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SUS - ATENÇÃO BÁSICA
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SumrioApresentao 2
Os impasses ou dificuldades do SUS 13
O Pacto pela Sade (buscando sadas para os problemas e impasses) 16
Referncias 17
Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade
Denizi Oliveira Reis, Eliane Cardoso de Arajo e Luiz Carlos de Oliveira Ceclio
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Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade
Apresentao
O Sistema nico de Sade (SUS), criado pela Lei no 8080, de 19 de setembro de 1990, tambm chamada de Lei Orgnica da Sade, a traduo prtica do princpio constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado e estabelece, no seu artigo 7, que as aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema;III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral;IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie;V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica;VIII - participao da comunidade;IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo:a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios;b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade;X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico;XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao;XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; eXIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos
As diretrizes do SUS so, portanto, o conjunto de recomendaes tcnicas e organizacionais voltadas para pro-blemas especficos, produzidas pelo Ministrio da Sade, com o concurso de especialistas de reconhecido saber na rea de atuao, de abrangncia nacional, e que funcionam como orientadores da configurao geral do sistema em todo o territrio nacional, respeitadas as especificidades de cada unidade federativa e de cada municpio Entre as principais diretrizes, podemos lembrar:
Diretrizes para a Ateno Psicossocial: Portaria MS/GM no 678, de 30/3/2006 Diretrizes nacionais para o saneamento bsico: Lei no 11445, de 05/01/2007 Diretrizes Nacionais para a Ateno Sade das Pessoas Ostomizadas (institudas pela Portaria MS/SAS no 400,
de 16/11/2009)
Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade
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Unidades de Contedo
Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, 2004 Diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal
e Municpios Portaria no 3252/2009 Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia SadeDiretrizes para a Implantao de Complexos Reguladores Diretrizes para a implementao do Programa de Formao de Profissionais de Nvel Mdio para a Sade (PRO-
FAPS) Portaria no 3189/2009 Diretrizes para Implementao do Projeto Sade e Preveno nas Escolas, 2006 Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso, 2006 Diretrizes para o fortalecimento para as aes de adeso ao tratamento para as pessoas que vivem com HIV e AIDS Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase (Portaria MS/GM no 3125, de 07/10/10) Estratgia Nacional de Avaliao, Monitoramento, Superviso e Apoio Tcnico aos Centros de Ateno Psicossocial Pacto Nacional: Um mundo pela criana e o adolescente do semirido Pacto Nacional pela Reduo Mortalidade Materna e Neonatal, 2007 Lei no 11445, de 05/01/2007 Estabelece diretrizes nacionais para o saneamento bsico
As diretrizes apontadas como exemplo, apesar de parecerem uma coisa tcnica demais, acabam tendo bastante influncia no modo como os sistemas municipais de sade so organizados, at mesmo porque, de uma maneira geral, elas so acompanhadas de recursos financeiros para a sua execuo
O SUS a expresso mais acabada do esforo do nosso pas de garantir o acesso universal de seus cidados aos cuidados em sade que necessitam para ter uma vida mais longa, produtiva e feliz Embora saibamos que os bons indicadores de sade dependem de um conjunto de polticas econmicas e sociais mais amplas (emprego, moradia, saneamento, boa alimentao, educao, segurana etc), inquestionvel a importncia de uma poltica de sade que, para alm da universalidade, garanta a equidade, a integralidade e a qualidade do cuidado em sade prestado aos seus cidados Todos os investimentos e esforos visando implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) do nosso pas inclusive este curso do qual voc est participando s podem ser entendidos no contexto da consolidao do SUS e da extenso dos seus benefcios para milhes de brasileiros
O presente texto est organizado em trs partes Na primeira, convidamos voc a percorrer uma linha do tempo que remonta, de forma sinttica e inacabada, momentos da histria que criaram as bases para a construo do SUS Queremos, com isso, compartilhar com voc uma ideia do quanto o SUS fruto de uma construo histrica de d-cadas, com seus avanos e recuos, mas que, afinal, resultou no atual sistema de sade brasileiro Finalizam essa parte alguns dados que do uma dimenso do SUS e sua importncia como poltica pblica Na segunda parte, apontamos algumas das dificuldades e impasses vividos pelo SUS, com destaque para aquelas que, de modo mais ou menos direto, impactam no seu cotidiano como membro de uma equipe de Sade da Famlia Por fim, na terceira parte, apontamos os principais componentes do Pacto pela Vida, tal como formulado pelo Ministrio da Sade, por meio de um intenso dilogo com setores organizados da sociedade brasileira, buscando um reordenamento do SUS a partir da retomada dos princpios mais fundamentais da Reforma Sanitria Brasileira.
Saiba mais...
Reforma Sanitria a designao que se d plataforma poltica defendida pelo Movimento Sa-nitrio Brasileiro, que representou uma ampla articulao de atores sociais, incluindo membros dos departamentos de medicina preventiva de vrias universidades, entidades como o Centro Brasileiro de Estudos (CEBES), fundado em 1978, movimentos sociais de luta por melhores condies de sa-de, autores e pesquisadores, militantes do movimento pela redemocratizao do pas nos anos 1970 e 1980 e parlamentares que faziam a crtica s polticas de sade existentes no Brasil. A Reforma Sanitria inclua em sua pauta uma nova organizao do sistema de sade no pas com vrias ca-ractersticas que o SUS afinal adotou , em particular uma concepo ampliada dos determinantes sociais do processo sade-doena e a criao de um sistema pblico de assistncia sade, gratuito com garantia de acesso universal do cuidado para todos os brasileiros.
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Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade
1932
1923
Criao dos Institutos de A
posentadoria e Penses (IA
Ps)
Os IAPs foram criados no E
stado Novo de Getlio Var
gas Os
institutos podem ser vistos c
omo resposta, por parte do
Estado,
s lutas e reivindicaes d
os trabalhadores no conte
xto de
consolidao dos processos
de industrializao e urb
anizao
brasileiros Acentua-se o co
mponente de assistncia m
dica, em
parte por meio de servios
prprios, mas, principalme
nte, por
meio da compra de servios
do setor privado
Criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP)A Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP) Em um contexto de rpido processo de industrializao e acelerada urbanizao, a lei vem apenas conferir estatuto legal a iniciativas j existentes de organizao dos trabalhadores por fbricas, visando garantir penso em caso de algum acidente ou afastamento do trabalho por doena, e uma futura aposentadoria Com as caixas, surgem as primeiras discusses sobre a necessidade de se atender demanda dos trabalhadores Nascem nesse momento complexas relaes entre os setores pblico e privado que persistiro no futuro Sistema nico de Sade
Linha do tempoApresentamos a voc um conjunto de datas que marcaram o longo caminho da constituio do SUS como a princi-pal poltica pblica de sade brasileira, destacando as contribuies dadas por esses eventos na construo de nosso Sistema nico de Sade As datas so marcadas por momentos de definio de polticas governamentais, traduzidas em legislaes especficas, que de alguma forma pavimentaram o caminho para o SUS Nesta linha do tempo, deixamos de lado outros importantes marcos na histria do SUS, por preferir listar os fatos que mais se relacionam com nosso estudo
Boa leitura!
Este texto foi elaborado por trs professores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo, mdicos de formao com especializao em Sade Pblica e atuao de longa data no planejamento, na organizao e na gesto de servios pblicos de sade. Trata-se de docentes em disciplinas de graduao, ps-graduao e extenso, sempre na rea de Poltica, Planejamento e Gesto em Sade, militantes da Reforma Sanitria Brasileira, cuja principal bandeira tem sido a construo do SUS no nosso pas. Nos ltimos anos tm estado intensamente engajados em mltiplas atividades voltadas para a formao de profissionais de sade comprometidos com a defesa do SUS como poltica pblica e com a produo do cuidado por equipes multiprofissionais com prticas orientadas pelos princpios da integralidade, qualidade e defesa intransigente da vida em todas as suas dimenses.
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Unidades de Contedo
Criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS)Resultou da unificao dos IAPs, no contexto do regime autoritrio
de 1964, vencendo as resistncias a tal unificao por parte das
categorias profissionais que tinham institutos mais ricos O INPS
consolida o componente assistencial, com marcada opo de
compra de servios assistenciais do setor privado, concretizando
o modelo assistencial hospitalocntrico, curativista e mdico-
centrado, que ter uma forte presena no futuro SUS
1965
1977Criao do SINPAS
Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistncia e
Previdncia Social (SINPAS), e, dentro dele, o Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS), criado em 1974 e que passa a ser o grande rgo
governamental prestador da assistncia mdica basicamente
custa de compra de servios mdico-hospitalares e
especializados do setor privado possvel dizer que tal lgica
do INAMPS, que sobreviveu como rgo at a criao do
SUS, ainda se reproduz no interior do Sistema nico,
mesmo passados mais de 20 anos desde sua criao
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Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade
1982
1986
Implantao do PAISEm 1982 foi implementado o Programa de Aes Integradas
de Sade (PAIS), que dava particular nfase Ateno
Primria, sendo a rede ambulatorial pensada como a porta de
entrada do sistema Visava integrao das instituies pblicas
da sade mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede
regionalizada e hierarquizada Propunha a criao de sistemas de
referncia e contrarreferncia e a atribuio de prioridade para
a rede pblica de servios de sade, com complementao pela
rede privada, aps sua plena utilizao; previa a descentralizao
da administrao dos recursos, a simplificao dos mecanismos
de pagamento dos servios prestados por terceiros e seu efetivo
controle, a racionalizao do uso de procedimentos de custo
elevado e o estabelecimento de critrios racionais para todos os
procedimentos Viabilizou a realizao de convnios trilaterais entre
Ministrio da Sade, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
e Secretarias de Estado de Sade, com o objetivo de racionalizar
recursos utilizando capacidade pblica ociosa Podemos reconhecer
nas AIS os principais pontos programticos que estaro presentes
quando da criao do SUS
VIII Conferncia Nacional d
e Sade
A realizao da VIII Confer
ncia Nacional de Sade, c
om
intensa participao social, deu-
se logo aps o fim da ditadura m
ilitar
iniciada em 1964, e consagrou u
ma concepo ampliada de sad
e e o
princpio da sade como dire
ito universal e como dever d
o
Estado, atributos seriam plena
mente incorporados na Constit
uio
de 1988 A VIII CNS foi o grande
marco nas histrias das confern
cias
de sade no Brasil Foi a primei
ra vez que a populao participo
u das
discusses da conferncia Suas
propostas foram contempladas t
anto
no texto da Constituio Feder
al/1988 como nas leis orgnic
as da
sade, no 8080/90 e no 8142
/90 Participaram dessa confer
ncia
mais de 4 mil delegados, impuls
ionados pelo movimento da Refo
rma
Sanitria, os quais propuseram
a criao de uma ao institucio
nal
correspondente ao conceito
ampliado de sade, que env
olve
promoo, proteo e recupera
o
Registro da 8
Conferncia,
realizada em 19
86
Fonte: http://c
virtual-bvs.bire
me.br/tiki-read
_article.php?ar
ticleId=63
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Unidades de Contedo
1987
1988
1987 - Criao dos SUDS
Nesse ano foram criados Sistemas Unificados e Descentralizados de
Sade (SUDS), que tinham como principais diretrizes: universalizao
e equidade no acesso aos servios de sade; integralidade dos cuidados
assistenciais; descentralizao das aes de sade; implementao de
distritos sanitrios Trata-se de um momento marcante, pois, pela
primeira vez, o Governo Federal comeou a repassar recursos para os
estados e municpios ampliarem suas redes de servios, prenunciando
a municipalizao que viria com o SUS As Secretarias Estaduais de
Sade foram muito importantes nesse movimento de descentralizao
e aproximao com os municpios, que recebiam recursos financeiros
federais de acordo com uma programao de aproveitamento mximo
de capacidade fsica instalada Podemos localizar nos SUDS os
antecedentes mais imediatos da criao do SUS
Registro da 8 Co
nferncia,
realizada em 1986
Fonte: Revista ISTO
Constituio Cidad
Em 1988 foi aprovada a Constituio Cidad, que estabelece a sade
como Direito de todos e dever do Estado e apresenta, na sua
Seo II, como pontos bsicos: as necessidades individuais e coletivas
so consideradas de interesse pblico e o atendimento um dever
do Estado; a assistncia mdico-sanitria integral passa a ter carter
universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos servios; esses
servios devem ser hierarquizados segundo parmetros tcnicos e a
sua gesto deve ser descentralizada Estabelece, ainda, que o custeio
do Sistema dever ser essencialmente de recursos governamentais da
Unio, estados e municpios, e as aes governamentais submetidas a
rgos colegiados oficiais, os Conselhos de Sade, com representao
paritria entre usurios e prestadores de servios (BRASIL, 1988)
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Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade
1990
1991
Criao do SUS
A Criao do Sistema nico de Sade (SUS) se deu atravs da Lei no 8080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes A primeira lei orgnica do SUS detalha: os objetivos e atribuies; os princpios e diretrizes; a organizao, direo e gesto, a competncia e atribuies de cada nvel (federal, estadual e municipal); a participao complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gesto financeira e planejamento e oramento Logo em seguida, a Lei no 8142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros Institui os Conselhos de Sade e confere legitimidade aos organismos de representao de governos estaduais (CONASS Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade) e municipais (CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade) Finalmente estava criado o arcabouo jurdico do Sistema nico de Sade, mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessrios (BRASIL, 1990)
Criao da Comisso de Intergestore
s Tripartite (CIT)
Criada a Comisso de Intergestores
Tripartite (CIT) com
representao do Ministrio da Sade, da
s Secretarias Estaduais de
Sade e das Secretarias Municipais de Sa
de e da primeira norma
operacional bsica do SUS, alm da Co
misso de Intergestores
Bipartite (CIB) para o acompanhamen
to da implantao e da
operacionalizao da implantao do rec
m-criado SUS As duas
comisses, ainda atuantes, tiveram um p
apel importante para o
fortalecimento da ideia de gesto colegia
da do SUS, compartilhada
entre os vrios nveis de governo
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Unidades de Contedo
1993NOB-SUS 93
Nesse ano foi publicada a NOB-SUS 93, que procura restaurar o compromisso da implantao do SUS e estabelecer o princpio da municipalizao, tal como havia sido desenhada Institui nveis progressivos de gesto local do SUS e estabelece um conjunto de estratgias que consagra a descentralizao poltico-administrativa na sade Tambm define diferentes nveis de responsabilidade e competncia para a gesto do novo sistema de sade (incipiente, parcial e semiplena, a depender das competncias de cada gestor) e consagra ou ratifica os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comisses Intergestoras (Tripartite e Bipartite) (BRASIL, 1993)
A populao foi a grande beneficiada com a incorporao de itens de alta complexidade, que antes eram restritos aos contribuintes da previdncia Com a grande extenso de programas de sade pblica e servios assistenciais, deu-se o incio efetivo do processo de descentralizao poltica e administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalizao do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentaisA participao popular trouxe a incorporao dos usurios do sistema ao processo decisrio, com a disseminao dos conselhos municipais de sade, ampliando as discusses das questes de sade na sociedade (LEVCOVITZ et al, 2001)
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Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade
1994O Programa Sade
da Famlia ou PSF no Brasil, conhecido
hoje como Estratgia Sade da Famlia, p
or no se tratar mais
apenas de um programa, teve incio em
1994 como um dos
programas propostos pelo governo federal
aos municpios para
implementar a Ateno Primria A Estrat
gia Sade da Famlia
visa reverso do modelo assistencial vigente
, em que predomina
o atendimento emergencial ao doente, na m
aioria das vezes em
grandes hospitais A famlia passa a ser o o
bjeto de ateno, no
ambiente em que vive, permitindo uma comp
reenso ampliada do
processo sade-doena O programa inclui a
es de promoo da
sade, preveno, recuperao, reabilitao
de doenas e agravos
mais frequentes No mbito da reorganizao d
os servios de sade,
a Estratgia Sade da Famlia vai ao encontro
dos debates e anlises
referentes ao processo de mudana do para
digma que orienta o
modelo de Ateno Sade vigente e que v
em sendo enfrentado,
desde a dcada de 1970, pelo conjunto de at
ores e sujeitos sociais
comprometidos com um novo modelo que
valorize as aes de
promoo e proteo da sade, preveno d
as doenas e ateno
integral s pessoas Esses pressupostos, tid
os como capazes de
produzir um impacto positivo na orientao
do novo modelo e na
superao do anterior calcado na superva
lorizao das prticas
da assistncia curativa, especializada e hosp
italar, e que induz ao
excesso de procedimentos tecnolgicos e
medicamentosos e,
sobretudo, na fragmentao do cuidado en
contram, em relao
aos recursos humanos para o Sistema nico d
e Sade (SUS), outro
desafio Tema tambm recorrente nos deba
tes sobre a reforma
sanitria brasileira, verifica-se que, ao longo
do tempo, tem sido
unnime o reconhecimento acerca da import
ncia de se criar um
novo modo de fazer sade
No Brasil, a origem do PSF remonta cria
o do Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e
m 1991 como parte
do processo de reforma do setor da sade, d
esde a Constituio,
com inteno de aumentar a acessibilidade
ao sistema de sade
e incrementar as aes de preveno e pro
moo da sade Em
1994, o Ministrio da Sade lanou o PSF c
omo poltica nacional
de Ateno Bsica, com carter organizativo e
substitutivo, fazendo
frente ao modelo tradicional de assistncia
primria baseada em
profissionais mdicos especialistas focais
Marca Oficial
Percebendo a expanso do Programa Sade da Famlia que se consolidou como estratgia prioritria para a reorganizao da Ateno Bsica no Brasil, o governo emitiu a Portaria no. 648, de 28 de maro de 2006, na qual ficava estabelecido que o PSF a estratgia prioritria do Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade, reafirmando os princpios bsicos do SUS: universalizao, equidade, descentralizao, integralidade e participao da comunidade mediante o cadastramento e a vinculao dos usurios. Em 2011, a portaria GM no. 2.488/2011 revogou a portaria GM no 648/2006 e demais disposies em contrrio ao estabelecer a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica e aprovar a Poltica Nacional de Ateno Bsica para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e para o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Programa_Sade_da_Famlia
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Unidades de Contedo
1996NOB 96
A edio da NOB 96 representou a aproximao mais explcita com a proposta de um novo modelo de Ateno Para isso, ela acelera a descentralizao dos recursos federais em direo aos estados e municpios, consolidando a tendncia autonomia de gesto das esferas descentralizadas, criando incentivo explcito s mudanas, na lgica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por produo de servios, como o INAMPS usava para comprar servios do setor privado) e implementando incentivos aos programas dirigidos s populaes mais carentes, como o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), e s prticas fundadas numa nova lgica assistencial, como o Programa de Sade da Famlia (PSF) As principais inovaes da NOB 96 foram: a) a concepo ampliada de sade considera a concepo determinada pela Constituio englobando promoo, preveno, condies sanitrias, ambientais, emprego, moradia etc; b) o fortalecimento das instncias colegiadas e da gesto pactuada e descentralizada consagrada na prtica com as Comisses Intergestores e os Conselhos de Sade; c) as transferncias fundo a fundo (do Fundo Nacional de Sade direto para os fundos municipais de sade, regulamentados pela NOB 96), com base na populao e em valores per capita previamente fixados; d) novos mecanismos de classificao determinam os estgios de habilitao para a gesto, nos quais os municpios so classificados em duas condies: gesto plena da Ateno Bsica e gesto plena do sistema municipal (BRASIL, 1996) Na gesto plena da Ateno Bsica, os recursos so transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes ao PAB Piso da Ateno Bsica A ateno ambulatorial especializada e a ateno hospitalar continuam financiadas pelo Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) No caso dos municpios em gesto plena do sistema, a totalidade dos recursos transferida automaticamente
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Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade
2002
2006
Norma Operacional de Assist
ncia Sade (NOAS-SUS)
No ano 2002 editada a Norma O
peracional de Assistncia
Sade (NOAS-SUS), cuja n
fase maior no processo
de regionalizao do SUS, a parti
r de uma avaliao de que a
municipalizao da gesto do sistem
a de sade, regulamentada e
consolidada pelas normas operacio
nais, estava sendo insuficiente
para a configurao do sistema de
sade por no permitir uma
definio mais clara dos mecanismo
s regionais de organizao da
prestao de servios Como verem
os adiante, o Pacto pela Vida
tem sua grande fora, exatamente e
m um novo ordenamento dos
processos de regionalizao do SU
S (BRASIL, 2002)
Como dissemos anteriormente, outras linhas do tempo poderiam ter sido construdas. Por exemplo, o atual SUS tem uma vertente importante na sua constituio, que aquela formada pelas polticas de combate s grandes endemias que inauguram a genealogia das polticas de sade no Brasil, ainda no final do sculo XIX. Um bom exem-plo disso foi a polmica campanha contra a febre amarela conduzida por Oswaldo Cruz naquele sculo, com armas prprias da Sade Pblica, em particular o uso da epidemiologia, e medidas mais amplas de saneamento, vacina e educao sanitria, muito menos do que assistncia mdica propriamente dita. Seria possvel, portanto, construir outras linhas do tempo nas quais a questo da assistncia mdica propriamente dita teria menos importncia. Na verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro tanto de uma linha do tempo que enfatiza a dimenso assisten-cial como a que est sendo apresentada neste texto quanto de uma linha do tempo que contaria a histria das vigilncias epidemiolgica e sanitria e suas contribuies para o que hoje denominamos de vigilncia em sade. Sabemos que essas duas vertentes do SUS ainda permanecem como gua e leo, ou seja, no conseguem realmente misturar-se para produzir a integralidade do cuidado. Entre as muitas expectativas colocadas na Estratgia Sade da Famlia, uma delas que consigamos um experimento dessa to desejada mistura.
Pacto pela SadeO Pacto pela Sade um conjunto de reformas institucionais
pactuado entre as trs esferas de gesto (Unio, estados e
municpios) do Sistema nico de Sade, com o objetivo de
promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto Sua
implementao se d por meio da adeso de municpios, estados e
Unio ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que, renovado
anualmente, substitui os anteriores processos de habilitao e
estabelece metas e compromissos para cada ente da federao As
transferncias dos recursos tambm foram modificadas, passando
a ser divididas em seis grandes blocos de financiamento (Ateno,
Bsica, Mdia e Alta Complexidade da Assistncia, Vigilncia em
Sade, Assistncia Farmacutica, Gesto do SUS e Investimentos
em Sade) Mais informaes sobre o Pacto pela Sade sero
apresentadas na ltima parte do texto
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Unidades de Contedo
Os impasses ou dificuldades do SUSApesar dos seus inegveis avanos, como atestam os nmeros citados anteriormente, a construo do SUS encontra vrios entraves, entre os quais destacamos, para os propsitos do presente texto, apenas dois, at porque eles com certeza impactam diretamente no seu trabalho como membro de uma equipe de Sade da Famlia: a) o subfinancia-mento; b) as insuficincias da gesto local do SUS
a) O subfinanciamento, isto , os recursos destinados operacionalizao e ao financiamento do SUS, fica mui-to aqum de suas necessidades Para Nelson Rodrigues dos Santos:
a atualizao do financiamento federal segundo a variao nominal do PIB no vem sequer acom-panhado o crescimento populacional, a inflao na sade e a incorporao de tecnologias Mantm o financiamento pblico anual per capita abaixo do investido no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes menor que a mdia do praticado no Canad, pases europeus, Austrlia e outros Tambm fundamental ter presente que a indicao de 30% do Oramento da Seguridade Social para a Sade, como era previsto nas Disposies Constitucionais Transitrias (DCT) da Consti-tuio, era o mnimo para iniciar a implementao do SUS com Universalidade, Igualdade e Integra-lidade Se tivesse sido implementada tal medida, hoje haveria R$ 106,6 bilhes para o financiamento do sistema, e no aos R$ 48,5 bilhes aprovados para o oramento federal de 2008 O financiamento do SUS marcadamente insuficiente, a ponto de impedir no somente a implementao progressi-va/incremental do sistema, como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e pro-cedimentos de gesto em funo do cumprimento dos princpios Constitucionais (SANTOS, 2007)
Para quem trabalha na Estratgia Sade da Famlia, tal insuficincia sentida, principalmente, quando h necessida-de de se acessar os outros nveis de maior complexidade do sistema, cuja oferta parece sempre aqum das demandas
Destaque
Para finalizar esta primeira parte e compartilhar com voc o orgulho dos avanos do SUS nestes seus 20 anos de criao, nada melhor que o balano feito por Nelson Rodrigues dos Santos, militante his-trico do Movimento Sanitrio Brasileiro, em 2008:
O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sa-de em 95% dos municpios e 87 milhes atendidas por 27 mil equipes de Sade de Famlia. Em 2007, 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de con-sultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de ultras-sons, tomografias e ressonncias, 55 milhes de sesses de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radioqui-mioterapia, 9,7 milhes de sesses de hemodilise e o controle mais avanado de aids no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste com aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos 1980, a no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das Santas Casas (SANTOS, 2007).Esses avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competn-cias com nfase na municipalizao, com a criao e o funcionamento das comis-ses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do INAMPS unificando a direo em cada esfera de governo, com a criao e o funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social (SANTOS, 2007).
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Por outro lado, o autor destaca que:
houve tambm a opo dos governos pela participao do oramento federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade por meio da deduo do IR, do cofi-nanciamento de planos privados dos servidores pblicos incluindo as estatais, do no ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros, que totalizava mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas (SANTOS, 2007)
b) As insuficincias da gesto local do SUS. A gesto municipal dos recursos do SUS vem funcionando ape-nas em parte sem desconsiderar que os recursos para o SUS so insuficientes A gesto municipal idealizada pelo projeto da Reforma Sanitria Brasileira como mais eficaz, porque estaria mais prxima dos cidados e mais sensvel aos seus anseios O SUS denomina como gesto local o conjunto de atividades desenvolvidas pelos gestores munici-pais, visando operacionalizao, na prtica e em seus contextos sociopoltico-institucionais singulares, das grandes diretrizes polticas do Sistema nico de Sade
Pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo realizaram recente pesquisa em 20 pequenos municpios de duas regies de sade prximas a So Paulo Por serem municpios pequenos, estes funcionaram como um verdadeiro laboratrio de observao das reais condies de operacionalizao em mui-tos municpios brasileiros, j que pouco mais de 80% dos municpios do pas tm menos de 20 mil habitantes Vejamos alguns dados sobre a operacionalizao real do SUS mostrados pelo estudo (CECLIO et al, 2007):
A baixa resolutividade da rede bsica de servios montada no pas desde a dcada de 1980, mas acele-rada nos anos 1990, fruto de uma gesto do cuidado desqualificada, em particular pela realizao de uma clnica degradada, pela baixa capacidade de construo de vnculo e produo de autonomia dos usurios Tem havido grande dificuldade de produo de alternativas de cuidado ao modelo biomdico e sua poderosa articulao com o complexo mdico-industrial e acelerado processo de incorporao tecnolgica Isso tem resultado em encaminhamentos desnecessrios e excessivos e alimenta as filas de espera em todos os servios de mdia e alta complexidade, alm de resultar: na fragmentao dos cuidados prestados; na repetio desnecessria de meios complementares de diagnstico e teraputica; numa perigosa poliprescrio medicamentosa; na confuso e no isolamento dos doentes; e inclusive na perda de motivao para o trabalho por parte dos clnicos da rede bsica
Os modelos assistenciais e consequentes modos de organizao de processos de trabalho adotados na rede bsica de sade tm resultado, quase sempre, em pouca flexibilidade de atendimento das necessidades das pessoas e em dificuldade de acesso aos servios em seus momentos de maior necessidade, fazendo aumentar a demanda desordenada pelos servios de urgncia/emergnciaDeficincia na formao dos profissionais de sade, ainda muito centrada em prticas curativas e hos-
pitalares, com consequente dificuldade de desenvolvimento de prticas mais integrais e resolutivas de cuidado, incluindo a capacidade de trabalhar em equipe, implementar atividades de promoo e preveno em sade e ter uma postura mais tica e cuidadora dos usurios do SUSDeficincia na gesto dos sistemas locorregionais de sade que se traduz em: a) baixa capacidade de
fazer uma adequada regulao do acesso aos servios de sade voltada para seu uso mais racional e produtivo; b) baixssima ou quase nula capacidade de gesto do trabalho mdico, em particular avaliao e acompanhamento
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O modelo biomdico (biomedicina) construdo a partir da forte nfase e valorizao da materiali-dade anatomofisiolgica do corpo humano e a possibilidade de se produzir conhecimentos objetivos sobre seu funcionamento normal e suas disfunes, o que permitiria intervenes para a volta normalidade. Esse seria o papel principal da medicina. Metaforicamente, podemos dizer que o cor-po pensado como uma mquina. inegvel que a medicina tecnolgica, mesmo operando com tal modelo reducionista, tem contribudo para uma formidvel melhoria nos indicadores de sade, inclusive para o aumento da perspectiva de vida. No entanto, hoje temos a compreenso de que necessrio operar com uma combinao mais complexa de saberes, enriquecida por outras contri-buies alm da biomedicina (psicanlise, psicologia, cincias humanas, saberes populares etc.), se quisermos ampliar no sentido de produzir um cuidado mais integral.
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da produtividade, qualidade do trabalho e resolutividade desses profissionais; c) baixa capacidade de planeja-mento/programao de servios a partir de indicadores epidemiolgicos e estabelecimento de prioridades para alocao de recursos; d) pouca ou nenhuma prtica de priorizao de gesto de casos em situao de alta vul-nerabilidade dos pacientes com o objetivo de garantir o uso dos mltiplos recursos necessrios para o cuidado de forma mais racional e integradaO forte protagonismo dos usurios, que ainda fazem uma clara valorizao do consumo de servios mdico-
-hospitalares; a garantia de acesso ao atendimento mais rpido em servios de urgncia/emergncia; e a busca por segurana e satisfao na utilizao de tecnologias consideradas mais potentes, em particular a utilizao de frmacos; a realizao de exames sofisticados; e o acesso a especialistas Tais percepes seriam componente importante da explicao da demanda sem fim por atendimento mdico que desqualifica todos os parmetros de programao e planejamento dos servios de sade
Todas essas explicaes talvez pudessem ser dispostas na forma de uma complexa rede causal que, mesmo tendo seus ns crticos, acabam todas, de uma forma ou de outra, contribuindo para a formao de filas, demora no acesso e longas esperas Em ltima instncia, reforando a reconhecida insuficincia de recursos necessrios para o atendi-mento s necessidades das pessoas
Destaque
Santos, falando das dificuldades do SUS (SANTOS, 2007), aponta para problemas parecidos. Observe:
a) a ateno bsica expande-se s maiorias pobres da populao, mas na mdia na-cional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade, no consegue constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potncia transformadora na es-truturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios constitucionais;b) os servios assistenciais de mdia e alta complexidade cada vez mais congestio-nados reprimem as ofertas e demandas (represso em regra iatrognica e frequen-temente letal);c) os gestores municipais complementam valores defasados da tabela do SUS na tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de mdia e alta complexidade;d) com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e consequente agres-sividade de captao de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo os ser-vidores pblicos, justificam e reforam sua opo pelos planos privados de sade;e) as diretrizes da integralidade e equidade pouco ou nada avanam;f) a judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo s camadas mdia-mdia e mdia-alta da populao aprofunda a iniquidade e a fragmentao do sistema;g) o modelo pblico de ateno sade vai se estabilizando em pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% com-pradores de planos privados.
Entende-se como judicializao do acesso a utilizao de aes judiciais, amparadas no princpio cons-titucional da sade como direito de todos e dever do Estado, para garantir o acesso a medicamentos e procedimentos de alto custo. Apesar de ser, em princpio, a realizao de um preceito constitucional, vrios gestores e autores apontam para distores provenientes da articulao entre os interesses das indstrias de medicamentos e equipamentos e alguns mdicos que fariam a justificativa de suas indi-caes sem critrios tcnicos bem definidos. Outro problema apontado que os estratos mais pobres da populao, com menos acesso a um advogado, acabam sendo preteridos em relao queles com melhores condies econmicas, resultando na iniquidade apontada pelo autor.
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O autor continua, ao afirmar que:
ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos servios pblicos, atendendo ne-cessidades e direitos da populao, permanece ainda um inaceitvel porcentual de aes e servios evitveis ou desnecessrios, bem como de tempos de espera para procedimentos mais sofisticados, geradores de profundos sofrimentos com agravamento de doenas e mortes evitveis S de hiper-tensos temos 13 milhes e de diabticos, 4,5 milhes na espera de agravamento com insuficincia renal, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de malria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de represso de demandas (SANTOS, 2007)
Santos ainda aponta que:
Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de sade e os prestadores de servios encontram-se no sufoco e angstia de atender os sofrimentos e urgncias de hoje e ontem, obri-gados a reprimir demandas, sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgncias devido insuficincia de recursos A reproduo do complexo mdico-industrial, os casos de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e cor-rupes encontram terreno frtil nesse sufoco Este contexto extremamente adverso e desgastan-te no justifica, contudo, passividades e conivncias com irresponsabilidades sanitrias perante os princpios e diretrizes constitucionais, na gesto descentralizada do SUS nem ao nvel central O modo de financiar e institucionalizar a poltica pblica com base no direito igualdade e vida ainda marginal, e muito cuidado e dedicao devem ser tomados para que as imprescindveis ino-vaes de gesto permaneam vinculadas viso e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse direito
O Pacto pela Sade (buscando sadas para os problemas e impasses)Na breve linha do tempo que vimos anteriormente, muitas iniciativas foram tomadas para a implementao do SUS, a partir de 1990, com forte nfase na descentralizao e municipalizao das aes de sade Esse processo de des-centralizao ampliou o contato de gestores e profissionais da sade com a realidade social, poltica e administrativa do pas Evidenciaram-se, com maior clareza, as diferenas regionais, tornando mais complexa a organizao de uma rede de servios que atendesse s diferentes necessidades dos brasileiros Em princpio, a responsabilidade pela gesto do SUS era dos trs nveis de governo, e as normas operacionais vinham regulamentando as relaes e responsabili-dades dos diferentes nveis at 2006, momento em que se instituiu o Pacto pela Sade, um conjunto de reformas nas relaes institucionais e no fortalecimento da gesto do SUS O pacto introduziu mudanas nas relaes entre os entes federados, inclusive nos mecanismos de financiamento, significando, portanto, u m esforo de atualizao e aprimoramento do SUS Para a adeso dos gestores ao pacto, assinado um termo de compromisso, no qual se esta-belecem compromissos entre os gestores em trs dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto.
No Pacto pela Vida so firmados compromissos em torno de medidas que resultem em melhorias da situao de sade da populao brasileira A partir dele, definem-se prioridades e metas a serem alcanadas nos municpios, regies, estados e pas Atualmente so seis as prioridades em vigncia:
1 Sade do idoso;2 Controle do cncer do colo do tero e da mama;3 Reduo da mortalidade infantil e materna;4 Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansen-
ase, tuberculose, malria e influenza;5 Promoo da sade;6 Fortalecimento da Ateno Bsica
O Pacto em Defesa do SUS firma-se em torno de aes que contribuam para aproximar a sociedade brasileira do SUS, seguindo estas diretrizes:
1 A repolitizao da sade, como movimento que retoma a Reforma Sanitria Brasileira, atualizando as discus-ses em torno dos desafios atuais do SUS;
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2 Promoo da cidadania como estratgia de mobilizao social tendo a questo da sade como direito;3 Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema
Na dimenso do Pacto de Gesto so abordados:1 A regionalizao;2 A qualificao do processo de descentralizao e aes de planejamento e programao;3 Mudanas no financiamento
Na adeso ao pacto, os gestores assinam em conjunto o Termo de Compromisso, no qual constam nos eixos prioritrios as metas a serem atingidas anualmente ou bianualmente Existe um sistema informatizado de monitora-mento, o SISPACTO, que contm indicadores e metas atingidas do ano anterior e as pactuadas para o ano seguinte So em torno de 40 indicadores, tais como: coeficiente de mortalidade infantil; cobertura de Programa de Sade da Famlia; proporo de internao por complicao de diabetes; proporo de sete consultas ou mais de pr-natal; cobertura de primeira consulta odontolgica programtica, entre outros
Esse mais um esforo para se traduzir, na prtica, as grandes diretrizes do SUS construdas ao longo de muitos anos Sem a atuao concreta dos gestores municipais, do controle social, e, principalmente do aperfeioamento do trabalho de cada equipe, o SUS permanecer no papel, sem ter um papel realmente transformador no cuidado aos brasileiros Esse o desafio ao se pensar o SUS como poltica No uma abstrao, mas um conjunto de aes concre-tas capazes de transformar, para melhor, a vida das pessoas
Aps a leitura desta unidade, gostaramos que voc pudesse refletir, em profundidade, sobre o que est ao seu alcance e da equipe com a qual voc trabalha, para a concretizao dos princpios de integralidade, equidade e qua-lidade estabelecidos pelo SUS O SUS depende da atuao concreta de milhares de trabalhadores das equipes da ESF espalhadas por todo o pas, para que suas possibilidades de defesa da vida tornem-se realidade para milhes de brasileiros e brasileiras!
RefernciasBRASIL Constituio (1988) Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 16 ed Organizao de Alexandre de Moraes So Paulo: Atlas, 2000
______ Lei no 8080, de 19 de setembro de 1990 Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, da organizao e funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias (Lei Orgnica da Sade) Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 1990
______ Ministrio da Sade Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade/ NOB-SUS 96. Gesto plena com responsabilidade pela sade do cidado Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 6 nov 1996 Disponvel em: Acesso em: 06 dez 2011
As mudanas se do com a inteno de fortalecer os processos de cooperao e solidariedade en-tre entes federados (Unio, estados e municpios) e reafirma os princpios constitucionais do SUS. As inovaes esto presentes na nfase dada s pactuaes regionais celebradas e gerenciadas nos colegiados regionais de sade, na medida em que se toma a regionalizao como eixo estruturante de organizao das redes de Ateno Sade que possibilite ateno integral ao usurio. So mais bem definidas as responsabilidades sanitrias dos trs nveis de governo na implantao de polti-cas estratgicas como Regulao, Educao na Sade, Gesto do Trabalho, Participao e Controle Social, entre outras. No financiamento, os repasses de recursos federais antes feitos por programas especficos passam a ser realizados em cinco blocos: Ateno Bsica, Ateno Mdia e Alta Comple-xidade, Vigilncia Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS, garantindo maior adequao s realidades locais.
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______ Ministrio da Sade Portaria no 545 de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade atravs da Norma Operacional Bsica- SUS 01/93, Braslia, 1993 Disponvel em: Acesso em: 06 dez 2011
______ Ministrio da Sade Portaria no 373, de 27 de fevereiro de 2002 Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS-SUS 01/2002, Braslia, DF, 2002 Disponvel em: Acesso em: 06 dez 2011
CECLIO, L et al O gestor municipal na atual etapa de implantao do SUS: caractersticas e desafios RECIIS. Revista eletrnica de comunicao, informao & inovao em sade, v 1, p 200-207, 2007 Disponvel em: Acesso em: 06 dez 2011
LEVCOVITZ, E; LIMA, L; MACHADO, C Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas Cinc. sade coletiva, So Paulo, v 6, n 2, p 269-293, 2001 Disponvel em: Acesso em: 06 dez 2011
SANTOS, N Desenvolvimento do SUS, rumos estratgicos e estratgias para visualizao dos rumos Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v 12, n 2, p 429-435, abr 2007 Disponvel em: Acesso em: 06 dez 2011