cuándo se hace crónico? cuando el periodo agudo se prolonga o el niño tiene una condición tan lábil físicamente que no es capaz de defenderse contra esa infección y puede que un foco afecte varios focos o sea muy difícil su erradicación y se transforme a crónico.DEFINICIONESARTRITIS SEPTICA: Es la localización de un germen en una articulación, secundario o no a un proceso séptico, produciendo fenómenos inflamatorios en sus componentes anatómicos. OSTEOMIELITIS AGUDA: Cuadro infeccioso inflamatorio del hueso causado por agentes piógenosOSTEOMIELITIS CRÓNICA: Cuando la infección persiste por más de tres semanas aunque sete con tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍALa incidencia de la osteomielitis se da en menores de 13 años y se da uno en cada 5000 niños, generalmente es mayor en varones, una niña por cada cuatro varones que lo hace, en cambio la artritis son 2 varones por cada niña. Las complicaciones en la osteomielitis son las infecciones crónicas y en la artritis sépticas si viene cierto las complicaciones no son por causas crónicas, sino que las secuelas que conlleva el tratamiento, en general se da en

un 27%

En general en neonatos la infección se va a presentar en la articulación de la cadera y de todas las infecciones va a presentar un porcentaje importante sobre todo la artritis séptica.

OSTEOMIELITIS Más frecuente en varones Más en preescolares y escolares Localización: metafisis de huesos largos (fémur, tibia, húmero, peroné) El trauma puede ser el factor desencadenante, pero no el principal Crónico: mayor de tres semanas, cercano de un mes

Como es el mecanismo de infección, se puede producir por dos vías: Hematógena Inoculación directa (trauma): puede ser a causa de una fractura expuesta, pueden llegar a

producir una infección al hueso, cuando hablamos de fracturas expuestas la gente se imagina que hablamos de cuando el hueso se sale, pero no es tan así, basta con que tenga perdida del tejido y que el hueso se vea para que sea fractura expuesta.

OSTEOMIELITIS Estafilococo Áureos: principal causante Estreptococo B hemolítico grupo A Hemophilus Influenzae tipo B: está cubierto principalmente por la vacuna. Otros Gram –

Para entender la etiopatogenia de la osteomielitis es necesario recordar que en los niños la circulación metafisiaria está separada de la epifisiaria, y entre metáfisis y epífisis existe un puente por así decirlo que se denomina cartílago de crecimiento. Las arterias nutricias se ramifican a nivel metafisiaria drenando en vasos venosos sinusoidales donde disminuye la velocidad del flujo sanguíneo, facilitando mecánicamente la proliferación de bacterias patógenas.

El cartílago de crecimiento quiero que lo tengan muy en cuenta es una patología propia de los niños, ya que nosotros no tenemos cartílago de crecimiento, si cualquier patología que afecte el cartílago de crecimiento, vamos a impedir el crecimiento del hueso y he ahí uno de las secuelas más importantes.

El germen, está en un foco alejado generalmente, puede que el niño se resfríe, una faringitis por ejemplo, se va a alejar y se va a instalar en una zona ricamente vascularizada del hueso. Se va a producir la inflamación con hiperemia, edema, e infiltración de los polimorfonucleares.

Va a desencadenar una isquemia y necrosis del tejido óseo, va a formar un absceso.

Este absceso tiene tres posibilidades:- Se puede curar gracias a un buen tratamiento- Absceso de Brodie- Se puede llegar a producir un secuestro y que puede además derivar en una fístula

Cuando se produce el absceso está enlentecida la vascularización, por lo tanto el absceso va a sufrir un secuestro de irrigación sanguínea y va a formar una carie ósea, pero el cuerpo trata de defenderse, y lo va a envolver por tejido nuevo, y eso es lo que se denomina el involucro. Muchas

veces es tal la infección que traspasa tanto el involucro, hueso y músculo y se forma lo que se denomina una fístula y esa fistula explota al exterior y es cuando sale el contenido, cuando la infección ya es mayor. Entonces, flujo lento, ambiente ideal, foco bacteriano.

Acá tenemos una necrosis o un secuestro, cuando esa carie se ve en la radiografía como está aquí es cuando ha pasado harto tiempo, porque es un proceso lento, además que la radiografía no es un proceso diagnóstico para

la osteomielitis. Si llega a aparecer en la radiografía una carie ósea es porque el proceso lleva largo tiempo (10 días, 1 semana).Podemos tener lo que se denomina fístula (el de la foto es un paciente crónico) y también puede llevar a fractura de hueso patológico, porque el hueso se ablanda por la infección, no es un hueso normal.Luego del traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa puede sufrir una trombosis lo que puede favorecer el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse, por lo mismo, porque no hay una buena irrigación

OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENAFASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO

- Fiebre oscilante- Astenia – palidez- Dolores

Signos locales:- Edema- Inflamación: Rubicundez, color local- Fluctuación (absceso): Cuando hay absceso cuando

va a palpar la zona afectada, va a sentir como que toca un globo de agua. El absceso no es que se vea, se produce dentro. El niño va a sentir una impotencia funcional súper leve, un dolor súper leve al ejercicio pero cuando uno valora la zona y toca el hueso, al presionarlo el niño va a gritar y eso es lo característico en niño, hay que hacer un buen examen físico, porque si no presiono la zona afectada lo más probables es que no identifique la zona intersticial, no hay otra cosa más característica, de hecho en niños, puede ser que ni siquiera tenga fiebre y ande por la vida con esta leve impotencia funcional y nada más, y cuando ya tiene fiebre es porque el proceso lleva varios días.

En sin tratamiento, se produce una fistulización con secreción de pus hacia el exterior, por ejemplo acá vemos varias fistulas y este es el tipo de pus que sale, es amarillo y espeso. Como recordatorio: si nos piden tomar un cultivo de secreción se debe primero limpiar la zona con suero fisiológico, se hace un aseo de la zona

adyacente y luego un aseo de fondo, saco todo el pus que tenga lo elimino, dejo el tejido vivo sin pus y de ese tejido vivo tomo la muestra y lo dejo en un medio de cultivo que se llama stuart, las jaleas blancas son para coprocultivo, no para cultivo de secreciones, se coloca en la jalea y se envía a laboratorio lo antes posible. Si envío pus a la muestra me la van a rechazar porque va a salir polimicrobiana, ya que son muchas cosas las que van a salir ahí, estoy haciendo gastar plata porque no es la técnica que corresponde.

FASE DE ESTADOCuando evoluciona a la fase de estado con secuestro (desprendimiento de las zonas de necrosis ósea) y se produce la reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido).Está la infección del hueso, se va desprendiendo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- Trauma- Enf. Reumática- Artritis séptica- Sinovitis - Celulitis- Leucemia: muchas veces los dolores de hueso puede ser a causa de una leucemia.- Tumores: Sarcoma Ewing (tiene una alta mortalidad, por lo tanto es importante hacer el

diagnóstico diferencial)- Si se llegara a producir una amputación a causa de una infección es una demanda, ya que

nadie puede sufrir perdida por una infección que es súper localizada, hay lesiones que nunca llegan a una gran complicación.

CUADRO CLÍNICO:- Dolor local metafisiario: esto es lo importante.- Impotencia funcional- Calor local- Mínimo edema

Generalmente es por esto por lo que los niños consultan cuando es precoz. Y cuando lo detectamos asociado a otros síntomas es porque ya es tardío.

DIAGNÓSTICO- Clínica: sospechar en cuadro de dolor óseo.- Hematología: hemograma, VHS, PCR (indicadores de infección)- Rx simple (Tardío): se puede detectar una carie ósea, aunque nos está indicando que ya es

tardío.- Cintigrafía ósea: Es el examen

diagnóstico. Muchas veces van a ir a hospitales en que los niños van a ingresar por sospecha de osteomielitis y en hospitales no hay para hacer los exámenes y pueden pasar los días y el niño no va nunca a su cintigrama óseo

y pueden personas dejarlos sin tratamiento. Si se pide un cintigrama óseo es responsabilidad nuestra, hinchar a las personas responsables de autorizar el examen, porque no pueden comenzar el tratamiento sin el cintigrama. Hay otros más arriesgados que dicen que la clínica vale más y comienzan el tratamiento empírico.Examen no invasivo. La intensidad de fijación del compuesto radioactivo administrado para la realización del examen es proporcional al grado de actividad osteoblástica, la cual está aumentada en toda lesión ósea representando un mecanismo de reparación. No necesita ayuno, se requiere una vía venosa instalada, permeable.Una vez que se inyecte el radiofármaco, se le pondrán las placas y se debe eliminar vía renal, por lo que requiero de hidratación, por lo tanto debemos preocuparnos de que la persona que lo acompaña y se hace cargo le de 2 litros si es adulto, 1 litro si es niño.

- Ecotomografía- RM- TAC- Cultivos: sanguíneos, punción y muestra quirúrgicas- Biopsias

El escáner no es diagnóstico, pero si se pueden algunos lugares tomar y generalmente se ve bastante.Estudiante: Tengo una duda respecto a los cuidados del cintigrama y la hidratación para la protección renal ¿Hay que pedirle al niño exámenes de función renal?Profe: En general al niño, si es que no tienen antecedentes renales, no se le piden exámenes. En adultos si se pide.Estudiante: ¿Y si tuviera antecedentes de insuficiencia renal? ¿Se utiliza el radiofármaco?Profe: Sí, se utiliza igual, se colocan menos cantidades. Acuérdense que hay distintos tipos de cintigrama, hay algunos que también son para partes blandas, como por ejemplo el cintigrama renal (Si se tiene un reflujo ureterovesical, por ejemplo). El radiólogo decidirá las dosis según las características del niño.Entonces, en el escáner o tac, se ven lesiones muy parecidas a las que muestra la radiografía. Lo que se ve muy bien son las partes blandas

TRATAMIENTOSiempre se hace a través de la identificación del agente causal.- Antibióticos endovenosos por 5 a 7 días. En algunos lugares, continúan con el esquema de 10 días e.v. Luego se continúa con tratamiento oral hasta completar un periodo total de 6 semanas.¿Cómo se identifica el agente causal?

Sospecha de osteomelitis : inicio de tratamiento empírico contra estafilococo aureus, porque es el principal agente causal de esta patología. Por lo tanto se trata contra este agente hasta que se obtienen los resultados de los cultivos.¿Cuántos días se esperan desde el cultivo hasta el resultado? Se deben esperar 48 horas para el resultado del cultivo de secreción tomado durante la cirugía. El resultado preliminar se obtiene a las 24 horas o antes y nos afirma si es un gram positivo o negativo. La biopsia se demora entre 15 a 20 días aprox.- Generalmente hay inmovilización por 3 meses- Control clínico, hematológico y radiológico al alta de cirugía

¿Qué antibióticos se usan de forma empírica (sin los resultados)? ¿Cuál actúa sobre S. aureus?- Amoxicilina, penicilina, ampicilina: Actúa contra estreptococo, por lo que no se usa.- Amoxi + Acido clavulánico: Actúa contra anaerobios. S. aureus se aloja en la piel, es aerobio, gram positiva.

Se utiliza CLOXACILINA porque es específica para S. aureus.

Algunos médicos inician el tto. empírico sólo para S. aureus, mientras que otros también tratan gram negativos y positivos con terapia di asociada CLOXACILINA + GENTAMICINA/AMIKAMICINA (cubren gram-) o sino, usan CEFALOSPORINA de TERCERA GENERANCIÓN que también cubre ambos gram.En general, se usan los ATB básicos que son gentamicina o amikacina asociado a cloxacilina.

Cuando se termina el período e.v, se pasa al tto oral con FLUCLOXACILINA.

El 80% de los cultivos que se toman en pabellón, a un niño con osteomelitis, salen negativos, es decir, NO TIENEN RESULTADO. Sin embargo, si el tto. empírico tiene buenos resultados (disminuye sintomatología, fiebre y parámetros inflamatorios) , significa que el tto va por buen camino.

CIRUGÍAEn pabellón se abre la piel del niño y se encuentra un hueso que a la palpación es blando (similar a un huevo sin cáscara). Los cirujanos lo puncionan y sale pus de su interior.El absceso que está en el hueso está envuelto por un tejido relativamente sano, que es el involuto??? . Entonces, se hace un curetaje, se saca este tejido “malo”, pero además se extrae tejido sano. El traumatólogo martilla la parte del hueso sano, para que éste se logre regenerar.Puede que el paciente quede o no con drenaje. Antiguamente el paciente quedaba con un lavado llamado osteoclisis.

COMPLICACIONES- Cronicidad- Fracturas en hueso patológico- Diseminación de la infección que si no es tratada a tiempo puede llegar a una sepsis- Artritis vecinas- Alteraciones del crecimiento, si es que afecta el cartílago de crecimiento.

ARTRITIS SÉPTICA

Generalmente es el mismo agente causal que el de osteomelitis. Se produce por una inflamación a nivel de la articulación que va a provocar un absceso intrarticular con efecto condrolítico, o sea va a ser dañino para esta articulación, habrá daño del cartílago y por último, la pus producirá un aumento de la presión intraarticular.El aumento de la presión intraarticular, colapsará la circulación sinovial, lo que producirá una isquemia y finalmente una necrosis. La necrosis, puede llegar a producir como gran complicación una rigidez o anquilosis de la articulación.

- Es más frecuente en varones, generalmente 2-3:1- Frecuente en menores de 2 años- Las articulaciones más afectadas son: cadera, rodilla, tobillo- En casos particulares, se puede ver afectada más de una articulación a la vez.Se puede producir por:a) Vía hematógena: A partir de un foco primariob) Extensión directac) Inoculación directa: Antiguamente en el RN se les puncionaba el talón y a veces pasaban de largo y se puncionaba el hueso o la articulación y lo que generaba infecciones.Por ejemplo, lesiones en la piel como el impétigo y punciones de talón pueden ser la puerta de entrada para infecciones de la articulación.

En general en el neonato encontramos:Estreptococo Grupo B, estafilicoco Áureos, gram negativos y coliformes.En los menores de 4 años tenemos: Estafilococo áureos principalmente, neumococo, estreptococo grupo a, hemophilus influenza B.En los mayores de 4 años tenemos: Estafilococo áureos.Y en los adolescentes es súper importante considerar gonococo.

Artritis séptica, se caracteriza por:

Asociado a esto fiebre y asociado a compromiso del estado general.Acá se observa un tobillo afectado y esta es una obstrucción, cuando hay una infección en una rodilla se tiene especial cuidado, porque generalmente es una articulación demasiado lábil en el niño y es muy propensa a terminar en una rigidez articular si no es bien tratado. En la osteomielitis el tratamiento siempre será quirúrgico + ATB, en la artritis séptica siempre será quirúrgico + ATB, EXCEPTO CUANDO SE TIENE UN PROCESO SEPTICO EN LA RODILLA. Cuando tengo la rodilla afectada, si yo la opero, tengo más posibilidades de dañar esa articulación que la misma enfermedad. Porque es una articulación REPITO!!! Demasiado lábil.La radiografía va a mostrar que hay:- Distensión capsular- Grasa periarticular y sombra muscular desplazada por Dist. Capsular- Aumento del espacio articular incluso puede llegar a producir una luxación especialmente en la cadera- Aumento opacidad dentro de articulación que significa una disminución espacio articular, hay una erosión hueso subcondral y desaparición núcleo de osificación en los niños.

El laboratorio muy similar al de la osteomilistis, también el examen diagnóstico es cintigrama, pero la radiología, la ecografía, son mucho más diagnóstico, se puede hacer un diagnóstico de artritis séptica sin cintigrama óseo .Y que se hace con una rodilla que está afectada, sabemos que la elección no es la cirugía , entonces que se hace? Se supone que este proceso inflamatorio infeccioso va a aumentar esta presión articular, entonces lo que se hace son punciones articulares, para descomprimir esta articulación , donde se saca este tipo de líquido, en general en niños se maneja con un punción

diaria hasta un total de 3 punciones ya sea día por medio o diaria, dependiendo de cómo evoluciones ese niño.¿Cuáles son las características de ese líquido articular?

• En general aumenta glucosa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSon todos los que tenemos ahí, pero específicamente con una patología de similares características clínicas en un niño es la llamada SINOVITIS TRANSITORIA, ESTA es un proceso inflamatorio de la articulación, pero es un proceso viral, autolimitado y que va a evolucionar solo con tto de inmovilización y de reposo, no necesita tratamiento antibiótico, no necesita nada más.¿Cómo haremos el dg diferencial?Principalmente a través de los exámenes, nada más. El objetivo del tratamiento es combatir esta infección, pero principalmente evitar las secuelas que son invalidantes en el niño.• Profe cuales son las zonas más afectada?• Profe: en niños en general cadera, rodilla, tobillo.

El tto es preventivo de la etapa aguda y de la etapa secuelada.En etapa aguda tenemos el vaciamiento del foco articular, los antibióticos, la estabilización de esa articulación y restaurar la función.¿Cómo se realizará el vaciamiento?A través de la punción si es que es rodilla principalmente o sino a través de una artrostomia, que es una cirugía abierta o de una artroescopia que es una cirugía a través de xxx Esquema de atb es cloxa generalmente asociado a genta o a aminkaLa estabilización de la articulación puede ser a través de un yeso o tracción de partes blandas.Y como restauremos la función, mediante el apoyo kinesico.Control de la evolución es a través de la clínica, del hemograma, de VHS de PCR y la radiología. LO QUE NOS COMPETE, ¿CÓMO ATENDEMOS A UN PACIENTE?Obviamente realizando una buena valoración , siempre una buena anamnesis, un examen físico completo generalmente bien especifico de la extremidad o de la zona afectada y especifico tb del tto indicado, eso significa si hay yeso, hay que valorar que esté funcionando ese yeso al igual que si esta con tracción departes blandas.Como se hace por ejemplo si yo tengo un proceso séptico de la cadera, como se hace un buen examen físico? Se coloca al paciente en su cama y se hace el examen físico para saber si esa cadera está limitada en su movimiento o no, cuando hay una limitación de la cadera ya sea en la rotación externa o interna abducción o aduccion , significa que hay un compromiso de esa articulación ya sea por el proceso séptico o por una luxación de esa articulación. Entonces un voluntario? Juan ponte en el suelo.Lo primero que se hace es flexión de la articulación, luego cuando gira hacia allá lo que toy haciendo es rotación externa, cuando roto la pierna hacia dentro la cadera sale, cuando tomo de la línea media y lo hago hacia fuera la rotación es interna.¿Por qué hago esto? porque en un niño normal no se verá ese moviendo de rotación con limitación en cambio en uno con la patología si existirá , obviamente debo hacer abducción, la que se verá afectada y eso se mide en grados (90º, 45º,30º) , la rotación tb, al igual que la flexión. En general los niños son súper elásticos y por lo tanto cuando hago rotación externa se puede llegar incluso a ángulo de 90º.De los exámenes:Se deben tomar de forma oportuna y recuperar los resultados de los cultivos a las 48 horas dependiendo de los ATB. El medico tomo el cultivo de líquido articular, no de secreción y les dice mándelo al laboratorio, ¿CÓMO LO VAN HACER?El histoquímico va en tapa roja, pero el cultivo tiene una diferencia con el líquido.Lo que se debe hacer es tomar el líquido y agregárselo a un tubo de hemocultivo y lo mandan al laboratorio, los mismos 2cc de sangre que se envían en un hemocultivo común y corriente a hora le echamos 2cc de pus, ese es el caldo de cultivo óptimo para el líquido articular.

En la historia de la enfermería de este país se han perdido muchos hemocultivos desde pabellón, porque el medico dice mientras opera al niño y saca el líquido” ENVIANLO A CULTIVO” pero resulta que se envió mal por lo que se esas muestras se pierden y generalmente el niño de artritis séptica se les pasa el tto empírica ¿Por qué? No es porque el cultivo salga negativo, sino porque llegaron no en los tubos que correspondía y no se pudo procesar el líquido articular, a lo mejor las cosas en algunos laboratorios han cambiado, entonces hay que preguntar.

Pregunta: Si yo tengo un paciente con osteomelitis o con artritis séptica, lleva dos días de tratamiento con Cloxacilina y Gentamicina, y me llega el cultivo positivo a Strepto. ¿Qué hacen?

Respuesta: Se cambia el tratamiento a penicilina sódica endovenosa. El tratamiento se empieza de día 0, porque significa que el niño recibió un tratamiento empírico, no el que correspondía, por lo tanto, desde el día que empieza nuevamente el tratamiento que corresponde es el día 0, y de ahí se cuenta el tratamiento endovenoso nuevamente.

La artritis séptica y la osteomelitis en general se pueden tratar con bandas de yeso-yeso y tracción de partes blandas. El sistema de tracción de partes blandas se define como tal sistema de inmovilización en el cual se aplica una fuerza longitudinal sobre un segmento corporal con fines terapéuticos. Hay dos tipos de tracción: transesquelética y de partes blandas, en niños se usa la segunda, en adultos se usa más la transesquelética.

Son tres fuerzas involucradas en la tracción de partes blandas, la tracción, la contratracción y la fricción. La tracción la va a hacer el peso con el cual está traccionado ese paciente, la contratracción la va a hacer el cuerpo del niño, y la fricción la va a hacer el roce que el cuerpo, haciendo la contratracción, y la tracción, tratando de tirar al cuerpo hacia el otro lado, va a ejercer. Ese roce es lo que se denomina fricción.

Es un sistema no invasivo, se usan en patologías tanto ortopédicas como traumatológicas, en fracturas por ejemplo, las más frecuentes en niños son las que se denominan “al cenit” que son las que se colocan a niños menores de 2 años y las “longitudinales” que se ocupan en niños mayores de 2 años.

Los objetivos principales de la tracción es, en primer lugar, relajar la musculatura para así evitar los espasmos musculares. Si yo relajo la musculatura y evito estos espasmos, vamos a asegurar el alivio del dolor y obviamente va a mantener bien inmovilizado el segmento de foco de la fractura si es que fuese para eso el tratamiento.

Esta es una tracción al cenit, en donde la fuerza longitudinal está ejercida en las extremidades inferiores del niño y se ejercen hacia arriba. Entonces, tenemos sistemas de tracción, que antes se hacían y hoy los podemos encontrar, tenemos la tracción de partes blandas longitudinal y al cenit. Al cenit es un poco engorroso porque hay que tener un arco balcánico en

donde se van a pasar .... no podemos poner el peso inmediatamente arriba del niño, por lo tanto tiene que ejercer un sistema de poleas apto para la tracción.

Estas son tracciones transesqueléticas, que a lo mejor vieron en adultos.

Pregunta: .....

Respuesta: Tiene que ser tal la tracción, que los glúteos del niño tienen que quedar levantados sobre la cama. Debe estar todo el día, es tal el alivio del dolor que las personas sienten que no les importa. En el fondo, al relajarse esta musculatura, todo se soluciona.

Cuidados de enfermería:

Antes de instalar la tracción, vamos a verificar que la piel no tenga lesiones de ningún tipo, vamos a ver que esté hidratada. Si no es así, se hace un buen aseo y una buena hidratación (con lubricante crema, no lubricante vaselina)

Después de eso, vamos a instalar el tubular, que quede libre de arrugas. Luego tomo el sistema de tracción, el cual está hecho de una espuma de alta resistencia, es largo y en su zona media tiene una tabla donde vamos a sostener la planta de esta extremidad. Luego con una venda elástica, se procede de distal a proximal de dos formas. En la primera, se deja el talón libre, es 50 y 50, por eso algunas vendas tienen una rayita al medio. La otra es en forma de espiral y queda mucho más firme.

Luego de tener todo vendado, esto se tracciona y se va a despegar de la planta del pie y tienen que caber los dedos de la mano. Se cuelga al sistema de tracción. Una cosa importante, al comprar el sistema, viene con una cuerda doble, y lo que se debe hacer es traccionarla y dejarlo sólo con una de las cuerdas o el sistema no va a funcionar.

El peso indicado para la tracción, en general no debe superar el 10% del peso del niño (si pesa 30 kg., el peso debería ser 3 kg.) En niños se traccionan ambas caderas. Se deben saber el peso porque muchas veces pueden no tolerar el peso, aunque sea el indicado. Si el paciente refiere

sentirse “tirado”, dolor, adormecimiento, hormigueo o si observamos nosotros cambios en la coloración de los ortejos, edema o aparición de lesiones debemos soltar la tracción y reinstalar porque a veces es tanto lo que comprimimos, que podemos legar a estrangular la extremidad y provocar problemas de perfusión.

Las tracciones se deben mantener las 24 horas del día, pero se deben soltar por lo menos 2 o 3 veces al día, para realizar la prevención de escaras. Si el paciente es portador de una fractura jamás debe realizarse el procedimiento solo, y jamás se debe dejar de traccionar. Las extremidades con tracción deben quedar alineadas correctamente, si miro al paciente de frente, debe tener una aducción de 30° por lo menos y el sistema de tracción debe estar 15 para una, y 15 para la otra extremidad, en posición anatómica.

El vendaje de la tracción debe ser ....

Pregunta....

Respuesta: Al decir 10% es para cada extremidad, o sea son 3 kg por lado.

Pregunta: ....

Respuesta: No puedo tener a un niño menor de 2 años traccionado en forma longitudinal, porque anatómicamente no es para su edad, no posiciona bien las articulaciones

En general los médicos dejan la indicación, pero yo puedo revisar el peso por si está malo.

Pregunta: Con soltar la tracción sirve para prevenir las UPP?

Respuesta: Sí, porque no te ... la simple patología ortopédica, como la artritis séptica o una luxación de cadera, tú sueltas la tracción y dejas al niño descansar 10, 15 minutos sin la tracción. No es lo mismo cuando tengo una fractura, donde tengo que hacer un procedimiento y alguien me esté traccionando la pierna, hago todo, lubrico, reviso si la piel está indemne o no, si tiene algún tipo de lesión. Protejo, lubrico e instalo nuevamente. Porque tiene que ser una tracción continua en una fractura. En el otro caso lo puedes dejar, entonces el niño, a medida que va recuperando su movilización, va a movilizarse bien en su cama, por lo tanto con 10 o 15 minutos, no afecta...

Yeso:

Cuando el yeso fragua, por una rx química con el agua va a producir calor y ese calor tenemos que tener cuidado, decirle al paciente que lo va a sentir, que es normal y no lo va a quemar. Se pone una venda, luego un fieltro que acolcha y protege las prominencias oseas del yeso.

Se deben observar los signos de compresión, la perfusión a distal, movilidad y temperatura de los dedos. Los bordes del yeso no deben comprimir la piel.

Si el yeso está en la extremidad inferir debe ir en férula de plástico debe evitarse la compresión del talón, y mantener la extremidad en alto.

Esto en general no lo van a ver en muchos hospitales, van a tener un yeso en la EEII y le van a chantar tres almohadas a la piel. Lo correcto es que debería existir una férula de Braun. Esta es la mejor foto que encontré, lo único malo que tiene esto de que el talón está apoyado y siempre debe quedar libre, cuando no queda libre el niño se empieza a quejar de dolor y cuando uno lo abre lo más probable es q ya tengamos una UPP. Cuando ponen un yeso generalmente acolchan mucho el talón para evitar las UPP.

Drenajes:

Esta foto es de una niña que se pero de una osteomelitis con focos múltiples en Perú. Tenía lesiones en rodilla, fémur, cadera, etc y está lleno de drenajes los cuales pueden en una infección osteoarticular 3:

Hemosuc: siempre mantener circuito cerrado, medir cada 12 horas o SOS, retiro con débito menor a 40cc.

Penrose: drenaje que drena por capilaridad, hay que observar el contenido (cantidad calidad), retiro en forma gradual tras 48 de evolución.

Osteoclisis: se coloca una bajada de suero que ingresa a la articulación y va a haber SF con un goteo lavando esta articulación y va a salir por el drenaje a un hemosuc (la diferencia con el otro es que drena constantemente pq no ejerce presión positiva, solo se llena). El balance de lo q entra y sale debe ser 0. Los primeros días uno ingresa 1000 cc y lo ideal esq salgan 1100 eso significa que hay contenido dentro del hueso, cuando este balance empieza a ser negativo quiere decir que algo está pasando, no puede ser negativo pq esos otros cc se quedan acumulados o empiezan a salir al exterior y uno ve manchas en el yeso y si uno abre la ventana ve la herida humedecida. Qué hacemos?? Se corta la osteoclisis, se protege el drenaje por 12h y luego se retira.

Si el pcte esta con valva (diferencia entre valva y yeso es que la valva es como una U y el yeso es completo), y tuviéramos una compresión o para revisar la herida operatoria, tenemos que sacar el vendaje abrir el tubular en el eje medio, sacar la extremidad con extremo cuidado y exponer la herida. Muchas veces la herida queda expuesta sólo al abrir el tubular y no es necesario sacar la valva. Si el pcte esta con yeso, el hueso siempre va a haber un pequeño sangrado 9osbervr si son frescas o secas y delimitar), abrir ventana de yeso observar sitio de inserción del drenaje, realizar la protección si corresponde y cerrar luego.

Cuando abre a ventana para visualizar después tengo que acolchar, poner un apósito, el tubular lo dejo ordenado, coloca mi ventanita de yeso nuevamente y la sello con tela. Por ABC motivo si esa extremidad tuviera compresión o gran edema o se complicara voy a producir un edema de ventana (por eso debo tener siempre la ventana puesta).

Tto antibiótico es prolongado, siempre administrar en tiempo correcto, recordar continuidad. Mientras el niño coma tiene su parte gástrica protegida.

Pregunta: Usted le tiene que pasar el antibiótico a su paciente, le dejaron cloxacilina, un paciente grave de 8 anos. Tiene cloxacilina 750mg indicado. Como lo administro?? La cloxacilina se reconstituye con agua bidestilada (no con SF, es una mala práctica porque puede precipitar con algunos medicamentos) y se lleva a dilución de 100mg por cada 10cc mas menos en SF o SG al 5% y se debe pasar en 1h. Si esta con gentamicina o amikacina esa no se reconstituye porque tienen una ampolla, pero si se diluye y en general en pediatría es de 1:1 y se pasa en una hora (lento), para no internar de un sólo chorro el parénquima renal y no provocar daño pq es nefrotóxico. Es mas hoy en dia la amikacina se pasa en una sola dosis diaria y bien diluida.