Embed Size (px)
Citation preview
Versão preliminar
Atenção à Mulher em Situação de Violência
Linha Guia
Paraná, 2012.
2
GOVERNADOR DO ESTADO DO PARANÁ
Beto Richa
SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE
Michele Caputo Neto
DIRETOR GERAL
Rene José Moreira dos Santos
SUPERINTENDENTE DE POLÍTICAS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
Márcia Huçulak
SUPERINTENDENTE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Sezifredo Paz
3
Sumário
Apresentação ........................................................................................................ 4
I – Introdução......................................................................................................... 5
II - Histórico da Atenção à Mulher em Situação de Violência no Paraná................ 7
III - Base Conceitual .............................................................................................12
Organização da Rede Estadual de Atenção à Mulher em Situação de
Violência ...............................................................................................................16
1. Estruturação da Rede Interinstitucional Regional de Atenção as Mulheres
em Situação de Violência – RIAMulher Regional ..................................................17
1.1. Funções..........................................................................................................17
1.2. Composição da Rede Regional ......................................................................18
2. Implantação dos Serviços de Referência Regional para a violência Sexual ocorrida a
menos de 72 horas ................................................................................................20
2.1. Atribuições dos Serviços de Referência Hospitalar para a Violência
Sexual....................................................................................................................21
2.2. Fluxo de Atendimento nas Unidades de Referência Regional para o Atendimento
às Vítimas de Violência Sexual..............................................................................24
3. Estruturação da Atenção à Mulher em Situação de Violência no Âmbito Municipal
..............................................................................................................................25
3.1. Organização e Composição da Rede Municipal de Atenção às Mulheres em
Situação de Violência ............................................................................................25
3.2 Atribuições e Responsabilidades dos Serviços Municipais de Saúde
de acordo com seu âmbito de ação.......................................................................26
3.2.1. Atribuições Gerais para Todos os Serviços de Saúde .................................26
3.2.2. Unidades Básicas/E.S.F ..............................................................................27
3.2.3. Hospitais, Pronto Socorros, Unidades de Pronto Atendimento (24HS) e
Ambulatórios Gerais ou de Especialidades............................................................29
3.3. Fluxogramas Municipais de Atendimento .......................................................30
3.3.1. Fluxograma Municipal para Atendimento às várias formas de
Violência ................................................................................................................31
3.3.2 Fluxograma Municipal para Atendimento à Violência Sexual ........................32
4. Sinais de Alerta para a Violência não Declarada ...............................................33
5. Notificação da Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências nos Serviços de
Saúde ....................................................................................................................35
6. Bibliografia Consultada......................................................................................40
4
Apresentação
A violência não atinge a população de forma homogênea. Variações quantitativas e
qualitativas acontecem dependendo da idade, do sexo, da cor, do local de moradia, do tipo de
ocupação, das condições sociais e econômicas, entre outros fatores. As mulheres e meninas
por sua vez, sofrem com maior intensidade a violência que acontece no seio das famílias,
dentro dos domicílios.
A Linha Guia - Atenção à Mulher em Situação de Violên cia , mais do que a
apresentação de um conjunto de serviços de saúde voltados para a atenção aos agravos à
saúde física, sexual e emocional das mulheres ocasionados pela violência, trata da
implementação de uma abordagem eminentemente intersetorial e multidisciplinar e de uma
metodologia que privilegia o trabalho em Rede.
A SESA-PR reconhece a importância da atuação intersetorial tanto na esfera da
prevenção, como na intervenção sobre uma questão tão complexa como o enfrentamento da
violência de gênero em suas variadas manifestações, especialmente na esfera privada -
doméstica/familiar e no componente sexual.
Agradecemos a ousadia e os esforços da nossa equipe, incluindo as equipes dos
hospitais de referência, e de todos os setores envolvidos na construção e consolidação deste
trabalho, que se configura como ação fundamental na atenção às mulheres Paranaenses numa
situação em que as mesmas se encontram em extrema vulnerabilidade.
Michele Caputo Neto
Secretário de Estado da Saúde do Paraná
5
1 – Introdução
A área da saúde tem um papel de relevância na atenção à mulher em
situação de violência, tanto no que diz respeito ao atendimento aos agravos
resultantes destas situações, como também na promoção da saúde, na
intervenção precoce em situações geradoras de violência, especialmente
doméstica. Exercem também importante papel articulador junto às demais
instituições que atuam com a violência doméstica e sexual contra a mulher.
A violência contra a mulher vem sendo remetida à ár ea da
Saúde Pública tanto pelo movimento feminista como p or
associações profissionais, serviços de saúde e
organismos internacionais, como a organização Mundi al da
Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS). Segundo D’Oliveira e Schraiber (1999), essa
tendência está embasada na constatação crescente de que
a violência de gênero está associada a um maior ris co para
diversos agravos à saúde física e mental, além de t rauma
físico direto e, também, a um uso mais freqüente do s
serviços de saúde. (BRASIL, 2009) 1
Os serviços de saúde têm uma condição privilegiada, especialmente as
equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou Unidades de Atenção
Primária em Saúde (UAP) que atuam com a estratégia de Agentes
Comunitários de Saúde e de Saúde da Família, dada a capilaridade e a
proximidade com os territórios onde as pessoas e famílias vivem e se
relacionam, incluindo-se o território domicílio, o espectro doméstico.
As ações da saúde englobam um conjunto de serviços e equipamentos
exigindo um planejamento integrado tanto entre a área da saúde e as demais
áreas (rede interinstitucional) como dentro do próprio setor saúde
(equipamentos e serviços de saúde articulados em Redes de Atenção à
Saúde).
1 Atenção Integral para Mulheres e Adolescentes em Situação de Violência Doméstica e Sexual. Matriz Pedagógica para Formação de Redes. Ministério da Saúde. Brasília. 2009
6
Na organização do SUS, cabe mais aos municípios a função executora e
gestora dos serviços de saúde. Por isso, a maioria dos serviços de saúde é
operada pelos municípios, como as Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou
Unidades de Atenção Primária em Saúde (UAP), os ambulatórios, as unidades
de pronto atendimento, os Centros de Atenção Psicossocial - CAPS. No
entanto, os equipamentos de maior agregação tecnológica, maior grau de
especialização, não estão disseminados em todos os municípios, dado o custo
e a demanda pequena, em função do número de habitantes. Esta condição, em
linhas gerais, justifica a necessidade da regionalização dos serviços na área da
saúde e, igualmente na área da atenção à violência contra as mulheres.
A violência sexual, em especial, exige a mobilização e disponibilização
de recursos especializados em período integral, o que implica na organização
de uma rede integrada, interligando cada serviço localizado em cada município.
Exige a interligação com outros serviços operados por outras áreas que, por
sua vez também, são operadas em parte pelos municípios e em parte pela
instância estadual, como é o caso dos serviços da Segurança Pública, da
Justiça, Promotoria, Poder Judiciário. O Governo do Estado do Paraná através
de ações intersetoriais e interinstitucionais, e também através de ações como
esta Linha Guia, lançada pela Secretaria do Estado da Saúde, busca capacitar
profissionais, fortalecer serviços e articular a Rede de Atenção à Mulher em
Situação de Violência.
7
2 – Histórico da Atenção à Mulher em Situação de Vi olência no Estado do
Paraná
A atenção às mulheres em situação de violência de gênero no Estado do
Paraná como uma política pública é relativamente recente e vem sendo
implantada paulatinamente.
Londrina criou através da lei nº 7.302 de dezembro de 1997, a
Secretaria Municipal da Mulher, hoje denominada Secretaria Municipal de
Políticas para as Mulheres.
Em 2001, a resolução nº 14/2001, do CES-PR , estabeleceu a política
para o atendimento a mulher que sofre violência no Estado do Paraná,
definindo que os serviços de assistência seriam estruturados na forma de
Redes Integradas com envolvimento da área de Saúde, Bem-Estar Social,
Justiça, Segurança Pública e demais poderes constituídos. Esta resolução foi
seguida da resolução nº 15/01-CES-PR que criou o Comitê Gestor
Interinstitucional para acompanhamento das Redes Integradas e elaboração de
estudos e propostas de intervenção sobre as causas da violência.
Registra-se também a aprovação no CES em 2001, do Plano
Estratégico para Organização de Redes de Serviços p ara Atendimento a
Mulher que Sofre Violência no Estado do Paraná, estabelecendo
competência de cada instituição para implantação e ou implementação das
políticas de atenção a violência contra a mulher, este plano também subsidiou
a elaboração desta Linha Guia.
Em junho de 2002 foi assinado convênio entre a Secretaria de
Estado da Saúde e a Secretaria de Estado da Seguran ça Pública/IML
através da Resolução conjunta número 02/2002 com o objetivo de assegurar
que o atendimento pericial e o de saúde ocorram de forma simultânea e
humanizada. Coube à Secretaria de Estado da Saúde disponibilizar médicos
para realizar o atendimento em estabelecimentos hospitalares previamente
definidos em Curitiba em até no máximo uma hora após a chegada das
mulheres, crianças e adolescentes vítimas de violência sexual, ao mesmo
tempo em que a equipe de saúde presta o atendimento hospitalar e realiza os
exames de saúde. Este convênio permitiu uma maior agilidade dos laudos e
8
procedimentos, evitou perdas de provas periciais, acabou com o
constrangimento e “peregrinação” das mulheres nas Delegacias. Melhorou a
qualidade e humanizou o atendimento a mulheres em situação de violência
sexual em Curitiba e Região Metropolitana, além de ter sido alavanca para a
realização do aborto previsto em lei nos hospitais, como no Hospital de
Clinicas/UFPR e Hospital Evangélico de Curitiba.
Em 2002 a Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba implantou o
Programa Mulher de Verdade, voltado para a atenção à mulher em situação
de violência. Elaborou o Protocolo de Atendimento viabilizando a parceria com
os três Hospitais de Referência e desenvolvendo o processo de capacitação
dos profissionais que atuam nas unidades de saúde e nos respectivos
hospitais. Assumiu também a proposta de articulação de entidades e serviços,
na perspectiva de construção da Rede de Atenção à Mulher em Situação de
Violência de Gênero na capital, que se mantém até os dias atuais.
Em 2006 foi instalado o Centro de Referência e Atendimento à Mulher
em Situação de Violência de Curitiba e Região Metro politana , constituindo-
se como um espaço estratégico da política de enfrentamento à violência contra
a mulher, exercendo o papel de articulador da Rede Interinstitucional da Região
Metropolitana. Neste sentido, vem se concretizando a Rede Metropolitana de
Atendimento a Mulher em Situação de Violência com reuniões mensais e
trocas de experiência com a finalidade de alicerçar os serviços dos municípios
do entorno da capital, melhorando a sensibilização para a assistência e
aumentando as notificações de casos.
Em 2007 foi instalado o Juizado da Violência Doméstica e Familiar
contra a Mulher em Curitiba e em 2010 em Londrina, que entre as suas
muitas atribuições encontra-se a de conceder medidas protetivas de urgência
afastando o agressor do lar, distanciamento da vítima, suspensão do porte de
arma e prisão do agressor, entre outros.
Em 2008, a Rede Feminista de Saúde em conjunto com outros
movimentos de Mulheres, entregou uma carta ao Sr. Secretário Estadual de
Saúde onde consta a necessidade de retomada da implantação da Rede
Estadual e do enfrentamento dos principais agravos à saúde da mulher,
incluindo-se a violência de gênero, a partir de um conceito de intersetorialidade,
cabendo ao setor saúde a articulação com os demais parceiros, além do
9
atendimento propriamente dito aos casos já acontecidos, conforme preconizam
a Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde.
Vários momentos se seguiram no processo de construção dessa
proposta, quando ela foi absorvida pela Comissão de Saúde da Mulher do
Conselho Estadual de Saúde e criada em 2010 a Rede Interinstitucional de
Atenção à Mulher em Situação de Violência do Estado do Paraná –
RIAMULHER – Paraná . A Rede é composta por Instituições Públicas de nível
estadual (Secretarias de Estado), Ministério Público, Poder Judiciário, por
ONGs e Movimento de Mulheres, Secretarias Municipais da Mulher e
Comissão de Saúde da Mulher, reunindo-se mensalmente para discutir e
encaminhar as medidas necessárias para a organização da atenção á mulher
no Estado.
A atual gestão da SESA implantou a Coordenação de Atenção à Mulher
em Situação de Violência que tem como um de seus objetivos construir uma
Linha Guia de Atenção à Mulher em Situação de Violê ncia para Área da
Saúde no Paraná , com vistas a implantar a rede de atenção à saúde e
articular a Rede Interinstitucional de Atenção à Mulher em Situação de
Violência.
Dados Epidemiológicos
A avaliação epidemiológica da violência contra a mulher é ainda uma
tarefa difícil, dada a insipiência dos sistemas de registros de dados, bem como
sua dispersão entre os vários organismos que prestam atendimento às
mulheres. O Ministério da Saúde ensaiou várias propostas de Notificação
Obrigatória da Violência contra a mulher, tornando-a compulsória através da
Portaria nº 2.406/2004 atendendo à Lei nº 10.778/2003. A forma de notificação
atualmente proposta pelo Ministério da Saúde é através da Ficha de
Notificação/Investigação da Violência Doméstica, Sexual e/ou Outras
Violências englobando a violência praticada contra a mulher, a criança, o
adolescente e a pessoa idosa.
Mesmo considerando que uma análise da situação das violências
atendidas no setor saúde com base nesse sistema ainda é prematura, por estar
ainda em processo de implantação no Estado do Paraná, pode-se refletir sobre
a violência contra a mulher e o setor saúde a partir desses dados. No Estado
do Paraná, foram notificados até dezembro de 2011 um total de 10515 casos
10
(66 casos em 2008, 2.100 em 2009 e 3.224 em 2010, 5191 casos em 2011).
Destas, cerca de 70% são situações de violências ocorridas com o sexo
feminino, sendo que o principal município notificador é Curitiba. Neste
Município, em 2010 ocorreu o maior número de casos notificados (1514),
destes 1.084 são do sexo feminino (71.6%). No Paraná, em relação à faixa
etária, o maior número de casos notificados ocorreram entre 20 a 34 anos.
Quanto ao tipo e natureza da violência, observou-se que a maior ocorrência
notificada é a violência física, seguida de violência psico-moral e violência
sexual. Do total de casos notificados de 2009 a 2011, 21.87% referem-se a
violência sexual, sendo que, destes, o estupro representa 46.97%, seguido do
atentado violento ao pudor com 24.79% e assédio sexual com 19.37%.
Em Curitiba, com o Programa Mulher de Verdade implantado em 2002
foram notificados, no período de 2003 a 2006 um total de 2687 casos de
violência pelos serviços notificadores (Unidades de Saúde, Hospital do
Trabalhador, Centro de Referência e Atendimento à Mulher, Hospital de
Clínicas, Hospital Evangélico e Hospital Pequeno Príncipe), segundo Boletim
Epidemiológico de Curitiba, publicado em 2008. Deste total, 2.467 são do sexo
feminino (91,8%) e 220 do sexo masculino (8,2%). Nas 2.467 notificações de
violência contra a mulher, 1.872 foram de violência sexual, 548 de violência
física, 295 de violência verbal/moral e 256 de violência psicológica, sendo que,
em muitos casos mais de um tipo de violência foram registradas na mesma
notificação.
No Juizado de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher do
Município de Curitiba, criado em 2007, até 01/12/2010 tramitaram 17.171
processos.
O Ministério Público do Paraná, por meio do Centro de Apoio
Operacional das Promotorias de Justiça dos Direitos Constitucionais realizou
levantamento dos registros relativos ao Paraná em 2010 na Central de
Atendimento à Mulher - Ligue 180. Produzido com base em dados enviados
mensalmente pela Central de Atendimento, o estudo sistematiza as
informações por município, comarca e tipo de denúncia. A pesquisa teve como
objetivo mapear e divulgar as demandas estaduais, e servir de subsídio às
Promotorias de Justiça para medidas de melhorias à rede de enfrentamento à
violência contra a mulher. As reclamações registradas no ano passado
11
chegaram ao número de 279, oriundas de 86 municípios do Paraná. Quase
metade das reclamações, 44%, foi com relação ao atendimento prestado por
delegacias comuns, 26% relativas ao Serviço de Atendimento ao Cidadão –
190, e 17% sobre as Delegacias da Mulher.
Comparado com os demais municípios onde houve reclamação, Curitiba
concentra mais de um quarto das denúncias com 65 reclamações de mau
atendimento. Foz do Iguaçu em segundo lugar com 13, seguida de Ponta
Grossa com 12, Maringá com 11, Colombo com 10 e Londrina e São José dos
Pinhais com 9 reclamações cada. Cerca de 40% das reclamações partiram da
Região Metropolitana de Curitiba. Alerta-se que estes dados devem ser
analisados considerando o tamanho da população de cada um desses
municípios, sendo, portanto, esperado que os municípios mais populosos
registrem o maior número de ocorrências.
12
3 - Base Conceitual
Para o enfrentamento da violência contra a mulher, é necessária uma
base conceitual clara que possibilite a compreensão homogênea entre a
multiplicidade de parceiros que se pretende mobilizar, de diferentes áreas
envolvidas.
Serão utilizados conceitos legais, partindo-se da premissa de que a
omissão, tal qual o silêncio e a impunidade, são cúmplice da violência, e de
que a violência contra as mulheres constitui-se em violação aos direitos
humanos, porque assim declarou a ONU na Conferência das Nações Unidas
sobre os Direitos Humanos.
Sexo e Gênero
Para tornar-se homem ou mulher é preciso submeter-se a um processo
que chamamos de socialização de gênero, baseado nas expectativas que a
cultura tem em relação a cada sexo. Dessa forma, a identidade sexual é algo
construído que transcende o biológico.
O sistema de gênero ordena a vida nas sociedades contemporâneas a
partir da linguagem, dos símbolos, das instituições e hierarquias da
organização social, da representação política e do poder. Com base na
interação desses elementos e de suas formas de expressão, distinguem-se os
papéis do homem e da mulher na família, na divisão do trabalho, na oferta de
bens e serviços e até na instituição e aplicação das normas legais.
A estrutura de gênero delimita também o poder entre os sexos. Mesmo
quando a norma legal é de igualdade, na vida cotidiana encontra-se a
desigualdade e a iniqüidade na distribuição do poder e da riqueza entre
homens e mulheres.
O conceito de gênero, portanto, dá conta de explicar a dificuldade que
homens e mulheres sentem em assumir as relações desiguais e as agressões
nas relações entre os sexos como manifestações de violência.
13
Violência contra as Mulheres - Conceito e Formas
A segunda metade do Século XX é marcada pela realização de diversas
Conferências Internacionais, as quais enunciaram e definiram direitos humanos
mínimos. Podem ser destacadas, por marcos legais no enfrentamento da
violência contra a mulher, as seguintes convenções, aprovadas pela ONU e
ratificadas pelo Brasil: Convenção sobre a Eliminação de todas as formas de
Discriminação Racial, Convenção para a Eliminação de todas as Formas de
Discriminação contra a Mulher, Convenção sobre os Direitos da Criança,
Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a
Mulher (Convenção de Belém do Pará).
Esta última, a Convenção de Belém do Pará, tem especial importância
por definir a Violência contra a mulher como: “qualquer ação ou conduta,
baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrime nto físico, sexual
ou psicológico à mulher, tanto no âmbito público co mo no privado”.
O conceito de violência de gênero que se manifesta contra a mulher, é
amplo, pois pode ou não ocorrer no espaço doméstico e/ou familiar e ser
praticada ou não por familiares, incluindo violência física, sexual, psicológica,
patrimonial e moral.
A violência doméstica e familiar é a forma mais freqüente de violência
contra as mulheres, de elevado custo econômico e social e passível de
prevenção, se abordada como sério problema social, complexo e dinâmico.
Para coibi-la necessário o seu enfrentamento multidisciplinar, intersetorial e
interinstitucional.
A família, convencional ou não, é a instituição primeira e fundamental na
formação do Cidadão e requer, sob pena de todos os demais investimentos e
medidas punitivas do Estado serem ineficazes, ações efetivas de prevenção na
área da saúde, educação, justiça, segurança pública, trabalho e ação social,
enfocando a integralidade do ser humano.
A Constituição Federal de 1988, ao tratar da especial proteção à família,
estabeleceu no art. 226, §8º, que: "O Estado assegurará a assistência à família
na pessoa de cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a
violência no âmbito de suas relações."
14
Em agosto de 2006, fruto do árduo trabalho dos movimentos feministas
e de mulheres, foi sancionada a LEI MARIA DA PENHA (nº 11.340/2006). Esta
Lei cria mecanismos para coibir e prevenir a violência doméstica e familiar
contra a mulher,; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica
e Familiar contra a Mulher e estabelece medidas de assistência e proteção às
mulheres em situação de violência doméstica e familiar.
Segundo a Lei Maria da Penha, violência doméstica e familiar contra a
mulher é qualquer ação ou omissão baseada no gênero que lhe cause a morte,
lesão, sofrimento físico, sexual ou psicológico e dano moral ou patrimonial.
I - no âmbito da unidade doméstica, compreendida como o espaço de convívio
permanente de pessoas, com ou sem vínculo familiar, inclusive as
esporadicamente agregadas;
II - no âmbito da família, compreendida como a comunidade formada por
indivíduos que são ou se consideram aparentados, unidos por laços naturais,
por afinidade ou por vontade expressa;
III - em qualquer relação íntima de afeto, na qual o agressor conviva ou tenha
convivido com a ofendida, independentemente de coabitação.
Formas de Violência:
Violência Física : Qualquer conduta que ofenda a integridade ou a saúde
corporal da mulher (empurrão, rasteira, mordida, tapa, soco, torção, corte,
queimadura, golpes com objetos).
Violência Psicológica : Qualquer conduta que cause dano emocional e
diminuição da auto-estima ou que prejudique e perturbe o pleno
desenvolvimento ou que vise degradar ou controlar as ações, comportamentos,
crenças e decisões, mediante ameaça, constrangimento, humilhação,
manipulação, isolamento, vigilância constante, perseguição contumaz, insulto,
chantagem, ridicularização, exploração e limitação do direito de ir e vir ou
15
qualquer outro meio que cause prejuízo à saúde psicológica e à
autodeterminação.
Violência Sexual : Qualquer conduta que a constranja a presenciar, a manter
ou a participar de relação sexual não desejada, mediante intimidação, ameaça,
coação ou uso da força; que a induza a comercializar ou a utilizar, de qualquer
modo, a sua sexualidade, que a impeça de usar qualquer método contraceptivo
ou que a force ao matrimônio, à gravidez, ao aborto ou à prostituição, mediante
coação, chantagem, suborno ou manipulação; ou que limite ou anule o
exercício de seus direitos sexuais e reprodutivos.
Violência Patrimonial : Qualquer conduta que configure retenção, subtração,
destruição parcial ou total de seus objetos, instrumentos de trabalho,
documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos econômicos,
incluindo os destinados a satisfazer suas necessidades (quebrar móveis e
eletrodomésticos, atirar objetos pela janela, rasgar roupas e documentos, ferir e
matar animais de estimação).
Violência Moral : Qualquer conduta que configure calúnia (imputar falsamente
fato definido como crime), difamação (imputar fato ofensivo à sua reputação)
ou injúria (ofendendo-lhe a dignidade ou o decoro).
Estas várias formas se manifestam tanto no ambiente doméstico/familiar
quanto fora das suas relações familiares e da sua u nidade doméstica,
provocadas por pessoas conhecidas ou desconhecidas da vítima, mas
que estão baseadas na violência de gênero.
16
ORGANIZAÇÃO DA REDE ESTADUAL DA
ATENÇÃO À MULHER EM SITUAÇÃO DE
VIOLÊNCIA
17
1 – Estruturação da Rede Interinstitucional Regiona l de Atenção às
Mulheres em Situação de Violência – RIAMulher Regio nal
A garantia do caráter interinstitucional da atenção às mulheres em
situação de violência resulta da priorização de uma metodologia de trabalho e
de organização que dê conta dessa perspectiva. Dessa forma, entende-se
como fundamental a organização no nível regional, de uma articulação
permanente entre os diversos organismos institucionais do poder público e dos
movimentos organizados de mulheres. Assim, propõe-se, na sequência,
procedimentos organizacionais que dão formatação a essa metodologia e
concepção interinstitucional de trabalho.
1.1 - Funções:
Propõe-se que as regionais de saúde da SESA, bem como a estrutura
regional das demais Secretarias de Estado, adotem como forma organizacional
o trabalho em Rede, tendo como referência a organização de âmbito estadual
da Rede Intersetorial RIAMulher Paraná, com o objetivo de:
• Promover a necessária integração entre os serviços de âmbito regional que
estarão diretamente envolvidos com a atenção às mulheres em situação de
violência. Dentre estes serviços destacam-se os hospitais de referência, os
ambulatórios especializados ou de especialidades que atendem a vários
municípios de uma região, os Consórcios Intermunicipais de Saúde, as
unidades do IML, que igualmente atendem a mais de um município, outros
organismos de Segurança Pública, serviços de Assistência Social, entre
outros de caráter regional.
• Articulação com os parceiros e municípios componentes da região, para a
definição de fluxos intermunicipais, para a implantação da referência e
contrarreferência no atendimento às vítimas de violência entre os serviços
municipais e os serviços regionais ou intermunicipais.
18
• Implantação da Notificação Obrigatória da Violência de acordo com as
diretrizes do MS e legislação específica (ver item 5)
• Capacitação de pessoal dos serviços de abrangência regional e das
equipes técnicas regionais, de forma a instrumentalizá-las a trabalhar em
rede e para atuarem junto às equipes municipais.
• Tomar ciência, discutir e dar encaminhamento às questões, dúvidas e
dificuldades que ocorrerão no processo de implantação da presente linha
guia para a Atenção às Mulheres em Situação de Violência, tanto nos
aspectos operacionais, quanto conceituais, como éticos, informando à
instância estadual e propondo soluções consoantes com as exigências
legais, técnicas, éticas, com o compromisso da humanização do
atendimento e com as características e potencialidades regionais.
1.2 - Composição da Rede Regional:
A composição da rede regional ou comissão regional não
obrigatoriamente será igual em todas as regiões, pois deverá se adequar aos
recortes e recursos regionais. Sugere-se para a composição:
• Representante da SESA – área assistencial e de vigilância epidemiológica
• Representante da SEDS – área de gestão de CREAS e CRAS
• Representante da SESP – IML, Del.da Mulher, ou outra Del da Polícia Civil
e Comando da Polícia Militar
• Representante da SEJU
• Representante da SEED – Núcleos regionais
• Representante da SETS- Trabalho, Emprego e Economia Solidária
• Representante do Poder Judiciário e Promotoria Pública
• Representante dos Hospitais de Referência para Violência Sexual
• Representantes de Organizações da Sociedade Civil e Movimentos de
Defesa dos Direitos da Mulher
• Representante da Secretaria Municipal de Saúde do Município sede da
regional
19
• Representantes das Secretarias Municipais de Saúde que já tenham
organizado suas redes e implantado a atenção à mulher em situação de
violência.
• Representantes das Universidades, preferencialmente, Públicas
• Representantes do Conselho Municipal da Mulher do município sede da
Regional
• Representantes da Secretaria Municipal da Mulher do município sede da
Regional
Além desses organismos, outros existentes na região poderão se
agregar, como a representação da OAB, de outros Conselhos de Categoria
Profissional, Instituições de Ensino Superior, Sociedades Científicas, entre
outros.
20
2 – Implantação dos Serviços de Referência Regional para a Violência
Sexual, ocorrida a menos de 72 horas.
A especificidade do atendimento à violência sexual tem demonstrado
que a estrutura hospitalar é a mais adequada para prestar o atendimento às
vítimas de violência sexual ocorrida em até 72 horas. Isto porque, neste
período um conjunto de procedimentos deve ser realizado com vistas a
prevenir a ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo-se a
prevenção a AIDS, a prevenção da gravidez, bem como, deve ocorrer o exame
pericial solicitado por autoridade policial ou judiciária, antes que se realizem os
procedimentos próprios ao atendimento à saúde. Isso significa que tais
procedimentos devem ser feitos, o mais rápido possível para garantir a
proteção da vítima, e em conjunto, para evitar que os procedimentos médicos
inviabilizem o exame de corpo de delito, fundamental para instrumentalizar a
ação policial e judicial. Igualmente, o atendimento conjunto se justifica para
evitar que a vítima tenha que repetir o relato dos fatos que lhe trazem dor e
sofrimento emocional o que equivale a submetê-la uma nova violência.
A conjugação dessas ações exige planejamento conjunto e o
estabelecimento de pactos interinstitucionais. Não é possível propor-se uma
única forma de organização e de fluxos, pois a realidade da distribuição dos
serviços e recursos no Estado não é homogênea. Portanto, é fundamental
acordar em relação à concepção de estruturação e operação dos serviços, que
pode assumir contornos diferentes conforme as condições regionais de
disponibilidade e organização dos serviços. Considerando aspectos regionais
pode-se prever, pelo menos, duas possibilidades de organização e de fluxos
para os serviços regionais de atenção às vítimas de violência sexual:
• Nas regiões onde existem serviços hospitalares de r eferência e
Unidades do Instituto Médico Legal com disponibilid ade de médicos
peritos para atendimento nos hospitais de referênci a - o trabalho se
dará em conjunto, necessitando apenas acionar médico de plantão no IML,
para que esse profissional se desloque até o hospital, em um tempo não
superior a 1 hora após acionado. Se a vítima chegar ao hospital sem a
requisição de uma Delegacia da Polícia Civil para a realização do Exame de
21
Corpo de Delito, cabe ao hospital solicitar à Delegacia previamente
acordada, a respectiva requisição, a ser enviada por fax.
• Nas regiões onde não existem unidades do IML, ou nã o haja
disponibilidade de deslocamento dos médicos peritos para
atendimento diretamente no hospital de referência - os médicos do
hospital deverão realizar os exames periciais, encaminhando ao IML os
laudos descritivos e os materiais coletados para exames, de acordo com as
orientações e protocolos definidos pelo IML. Para tal, duas condições são
essenciais: Capacitação dos médicos dos hospitais responsáveis pelo
atendimento às vítimas de violência sexual para atuação como peritos ad
hoc e determinação legal emitida por autoridade policial ou judicial,
nomeando o médico do hospital de referência como perito.
2.1 – Atribuições dos Serviços de Referência Hospit alar para a violência
Sexual
• Atender as vítimas de violências sexuais encaminhadas pelos demais
serviços, pelos municípios de sua Região de abrangência, pelas delegacias
e por procura direta.
• Solicitar a emissão da requisição dos exames periciais junto à Delegacia da
Polícia Civil previamente designada, através de contato telefônico, nos
casos em que a vítima não portar esse documento.
• Solicitar a presença do médico legista através de contato telefônico, nas
regiões onde o IML assumir a responsabilidade por realizar o Exame de
Corpo de Delito, deslocando-se ao Hospital de Referência.
• Aguardar, em sala própria, a presença do médico legista para que a
realização dos exames clínicos e laboratoriais seja feita em conjunto,
evitando desta maneira a dupla abordagem da mulher.
• Não higienizar nem remover roupas ou secreções antes do exame do
perito, a não ser que haja ameaça de vida.
22
• Realizar os exames periciais e a coleta de material para esse fim, de acordo
com os procedimentos definidos pelo IML, nas regiões onde não existe
unidade do IML, ou que não houver peritos disponíveis para deslocamento
aos Hospitais de Referência.
• Solicitar os exames laboratoriais preconizados.
• Realizar a contracepção de emergência nas usuárias em idade fértil, que
não estejam usando um contraceptivo eficaz ou na impossibilidade de
avaliar o método contraceptivo em uso, sempre que este procedimento não
tenha sido realizado pelo serviço que primeiro atendeu à vítima.
• Preencher o formulário de dispensação de anti-retrovirais.
• Realizar profilaxia das DST/AIDS e Hepatite B, com medidas específicas
nas primeiras 72 horas, conforme protocolo.
• Realizar ou encaminhar para acompanhamento psicológico, se necessário.
• Preencher obrigatoriamente os dados contidos na Ficha de Notificação
Compulsória de Violência Contra a Mulher, de modo a possibilitar a análise
das informações.
• Realizar os registros necessários, não só para o acompanhamento da
mulher como também para fins legais. Todas as informações devem ser
cuidadosamente registradas no prontuário médico, com letra legível e sem
espaços em branco, tendo em vista que este registro poderá ser fonte oficial
de informações, especialmente quando o exame pericial não for realizado.
• Constar em prontuário clínico data e hora dos atendimentos, história clínica
e exame físico completo, incluindo o exame ginecológico, descrição
minuciosa das lesões, relatando se são recentes ou não e sua localização
específica, descrição do relato da usuária, bem como das orientações
23
fornecidas pelo profissional e a identificação, no prontuário, de todos os
profissionais que atenderam a mulher
• No caso de gravidez decorrente de estupro, com a impossibilidade de
realizar o aborto ou quando a opção da mulher for pela manutenção da
gravidez, esta deve ser encaminhada à Unidade de Saúde mais próxima de
sua residência, para a realização do pré-natal e/ou encaminhamento para
adoção;
• Realizar a interrupção da gravidez, conforme Norma Técnica: Prevenção e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres
e Adolescentes, MS.
• Garantir o acompanhamento através de consultas pré-agendadas.
Importante: As macrorregiões do Estado organizarão os serviços
conforme realidade regional e parcerias estabelecid as.
24
2.2 – Fluxo de Atendimento nas Unidades de Referênc ia Regional para o
Atendimento às vítimas de Violência Sexual
Atendimento às vítimas de Violência Sexual
Contata o médico legista de plantão do IML, nos casos onde esse
procedimento for previamente pactuado e aguarda a sua chegada para
proceder os exames
acompanhamento clínico e psicológico
encaminha para pré-natal e
acompanhamento psicológico realiza aborto legal
agenda consulta de retorno para acompanhamento na unidade de
referência ou nas unidades municipais
Em caso de gravidez resultante de estupro: avaliar o desejo da mulher
deseja manter a gravidez não deseja manter gravidez
Realiza anticoncepção de emergência (quando for o caso) e os
procedimentos preconizados de profilaxia e/ou tratamento
Encaminha para atendimento em saúde mental - quando necessário
e/ou outros atendimentos em serviços regionais ou municipais
registra informações precisas no prontuário e preenche a Ficha de
Notificação da Violência
Unidades de Referência para Atendimento às vítimas de violência
sexual ocorrida em até 72 horas
acolhimento
registro das informações iniciais
Contata a Delegacia de Polícia Civil - quando a vítima não portar solicitação para exames de Corpo de delito
escuta a vítima, realiza exame clínico, colhe material para exames
laboratoriais e periciais
verificar interesse da mãe em ficar com a criança ou encaminhar para adoção
25
3 – Estruturação da Atenção à Mulher em Situação de Violência no
Âmbito Municipal
A mesma concepção de trabalho em rede deve orientar a organização
da atenção à mulher em situação de violência na instância municipal. Isto
significa que as SMS devem ter como missão a sensibilização e a articulação
com os demais organismos municipais para a composição da Rede Municipal
de Atenção à Mulher em Situação de Violência.
3.1 – Organização e composição da Rede Municipal de Atenção às
Mulheres em Situação de Violência.
O objetivo da Rede Municipal é a viabilização da atenção à mulher,
através da sensibilização de todos os organismos imbricados com a situação
da violência contra a mulher, especialmente a violência doméstica e sexual,
possibilitando que tais organismos atuem de forma integrada e complementar
uns aos outros. A atuação destes organismos deve englobar tanto os aspectos
de promoção da saúde e da cultura da paz, da prevenção, como também do
atendimento propriamente dito abarcando os aspectos da saúde, jurídicos,
sociais.
A exemplo da organização da rede em sua abrangência regional,
também as redes municipais terão composições diferenciadas, de acordo com
as formas de organização da administração pública, com o grau de
organização da sociedade civil, em especial dos movimentos sociais e de
mulheres e com a presença ou não de determinados serviços. Dessa forma,
pode-se considerar como a composição desejada da rede Municipal:
• Secretaria Municipal de Saúde;
• Secretaria Municipal de Assistência Social ou organismo equivalente;
• Secretaria Municipal da Educação;
• Secretaria Municipal da Mulher (quando houver);
• Secretaria Municipal do Trabalho ou organismo correspondente;
26
• Delegacia da Mulher ou na ausência desta, da Delegacia não especializada
da Polícia Civil;
• Comando local da Polícia Militar;
• Unidade de Saúde de Referência para o atendimento de urgência (Hospitais
e/ou UPA);
• Unidade Municipal de Atendimento à Mulher (quando houver);
• Juizado;
• Promotoria Pública;
• Conselhos Municipais (Saúde, Assistência Social, Mulher);
• Conselho Tutelar;
• Organizações da Sociedade Civil com atuação na área.
Além desses organismos, outros existentes no município poderão se
agregar, como a representação local da OAB, de outros Conselhos de
Categoria Profissional, Instituições de Ensino Superior, Sociedades Científicas,
entre outros.
3.2 – Atribuições e responsabilidades dos Serviços Municipais de Saúde
de acordo com seu âmbito de ação.
3.2.1 – Atribuições Gerais para todos os Serviços d e Saúde
• Reconhecer os sinais de violência não declarada, especialmente da
violência doméstica, mantendo seus profissionais sensibilizados e
capacitados para tal.
• Acolher as mulheres em situação de violência de forma humanizada, sem
preconceitos e juízos de valor;
• Garantir a necessária privacidade durante o atendimento, estabelecendo
um ambiente de confiança e respeito;
• Manter sigilo sobre as informações prestadas pela vítima ou pelo seu
responsável, repassando a outro profissional ou outro serviço, apenas as
informações necessárias para garantir o atendimento adequado;
• Ouvir atentamente o relato da situação, de forma a poder avaliar a
possibilidade de risco de morte ou de repetição da violência sofrida, bem
27
como, as necessidades de atendimento que o caso requer, prestar o
atendimento necessário de acordo com a especificidade de atuação do
serviço e encaminhar a outros serviços quando a situação requerer outro
tipo de intervenção ou ajuda;
• Nos casos de violência sexual ocorridas até 72 horas, encaminhar
imediatamente para o Hospital de Referência para atendimento à violência
sexual;
• Informar sobre o que será realizado em cada etapa do atendimento e a
importância das condutas e procedimentos da equipe de saúde, respeitando
a opinião e/ou possível recusa em relação a algum procedimento;
• Notificar os casos de violência, conforme determinação do Ministério da
Saúde, e de acordo com o protocolo anexo.
• Registrar as informações no prontuário de saúde, dando ênfase ao relato
do fato (quando, onde e como aconteceu a violência, quem foi o provável
agressor, tipo e características do dano apresentado, etc)2;
• Garantir que os casos de violência contra crianças e adolescentes (0 a 18
anos) sejam devidamente notificados ao Conselho Tutelar da localidade,
nos termos do art. 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente.3
• Informar e orientar sobre a importância do registro policial do fato e da
realização do exame de corpo de delito, nos casos de violência física e/ou
sexual.
3.2.2 - Atribuições das equipes de Unidades Básicas de Saúde e Equipes
Saúde da Família:
• Incluir a violência, especialmente a violência doméstica e de gênero como
um dos critérios para a identificação de população de risco para
atendimento priorizado na Unidade de Saúde; 2 Tais registros poderão ser solicitados posteriormente pela autoridade policial ou judicial, especialmente na ausência de exames periciais, uma vez que a vítima poderá registrar queixa até seis meses após o ocorrido.
3 Estatuto da Criança e do Adolescente - Lei no 8.069/1990, que tornou obrigatória a comunicação de todos os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes, sem prejuízo de outras providências legais, sob pena de ser-lhe aplicada medida prevista no art. 245, da referida Lei
28
• Notificar os casos de violência, conforme determinação do Ministério da
Saúde, e de acordo com o protocolo anexo,
• Registrar as informações no prontuário de saúde, dando ênfase ao relato
do fato (quando, onde e como aconteceu a violência, quem foi o provável
agressor, tipo e características do dano apresentado, etc)4;
• Nos casos de violência sexual acontecidas até 72 horas , realizar a
contracepção de emergência nas usuárias em idade fértil que não estejam
usando um contraceptivo eficaz ou na impossibilidade de avaliar o método
contraceptivo em uso. Encaminhar imediatamente ao Hospital de
Referência responsável por este atendimento;
• Nos casos de violência sexual acontecidas até 72 horas a mulher deve
ser orientada a não realizar a higienização e não trocar de roupa, até o
atendimento médico pericial.
• A mulher não deve ser obrigada a repetir o relato da agressão mais de uma
vez e o entrevistador não deve ser inquisitivo e curioso, deixando que a
mulher relate o que ela julgar importante.
• Nos casos de violência sexual crônica (que vem ocorrendo de forma
repetitiva), ou após 72 horas da ocorrência, as vítimas devem ser atendidas
e acompanhadas pelas unidades de saúde para investigação de possíveis
infecções por DST/AIDS ou gravidez em função da violência sofrida.
• Lesões mais graves que exijam atendimento especializado, como:
queimaduras de maior gravidade; traumas cranianos ou fraturas; suspeita
de lesão de órgãos internos; trauma facial, traumatismo dentário, estado
de choque emocional, encaminhar para serviços especializados do SUS
de acordo com fluxo determinado pela SMS.
• Agendar retorno para atendimento e/ou visita domiciliar com o objetivo de
acompanhamento do caso, com a participação das equipes de Saúde da
Família, PACS, entre outros.
• Prestar atendimento em saúde mental às mulheres em situação de
violência e aos agressores, ou encaminhá-los a serviços especializados.
• Estabelecer um plano de atenção à mulher em situação de violência sob
4 Tais registros poderão ser solicitados posteriormente pela autoridade policial ou judicial, especialmente na ausência de exames periciais, uma vez que a vítima poderá registrar queixa até seis meses após o ocorrido.
29
responsabilidade da Unidade de Saúde, incluindo os encaminhamentos
necessários, porém, de forma a manter sob controle da Unidade os
desdobramentos do caso e o necessário acompanhamento.
• Incentivar a criação de grupos de apoio às mulheres em situação de
violência, aos agressores e às famílias, com foco principal nos aspectos
psicossociais.
• Receber os casos encaminhados por outros serviços e prestar o
atendimento e acompanhamentos necessários.
3.2.3 - Atribuições das equipes de Hospitais, Pront o Socorros, Unidades
de Pronto Atendimento (24 HS) e Ambulatórios Gerais ou de
Especialidades:
• Identificar as situações de violência e acolher as vítimas, quando se tratar
de procura direta, ou quando não percebidas pela unidade básica;
• Atender aos casos de violência de acordo com a característica e
complexidade do serviço, agendar os retornos necessários e encaminhar
para acompanhamento na unidade básica;
• Identificar os casos de violência sexual e encaminhar imediatamente para o
Hospital de Referência para violência sexual aqueles ocorridos a até 72
horas. Os casos de violência sexual crônica ou ocorrida a mais de 72 horas
devem ser encaminhados à unidade básica ou outra unidade de saúde
definida pelo município;
• Notificar os casos atendidos, conforme determina o Ministério da Saúde, de
acordo com o protocolo anexo;
• Registrar as informações com ênfase ao relato do fato (quando, onde e
como aconteceu a violência, quem foi o provável agressor, tipo e
características do dano apresentado5, etc);
• Quando se tratar de criança ou adolescente, realizar ao internamento
hospitalar até a chegada do Conselho Tutelar ou de outra autoridade
competente, em casos de suspeita de violência familiar, quando for
detectada a dificuldade em garantir a segurança da vítima.
5 Tais registros poderão ser solicitados posteriormente pela autoridade policial ou judicial, especialmente na ausência de exames periciais, uma vez que a vítima poderá registrar queixa até seis meses após o ocorrido.
30
3.3 – Fluxogramas Municipais de Atendimento
3.3.1 – Fluxograma Municipal para atendimento às vá rias formas de
violência doméstica
SERVIÇO DE SAÚDE*
QUEIXA
RELATA VIOLÊNCIA?
NÃO
NÃO
SINAIS DE ALERTA
ATENDIMENTO DA
QUEIXA QUE
A
LEVOU AO
SERVIÇO
SIM
SIM
VIOLÊNCIA SEXUAL
TIPO DE VIOLÊNCIA
VIOLÊNCIA
FÍSICA
ACOMPANHAMENTO NA US BÁSICA
GRAVIDADE DO CASO
DELEGACIA DA MULHER OU CENTRO DE
REFERÊNCIA OU JUIZADO
ESPECIALIZADO
HOSPITAL
SIM
FLUXOGRAMA 3.3.2
VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA
AVALIAÇÃO DA NECESS IDADE DE SERVIÇO
ESPECI ALIZADO
PATRIMONIAL E MORAL
NÃO
* Prestadores de serviços de saúde em geral: unidades de saúde, hospitais, clínicas, consultórios. Em todas as formas de violência – física, sexual, psicológica, patrimonial e moral - o profissional de saúde deverá preencher a Ficha de Notificação/Investigação de
Violência Doméstica, Sexual e a outras Violências (ane xo)
31
3.3.2 - Fluxograma Municipal para atendimento à vio lência sexual
Importante: As macrorregiões do Estado estarão organizando os serviços conforme realidade
regi Importante: As macrorregiões do Estado estarão organizando os serviços conforme
realidade regional e parcerias estabelecidas.onal e parcerias estabelecidas.
ACOLHIMENTO
Mais de 72 horas?
SIM NÃO
Primeiro Atendimento A. Cons. Médica e/ou Cons. Enfermagem 1. Exames laboratoriais:
• ßhCG/TIG • VDRL • Anti HIV • HbsAg e Anti HbsAg • Pesquisa de Anticorpos
Anticlamidia (Imunofluorescencia) • Bacteroscopia (GRAM) • Cultura para Bactérias Anaeróbicas • Exame a Fresco (secreção
vaginal/uretral) 2. Notificação 3. Registro em prontuário 4. Agendar retorno p/ resultados de exames B. Consulta Médica 1. Manejo Clínico Sindrômico das DST
Delegacia, ou Centro de Referência, ou Juizado
• Realizar anticoncepção de Emergência • Encaminhar para Hospital de Referência
Seguir Fluxograma Regional
1
32
DST/AIDS?
1
RETORNO
SIM NÃO
Encaminhamento conforme Rotina
Gravidez? SIM NÃO
Acompanhamento – Consultas e exames laborator iais conforme a periodicidade indicada no Protocolo
ALTA: Consulta médica, seis meses após a ocorrência . Quando exames laboratoriais forem negativos
33
4 – Sinais de Alerta para a Violência não Declarada
Muitas mulheres que vivem situações de violência, especialmente
doméstica/familiar não relatam tal realidade e não buscam ajuda de forma
direta. Muitos fatores explicam este comportamento, mas talvez o principal
deles seja o medo. Medo da reação do agressor que poderá lhe trazer mais
agressões, medo de causar problemas para o agressor que possam levá-lo à
prisão, ou à perda do emprego, ou mesmo, de prejudicar sua imagem na
comunidade. Medo da reação da família, medo de perder o sustento financeiro
de si e dos filhos. Algumas vezes, a mulher agredida, principalmente, quando
se trata de violência crônica, tem sua auto estima destruída a ponto de se
achar merecedora da violência ou de se achar incapaz de reagir, se
conformando, numa posição fatalista. A vergonha, normalmente acompanha o
medo, inibindo qualquer forma de reação consciente à situação de agressão
tanto física, como psicológica, como sexual. Mas, de uma forma ou outra,
essas mulheres pedem socorro e é preciso que os profissionais estejam
atentos para perceber os sinais que podem indicar o sofrimento a que elas
estão expostas.
As mulheres em situação de violência, comumente, são usuárias
assíduas dos serviços de saúde e são tidas como hipocondríacas,
poliqueixosas, apresentando queixas vagas e crônicas, com resultados
normais em investigações e exames realizados.
Os profissionais devem estar aptos a identificar as possíveis vítimas de
violência, procurando conhecer a história de vida, pois o tratamento
meramente sintomático manterá oculto o problema. Deve-se estar atento para
relatos de acidentes freqüentes, como também para a compatibilidade deste
relato e a lesão observada.
Observa-se que ao serem questionadas sobre violência em casa, as
mulheres dizem não, mas respondem afirmativamente a perguntas do tipo:
você já sofreu algum tipo de agressão por alguém da família? Já sentiu ou
sente medo de alguém? Isso mostra que a escolha das palavras é um fator
importante para reconhecer o problema da violência e falar dele abertamente.
34
Mesmo que num primeiro momento a mulher negue, o profissional
diante das evidências deve agir de maneira cuidadosa, tentando estabelecer
um diálogo e possibilitando assim um canal de ajuda, sem forçar revelações,
mas criando um clima de confiança.
A visita domiciliar permite a observação mais adequada para identificar,
com mais segurança, a situação de violência.
A equipe deve estar preparada para a identificação de qualquer tipo de
lesão em cabeça ou pescoço, considerando que esta região do corpo costuma
ser atingida, preferencialmente, na violência praticada contra a mulher,
especialmente, a face ou a boca.
As manifestações clínicas da violência podem ser agudas ou crônicas,
físicas, mentais ou sociais, destacando-se:
Manifestações clínicas
• Lesões físicas agudas - inflamações, queimaduras, contusões,
hematomas e fraturas, incluindo face, boca e dentes, provocadas por uso de
armas, socos, pontapés, tentativas de estrangulamento e sacudidas.
• Agressões sexuais - lesões das mucosas oral, anal e vaginal,
manifestando-se com inflamação, irritação, arranhões, edema, perfuração
ou ruptura. Doenças sexualmente transmissíveis (DST/AIDS), infecções
urinárias e/ou vaginais e gravidez.
• Manifestações tardias - dor no baixo ventre ou infecções, transtornos
digestivos, como falta de apetite, náuseas, vômitos, cólicas e dores de
estômago, perda de peso, dores de cabeça e dores musculares
generalizadas, lesões ou manifestações por DST em região de boca.
Manifestações Psicossomáticas
• Stress pós-traumático - insônia, pesadelos, falta de concentração e
irritabilidade.
• Alterações psicológicas - choque, crise de pânico, ansiedade, medo,
confusão, fobias, auto-reprovação, sentimento de inferioridade, de fracasso
e insegurança, sentimento de culpa, baixa auto-estima, comportamento
auto-destrutivo, uso de álcool e drogas, depressão, desordens alimentares,
tentativas de suicídio e disfunções sexuais (vaginismo).
35
Manifestações Sociais
• Isolamento, mudanças freqüentes de emprego ou moradia.
• Impossibilidade de comparecer à Unidade de Saúde em determinados
horários (possibilidade de proibição do marido ou companheiro, ou pai/mãe)
• Comportamento fugidio
• Manutenção da moradia fechada, medo de receber o Agente Comunitário
de Saúde, pouco relacionamento na comunidade.
5 - Notificação da Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências nos
Serviços de Saúde
A violência contra a mulher, principalmente a violência doméstica e
sexual, constitui-se ainda numa expressão “oculta” da violência em nossa
sociedade, presente na esfera do privado, sem que tenhamos a real dimensão
do problema. A Vigilância Epidemiológica constitui-se em estratégia
imprescindível para dar visibilidade a esse problema, principalmente no que
diz respeito ao estabelecimento de um diagnóstico da magnitude e do impacto
da violência em determinada população, em certo local e tempo – tão
necessário para o planejamento de ações de enfrentamento dessa situação. A
notificação de violências pelos serviços de saúde, então, tem um papel
fundamental nesse processo e deve ser a base para esse diagnóstico.
Em 2006 o Ministério da Saúde iniciou a implantação da Vigilância de
Violências e Acidentes (VIVA)6 em Serviços Sentinelas no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS), buscando conhecer melhor a magnitude das violências
e dos acidentes no país, por representar grave problema de saúde pública.
Assim, no final de 2008, foi inserida como um Módulo no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN Net), a Ficha de
Notificação/Investigação de Violência Doméstica, Sexual e a outras Violências
6 Maiores informações podem ser levantadas no site: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1612
36
(cujo modelo encontra-se em anexo e o manual instrutivo de preenchimento
pode ser acessado em site do SINAN Net)7.
Essa ficha de notificação se constitui em instrumento de coleta
de informações que deve ser utilizado para a notificação de qualquer caso
suspeito ou confirmado de violência doméstica, sexual e/ou outras
violências contra homens e mulheres, independente de faixa etária. Ou
seja, não se trata de ficha exclusiva para notificação de situações de
violências contra mulheres mais é o instrumento definido para esse
fim. Para tanto, vale-se de vários documentos normativos, cuja lista
atualizada pode ser consultado no site da SESA-PR, pelo link
http://www.sesa.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1095 .
No entanto, destacamos a Portaria MS/GM, nº 104, de 25/01/2011, que
republica e define a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de
notificação compulsória em todo o território nacional estabelece fluxo, critérios,
responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Esta
portaria inclui a notificação da Violência Doméstica, Sexual e/ou outras
Violências em seu Anexo I, ou seja, na Lista de Notificação Compulsória, como
agravo de notificação compulsória a todos os serviços de saúde (deixando de
fazer parte da lista de agravos de notificações compulsórias apenas em unidades
sentinelas).
Assim, nesse instrumento é objeto de notificação os casos suspeitos
(provável) ou confirmados de:
- Violência doméstica (ambos os sexos e todas as idades);
- Violência sexual (ambos os sexos e todas as idades);
- Violência contra mulher (seja doméstica ou extrafamiliar, todos os tipos e
natureza: física, sexual, psicológica, moral, patrimonial, tortura, etc.);
- Violência contra criança e adolescente (ambos os sexos, seja doméstica ou
extra familiar, todos os tipos e natureza: física, sexual, psicológica, tortura,
negligência, maus-tratos, etc.);
- Violência contra pessoa idosa (ambos os sexos, seja doméstica ou extra
familiar, todos os tipos e natureza);
7 Pode ser feito download do modelo da ficha de notificação e manual instrutivo de preenchimento no site: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32642
37
- Violência auto-provocada (p. ex., tentativas de suicídio - ambos os sexos e
todas as idades);
- Tráfico de seres humanos (ambos os sexos e todas as idades);
- Violência financeira/econômica (ambos os sexos, todas as idades);
- Negligência/abandono (ambos os sexos, todas as idades);
- Trabalho infantil (menores de 14 anos de ambos os sexos);
- Intervenção legal (p.ex., violência policial - ambos os sexos, todas as
idades);
A notificação é obrigatória nos casos suspeitos ou confirmados de
violência contra:
• Crianças e Adolescentes: de acordo com o Art. 13 da Lei n◦ 8.069/1990 -
Estatuto da Criança e do Adolescente.
• Mulher: de acordo com o Decreto-Lei n◦ 5.099 de 03/06/2004 e Lei n◦
10.778/2003.
• Pessoa Idosa: de acordo com o Art. 19 da Lei n◦ 10.741/2003 (Estatuto do
Idoso) e Lei Federal nº12.461/26/07/2011
Não é objeto de notificação, por meio desse formulário, as violências
extra familiares que têm nos adultos do sexo masculino, as suas principais
vítimas. (ex.: brigas entre gangues, brigas nos estádios de futebol e outras).
Essa modalidade de violência será retratada por meio da vigilância de
acidentes e violências pelo VIVA Inquérito.
A notificação de violências nos serviços de saúde e a implantação de um
sistema de informações sobre violências, especialmente a violência doméstica,
pode promover um melhor conhecimento dessa realidade de forma a ajudar o
profissional de saúde e o gestor a:
• Conhecer a magnitude das violências, especialmente a doméstica e a
sexual inclusive das lesões consideradas de menor gravidade;
• Identificar os vários tipos de violências contra a mulher, a criança e a
pessoa idosa;
• Conhecer características dessa violência silenciada e apoiar o rompimento
do pacto do silêncio que cerca esse fenômeno;
• Caracterizar o perfil das pessoas em situação de violência;
• Caracterizar o perfil dos/as agressores/as;
38
• Dimensionar a demanda por violências em serviços de urgência e
emergência;
• Elaborar políticas públicas de enfrentamento das violências e reduzir a
morbimortalidade por causas externas.
Fluxo do Registro da Notificação de Violências:
O fluxo da Ficha de Notificação/Investigação de Violência Domé stica,
Sexual e/ou outras Violências deve seguir a rotina já definida e padronizada
em relação ao SINAN, conforme normas operacionais utilizadas pela SESA-PR
e SMS's.
O preenchimento da Ficha deve se dar em duas vias:
• A ficha original deve ser encaminhada ao serviço de Vigilância
Epidemiológica da SMS, para o registro no SINAN-Net (caso a unidade
notificadora não tenha acesso ao sistema in loco);
• A segunda via deve ficar na Unidade de Notificação
Nos casos de violência contra crianças e adolescentes, a notificação deverá ser
feita em três vias. Nessa situação, a terceira via deverá ser encaminhada
obrigatoriamente para o Conselho Tutelar da Criança e do Adolescente da
localidade e/ou autoridades competentes, conforme preconizado pelo Estatuto
da Criança e do Adolescente.
Notificação da Violência contra a Mulher
Por meio da Lei n° 10.778, de 24/11/2003, o Governo Federal
“estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de
violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou
privados”. O § 1° do seu artigo 1 assim dispõe: “Pa ra os efeitos desta Lei, deve-
se entender por violência contra a mulher qualquer ação ou conduta, baseada
no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à
mulher”.
Conforme seu art. 3°,
“a notificação compulsória dos casos de violência d e que trata esta Lei tem caráter sigiloso, obrigando nesse sent ido as autoridades sanitárias que a tenham recebido. Parágrafo
39
único . A identificação da vítima de violência referida n esta Lei, fora do âmbito dos serviços de saúde, somente poder á efetivar-se, em caráter excepcional, em caso de ris co à comunidade ou à vítima, a juízo da autoridade sanit ária e com o conhecimento prévio da vítima ou do seu responsáv el”.
O Ministério da Saúde lançou a Portaria nº 2.406, de 05/11/2004,
especificamente para instituir o serviço de notificação compulsória de violência
contra a mulher; e, no final de 2008, iniciou a implantação da notificação no
SINAN-Net através de instrumento para todos as situações de violência
doméstica, sexual e outras violências interpessoais contra mulheres, crianças e
pessoas idosas, já mencionado anteriormente.
Neste contexto, o profissional do serviço de saúde que atendeu a mulher
em situação de violência deverá preencher a Ficha de Notificação/Investigação
de Violência Doméstica, Sexual e a outras Violências, com o maior número de
informações possíveis, e encaminhar uma via para a área de epidemiologia do
Serviço de Saúde ou da Secretaria de Saúde ao qual o serviço está vinculado,
para que sejam digitadas as informações no SINAN-Net; a outra via deve ser
anexada ao prontuário da usuária ou arquivada na própria unidade, com
acesso restrito.
Notificação não significa denúncia.
Notificar significa registrar a ocorrência de um agravo de interesse para
a saúde pública em formulário próprio, sendo um dever do(a) profissional da
saúde. No entanto, não cabe a ele(a) investigar a situação da violência para
além do atendimento à saúde ou investigação epidemiológica; seu objetivo não
é de denúncia ou punição. Ressalte-se, ainda, no caso da mulher (pessoa
adulta), sua capacidade de decisão em procurar órgãos de segurança pública
e/ou abrir processo em instituição de justiça; no entanto, o acolhimento, a
orientação e o apoio à pessoa em situação de violência nesse momento crítico
é papel do profissional, assim como fazer a notificação pelo serviço de saúde e
os encaminhamentos interinstitucionais necessários. Compete ao profissional
de saúde, compreendendo o processo histórico de violência, proporcionar
espaço de reflexão e de possibilidade de escolhas que permitam a mulher sair
desta dinâmica abusiva, se necessário, com ajuda de programas e políticas
públicas. Assim, diferentemente da criança, a mulher não precisa, salvo
40
exceções, de proteção, mas de orientação e acesso a uma rede de atenção
com serviços de atendimento, de prevenção e de promoção da saúde
interligados com as diversas áreas (como Educação, Assistência Social,
Segurança Pública, Justiça, entre outras).
A mulher e sua família tem o direito de viver em ambiente de bem-estar
físico, emocional e social, livre de qualquer forma de violência e opressão. É
isso que a notificação de violências nos serviços de saúde pode proporcionar: o
surgimento de uma cultura de prevenção das violências e de promoção da
saúde.
6- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e
adolescentes: norma técnica. – 3ª ed. atual. e ampl. – Brasília : Editora do MS, 2010. (Série A. Normas e
Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ; Caderno n. 6)
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Atenção integral para mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e
sexual. Matriz pedagógica para formação de redes. Brasília-DF: Editora do MS, 2009. (Série B. Textos
Básicos de Saúde)
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação
de Saúde. Coordenação Geral de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis. Nota técnica
nº22 - CGDANT/DASIS/SVS/MS, de 22/08/2008. Brasília-DF, 2008.
BRASIL. Lei no 10.741, de 01 de outubro de 2003. Dispõe sobre o estatuto do idoso e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília:DF, 3 out. 2003. Disponível em: <
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/L10.741.htm>.
BRASIL. Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificação compulsória, no território
nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou
privados. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 25 nov. 2003. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2003/L10.778.htm>.
BRASIL. Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 16 jul. 1990. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8069.htm>.
BRASIL. Lei no 11.349, de 07 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e
familiar contra a Mulher. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 08 ago. 2006. Disponível em:
41
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm>
CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório do Programa Mulher de Verdade 2007. Curitiba,
2008.
CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. Atenção à mulher em situação de violência – Curitiba: Saúde
levada a sério - 2008. Curitiba: Ajir Gráfica, 2008.
MAFIOLETTI. Terezinha. M. Violência Doméstica contra a Mulher: um Problema de Saúde Publica
situação do Paraná. In.: Anais Eletrônicos [recursos eletrônicos] / Seminário Internacional Fazendo
Gênero 9: diásporas, diversidades, deslocamentos. – Florianópolis: Universidade Federal de Santa
Catarina, 2010. Disponível em <htpp://www.fazendogenero.ufsc.br/9>
MARTINS, Alaerte L.; ANGOTTI, Bruna; MAFIOLETTI, Terezinha M.. Violência contra a mulher: um
problema de saúde pública. In.: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação. Superintendência de
Educação. Departamento de Diversidade. Núcleo de Gênero e Diversidade Sexual. Sexualidade.
Curitiba: SEED-PR, 2009.
PARANÁ. Conselho Estadual de Saúde. Comissão de Saúde da Mulher. Plano estratégico para
organização de redes de serviços para atendimento a mulheres que sofrem violência no Estado do
Paraná. Curitiba, 2001.
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolo de atendimento da rede de atenção às mulheres, às
crianças e aos adolescentes vítimas de violência. Curitiba: SESA-PR, 2002. (mimeo ?!)
PARANÁ. Conselho Estadual de Saúde. Resolução nº 10/1999, de 09/04/1999. Indica a necessidade de
assegurar serviços que atendam o aborto legal no Estado do Paraná.
PARANÁ. Conselho Estadual de Saúde. Resolução nº 14/2001, de 03/12/2001. Estabelece a política para
o atendimento à mulher que sofre violência
PARANÁ. Conselho Estadual de Saúde. Resolução nº 15/2001, de 03/12/2001 Aprova a proposta de
criação do Comitê Gestor Estadual Interinstitucional para o acompanhamento das redes integradas de
serviços para o atendimento à mulher que sofre violência
PARANÁ. Secretaria de Estado da Justiça. Centro de Referência e Atendimento a Mulher de Curitiba e
Região Metropolitana. Relatório 2008. Curitiba, 2009.
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Plano Estratégico para a Organização de Redes Intersetoriais
de Atenção às Mulheres em Situação de Risco para a Violência de Gênero. Curitiba, 2009.
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Vigilância em Saúde / DEVE / DVDNT.
Plano Estadual de Vigilância de Violências e Acidentes do Estado do Paraná. Curitiba-PR, 2009.
Disponível em: <http://www.sesa.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1095>
42
EQUIPE RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA LINHA GUIA:
Alice Eugênia Tisserant
Antonio Dercy Silveira Filho
Carmen Regina Ribeiro
Cléa Elisa Lopes Ribeiro
Emerson Luiz Peres
Isa Hermann
Maria Alice Panichi
Maria Celi Albuquerque
Maria Goretti David Lopes
Nádia Cristina Tadra
Rosires Pereira Almeida
Silvia Helena Stein Soares
Terezinha Maria Mafioletti
