1

Outcomes of intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke in sichon hospital

Atchara Aksornrat MD.

Abstract

Background :Acute ischemicstroke is the most common problem in both Thailand and around the world and the

second leading cause of death in the world.Incidence of acute ischemic stroke has increased in 2010 in Thailand.

Thrombolysis with the intravenous recombinanttissueplasminogen activator (rt-PA) is now the standard treatment

for acute ischemic stroke patients who haveonsetof stroke less than 4.5 hours. This FDA-approved treatment has

been shown to reduce longtermdisability,reduce mortality rate andcomplication in acute ischemic stroke

patients.Side effects of rt-PA was intracerebral hemorrhage (6%).Sichon hospital has introduced thrombolysis with

the intravenous recombinant tissueplasminogen activator (rt-PA)to develop a modern treatment system and

standardized treatment.

Objective : To study the outcomes of intravenous thrombolytic therapy in acute ischemic stroke patientsatsichon

hospital.

Methods : A retrospective review was performed on acute ischemic stroke patientswho arrived at sichon hospital

within 4.5hours of symptomonsetand enteredthe stroke fast tract program from 1January2012to 31 December

2016.Medical records of eligible patientswere studied. Baselinecharacteristics,Initial National Institute Health

Stroke Scale (NIHSS) score,Initialsystolic and diastolic blood pressureswere recorded.The mainoutcomeswere

identified about thrombolysis time (door to needle time, onset to needle time, door to CT brain time and door to lab

time), the NIHSS score before and after treatment,Barthel index,clinical outcome and complication after

therapy.Quanlity indicatorsfor treatment were intravenous thrombolytic therapyrate and stroke fast tract program

access rate.

Results : AII 1,473 acute stroke patients presented to emergency room at sichon hospital from 1January 2012 to

31 December 2016. Therewere446acute ischemic stroke patients.There were 171 acute ischemic stroke

patientswho arrived at the hospital within 4.5 hours from the onset of symtomsand 42 patientswere eligible for

intravenous rt-PA therapy. The median NIHSS score before thrombolysiswas 10.Median initial systolic and diastolic

blood pressures before thrombolysis were 153/87 mmHg. Mediantime to intravenous thrombolysis in 5 years were

studied.The mediandoor to needle time was 59 minutes, the median onsetto needle time was 120 minutes, the

median door to computerized tomography brain time was 20 minutes and the median door to lab time was45

minutes.The NIHSS score was dramatically improved (78.6%),worsed (11.9%),and stable (9.5%) after thrombolytic

therapy.Outcome Barthel ADL indexwasgood (increased score) in 61.9%,poor (decreasedscore) in 7.1%,stable

(same score) in 23.9%.Severe case could not be evaluated Barthel ADL index (7.1%).

Clinical outcome (discharged) was improved (88.1%),worsed (7.1%),stable (2.4%)and died (2.4%).One patient

diedafter thrombolytic therapy in 2014 due to intracerebral hemorrhage. No complication after treatment was

ช�อเร�อง วจยเร�องพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะในผปวยโรคตดเช!อทางเดนหายใจสวนบนในศนยบรการสขภาพ

ชมชนตลาดดอนนก เครอขาย รพ.สราษฎรธาน

Behavior of antibiotics applications. Evidence from the infected upper respiratory tract patients in Donnok

Community Health Service Center, Surat Thani Hospital network.

ศรกญญา ชณหวกสต พบ.1

Srikanya Chunhavigsit MD.1

บทคดยอ

การวจยเชงพรรณนาคร+ งน+ มวตถประสงคเพ2อศกษาพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของผปวยโรคตดเช+อ

ทางเดนหายใจสวนบนและปจจยท2มผลตอพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของผปวยโรคตดเช+อทางเดนหายใจ

สวนบนกลมตวอยาง คอ ผปวยโรคตดเช+อทางเดนหายใจสวนบนท2มาใชบรการท2ศนยสขภาพดอนนก เคร2องมอท2

ใชในการรวบรวมขอมลคร+ งน+ ใชแบบสอบถามซ2 งประกอบดวยขอมล4 สวนคอขอมลสวนบคคล การวดความรใน

การใชยาปฏชวนะ การวดทศนคตในการใชยาปฏชวนะ และ การวดพฤตกรรมหรอการปฏบตตวในการใชยา

ปฏชวนะซ2งผานการทดสอบความตรงเชงเน+อหาจากผเช2ยวชาญ และ ทดสอบความเช2อม2นโดยวธอลฟาของครอน-

บาค ดานความร ทศนคต และ พฤตกรรม มคาเทากบ 0.698 ,0.71 และ 0.689 เกบขอมลโดยการใหกลมตวอยางตอบ

แบบสอบถามระหวางวนท2 14 กรกฎาคม2560 – 30 สงหาคม 2560 วเคราะหขอมลโดยใชสถตพรรณนา ไดแก

จานวน รอยละ คาเฉล2ย สวนเบ2ยงเบนมาตรฐาน และ สถตอนมาน ไดแก Independent t test,one way ANOVA

และ Correlation

ผลการวจยพบวา กลมตวอยางมความรเร2องการใชยาปฏชวนะอยในระดบต2า รอยละ49.2 ระดบปานกลางรอยละ

38.3 และ ระดบความรสงเพยง รอยละ 12.5 ผลการศกษาภาพรวมของระดบทศนคตอยในระดบปานกลาง สวน

ระดบพฤตกรรมในการใชยาปฏชวนะอยในระดบดเม2อเปรยบเทยบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะพบวา ระดบ

การศกษาและการไดรบคาแนะนา มผลตอพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางมนยสาคญทางสถต (p<.05) และ

พบวาความรมความสมพนธเชงบวกกบระดบพฤตกรรมการปฏบตตวเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะอยางมนยสาคญ

(p<.05) สวนทศนคตไมมความสมพนธกบระดบพฤตกรรมการปฏบตตวเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะ

1กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลสราษฎรธาน อาเภอเมอง จงหวดสราษฎรธาน84000

Department of Family Medicine,Suratthani Hosppital Amphur Muang ,Suratthani,Thailand 84000

จากการศกษาระดบความรการใชยาปฏชวนะในกลมตวอยางพบความระดบความรอยในระดบปานกลางถงต2ารอย

ละ 87.5 และ ความรเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะมความสมพนธเชงบวกกบพฤตกรรมเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะ

ผวจยมความเหนวาควรมแนวทางการใหความรเร2องการใชยาปฏชวนะแกประชาชนโดยเนนในกลมท2มการศกษา

ต2ากวาปรญญาตรและกลมท2ไมเคยไดรบคาแนะนาจากบคลากรทางสาธารณสขเพ2อชวยลดพฤตกรรมการใชยาท2ไม

ถกตอง

คาสาคญ ยาปฏชวนะ พฤตกรรม

Abstract

This descriptive research aimed to study behavior of antibiotics use in the infected upper respiratory tract

patients, with a sample chosen from Donnok Community Health Service Center, Surat Thani Hospital network.

The questionnaires were given, during July 14th – August 30th 2017, to the sample to measure the respondents in

four main parts, their demographic; their knowledge of antibiotics use; their attitude toward antibiotics use; and

their behavior in antibiotics use. The reliability of the research about knowledge; attitude; and behavior, was

tested by Cronbach’s alphas, and reported as 0.698; 0.710; and 0.689, respectively. Data were analyzed by

descriptive statistics, which were frequency; percentage; means; and standard deviations, and the inferential

statistics, which were Independent t-test; one-way ANOVA; and correlation.

The results showed that most respondents, or at 49.2 %, had a low level of knowledge about antibiotics

use. 38.5 % of the respondents had a medium score, and only 12.5 % possessed a high level of the knowledge.

Overall, the respondents had the attitude score towards antibiotics use at an average level, and the behavior score

at a good level. Educational level and receiving antibiotics suggestion had a statistically significant (p < 0.05)

impact on the behavior of antibiotics use. The positive correlation between the knowledge about and the

behavior of antibiotics use was found. (r=0.355 and p > 0.05) But the relationship between the attitude toward

antibiotics and the behavior of antibiotics use was not statistically significant.

With the result of 87.5% of respondents held low and medium levels of knowledge about antibiotics use,

and the positive relationship between the knowledge about and the behavior of antibiotics use, the knowledge

about antibiotics promotion should be introduced in public to alleviate the antibiotics abuse problems.

KeywordAntibiotics application Behavior

หลกการและเหตผล

การใชยาปฏชวนะอยางพร2 าเพร2อเปนปญหาท2สาคญระดบนานาชาตท2ยงไมมกลวธใดท2สามารถแกไข

ปญหาอยางไดผล ในประเทศพฒนาแลวกยงมการใชยาปฏชวนะเม2อมอาการเจบปวยเลกๆนอยๆ เชน คร2นเน+อคร2น

ตว เจบคอ น+ ามกไหล ไอ จาม ซ2 งเปนอาการของโรคหวด ซ2 งยาปฏชวนะไมมผลตอการดาเนนโรคแตอยางใด(พ

สนธ{ จงตระกล,2554)

ในขณะท2ประเทศกาลงพฒนา สถานการณการใชยาปฏชวนะอยางไมสมเหตสมผลเลวรายย2งกวา ยา

ปฏชวนะสามารถซ+อขายไดอยางงายดายตามรานขายยาท2วไปโดยไมจาเปนตองมใบส2งจายยาจากแพทยการใชยา

อยางไมสมเหตสมผล และ การใชยาเกนจาเปนไมเพยงแตทาใหเกดการด+อยาปฏชวนะของเช+อโรคในชมชน ยงทา

ใหเกดผลไมพงประสงคท2อาจเกดข+นไดจากการใชยา เชน ผลขางเคยงจากยา และ การแพยา นอกจากน+ ยงทาใหเกด

ความส+นเปลองในระบบสขภาพระดบประเทศอกดวย(Mayadah Shehadeh,2012)

ในป 2559 เช+อ S.pneumoniae มรายงานการด+อยา Amoxicillin รอยละ 36 Erythromycin รอยละ 31.2 Clindamycin

รอยละ 29 และ Levofloxacin รอยละ1 ปจจบนการด+อยาของเช+อจลชพท2ทาใหเกดโรคมแนวโนมสงข+นเร2อยๆ

สาเหตหลกเกดจากการใชยาปฏชวนะมากเกนความจาเปนโดยพบวาคนไทยตดเช+อด+อยาปฏชวนะ 5 ชนด เสยชวต

38,481 ราย มากกวาโรคกลามเน+อหวใจขาดเลอด มลคาการสญเสยทางเศรษฐกจจากการเจบปวยปละกวา 40,000

ลานบาท โดยมลคาการใชยาปฏชวนะของคนไทยมากกวา 10,000 ลานบาทตอป ไมรวมความสญเสยท2เกดจากการ

เกดการแพรระบาดของเช+อด+อยาในชมชน (National Antimicrobial Resistance Surveillance Center Thailand,2558

ระบบออนไลน)

มตการใชยาท2เหมาะสม หรอ Rational use ถอเปนตวช+วดของสถานการณระบบยาป 2559 จากผลการสารวจในศนย

สขภาพชมชนตลาดดอนนกพบวายงมการใชยาปฏชวนะอยางไมเหมาะสม เชน ซ+อจากรานยามารบประทานเอง ใช

ในปรมาณและระยะเวลาท2ไมเหมาะสม หรอ นายาเกาท2เคยไดจากแพทยจากการรบบรการในอดตมารบประทาน

ผวจยตองการศกษาพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของผรบบรการในศนยบรการสขภาพชมชนเมองตลาด

ดอนนก เครอขายโรงพยาบาลสราษฎรธาน เพ2อนาผลการศกษามาใชในการวางแผนปองกน และแกไขปญหาการ

ใชยาปฏชวนะท2ไมถกตองและเปนแนวทางในการสงเสรมการใหความรความเขาใจ และแกไขพฤตกรรมการใชยา

ปฏชวนะท2ไมถกตองตอไป

ระเบยบวธการศกษา

การวจยเร2องพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของผปวยโรคตดเช+อทางเดนหายใจสวนบนท2มาใชบรการท2ศนย

สขภาพชมชนดอนนก เครอขายโรงพยาบาลสราษฎรธาน เปนการวจยเชงพรรณนา (Descriptive Research) ม

วตถประสงคเพ2อศกษาพฤตกรรมและปจจยท2มความสมพนธกบ พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของผปวยโรคตดเช+อ

ทางเดนหายใจสวนบน

กลมตวอยางของการวจยคร3 งน3 หมายถง ผปวยโรคตดเช3อทางเดนสวนบนในเขตศนยบรการดอนนก

จานวน 120 คน ทAมารบการรกษาในชวงวนท2 14 กรกฎาคม2560 – 30 สงหาคม 2560เลอกกลมตวอยางแบบเจาะจง

คานวณขนาดกลมตวอยางโดยใชสตรของ Thorndike ดงน3

n = 10k+50

n คอขนาดของตวอยาง และ k คอจานวนตวแปรตน

แทนคา n = 10(7) + 50 = 120

เคร2องมอท2ใชในการรวบรวมขอมลคร+ งน+ ใชแบบสอบถามท2สรางข+นโดยศกษาเอกสาร แนวคด ทฤษฎ

และผลงานวจยท2เก2ยวของ แบบสอบถาม 1 ชด แบงออกเปน 4 สวนคอ

สวนท2 1 ขอมลสวนบคคล ไดแก เพศ อาย การศกษา และ รายได

สวนท2 2การวดความรในการใชยาปฏชวนะ แบบทดสอบจานวน 10 ขอ โดยวดดานความร ความเขาใจ

และการนาไปใชในเร2องการใชยาปฏชวนะโดยใชคะแนนเปนตวบอกระดบความรซ2 งคะแนนดงกลาวมาจากผลรวม

ความรในแตละขอยอยโดยถาตอบถกได 1 คะแนนตอบผดได 0 คะแนนนาคะแนนรวมมาคานวณเปนคารอยละ

สวนท2 3 การวดทศนคตในการใชยาปฏชวนะ จานวน 10 ขอลกษณะคาถามเปนแบบมาตราสวนประเมน

คา (Rating Scale) ใชมาตรวดแบบลเคด (Likert Scale) โดยแบงเปน 3 ระดบ

เหนดวย 3 คะแนน

ไมแนใจ 2 คะแนน

ไมเหนดวย 1 คะแนน

ขอมลเกAยวกบทศนคตเกAยวกบเรAองการใชยาปฏชวนะประกอบดวย ลกษณะคาถามมท3งเชงบวกและเชงลบขอ

คาถามท2เปนทศนคตเชงลบการใหคะแนนจะเปนตรงกนขามจากน+นนาคะแนนท2ไดแตละขอมารวมเปนคะแนน

รวมทศนคตแลวนามาคานวณเปนคารอยละ

สวนท2 4 การวดพฤตกรรมหรอการปฏบตในการใชยาปฏชวนะจานวน10 ขอ ลกษณะคาถามเปนแบบ

มาตราสวนประเมนคา (Rating Scale) ใชมาตรวดแบบลเคด (Likert Scale) โดยแบงเปน 4 ระดบ ดงน+

ปฏบตทกคร+ ง 4 คะแนน

ปฏบตบอยคร+ ง 3 คะแนน

ปฏบตนานๆคร+ ง 2 คะแนน

ไมปฏบตเลย 1 คะแนน

ขอคาถามท2เปนพฤตกรรมเชงลบการใหคะแนนจะเปนตรงกนขามจากน+นนาคะแนนท2ไดแตละขอมารวมเปนคะแนนรวมพฤตกรรมแลวนามาคานวณเปนคารอยละ การแบงระดบความร ใชวธการจดกลมแบบองเกณฑของ Bloom(1986:42) แบงเปน 3 ระดบดงน+ คอ

คะแนน นอยกวารอยละ 60 ระดบต2า คะแนน รอยละ 60-79 ระดบปานกลาง คะแนน มากกวาหรอเทากบรอยละ 80 ระดบสง

การแบงระดบทศนคตและความรใชวธการจดกลมแบบองกลมของ Best(1970) โดยคดจากคะแนนดบ

คาสงสด�คาต2าสด

จานวนช+นท2แบง

ระดบทศนคตแบงไดเปน 3 กลม ดงน+ คะแนน 2.35 – 3 I ระดบด คะแนน 1.68 – 2.34 ระดบปานกลาง คะแนน 1 – 1.67 ระดบไมด ระดบพฤตกรรมแบงไดเปน 3 กลม ดงน+ คะแนน 3.01 – 4 ระดบด คะแนน 2.01 – 3 ระดบปานกลาง คะแนน 1 – 2 ระดบไมด ผลการศกษา ในการศกษาคร+ งน+กลมตวอยางมจานวน 120 คน เปนเพศชายและเพศหญงใกลเคยงกนคดเปนรอยละ 47.5

และ 52.5 ตามลาดบ สาเหตท2ใชยาปฏชวนะ 3 อนดบแรก อาการไขหวด รอยละ 44.2 คออกเสบหรอทอนซล

อกเสบ รอยละ 30.8 และ อาการทองเสยทองรวง รอยละ10.8 ตามลาดบ

กลมตวอยางสวนใหญไดรบคาแนะนาเร2 องการยาใชยาปฏชวนะ รอยละ 61.7 โดยบคคลท2เปนผให

คาแนะนา มากท2สด 2 อนดบแรก ไดแก แพทย รอยละ 44.3 รองลงมา เภสชกร รอยละ 35.8 คาแนะนาท2ไดรบมาก

ท2สด 2 อนดบแรก คอ วธการรบประทานยา รอยละ 60.8 รองลงมา คอ ระยะเวลาการใชยา รอยละ 41.7

กลมตวอยางสวนใหญไดรบยาปฏชวนะโดยการรบการตรวจรกษาจากแพทยและรบยาจากโรงพยาบาลหรอสถาน

อนามย รอยละ 35.8 รองลงมา คอ การรบการรกษาโดยแพทยและรบยาจากคลนก รอยละ 31.7 และวธการท2ไดรบ

ยาปฏชวนะบอยท2สด คอ รบการตรวจรกษาโดยแพทยและรบยาจากโรงพยาบาลหรอสถานอนามย รอยละ 25

สาเหตท2กลมตวอยางเลอกซ+อยาจากรานขายยา 2 อนดบแรก เพราะ สามารถหาซ+อไดงาย รอยละ 23.3 รองลงมา คอ

ความสะดวกไมตองเสยเวลารอพบแพทย รอยละ 14.2

กลมตวอยางมความรเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะท2ถกตอง 2 อนดบแรก ไดแก วธการรบประทานยาท2

เก2ยวเน2องกบการดดซมของยาปฏชวนะ รอยละ 85 รองลงมา คอ การดวนหมดอายของยา รอยละ 75.8

กลมตวอยางมความรนอยท2สด หรอ ตอบผดมากท2สด 2 อนดบแรก ไดแก ความหมายและขอบงช+ของการใชยาปฏชวนะ รอยละ 78.3 รองลงมาคอการผสมยาและการเกบรกษายาปฏชวนะรปแบบผงแหงสาหรบเดก รอยละ 76.7 ดงรายละเอยดในตารางท2 2 เม2อพจารณาความรของกลมตวอยางเร2องยาปฏชวนะ พบวา สวนใหญมความรเร2องยาปฏชวนะ อยในระดบ

ต2า และ ปานกลาง รอยละ 49.2 และรอยละ 38.3 ตามลาดบ ดงรายละเอยดในตารางท2 1

ตารางท� 1 จานวนและรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามระดบความร

ระดบความร จานวน(คน) รอยละ

ต2า(0-5)

ปานกลาง(6-7)

สง(8-10)

59

46

15

49.2

38.3

12.5

รวม 120 100

χ =5.26 , S.D.=2.07 , Min=0 , Max=10

ผลการศกษาภาพรวมของระดบทศนคตของกลมตวอยาง อยในระดบปานกลาง โดยพจารณาเปนรายขอดงน+ กลม

ตวอยางมทศนคตท2ด 2 อนดบแรก ในเร2 องการตรวจสอบวนหมดอายกอนใชยา คาเฉล2ยระดบทศนคต 2.94

รองลงมา คอ การใชยาปฏชวนะใหครบและตอเน2องตามคาส2งแพทย คาเฉล2ยระดบทศนคต 2.93 กลมตวอยางม

ทศนคตท2ไมด ในเร2องยาปฏชวนะใชตามคาส2งแพทยและไมควรแบงยาใหผอ2นรบประทาน คาเฉล2ยระดบทศนคต

1.53 ผลการศกษาภาพรวมของระดบพฤตกรรมในการใชยาปฏชวนะอยในระดบด

กลมตวอยางมพฤตกรรมการปฏบตตวเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะท2ด 2 อนดบแรก ไดแก การไมรองขอยาปฏชวนะจากแพทยเม2อไมจาเปน คาเฉล2ยระดบพฤตกรรม 3.78 และ การปฏบตตวเม2อลมทานยา 3.78 กลมตวอยางม

พฤตกรรมการปฏบตตวเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะระดบปานกลาง คอ การสงเกตอาการและการปฏบตตวเม2อแพยาปฏชวนะ คาเฉล2ยระดบพฤตกรรม 2.90 และ การไปพบแพทยเพ2อวนจฉยกอนไดรบยาปฏชวนะ คาเฉล2ยระดบพฤตกรรม 2.73

การศกษา กลมตวอยางท2มการศกษาระดบปรญญาตรข+ นไปมคะแนนพฤตกรรมเฉล2ยสงกวากลมท2ม

การศกษาต2ากวาปรญญาตร เม2อทดสอบความแตกตางทางสถตพบวา กลมท2มการศกษาระดบปรญญาตรข+นไป ม

คะแนนพฤตกรรมเฉล2ยแตกตางจากกลมท2มการศกษาต2ากวาปรญญาตร แตกตางอยางมนยสาคญทางสถต

การไดรบคาแนะนาการใชยาปฏชวนะ กลมท2ใชยาและไดรบคาแนะนา มคะแนนพฤตกรรมเฉล2ยสงกวากลมท2

ไมไดรบคาแนะนาท+งใชยาและไมใชยา เม2อทดสอบความแตกตางทางสถต พบวา กลมท2ใชยาและไดรบคาแนะนา

มคะแนนพฤตกรรมเฉล2ยแตกตางกลมท2ไมไดรบคาแนะนาท+งกลมใชยาและกลมไมใชยา แตกตางอยางมนยสาคญ

ทางสถตดงรายละเอยดในตารางท2 2

ระดบความรมความสมพนธเชงบวกกบระดบพฤตกรรมการปฏบตตวเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะอยางม

นยสาคญ สวนระดบทศนคตไมมความสมพนธกบระดบพฤตกรรมการปฏบตตวเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะ (ตาราง

ท2 3)

ตารางท� 2 การเปรยบเทยบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะจาแนกตามตวแปรตางๆ

กลมท2 ตวแปร χ S.D. t/F หมายเหต

(คท2ตางกน)

อาย .025

1 0-40 ป 33.50 3.65

2 40 ป ข+นไป 33.48 4.48

อาชพ .843

1 ภาคเกษตรกรรม 33.47 2.28

2 นอกภาคเกษตรกรรม 33.42 3.99

ระดบการศกษา -2.745*

1 ต2ากวาปรญญาตร 33.09 3.92

2 ปรญญาตรข+นไป 35.77 3.07

ประสบการณการใชยาปฏชวนะในรอบ 6

เดอน ท�ผานมา

.024

1 เคย 33.49 3.62

2 ไมเคย 33.51 4.47

การไดรบคาแนะนาการใชยาปฏชวนะ 3.201* 1,2

1 ไมใชยาเลยใน 6 เดอนท2ผานมา 33.53 4.59 2,3

2 ใชยาและไดรบคาแนะนา 37.00 2.58

3 ใชยาและไมไดรบไมไดรบคาแนะนา 33.14 3.49

บคคลท�ใหคาแนะนาการใชยาปฏชวนะ

1 แพทย 33.65 3.44 -.374

2 เภสชกร 33.27 3.21 .460

3 พยาบาล 33.00 3.02 .485

4 เจาหนาท2อนามย 33.12 1.72 .558

5 ผจายยาจากรานขายยาหรอคลนก 32.35 3.86 1.44

6 ส2อท2สถานพยาบาลจดข+น เชน แผนพบ วด

ทศน

33.33 3.59 .644

วธการท�ไดรบยาปฏชวนะบอยท�สด .979

ตารางท� 3 ความสมพนธระหวางความรและทศนคตในการใชยาปฏชวนะกบระดบพฤตกรรมการปฏบตตวในการ

ใชยาปฏชวนะ

ตวแปร คาสหสมพนธ

ระดบความร

ระดบทศนคต

.355**

.113

p =.000

วจารณ

ดานขอมลตวไปของกลมตวอยาง พบวา กลมตวอยางท2ระดบการศกษาระดบปรญญาตรข+นไปมคะแนนเฉล2ยสงกวากลมท2มการศกษาต2ากวาระดบปรญญาตร แตกตางอยางมนยสาคญทางสถต อธบายไดวา ระดบการศกษามความสมพนธกบความรเดมและการวเคราะหขอมลของผปวย ยอมสงผลใหผท2มระดบความรสงกวามแนวโนมจะมการปฏบตตวเม2อตองใชยาปฏชวนะท2ถกตองและดกวา ซ2 งสอดคลองกบการศกษาความรและพฤตกรรมเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะของผรบบรการในรานยาชมชนจงหวดปทมธานของจรชย มงคลชยภกด{(2555;บทคดยอ)ระดบการศกษามผลตอระดบความรและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางมนยสาคญทางสถต

การไดรบคาแนะนาจากบคลากรทางการแพทยในการใชยาปฏชวนะ พบวา การไดรบคาแนะนาการใชยาปฏชวนะ

กลมท2ใชยาและไดรบคาแนะนา มคะแนนพฤตกรรมเฉล2ยสงกวากลมท2ไมไดรบคาแนะนา ซ2 งมคะแนนพฤตกรรม

เฉล2ยแตกตางกลมท2ไมไดรบคาแนะนาท+งกลมใชยาและกลมไมใชยา แตกตางอยางมนยสาคญทางสถต โดยกลมท2

ไดรบยาและไมไดรบคาแนะนากบกลมไมไดรบยาและไมไดรบคาแนะนามคะแนนพฤตกรรมเฉล2ยไมแตกตาง

1 รบการรกษาโดยแพทยและรบยาจาก

โรงพยาบาลหรออนามย

33.96 3.37

2 รบการรกษาโดยแพทยและรบยาจากคลนก 32.84 4.12

3 รบยาจากเภสชกรท2รานขายยา โดยบอกอาการ

แกเภสชกร

34.91

3.39

4 ซ+อจากรานขายยา 32.25 3.01

อธบายไดวาการใหคาแนะเร2องการใชยาปฏชวนะแกผปวย ทาใหผปวยตระหนกและมความระมดระวงในการใชยา

มากข+น มผลตอการปฏบตตวท2ดในการใชยาปฏชวนะของผปวย ซ2 งสอดคลองกบการศกษาความรและพฤตกรรม

เก2ยวกบการใชยาปฏชวนะของผรบบรการในรานยาชมชนจงหวดปทมธานของจรชย มงคลชยภกด{ (2555;บทคดยอ)

ท2พบการท2เคยไดรบคาแนะนาการใชยาปฏชวนะเม2อไปใชบรการสถานบรการสขภาพมผลตอระดบความรและ

พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะอยางมนยสาคญทางสถตและพบวากลมตวอยางท2ไดรบคาแนะนาเร2 องการใชยา

ปฏชวนะจากบคคลากรทางการสาธารณสขท2แตกตางกน ไดแก แพทย เภสชกร พยาบาล เจาหนาท2อนามยผจายยา

จากรานขายยาหรอคลนก และ ส2อท2สถานพยาบาลจดข+น เชนแผนพบ วดทศน มคะแนนเฉล2ยระดบพฤตกรรม

ใกลเคยงกน เม2อทดสอบความแตกตางทางสถตพบวาพฤตกรรมการปฏบตตนของทกกลมไมแตกตาง อธบายไดวา

บคลากรทกคนท2เก2ยวของกบการจายยาปฏชวนะใหแกผปวยสามารถใหแนะนาแกผปวย รวมถงส2อการสอนแบบ

งายๆเชนแผนพบ หรอ วดทศนท2หนวยงานตางๆไดจดทา สามารถชวยใหผปวยมพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะท2ด

และถกตองได

ผลการศกษาระดบความรเร2องการใชยาปฏชวนะ พบวา สวนใหญมความรเร2องยาปฏชวนะ อยในระดบต2า

รอยละ 49.2 ซ2 งสอดคลองกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของผรบบรการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลสราง

โคกของศภลกษณ สขไพบลย(2559;บทคดยอ) ท2พบวากลมตวอยางมความรเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะในระดบต2า

รอยละ49.2 เม2อพจารณารายละเอยดพบวา กลมตวอยางมความรนอยท2สด หรอ ตอบผดมากท2สด 2 อนดบแรก

ไดแก ความหมายและขอบงช+ ของการใชยาปฏชวนะ รอยละ 78.3 รองลงมาคอการผสมยาและการเกบรกษายา

ปฏชวนะรปแบบผงแหงสาหรบเดก รอยละ 76.7 อธบายไดวาผปวยควรไดรบการสงเสรมความรเร2องการใชยา

ปฏชวนะ โดยเฉพาะเร2 องความหมาย ขอบงช+ ของการใชยา การเกบรกษายาปฏชวนะรปแบบตางๆ และ เม2อ

พจารณาความสมพนธระหวางความรเร2องการใชยาปฏชวนะกบพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะพบวาระดบความรม

ความสมพนธเชงบวกกบระดบพฤตกรรมการปฏบตตวเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะอยางมนยสาคญ อธบายไดวา

ผปวยท2ระดบความรในเร2องการใชยาปฏชวนะท2สงกวายอมมขอมลเร2องการใชยาท2ถกตองมากกวา สงผลผปวยม

พฤตกรรมการปฏบตตวเม2อใชยาปฏชวนะท2ถกตองและดกวา ซ2 งสอดคลองกบการศกษาพฤตกรรมการใชยา

ปฏชวนะของผรบบรการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลสรางโคกของศภลกษณ สขไพบลย(2559;บทคดยอ) ท2

พบวาความรเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะมความสมพนธเชงบวกกบพฤตกรรมเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะอยางม

นยสาคญทางสถต

ขอเสนอแนะ

1.เน2องจากการศกษาระดบความรการใชยาปฏชวนะในกลมตวอยางพบความระดบความรอยในระดบปานกลางถง

ต2ารอยละ 87.5 ระดบการศกษาและการไดรบคาแนะนาจากบคลากรทางการแพทยมผลตอพฤตกรรมการใชยา

ปฏชวนะและ ความรเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะมความสมพนธเชงบวกกบพฤตกรรมเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะ

ผวจยมความเหนวาควรมแนวทางการใหความรเร2องการใชยาปฏชวนะแกประชาชนเสนอแนะใหหนวยงานทางการ

ศกษา หรอ หนวยงานทางสาธารณสขท2มความสามารถในการวางแผนและใหบรการทางวชาการแกสงคม นาผล

การศกษามาใชในการวางแผนปองกนและแกไขปญหาการใชยาปฏชวนะท2ไมถกตอง โดยใชขอมลสวนความร

และพฤตกรรมในการใชยาปฏชวนะ รวมถงวางแผนสรางความรความเขาใจใหบคคลากรทางสาธารณสขทกคนให

เหนความสาคญในการใหคาแนะนาในการใชยาปฏชวนะแกผปวยโดยเนนในกลมท2มการศกษาต2ากวาปรญญาตร

และกลมท2ไมเคยไดรบคาแนะนาจากบคลากรทางสาธารณสข เพ2อชวยลดพฤตกรรมการใชยาท2ไมถกตอง

2.ทาวจยเพ2อศกษาประสทธผลของโปรแกรมใหความรดานการใชยาปฏชวนะเพ2อสงเสรมเร2องพฤตกรรมการใชยา

ท2ถกตอง

เอกสารอางอง

1. พสนธ{ จงตระกล.แนวทางการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล. พมพคร+ งท23. กรงเทพ: สานกพมพ

อกษรกราฟฟคแอนดดไซน; 2554

2. Shehadeh Mayadah.Knowledge, attitudes and behavior regarding antibiotics use and misuse

among adults in the community of Jordan.A pilot study.Jordan:Saudi Pharmaceutical Journal; 2012; 20:125–133

3. วสาวกล2นขจร.พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของผรบบรการในโรงพยาบาลสงเสรม สขภาพศนยอนามยท2 3.(ออนไลน).2554. แหลงท2มา :http://203.157.71.125/vijai/tong1.20454.pdf.(สบคนเม2อ 25 เมษายน 2560). 4. ศนยเฝาระวงการด+อยาตานจลชพแหงชาต.สถานการณเช+อด+อยาปฏชวนะในไทย.(ออนไลน). 2558. แหลงท2มา :http://narst.dmsc.moph.go.th/news001.html.(สบคนเม2อ 25 เมษายน 2560). 5. จรชยมงคลชยภกด{ .การศกษาความรและพฤตกรรมเก2ยวกบการใชยาปฏชวนะของ ผรบบรการในรานยาชมชนจงหวดปทมธาน. วารสารวชาการมหาวทยาลยอสเทรนเอเชย.2555; 6(2) : 91-100. 6. คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด.แนวทางปฏบตในการดแลผปวยโรคตดเช+อระบบทางเดน หายใจสวนบน.(ออนไลน).2558 แหลงท2มา: http://med.mahidol.ac.th/ramapharmacy. (สบคนเม2อ 25 เมษายน

2560). 7. ศภลกษณสขไพบลย.2559.พฤตกรรมการใชยาปฏชวนะของผรบบรการโรงพยาบาลสงเสรม สขภาพตาบลสรางโศกอาเภอบานหมอจงหวดสระบร.(ออนไลน).2559 แหลงท2มา:http://journal.nmc.ac.th/th/admin/Journal/2559Vol4No1_53.pdf. (สบคนเม2อ 25 เมษายน2560). 8. Becker, M. H.The health belief model and personal health behavior. Health Education Monographs.1974; 2 : 324-473.

ผลของการใชทามณเวชตอการเผชญความเจบปวดและระยะเวลาคลอดในหญงครรภแรกโรงพยาบาลสราษฏรธาน พยงศร อทยรตน พย.ม.อพย.(การพยาบาลอายรศาสตร-ศลยศาสตร),อาล แซเจยวพย.ม.อพย.(สาขามารดาและทารก)

The effects of Maneveda practice on labour pain coping and labour time of primigravidarum

at Suratthani Hospital. Payoongsri Uthairat, MSN, APN (Med-Surg), Alee Saejiaw, MSN, APN (Maternal and Child) Labour

Room, Nursing department, Suratthani Hospital Abstract

Female who are primigravidarum have to face to labour pain for a long time; 10-12 hours especially in active phase, the labour pain has more severe and higher frequency. The primigravidarum has no experienced in maternity. They always afraid and anxiety. Maneveda practice is one of the technique we use to relieve the pain during labour. This study is an Quasi-experimental study which aims to study the effects of Maneveda on labour pain coping and labour time of primigravidarum in labour room of Suratthani hospital. The patients who meet our inclusion criteria will be separated into 2 groups; Control group who were recorded on the even day will received usual standard labour care and Maneveda group who were recorded on the odd day will received Maneveda technique in addition to usual standard labour care. We collected data since May 1st, 2015 to March 31st, 2016 total 11 months. The instrument we used in this research including the instruction of Maneveda practice for labour care,questionare was used to primigravidarum details, labour recording form, recording form for the screaming and numeric rating scale for pain which were checked for validity by five experts. The statistic we used in this study including number, percentage, average, standard deviation and independent T-test which were determined statistically significant at P-value < 0.05. Results: After using Maneveda practice in labour pain of primigravidarum found that 1) Average numeric rating scale for pain during contraction of Maneveda group during cervical open 3-4 cm were 4.90 in Maneveda group and 5.67 in control group, there was no statistically significant in numeric rating scale for pain in both group. But cervical open 6-8 cm respectively which were less than control group that the average numeric rating scale for pain during contraction were 7.55 in Maneveda group and 9.00 in control group and the results showed statistically significant (P<0.05). 2) Average screaming scale in Maneveda group were 1.53 and 2.27 in cervical open 3-4 cm and 6-8 cm respectively. In control group, average screaming scale were 1.30 and 2.27 in cervical open 3-4 cm and 6-8 cm respectively. The average screaming scale showed no statistically significant in cervical open 3-4 cm and 6-8 cm of both Maneveda and control group.

2

3)Labour time during active phase in Maneveda group was 194.60 minutes which was less than 261.17 minutes of the control group. And this resultsshowed statistically significant (P-value < 0.05) Conclusion: Maneveda practice is one of the new knowledge in labour care which nursing team can be used in addition to standard labour care to relieve labour pain and shortening labour time in active phase without using medication causing less complication to both mother and child. Keywords: Maneveda, labour pain, labour pain coping, primigravidarum, active phase of cervical open

บทคดยอ

หญงเจบครรภคลอดครรภแรกตองเผชญกบความเจบปวดในระยะคลอดเปนเวลานาน 10-12

ชeวโมง โดยเฉพาะระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase)ตองเผชญกบความเจบปวดทeมความรนแรงขjนและ

ถeขjน ซe งหญงครรภแรกไมมประสบการณการคลอด จงเกดความกลว ความวตกกงวลการบรรเทาความ

เจบปวดดวยการใชทามณเวชจงเปนทางเลอกหนeงมาใชดแลผคลอด การวจยครj งนj เปนการวจยแบบกeง

ทดลอง โดยมวตถประสงค เพeอศกษาผลของการใชทามณเวชตอการเผชญความเจบปวด และระยะเวลาการ

คลอด ของหญงครรภแรก งานหองคลอด โรงพยาบาลสราษฏรธาน การเลอกกลมตวอยาง เปนแบบ

เฉพาะเจาะจง ตามคณสมบตทeกาหนดไว แบงเปน 2 กลม คอ กลมควบคมไดรบการดแลปกต จานวน 30 คน

เกบขอมลในวนค และกลมทดลองไดรบการดแลปกตรวมกบการใชทามณเวชจานวน 30 คน เกบขอมลใน

วนคe เกบขอมลวจย1 พฤษภาคม 2558 – 31 มนาคม 2559รวมระยะเวลา 11 เดอน

เครeองมอทeใชในการวจย ประกอบดวย คมอการใชทามณเวชในการดแลหญงเจบครรภคลอดและเครeองมอในการเกบรวบรวมขอมล ใชแบบสอบถามสวนบคคล แบบบนทกขอมลเกeยวกบการคลอด แบบวดระดบเสยงรองโวยวาย แบบวดความเจบปวด (Numeric rating Scale) ผานการตรวจสอบความตรงตามเนjอหาจากผทรงคณวฒ จานวน 5 ทาน สถตทeใชในการวเคราะห ไดแก จานวน รอยละ คาเฉลeย สวนเบeยงเบนมาตรฐาน และสถตทดสอบท (Independent t-test)ทeระดบนยสาคญ 0.05 ผลการศกษา การใชทามณเวชในการดแลหญงเจบครรภคลอดครรภแรกพบวา

1) คาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของหญงเจบครรภคลอด หลงเขาโครงการ ระยะปากมดลกเปด 3-4ซม. ของกลมทดลอง ( X = 4.90) และกลมควบคม ( X = 5.67) ไมแตกตางกนทjงสองกลมและระยะปากมดลกเปด 6–8 ซม. ของกลมทดลอง (X=7.55) นอยกวากลมควบคม ( X =9.00) แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05)

3

2) คาเฉลeยระดบเสยงรองโวยวาย ของระยะปากมดลกเปด 3–4ซม.และระยะปากมดลกเปด 6–8 ซม.ของกลมทดลอง ( X =1.53และ2.27) และกลมควบคม ( X =1.30และ2.27) ไมแตกตางกนทjงสองกลม

3) คาเฉลeยระยะเวลาคลอดระยะปากมดลกเปดเรวของกลมทดลอง (X = 194.60 นาท) นอยกวากลมควบคม (X = 261.17 นาท) แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p < 0.05 )

สรป การใชทามณเวชมาดแลหญงเจบครรภคลอดเปนองคความรใหม และเปนบทบาทอสระทeทมพยาบาลหองคลอดสามารถนามาใชดแลผคลอด เพeอบรรเทาความเจบปวดและลดระยะเวลาการคลอดของระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase)ไดโดยไมตองใชยา ไมเกดภาวะแทรกซอน สงผลใหลกเกดรอด แมปลอดภย ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสข

คาสาคญ มณเวช การเผชญความเจบปวด หญงเจบครรภคลอดครรภแรก ระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase)

ผลของการใชทามณเวชตอการเผชญความเจบปวดและระยะเวลาคลอดในหญงครรภแรก

โรงพยาบาลสราษฏรธาน

4

พยงศร อทยรตน พย.ม.อพย.(การพยาบาลอายรศาสตร-ศลยศาสตร) อาล แซเจยวพย.ม.อพย.(สาขามารดาและทารก)

หญงเจบครรภคลอดครรภแรกตองเผชญกบความเจบปวดในระยะคลอดเปนเวลานาน 10-12 ชeวโมง(1)มความเจบปวด และทกขทรมานเปนเวลานานกวาจะพนกระบวนการคลอด ในระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase) ตองเผชญกบความเจบปวดทeมความรนแรงขjนและถeขjนอยางหลกเลeยงไมไดเปนระยะเวลานานเฉลeย 8.2 ชeวโมงในครรภแรกและ 3.4 ในครรภหลง(2)โดยเฉพาะหญงครรภแรกไมมประสบการณการคลอด จงเกดความกลว ความวตกกงวล ความกลวทeสาคญคอ กลวความเจบปวดจากการคลอดผคลอดทeมความวตกกงวลสง จะมผลใหระดบพลาสมาอพเนพรน (Plasma Epinephrine) สงทาใหการหดรดตวของมดลกลดลง มผลทาใหระยะเวลาการคลอดลาชา(3)ผคลอดทeมพฤตกรรมตอบสนองตอการเจบปวด โดยการรองครวญคราง ดjนทรนทราย หรอรองเอะอะโวยวาย จะเกดความออนเพลย เมeอยลา สงผลใหความอดทนตอความเจบปวดลดลง และการรบรความเจบปวดในระยะคลอดเพeมมากขjน ความเจบปวดจากการหดรดตวของมดลกทeรนแรงขjน ถeขjนตามความกาวหนาการคลอดสงผลใหผคลอดออนเพลยมาก รสกกงวลและกลวต อ ค ว า ม ป ล อ ด ภย ข อ ง ต น เ อ ง แ ล ะ ท า ร ก ใ น ค ร ร ภ ทา ใ ห ร า ง ก า ย ห ลe ง ส า ร แ ค ท ท โ ค ล า ม น (catecholamine)เพeมขjน กลามเนjอเกดความตงเครยด ความตงเครยดจะทาใหเกดความรสกเจบปวดมากขjน เมeอมความรสกใดเพeมขjน ความรสกอeนๆ ทeเหลอจะเพeมตอเนeองเปนวงจรของกลมอาการความกลว ความตงเครยด ความเจบปวด (Fear-Tension-Pain Syndrome) (4)และสงผลใหมดลกหดรดตวผดปกต ทาใหกระบวนการคลอดทeยาวนานหรอคลอดยาก จะมผลกระทบตอการสรางสมพนธภาพระหวางมารดาและทารกในระยะคลอด(7)และอาจสงผลใหมารดาและทารกไดรบอนตรายหรอเกดภาวะแทรกซอน(8)ผคลอดบางรายอาจตองยตการคลอด เพราะไมสามารถเผชญกบความเจบปวดในระยะปากมดลกเปดเรวไดอกตอไปทาใหเพeมอบตการณสตศาสตรหตถการชวยคลอด การผาตดคลอดทางหนาทอง(5,6)

ดงนjนในระยะปากมดลกเปดเรว ผคลอดตองไดรบการชวยเหลอเพeอใหเผชญกบความเจบปวดและไดรบการสงเสรมใหมความกาวหนาของการคลอดจนเขาสระยะทe 2 ของการคลอด การชวยเหลอในการเผชญความเจบปวดในระยะคลอดเปนสeงทeชวยลดความทกขทรมาน ความวตกกงวล และความกลวแกหญงเจบครรภคลอด(9) การบรรเทาความเจบปวดในระยะคลอดมทjงวธทeใชยาและไมใชยา แตการใชยาลดปวดและยากระตนใหมดลกหดรดตวด แมจะไดผลเรวแตอาจเกดอาการไมพงประสงครายแรงทjงตอผคลอดและทารก(10)ดงนjนวธทeไมใชยาจงเปนทางเลอกหนe งในการชวยใหผคลอดเผชญความเจบปวด ซe งมหลายวธไดแก การใหการสนบสนนอยางตอเนeองในระยะคลอด การอาบนj า การสมผสและการนวด การเคลeอนไหวและการจดทา การฉดนjาใตผวหนงเพeอลดอาการปวดหลง(11,12,13,14,15,16)การผอนคลาย การเพงจดสนใจ การใชจนตนาการ เทคนคการหายใจ การเคลeอนไหวและการจดทา การสมผสการผอนคลาย การกระตนผวหนง การปรบเปลeยนอรยาบถ การใชแรงกด หรอการนวด การลบหนาทอง การใชดนตร(17)การประคบสมนไพร(18,19และการใชทามณเวช(18)

ศาสตรมณเวช(18)เปนองคความรหนe งทeนยมแพรหลายวาดวยการจดและปรบสมดลโครงสรางของรางกาย โดยอาจารยประสทธz มณจระปราการ ภมปญญาไทยเปนผคดคนวชามณเวช โดยบรณการจากภม

5

ปญญาโบราณของไทย จน อนเดย(20,21,22) และถายทอดองคความรอนลj าคาสบคลากรทางการแพทยแผนปจจบน(23)จากการศกษาของธรรมนญ สขมานนทและคณะ(18)เรe องการบรณาการการดแลและสงเสรมสขภาพหญงเจบครรภคลอดและหลงคลอดดวยศาสตรการแพทยแผนไทย โรงพยาบาลสราษฎรธานพบวา คาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของหญงเจบครรภคลอด ของกลมทดลองหลงเขารวมโครงการมคะแนนความเจบปวดแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต โดยกอนเขาโครงการมคาเฉลeยความเจบปวด ( X = 6.23) มากกวาหลงเขาโครงการ ( X = 5.10)และคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของหญงเจบครรภคลอดหลงเขาโครงการของกลมทดลอง ( X = 5.10) นอยกวากลมควบคม( X = 7.62) แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.001) สาหรบวธทeชวยใหกระบวนการคลอดกาวหนาเรว ไดแก นวดกดจดสะทอนทeเทา(24)พบวาชวยลดเวลาในระยะทe 1 ของการคลอด (แตไมไดศกษาผลดานการลดความเจบปวด) และการศกษาของอาล แซเจยวและพยงศร อทยรตน เรeองยาเรงคลอดหรอจะสมณเวช?(25)โดยใชกลมตวอยางจานวน 63 รายทeมาคลอดโรงพยาบาลสราษฎรธาน เปนวจยกe งทดลองโดยแบงกลมตวอยางออกเปน 3 กลมกลมทe 1 ไดรบการดแลตามปกตกลมทe 2 ไดรบการดแลตามปกตและไดรบการฝกการใชทามณเวช กลมทe 3 ไดรบการดแลตามปกตและไดยาเรงคลอด Syntocinon เมeอปากมดลกเปด 3 ซม.(ระยะปากมดลกเปดเรว) ผลการศกษาพบวาการใชทามณเวชสามารถลดระยะเวลาเจบครรภคลอดระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase) ได โดยมระยะเวลาในการคลอดเรวกวาทฤษฎ 1 ชeวโมง 38 นาท และระยะเวลาในการคลอดเรวกวาหญงเจบครรภคลอดทeไดยาเรงคลอด 49 นาทดงนjน การใชทามณเวชในการดแลหญงเจบครรภคลอด ชวยบรรเทาความเจบปวดในระยะคลอดและสงเสรมใหกลไกการคลอดดาเนนไปอยางรวดเรว กลาวคอการใชทามณเวชทาใหโครงสรางรางกายหญงเจบครรภคลอดสมดล(20,21,22)เหมาะสมในการคลอด โดยเฉพาะชองเชงกรานใหมความยดหยน ทารกสามารถเคลeอนตวผานชองเชงกรานไดสะดวก(18,26) การใชทามณเวชมทjงหมด 8 ทา(21,22,23,26) ดงนj 1) ทาไหวประสานมอราไทยวาดวงบนดeงกนร2) ทาโมแปง แหวกวายสายชล 3)ทาถอดเสjอ 4)ทาเกบพลง สรางกาลงภายใน 5) ทายน 6) ทาเดน 7) ทานeงขดสมาธ และ 8)ทาผเสjอโดยทาทe 1-4 เปนทาจดสมดลโครงสรางรางกายชวงบน ตjงแตเหนอเอวขjนมาหลง คอ ศรษะ สะบก บา ไหล แขน ขอศอก ขอมอ ตลอดจนนjวมอทjงสองขาง ซe งจะชวยบรรเทาอาการปวด และการไหลเวยนของเลอดดขjน เมeอโครงสรางรางกายชวงบนสมดล สงผลโครงสรางรางกายชวงลางเขาสสมดลไดงายขjน และทาทe 5-8เปนการจดสมดลโครงสรางรางกายชวงลางตjงแตระดบเอวลงมาสะโพก เชงกราน ระยางคขา2 ขาง ของหญงเจบครรภคลอด โดยใชทาอรยาบถยน เดน นeง แบบมณเวช เพeอสงเสรมใหโครงสรางเชงกรานสมดลไมบดเบjยว นอกจากนj ยงมแรงโนมถวงของโลกชวยเพeมแรงดนภายในโพรงมดลก ลดความโคงมาทางดานหนาของกระดกสนหลงสวนเอว ทาใหแนวทางคลอดกบโพรงมดลกกบชองทางคลอดเปนรปตว C ดงนjนแนวแกนของมดลกและแนวแกนของทารก (Fetal axis) อยในแนวเดยวกบชองทางเขาเชงกราน(9,26) อกทjงทาแนวดeง เชนทายน เดน ชวยใหขนาดชองทางออกของชองเชงกรานมารดา (pelvic outlet diameter) เพeมจากทานอนราบ 1.5 ซม. เนeองจากกระดกกนกบกระดกไปขางหลงไดอยางอสระ(9,,27) และทานeงเกาอjและโนมตวไปขางหนาคลายทานeงยอง ทาใหความกวางของเสนผาศนยกลางไบสไปนส(bispinous diameter) เพeมขjน 0.76 ซม.(28)ซe งทานj มลกษณะคลายคลงกบทาผเสjอมณเวชทeนeงฝาเทาประกบกนและเลeอนสนเทาใหอยใกลฝ

6

เยบใหมากทeสด แตทามณเวชไมตองใชอปกรณเพeมเตมจากการดแลปกต ดงนjนทาผเสj อมณเวชจงทาใหสวนนาของทารกเคลeอนเขาสชองเชงกรานและชองทางคลอดไดงายกวาทานอนราบปกต จงลดระยะเวลาการคลอดใหสjนลง

การใชทามณเวชเปนการดแลแบบผสมผสาน (Complementary Care) คอ การรกษาแบบเสรมระบบบรการรกษาพยาบาลทeสามารถจดเสรมควบคไปกบการรกษาแผนปจจบน เพeอใหผรบบรการไดรบประโยชนสงสด เปนการมงเนนการดแลสขภาพแบบองครวมตามยทธศาสตรของกระทรวงสาธารณสข ดงนjนการศกษาหาความรใหมหรอคดคนนวตกรรมมาดแลหญงครรภแรกในระยะเจบครรภเปนสeงสาคญ โดยเฉพาะการใชทามณเวชมาบรณาการดแลโครงสรางรางกายหญงเจบครรภคลอดใหสมดล เตรยมความพรอมของผคลอดในการเผชญความเจบปวดในการคลอด ซe งมรปแบบเรยบงาย ผคลอดสามารถปฏบตไดดวยตนเอง ไมตองมอปกรณเพeม ประหยดคาใชจายทมผวจยจงสนใจศกษาผลของการใชทามณเวชตอการเผชญความเจบปวดและระยะเวลาคลอดของหญงครรภแรก โดยมวตถประสงคดงนj

1. เพeอเปรยบเทยบระดบความเจบปวดของหญงครรภแรกระหวางกลมทeไดใชทามณเวชกบกลมทeไดรบการดแลตามปกต ในระยะทe 1 ของการคลอด

2. เพeอเปรยบเทยบระยะเวลาการคลอดของหญงครรภแรกกอนและหลงการใชทามณเวชของระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase)

กรอบแนวคดในการวจย

การใชทามณเวชทาใหโครงสรางรางกายหญงเจบครรภคลอดสมดลเหมาะสมในการคลอด โดยเฉพาะชองเชงกรานมความยดหยน แนวแกนของมดลกและแนวแกนของทารก (Fetal axis) อยในแนวเดยวกบชองทางเขาเชงกราน และขนาดชองทางออกของชองเชงกรานมารดา (pelvic outlet diameter) เพeมจากทานอนราบปกตได 1.5 ซม. เนeองจากกระดกกนกบกระดกไปขางหลงไดอยางอสระ จงทาใหกลไกการคลอดดาเนนไปไดรวดเรวตามธรรมชาต ทารกสามารถเคลeอนตวผานชองเชงกรานไดสะดวกสงผลทาใหระดบความเจบปวดและระยะเวลาคลอดลดลง

วธดาเนนการวจย

การวจยครj งนj เปนการวจยกeงทดลอง (Quasi-experimental research) แบบสองกลมวดกอนและหลงการทดลอง (Pretest-Posttest Control Group design) เพeอศกษาผลของการใชทามณเวชตอการเผชญความ

เจบปวดและระยะเวลาคลอดในหญงครรภแรกประชากรทeใชในการศกษา เปนหญงไทยครรภแรก อายระหวาง 17-34 ปมาคลอดทeหองคลอด โรงพยาบาลสราษฎรธาน จานวน 60 คนแบงเปนกลมทดลอง 30 คน กลมควบคม 30 คน โดยมคณสมบตของกลมตวอยาง Inclusion Criteria ตามเกณฑดงนj 1) หญงไทยครรภแรกปกต แรกรบปากมดลกเปด<3 ซม.ไมมภาวะแทรกซอนขณะตjงครรภ ไดแก นj าเดนกอนมาโรงพยาบาล,

การใชทามณเวช - ความเจบปวด

- ระยะเวลาคลอด Active phase

7

PIH, GDM, Placenta Previa, Myoma Uteri, Ovarian Cyst, Poly hydramnios, Oligo hydramnios ฯและไมมภาวะแทรกซอนทางอายรกรรม เชนDM, Asthma, Pneumonia, Chicken pox, Epilepsy, Thalassemia,Heart Disease เปนตน 2) อายครรภอยระหวาง 37-42 สปดาห 3) คลอดทางชองคลอดได 4) มสตสมปชญญะสมบรณ สามารถพดอานและเขยนภาษาไทย5) ยนดใหความรวมมอในการวจยเกณฑการคดออกจากกลม

(Exclusion criteria) ดงนj 1) มภาวะแทรกซอนระหวางเจบครรภคลอด 2) ไมสามารถคลอดทางชองคลอดไดและ/หรอมอาการแทรกซอนอeนๆ เชน หนามด ใจสeน 3) ไดรบการนวดไทย และ/หรอประคบสมนไพรระหวางการทดลอง4) ไดรบการวนจฉยจากแพทยวามขอหามในการเคลeอนไหว โดยเกบขอมลกลมควบคมในวนค จานวน 30 คนไดรบการดแลปกต และเกบขอมลกลมทดลองในวนคeไดรบการดแลปกตรวมกบการสอน สาธตและใหฝกปฏบตทามณเวชทาทe 1-4 ทาทาละ 3 ครj ง และทาอรยาบถยนเดนนeงทาไดไมจากดจานวนครj ง โดยผวจยเรeมสอนตjงแตหญงเจบครรภคลอดอยในระยะ Latent Phase หรอปากมดลกเปด <3 ซม.

เมeอหญงเจบครรภคลอดเขาระยะปากมดลกเปดเรว(Active Phase)ปากมดลกเปด 3-4 ซม. ทมวจยจะเขาชวยเหลอทาทาทe 8 ทาผเสjอพรอมชวยกดเขาในทานeงใหหญงเจบครรภคลอด กด 10 ครj งและใหหญงเจบครรภคลอดนeงหรอนอนทาผเสjอตอไปโดยไมตองกดเขาไดตามตองการ และทาซj า เมeอปากมดลกเปด 6-8 ซม. พรอมกบสงเกตพฤตกรรมแสดงความเจบปวด และวดระดบความเจบปวดกอนทดลองหลงทดลองขณะปากมดลกเปด 3-4 ซม.และ 6-8 ซม. โดยใช Numeric Rating Scaleเครeองมอทeใชในการวจย คอแบบเกบขอมลผลของการใชทามณเวชตอการเผชญความเจบปวดและระยะเวลาคลอดในหญงครรภแรก โรงพยาบาลสราษฎรธาน ประกอบดวย 5 สวนคอ1) ขอมลสวนบคคลและประวตการตjงครรภและการเจบปวย จานวน 9 ขอ (ขอ 1-9) 2) บนทกระดบความความเจบปวด จานวน 4 ขอ (ขอ 10-13)3) ขอมลการคลอดของมารดาและทารก จานวน 6 ขอ (ขอ 14-19) ทมวจยบนทก 4) แบบแสดงความคดเหน คาถามปลายเปด จานวน 3 ขอ (ขอ 20-22) ประชากรและกลมตวอยาง

ประชากรทeใชในการศกษาครj งนj คอหญงไทยครรภแรก อายระหวาง 17-34 ปมาคลอดทeหองคลอด

โรงพยาบาลสราษฎรธาน ระหวางวนทe 1 พฤษภาคม 2558 – 31 มนาคม 2559จานวน 60 คน โดยแบงเปน 2

กลม คอ กลมทe 1 เปนกลมควบคม จานวน 30 คน เกบขอมลวนคเปนหญงเจบครรภคลอดครรภแรก ไดรบ

การดแลตามปกต กลมทe 2 เปนกลมทดลอง จานวน 30 คน เกบขอมลวนคe เปนหญงเจบครรภคลอดครรภ

แรก ไดรบการดแลตามปกตรวมกบการฝกปฏบตทามณเวช ทาทe 1-4 ทาละ3 ครj ง และทาทe 5-8 เปนทา

อรยาบถ ยน เดน นeง ไมจากดจานวนครj ง

เครNองมอทNใชในการเกบขอมล

1. เครeองมอทeใชในการดาเนนการวจย ไดแก คมอการใชทามณเวชในการดแลหญงเจบครรภคลอด ประกอบดวย 8 ทา คอ ทาทe 1 ทาไหวประสานมอวาดวงบนดeงกนร, ทาทe 2 ทาโมแปงแหวกวายสายชล, ทาทe

8

3 ทาถอดเสjอ, ทาทe 4 ทาเกบพลง สรางกาลงภายใน, ทาทe 5 ทายน, ทาทe 6 ทาเดน, ทาทe 7 ทานeงขดสมาธ และทาทe 8 ทานeงผเสj อ ซe งคมอการใชทามณเวชในการดแลหญงเจบครรภคลอดทeผวจ ยสรางขj นใหผทรงคณวฒจานวน 5 ทาน เพeอตรวจสอบความตรง ความครอบคลมของเนjอหาและความเหมาะสมของกจกรรม หลงจากนjนนาเครeองมอไปทดลองใช แลวนามาปรบแกไขตามคาแนะนาของผทรงคณวฒ จงนาไปใชกบกลมตวอยางในงานวจยครj งนj

2. เครeองมอในการเกบขอมล ประกอบดวยแบบบนทกขอมลทeวไป ไดแก อาย เพศระดบการศกษา สญชาต อาชพ รายได สถานภาพสมรส ประวตการตjงครรภ ประวตการเจบปวย ความตjงใจในการคลอดบตรโดยวธใด การไดรบยาเรงคลอด แบบวดระดบเสยงรองโวยวาย แบบวดระดบความเจบปวด(Numeric Rating Scale)และขอมลเกeยวกบการคลอดและระยะเวลาคลอด

การพทกษสทธกลมตวอยาง

การวจยครj งนjไดผานการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน โรงพยาบาลสราษฎรธาน

สรปวธการดาเนนการวจย

ข �นตอนดาเนนการวจย

หญงต �งครรภครรภแรกมคณสมบตตามเกณฑการเลอกกลมตวอยาง

กลมทดลอง กลมควบคม

9

การวเคราะหขอมล

การวจยครj งนj วเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรมสาเรจรป SPSS หาคาความถe รอยละ คาเฉลeย สวนเบeยงเบนมาตรฐานของระยะเวลาการคลอดและความเจบปวดของหญงครรภแรกของกลมทดลองและกลม

10

ควบคมและเปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลeยของทjงสองกลมดวยสถตทดสอบคาท (Independent t-test) ทeระดบนยสาคญ 0.05

ผลการศกษา ตารางทe 1 การเปรยบเทยบคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของกลมควบคมและกลม

ทดลอง ในแตละระยะการเปดของปากมดลก(N = 30)

กลมเปาหมาย X S.D t P- value

-ปากมดลกเปด3-4 ซม. หลงทาทาผเสjอมณเวช กลมควบคม

กลมทดลอง

5.67 4.90

1.92 2.38

1.37

0.18

-ปากมดลกเปด6-8ซม. หลงทาทาผเสjอมณเวช กลมควบคม

กลมทดลอง

9.00 7.55

1.15 2.58

2.80

*0.007

จากตารางทe 1 พบวา คาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของหญงเจบครรภคลอด หลงทาทาผเสjอมณเวช ในกลมทดลอง ระยะปากมดลกเปด 3-4 ซม. ( X = 4.90) และกลมควบคม ( X = 5.67) ไมแตกตางกนทjงสองกลม (p>0.05)แตระยะปากมดลกเปด 6 – 8 ซม. ( X = 7.55) นอยกวากลมควบคม ( X = 9.00) แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05)

ตารางทN 2เปรยบเทยบระดบเสยงรองโวยวายแตละระยะการเปดของปากมดลก ของกลมควบคมและกลมทดลอง (N = 30)

กลมเปาหมาย S.D t P- value

1.1 ระยะปากมดลกเปด 3-4 ซม กลมควบคม กลมทดลอง

1.30 1.53

0.60 0.97

-1.12 -1.12

0.27

1.2 ระยะปากมดลกเปด 6-8 ซม กลมควบคม กลมทดลอง

2.27 2.27

1.17 0.98

0.00 0.00

1.00

จากตารางทe 2 พบวาคาเฉลeยของระดบเสยงรองโวยวายของระยะปากมดลกเปด 3-4 ซม.และระยะปากมดลกเปด6-8 ซม.ของกลมทดลอง(X =1.53และ 2.27) และกลมควบคม( X = 1.30 และ 2.27) ไมแตกตางกนทjงสองกลม (p>0.05)

X

11

ตารางทN 3การเปรยบเทยบระยะเวลาคลอดของระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase)ของกลมควบคมและกลมทดลอง(N = 30)

กลมเปาหมาย (นาท)

S.D t P- value

ระยะการคลอด Active phase

กลมควบคม กลมทดลอง

261.17 194.60

95.59 89.56

2.78

*0.007

จากตารางทe 3พบวาระยะเวลาคลอดของระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase)ของกลมทดลอง( X=194.60 นาท)นอยกวา กลมควบคม ( X =261.17 นาท)แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) (กลมทดลองมระยะเวลาคลอดนอยกวากลมควบคม66.57 นาท หรอ 1 ชeวโมง 6 นาท 34 วนาท)

ตารางทe 4 เปรยบเทยบคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวกอนและหลงปฏบตทามณเวชของกลมทดลอง ในแตละระยะการเปดของปากมดลก (N = 30)

กลมเปาหมาย S.D t P- value 1. ระยะปากมดลกเปด 3-4 ซม

กอนปฏบตทาผเสjอมณเวช หลงปฏบตทาผเสjอมณเวช

5.77 4.90

1.98 2.38

3.16

*0.004

2. ระยะปากมดลกเปด 6-8 ซม กอนปฏบตทาผเสjอมณเวช หลงปฏบตทาผเสjอมณเวช

8.66 7.55

1.17 2.59

2.48

*0.02

จากตารางทe 4 พบวาคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของหญงเจบครรภคลอดของกลมทดลอง ในระยะปากมดลก 3-4 ซม.และระยะปากมดลกเปด 6-8 ซม.หลงปฏบตทามณเวช ( X =4.90, 7.55)นอยกวากอนปฏบตทามณเวช (X =5.77, 8.66) แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต(p<0.05)

ขอมลทNวไปของกลมตวอยาง

หญงเจบครรภทj งกลม ทดลอง และกลมควบคมสวนใหญ จบการศกษา ระดบมธยม มากทeสด 46.67% รองลงมาระดบ ปรญญาตร 18.33 % อาชพ แมบาน มากทeสด 36.67 % รองลงมาอาชพรบจางเกษตร 21.66 % รายได มากกวา 15,000 บาท มากทeสด รอยละ 41.67 รองลงมา รายได 10,000–15,000 บาท รอยละ 30สวนใหญ สภาพสมรส ค รอยละ 98.33 มความตjงใจคลอดเอง 95 %และคณสมบตของกลมตวอยางทjงกลมควบคมและกลมทดลอง ดานระดบความเจบปวดกอนเขาโครงการ ระดบเสยงรองโวยวายกอนเขาโครงการ อาย รายได อายครรภ เพศทารก นj าหนกทารก และ Blood loss มความคลายคลงกน หรอไมแตกตางกน (p>0.05)

X

X

12

การอภปรายผล

การใชทามณเวชตอการเผชญความเจบปวดและระยะเวลาคลอดในหญงครรภแรก จากการศกษาการ

ใชทามณเวชในการดแลหญงเจบครรภคลอดเปนนวตกรรมทeสาคญในการบรรเทาอาการเจบครรภคลอดโดย

ไมใชยาของหญงเจบครรภครรภแรก สามารถสงเสรมใหกลไกการคลอดดาเนนการคลอดอยางรวดเรวตาม

ธรรมชาตโดยใช 8 ทาของมณเวช(20,21,26)ไดแกทาทe1 ทาไหวประสานมอราไทยวาดวงบนดeงกนรทาทe 2 ทาโม

แปง แหวกวายสายชล ทาทe 3ทาถอดเสjอทาทe 4ทาเกบพลง สรางกาลงภายใน ทาทe 5 ทายน(เทาเปนเลข 11)

ทาทe 6 ทาเดน(เทาเปนเลข 11)ทาทe 7 ทานeงขดสมาธ และทาทe 8ทาผเสjอกสามารถชวยสนบสนนใหกลไก

การคลอดดาเนนไปอยางรวดเรว โดยไมตองใชยาเรงคลอด เปนนวตกรรมทeเรยบงาย ตนทนตeา ไมตองใช

อปกรณเพeมเตม ผคลอดรบรถงการเอาใจใสของพยาบาลและรสกอบอน การใชทามณเวชนบเปนบทบาท

อสระอยางหนeงของวชาชพพยาบาลทeชวยใหกลไกการคลอดแบบธรรมชาตดาเนนไปอยางรวดเรว มความ

ปลอดภยทjงมารดาและทารก

ผลการศกษา พบวากลมผคลอดทeไดรบการพยาบาลตามปกตรวมกบการใชศาสตรมณเวช (กลมทดลอง) มคาเฉลeย คะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตว ระยะปากมดลกเปด 6 –8 ซม. นอยกวากลมผ คลอด ทeไดรบการพยาบาลตามปกต (กลมควบคม) แตกตางกนจากมนยสาคญทางสถต (ตารางทe 1) แสดงวา เมeอกลมทดลองไดรบการสอนและฝกทาปฏบตทามณเวช 8 ทา ซe งประกอบดวย การปรบสมดลตาชeงบนและตาชeงลาง โดยปฏบตทามณเวชทาทe 1– 4 เปนการปรบสมดลโครงสรางรางกายชวงบน(ตาชeงบน) ตjงแตเหนอเอว , หลง คอ ศรษะ สะบก บา ไหล แขน ขอศอก ขอมอ ตลอดจนนjวมอทjงสองขาง ชวยใหการไหลเวยนของเลอดดขjน ชวยบรรเทาอาการเจบปวดและปฏบตทามณเวชทาทe 5–8 เปนการปรบสมดลโครงสรางรางกายชวงลาง(ตาชeงลาง)ตjงแตระดบเอวลงมาสะโพก เชงกรานและระยางคขา 2 ขางโดยใชทาอรยาบถ ประกอบดวย ทายน, ทาเดน , ทานeงขดสมาธและทาผเสj อ สาหรบทาผเสj อเปนการจดสมดลโครงสรางของเชงกราน ใหมรปทรงทeสมดล ไมบดเบj ยว เพeอปรบสมดลชองทางคลอดใหอยในทาทeเหมาะสมในการคลอด สาหรบการลดปวดในระยะคลอด การฝกทามณเวช ประกอบดวยจดทาผคลอด ในทายน ทาเดน ทานeงขดสมาธและทาผเสjอ จะม Position คลายคลงกบจดผคลอดในทาแนวตjงและทานeงยอง นj าหนกทารก ลงมากดบรเวณปมกระดก อสเชยล ทเบอโรชต (Ischial Tuberosities) และมการยดของกลามเนjอ แอดดกเทอ แมกนส(Adductor Magnus)(29) ดงนjนทาในแนวตjงไดแก การยน การเดน, การนeงขดสมาธ และการนeงทาผเสjอ ทาใหชองเชงกรานกวางขjน ทาใหมการเคลeอนตeาของสวนนา ไดดสงผล ใหความกาวหนา ของการคลอดเรวขjน เปนการชวยใหกลามเนjอ คลายความตงตว มผลลดการกระตนตอใยประสาทขนาดเลก ทาใหความเจบปวดทเลาลง ซe งสอดคลองกบการศกษาของธรรมนญ สขมานนทและคณะ(18)พบวาคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของหญงเจบครรภคลอดกอนและหลงไดรบการฝกทามณเวชและการใชศาสตรแพทยแผนไทยของกลมควบคมและกลมทดลองขณะรอคลอดในหอง

13

คลอดมคาเฉลeยคะแนนคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของกลมควบคมกอนเขาโครงการมคาคะแนนความเจบปวด (X = 6.17) นอยกวาหลงเขาโครงการ (X = 7.62) ซe งแตกตางจากกลมทดลองมคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวกอนเขาโครงการมคะแนนความเจบปวด ( X = 6.23)มากกวาหลงเขาโครงการ (X = 5.10) และคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของหญงเจบครรภคลอดหลงเขาโครงการของกลมทดลอง ( X = 5.10) นอยกวากลมควบคม ( X = 7.66)แตกตางกนอยางอยางมนยสาคญทางสถต (P<0.001) และเชนเดยวกบการศกษาของมนตร ศรเศรษฐ(30)ทeพบวาการนeงทาผเสj อแบบมณเวชชวยลดอาการเจบครรภคลอดลดลง อยางมนยสาคญทjงปวดทองและปวดหลง ซe งการนeงแบบมณเวชในทาผเสjอ คอการปรบการนeงใหหลงตรง ใหฝาเทามาประกบกน ดงนjน เมeอมการหดรดตวของมดลกทาใหเกดอาการเจบครรภ ใหสดลมหายใจเตมปอด กลjนลมหายใจ โนมตวไปขางหนาพรอมทjงเหยยดแขนกดเขาทjงสองขางให ตดพjนใหมากทeสด หรอพยาบาลหองคลอดจะชวยกดเขาทjงสองขางของผคลอดกได จะพบวาอาการปวดทเลา โดยเฉพาะในขณะทeกดเขา และโนมตวไปขางหนาทeถกตอง จะชวยขยายสะโพก ทาใหปรมาตรในองเชงกราน เพeมมากขjน อาการปวดทeเกดจากการกดทบ ของมดลกทeมขนาดใหญ และแขงตว (ในขณะมการหดรดตวของมดลก) ลดลง สอดคลองกบการศกษาของผกามาศ เภาจ� และคณะ(31)พบวาคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดในกลมผคลอดทeไดรบการพยาบาลแบบสนบสนน ประคบประคองรวมกบการจดทาศรษะ และลาตวสงในระยะคลอด ตeากวากลมผคลอดทeไดรบการพยาบาลปกต อยางมนยสาคญทางสถตแตมความแตกตางจากการศกษาของกตตมา ดวงมณ(32) พบวาหญงระยะคลอดทeไดรบการจดทาผเสjอประยกตมความปวดทeบรเวณทองและหลงสวนลางขณะมดลกหดรดตว ทjงชวงปากมดลกเปด 5-7 ซม.และปากมดลกเปด 8-10 ซม.ไมแตกตางจากกลมทeไดรบการดแลตามปกต (p>0.05)และการศกษานj พบวา คาเฉลeยคะแนนความเจบปวดระยะปากมดลกเปด 3-4 ซม. (X = 4.90) และกลมควบคม ( X = 5.67) ไมแตกตางกนทjงสองกลม (p>0.05)(ตารางทe 1) เมeอมาวเคราะหคาเฉลeยคะแนนความเจบปวดขณะมดลกหดรดตวของหญงเจบครรภคลอดของกลมทดลอง ระยะปากมดลกเปด 3-4 ซม.และระยะปากมดลกเปด 6-8 ซม. หลงปฏบตทามณเวช ( X = 4.90, 7.55)นอยกวากอนปฏบตทามณเวช ( X =5.77, 8.66) แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต(p<0.05)(ตารางทe 4)

สาหรบรปแบบการเผชญความเจบปวด (Pattern of handling pain) โดยแสดงออกเสยงรองโวยวาย

ของกลมทดลอง และกลมควบคมไมแตกตางทjงสองกลม (ตารางทe 2) ซe งผคลอดแตละรายมรปแบบของการ

เผชญความเจบปวดแตกตางกน เปนการรองเสยงดงโวยวาย ซe งขjนอยกบการเตรยมความพรอมในการคลอด

ของแตละบคคล การแสดงออกของเสยงรองโวยวายจงไมตางกน

จากตารางทe 3พบวาคาเฉลeยในระยะปากมดลกเปดเรว (Active Phase)ของกลมทดลองนอยกวา กลมควบคมแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) แสดงวาในกลมทดลองทeมการปรบสมดลโครงสรางรางกายชวงลางโดยใชการนeงทาผเสjอ ทาใหชองทางคลอดขยายมากขjน ประกอบดวย แนวแกนของทารกอยในแนวเดยวกบชองทางเขาของชองเชงกราน(9)ทาใหสวนนาของทารกในครรภเขาสองเชงกรานไดงาย และการศกษาชองทางออกของเชงกราน (Pelvic outletdiameter)จะมเสนผาศนยกลางเพeมขjน 1.5 ซม. เมeอเปลeยน

14

อรยาบถจาก ทานอนราบ มาเปนทานeง(27)ซe งทานeงผเสjอแบบมณเวช ยงมแรงโนมถวงของโลกชวยเสรมแรงผลกดนทารก แรงเบงและ แรงการหดรดตวของมดลกใหมทศทางเดยวกน ทาใหแรงผลกดนทารกใหเคลeอนตeาจากชองทางคลอด ประกอบกบขณะมดลกหดรดตวใหผคลอดโนมตวไปขางหนา ทาใหกลามเนjอหนาทองและกลามเนjอบรเวณรอบทวารหนกทางานรวมกนเปนอยางด จากการศกษาทeแสดงใหเหนวากeงนeงหรอทานeงผเสjอแบบมณเวช ทาใหสวนนาของทารก เคลeอนตeาลงมาไดงายกวา ทาใหเกด รเฟลก (Reflex) ผานไขสนหลงไปยงสมองทeตอมพททารย ดานหลง (PosteriorPituitary Gland) ไดเรวกวาจงเกดการหลeงออกซโตซน (oxytocin) เขาสกระแสเลอดไดเรวกวาทาใหการหดรดตวของมดลกเกดขjนไดดและรวดเรว การคลอดจงกาวหนาเรวขjน ดงนjนการใชทามณเวชในทาแยกเขาฝาเทาประกบกนแบบมณเวชในทาทe 8 ทาผเสjอนjน ในหญงครรภแรกสามารถลดระยะเวลาการคลอดระยะปากมดลกเปดเรว (Active phase) ไดเรวกวากลมควบคม 1 ชeวโมง 6 นาท 34 วนาท ไดผลใกลเคยงกบการศกษาของอาล แซเจยวและพยงศร อทยรตน เรeองยาเรงคลอดหรอจะสมณเวช(25)ใชการศกษาแบบกลมทดลอง โดยแบงกลมตวอยางออกเปน 3 กลม คอ กลมทe 1 จานวน 16 ราย ไดรบการดแลตามปกต กลมทe 2 จานวน16 ราย ไดรบการดแลแบบปกตรวมกบการปฏบตมณเวช และกลมทe3 จานวน 31ราย ไดรบการดแลตามปกต รวมกบการใชยาเรงคลอดพบวา สามารถลดระยะเวลาการคลอดไดเรวกวาการดแลตามปกตและการใชยาเรงคลอดเชนเดยวกบการศกษาของนรไลลา มาเละ(33) พบวาผคลอดในกลมทeใชทามณเวชจะมเวลาการคลอดในระยะทe 1 และระยะทe 2 ของการคลอดนอยกวาผคลอดในกลมทeไมใชทามณเวชอยางมนยสาคญทางสถต (P<0.05)และสอดคลองกบการศกษาของกตตมา ดวงมณ(32) เรeองผลของการจดทาผเสj อประยกตตอความปวดและปากมดลกเปดเรวในหญงระยะคลอด. พบวาคาเฉลeยระยะปากมดลกเปดเรว ของกลมทดลอง( X =155.17 นาท) นอยกวากลมควบคม ( X = 207.50 นาท) แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05)จงกลาวไดวาการใชทามณเวชในการดแลหญงเจบครรภคลอดชวยสนบสนนใหกลไกการคลอดกาวหนาเรวกวาการดแลปกต

สรป ผลการศกษาครj งนj แสดงใหเหนวาการใชทามณเวชตอการเผชญความเจบปวดและระยะเวลาคลอดในหญงครรภแรกถงแมวายงมศกษานอย แตเปนการเรeมตนในการคดคนองคความรใหมๆมาประยกตใชในการปฏบตการพยาบาล เปนบทบาทอสระทeทาทายทมพยาบาลหองคลอดในการนาศาสตรมณเวชมาดแลหญงเจบครรภคลอด เพeอบรรเทาความเจบปวดในระยะคลอด ชวยสงเสรมใหกลไกการคลอดดาเนนไปโดยรวดเรวตามธรรมชาตโดยไมตองใชยา และเปนการสงเสรมหรออนรกษภมปญญาดj งเดม ตอบสนองนโยบายตามแนวนโยบายเรeองการใชภมปญญาในการบรการ และยงเปนการเพeมทางเลอกในการปฏบตการพยาบาลหญงเจบครรภคลอด โดยไมตองใชอปกรณเพeมเตมจากการดแลปกต เปนการตอบสนองความตองการทjงดานรางกาย การเยยวยาทางจตใจ และจตวญญาณของผคลอด รวมทjงสงเสรมสมพนธภาพทeดระหวางพยาบาลกบหญงเจบครรภคลอดในหองรอคลอด ชวยเพeมประสทธภาพการเฝาคลอดไดดยeงขjนบรรลเปาหมายลกเกดรอดแมปลอดภย ตามนโยบายยทธศาสตรของกระทรวงสาธารณสข

15

ขอเสนอแนะ 1. ผบรหารทางการพยาบาล และกลมงานการพยาบาลผคลอด ควรสนบสนนใหมการใชทามณเวช

ในการดแลหญงเจบครรภคลอดอยางตอเนeอง รวมทjงสนบสนนใหมพยาบาลหองคลอดนาหลกฐานเชงประจกษมาใชในการพฒนาการดแลหญงเจบครรภคลอดใหมประสทธภาพมากขjน เพeอใหมารดาและทารกปลอดภยหรอลดการเกดภาวะแทรกซอน

2. ควรมการจดเวทแลกเปลeยนเรยนร เพeอเพeมศกยภาพในการจดการความเจบปวดและลดระยะเวลาของการคลอดดวยการใชทามณเวช ใหแกทมพยาบาลหองคลอดทjงเครอขายบรการสขภาพ อยางตอเนeอง ควรสนบสนนในการศกษาวจย การใชทามณเวชในทารกแรกเกด เพeอลดภาวะผดปกตของทารกแรกเกด เชนแขนขาผดรป หรอมภาวะแทรกซอนจาการคลอดตดไหล เพeอลดความพการชวยใหทารกและครอบครวมคณภาพชวตทeดขjน

กตตกรรมประกาศ

กราบขอบพระคณบรพาจารยดานศาสตรมณเวชทกทานทeประสทธประสาทวชาใหผวจย ผวจยรสกซาบซj งและสานกในพระคณทานเสมอมา กราบขอบพระคณผทรงคณวฒทกทาน ทeไดสละเวลาอนมคาในการตรวจสอบความตรงตามเนjอหาของเครeองมอทeใชในการวจย พรอมทjงขอคดเหนและขอเสนอแนะอนเปนประโยชนในการปรบปรงเครeองมอในการวจยครj งนj และขอขอบพระคณผอานวยการ หวหนากลมการพยาบาล คณะกรรมการจรยธรรมของโรงพยาบาลสราษฎรธาน และคณะเจาหนาทeกลมงานการพยาบาลผ คลอดทeใหความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมลเปนอยางด

รายการอางอง

1. เยjอน ตนนรนดร. การคลอดผดปกต (Abnormal Labor). ในถวลยวงค รตนสร, ฐตมา สนทรสจและสมศกดz สทศนวรวฒ, บรรณาธการ. สตศาสตรฉกเฉน (Emergency obstetrics) ราชวทยาลยสตนร

แพทยแหงประเทศไทย. หนา133. กรงเทพฯ: พมพด; 2553. 2.Davidson, M. R., London, M. L., & Ladewig, P. A. W. Olds' maternal-newborn nursing & women's

health across the lifespan. 8th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education; 2008. 3. ประทมพร เพยรจรง, ละมย วระกล, บษยา ยารงส, ผกา สขเจรญ และสทธพร พรมจนทร. ผลของ

โปรแกรมการเตรยมตวคลอดตอความรและพฤตกรรมการเผชญความเจบปวดในระยะคลอดในมารดาครรภแรก.วารสารสภาการพยาบาล 2554; 16: 25–36.

4. Dick-Read G. Childbirth without Fear. 5th ed. New York: Harper & Row; 1984. 5. พรยาศภศร. การพยาบาลในระยะคลอด. พมพครj งทe 3. กรงเทพฯ: ศนยสeอเสรม; 2551. 6. ศศธร พมดวง. การลดปวดในระยะคลอดโดยไมใชยา. สงขลา: เค กอปปj ;2553.

16

7. ชนดาภาเนยมปชชา, สรอยอนสรณธรกล, และสพรรณอjงปญสตวงศ. ความสมพนธระหวางความกลวการคลอดความเจบปวดในระยะคลอดและความเหนeอยลาหลงคลอด. วารสารพยาบาลศาสตรและ

สขภาพ 2554; 34(4): 56-64. 8. พญ�พญธบรณะ. การคลอดยาก: Dystocia. ในวรพงศภพงศ (บรรณาธการ), การดแลปญหาทNพบบอย

ทางสตศาสตร: Management of common problem in obstetrics. กรงเทพฯ: พมพด; 2555.หนา 187-198

9.Simkin, P. Maternal: Position and pelvis revisited. Birth 2002;30(2): 130-132. 10.ศศธรพมดวง. สตศาสตรระยะคลอด.สงขลา: อลลายดเพรส; 2555. 11.Simpson, K.K.,&Cheehan,P.A. Perinatal Nursing. New York. Newyork: Lippincott-Raven

Publishing; 1996. 12. จนตนา บานแกง. การพยาบาลหญงตhงครรภทNมความเจบปวดในระยะคลอด. พมพครj งทe1. กรงเทพฯ:

อกษรไทย;2533. 13. ดารกา วรวงศ, สรอย อนสรณธรกล และวชดา ไชยศวามงคล. ระดบความเจบปวดของมารดาในระยะทe 1

ของการคลอดหลงไดรบยาบรรเทาปวดโดยใชเทคนคการหายใจ การลบทองและการนวดกนกบ. วารสารพยาบาลศาสตรและสขภาพ2554;(3): 32-49.

14. ศรพร พงษโภคา. การบรรเทาปวดในระยะคลอด. ใน ศรพร พงษโภคา, อรนช เชาวปรชา, ชลดา จนทรขาว และ พรทพย ชวะพฒน, บรรณาธการ. การพยาบาลมารดาในระยะคลอด. หนา 31-51. กรงเทพฯ: บางกอกบลอก;2550.

15. สภาวด หารวาระ. ผลการเตรยมเพeอการคลอดดวยตนเองตอการเผชญความเจบปวดและความวตกกงวลในระยะคลอด. ยโสธรเวชสาร 2554;13(1): 5-15.

16.สมปอง ใชไหวพรบ. การลดความเจบปวดในระยะคลอดโดยไมใชยา. วารสารพยาบาลศาสตร 2343;18 (3): 25-32.

17.Thompson,E.D. Introduction Maternity and Peadiatric Nursing. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.

18. ธรรมนญ สขมานนท, อาล แซเจยวและดวงตา ภทโรพงศ. การบรณาการการดแลและสงเสรมสขภาพหญงเจบครรภคลอดและหลงคลอดดวยศาสตรการแพทยแผนไทย โรงพยาบาลสราษฎรธาน. วารสารวชาการแพทยเขต 6-7 2555;26 (2 ) (ฉบบแทรก): 507-520.

19.ประวทยอนทรสขม, และจฑารตนเกดเจรญ. (2554). ผลชองการประคบรอนดวยลกประคบสมนไพรตอความกาวหนาในระยะคลอดของหญงครรภแรก. วารสารวชาการสาธารณสข2554; 20(6): 1065-1075.

17

20. ประสทธz มณจระปราการ. การจดกระดกแบบโบราณของไทย-จน-อนเดย. วดทศนการบรรยายโครงการเผยแพรองคความรเรeองการปรบสมดลโครงสรางรางกายครj งทe 1. กองการแพทยทางเลอก กรมพฒนาการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก กระทรวงสาธารณสข. ณ โรงพยาบาลสราษฎรธาน; 2547.

21. กานดา วชรสนธ. กายวภาคแบบมชวตและแนวทางการจดสมดลมณเวช. วารสารมณเวช 2551; 1: 85–92. 22. พยงศร อทยรตน. ผลของโปรแกรมการจดการกบอาการดวยการปรบสมดลโครงสรางรางกายตออาการ

ปวดหลงสวนลางของผทNปวดหลงสวนลางเรhอรง. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต. สาขาวชาพยาบาลศาสตร บณฑตวทยาลย จฬาลงกรณมหาวทยาลย;2552.

23.Ningsanond, N. SIMPLE WAY TO MAKE LIFE EASIER…BY MANEEVEDA. Journal of

Srinakharinwirot University (Journal of Science and Technology) 3 (5): 1-13, 2554. 24.นภาพรรณมณโชตวงศ, ปราณธรโสภณ, และสมจตรเมองพล. (2555). ผลของการกดจดสะทอนทe เทาตอเวลาในระยะทe 1 ของการคลอดในผคลอดครรภแรก. วารสารพยาบาลและสขภาพ2555;

35(3): 10-18. 25. อาล แซเจยว และพยงศร อทยรตน. ยาเรงคลอดหรอจะสมณเวช. What, s New ? การประชมวชาการ

โรงพยาบาลสราษฎรธาน ประจาป 2557;หนา52-56. สราษฎรธาน: อดมลาภการพมพ;2557. 26. วเชยรชย ผดงเกยรตวงษ. การบรณาการวชามณเวชสสตนรเวชกรรมเพNอการดแลสขภาพมารดา. วด

ทศนการบรรยายโครงการพฒนาศกยภาพบคลากรสาธารณสขในการดแลปองกนและสงเสรมสขภาพ หญงหลงคลอดและทารกแรกคลอดดวยวชามณเวชเพeอปรบสมดลโครงสรางรางกาย. ณโรงพยาบาลสราษฎรธาน; 2553.

27.Noble, E. Controversies in Maternal Effort During labor and Delivery. Journal of Nurse-

Midwifery1981;26(11): 13-22. 28. Walrath, D. E., & Glantz, M.M. Sexual dimorphism in the pelvic midplane and its relationship to

neandertal reproductive patterns. American Journal of Physical Anthropology 1998;100(1): 89-100.

29.Shermer RH, Raines DA. Positioning during the second stage of labor: Moving back to basics. Journal

of Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1997; 26(6): 727-34. 30. มนตร ศรเศรษฐ. การนeงรอคลอดทาผเสj อแบบมณเวชตอการเจบครรภในระยะปากมดลกเปดเรว.

วารสารวชาการเขต12 2558;26: 13-17. 31. ผกามาศเภาจ�คณะ, สมชาย หงสพรรคบญ, พะเยาว ไพรพงษและนภา ศรวฒโก. ผลของการใชทาคลอด

ธรรมชาตตอระยะเวลาการรอคลอดและความปวดในหญงตhงครรภ[ออนไลน]. โรงพยาบาลบานบง : 2544. แหลงทeมา http://banbunghospital.com/km/2554/8lr.pdf[22 มถนายน 2558].

18

32.กตตมา ดวงมณ. ผลของการจดทาผเสhอประยกตตอความปวดและปากมดลกเปดเรวในหญงระยะคลอด. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต. สาขาวชาพยาบาลศาสตร(การผดงครรภ) บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร;2558.

33.นรไลลา มาเละ. ผลของการใชศาสตรมณเวชลดระยะเวลาเจบครรภคลอด. โรงพยาบาลสไหงโกลก : โรงพยาบาลสไหงโกลก; 2558. (เอกสารอดสาเนา)

แนวทางการจดการตนเองเพ�อลดปจจยเส�ยงตอการเปนโรคเบาหวาน ของชมชนบานปากทอนอาเภอฉวาง จงหวดนครศรธรรมราช

Self-management Guideline for Reduction of Diabetes Risk factors in Ban Pakthon community, Chawang District, Nakhon Si Thammarat Province

สมศร เสนาพนธ, พย.บ.

ศรเพญ สทธบรรณ, พย.ม. โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชฉวาง จงหวดนครศรธรรมราช 80150

Somsri Senaphan, B.N.S. Siriphen Sitthiban, M.N.S.

Chawang Crownprince Hospital, Nakhon Si Thammarat Province, 80150

บทคดยอ โรคเบาหวานเปนปญหาสาคญทางสาธารณสขและมอตราปวยเพHมข JนในทกประเทศทHวโลก การคนหาผ ทHมความ

เสHยงระยะกอนเปนโรคเบาหวานและจดกจกรรมการปองกนความเสHยงในระยะเรHมตน จะชวยชะลอการเปนโรคเบาหวานได

การศกษาน JเปนการศกษากHงทดลอง แบบ one group pre – post test design เพHอศกษาผลของการใชแนวทางการจดการ

ตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานทHพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษ ประกอบดวย 4 ข Jนตอนคอ (1) การ

ประเมนปจจยเสHยงตอการเกดโรคเบาหวานและพฤตกรรมการจดการตนเอง(2) การใหความรเกHยวกบโรคเบาหวาน การจดการ

ตนเองเพHอลดปจจยสHยงตอการเปนโรคเบาหวานและการฝกทกษะการจดการตนเองเพHอลดปจจยสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน

(3) การสนบสนนการจดการตนเองโดยการใชแอปพลเคชHนไลนกลมเปนประจาทกวน และตดตามเยHยมบาน (4) การ

ประเมนผลการปรบเปลHยนพฤตกรรม นาไปใชกบกลมเสHยงจานวน 15 ราย ทHอาศยอยในชมชนบานปากทอน อาเภอฉวาง

จงหวดนครศรธรรมราช ประเมนผลจากคาเฉลHยน Jาหนกตว ดชนมวลกาย รอบเอว และระดบน Jาตาลในเลอด วเคราะหขอมล

โดยใชDescriptive statistics,Wilcoxon matched pairs signed-rank test, and content analysis. พบวา คาเฉลHยน Jาหนก

ตว ดชนมวลกาย รอบเอว และระดบน Jาตาลในเลอด ลดลงอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.01)

ขอเสนอแนะ การจดการตนเองของกลมเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานสามารถลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน

ได ดงน JนทมสขภาพจงควรใหความรและฝกทกษะทHจาเปน และควรตดตามสนบสนนใหกลมเสHยงสามารถปรบเปลHยน

พฤตกรรมการดแลตนเองไดดข Jน

คาสาคญ: แนวทางการจดการตนเอง, ปจจยเสHยง, โรคเบาหวาน

Abstract

Diabetes is a major public health problem and has increased rates in all countries. Early detection pre-diabetes risk factors and management of risk factors can delay the development of diabetes. This quasi-experimental study with one-group pre-post test design aimed to determine effects of self-management guideline for reduction of diabetes risk factors. The self-management guideline was developsfrom evidence based practice, consistedof four steps(1) Diabetes risk assessment and self-management behaviors. (2) Diabetes education and skill training self-management for reduced of diabetes risk factors. (3) Self-management support consisting of a group applications and a home visit and (4) evaluation for pre-diabetes people’s Intergrating lifestyle changes. These guidelines were used with 15 pre-diabetes people who live in Ban Pakthon community, Chawang district, Nakhon Si Thammarat province.The outcomes were assessed by weight mean, Body mass index (BMI), waist circumference and fasting blood sugar. Data were analyzed by using Descriptive statistics,Wilcoxon matched pairs signed-rank test, and content analysis. The results of this study revealed that the pre-diabetes people had significantly decreased weight mean, BMI, waist circumference and fasting blood sugar (p <0.01). Suggestion: Self-management of pre-diabetes people can reduced the risk factors. Therefore, health care team should provide necessary knowledge and skills together with regular follow-up in order to encourage the pre-diabetes people to enhance their self-management behavior. Keywords: self-management guidelines, risk factors, diabetes

บทนา

ปจจบนโรคเบาหวานเปนปญหาสาธารณสขทHสาคญของโลกและมอตราปวยเพHมข JนในทกประเทศทHวโลก มรายงาน

ในป พ.ศ. 2558 ทHวโลกมผ ปวยโรคเบาหวานจานวน 415 ลานคน และจะเพHมข Jนเปน 642 ลานคนในป พ.ศ. 2583(1)มากกวา

350 ลานคนของประชากรทHวโลกมภาวะระดบน Jาตาลในเลอดสงแตยงไมถงเกณฑวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน(2)ประเทศไทย

ป 2557 พบความชกของโรคเบาหวานเพHมสงข Jนเปนรอยละ 8.9 คดเปนจานวน 4.8 ลานคน เทยบกบป 2552 พบเพยงรอย

ละ 6.9 หรอมคนเปนโรคเบาหวาน3.3 ลานคน(3)สถตผ ปวยโรคเบาหวานรายใหมโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชฉวางทHเขามา

รบการรกษาทHคลนกเบาหวานต Jงแตป พ.ศ.2555 – 2559 พบจานวน297, 330, 215, 289 และ 246 รายตามลาดบ(4)จะเหนวา

โรคเบาหวานมอตราการเพHมข Jนของผ ปวยทกป ซHงจะสงผลกระทบอยางมากตอการดารงชวตของผ ปวยครอบครวและการ

พฒนาประเทศพบวาโรคเบาหวานเพHมความเสHยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 3-4 เทากวาคนปกต(5)ผ ปวยโรคเบาหวานท Jง

หญงและชายจะมความเสHยงตอการเสยชวตจากโรคหวใจเพHมข Jน โดยความเสHยงในผ ปวยหญงเพHมข Jน 3.5 เทา ในขณะทHผ ปวย

ชายเพHมข Jน 2.1 เทา(6)โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชฉวางป 2559 พบภาวะแทรกซอนทHเกดจากโรคเบาหวานไดแกโรคหลอด

เลอดสมองจานวน 362 ราย โรคหลอดเลอดหวใจจานวน 130 ราย และโรคไตจานวน 469 ราย(4)จะเหนไดวาโรคเบาหวานเปน

ภาระตอสงคมและเศรษฐกจคอนขางมากและนบวนจะทวความรนแรงมากข Jน ดงน Jนการคนหาผ ทHมความเสHยงระยะกอนเปน

โรคเบาหวานและจดกจกรรมการปองกนความเสHยงในระยะเรHมตน จะชวยชะลอการเกดโรคเบาหวานและลดภาระคาใชจาย

ทางดานสขภาพไดวธการหนHงทHมประสทธภาพ

สาเหตการเกดโรคเบาหวานเกHยวของกบหลายปจจย ไดแก ปจจยทHไมสามารถเปลHยนแปลงได (non-modifiable risk

factors) เชน อาย เพศ และ พนธกรรม ปจจยทHสามารถเปลHยนแปลงได(modifiable risk factors) เชน การสบบหรH การ

รบประทานอาหารทHไมเหมาะสม ขาดการออกกาลงกาย การดHมแอลกอฮอลและการมภาวะเครยดในชวตประจาวนเปนประจา

ซHงปจจยเหลาน Jทาใหเกดน Jาตาลในเลอดสง(7)จากการทบทวนวรรณกรรม พบวา โปรแกรมการจดการตนเอง สามารถใชเปน

แนวทางในการสงเสรมผ ปวยโรคเร Jอรงใหจดการกบความเจบปวยชวยชะลอการดาเนนของโรคไดดวยตนเองดงเชนการศกษา

ของ ขนษฐา พศฉลาด และภาวด วมลพนธ(8)ศกษาผลของโปรแกรมสนบสนนการจดการตนเองตอพฤตกรรมการจดการตนเอง

ดชนมวลกาย และระดบน Jาตาลในเลอดหลงอดอาหารของผ ทHมภาวะเสHยงระยะกอนเบาหวานในชมชนพบวา โปรแกรมน Jชวย

ใหกลมตวอยางมพฤตกรรมการจดการตนเองดข Jน ดชนมวลกายลดลง และระดบน Jาตาลในเลอดหลงอาหารลดลง สอดคลอง

กบการศกษาของ น Jาออย ภกดวงศ และรชนกร ปลองประภา(9)ศกษาผลของโปรแกรมการจดการตนเองตอพฤตกรรมสขภาพ

น Jาหนก ดชนมวลกายและเสนรอบเอวของกลมเสHยงตอการเกดเบาหวานชนดทH 2 พบวาพฤตกรรมสขภาพหลงเขาโปรแกรมสง

กวากอนเขาโปรแกรม สวนน Jาหนก ดชนมวลกายและเสนรอบเอวลดลงอยางมนยสาคญทางสถต

การศกษาน JมวตถประสงคเพHอศกษาผลของการใชแนวทางการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานซHงผลการศกษาจะเปนประโยชนสาหรบเปนแนวทางการพฒนาและขบเคลHอนระบบสขภาพของประชาชนในเครอขายใหประสบผลสาเรจและมประสทธภาพอยางยHงยนตอไป วธการศกษา

การศกษาน JเปนการศกษากHงทดลองแบบ one group pre– posttest ระหวางวนทH 5 พฤศจกายน 2560 ถง 5กมภาพนธ2561กลมตวอยางคอประชาชนทHมความเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานทกรายทHอาศยในชมชนบานปากทอน อาเภอฉวาง จงหวดนครศรธรรมราชจานวน 15 รายโดยมคณสมบตเปนผ มคาระดบน Jาตาลในเลอดเทากบ 100 - 125 มก./ดล.หลงอดอาหารอยางนอย 8 ชHวโมงยงไมไดรบการวนจฉยเปนโรคเบาหวานโดยแพทยไมมโรครวมทHเปนขอจากดในการออกกาลงกาย เชน มภาวะหวใจลมเหลว มอาการปวดขอตอ เจบหนาอกมนงงหนามดมอาการแนนหนาอกจากหวใจขาดเลอด และเปนโรคความดนโลหตสงทHไมไดรบประทานยาหรอควบคมไมได

แนวทางการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษ ประกอบดวย 4 ข Jนตอนคอ (1) การประเมนปจจยเสHยงตอการเกดโรคเบาหวานและพฤตกรรมการจดการตนเอง(2) การใหความรเกHยวกบโรคเบาหวาน การจดการตนเองเพHอลดปจจยสHยงตอการเปนโรคเบาหวานและการฝกทกษะการจดการตนเองเพHอลดปจจยสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน (3) การสนบสนนการจดการตนเองโดยการใชแอปพลเคชHนไลนกลมเปนประจาทกวน และตดตามเ ยH ยมบาน (4) การประ เ มนผลการปรบเปลH ยนพฤตกรรม ว เคราะห ขอมล โดยใชDescriptive statistics,Wilcoxon matched pairs signed-rank test, and content analysis. ผานการตรวจสอบความตรงเชงเน Jอหาและความครอบคลมของขอคาถาม โดยผทรงคณวฒ 4 ทาน ประกอบดวย แพทยอายรกรรมทHปฏบตงานชมชน 1 ทาน พยาบาลวชาชพผปฏบตการพยาบาลสาขาเวชปฏบตชมชน 1 ทาน นกโภชนากร 1 ทาน และนกกายภาพบาบด 1 ทาน มข Jนตอนการดาเนนดาเนนงานดงตอไปน J

สปดาหท� 1 (การประเมนปจจยเสHยงตอการเกดโรคเบาหวานและพฤตกรรมการจดการตนเอง การใหความรและฝก

ทกษะ)

1. ประเมนปจจยเสHยงตอการเกดโรคเบาหวาน

2. สอบถามพฤตกรรมการบรโภคอาหารและการออกกาลงกาย 3. ใหความรเกHยวกบโรคเบาหวานและการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน 4. ฝกทกษะการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานประกอบดวย

- สาธตและฝกทกษะการประกอบอาหารทHไมใหเสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน - สาธตและฝกทกษะการออกกาลงกายอยางถกตองเหมาะสมใชเพลง เพลง T 26

5. ฝกทกษะการลงบนทกพฤตกรรมการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน 6. มอบคมอการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานและสมดบนทกพฤตกรรมเพHอลดปจจย

เสHยงตอการเปนโรคเบาหวานแกกลมตวอยาง เพHอนาไปทบทวนความรดวยตนเอง และบนทกพฤตกรรมของตนเองเมHอกลบไปอยบาน

7. สรางกลมไลน ใหกลมตวอยางเปนสมาชกกลมไลน

สปดาหท� 1 – สปดาหท� 12 (การสนบสนนการจดการตนเองและการประเมนผล) 1. ปฏบตการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงการเปนโรคเบาหวานดวยตนเองทHบานและบนทก พฤตกรรมทHปฏบต

ลงในสมดบนทกพฤตกรรมเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานตลอดระยะเวลา 12 สปดาห 2. ตดตามและกระตนเตอนกลมตวอยางเกHยวกบการบรโภคอาหารและการออกกาลงกายโดยใชแอปพลเคชHนไลน

กลมเปนประจาทกวน 3. ตดตามเยHยมบานกลมตวอยางเปนรายบคคลจานวน 1 คร Jง และตดตามเยHยมเปนรายกลม จานวน 3 คร Jง

(สปดาหทH 5, 8 และ 11) 4. ประเมนผลการปรบเปลHยนพฤตกรรมการรบประทานอาหารและการออกกาลงกาย (สปดาหทH 12) โดยการชHง

น Jาหนก วดรอบเอว เจาะน Jาตาลปลายน Jว(Fasting Blood Sugar)และตดตามพฤตกรรมการจดการตนเองของกลมตวอยาง โดยมกจกรรมดงตอไปน J

4.1 กจกรรมรบประทานอาหารรวมกนกบกลมตวอยาง โดยใหกลมเปาหมายทาอาหารมาคนละ 1 เมนมารบประทานรวมกนโดยไมแจงใหทราบลวงหนาวามการประเมนผลรสชาตอาหาร

4.2 ประเมนพฤตกรรมการจดการตนเองของกลมตวอยางหลงเขารวมโครงการในเรHองการบรโภคอาหารทHเหมาะสมและการออกกาลงกายอยางสมHาเสมอ

การศกษาน Jไดผานการพจารณาเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยสานกงานสาธารณสขจงหวดนครศรธรรมราช ผลการศกษา

การประเมนผลการนาแนวทางการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานประกอบดวย 3 สวนคอ (1)การประเมนผลลพธการจดการตนเองของกลมเปาหมาย(2)การประเมนกระบวนการใชแนวทางการจดการตนเองของกลมเปาหมายและ (3)แนวโนมการนาแนวทางการจดการตนเองไปใช สวนท� 1การประเมนผลลพธการจดการตนเองของกลมเปาหมาย

ผลการใชแนวทางการจดการตนเอง พบวา กลมตวอยางมจานวน 15 รายเปนเพศหญงจานวน 13 รายและเพศชายจานวน 2 ราย มอายต Jงแต 50 ปข Jนไป ทกคนไมมโรคประจาตวมประวตญาตสายตรงเปนโรคเบาหวานจานวน 3 รายผลลพธหลงการใชแนวทางการจดการตนเอง พบวา กลมตวอยางมความรความเขาใจเกHยวกบการบรโภคอาหารเพHมข Jนจากรอยละ 72.67 เปนรอยละ 100 มการออกกาลงกายหลากหลายชนด ไดแกฮลาฮปเดนเรวแอโรบกโยคะวHงและฟตเนสมความถHในการ

ออกกาลงกายรวมทกประเภท 306คร Jงตอเดอน มระยะเวลาเฉลHยในการออกกาลงกายแตละคร Jง 33.33 นาทมน Jาหนกตวคาดชนมวลกายรอบเอวและระดบน JาตาลในเลอดลดลงอยางมนยสาคญทางสถตทH p<0.01 ดงตารางทH 1

ตารางท� 1ความแตกตางของ น Jาหนก คาดชนมวลกาย รอบเอว และระดบน Jาตาลในเลอดโดยรวมของกลมเปาหมายกอนและ

หลงดาเนนการ (n = 15)

กลมตวอยาง กอนดาเนนการ (Mean±SD)

หลงดาเนนการ (Mean±SD)

Mean

difference

p-value

น Jาหนกตว(กโลกรม) 66.61±10.17 62.07±9.37 4.54 0.001 คาดชนมวลกาย (BMI)(Kg/m2) 27.56±5.52 25.11±3.59 2.45 0.001 รอบเอว (เซนตเมตร) 87.73±5.29 84.20±4.73 3.53 0.001 ระดบน Jาตาลในเลอด(mg/dl) 121.26±4.13 103.40±6.62 17.86 0.001 p<0.01

สวนท� 2 การประเมนกระบวนการใชแนวทางการจดการตนเองของกลมเปาหมาย 1. การประเมนปจจยเสHยงตอการเกดโรคเบาหวานและพฤตกรรมการจดการตนเองพบวา กลมเปาหมายใหความ

รวมมอเปนอยางด แมวาบางคนจะรสกกลวขณะทHถกเจาะเลอดปลายน JวเพHอประเมนระดบน Jาตาลในเลอดหลงงดน Jาและ

อาหาร 8 ชHวโมงกตาม

2. การใหความรและฝกทกษะพบวากลมเปาหมายใหความสนใจ ซกถามปญหาและแลกเปลHยนประสบการณ

ความรความเขาใจ บางคนมความเขาใจเกHยวกบการรบประทานอาหารทHไมถกตองไดสรางความรความเขาใจทHถกตองแก

กลมเปาหมาย และฝกทกษะการประกอบอาหารทHไมใหเสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน และฝกการออกกาลงกายใหกบ

กลมเปาหมาย กลมเปาหมายบอกวาท Jงสนกท JงเหนHอย แตลาบากเมHอนาไปปฏบตทHบาน บางคนบอกวาทHบานไมมเครHองเลน

จาทาไมได ขอออกกาลงกายอยางอHน บางคนบอกวาไมถนดเตน ไดมการตกลงกนวาสามารถออกกาลงกายตามทHตนถนดโดย

ไมจากดชนดของการออกกาลงกาย

3. การสนบสนนการจดการตนเอง โดยใชแอปพลเคชHนไลนกลมและตดตามเยHยมบาน การใชแอปพลเคชHนไลนกลม

นอกจากจะเปนการกระตนเตอนการออกกาลงกายและการรบประทานอาหารทHเหมาะสมแลว ยงชวยใหสมพนธภาพภายใน

กลมมมากข Jน เมHอมปญหาหรอขอสงสยกสามารถชกถาม และแสดงความคดเหนไดทนท ผ ศกษาสนบสนนและคอย

empowerment อยางสมHาเสมอ สาหรบการตดตามเยHยมแตละคร JงมการตดตามการปรบเปลHยนพฤตกรรมการจดการตนเอง

ของกลมเปาหมาย ไดสอบถามถงปญหา อปสรรคทHอาจเกดข JนจากการปรบเปลHยนพฤตกรรมการจดการตนเองพรอมท Jงให

คาแนะนาเพHอแกไขปญหาดงกลาว และสนบสนนใหกาลงใจในการปรบเปลHยนพฤตกรรมการจดการตนเองทHกลมเปาหมายทา

ไดดแลว และชวยเหลอกระตนในพฤตกรรมการจดการตนเองทHตองปรบปรง

“ตอนแรก กออกมHงไมออกมHง แหลงตรงๆวา ข Jคราน แตพอเหนคนโนน คนน Jในกลมชวนกนออก กทาใหมแรงอยากออกกน แตพอออกทกวน หมนกตดนะ”

“ โชคดจงตอนน Jเดนเรวสลบกบแกวงแขนวนละ 4 กโล ทกวนคะ”

“ทHบานผกขะลยหมด (เยอะแยะ) ใครวางๆ กมาเอาไปกนมHงนะ ใหฟร” 4. การประเมนผล นอกจากมการตดตามเยHยมบานรายบคคล รายกลม และตดตามทางแอปพลเคชHนไลนกลมทก

วนแลว คร Jงสดทายเปนการประเมนผลการจดการตนเองมกจกรรมใหกลมเปาหมายทาอาหารมารบประทานรวมกน เพHอเปนการตดตามการบรโภคอาหารวามพฤตกรรมการเปลHยนแปลงการรบประทานอาหารจรงหรอไมมการชHงน Jาหนก วดรอบเอวและเจาะน Jาตาลปลายน Jว “เรHองกนกพยายามทาตามทHหมอบอกนHนแหละ แรกๆมนกไมคอยถกปาก(อรอย)แตพอกนไปนาน มนกชน ตอนน JคนอHนทHบานกกนดวยกนไดแลว” “หลงจากทาตามทHหมอบอก รสกวากางเกงหลวม ไมคอยรสกอดอดสกเทาไหร นHขนาดไดออกมHง(บาง)ไมไดออกมHง(บาง) ถาวนไหนฝนตกกไมออก” “แตกอนกนกาแฟซองกอนไปตดยาง ขายน Jายาง เสรจแลวอาบน JากนขาวแลวนอนตHนมา กนขาวหวางบายหวางเยน นกแลวมHวด ตอนน JเปลHยนใหม กนขาวกอนไปตดยาง กนกาแฟดา1จอก เกบยาง ขายน Jายาง เสรจแลวอาบน Jานอน ตHนหวนเทHยง กนขาวเทHยง มเวลาทากบขาวม Jอเยน พอต4(16.00น.) กนขาวเยน 5โมงครHงไปเตนแอโรบก กลบบานอาบน Jา ไดมเวลาแลโทรทศน ซก ชHวโมง สอง ชHวโมง กอนนอน นอนหลบดมาก ตอนน Jพงยบเลย”

สวนท� 3แนวโนมการนาแนวทางการจดการตนเองไปใช แนวโนมการนาแนวทางการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานมาประยกตใช โดยพจารณา

จาก

1. การถายทอดและการนาลงสการปฏบต (Transferability)การพฒนาแนวทางการจดการตนเองเพHอลดปจจย เสHยงการเปนโรคเบาหวานไดใชขอมลทHผานการศกษาอยางเปนระบบจากการทบทวนความรและรวบรวมหลกฐานเชงประจกษทHเกHยวของ สงเคราะหงานวจยและนาความรทHไดมาพฒนาแนวทางการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน เมHอนาไปใชกบกลมเปาหมายจานวน 15 ราย พบวาสามารถนาไปใชไดจรง มความเหมาะสมตามบรบททHเฉพาะของกลมเปาหมายและสถานทHทHศกษา

2. ความเปนไปได (Feasibility)มความเปนไปไดสงในการนาไปใชกบผ ปวยทHบาน เนHองจากแนวทางน Jมข Jนตอน การดแลทHงายในการนาไปใชจรง เปนบทบาททHพยาบาลสามารถปฏบตไดจรงและสามารถสอดแทรกเขาไปงานประจาทHทาอยได สามารถประเมนผลลพธการใชแนวทางไดงาย หากจดใหมการสนบสนนการเปลHยนแปลงเพHอการพฒนา เชน การสนบสนนการอบรมเจาหนาทHในการนาแนวทางปฏบตไปใช ประกาศเปนนโยบายใหนาลงสการปฏบตอยางเปนมาตรฐาน นาจะสงผลใหความเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานของประชาชนลดลงสงผลใหจานวนผ ปวยเบาหวานรายใหมลดลง

3. ประโยชนและความคมทนของการนาไปใช (Cost-benefit)ผลการศกษาแสดงใหเหนวา การใชแนวทางการ จดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน ทาใหกลมเสHยงมพฤตกรรมการจดการตนเองทHดข Jน มน Jาหนกลดลง รอบเอวลดลง และทHสาคญมระดบน Jาตาลในกระแสเลอดลดลง ผศกษาไดประเมนอยางรอบคอบเกHยวกบความปลอดภยพบวาไมมความเสHยงทHจะเกดข Jนกบกลมเปาหมาย มความคมทนในดานกาลงคนในการดแลกลมเปาหมาย โดยใชพยาบาลเพยง 1 คนสามารถดแลปญหาไดอยางครอบคลมไมตองใชบคลากรเพHม และกจกรรมในแนวทHพฒนาข JนกมความสอดคลองกบแนวทางการดาเนนชวตของกลมเปาหมายทาใหไมตองเสยคาใชจายใดๆและสามารถปฏบตไดดวยตนเองทHบาน วจารณ

ภายหลงการศกษา พบวากลมตวอยางมน Jาหนกตวคาดชนมวลกาย รอบเอว และระดบน Jาตาลในเลอดลดลงอยางม

นยสาคญทางสถต(p<0.01) แสดงใหเหนถงประสทธผลของแนวทางการจดการตนเอง โดยผานทางการปรบเปลHยนพฤตกรรม

สขภาพ การทHกลมเปาหมายปรบเปลHยนวธรบประทานอาหารรวมกบการออกกาลงกาย ทาใหรางกายสลายไขมนทHสะสมมาใช

เปนพลงงาน ประกอบกบการใชแอปพลเคชHนไลนกลมสาหรบคอยกระตนเตอนการออกกาลงกายทกวน และมการตดตาม

เยHยม สงผลใหพฤตกรรมการจดการตนเองของกลมเปาหมาย มประสทธภาพมากข Jน สามารถลดระดบน Jาตาลในกระแสเลอด

ได สอด คลองกบ การศกษาของ น Jาออย ภกดวงศ และรชนกร ปลองประภา(9)ศกษาผลของโปรแกรมการจดการตนเองตอ

พฤตกรรมสขภาพ น Jาหนก ดชนมวลกายและเสนรอบเอวของกลมเสHยงตอการเกดเบาหวานชนดทH 2 พบวา น Jาหนก ดชนมวล

กายและเสนรอบเอวลดลงอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.000) สอดคลองกบ การศกษาของ ขนษฐา พศฉลาด และภาวด

วมลพนธ(1) ศกษาผลของโปรแกรมสนบสนนการจดการตนเองตอพฤตกรรมการจดการตนเอง ดชนมวลกาย และระดบน Jาตาล

ในเลอดหลงอดอาหาร ของผ ทHมภาวะเสHยงระยะกอนเบาหวานในชมชน พบวา ดชนมวลกายลดลง และระดบน Jาตาลในเลอด

ลดลงอยางมนยสาคญทางสถต ทHระดบ 0.05

ภายหลงดาเนนการ กลมเปาหมายมความรความเขาใจเกHยวกบการบรโภคอาหารและมพฤตกรรมการออกกาลงกายเพHมข Jน อยางมนยสาคญทางสถต (p<0.01)ท Jงน JเนHองจากแนวทางการจดการตนเองทHพฒนาข Jน มงเนนการใหความรและฝกทกษะทHจาเปนตอการปองกนโรคเบาหวานโดยกจกรรมดงกลาวเปนกจกรรมทHพฒนาศกยภาพของบคคลใหสามารถดแลจดการกบภาวะสขภาพเบ Jองตนได การใชแอปพลเคชHนไลนกลมสาหรบคอยกระตนเตอนการออกกาลงกายทกวน และมการตดตามเยHยมซกถามปญหาและอปสรรคตางๆรวมกนแกไขปญหาและใหความรซ Jาในสวนยงไมเขาใจหรอทาไดไมเหมาะสม ทาใหกลมเปาหมายมความมHนใจในศกยภาพของตน กอเปนแรงจงใจทHสาคญในการปรบเปลHยนพฤตกรรมเพHอปองกนโรคเบาหวานอยางตอเนHองและยHงยน สงผลใหมคะแนนความรความเขาใจเกHยวกบการบรโภคอาหารและมพฤตกรรมการออกกาลงกายเพHมข Jน สอดคลองกนการศกษาของ เมธน แหลงหลาเลศสกล และคณะ(10)พบวา การจดกจกรรมการเรยนรทHสงเสรม ความร การรบรความสามารถตนเองและทกษะในการจดการตนเองทHเหมาะสม สอดคลองกบคณลกษณะทางดานประชากรและสงคม จะชวยใหกลมเสHยงโรคเบาหวานมพฤตกรรมการดแลตนเองดานการบรโภคอาหารและการออกกาลงกายทHดข Jน สอดคลองกบ ธรพล ผงด และคณะ(11)ศกษา ประสทธผลของโปรแกรมการสงเสรมพฤตกรรมการออกกาลงกายในผ ปวยโรคเบาหวานชนดทH 2 พบวา กจกรรมสงเสรมการรบรสมรรถนะ แหงตน และความคาดหวงผลดในการออกกาลงกาย จากการวางแผนการออกกาลงกายฝกบนทกตดตามพฤตกรรม และปฏบตใหสาเรจดวยตนเอง รวมถงการไดเหนตวแบบ การเรยนรจากรปแบบการออกกาลงกายทHเหมาะสมกบโรค การชกจงใจดวยคาพดการกระตนทางดานรางกายและอารมณใหมความมHนใจในการปฏบตทาใหเกดการเปลHยนแปลงคะแนนเฉลHยพฤตกรรมการออกกาลงกายในผ ปวยโรคเบาหวานชนดทH2 เพHมข Jนกวากอนการทดลองและสงกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตและสอดคลองกบการศกษาของ เมธน แหลงหลาเลศสกล และคณะ(10) ศกษา ปจจยทานายพฤตกรรมการดแลตนเองดานการบรโภคอาหารและการออกกาลงกาย ของกลมเสHยงโรคเบาหวาน จงหวดภเกต พบวา การจดกจกรรมการเรยนรทHสงเสรม ความร การรบรความสามารถตนเองและทกษะในการจดตนเองทHเหมาะสม สอดคลองกบคณลกษณะทางดานประชากรและสงคม จะชวยใหกลมเสHยงโรคเบาหวาน มพฤตกรรมการดแลตนเองดานการบรโภคอาหารและการออกกาลงกายทHดข Jน

ปญหาและอปสรรคในการจดการตนเองทHพบสวนใหญเปนเรHองของการออกกาลงกาย กลมเปาหมายมอาชพทาสวน

ยางพาราทHตองกรดยางในเวลากลางคนและตองนอนกลางวน ตอนเยนกตองทาหนาทHแมบานดแลครอบครว ทาใหไมคอยม

เวลา จงตองคอยกระตนเตอนและใหกาลงใจอยางสมHาเสมอ นอกจากน JปญหาของสภาพภมอากาศทHมฝนตกบอย ทาใหไม

เหมาะในการออกกาลงกาย สาหรบเรHองรบประทานอาหาร จะมปญหาและอปสรรคสมาชกคนอHนๆรบประทานไมคอยได บอก

วารสชาตไมอรอย ไดแนะนาใหตกอาหารสาหรบกลมเปาหมายกอนทHจะปรงรสชาดตามทHสมาชกในบานชอบรบประทาน

สรปผลการศกษา

แนวทางการจดการตนเองเพHอลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวาน ของชมชนบานปากทอนอาเภอฉวาง จงหวดนครศรธรรมราชสามารถลดปจจยเสHยงตอการเปนโรคเบาหวานไดแก คาเฉลHยน Jาหนกตว ดชนมวลกาย รอบเอว และระดบน Jาตาลในเลอด ไดอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.01)

ขอเสนอแนะควรทาการศกษาวจยในเชงการทดลองนาแนวทางการจดการตนเองเพHอลดปจจยสHยงตอการเปน

โรคเบาหวานไปใชกวางข Jน มกลมควบคมชดเจน เพHอเพHมความเชHอมHนของแนวทางดงกลาว

เอกสารอางอง

1. Phillips A. Pre-diabetes and capturing opportunities to raise awareness. Br J Nurs 2014; 23:505-8.

2. Munden J. Diabetes mellitus: a guide to patient care. The United States of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

3. วชย เอกพลากร, ภาวะสขภาพ, ใน: วชย เอกพลากร, บรรณาธการ. รายงานการสารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการ

ตรวจรางกายคร JงทH 5 พ.ศ. 2557. นนทบร: อกษรกราฟฟคแอนดดไซน; 2559.133-195.

4. งานเวชระเบยน โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชฉวาง. การจดกลมโรค: แฟมเวชระเบยน. โรงพยาบาลสมเดจพระ

ยพราชฉวาง อาเภอฉวาง จงหวดนครศรธรรมราช; 2559.

5. Khoury JC, Kleindorfer D, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O, et al. Diabetes mellitus: a risk factor

for ischemic stroke in a large bi-racial population. Stroke 2013; 44:1500-4.

6. Koopmanschap M. Coping with type II diabetes: the patient's perspective. Diabetologia 2002; 45:S18-

22.

7. เนตมา คนย.การทบทวนวรรณกรรม:สถานการณปจจบนและรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเร Jอรง. กรงเทพฯ:

บรษท อารต ควอทลไฟท จากด; 2557.

8. ขนษฐา พศฉลาด และ ภาวด วมลพนธ. ผลของโปรแกรมสนบสนนการจดการตนเองตอพฤตกรรมการจดการตนเองดชนมวลกายและระดบน Jาตาลในเลอดหลงอดอาหารของผ ทHมภาวะเสHยงระยะกอนเบาหวานในชมชน.วารสารพยาบาลกระทรวงสาธารณสข2560; 27:47-59.

9. น Jาออย ภกดวงศ และ รชนกร ปลองประภา. ผลของโปรแกรมการจดการตนเองตอพฤตกรรม สขภาพ น Jาหนก ดชน

มวลกายและเสนรอบเอวของกลมเสHยงตอการเกดเบาหวานชนดทH 2. วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคะวนออก

เฉยงเหนอ 2555; 30:40-47.

10. เมธน แหลงหลาเลศสกล, นรตน อมาม, มณรตน ธระววฒน และ ธราดล เกงการพานช. ปจจย ทานายพฤตกรรมการดแลตนเองดานการบรโภคอาหารและการออกกาลงกาย ของกลมเสHยง โรคเบาหวาน จงหวดภเกต. วารสารสาธารณสขศาสตร 2556;43:55-67.

11. ธรพล ผงด,ณฐกฤตา ศรโสภณ, ประเสรฐศกด� กายนาคา, อลสา นตธรรมและ สายสมร เฉลยกตต.ประสทธผลของโปรแกรมการสงเสรมพฤตกรรมการออกกาลงกายในผ ปวยโรคเบาหวานชนดทH 2. วารสารพยาบาลทหารบก2560;18Suppl1:291-298.

ผลของโปรแกรมสงเสรมการกลนตอความสามารถในการกลนของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ท มภาวะกลนลาบาก หอผปวยอายรกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลสราษฎรธาน

อรณ ธรรมเกยรต ป.พ.ส.

ฐาณชญาณ หาญณรงค พย.ม.

The Effects of Enhancing Swallowing Program on Swallowing Ability in Stroke Patients with Dysphagia

at Neurological medicine ward, Suratthani Hospital

AruneeThammakiat Dip in Nursing Science

ThanitchayaHannarongM.S.N.

Department of Nursing

Surattani Hospital

Abstract: This study is a quasi-experimental pretest - post test design aimed to examine the effects of enhancing

swallowing program on swallowing ability in stroke patients with dysphagia at neurological medicine ward,

Suratthani Hospital. The thirty subjects were recruited to participate. The instruments for data collection included

forms to record: the clinical assessment of dysphagia, the swallowing readiness assessment and the swallowing

ability. The data were analyzed using descriptive statistic and paired t-test. The result revealed that after attending

the enhanced swallowing program had a higher mean score of swallowing ability than before (p < .001).

Keyword: Dysphagia, Stroke Patients

บทคดยอ:การศกษาครH งนH เปนการวจยกMงทดลองแบบกลมเดยววดผลกอนและหลง มวตถประสงคเพMอศกษาผลของ

โปรแกรมสงเสรมการกลนตอความสามารถในการกลนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมภาวะกลนลาบาก หอผปวย

อายรกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลสราษฎรธาน กลมตวอยางเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมการกลนลาบาก

จานวน 30 ราย เครMองมอทMใชในการเกบขอมลคอ แบบประเมนการกลนทางคลนก แบบประเมนความพรอมในการ

กลน แบบประเมนความสามารถในการกลน วเคราะหขอมลโดยใชสถตพHนฐานและทดสอบความแตกตางดวยสถตท

ผลการศกษาพบวา คะแนนเฉลMยความสามารถในการกลนหลงเขารวมโปรแกรมสงเสรมการกลนสงกวา

กอนเขารวมโปรแกรมสงเสรมการกลนอยางมนยสาคญทางสถต (p < .01)

คาสาคญ: กลนลาบาก, ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

บทนา

โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke, cerebrovascular disease) เปนโรคทางระบบประสาททMมความรนแรงสง

ผลกระทบตอผปวย ครอบครว เศรษฐกจ และสงคม เปนโรคทMพบบอยในวยผใหญและผสงอายทMวโลก นอกจากนH ยง

พบวา โรคหลอดเลอดสมองยงเปนสาเหตของการสญเสยสขภาวะ (Disability adjusted life year; DALY) ทMสาคญ

อนดบ 2 ทHงในชายและหญง1จากรายงานของสานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

พบวาอตราตายดวยโรคหลอดเลอดสมองตอประชากรแสนคน ในภาพรวม ป พ.ศ. 2557– 2559 เทากบ 38.63, 43.28

และ 43.54 ตามลาดบ จะเหนไดวา อตราตายดวยโรคหลอดเลอดสมองนHนเพMมขHนทกป และพบวาสวนใหญมกมความ

พการหลงเหลออย ดงนHนจงมความจาเปนในการใหความสาคญกบการฟH นฟสภาพจากความพการหรออาการทM

หลงเหลออยและพบวาภาวะกลนลาบาก (Dysphagia) เนMองจากความผดปกตของระบบประสาทนHนพบไดบอยทMสด2

ภาวะกลนลาบากเปนปญหาทMพบไดบอยในผปวยโรคหลอดเลอดสมองถงรอยละ 30-653 ซM งมสาเหตเกดจาก

การทาลายศนยควบคมการกลนของสมองสวนทMควบคมกลามเนHอลายของคอและหลอดอาหารสวนบน ทาใหมอาการ

ออนแรงของกลามเนHอในการเคHยวและการกลน อนเนMองมาจากความผดปกตของเสนประสาทสมองหลายค ไดแก

เสนประสาทสมองคทM 5 ควบคมเกMยวกบการเคHยวเสนประสาทสมองคทM 7 ซM งควบคมการเคลMอนไหวของกลามเนHอ

บรเวณใบหนาขณะเคHยวอาหาร และเสนประสาทสมองคทM 9, 10, 12 ควบคมเกMยวกบการกลนและการเคลMอนไหวของ

กลามเนHอลHน มผลทาใหผปวยไมสามารถเมมรมผปากไดสนท การเคHยวอาหารบกพรอง ลHนไมสามารถตวดอาหารใน

ทศทางตางๆ ได กลามเนHอชองปากและคอหอยออนแรง ไมสามารถผลกอาหารเขาหลอดอาหารไดจงเกดภาวะกลน

ลาบาก4

ผลกระทบจากภาวะกลนลาบากทาใหเกดภาวะแทรกซอนหลายประการไดแก ภาวะทพโภชนาการ

(Malnutrition) ภาวะขาดสารนH า (Dehydration) และทMสาคญคอ ปอดอกเสบจากการสาลก(Aspirate pneumonia)3ซM ง

การสาลกไมวาจะเปนการสาลกนHา อาหารหรอนHาลายทาใหเปนแหลงสะสมของเชHอโรค โดยเฉพาะแบคทเรยกรมลบ

ซM งเปนสาเหตสาคญของการเกดปอดอกเสบ5 และทาใหตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลนานขHนและเปนสาเหต

สาคญของการเสยชวต6นอกจากผลกระทบดานรางกายแลวพบวาภาวะกลนลาบากยงสงผลกระทบดานจตใจและ

อารมณตามมา ไดแก การสญเสยความภมใจในตวเอง สญเสยความรสกมMนคง4 และรสกสญเสยพลงอานาจเนMองจาก

ไมสามารถตอบสนองความตองการพHนฐานของตนเองไดอยางอสระ7 และการทMผปวยไดรบการประเมนเพMอหาสาเหต

และความรนแรงของภาวะกลนลาบาก ความเสMยงในการสาลกอาหาร และคาแนะนาในการฟH นฟสมรรถภาพดานการ

กลน สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนจากภาวะกลนลาบากลดลง4,8 เชนเดยวกบการศกษา 9เกMยวกบกลวธในการฟH นฟ

สภาพการกลนสาหรบหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยแบงลกษณะอาหารเปน4ระดบและจดอาหารใหเหมาะสม

กบความสามารถในการกลนของผปวยรวมกบการฝกบรหารกลามเนHอศรษะและคอเพMอเพMมความแขงแรงของ

กลามเนHอ ทาใหความสามารถในการกลนเพMมขHนและผปวยกลนอาหารไดดขHน ดงนHนพยาบาลซM งเปนบคคลทMใกลชด

ผปวยตองมการสงเสรมใหมการกลนทMมประสทธภาพเพMอลดความเสMยงจากภาวะแทรกซอนทMอาจเกดขHน

การสงเสรมใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมภาวะกลนลาบากใหมความสามารถในการกลนจาเปนตอง

ไดรบการสนบสนนชวยเหลออยางตอเนMองจากบคลากรทางสขภาพดวยกระบวนการตาง ๆ ซM งพยาบาลเปนบคลากร

ทางสขภาพทMมหนาทMชวยเหลอและสนบสนนใหผปวยดงศกยภาพของตนเองมาใชในการดแลสขภาพ พยาบาลตอง

อาศยทHงหลกศลปะและวทยาศาสตรในการปฏบตงานเพMอใหผปวยมพฤตกรรมสขภาพทMดและเหมาะสมถกตองยMงขHน

การสรางเสรมพลงอานาจเปนหลกแนวคดทMพยาบาลนามาใชในการเสรมพลงอานาจแกผปวย เพMอใหผปวยสามารถ

ตดสนใจไดดวยตนเอง (Self-determination) มสมรรถนะแหงตน (Self-efficacy) ควบคมตนเองได (Self of control) ม

แรงจงใจ (Motivation) เรยนร (Learning) มความรสกเปนนายตนเอง (Sense of mastery) และตองการปรบปรง

คณภาพชวตใหดขHน (Improved quality of life) สขภาพดขHน การเสรมสรางพลงอานาจในผปวยจงเปนกระบวนการทM

สาคญอยางหนM งทMจะชวยผลกดนใหผปวยสามารถดงศกยภาพภายในตนเองมาใชในการดแลและสรางเสรมสขภาพ

ของตนเองได ซM งการเสรมสรางพลงอานาจตามแนวคดของกบสน (Gibson)10จะชวยใหผปวยไดเรยนรและตระหนก

ตลอดจนมการพฒนาความสามารถของตนเองในการแกไขปญหาสขภาพของตนเองโดยกระบวนการสรางเสรมพลง

อานาจตามแนวคดของกบสน 4 ขHนตอน ไดแก 1) การคนพบสถานการณจรง 2) การสะทอนคดอยางมวจารณญาณ 3)

การตดสนใจและลงมอปฏบตกจกรรมทMเหมาะสมกบตนเอง และ 4) การคงไวซM งการปฏบตทMมประสทธภาพ ซM ง

โปรแกรมการสรางเสรมพลงอานาจเปนโปรแกรมและรปแบบทMมเปาหมายชดเจน มความตอเนMอง เปนกจกรรมการ

พยาบาลในเชงบาบดทMมคณสมบตโดดเดนและถอวาเปนบทบาทอสระของพยาบาล ชวยใหผปวยรสกวาตนเองมพลง

อานาจซM งเปนแรงผลกดนทางจตใจใหผปวยสามารถปรบตวอยในภาวะสมดลทHงทางรางกาย จตใจ สงคม และจต

วญญาณ อนเปนเปาหมายสงสดของการพยาบาลแบบองครวม

จากประสบการณการทางานในหอผปวยอายรกรรมระบบประสาทของผวจยพบวาผปวยโรคหลอดเลอด

สมองไดรบเพยงการประเมนความพรอมในการกลนตามมาตรฐาน โดยใชแบบประเมนการกลนของสถาบนประสาท

(2552) และพบวาในรายทMมปญหาการสาลกและรบประทานอาหารไมได ผปวยมกไดรบการใสสายยางทางจมก และ

บางรายตองคาสายยางทางจมกกลบบานเนMองจากไมไดรบการสงเสรมหรอชวยเหลอใหผปวยไดรบการกลนอยาง

ปลอดภยดงนHนผวจยในฐานะหวหนากลมงานการพยาบาลผปวยอายรกรรม มความเหนวาการใชโปรแกรมสงเสรม

การกลนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมภาวะกลนลาบากจะกอใหเกดประโยชนตอผปวยใหมความสามารถในการ

กลนอยางปลอดภยมผลใหผปวยไดรบสารนHาและอาหารอยางเพยงพอ และปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการ

สดสาลก ซM งชวยใหผปวยฟH นฟสภาพรางกายไดรวดเรว และลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลได

วตถประสงคของการวจย

เพMอเปรยบเทยบความสามารถในการกลนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมภาวะกลนลาบากกอนและหลง

ไดรบโปรแกรมสงเสรมความสามารถในการกลน

วธการ

วจยครH งนH เปนการวจยกM งทดลอง(Quasi-experimental research) แบบกลมเดยววดผลกอนและหลงการ

ทดลอง (One group pre-post test design) เพMอศกษาผลของโปรแกรมสงเสรมการกลนตอความสามารถในการกลนใน

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมภาวะกลนลาบาก กลมตวอยางเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมภาวะกลนลาบาก

ทMมารกษาตวในหอผปวยอายรกรรมระบบประสาท โดยมการคดเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive

sampling) ทMมคณสมบตตามเกณฑทMกาหนดดงนH 1) ผปวยทMไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง

2) มภาวะกลนลาบากเมMอประเมนดวยแบบประเมนการกลน 3)ผปวยนMงทรงตวไดด สามารถสMอสารทาตามสMงได

ระดบความรสกตวประเมนจาก Glasgow coma scale มากกวา 11 คะแนน 4) เปนผปวยทMไดรบอาหารและนHาทางปาก

เคร องมอท ใชในการวจย ประกอบดวย

1. เครMองมอทMใชในการเกบรวบรวมขอมล ไดแก 1) แบบสอบถามขอมลทMวไป ประกอบดวย เพศ อาย สถานภาพสมรส ระดบการศกษา อาชพ รายได/เดอน การวนจฉยโรคและตาแหนงรอยโรค2)แบบประเมนอาการทางคลนกของภาวะกลนลาบาก11ซM งจะประเมน gag reflex ประเมน Swallowing reflex ประเมนการไอ ประเมนการเปลงเสยง ประเมนความแขงแรงและความสมดลของกลามเนHอหนา ประเมนความแขงแรงของลHน ประเมนการปดปากและประเมนความแขงแรงของขากรรไกร 3) แบบประเมนความพรอมของการกลน12เปนแบบประเมนความพรอมในการกลนในแตละมHอมคาตอบวา ใช และไมใช จานวน 9 ขอ 4) แบบประเมนความสามารถในการกลน13คาตอบวา ใช และไมใช จานวน 9 ขอ จากนHนผวจยนาแบบประเมนความพรอมของการกลน และแบบประเมนความสามารถในการกลนซM งผานการตรวจสอบความตรงของเนHอหาแลวไปทดสอบความเชMอมMนดวยคาความสอดคลองระหวางผประเมนคอ ผวจยและผสงเกตการณ (Inter-rater reliability) ไดคาความเชMอมMน 0.90 และ 0.95 ตามลาดบ

2. เครMองมอทMใชในการดาเนนการวจย คอ โปรแกรมการสงเสรมการกลนตอความสามารถใน

การกลนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมภาวะกลนลาบาก โดยใชการนากระบวนการการเสรมสรางพลงอานาจ

ตามแนวคดของกบสนในแผนการพยาบาล 1) การใหความรเรMองโรคหลอดเลอดสมอง ผลกระทบจากการกลนลาบาก

และการฝกกลนเพMอลดการกลนลาบาก 2) การสาธตการบรหารกลามเนHอทMชวยในการกลน และการฝกกลน

ทกขHนตอน ไดแก

ขHนตอนทM 1 การคนพบสถานการณจรง ประกอบดวย การสรางสมพนธภาพทMด และการคนพบสภาพปญหา

ของผปวย โดยการใหความรเรMองภาวะกลนลาบากและผลกระทบจากภาวะกลนลาบาก

ขHนตอนทM 2 การสะทอนคดอยางมวจารณญาณ ประกอบดวย การใหผปวยเขาใจและยอมรบสภาพปญหาทM

เกดขHน

ขHนตอนทM 3 การตดสนใจเลอกวธปฏบตกจกรรมทMเหมาะสมกบตนเอง ประกอบดวย การสาธตและฝก

ปฏบตในการฝกการกลน

ขHนตอนทM 4 การคงไวซM งการปฏบตทMมประสทธภาพ

1)ใหผปวยฝกกลามเนHอทMชวยในการกลนและการฝกกลนกอนกลนจรงทกมHออาหาร 3 มHอ ใชเวลาประมาณ

20 นาท พก 30 นาทหรอตามความสามารถของผปวยเปนหลก

2)ดแลใหผปวยรบประทานอาหาร โดยทาความสะอาดในชองปากและฟนกอนและหลงรบประทานอาหาร

จดสMงแวดลอมใหสงบ จดใหกลมตวอยางนMง ศรษะและลาตวตรง 90 องศา

3)ประเมนและบนทกความสามารถในการกลน สงเกตและประเมนการสาลกตลอดการกลนอาหารเพMอ

ชวยเหลอ และดาเนนการเชนเดยวกนในครH งตอไป จนครบในมHอทM 14

การวเคราะหขอมลขอมลสวนบคคลวเคราะหหาคาความถM รอยละ คาเฉลMย สวนเบMยงเบนมาตรฐาน และ

เปรยบเทยบคาคะแนนความสามารถในการกลนดวยสถตคาท (Paired t-test)

ขPนตอนการดาเนนการวจย ผวจยดาเนนการโปรแกรมสงเสรมการกลนตามแนวคดการเสรมสรางพลง

อานาจของกบสน (1993) 4 ขHนตอน ดงนH

1. เสนอโครงรางการวจยเพMอขอรบรองจรยธรรมการวจยจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยใน

มนษย โรงพยาบาลสราษฎรธาน

2. ชHแจงวตถประสงคการวจย และการพทกษสทธ{ กลมตวอยาง

3. ดาเนนการตามโปรแกรมสงเสรมการกลน ดงนH

3.1 การคนพบสถานการณจรง ไดแก การสรางสมพนธภาพทMดและการคนพบสภาพ

ปญหาของผปวย โดยการใหความรเรMองภาวะกลนลาบากและผลกระทบจากภาวะกลนลาบาก

3.2 การสะทอนคดอยางมวจารณญาณ ประกอบดวย การใหผปวยเขาใจและยอมรบสภาพ

ปญหาทMเกดขHน

3.3 การตดสนใจเลอกวธปฏบตกจกรรมทMเหมาะสมกบตนเอง ประกอบดวย การสาธตและ

ฝกปฏบตในการฝกการกลน

3.4 การคงไวซM งการปฏบตทMมประสทธภาพ ดงนH

1) ใหผปวยฝกกลามเนHอทMชวยในการกลนและการฝกกลนกอนกลนจรงทก

มHออาหาร 3 มHอ ใชเวลาประมาณ 20 นาท พก 30 นาทหรอตามความสามารถของผปวย

2) ดแลการรบประทานอาหาร ทาความสะอาดชองปากและฟนกอนและ

หลงรบประทานอาหาร จดสMงแวดลอมใหสงบ จดใหนMงศรษะและลาตวตรง 90 องศา

3) สงเกตและประเมนการสาลกตลอดการกลนอาหารเพMอชวยเหลอ

ประเมนและบนทกความสามารถในการกลน และดาเนนการเชนเดยวกนจนครบ 14 มHอ

ผลการวจย พบดงนH

1. กลมตวอยางเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมรอยโรคทMเกดบรเวณเปลอกสมองสวนนอกมการขาด

เลอดมากทMสดรอยละ 65.30 พบในเพศชายมากกวาเพศหญง มอายเฉลMย 59.92 ป (SD. =11.63) กลมตวอยางมโรค

ประจาตวคอ โรคเบาหวาน รวมกบโรคความดนโลหตสง รอยละ30 คาดชนมวลกายอยในชวง 18.6-22.9 กโลกรม/

เมตร2 รอยละ 36.7 รองลงมาคอ 23-24.9 รอยละ 20 ตามลาดบ

2. คะแนนเฉลMยความสามารถในการกลนหลงเขารวมโปรแกรมสงเสรมการกลนของผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง (Mean = 7.19, SD = 1.16) สงกวากอนเขารวมโปรแกรมสงเสรมการกลน (Mean = 5.76, SD = 1.14) อยางม

นยสาคญทางสถตทMระดบ .01 (t = 5.71,p < .01) ดงตาราง

ตาราง คะแนนเฉลMยความสามารถในการกลนกอนและหลงการทดลองโดยใช

สถตทสมพนธ (paired t-test) (n=30)

การเขารวมโปรแกรม กอนทดลอง หลงทดลอง T p-value

Mean SD. Mean SD. 5.71 0.01

ความสามารถในการกลน 5.76 1.14 7.19 1.16

วจารณผล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMเขารวมโปรแกรมสงเสรมการกลนสามารถรบประทานอาหารไดมากขHน การ

สาลกลดลง โดยมคะแนนเฉลMยความสามารถในการกลนหลงเขารวมโปรแกรมสงกวากอนเขารวมโปรแกรมอยางม

นยสาคญทางสถตทMระดบ .01(p < .01) ทHงนH เพราะการสงเสรมความสามารถในการกลนโดยใชกระบวนการ

เสรมสรางพลงอานาจของกบสน10 ทMเรMมจาก 1) การใหผปวยไดคนพบสถานการณจรง โดยการสรางสมพนธภาพ

เพMอใหผปวยรสกคนเคย สรางบรรยากาศไววางใจและเชMอใจกน เกดการเรยนรเรMองการเจบปวยของตนเอง จงหาทาง

เลอกและรบผดชอบในทางเลอกทMไดตดสนใจแลว รวมทHงมสวนรวมในการแกปญหา การทMผปวยพบวามปญหา

กลนลาบาก และอาจเกดผลกระทบจากการกลนลาบากของตนเอง จงตดสนใจเลอกกจกรรม การฝกกลน เพราะทราบ

จากพยาบาลวาชวยลดภาวะแทรกซอนจากการกลนลาบากได ผปวยเกดความรสกวาตนเองมความสามารถในการ

จดการหรอควบคมสถานการณทMเกMยวของกบตนเองได สามารถกลนไดถกวธ ไมมอาการไอหรอสาลกระหวางการ

กลนอาหารและนHา จากนHนจะเขาสขHนตอนทM 2 การใหผปวยสะทอนคดอยางมวจารณญาณ ผปวยจะเขาใจและยอมรบ

สภาพปญหาทMเกดขHนวาไมสามารถกลนอาหารหรอนH าได และรวมกบพยาบาลในการตHงเปาหมายการกลนไมสาลก

และรบประทานอาหารไดหมดตามระยะเวลาทMกาหนด ขHนตอนทM 3 ผปวยจะตดสนใจเลอกวธปฏบตกจกรรมทM

เหมาะสม ไดแกการสาธตการกลนและฝกปฏบตการกลนแตละมHอ ขHนตอนทM 4 การปฏบตตอเนMองทMมประสทธภาพ

โดยผปวยฝกกลามเนHอทMชวยในการกลนและการฝกกลนกอนกลนจรงทกมHออาหาร ประมาณ 20 นาท พก 30 นาท

ตามความสามารถของผปวย ผวจยดแลใหผปวยรบประทานอาหาร จดใหนMงศรษะและลาตวตรง 90 องศา ทาความ

สะอาดชองปากและฟนกอนและหลงมHออาหาร จดสMงแวดลอมใหสงบ โดยผวจยประเมนและบนทกความสามารถใน

การกลน สงเกตและประเมนการสาลกตลอดการกลนอาหารเพMอชวยเหลอ และดาเนนการเชนเดยวกนจนครบในมHอทM

14 ซM งผปวยสามารถบรรลเปาหมาย รบประทานอาหารไดเพMมมากขHน มอาการสาลกลดลง จากการทMผปวยไดเขารวม

โปรแกรมสงเสรมการกลนโดยใชกระบวนการเสรมสรางพลงอานาจ มการฝกกลนเพMอกระตนกลามเนHอการกลนทา

ใหความสามารถในการรบประทานอาหารชนดตาง ๆ เพMมมากขHนตามระยะเวลาทMฝก และผปวยจะมอาการสาลกลดลง14ซM งในการวจยครH งนH ผปวยไดรบการฝกกลนและบรหารกลามเนHอในแตละมHอนาน 20 นาท พก 15-20 นาท โดยให

ผปวยฝกกอนมHออาหารเชา เทMยง เยน พบวาสวนใหญผปวยสามารถฝกกลามเนHอในทาตางๆได ประเมนความสามารถ

ในการกลนในวนแรกทMรบใหม พบวาผปวยทาไดนอย จนถงมHอทM 14 ผปวยสามารถเคลMอนไหวลHนและควบคม

กลามเนHอปากไดดขHน มความมMนใจในการควบคมกลามเนHอของตนเอง จากการทMผปวยไดรบความรเรMองภาวะกลน

ลาบากและผลกระทบจากภาวะกลนลาบาก ผปวยยอมรบสภาพของตนเองทMเปนอยจากการทMผปวยไมสามารถกลนได

และไดรบการคาสายยางใหอาหาร ทาใหผปวยตHงเปาหมายการพฒนาความสามารถของตนเองรวมกบพยาบาล และ

ยอมรบกจกรรมการพยาบาลทMตนเองจะเลอกปฏบต จากนHนผปวยจะไดรบคาแนะนาในการกลนตามขHนตอน พยาบาล

เปนผใหกาลงใจและดแลอยางใกลชด เมMอเกดการสาลกกจะอธบายสาเหตของการสาลก และหาแนวทางปรบปรงการ

สาลกในครH งตอไป เชน การเปลMยนลกษณะของอาหาร การเสรมสรางความมMนใจในการกลนมากขHน รวมทHงการ

ประเมนความสามารถในการกลนแตละครH งเพMอใหผปวยมความมMนใจในพฒนาการของความสามารถในการกลนเมMอ

ผปวยเหนวาตนเองมความสามารถในการกลนเพMมขHนกจะคงไวซM งความสามารถนHน ๆ ทาใหความสามารถในการกลน

คงอย ในการกลนครH งตอไปจงทาใหอตราการสาลกลดลง กระบวนการดงกลาวจงเปนการเสรมสรางกาลงอานาจใน

ตนเองตามกระบวนการของกบสน10ทาใหกระบวนการเสรมสรางพลงเปนไปตามเปาหมายทMตHงไว

สรปผล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะพบปญหาการกลนและการรบประทานอาหารบอยทMสดและเกด

ภาวะแทรกซอนทMสาคญทMมผลตอสขภาพของผปวย โดยจะเกดการสาลกและเกดปอดอกเสบตามมา ผวจยจงได

พฒนาโปรแกรมสงเสรมการกลนตอความสามารถในการกลนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองดวยการประยกต

แนวคดทฤษฎการเสรมสรางพลงอานาจของกบสน ซM งเปนกระบวนการชวยเหลอผปวยในการควบคมปจจยตาง ๆ

ทMมผลตอสขภาพ และคณภาพของชวต ใหผปวยตระหนกในศกยภาพของตนเองในการดแลรกษาสขภาพ ผวจยจง

ใหความรเกMยวกบผลกระทบจากการกลนลาบาก ทาใหผปวยรบทราบถงปญหาทMเกดขHนกบตนเองและรสกวาตนเองม

ความสามารถในการจดการกบปญหานHนๆ ฝกกลนอาหารดวยตนเอง ใหกาลงใจ ใหคาแนะนา ชวยเหลอเมMอผปวยม

ความวตกกงวล ทาใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมภาวะกลนลาบากมความสามารถในการกลนมากขHน

ขอเสนอแนะ

1.ดานการบรหารการพยาบาล ผบรหารการพยาบาลควรสนบสนนและจดใหมการฝกอบรมพยาบาลเพMอเพMม

สมรรถนะในการฝกการกลนผปวยโรคหลอดเลอดสมองในหอผปวย เพMอลดการเกดการสาลก และการคาสายยางให

อาหารทางจมกทMเปนภาวะแทรกซอนทMสาคญและสามารถลดอตราการนอนในหอผปวยได

2.ดานการปฏบตการพยาบาล พยาบาลทMดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองควรตระหนกและใหความสาคญในการดแล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทMมปญหาดานการกลน ประเมนการกลน การบรหารกลามเนHอการกลน และการฝกกลน

ผปวยทกราย เพMอเพMมการดแลใหครบองครวมและสงเสรมคณภาพชวตของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

3.ดานวชาการ ในการทาวจยครH งตอไปควรใหผดแลหลก (Care giver) มสวนรวมในการฝกกลน เนMองจากเปนผดแล

ใกลชดและเปนการสรางกาลงใจใหกบผปวย

กตตกรรมประกาศ

งานวจยฉบบนH สามารถสาเรจลลวงดวยความกรณาและชวยเหลอจากผทรงคณวฒทกทาน และเพMอนรวมงานทMให

ความชวยเหลอ ใหคาปรกษา คาแนะนา ถายทอดความร ขอคดเหน ขอเสนอแนะตางๆ รวมทHงแกไขขอบกพรองในทก

ขHนตอนของการวจยดวยความเอาใจใสเปนอยางดยMง และขอขอบพระคณผปวยทกทานทMยนดใหความรวมมอใน

งานวจย ผวจยรสกซาบซH งและขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ โอกาสนH

เอกสารอางอง 1 World Health Organization.World Stroke Campaign.สมอง.[online].2560[สบคนเมMอ16สงหาคม2560]

เขาถงไดจากhttp://www.world-stroke.org/advocacy/worldstroke-campaign

2 อษณย นอยนวล. แนวทางการสงเสรมการกลนอยางปลอดภยในผปวย Stroke ทMมอาการกลนลาบาก.

[online].2550 [สบคนเมMอ16สงหาคม2560]. เขาถงไดจากwww.ns.mahidol.ac.th/24

3 กฤษณา พรเวช. การฟ�นฟผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน. ในการดแลรกษาภาวะสมองขาด

เลอดในระยะเฉยบพลน. กรงเทพฯ: โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2550.

4 สถาบนประสาทวทยา.แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สาหรบพยาบาลท(วไป. กรงเทพฯ:

สถาบนประสาทวทยา; 2559.

5 Langdon, P. C., Lee, A. H., &Binns, C. W. Dysphagia in acute in ischemic stroke: Severity,

recovery and relationship to stroke subtype. Journal os Clinical Neuroscience, 2007; 14(7), 630-634.

6 อรสา เฮงบรบรณ.Swallowing assessment.เอกสารประกอบการประชมวชาการพยาบาลเครอขายโรคหลอด

เลอดสมอง, 2552.

7 Kayser-Jones &Pengilly.,Dyphagia among nursing home residents. Geriatria Nursing.1999;

20(2),77-84.

8 สถาบนประสาทวทยา. แนวทางการสงเสรมการกลนอยางปลอดภยในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ทMมภาวการณกลนลาบาก สาหรบพยาบาล.[online]. 2552[สบคนเมMอ 2 กนยายน2560]เขาถงไดจาก:

http:// pni.go.th/pnigoth/?p=1067.

9 Ney,D.etal.Senescent Swallowing: Impact, Strategiesand Interventions. NutrClin

Pract. 2009; 24(3): 395-413.

10 Gibson, C. H. A concept analysis of empowerment.Journal of Advance Nursing.1993; 16:

356-361.

11 Daniel, S.K., McAdam, C.P., Bralley, K. &Foundas, A.L. Clinical assessment of swallowing

and prediction of dysphagia severity. American Journal of Speech-Languge Pathology.

1997; 6: 17-24.

12 Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic

review. Dysphagia. 2001;16: 7-18.

13 บญญสา เมองทอง.ผลของโปรแกรมสงเสรมการกลนตอความสามารถในการกลนอยางปลอดภย

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองท(มการกลนลาบาก. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

สาขาวชาพยาบาลศาสตร. มหาวทยาลยสงขลานครนทร. สงขลา. 2553.

14 ลดดา ศลาเรยมธรนช หานรตศยและสมบต มงทวพงษา.ผลของโปรแกรมการสงเสรมใหญาตมสวน

รวมในการฟH นฟสภาพตอความสามารถในการกลน และการรบประทานอาหารของผปวยโรคหลอดเลอด

สมองระยะเฉยบพลน.พยาบาลสาร.2557; (41); ฉบบพเศษ.180-191.

ความสมพนธของภาวะซดในทารกกบการกนนมแมอยางเดยว 6 เดอน

Association between anemia in infancy and 6 months exclusive breastfeeding

อรรถสทธ แดงมณ*พ.บ. วว. กมารเวชศาสตร

Attasit Dangmanee, M.D. Department of Pediatric, Phatthalung hospital, Phatthalung province 93000

Abstract

Background: Anemia in infancy still has been one of the worldwide public health problems. WHO recommended that

infants should be exclusively breastfed for the first 6 months oflife. However,iron deficiency anemia in infants with

exclusive breastfeeding has been reported especially in prolong breastfed infants. In addition, anemia was also found

in exclusively breastfed infants aged less than 6 months.

Objectives: To study an association between anemia and 6 months exclusive breastfeeding and determine

prevalence of anemia in infancy

Methodology: A retrospective and analytic study was conducted among infants who were received the vaccine of

OPV3 and DPT-HB3 at well child clinic of Phatthalung hospital from 1 January 2014 to 31 December 2016. Complete

blood count (CBC) and red blood cellindices (mean corpuscularvolume(MCV), mean corpuscular hemoglobin(MCH),

mean corpuscular hemoglobin concentration(MCHC) and red blood cell distribution width(RDW)) were checked.

Weight and height of the infants were measured. Type of feeding for the infants was interviewed from their caregivers.

R program will be used for analysis. Chi-square and multiple logistic regression were used for the association. P-value

less than 0.05 were a statistical significance.

Results: 335 infants were recruited and 56.1% were male. Their average age was 6.4 months. Prevalence of anemia

was 34.3% (95% CI: 29.3%-39.7%). MCV, MCH, MCHC of the anemic group were smaller than those of non- anemic

group, whereas RDW of the anemic group was bigger. There were 78(23.3%) exclusively breastfed infants and

35(44.9%) exclusively breastfed infants were anemia. There was no statistically significant association between 6

months exclusive breastfeeding and anemia.Sex, weight and height were also not significantly associated with anemia.

Conclusions: There was no a statistically significant association between anemia and 6 months exclusive

breastfeeding. The prevalence of anemic infants in this area was 34.3%. It was a moderate severity of public health

problem classified by WHO that should be concerned and planned for strategic improvement.

Keywords: anemia, exclusive breastfeeding

บทคดยอ

บทนา: ภาวะซดในทารกยงเปนปญหาสาธารณสขทวโลก ปจจบนองคการอนามยโลกแนะนาใหทารกกนนมแมอยางเดยวจนถง

อาย6เดอน แตจากรายงานทผานมาพบวาทารกทกนนมแมอยางเดยวมภาวะซดจากการขาดธาตเหลกไดโดยเฉพาะทารกทกนนม

แมอยางเดยวนานมากกวา 6 เดอนและบางรายงานพบซดในทารกกอนอาย 6 เดอนในกลมทารกทกนนมแมอยางเดยวดวย จงเปน

ทมาวาการกนนมแมอยางเดยวอาจมความสมพนธกบภาวะซดในทารกได

วตถประสงค: เพอศกษาหาความสมพนธของภาวะซดในทารกกบการกนนมแมอยางเดยวจนถงอาย6เดอน และหาความชกของ

ภาวะซดในทารก

วธการศกษา: ศกษาแบบยอนหลงในทารกทมารบวคซนชวงอาย6เดอน(วคซนโปลโอ คอตบ ไอกรน บาดทะยก ตบอกเสบบ คร nงท

3 ) ทคลนกเดกดโรงพยาบาลพทลง ต nงแตวนท 1 มกราคมพ.ศ. 2557 ถง 31 ธนวาคม พ.ศ. 2559 โดยทารกทกรายจะไดรบการซก

ประวตจากผ เล nยงดถงการกนนมและอาหารทรบประทานชงน nาหนก วดสวนสง และไดรบการตรวจเลอดหาความสมบรณของเมด

เลอด(CBC) และดชนเมดเลอดแดงไดแก คาปรมาตรเมดเลอดแดงเฉลย(MCV)คาเฉลยน nาหนกของฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอด

แดง(MCH) คาเฉลยของความเขมขนฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง(MCHC) และ คาความกวางของการกระจายขนาดเมดเลอด

แดง(RDW) และวนจฉยภาวะซดโดยใชเกณฑของWHO เมอคาฮโมโกลบน(Hb)นอยกวา 11 g/dlการวเคราะหทางสถตจะใช

โปรแกรม R เพอคานวณขอมลพ nนฐานเชงพรรณนาเปนรอยละ และหาความสมพนธของตวแปรโดยใชสถตChi square และ

multiple logistic regressionโดย P-value < 0.05 ถอวามนยสาคญทางสถต

ผลการศกษา: ทารกจานวน 335 คนททาการศกษาเปนเพศชาย รอยละ 56.1 อายเฉลย 6.4 เดอน พบภาวะซดเทากบรอยละ

34.3 ( 95% CI: 29.3-39.7) ทารกกลมซดมคามธยฐานของคาปรมาตรเมดเลอดแดงเฉลย(MVC)คาเฉลยน nาหนกของฮโมโกลบน

ในเซลลเมดเลอดแดง(MCH)คาเฉลยของความเขมขนฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง(MCHC)ตากวา และคาความกวางของการ

กระจายขนาดเมดเลอดแดง(RDW)สงกวากลมทไมซด มทารกทกนนมแมอยางเดยว 78 คน(รอยละ23.3) พบภาวะซด35 คน (รอย

ละ44.9) เมอนามาทาการวเคราะห multiple logistic regression พบวาภาวะซดไมมความสมพนธกบการกนนมแมอยางเดยวจน

อาย 6 เดอน (adjust OR=1.18(0.54,2.56), P-value=0.674) สวนตวแปร เพศ น nาหนกและสวนสง ไมพบวามความสมพนธกบ

ภาวะซดเชนกน (P-value>0.05)

สรป: ภาวะซดในทารกไมมความสมพนธกบการกนนมแมอยางเดยวจนอาย6เดอนอยางมนยสาคญทางสถต และความชกของ

ภาวะซดในเดกทารกทมารบวคซนชวงอาย6เดอนน n พบไดถง รอยละ 34.3 ซงจดเปนปญหาสาธารณสขทมระดบความรนแรงปาน

กลางตามเกณฑขององคการอนามยโลก ทควรตระหนกถงความสาคญและมมาตรการแกไขปญหาอยางจรงจง

คารหส: ซด, การกนนมแมอยางเดยว

*กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลพทลง จงหวดพทลง

บทนา

ภาวะซดในทารกเปนปญหาสาธารณสขทวโลกทยงคงเผชญอยในปจจบน จากการศกษาทผานมาจะพบความชกของ

ภาวะซดในเดกแตกตางกนไปในแตละชวงวยและพ nนทททาการศกษา รายงานขององคการอนามยโลกปพ.ศ.2555 พบวากลมเดก

เอเชยตะวนออกเฉยงใตอาย 6-59เดอน มภาวะซดถงรอยละ 53.81การศกษาในประเทศจน พบทารกอาย6-12เดอน มภาวะซดถง

รอยละ48.9 2และการศกษาในหกประเทศในเอเชยตะวนออกเฉยงใตซงมขอมลประเทศไทยอยในการศกษาดวย พบภาวะซดใน

ทารกอายเฉลย 5.2 เดอนสงถงรอยละ47.4-54.3 3ซงเมอจาแนกความรนแรงของปญหาดานสาธารณสขตามเกณฑขององคการ

อนามยโลก พบวาภาวะน nจดเปนปญหาดานสาธารณสขระดบรนแรง ( ซดนอยกวารอยละ5 ถอวาไมเปนปญหาดานสาธารณสขซด

รอยละ5-19.9 เปนปญหาดานสาธารณสขระดบเลกนอย ซดรอยละ20-39.9 เปนปญหาสาธารณสขระดบปานกลาง และ ซดต nงแต

รอยละ40ข nนไป ถอเปนปญหาดานสาธารณสขระดบรนแรง)1

สาเหตของภาวะซดทพบในทารกอนดบหนงเกดจากการขาดธาตเหลก4 องคการอนามยโลกและยนเซฟแนะนาใหทารกกนนมแมอยางเดยวต nงแตแรกเกดจนถงหกเดอน5แตมการศกษาทรายงานวาทารกทกนนมแมพบวามภาวะซดไดเชนในการศกษาของ Olaya GA และคณะ ในประเทศโคลมเบย พบภาวะซดในทารกทกนแมอยางเดยวจนถงอาย 6เดอนถงรอยละ206ในขณะทการศกษาของ MaRquesRF และคณะ พบภาวะซดจากการขาดธาตเหลกในทารกอาย6เดอนทกนนมแมอยางเดยว ถงรอยละ 23.97และมการศกษาถงสาเหตของการซดในเดกทกนนมแม เชน ศกษาปรมาณธาตเหลกในมารดาทใหนมบตรและระยะเวลาของการทใหลกกนนมแม ดงเชนในการศกษาในประเทศเปรเกยวกบภาวะธาตเหลกในมารดาทใหนมบตรกบภาวะซดในทารกพบวา ปรมาณธาตเหลกในมารดาทใหนมบตรจะพยากรณการเกดภาวะขาดเหลกในทารกทอาย 5 เดอน8และจากการศกษาของ Joo EJ และคณะ พบวา ทารกทกนนมแมนาน ย`งสมพนธกบการเกดภาวะซด9และผลเสยทสาคญทเกดจากภาวะซดจากการขาดธาตเหลกคอพฒนาการทางสตปญญาและพฤตกรรมของทารกลาชา 10 ปจจบนประเทศไทยมนโยบายสนบสนนใหทารกกนนมแมอยางเดยวจนถงอาย 6 เดอนจากขอมลขางตนพบวา

ทารกทกนนมแมอยางเดยวมภาวะซดจากการขาดธาตเหลกไดโดยเฉพาะทารกทกนนมแมอยางเดยวนานมากกวา 6 เดอนและบาง

รายงานพบซดในทารกกอนอาย 6 เดอนในกลมทารกทกนนมแมอยางเดยวดวย จงเปนทมาวาการกนนมแมอยางเดยวอาจม

ความสมพนธกบภาวะซดในทารกได ดงน nนผ ทาการวจยจงตองการศกษาหาความสมพนธของภาวะซดในทารกกบการกนแมอยาง

เดยวจนถงอาย6เดอน ตลอดจนหาความชกของภาวะซดในทารก

วธการศกษา

การศกษาน nเปนการศกษายอนหลง(retrospective and analytic study) โดยรวบรวมขอมลของทารกทมารบวคซนของ

ชวงอาย 6 เดอน(วคซนโปลโอ คอตบ ไอกรน บาดทะยก ตบอกเสบบคร nงท3)ทคลนกสขภาพเดกดโรงพยาบาลพทลง ต nงแตวนท 1

มกราคมพ.ศ. 2557 ถง 31 ธนวาคม พ.ศ. 2559 โดยทารกทกรายจะไดรบการซกประวตจากผ เล nยงดถงการกนนมแมและอาหารท

รบประทาน ชงน nาหนก วดสวนสง และจะไดรบการตรวจเลอดหาความสมบรณของเมดเลอด(Complete blood count:CBC) และ

ดชนเมดเลอดแดงไดแก คาปรมาตรเมดเลอดแดงเฉลย(Mean corpuscular volume: MCV) คาเฉลยน nาหนกของฮโมโกลบนใน

เซลลเมดเลอดแดง(Mean corpuscular hemoglobin: MCH) คาเฉลยของความเขมขนฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง(Mean

corpuscular hemoglobin concentration: MCHC) และ คาความกวางของการกระจายขนาดเมดเลอดแดง(Red blood cell

distribution width: RDW) และวนจฉยวามภาวะซดโดยใชเกณฑของWHOเมอคาฮโมโกลบน(Hemoglobin: Hb)นอยกวา 11

g/dl1,11และวเคราะหสถตโดยใชโปรแกรม R คานวณขอมลพ nนฐานใชสถตเชงพรรณนาเปนรอยละ และหาความสมพนธของตวแปร

โดยใชสถตChi-square และ multiple logistic regressionโดยคา P-value < 0.05 ถอวามนยสาคญทางสถต

กลมประชากรทIศกษา

ทารกทมารบวคซนของชวงอาย6 เดอน(วคซนโปลโอ คอตบ ไอกรน บาดทะยก ตบอกเสบบ คร nงท3)ทคลนกสขภาพเดกด

โรงพยาบาลพทลง ต nงแตวนท 1 มกราคม 2557 ถง 31 ธนวาคม 2559

กลมประชากรทIคดออกจากการศกษา

1. ทารกทมารบวคซนของชวงอาย 6เดอน (วคซนโปลโอ คอตบ ไอกรน บาดทะยก ตบอกเสบบ คร nงท 3)ชาหลงอาย

ต nงแต7 เดอนข nนไป

2. ทารกคลอดกอนกาหนด

3. ทารกทมโรคประจาตว เชน โรคหวใจ โรคเลอด หรอโรคประจาตวทเคยไดรบเลอดมากอน

4. ทารกทประวตมารดาหรอบดาเปนโรคเลอดธาลสซเมย

ผลการศกษา

มทารกททาการศกษาจานวน 335 คน เปนเพศชาย 188คน คดเปนรอยละ 56.1 เพศหญง 147 คน คดเปนรอยละ 43.9

อายเฉลย 6.4 เดอน น nาหนกเฉลย 7.7 กโลกรมสวนสงเฉลย 67 เซนตเมตรพบทารกซดจานวน 115 คนมความชกของการเกดภาวะ

ซดเทากบรอยละ34.3 ดวยชวงความเชอมน รอยละ95 ( 95% Confidence interval: CI ) ต nงแตรอยละ29.3 ถงรอยละ 39.7 เพศ

ชายและเพศหญงซดใกลเคยงกน น nาหนกและสวนสงเมอเทยบกบกลมทไมซดพบวาไมแตกตางกนทารกกลมซดมคามธยฐานของ

คาปรมาตรเมดเลอดแดงเฉลย(MVC) คาเฉลยน nาหนกของฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง(MCH) คาเฉลยของความเขมขน

ฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง(MCHC)ตากวาและคาความกวางของการกระจายขนาดเมดเลอดแดง(RDW)สงกวากลมทไมซด

(ตาราง1)

มทารกกนนมแมอยางเดยว จานวน 78 คน คดเปนรอยละ 23.3 โดยทารกเหลาน nมน nาหนกเมอเทยบกบสวนสงพบสมสวน

เรมอวน อวน คอนขางผอม และผอม รอยละ 70.5, 11.5, 10.3, 5.1, 1.3, 1.3 ตามลาดบ และเมอเทยบกบกลมทไมไดกนนมแม

อยางเดยว พบ สมสวน เรมอวน อวน คอนขางผอม และผอม รอยละ 77.4, 7.8, 8.2, 3.1, 2.7, 0.8 ตามลาดบ ซงไมแตกตางกน

อยางมนยสาคญทางสถต ( P-value = 0.7 ) (ตาราง2)

เมอนาตวแปรมาหาความสมพนธกบภาวะซด พบวาทารกทกนนมแมอยางเดยว6 เดอน จานวน 78 คน พบภาวะซด

จานวน 35 คน คดเปนรอยละ 44.9กลมทไมไดกนนมแมอยางเดยวจานวน 257คน พบภาวะซด จานวน 80คน คดเปนรอยละ 31.1

เมอนามาทาการวเคราะห multiple logistic regression พบวาการกนนมแมอยางเดยว6 เดอนไมมความสมพนธกบภาวะซดใน

ทารกอยางมนยสาคญทางสถต (Adjusted OR=1.18(0.54,2.56), P-value=0.674) สวนตวแปร เพศ น nาหนกและสวนสง พบวาไม

มความสมพนธกบภาวะซดในทารกเชนกน (P-value>0.05)(ตาราง 3)

ความสมพนธคาดชนเมดเลอดแดงกบภาวะซด พบวาทารกทมคาเฉลยน nาหนกของฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง

(MCH)ต nงแต 23 pg/cell ข nนไปจะเส`ยงตอการเกดภาวะซดนอยกวากลมทมคาเฉลยน nาหนกของฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง

(MCH) นอยกวา 23 pg/cell(Adjusted ORเทากบ 0.13 ดวย 95% CI:0.05 ถง 0.37) เชนเดยวกบเดกทมคาเฉลยของความเขมขน

ฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง(MCHC)ต nงแต 30 g/dl ข nนไป จะมความเสยงตอการเกดภาวะซดนอยกวาเดกทมคาเฉลยของ

ความเขมขนฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง(MCHC)นอยกวา 30 g/dl(Adjusted ORเทากบ 0.22 ดวย 95% CI: 0.05 ถง 0.99 )

(ตาราง3)

ตาราง1 ขอมลทIวไปแยกตามภาวะซด( n=335 )

ตวแปร ไมซด (220คน) ซด (115คน)

จานวนทารก(รอยละ) จานวนทารก(รอยละ)

เพศ

ชาย 124 (56.4) 64 (55.7)

หญง 96 (43.6) 51 (44.3)

กนนมแมอยางเดยว6เดอน

ไมใช 177 (80.5) 80 (69.6)

ใช 43 (19.5) 35 (30.4)

น Vาหนก

< 7.5 kg 85 (38.6) 53 (46.1)

>= 7.5 kg 135 (61.4) 62 (53.9)

Mean (SD) 7.7 (1) 7.6 (0.9)

สวนสง

< 70cm 189 (85.9) 106 (92.2)

>= 70 cm 31 (14.1) 9 (7.8)

Median (IQR) 67 (65,68) 67 (65,68)

Hemoglobin(Hb) (g/dl)

ตวแปร ไมซด (220คน) ซด (115คน)

จานวนทารก(รอยละ) จานวนทารก(รอยละ)

Median (IQR) 11.7 (11.4,12.3) 10.4 (10,10.7)

Hemotocrit(Hct) ( % )

Median (IQR) 36.2 (34.7,37.8) 32.3 (30.9,33.3)

Mean corpuscular volume(MCV) (fl)

< 70 fl 40 (18.2) 59 (51.3)

>= 70 fl 180 (81.8) 56 (48.7)

Median (IQR) 74.8(71.2,77.8) 69.8(65.2,74)

Mean corpuscular hemoglobin(MCH)(pg/cell)

< 23 pg/cell 45 (20.5) 68 (59.1)

>= 23 pg/cell 175 (79.5) 47 (40.9)

Median (IQR) 24.6 (23.4,25.6) 22.4 (20.4,24.2)

Mean corpuscular hemoglobin concentration(MCHC)(g/dl)

< 30 g/dl 3 (1.4) 10 (8.7)

>= 30 g/dl 217 (98.6) 105 (91.3)

Median (IQR) 32.8 (31.9,33.5) 32 (30.9,33.1)

Red blood cell distribution width(RDW)(%)

<= 15% 175 (79.5) 65 (56.5)

> 15% 45 (20.5) 50 (43.5)

Median (IQR) 13.8 (13,14.7) 14.9 (13.9,16.3)

ตาราง2 แสดงการเจรญโตของทารกกนนมแมอยางเดยว6เดอนกบทารกทIไมไดกนนมแมอยางเดยว

การเจรญเตบโต กนนมแมอยางเดยว6เดอน(78คน) ไมไดกนนมแมอยางเดยว(257คน)

จานวนทารก(รอยละ) จานวนทารก(รอยละ)

สมสวน 55(70.5) 199(77.4)

ทวม 9(11.5) 20(7.8)

เรมอวน 8(10.3) 21(8.2)

อวน 4(5.1) 8(3.1)

คอนขางผอม 1(1.3) 7(2.7)

ผอม 1(1.3) 2(0.8) P-value = 0.7

ตาราง3 แสดงปจจยทIมความสมพนธตอภาวะซด

Crude Adjusted

ตวแปร OR(95%CI) P-value OR (95%CI) P-value

เพศ

ชาย 1 1

หญง 1.03 (0.65,1.62) 0.901 1.24 (0.61,2.54) 0.55

กนนมแมอยางเดยว 6 เดอน

ไมใช 1 1

ใช 1.8 (1.07,3.02) 0.026 1.18 (0.54,2.56) 0.674

น Vาหนก

< 7.5kg 1 1

>= 7.5 kg 0.74 (0.47,1.16) 0.189 0.69 (0.34,1.41) 0.314

สวนสง

< 70 cm 1 1

>= 70 cm 0.52 (0.24,1.13) 0.098 0.76 (0.25,2.33) 0.63

Weight for Height 1.06 (0.86,1.3) 0.612 1.05 (0.79,1.41) 0.73

Mean corpuscular volume(MCV)(fl)

Crude Adjusted

ตวแปร OR(95%CI) P-value OR (95%CI) P-value

< 70 fl 1 1

>= 70 fl 0.21 (0.13,0.35) < 0.001 1.26 (0.51,3.13) 0.614

Mean corpuscular hemoglobin(MCH)(pg/cell)

< 23 (pg/cell) 1 1

>= 23 (pg/cell) 0.18 (0.11,0.29) < 0.001 0.13 (0.05,0.37) < 0.001

Mean corpuscular hemoglobin concentration(MCHC)(g/dl)

< 30 g/dl 1 1

>= 30 g/dl 0.15 (0.04,0.54) 0.004 0.22 (0.05,0.99) 0.049

Red blood cell distribution width(RDW)(%)

<= 15 1 1

> 15 2.99 (1.83,4.9) < 0.001 1.38 (0.6,3.2) 0.449

วจารณผลการศกษา

จากขอมลพบภาวะซดในทารกทมารบวคซนในชวงอาย 6เดอนทคลนกสขภาพเดกดโรงพยาบาลพทลงรอยละ34.4 ซงถอ

เปนปญหาดานสาธารณสขมความรนแรงระดบปานกลาง ตามเกณฑของ WHO category public health problem1(ความชกของ

ภาวะซดรอยละ 20-39.9 ถอเปนmoderate public health problem) ความชกของภาวะซดในการศกษาน nตากวารายงานของ

องคการอนามยโลกปพ.ศ.2555 ซงพบวากลมเดกเอเชยตะวนออกเฉยงใตอาย 6-59เดอน มภาวะซดถงรอยละ 53.81การศกษาใน

ประเทศจน พบทารกอาย6-12เดอน มภาวะซดรอยละ48.9 2ซงบงบอกถงความรนแรงของระดบปญหาดานสาธารณสขในพ nนทน nตา

กวาในกลมพ nนทเอเชยตะวนออกเฉยงใตและในจน สาเหตทความชกแตกตางอาจเปนเพราะในการศกษาน nทาการศกษาในกลมเดก

ในชวงอาย6-7เดอนและเปนประชากรในพ nนทเดยว ซงแตกตางกบรายงานขางตนทศกษาในกลมประชากรทหลายชวงวยและพ nนท

ของประชากรกวางกวาเชนในเอเชยตะวนออกเฉยงใตและในประเทศจนขางตน พ nนฐานความเปนอยและเศรษฐฐานะทไม

เหมอนกน อาหารทรบประทานแตกตางกน และเมอดรายงานปเดยวกนองคการอนามยโลกรายงานความชกภาวะซดในประเทศ

ไทยในเดกอาย6-59เดอนไว อยทรอยละ 291ซงในการศกษาน nสงกวาเลกนอย ความชกทแตกตางกนไมมากนาจะอธบายไดจาก

กลมวยทแตกตางกน แตพ nนฐานความเปนอยและวฒนธรรมทไมตางกนมาก และเมอจดความรนแรงปญหาดานสาธารณสขจดอย

ในระดบรนแรงปานกลางท nงในพ nนทททาการศกษา(จงหวดพทลง)และในภาพรวมของประเทศ

ในเรองการเจรญเตบโต พบวาการเจรญเตบโตของทารกในกลมทกนนมแมอยางเดยวจนอาย 6 เดอน กบกลมทไมไดกน

นมแมอยางเดยว ไมแตกตางกน ดงน nนการกนนมแมอยางเดยวเพยงพอตอการเจรญเตบโตของทารกในชวงวย6เดอนแรก

อตราการกนนมแมอยางเดยวจนถงอาย 6เดอน ตามคาแนะนาของWHO มรอยละ23.3 ซงถอวาระดบยงคอนขางนอยแต

ยงสงกวาในภาพรวมของประเทศไทยทองคการอนามยโลกรายงานในปพ.ศ.2554อตราการกนนมแมอยางเดยวจนถงอาย 6เดอน

ของประเทศไทยอยทรอยละ1212 ซงเทากบประเทศอเมรกามอตราการกนนมแมจนอาย 6 เดอน รอยละ1213ในขณะทประเทศบง

คลาเทศในภาพรวมมการใหนมแมจนอาย 6 เดอนถงรอยละ 6414เหตผลทในการศกษาน nอตราการกนนมแมอยางเดยวจนถงอายหก

เดอนมากกวาภาพรวมของประเทศอาจเปนเพราะเปนประชากรเขตชนบทซงนยมใหทารกกนนมแมมากกวา และในปจจบนม

นโยบายใหทารกกนนมแมและการใหความรถงประโยชนของนมแมมากข nนทาใหอตราการกนนมแมในการศกษาน nซงเปนชวงปพ.ศ.

2557-2559สงกวาในปกอนหนาซงเปนภาพรวมของประเทศ แตอตราการใหนมแมอยางเดยวจนอาย 6เดอนรอยละ 23.3 ยงถอวา

คอนขางนอย เนองจากยงมการโฆษณาและการเขาถงผลตภณฑนมผสมไดงาย อาจทาใหประชาชนใชนมผสมในการเล nยงดบตรใน

อตราทสง ดงน nนจงไมควรมการโฆษณานมผง และควรใหมสอทางโซเชยลมเดยใหความรประชาชนเรองประโยชนนมแม ตลอดจน

เทคนคการใหนมแม ใหทกคนเขาถงไดงายซงจะมโอกาสททาใหเพมอตราการใหนมแมอยางเดยวจนอาย6เดอนไดมากข nน

ความสมพนธของภาวะซดกบการกนนมแมอยางเดยว6เดอน จากการศกษาพบภาวะซดในทารกกลมทกนนมแมอยาง

เดยว6เดอนสงถงรอยละ44.9 ซงสงกวาทารกกลมทไมไดกนนมแมอยางเดยวซงพบซดรอยละ31.1 แตเมอทาการวเคราะหหา

ความสมพนธแลวพบวา การกนนมแมอยางเดยวจนถงอาย 6 เดอน ไมมความสมพนธกบภาวะซดอยางมนยสาคญทางสถต(P-

value=0.647) ซงสนบสนนคาแนะนาขององคการอนามยโลกทแนะนาใหทารกกนนมแมอยางเดยวจนถงอาย6 เดอน แตการทพบ

ภาวะซดคอนขางสง อาจอธบายจากปรมาณของธาตเหลกในน nานมมารดามปรมาณลดลงเมอเทยบกบในชวง5เดอนแรก6ซงควร

ตดตามเรองของภาวะซดจากการขาดธาตเหลกในกลมทใหนมแมอยางเดยว โดยพบวาย`งใหนมมารดานานย`งทาใหภาวะซดพบ

มากข nน ดงการศกษาของJooEY และคณะ ป 2016 พบวาภาวะซดจากการขาดธาตเหลกมากทสดทอาย9-12เดอน โดยจะพบวา

การไดรบนมแมอยางเดยวหลงอาย 6 เดอนโดยไมมการไดรบธาตเหลกหรอเตมธาตเหลกในอาหาร(ironfortification) เพมการเกด

ภาวะซดไดถง5.7เทา(odd ratio=5.7)9ดงน nนทารกทรบนมแมอยางเดยวหลงอาย6 เดอน ควรไดรบอาหารเสรมทมธาตเหลกหรอ

ไดรบการเสรมธาตเหลกเพอปองกนการเกดภาวะซดทจะตามมาได

สาหรบคาดชนเมดเลอดแดง พบคาปรมาตรเมดเลอดแดงเฉลย(MCV)ทต`ากวา 70 ในกลมทซดถงรอยละ 51.3คาเฉลย

น nาหนกของฮโมโกลบนในเซลลเมดเลอดแดง(MCH)ทตากวา23ในกลมทซดถงรอยละ59.1 คาเฉลยของความเขมขนฮโมโกลบนใน

เซลลเมดเลอดแดงMCHC ตากวา30 ในกลมทซดรอยละ8.7 ซงบงบอกถงวาภาวะซดทพบมากกวาครง มภาวะเมดเลอดแดงขนาด

เลก ซงจะพบไดท nงในภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกและภาวะโลหตจางธาลสซเมย สาหรบในการศกษาน nไมไดมการวด

ปรมาณธาตเหลกในเมดเลอดแดง หรอตรวจภาวะโลหตจางธาลสซเมย แตโอกาสจะเปนภาวะโลหตจางธาลสซเมยน nนนอยกวา

เนองจากไดมการคดกรองเดกทมพอแมทเปนธาลสซเมยออกจากการศกษาแลวและเหตผลสนบสนนจากการศกษาทผานมา4,9,10ท

พบวาสาเหตของภาวะซดทพบในวยทารกมากทสดเปนจากการขาดธาตเหลก ดงน nนในเดกกลมน nควรจะไดรบการรกษาโดยการ

เสรมธาตเหลกในเบ nองตนกอน และตดตามตอเนอง

สรปผลการศกษา

ภาวะซดในทารกไมมความสมพนธกบการกนนมแมอยางเดยวจนอาย6เดอนอยางมนยสาคญทางสถต และความชกของ

ภาวะซดในเดกทารกทมารบวคซนชวงอาย6 เดอนน n พบไดถงรอยละ 34.3 ซงจดเปนปญหาสาธารณสขทมระดบความรนแรงปาน

กลางตามเกณฑขององคการอนามยโลก ทควรตระหนกถงความสาคญและมมาตรการแกไขปญหาอยางจรงจง

เอกสารอางอง

1. WHO. The global prevalence of anemia in 2011. Geneva,Switzerland: WHO, 2015.

2. Luo RF, Liang X, Liu CF, et al. Risk factors for anemia in infants aged 6-12 months from rural areas of southern Shaanxi Province, China. Chin J Contemp Pediatr2016; 18(8): 736-41.

3. Wieringa FT, Berger J, Dijkhuizen MA. Sex differences in prevalence of anemia and iron deficiency in infancy

in a large multi-country trial in South-East Asia. British Journal of Nutrition 2007; 98: 1070–107.

4. Janus J and Moerschel SK. Evaluation of anemia in children. Am Fam Physician2010; 81(12): 1462-71.

5. WHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva,

Switzerland: WHO, 2001.

6. Olaya GA, Lawson M, and Fewtrell M. Iron status at age 6 months in Colombian infants exclusively breast-fed

for 4 to 5 versus 6 months. JPGN 2017;64: 465-71.

7. MaRquesRF, Taddei JA, Lopez FA. Breastfeeding exclusively and iron deficiency anemia during the first 6 months of age.Rev Assoc Med Bras 2014; 60(1):18-22.

8. Finkelstein JL, O’Brien KO, Abrams SA. Infant iron status affects iron absorption in Peruvian breastfed infants

at 2 and 5 mo of age. Am J Clin Nutr 2013;98: 1475-84.

9. JooEY, Kim KY, Kim DH. Iron deficiency anemia in infants and toddlers. Blood Res 2016; 51: 268-73.

10. Baker RD, Greer FR and The committee on nutrition. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics 2010; 126(5): 1040-50.

11. WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva, Switzerland: WHO, 2001.

12. WHO. Exclusive breastfeeding under 6 months.Geneva, Switzerland: WHO, 2010. 13. Siziba LP, Jerling J, Hanekom SM. Low rates of exclusive breastfeeding are still evident in four South African

provinces. S Afr J Clin Nutr 2015; 28(4):170-79. 14. Joshi PC, Angdembe MR, Das SK. Prevalence of exclusive breastfeeding and associated factors among

mothers in rural Bangladesh:a cross sectional study. International Breastfeeding Journal 2014; 9:1-8.

1

ผลลพธการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย

ในหอผ ปวยศลยกรรมชาย 2 โรงพยาบาลสงขลานครนทร∗ Outcomes of Nursing Practice Guideline Implementation for Risk Monitoring in Patients with Physical

Restraints, Male Surgical Ward 2, Songklanagarind Hospital

รตนาภรณ ประยรเตม พยม.∗1 มนญ หมวดเอยด พยบ.∗2 ธญญาภรณ อาภรณ พยบ.∗3 เรณมาศ บญกาเนด พยบ.∗4

Abstract The evaluation research study was conducted to investigate the outcomes of nursing practice

guideline implementation for risk monitoring in patients with physical restraints, including physical injuries, primary caregiver’s perceived information regarding the need of physical restraints, nurse’s satisfaction with using the nursing practice guideline, and nursing documentation. Forty patients with physical restraints and their caregivers were

recruited from Male Surgical Ward 2, Songklanagarind Hospital, and 19 registered nurses who worked in this area from February 2016 to June 2017. Data were analyzed by using descriptive statistics. The findings showed that no incident of physical injuries was found after implementing the nursing

practice guideline. The primary caregivers received information regarding the need of physical restraints at the high to highest level as at 42% and 50%, respectively. Nurses were satisfied with the use of the nursing practice guideline at the high level, and 85% of patients with physical restraints were documented. Keywords: Nursing practice guideline, physical restraint,

บทคดยอ การวจยประเมนผลคร eงน e มวตถประสงคเพ�อศกษาผลลพธหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการ

เ ฝ า ร ะ ว ง ค ว า ม เ ส� ย ง ผ ป ว ย ท� ไ ด ร บ ก า ร ผ ก ย ด ร า ง ก า ย ใ น ห อ ผ ป ว ย ศ ล ย ก ร ร ม ช า ย 2

โรงพยาบาลสงขลานครนทร ไดแก การบาดเจบภายหลงการผกยด การรบรขอมลความจาเปนในการผกยดของญาต ความพงพอใจของพยาบาลตอการใชแนวปฏบต และการบนทกทางการพยาบาล กลมตวอยาง คอ ผ ปวยและญาตท�ไดรบการผกยดรางกายท�เขารบการรกษาในหอผ ปวยศลยกรรมชาย 2 ชวงเดอน กมภาพนธ 2559 ถง มถนายน 2560 จานวน 40 ราย และพยาบาลจานวน 19 ราย วเคราะหขอมลโดยใชสถตพรรณนา

ผลการศกษา พบวา หลงใชแนวปฏบตการพยาบาล ไมพบอบตการณการบาดเจบดานรางกายในผ ปวยท�ไดรบการผกยด ญาตผดแลหลกรบรขอมลท�จาเปนในการผกยดรางกายในระดบมากถงมากท�สด คดเปนรอยละ 42 และ 50 ตามลาดบ พยาบาลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตในระดบมาก และ มการบนทกเก�ยวกบการผกยดรางกายผ ปวย คดเปนรอยละ 85

คารหส: แนวปฏบตการพยาบาล, การผกยดรางกาย

2

*ไดรบการสนบสนนการวจยจากคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ประจาปงบประมาณ 2559 1พยาบาลชานาญการพเศษ, พยาบาลผปฎบตการพยาบาลข eนสง (APN) กลมผ ปวยศลยกรรมหลอดเลอด โรงพยาบาลสงขลานครนทร จงหวดสงขลา 90110 2,3,4 พยาบาลชานาญการ หอผ ปวยศลยกรรมชาย 2 โรงพยาบาลสงขลานครนทร จงหวดสงขลา 90110 บทนา

การผกยดรางกายผ ปวยเปนส�งท�พยาบาลปฏบต โดยมเปาหมายเพ�อลดความเส�ยงในการดงอปกรณการรกษาออกโดยต eงใจหรอไมไดต eงใจ หรอเพ�อควบคมพฤตกรรมท�เส�ยงตอการเกดอนตรายตอผ ปวยเองและบคคลอ�น เชน ตกเตยง ทารายบคคลอ�น 1,2 ,3 อยางไรกตาม การผกยดรางกายท�ไมเหมาะสมและถกวธ อาจเปนปจจยสงเสรมใหผ ปวยเกดภาวะสบสนเฉยบพลน รางกายไดรบ บาดเจบ เชน มผวหนงถลอกเปนแผล และผลกระทบท�เกดข eน อาจมความรนแรงจนถงแกชวต4 นอกจากน e การผกยดผ ปวย อาจเปนประเดนท�นาไปสความขดแยงทางจรยธรรมและกฎหมายได เน�องจากญาตผ ปวยอาจรบรวา การผกยดรางกายเปนการกระทาท�ไมไดคานงถงศกดqศร สทธของผ ปวย 5

จากการทบทวนงานวจยท�เก�ยวของกบการผกยดรางกายของผ ปวย สามารถสรปกจกรรมการดแลผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย ออกเปน 3 ระยะ ไดแก 1) การปฏบตกอนการผกยดรางกายผ ปวย ประกอบดวย การใหขอมลความจาเปนแกผ ปวยและญาต การเลอกอปกรณในการผกยดท�เหมาะสม หรอวธการผกยดท� เปนการจากดอสระผ ปวยใหนอยท�สด 2) การปฏบตขณะผ ปวยถกผกยด ประกอบดวย การประเมนและบนทกสญญาณชพ และพฤตกรรมการแสดงออกของผ ปวยตอการผกยด ตรวจสอบและดแลการบาดเจบของผวหนงบรเวณผกยด ยตการผกยดรางกายใหเรวท�สด และบนทกขอมลเก�ยวกบการผกย ด ร าง กาย ในบนท กท าง การพ ยา บาล โดย ก าหนดเ ป น ข อ ว น จฉ ยท าง การพ ย าบาล แ ล ะ 3) การปฏบตหลงยตการผกยดรางกาย ประกอบดวย ประเมนความสามารถในการทาหนาท�ของรางกาย และสภาพจตใจของผ ปวย เปนตน 6,7,8,9

จากการเกบรวบรวมขอมลในหอผ ปวยสามญทางศลยกรรม โรงพยาบาลสงขลานครนทร ต eงแตเดอนมกราคม ถง ธนวาคม พ.ศ. 2557 พบวา มผ ปวยท�ไดรบการผกยดจานวน 201 ราย มการบนทกทางการพยาบาลเก�ยวกบความจาเปนในการผกยดเพยง 24 ราย คดเปนรอยละ 19.210 สาหรบหอผ ปวยศลยกรรมชาย 2 ต eง แ ต เ ด อ น เ ม ษ า ย น ถ ง ม ถ น า ย น 2557 พ บ ว า ม ผ ป ว ย ท� ไ ด ก า ร ผ ก ย ด ร า ง ก า ย จานวน 41 ราย พยาบาลมการบนทกเหตผลของการผกยดรางกาย ลกษณะการผกยดและผลกระทบจากการผกยดรางกายเพยงรอยละ 5611 โดยมผ ปวยจานวน 1 รายท�มรอยแผลถลอกจากการผกยดรางกาย ซ�งการปฏบตงานดงกลาวทาใหเกดความเส�ยงท eงผ ปวยและพยาบาลผปฏบตงาน ดงท�กลาวมาแลวขางตน

การปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษในกรณท�ผ ปวยไดรบการผกยด จงมความจาเปน ในการประกนคณภาพและมาตรฐานการพยาบาล เพ�อใหเกดความปลอดภยสงสดแกผ ปวย12 จากสถานการณ

3

ขางตน ผ วจยจงนาแนวปฏบตการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายมาใชในหอผ ปวยศลยกรรมชาย 2 เพ�อพฒนาคณภาพการบรการ ทาใหเกดผลลพธทางการพยาบาลสมาตรฐาน

วตถประสงคการวจย 1. ศกษาผลลพธหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบ

ผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย ไดแก ผลกระทบจากการผกยดรางกายตอผ ปวย การไดรบขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายผ ปวยของญาต และ การบนทกทางการพยาบาลเก�ยวกบการผกยดรางกายผ ปวย

2. ศกษาความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายของพยาบาล

ระเบยบวธวจย การวจยประเมนผล (evaluation research) เพ�อตดตามผลกระทบจากการผกยดรางกายตอผ ปวย การไดรบขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายผ ปวยของญาต การบนทกทางการพยาบาลเก�ยวกบการผกยดรางกายผ ปวย และความพงพอใจของพยาบาลตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย กลมตวอยางประกอบดวย 1. ผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายท�เขารบการรกษาในหอผ ปวยศลยกรรมชาย 2 โรงพยาบาลสงขลานครนทร ชวงเดอน กมภาพนธ 2559 ถง มถนายน 2560 จานวน 40 ราย คานวณขนาดกลมตวอยางโดยใชเกณฑกาหนดกลมตวอยาง รอยละ 2513 เน�องจากทราบจานวนประชากรผ ปวยท�จาเปนตองผกยดรางกายในหอผ ปวยศลยกรรมชาย 2 (จานวนเฉล�ย 160 รายตอป) โดยมเกณฑการคดเลอก กลมตวอยาง (inclusion criteria) ไดแก (1) ผ ปวยท�จาเปนตองไดรบการผกยดรางกาย ตามเกณฑพจารณาการผกยด (มอาการกระสบกระสาย กระวนกระวาย พยายามดงทอชวยหายใจหรอสายสวนตาง ๆ หรออาละวาดรนแรง) และ (2) มผดแลหลกและพรอมใหการดแลผ ปวยตลอดการเขารวมการวจย เกณฑการคดออก (exclusion criteria) ไดแก เสยชวตระหวางเขารวมวจย

ผ ปวยท�ไมสมครใจรกษา หรอยายหอผ ปวย 2. พยาบาลวชาชพทกคนท�ปฏบตงานในหอผ ปวย ยกเวนหวหนาหอผ ปวยและทมผ วจย จานวน 19 ราย เคร.องมอท.ใชในการวจยและการตรวจสอบคณภาพเคร.องมอ 1. เคร� องมอท�ใชในการวจย ประกอบดวย (1) แนวปฏบตการพยาบาลในการเฝาระวง ความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายซ�งผ วจยไดประยกตจากแนวปฏบตการพยาบาลสาหรบผ ปวยผใหญกลมเส�ยงท�ตองไดรบการผกยดรางกายป 2554 ฝายบรการพยาบาล โรงพยาบาลสงขลานครนทร 6

ซ�งผ วจยเปนคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลดงกลาวและ (2) แผนผง (flow chart) การใชแนวปฏบตการพยาบาลในการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายท�ผ วจยสรางข eนเพ�อใหงายตอการปฏบตของพยาบาลประจาหอผ ปวย

4

2. เคร�องมอท�ใชรวบรวมขอมล ประกอบดวย 2.1 แบบบนทกขอมลสวนบคคล ประกอบดวย 2 สวน ไดแก (1) ขอมลสวนบคคลของผ ปวย

(อาย การวนจฉย โรคประจาตว ระดบการศกษา ความสมพนธระหวางผ ปวยและญาตผดแลหลก และ (2) ขอมลสวนบคคลของพยาบาล ไดแก อายการทางาน และการอบรมหรอศกษาเพ�มเตมหลงสาเรจการศกษาระดบปรญญาตร 2.2 แบบบนทกขอมลการผกยดรางกายสาหรบผ วจย ประกอบดวย เหตผลการผกยด ตาแหนง ระยะเวลาในการผกยด การตอบสนองของผ ปวยหลงไดรบการผกยดรางกายภายใน 24 ช�วโมงแรก (มอาการสงบลง มอาการโกรธ การบาดเจบบรเวณท�ผกยด) และ การบนทกการผกยดรางกายผ ปวยของพยาบาล (ตรวจสอบจากบนทกทางการพยาบาล)

2.3 แบบสอบถามการไดรบขอมลการผกยดรางกายของญาต ซ�งเปนการสอบถามการรบรตอการไดรบขอมลถงความจาเปนในการผกยดรางกายผ ปวยจากพยาบาล แบงเปน 5 ระดบ ไดแก 1 (นอยมาก) ถง 5 (มากท�สด)

2.4 แบบสอบความพงพอใจในการใชแนวปฏบตในการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายของพยาบาล ประกอบดวย 4 ประเดน ไดแก (1) ความงายและสะดวกในการนาแนวปฏบตไปใช (2) ความเหมาะสมตอการนาแนวปฏบตไปใชตอเน�องในหนวยงาน (3) ประโยชนของการนาแนวปฏบตไปใชตอเน�องในหนวยงาน และ (4) ความพงพอใจโดยรวมตอการนาแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน แตละคาถามมลกษณะเปนมาตรวดแบบตวเลข ต eงแต 0 (ไมพงพอใจ) – 10 (พงพอใจมากท�สด) เกณฑการแปลผลคะแนน มดงน e14 คะแนน 0 คอ ไมมความพงพอใจ คะแนน 0.1 – 3.5 (ความพงพอใจระดบต�า) คะแนน 3.6 – 7.0 (ความพงพอใจระดบปานกลาง) และ คะแนน 7.01 – 10 (ความพงพอใจระดบมาก)

การตรวจสอบคณภาพเคร.องมอ 1. ตรวจสอบความตรงทางเน eอหา (Content Validity) แนวปฏบตการพยาบาล แผนผงการใชแนวปฏบตการพยาบาล แบบบนทกขอมลและแบบสอบถามกลมตวอยาง ผานการตรวจสอบความตรงทางเน eอหา โดยผทรงคณวฒซ�งจานวน 3 ทาน ไดแก อาจารยพยาบาล 1 ทาน พยาบาลผประสบการณในการพฒนาแนวปฏบตในการผกยดผ ปวย 1 ทาน และพยาบาลผ มประสบการณในการดแลผ ปวยท�ไดรบการผกยด 1 ทาน และแกไขเน eอหาตามท�ผทรงคณวฒเสนอแนะ 2.ตรวจสอบความตรงเท�ยง (Reliability) ผ วจยนาแบบสอบถามการไดรบขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายของญาตและแบบสอบถามความพงพอใจในการใชแนวปฏบตของพยาบาลไปทดลองใชกบญาตผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายและพยาบาลหอผ ปวยศลยกรรมชาย 1 ซ�งมลกษณะคลายคลงกบกลมตวอยาง คานวณหาคาสมประสทธqแอลฟาของครอนบาคไดเทากบ 0.88 และ 0.80 ตามลาดบ

การพทกษสทธกลมตวอยาง

5

โครงการวจยไดรบความเหนชอบดานจรยธรรมการวจยจากคณะกรรมการจรยธรรมดานการวจย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร (เลขท� EC: 58 - 313 – 15 – 7) เม�อวนท� 18 ธนวาคม 2558 กอนดาเนนการเกบขอมล ผ วจยอธบายวตถประสงคการวจย ข eนตอนการทาวจย และทาการพทกษสทธของกลมตวอยางดงน e การเขารวมวจยดวยความสมครใจ สามารถถอนตวจากการเขารวมวจยไดตลอดเวลาโดยไมมผลกระทบหรอเสยสทธqใดๆ การไดรบการดแลตามมาตรฐานของโรงพยาบาล การรกษาความลบของผ ปวย การดแลชวยเหลอกรณคบของใจในระหวางการตอบแบบสอบถาม เม�อกลมตวอยางเขาใจวตถประสงค ข eนตอนการวจย และตอบรบการเขารวมวจย ผ วจยใหกลมตวอยางคอญาตผดแลหลกลงนามในใบยนยอมการเขารวมวจย

ข :นตอนการวจย ระยะท. 1 การเตรยมการวจย

1.1 ทมผ วจยรวมกบหวหนาหอผ ปวยจดประชมทมพยาบาลในหอผ ปวยศลยกรรมชาย 2 พรอมรายงานผลการรวบรวมผลลพธการดแลผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายท�ผานมาในชวงเดอนเมษายน ถง มถนายน 2557 ไดแก ขอมลการบาดเจบจากการผกยดรางกาย และ การบนทกทางการพยาบาลเก�ยวการการผกยดรางกายผ ปวยจากการเกบขอมลของทมวจย

1.2 นาเสนอแนวปฏบตการพยาบาลในการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย แกพยาบาลในหนวยงาน พรอมเปดโอกาสใหสอบถามขอสงสย แสดงความคดเหนและขอเสนอแนะได เพ�อใหสอดคลองกบบรบทของหนวยงานกอนนาแนวปฏบตการพยาบาลไปใชจรง

1.3 จดทาแบบพมพราง (template) การบนทกขอมลผกยดรางกายในบนทกชวยจาของพยาบาล (Kardex) และแนวทางการบนทกทางการพยาบาล (nurse note) โดยมขอมลรายละเอยดเก�ยวกบเหตผลการผกยดรางกาย ชนดของการผกยด ตาแหนง ระยะเวลาในการผกยด การตอบสนองของผ ปวยหลงไดรบการผกยดรางกาย และการบาดเจบภายหลงการผกยดรางกายในระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล (Hospital information system, HIS) เพ�อใหการปฏบตงานเปนไปในทศทางเดยวกนและอานวยความสะดวกในการใชงานของพยาบาล

ระยะท. 2 การประยกตใชการพยาบาลตามแนวทางท.กาหนด ทมผ วจยตดตาม และสงเกตการปฏบตเพ�อใหเปนไปในแนวทางเดยวกน พรอมใหคาปรกษาตลอด

การปฏบตงานตามแนวปฏบตการพยาบาล ระยะท. 3 การประเมนผล

ประเมนผลลพธการใชแนวปฏบตการพยาบาลท eงในสวนของ ผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย การรบรขอมลของญาตผดแลหลก ความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตและการบนทกของพยาบาล

วธการรวบรวมขอมล

6

1.ทมผ วจยคดเลอกผ ปวยท�มคณสมบตเหมาะสมตามเกณฑท�กาหนด หลงจากน eนเขาพบญาตผดแลหลกของกลมตวอยางพรอมช eแจงการวตถประสงคของการเขารวมวจยและลงลายมอช�อไวในใบยนยอมเขารวมวจยหลงใหความยนยอม

2. ทมวจยเกบขอมลต eงแตเร�มการผกยดรางกายผ ปวย โดยวธการ (1) สงเกตการปฏบตจรงของพยาบาลและการบนทกในระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลสาหรบขอมลสวนบคคลของผ ปวย และขอมลการผกยดและการบนทกของพยาบาลท�เก�ยวของกบการผกยด (2) สมภาษณการไดรบขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายผ ปวยของญาต (สอบถามภายใน 1 ช�วโมงหลงผ ปวยไดรบการผกยดรางกายหรอทนทท�ญาตมาเย�ยมผ ปวยซ�งไดรบการผกยดในยามวกาล) และ (3) ใหผ เขารวมวจยตอบแบบสอบถามดวยตนเอง สาหรบขอมลสวนบคคลของพยาบาล และความพงพอใจในการใชแนวปฏบตในการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย

การวเคราะหขอมล การวเคราะหขอมลสวนบคคล การผกยดรางกาย การไดรบขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายของญาต และความพงพอใจในการใชแนวปฏบตของพยาบาลดวยสถตบรรยาย ไดแก ความถ� รอยละ คาเฉล�ย และสวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน

ผลการวจย 1. ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง

1.1 ผ ปวยท�ไดรบการผกยดในการศกษาคร eงน e มอายระหวาง 43 – 88 ป อายเฉล�ย 68.6 (SD =10.6) ป สวนใหญเปนผ ปวยศลยกรรมหลอดเลอด รอยละ 57.5 รองลงมา คอ ผ ปวยศลยกรรมทางเดนปสสาวะ รอยละ 12.5 สวนใหญมโรคประจาตว รอยละ 77.5 ซ�งโรคประจาตวท�พบสงสดคอ โรคความดนโลหตสงรอยละ 47.5 มการศกษาในระดบประถมศกษารอยละ 72.5 ผดแลหลกคอ ภรรยา และบตร รอยละ 47.5 และ 45 ตามลาดบ ดงแสดงในตารางท� 1

1.2 พยาบาล มประสบการณทางานระหวาง 2 - 30 ป อายการทางานเฉล�ย 9.42 ป (SD = 7.82) มอายการทางานมากกวา 5 ป รอยละ 68.4 ไมไดเขาอบรมหรอศกษาเพ�มเตมหลงเรยนจบระดบปรญญาตร รอยละ 63.2 เขาอบรมการพยาบาลเฉพาะทางระยะเวลา 4 เดอน รอยละ 36.8

2. ขอมลการผกยด เหตผลของการผกยดรางกายสงสด คอ ปองกนการเกดอบตเหตพลดตกเตยงในผ ปวยท�มภาวะสบสนเฉยบพลน (รอยละ 42.5) รองลงมา คอ ปองกนการดงอปกรณหรอสายระบายตางๆ (รอยละ 37.5) วธการผกยดรางกายผ ปวยสวนใหญ ใชวธการ มดมอ 2 ขาง (รอยละ 90) รองลงมาคอ การมดมอและเทาท eง 2 ขาง (รอยละ 10) ระยะเวลาในการผกยดรางกายระหวาง 1 – 10 เวร (Mean = 6.15, SD =3.07) การตอบสนองของผ ปวยหลงไดรบการผกยดรางกายใน 24 ช�วโมงแรกไดแก สงบลง (รอยละ 82.5) และมปฏกรยาตอตาน (รอยละ 17.5)

7

ตารางท. 1 จานวน รอยละ ชวงคะแนน คาเฉล�ย สวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน ขอมลท�วไปของผ ปวยและผดแล (N = 40)

ขอมลท.วไป จานวน รอยละ ขอมลท.วไป จานวน รอยละ ผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย ระดบการศกษา ศลยกรรมหลอดเลอด 23 57.5 ประถมศกษา 29 72.5 ศลยกรรมทางเดนปสสาวะ 5 12.5 สงกวาประถมศกษา 11 27.5 โรคทางเดนน eาดและตบ 4 10 ผดแลหลก โรคมะเรงลาไสและทวารหนก 4 10 ภรรยา 19 47.5 อ�น ๆ 4 10 บตร 18 45 โรคประจาตว อ�นๆ (หลาน) 3 7.5 ม 31 77.5

3. ผลลพธหลงใชแนวปฏบตการพยาบาล 3.1 จานวนอบตการณการเกดผลกระทบดานรางกายจากการผกยด เชน การเกดรอยถลอก ภายหลงใชแนวปฏบตการพยาบาล เทากบ 0 ราย ญาตผดแลหลกประเมนการไดรบขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายผ ปวยจากพยาบาล อยในระดบมากท�สด และมากรอยละ 50 และ 42 ตามลาดบ 3.2 พยาบาลมการกาหนดการผกยดรางกายผ ปวยเปนขอวนจฉยทางการพยาบาลพรอมบนทกรายละเอยดเก�ยวกบเหตผลของการผกยดรางกาย วธการผกยด ผลลพธตอผ ปวยหลงการผกยดและการใหขอมลแกญาตในแบบบนทกทางการพยาบาล รอยละ 85 3.3 พยาบาลมความพงพอใจในการใชแนวปฏบตการเฝาระวงความเส�ยงในผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย อยในระดบมาก ท eง 4 ดาน โดยดานการมองเหนประโยชนของการนาแนวปฏบตไปใชตอเน�องในหนวยงานมคาคะแนนสงสด รายละเอยด ดงตารางท� 2

ตารางท. 2 คาเฉล�ย และสวนเบ�ยงเบนมาตรฐานของความพงพอใจในการใชแนวปฏบตของพยาบาล (N=19) ความรสกพงพอใจ คาเฉล�ย

Χ

สวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน SD

ความพงพอใจโดยรวมตอการนาแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน 7.84 1.38 ประโยชนของการนาแนวปฏบตไปใชตอเน�องในหนวยงาน 7.79 1.39 ความเหมาะสมตอการนาแนวปฏบตไปใชตอเน�องในหนวยงาน 7.68 1.25 ความงายและสะดวกในการนาแนวปฏบตไปใช 7.63 1.3 อภปรายผล จากการศกษา ผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายสวนใหญ เปนผสงอาย (อายเฉล�ย 68.6 ป) ซ�งพบวา ผสงอายเปนกลมเส�ยงตอการเกดภาวะสบสนเฉยบพลนเม�อเขารบการรกษาในโรงพยาบาล15 นอกจากน e สวน

8

ใหญเปนผ ปวยท�มความปวดภายหลงการผาตด ซ�งความปวดเปนปจจยทานายการเกดภาวะสบสนเฉยบพลนในผ ปวยได16 สอดคลองกบการศกษาในผ ปวยสงอายท�ไดรบการผาตดหวใจแบบเปดในชวง 72 ช�วโมงแรกหลงการผาตด พบวา ผสงอายท�มความรนแรงของความปวดสงข eน มโอกาสเกดเกดภาวะสบสนเฉยบพลนเพ�มในชวง 72

ช�วโมงแรกหลงการผาตด 17

ภายหลงใชแนวปฏบตการเฝาระวงความเส�ยงในผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย พบวา ผ ปวยไมเกดผลกระทบดานรางกายหลงการผกยด ญาตผดแลหลกรบรการไดรบขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายผ ปวยจากพยาบาลในระดบมากถงมากท�สด เน�องจากแนวปฏบตท�นามาใชในการผกยด มการกาหนดแนวทางในการปฏบตท�ชดเจนและเปนระบบทกข eนตอน ต eงแตการเลอกอปกรณท�มความออนนมและแขงแรงในการผกยดผ ปวย เพ�อปองกนการบาดเจบเม�อผ ปวยเคล�อนไหวรางกาย การใหขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายผ ปวยแกญาตผ ดแลหลก การตดตามและบนทกเปนลายลกษณอกษรอยางเปนระบบ โดยกาหนดเปน ขอวนจฉยทางการพยาบาลและ การสงตอขอมลเพ�อใหผ ปวยไดรบการดแลท�ตอเน�อง

นอกจาก พยาบาลมความพงพอใจตอการนาแนวปฏบตไปใชในการพยาบาล อยในระดบมากในทกดาน และเหนถงประโยชนของการนาแนวปฏบตไปใชตอเน�องในหนวยงาน ท eงน e อาจมผลจากการทาความเขาใจแนวปฏบตกบผ เขารวมวจยซ�งเปนผ นาแนวปฏบตไปใช ใหคาแนะนาอยางตอเน�อง และเปดโอกาสใหซกถามประเดนท�สงสย และมสวนรวมในการปรบปรงแนวปฏบต สงผลใหพยาบาลมความพงพอใจและ รสกงายตอการนาไปใช ตลอดจนเหนถงประโยชนตอความปลอดภยของผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย สอดคลองกบการพฒนาและนาแนวปฏบตไปใชทางคลนกดานการจดการความปวดในผ ปวยหลงผาตด โรงพยาบาลระนอง พบวา พยาบาลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตท�พฒนาข eนในระดบมากเน�องจากแนวปฏบตท�มความชดเจนงายตอการปฏบต มความเหมาะสมกบหนวยงาน และเกดผลลพธท�ดแกผ ปวย 18

อยางไรกตาม ในการศกษาคร eงน eผ ปวยบางรายท�ไดรบการผกยดรางกาย ไมไดรบการบนทกในบนทกทางการพยาบาล (รอยละ15) เน�องมาจาก การผกยดรางกายผ ปวยกระทาในขณะท�ผ ปวยมภาวะวกฤตหรออาการเรงดวน เชน ผ ปวยหลงใสทอหายใจ ผ ปวยท�มภาวะหลงลมเฉยบพลน เปนตน ซ�งจะเกดข eนในระยะเวลาส eนๆ ในชวง 1 - 2 เวร และในเวลากลางคน สถานการณดงกลาวทาใหพยาบาลมงเนนในการไขปญหาท�เรงดวนของผ ปวย ทาใหขาดการบนทกเก�ยวกบการผกยดรางกายของผ ปวยในบนทกทางการพยาบาล

สรปผล ผ ปวยไมเกดการบาดเจบหรอผลกระทบภายหลงไดรบการผกยดรางกาย หลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการเฝาระวงความเส�ยงสาหรบผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกาย ญาตผดแลหลกไดรบขอมลความจาเปนในการผกยดรางกายผ ปวย และพยาบาลมความพงพอใจในการใชแนวปฏบตในระดบมาก

ขอจากด และจดแขงของการศกษา

9

การศกษาคร eงน eมจดแขงคอ ทมการพยาบาลในหนวยงานสวนใหญยอมรบการเปล�ยนแปลง ไดด สงผลใหการนาแนวปฏบตทางการพยาบาลไดรบความรวมมอในการนาแนวปฏบตมาใชเปนอยางด ขอจากดในการศกษาในคร eงน e คอ กลมตวอยางเปนกลมท�ไดรบการรกษาโดยการผาตดและการทาหตถการพเศษ ซ�งเปนกลมผ ปวยท�เขารบการรกษาในชวงระยะเวลาส eนๆ ซ�งการนาไปศกษาในกลมผ ปวยกลมอ�นท�มความซบซอนอาจสงผลตอทดสอบประสทธผลของแนวปฏบตในคร eงตอไป ขอเสนอแนะ ผ บรหารควรสงเสรมใหมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในหนวยงานโดยมสวนรวมในการปฏบตงาน ตดตาม นเทศและรบฟงปญหา อปสรรคในการปฏบตของทมพยาบาลตลอดจนนาผลลพธท�เกดจากการปฏบตมาพฒนาคณภาพการพยาบาลอยางตอเน�องเพ�อความย�งยนในการปฏบตตอไป

เอกสารอางอง 1. สมจตต แสงศร.การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตการพยาบาลเพ�อปองกนการถอดทอหายใจ

โดยไมไดวางแผน ในหออภบาลผ ปวยศลยกรรม โรงพยาบาลสงขลานครนทร. [วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ]. สงขลา; 2555.

2. เทยน ปาโต, วนด สทธรงส,ทศนย นะแส. ประเดนขดแยงเชงจรยธรรมและการตดสนใจเชงจรยธรรมของพยาบาลวชาชพในการดแลผ ปวยจตเวชท�มพฤตกรรมรนแรง โรงพยาบาลจตเวชภาคใต.วารสารพยาบาลสงขลานครนทร. 2556; 33 (2):1- 14.

3. Oearsakul B, Sirapongam Y, Strumpf N , Malathum P. Physical restraint use among hospitalized elderly Thais. Pacific rim international journal nursing research 2011; 15(2) 125-136.

4. Mohr W, Petti T, Mohr B. Adverse Effects Associated With Physical Restraint (review paper) The Canadian Journal of Psychiatry 2003; 48 (5): 330 -337.

5. สรย ธรรมกบวร. การผกมดผ ปวยกบจรยธรรมทางการพยาบาล.[ออนไลน]. [เขาถงเม�อวนท� 5 ตลาคม 2557]. เขาถงไดจาก http://www.nurse.ubu.ac.th/sub/knowledgedetail/4.pdf.

6. นภาวรรณ ชามทอง, รตนาภรณ แซล eม, อารรตน รามจนทร, รตนา เสยงหวาน ,อรวรรณ ขวญนมตร. แนวปฏบตการพยาบาลสาหรบผ ปวยผใหญกลมเส�ยงท�ตองไดรบการผกยดรางกาย.คณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ฝายบรการพยาบาล โรงพยาบาลสงขลานครนทร; 2554.

7. คณะกรรมการสทธผ ปวยและจรยธรรมองคกร.คมอปฏบตงานพทกษและคมครองสทธผ ปวย.โรงพยาบาลจฬาลงกรณ.[online].[สบคนเม�อวนท� 19 ก.ย. 2557] เขาถงไดจาก http://chulalongkornhospital.go.th/kcmh/wp-content/uploads/2017/08/012-22-3-60.pdf.

8. คณะกรรมการพฒนาคณภาพบรการพยาบาล.แนวทางการผกยดผ ปวย.โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.[ออนไลน].[เขาถงเม�อวนท� 19 ก.ย. 2557] เขาถงไดจาก

10

http://www.hospital.tu.ac.th/nursing/document/KM/km. 9. ดสดา สนตคณาภรณ. สทธผ ปวยและการตดสนใจผกยดผ ปวยและพยาบาลจตเวช.

วารสารการพยาบาลจตเวชและสขภาพจต.2557; 28 (3):1- 12.

10. ขอมลหอผ ปวยศลยกรรมชาย 1 ศลยกรรมชาย 2 และศลยกรรมหญง. จานวนผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายชวงเดอน มกราคม ถง ธนวาคม พ.ศ. 2557.โรงพยาบาลสงขลานครนทร; 2557.

11. ขอมลหอผ ปวยศลยกรรมชาย 2. จานวนผ ปวยท�ไดรบการผกยดรางกายชวงเดอน เมษายน ถง มถนายน 2557.โรงพยาบาลสงขลานครนทร; 2557.

12. อรพรรณ โตสงห. Surgical nursing onward 2012. [ออนไลน].2012 [สบคนเม�อวนท� 19 ก.ย. 2557] เขาถงไดจากhttp://medinfo.psu.ac.th/pr/pr2012/Pr20120706_Surgical_Nursing_1.pdf.

13. มารยาท โยยศทอง, ปราณ สวสดสรรพ. การกาหนดขนาดกลมตวอยางเพ�อการวจย. [ออนไลน]. [สบคนเม�อวนท� 26 พฤษภาคม 2558] เขาถงไดจาก http://www.fsh.mi.th/km/wp-content/uploads/2014/04/resch.pdf.

14. ดวงเพญ แววนจตร.การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการไขในผ ปวยบาดเจบสมอง โรงพยาบาลสงขลานครนทร. [วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ] สงขลา; 2554.

15. สนนทา ครองยทธ.การจดการภาวะสบสนเฉยบพลนของผ ปวยไอ ซ ย. วารสารคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา 2558; 23 (4): 89 - 99.

16. พรรณ ไชยวงค , กนกพร สคาวง, โรจน จนตนาวฒน ,ณหทย วงศปการนย. ปจจยทานายการเกดภาวะสบสนเฉยบพลนในผสงอายภายหลงการผาตด.วารสารพยาบาลสาร 2558; 42(2): 117 - 125.

17. นศารตน เอ�ยมรอด, ศรอร สนธ, สพร ดนยดษฎกล, เกรยงไกร ตนตวงศโกสย.ปจจยทานายการเกดภาวะสบสนเฉยบพลนในผ ปวยสงอายท�ไดรบการผาตดหวใจแบบเปดในชวง 72 ช�วโมงแรก หลงการผาตด. วารสารพยาบาลทหารบก 2559; 17(2): 34 - 42..

18. เสาวนตย กมลวทย, ป� นอนงค รตนปทมวงศ. การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกดานการจดการความปวด ในผ ปวยหลงผาตด โรงพยาบาลระนอง.วารสารกองการพยาบาล 2557; 41(2):23 - 40.

1

กรณศกษา เรอง การดแลวยร�นผ�เสพสารเสพตด

บทคดย�อ

กรณศกษาผ�ป วยวยร�นทมาด�วยป�ญหาการใช�สารเสพตดจนถงระยะการตด(Drug Addiction) โดยมวธการดแลทางเวชศาสตร8ครอบครวมาใช�ตงแต�การค�นหาป�ญหา เพอนาไปวางแผนการดแลแบบองค8รวมทงผ�ป วยและครอบครว แบ�งกระบวนการดแลออกเป@น 3 ระยะ คอ ระยะต�นให�การดแลแบบ Acute phase สาหรบผ�ตดสารเสพตดทมอาการถอนยา(Withdrawal syndrome) ระยะท 2 คอ การดแลเพอเลกสารเสพตดระยะยาว ได�นาหลกการปรบพฤตกรรมมาใช�ร�วมกบการบาบดโดยการปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม(Cognitive behavior therapy:CBT) โดยในช�วงปลายของระยะการดแลขนนจะคาบเกยวกบระยะท 3 คอ การฟVWนฟทงด�านร�างกายและจตใจ เพอให�ผ�ป วยสามารถกลบไปใช�ชวตในสงคมได�ตามปกต

คาสาคญ : เยาวชนผ�ตดสารเสพตด , เวชศาสตร'ครอบครว , การเลกสารเสพตด

Abstract

Problem oriented case study of 18-year-old man with drug addiction at Phetchaboon Hospital. The practitioner approached case by using family medicine tools and methods. Holistic therapeutic plan was analyzed from history background of the patient and his family. The plan consists of 3 phases of care. 1) Acute phase of withdrawal syndrome treatment 2) Second phase of Cognitive behavior therapy method (CBT) 3) The recovery phase of value-based intervention with holistic care integration. The goal of this case is patient can manage himself in activity daily living and social’s participation.

ความเปQนมาและความสาคญ

กล�มวยร�นเป@นวยทมการเตบโตเป@นผ�ใหญ� เป@นช�วงวยทมการเปลยนแปลงมากทงทางด�านร�างกาย(Biophysical Change) และจตใจ เป@นวยแห�งการสร�างเอกลกษณ8(Identity)ของตนเอง ต�องปรบตวเข�าส�สงคมใหม�เนองจากมการเปลยนแปลงสถานศกษาจากช�วงชนการศกษาเดมไปส�ช�วงชนทสงขน สภาวะนเรยกว�า Transitional stage ป�จจยเหล�านส�งผลต�อการดาเนนชวตในระยะยาว วยร�นบางคนทมความเปราะบางปรบตว

2

ให�เข�ากบความเปลยนแปลงไม�ได�มกจะเกดป�ญหาทางด�านพฤตกรรมหนงและพบบ�อยครงทป�ญหาหนงมกส�งผลต�อเนองไปเป@นป�ญหาอนตามมาได�เสมอๆ จากป�ญหาเพยงระดบบคคลอาจลกลามไปเป@นป�ญหาครอบครวถงขนครอบครวล�มละลายได� และกลายไปเป@นป�ญหาสงคมในท�ายทสด

ป�ญหาทพบบ�อยของกล�มวยร�น คอ การเกดความคบข�องใจหรอข�อขดแย�งกบบคคลรอบตว ทกคนจาจะต�องแสวงหาเส�นทางเพอหลดออกจากความคบข�องใจนนๆ ซงการเลอกช�องทางเพอหลดออกไปบ�อยครงทเป@นการก�าวเดนทผดพลาด ผลตามมาคอการแยกตวจากสงคมปกต แล�วก�าวไปคบหากบกล�มทประสบป�ญหาเช�นเดยวกน ทาให�บางคนเกดป�ญหาพฤตกรรมต�างๆไปจนถงการใช�สารเสพตด หรอป�ญหาช�สาวทจบลงด�วยการตงครรภ8ไม�พงประสงค8 การทาแท�งจนเสยชวต

การดแลกล�มวยร�นทใช�สารเสพตดจดว�าเป@นเรองทมความซบซ�อน นอกเหนอจากเชงสขภาพแล�ว ยงมมตทางสงคม เนองจากการใช�สารเสพตดเป@นสงผดกฎหมาย เป@นการเพมให�วธการดแลมความสลบซบซ�อนมากยงขน จาเป@นต�องใช�การดแลแบบ Bio-psychosocial ทอาศยการวเคราะห8ป�จจยรอบด�าน จาเป@นต�องนาครอบครวและชมชนเข�าร�วมการบาบด ซงการดแลแบบนเป@นลกษณะสาคญของแพทย8เวชศาสตร8ครอบครว ทให�การดแล “คน” มากกว�าดแล “โรค” ใช�ความเข�าใจในมตต�างๆ ปรบการดแลตามบรบทของผ�ป วยและครอบครว สงสาคญคอ ยงไม�มการรกษาใดทสามารถรกษาผ�ป วยได�ทกประเภทด�วยวธเดยวกน วธการในระยะยาวทจะให�ฟVWนฟจากการตดสารเสพตดอาจจะใช�กระบวนการในระยะยาวและมขนตอนทหลากลายในแต�ละช�วง เช�นเดยวกบการรกษาโรคเรอรงอนๆ1 นาป�จจยทส�งผลต�อสขภาพมาใช�ในการดแลและบาบดรกษา รายงานฉบบนจะแสดงให�เหนถงการนาเอาเครองมอของเวชศาสตร8ครอบครวมาใช�ในการบาบดดแลตามบรบทของผ�ป วยและครอบครว เพอให�ผ�ป วยและครอบครวสามารถดารงชวตต�อไปในสงคมได�อย�างเข�มแขง

วตถประสงค'ของการดแลผ�ปUวยและครอบครว

1. เพอประเมนผ�ป วยวยร�นและครอบครวทมป�ญหาด�านพฤตกรรมและการใช�สารเสพตด 2. เพอบาบดผ�ป วยและช�วยแก�ไขป�ญหาในครอบครว 3. เพอทาการฟVWนฟครอบครวให�สามารถกลบมาทาหน�าทต�อไปได�อย�างเหมาะสมในชมชนทอาศย

กรณศกษาท 1 Case approach

ชายไทยค� อาย 18 ปe มประวตตรวจเจอสารเสพตดในป�สสาวะ 2 วนก�อนมาพบแพทย8 ถกส�งตวโดยเจ�าหน�าทตารวจเพอเข�ารบการบาบดแบบสมครใจซงจะไม�ถกควบคมตวไปดาเนนคด

ในการพดคยซกประวต ผ�ป วยได�เสพกญชาเมอ 3 วนก�อนมา จานวน 2 เขยง(ชนเลกๆ) ขณะพดคยยงมความร�สกมนงง ต�องยาคาถามจงจะสามารถตอบตรงประเดน การตอบสนองต�อคาสงทาได�ค�อนข�างช�า ทดสอบการเขยน พบว�า เขยนได� อ�านออก แต�ตวหนงสอยกๆยอๆเนองจากมอาการมอสนเลกน�อยมรอยดาคลาใต�ตา รอยสกตามลาแขน มอสนเลกน�อย

จากการใช�แบบซกประวตการใช�สารเสพตดของกรมสขภาพจต (Verbal 2 or V.2) พบว�า ได�คะแนน > 27 แปลว�า มอาการของการตดสารเสพตด โดยมอาการทางกายเมอขาดสารเสพตดและมอาการ Tolerance คอจาเป@นต�องเพมปรมาณสารเพอให�คงสภาพเดมได�

3

Family background

อาศยอย�เป@นครอบครวเดยวเป@นบ�านของบดา-มารดา อย�ในชมชน16 ต.ในเมอง อ.เมอง จ.เพชรบรณ8 ผ�ป วยสมรสแล�ว ภรรยาอาย 17 ปe มบตร 1 คน อาย 1 6/12 ปe ประกอบอาชพรบจ�างบดา-มารดาบรรจเฉากkวย โดยการรบเฉากkวยจากมารดามาทาการบรรจแล�วนาไปส�งให�บดา/มารดาซงเป@นผ�ขาย ได�รบค�าแรงวนละ 500 บาท(ทาการบรรจเฉากkวยร�วมกนกบภรรยา แต�ผ�ป วยมกออกไปเทยว ปล�อยให�ภรรยาเป@นคนทางานและเลยงบตร) ไม�มค�าใช�จ�ายใดๆ(เนองจากบดา มารดารบผดชอบ ค�านา-ค�าไฟ และให�อาหาร 2 มอ)

ประวตอดต เมออาย 13 ปe ขณะ ศกษาอย�ชนมธยมศกษาปeท 1 ผ�ป วยเป@นสมาชกวงโยธวาธตของโรงเรยน ต�อมาได�

พยายามตงวงดนตรสากลกบเพอนสนท 3 คนแต�ครไม�สนบสนน จงเรมมพฤตกรรมแปลกแยก โดยลาออกจากวงโยธวาธตและแยกตวจากเพอนในชนเรยน เรมคบกบเพอนนกเรยนต�างห�องและต�างชนเรยน เพอนใหม�แนะนาให�สบบหร ซงตวผ�ป วยเองเกดหลงในความสบายใจขณะได�สบบหร ต�อมาเรมขาดกจกรรมจากหนเทยวครงแรกในวนกฬาสของโรงเรยน ซงครไม�ทราบจงไม�มการลงโทษใดๆ ต�อมาเรมเข�าโรงเรยนสาย ขาดเรยน ขาดกจกรรม และคบเพอนทมยาเสพตด และท�ายทสดต�องออกจากโรงเรยนมธยมแห�งนนไป

เมออาย 14 ปe ได�เข�าเรยนในวทยาลยอาชวะศกษาแห�งหนง ในภาควชาช�างกลโรงงาน แต�ยงคงคบหาสมาคมกบเพอนทใช�ยาเสพตด ผ�ป วยอย�ในกล�มนกศกษาทมป�ญหาพฤตกรรมขาดเรยนบ�อย เมออาย 15 ปe ต�องซาในชนปeท 1 โดยเปลยนเป@นภาควชาช�างก�อสร�าง ขณะเดยวกนได�เรมคบหากบเพอนต�างเพศ( คนทเป@นภรรยาในป�จจบน) ในปeเดยวกนนถกตรวจพบว�า มสารเสพตดในป�สสาวะเป@นครงแรก และนาเข�าส�การบาบดในโปรแกรมการบาบดร�วมระหว�างโรงพยาบาลเพชรบรณ8และวทยาลยฯ ผลการบาบดล�มเหลว อย�างไรกดผ�ป วยยงคงอย�ในความดแลอย�างต�อเนองของครและคณะแพทย8 และได�รบโอกาสให�ซาชนเรยนอกครง โดยเปลยนเป@นภาควชา ช�างเชอม แต�ท�ายทสดกได�ออกจากวทยาลยฯดงกล�าวไป ทาให�ขาดการดแลจากครแต�ยงถกตดตามห�างๆจากคณะแพทย8โดยบดา มารดาเป@นผ�ช�วยเหลอดแลเป@นระยะ

เมออาย 17 ปe แฟนได�ตงครรภ8จงได�จดพธการสมรส จากนนได�คลอดบตรชาย ขณะทผ�ป วยอายได� 18 ปe ซงยงคงใช�สารเสพตดอย�างต�อเนอง ในท�ายทสดถกด�านตารวจสกดจบได�ถง 2 ครง ทง 2 ครงได�เข�าส�กระบวนการบาบดแบบสมครใจ(ตามกฎหมายกาหนด)แต�มป�ญหาการตดตามผล ขาดการนดหมายเป@นระยะ มการตดต�อกบเพอนทใช�สารเสพตดตลอด

ในระหว�างทเกดป�ญหาพฤตกรรมการใช�สารเสพตด ในช�วง 2 ปeหลงนผ�ป วยมการใช�จ�ายเงนสงขน และไม�ได�ทางาน โดยปล�อยให�ภรรยารบเฉากkวยจากมารดามาทาเอง ซงภรรยาจาเป@นต�องทางานพร�อมกบเลยงบตรไปพร�อมกน จงเกดความตงเครยดขนในครอบครว มการทะเลาะเบาะแว�งเป@นประจาทงกบภรรยา และทะเลาะกบบดา ส�วนใหญ�จะเป@นเรอง การใช�จ�าย การไม�ช�วยเหลองานในครอบครว ซงทาให�ภรรยาบ�นว�ากล�าวตเตยน ปฏกรยาทตามมาจากการถกตาหนคอ การมปากเสยงแล�วผ�ป วยจะตดต�อกบเพอนจากนนจะออกจากบ�านไป ไม�เคยลงมอทาร�าย มแต�ฉนเฉยวแล�วออกไปจากบ�าน มกจะหายไปนานประมาณ 1 วนแล�วจะกลบมา หลายครงทมอาการเมายามาด�วย ซงจะเป@นชนวนทาให�เกดการทะเลาะววาทซา สาหรบการทะเลาะกบบดานนมกมสาเหตจากการไม�ดแลครอบครวและการใช�สารเสพตด เกอบทกครงทมการทะเลาะมารดาจะคอยปลอบใจและให�การช�วยเหลอ โดยผ�ป วยขอเงนจากมารดาได�วนละ 200-300 บาทเพอใช�จ�าย บดาทราบและจะตาหนมารดาเป@นประจาในเรองการช�วยเหลอเหล�าน

การตรวจร�างกาย BP…118/60…..mmHg, P ……76……./min, R ……18……./min

4

General appearance : ดสะลมสะลอ ถามตอบได� จะหลบตาเป@นระยะๆ มลกษณะหลกหลก มอสนเลกน�อย สนขาตลอดไม�อย�นง

Heart & lungs : normal Abdomen : normal Musculoskeletal : มรอยสกทแขนทง 2 ข�าง

การตรวจทางห�องปฏบตการ

Urine Methamphetamine Test ผลเป@นบวก (Positive test) Urine tetrahydro cannabinol Test : THC ผลเป@นบวก (Positive test) สรป problem list

1. Drug addict : Methamphetamine&Cannabis addiction with history Prior treatment failure 2. Poor self-control and self-management with Anti-social Personality 3. Teenage family with Drug abuse

ปZญหา POMR แยกรายปZญหา

1. Drug addict : Status Both Methamphetamine&Cannabis Addiction ผ�ป วยมประวตการใช�สารเสพตดอย�างต�อเนองนานหลายปe ประเมนแล�วพบว�า อย�ในขนการตดสารเสพตด(Addiction) และตรวจพบสารเสพตดประเภทกญชาในป�สสาวะ ผ�ป วยมประวตการใช�สารเสพตดเพมขนเรอยๆ และระยะห�างของการใช�สารเสพตดลดลงเป@นลกษณะของ Intolerance และจากการตรวจร�างกายพบว�า มอาการทางกายชดเจน ในการบาบดรกษากล�มนพงระลกไว�เสมอว�า จะไม�สามารถจดการให�ผ�ป วยเลกได�ภายในการบาบดเพยงครงเดยว จากการประเมนผ�ป วย พบว�า มความจาเป@นต�องใช�ยาหรอสารทดแทนเพอให�ห�างจากการใช�กญชาหรอสารเสพตดเดมททาให�เกดป�ญหาก�อน ในการวางแผนรกษาจาเป@นต�องส�งต�อเนองจากโรงพยาบาลเพชรบรณ8ไม�มจตแพทย8 และจะต�องวางแผนการดแลรกษาแบบต�อเนองในระยะยาว รวมถงไม�สามารถใช�รปแบบการบาบดรกษา การตดตามผลการรกษาแบบเดมๆได�อก

2. Poor self-control and self-management with Anti-social personality จากประวตผ�ป วยเคยเข�ารบการบาบดแล�วถง 2 ครง โดยเป@นกระบวนการบาบดด�วยการเข�าค�ายปรบเปลยนพฤตกรรมเพอการบาบดแบบ 8 คน 9 วน และการตดตามอย�างต�อเนอง เมอตรวจสอบพบว�า ทง 2 ครงผ�ป วยได�เข�าค�ายบาบดฯครบถ�วน ในระยะตดตามนน พบว�า ผ�ป วยไม�มาตามนดเกน 50% ของแต�ละครงทเข�าโปรแกรมบาบด

ในการตดตามผ�านทางครอบครวนน ทงครและมารดาเป@นผ�ดแลร�วมในโปรแกรมทผ�านมา ซงมารดากไม�สามารถควบคมพฤตกรรมของผ�ป วยได� เช�น แจ�งให�มารดาทราบและกาชบในวนทตดตามผล มารดาได�ทาตามแต�ไม�สามารถควบคมผ�ป วยให�มาตามนดได� เป@นต�น ผ�ป วยไม�ได�มความเกรงกลวต�อมาตรการต�างๆทเคยใช�ในการควบคมกากบ จากประวตของผ�ป วยพบว�า มการทาทกอย�างเพอตอบสนองความต�องการของตนเอง ไม�ได�สนใจกฏระเบยบของโรงเรยน เมอขาดกจกรรมหรอขาดเรยนในช�วงแรกกไม�ถกทาโทษ จงเรมไม�สนใจความถกต�อง เรมแสดงการขาดจตสานกทางสงคม ต�อมามการลงโทษเมอทาผดแต�ผ�ป วยไม�เปลยนแปลงพฤตกรรมใดๆหลงถกลงโทษ เมอซกถามเหตการณ8ต�างๆ พบว�า ผ�ป วยมก

5

กล�าวโทษผ�อนอย�เสมอ และต�องการให�คนอนเข�าใจตนและคอยช�วยเหลอตนเอง หากวเคราะห8ลกษณะพนฐานบคลกภาพ พบว�าเป@นลกษณะต�อต�าน หรอ Anti-social personality รากฐานของอปนสยหรอบคลกภาพน เป@นเหตให�ผ�ป วยไม�ไม�ได�ร�สกละอายต�อการกระทาผดของตน และพบว�า มารดาเป@นผ�คอยให�ความช�วยเหลอตลอดดงนนผ�ป วยจงไม�สามารถเปลยนแปลงพฤตกรรมให�สามารถจดการตนเองได� (Lack of Self-management or Self-control)

Carver, Charles S et al3 ได�ให�ความหมาย ผ�ทมพนฐานทางจตใจทเข�มแขงจะมความสามารถในการควบคมอารมณ8และรบมอกบสงทมากระทบจตใจได�ด สามารถปรบตวได�ง�าย ในบางคนทควบคมตนเองไม�ได� อาจมพฤตกรรมต�อต�าน แสดงอารมณ8และความก�าวร�าว กล�มนมกมความคดว�า ตนเองเป@นคนรบเคราะห8 ทาไมต�องเกดสงนกบฉน จะมองคนอนผดตลอด ซงแตกต�างจากผ�ทมความยดหย�นจะปรบตวได� เบองลกของสงเหล�านคอ ความภมใจในตนเอง(Self-esteem) ซงมความสอดคล�องกบลกษณะของผ�ป วยรายน ในการวางแผนการรกษาจาเป@นต�องอาศยการสร�างความสมพนธ8ใกล�ชดให�ผ�ป วยไว�วางใจ เพอให�ยอมรบความผดพลาดทเกดขนและกระต�นให�ตดสนความผดของตนเอง เลอกหนทางลงโทษด�วยตนเอง และกระต�นให�สร�างความภาคภมใจในตนเองเพมขนให�ได�

3. Teenage family with Drug abuse ครอบครวนเป@นครอบครววยร�นทมผ�ตดสารเสพตดอย�ในครอบครว ทงสามและภรรยาอย�ในวยร�น ต�องอาศยครอบครวใหญ�ของบดามารดาเป@นหลกให� ประกอบกบการทสามตดสารเสพตดทาให�เป@นครอบครวทมป�ญหาเรอรง จนไม�สามารถมพฒนาการของครอบครวให�เป@นครอบครวทเข�มแขงทาหน�าทเลยงดบตรได�เอง นนคอวงจรชวตครอบครวเสยหาย(Family’s life cycle)และสญเสยการทาหน�าทของครอบครว(Function of family) นอกจากความเป@นวยร�นแล�วการใช�สารเสพตดยงทาให�บคคลในครอบครวมความเปราะบางเนองจากผดจากบรรทดฐานทางสงคมและผดกฏหมาย รวมถงการมอาการทางจตประสาทและพฤตกรรม ซงส�งผลกระทบมากมายต�อผ�อน ได�แก�

• ป�ญหาเรองความสมพนธ8ในครอบครวใหญ� • ป�ญหาเรองเศรษฐานะ ในขณะนเรมมสญญาณของป�ญหาทต�องก�หนยมสนมาจบจ�าย และ

กระทบต�อทนในการดารงชวตทงครอบครว

ประวตครอบครว : Family history and situation

• บดา และมารดา มอาชพค�าขายเฉากkวย โดยแบ�งหน�าทเป@น มารดาซอวตถดบและเป@นคนขายทตลาดใกล�บ�าน บดาเป@นผ�เคยวเฉากkวย มรายได�ประมาณ 800-1,000 บาท/วน อาศยอย�ในบ�านของตนเอง ให�ผ�ป วยและภรรยาแยกไปอย�ทาว8นเฮ�าส8อกหลงซงอย�ห�างจากบ�านของบดามารดาประมาณ 2 กโลเมตร

• ภรรยา อาย 17 ปe จบการศกษาชนมธยมศกษา ปeท 3 แล�วไม�ได�เรยนต�อ มบตรชาย 1 คน อาย 1 6/12 ปe สขภาพทวไปแขงแรง

• มประวตเคยลกเงนภรรยากบมารดา จานวนเงนตงแต� 200 บาทไปจนถง 20,000 บาท ครงทเงนหายไปถง 20,000 บาทนน มารดาต�องก�เงนเพอนามาใช�จ�ายเป@นทนในการใช�ชวตและค�าขายต�อ แต�ขณะนมารดาสามารถคนเงนก�ได�ครบถ�วนแล�ว

• ภรรยามประวตว�า เคยคดทาร�ายตนเอง เนองจากความตงเครยดทต�องแบกรบหน�าทการเลยงดบตรชาย การประกอบอาชพ และไม�มคนทจะคอยปลอบโยน แต�ไม�ได�ลงมอ ได�แต�นาบตรชายย�ายไปอย�กบญาต

6

ผ�ใหญ� 1-2 วนแล�วกกลบมาอย�ทบ�านนตามเดม ภรรยามาจากครอบครวทแยกทางกน มญาตผ�ใหญ�ทเลยงดคอ ย�า แต�ขณะทมป�ญหารมเร�าน ย�ามป�ญหาสขภาพ(มการเจบป วยเป@นมะเรง)และย�าเสยชวตเมอ 1 ปeทผ�านมา ส�วนบดาได�แยกทางกบมารดาตงแต�อาย 8 ปe ทาให�ต�องมาอาศยอย�กบย�า ไม�เคยเจอมารดาอกเลย และบดามอปนสยชอบเทยวเตร�ไม�ได�ดแลตนเองเท�าทควร จงมความสนทสนมกบย�ามากเป@นพเศษ

Family genogram

Whole person approach

1. Biological status: Drug addiction 2. Psychological status : Anti-social personality 3. Social status : Family of addicted person , Teenage family 4. Spiritual status : ในครอบครวมความเชอว�า เป@นเรองของเวรกรรม จาเป@นต�องใช�กรรมให�จบสน

Time Flow Family Chart

7

วงจรชวตครอบครว (Family life cycle)

ครอบครวของผ�ป วยขณะนมบตรอาย 1 7/12 ปe จดเป@นระยะท 2 คอ ระยะเรมมบตร(Birth of first child) มป�ญหาเรอง พฤตกรรมของตวผ�ป วย ก�อให�เกดป�ญหาต�อบดาและมารดา การปฏบตภารกจของครอบครวในระยะนทต�องดแลให�บตรมความสามารถในการช�วยเหลอตวเองให�ได� แต�ผ�ป วยป วยมความรบผดชอบต�อครอบครวตา กจะมผลต�อเนองไปยงพฒนาการในระยะอนๆต�อไปด�วย อกทงการเปลยนแปลงอย�างก�าวกระโดดของวงจรชวตครอบครวจากวยร�นไปส�การเป@นผ�ใหญ�ต�องเลยงดบตรจงมผลต�อการปรบตวของทงผ�ป วยและภรรยา

สาหรบครอบครวทผ�สร�างครอบครวยงอย�ในวยร�นทงค� ซงยงเป@นวยทยงไม�ได�มความมนคงทงด�านชวตและจตใจอย�างเพยงพอ ยงเป@นวยทแสวงหาอตลกษณ8ของตนเอง ดงนนการเปลยนแปลงของครอบครวมโอกาสเกดขนได�ตลอดเวลาตามสถานการณ8ทเกดขน สงทสาคญคอ การดแลให�มทศนคตทเหมาะสมเพอประคบประคองให�อย�บนเส�นทางทเหมาะสม แต�อย�างไรกตามเมอทงค�เตบโตขนเหนความเป@นไปต�างๆมากขน อาจมการเลอกเส�นทางชวตใหม�ๆได� ความจรงในเรองนเป@นสงทครอบครวของบดา มารดาจะต�องคานงถงเสมอ หากทงค�แยกทางกนเพอเดนเส�นทางทได�เลอกใหม�แล�วภาระทเหลออย�คอ บตรชาย จะต�องเลอกให�เหมาะสมว�า ใครจะเป@นผ�เลยงดเพอไม�ให�เกดป�ญหาทางจตใจ

Family orientation Idea : ครอบครวเหนตรงกนว�า จาเป@นต�องแก�ไขขนเดดขาด ยงไม�มป�ญหาทางจตประสาท

สามารถกลบมาใช�ชวตปกตได� สาหรบผ�ป วยยงคงกล�าวว�า ใช�สารเสพตดเพราะไม�สบายใจเวลาอย�ในครอบครวเพราะถกตาหนตลอด แต�กต�องเลกให�ได� และจะทางานเพอเป@นทพงให�กบครอบครว

Feeling : บดามความเครยดมาก เนองจากอายมากขนเรยวแรงเรมลดลง ทกวนนเป@นหลกในการหารายได� เนองจากเป@นผ�ทเคยวเฉากkวยคนเดยว สาหรบมารดาร�สกสบสนและว�าว�นใจ มความห�วงและสงสารลกชาย กงวลต�ออนาคตของหลานชาย สาหรบภรรยามความร�สกสงสารทงผ�ป วย ตนเอง แม�ยายและบตรชาย เป@นห�วงบตรชายมาก

8

Function : บดาและมารดาเป@นหลกให�กบครอบครว ทงเรองค�าใช�จ�ายของทกคนในบ�าน และการดแลรกษา รวมถงส�งเสยค�าเล�าเรยนให�พสาวด�วย ภรรยาสามารถปรบตวเข�ากบแม�สามได�ด และมความอดทนสง สามารถรบผดชอบหน�าทเพอหาเลยงชพได�

Expectation : ทงครอบครวอยากให�ผ�ป วยหายจากอาการเสพตด เลกย�งเกยวกบยาเสพตดและเพอนทคบหาสมาคมอย� ต�องการให�ผ�ป วยมความรบผดชอบเพมขน โดยเฉพาะฝ�กทาเฉากkวยซงเป@นรายได�หลกของครอบครว บดาและมารดายงไม�ได�สนหวงทงหมด เพราะยงมพสาวผ�ป วยทมความรบผดชอบ หวงว�า จะเป@นทพงได�ในอนาคต

Family problem 1. Family of addicted person 2. Care of anti-social member in family 3. Teenage family

แผนการดแลรกษา สาหรบผ�ป วยรายนจาเป@นต�องวางแผนการรกษาให�ครอบคลมทงการบาบดรกษารายบคคล ตงแต�ระยะ

ถอนพษยา ระยะการป�องกนการกลบไปเสพซา ระยะฟVWนฟเข�าส�สงคม รวมถงต�องบาบดครอบครวด�วย จากการซกประวตพบว�า คนในครอบครวทเป@นกญแจสาคญทจะช�วยให�ผ�ป วยประสบความสาเรจในการรกษาได� คอ มารดาและภรรยา มารดากบผ�ป วยมความสมพนธ8ทเข�มแขง ผ�ป วยพงมารดาตลอด แต�มารดามกจะใจอ�อนยอมตามใจเนองจากความสงสาร ส�วนภรรยาทยงมความเป@นผ�เยาว8 อารมณ8ไม�คงท ทาให�เกดความขดแย�งเป@นประจา ดงนนจงจาเป@นทจะต�องวางแผนดแลให�ครอบคลมทงมารดาและภรรยาควบค�ไปกบการบาบดตวผ�ป วยด�วย

1. การดแลรกษาระยะต�น จากการประเมนรอบด�าน ได�ตงเป�าหมายการรกษาระยะต�น คอ การถอนพษยาเสพตดสาหรบผ�ป วย เพอ

รกษาหรอลดอาการด�านร�างกายอาจเกดขนในช�วงถอนพษยาและป�องกนไม�ให�กลบไปเสพซา เน�นทการรกษาระดบบคคล(Individual care) ได�แก�

1.1) การรกษาทางการแพทย' โดยทาการส�งต�อไปยง สถาบนธญญรกษ8 ซงได�รบยาทช�วยลดอาการทางด�านร�างกาย ดงน – 1) Artane 2 mg 1X2 pc, 2) Perphenazine 1x2 PC , 3) Vitamine B1-6-12 1x3 PC, 4) Chlorpromazine 50 mg 1x1 hs , 5) Trazodone 50 mg 1x1 hs สถาบนธญญารกษ8ได�นดตดตามผล ทก 1 เดอน ระหว�างนให� รพ.เพชรบรณ8ช�วยตดตามอาการหรอผลข�างเคยงจากยา

1.2) การตดตามดแลอาการในระยะต�น - เฝ�าระวงอาการข�างเคยงของยา คอมอาการง�วงซมหลงทานยา มอาหารลนแขงและลาตวแขงได� - การดแลด�านพฤตกรรมในระยะน คอ การตงเป�าหมายระยะสนร�วมกน โดยทาการเสรมทกษะสร�าง

แรงจงใจผ�านกจกรรมใบงานของสถาบนธญญรกษ8 เช�น • เรองเล�าชวตของฉน เป@นการกจกรรมททบทวนตวเองและเป@นการประเมนแนวคดของ

ผ�ป วยทาให�ทราบระดบขนของการปรบเปลยนพฤตกรรม • ตารางบนทกประจาวนของเรา เป@นการวางแผนชวตรายวนเพอเป@นการทราบความ

คบหน�าและเป�าหมายในการดาเนนชวตของแต�ละวน หาความสาเรจเลกๆน�อยๆ • ฉนคอใคร ทาให�ทราบการรบร�ตนเองของผ�ป วยว�าขณะนผ�ป วยกาลงคดอะไรอย� • กราฟชวต เป@นกจกรรมททาให�ผ�ป วยสะท�อนถงเหตการณ8ทเกดขนกบตนเองในแต�ละ

ช�วงวยทมผลทเลวร�ายทสดในชวต และเหตการณ8ทมความสขทสดในชวต รบร�สงท

9

ผดพลาดทมผลกระทบต�อตนเอง ครอบครวในอดตทผ�านมาเพอนามาเป@นบทเรยนและความแรงจงใจในการแก�ไขสงทผดพลาดทผ�านมาและปรบปรงให�ดขนในอนาคต

• เหรยญสองด�าน เพอช�วยให�ผ�ป วยทราบข�อดและข�อเสยของตนเอง มความหนกแน�นในการทาความดและแก�ไขในข�อเสย ตระหนกถงโทษและพษภยของยาเสพตด และยอมรบในการตดสนใจของตนเองและพร�อมเผชญกบสงทจะเกดขนในสงทตนเองเลอก

• การตงเปjาหมายชวตของฉน เป@นการฝ�กให�ผ�ป วยวางแผนชวตของตนเองในชวตได�อย�างมรปธรรม จบต�องได� เป@นต�น

ซงกจกรรมทงหมดข�างต�น จะช�วยให�ผ�ป วยเรมมเป�าหมายในชวตของตวเอง สร�างวนยและความรบผดชอบขน การส�งเสรมให�ผ�ป วยมความสาเรจทละน�อยๆไปถงเป�าหมายจากง�ายๆไปส�สงทใหญ�ขนเป@นการกระต�นให�เหนคณค�าในตวเอง มการมอบหมายให�มารดาช�วยกากบตดตาม ดแลให�ปฏเสธเพอนซงเป@นตวกระต�นททาให�ผ�ป วยหวนกลบไปหายาเสพตด(โดยผ�บาบดจะกากบมารดา โดยให�ส�งรายงานทาง Line เป@นประจา)

สาหรบระยะนทมแพทย8ลงความเหนว�า ต�องแยกผ�ป วยออกจากภรรยา เพอลดความขดแย�งและบรรเทาความเครยดของภรรยาด�วย และทาให�ห�างจากเพอนกล�มเดม จงเลอกการเข�าค�ายบาบด ถงแม�ว�าผ�ป วยจะเคยเข�าค�ายฯมาแล�วถง 2 ครง แต�ครงนได�ใช�กลวธแตกต�างจากเดม ได�แก� การมอบบทบาทให�เป@นผ�ช�วยวทยากรในค�ายบาบด เพอสร�างความรบผดชอบโดยผ�ป วยจะต�องเรยนร�เพอเป@นทปรกษาขนต�นให�กบผ�เข�ารบการบาบด สงสาคญทผ�บาบดตงใจ คอการซอใจ สร�างความผกพนและไว�วางใจ จากแนวคดว�า “เราเชอว�าเธอทาได�” และ “ขนาดเรายงมนใจในตวเธอเลย” และแฝงไว�ด�วยการมอบอานาจเลกๆน�อยๆ ให�ตดสนใจโดยอย�ในสายตาของทมผ�บาบด และครฝ�กประจาค�าย(เป@นกล�มอาสารกษาดนแดนซงเป@นคนในเครองแบบทผ�ป วยให�ความร�สกยาเกรง) จะได�เพมความเชอมนว�าตนเองสามารถควบคม(Locus of control) สถานการณ8ได�บ�าง

1.3) การจดการในครอบครว ตวกระต�นสาคญ คอ ความขดแย�งในครอบครว จงต�องทาความเข�าใจกบคนในครอบครว ให�พยายามจดการกบอารมณ8ตนเองให�ได� ต�องไม�ใช�อารมณ8ใดๆกบผ�ป วย เพอประคบประคองให�ผ�านพ�นช�วงนให�ได� การททมได�แยกผ�ป วยออกไปจากครอบครวช�วงนจะช�วยให�ความขดแย�งเบาบางลงระดบหนงและช�วยให�ปรบอารมณ8ความร�สกทรนแรงลงได�บ�าง

1.4) แผนการดแลภรรยา ป�ญหาคอ ความอ�อนแอของจตใจและครอบครวทไม�แขงแรง ขาดทพงทางใจทมนคง (เดมมย�าเป@นผ�ให�การดแล) ส�งผลให�เกดความคบข�องใจง�าย ประกอบกบพฤตกรรมของผ�ป วยจงส�งผลให�เกดความขดแย�งและรนแรงในครอบครว

ในระยะต�นสาหรบภรรยานน ต�องให�ความเหนอกเหนใจและให�ทพงพง ไม�ต�องสอนสงใดๆ สงทผ�บาบดทาได�คอ การรบร� รบฟ�งความทกข8ใจ เพอทาให�ผ�อนคลาย ระบายสงต�างๆทแบกรบไว�ออกมาก�อน จงจะใส�ทศนคตใหม�ได� อย�างไรกดการแยกผ�ป วยออกจากครอบครวในช�วงเวลาสนๆ จะช�วยให�ภรรยาผ�อนคลายและปรบตวปรบใจได�ระดบหนง

2. การบาบดระยะกลาง เป�าหมายในการบาบดดแลในระยะน คอ การป�องกนการกลบไปเสพซา และการให�องค8ความร�และแนวทางการจดการตนเองเพอเลกสารเสพตด โดยการปรบเปลยนพฤตกรรมของผ�ป วยให�ได� วธการทนามาใช� คอ การใช�พฤตกรรมบาบด(Behavior therapy) ใช�เทคนคการสร�างแรงจงใจ(Motivation interview)

10

2.1) การตงเปjาหมายการบาบดดแล ได�มการตงเป�าหมายร�วมกนระหว�างทมผ�บาบดกบผ�ป วยให�มการปรบเปลยนพฤตกรรมในระยะสน และสร�างวนยความรบผดชอบในครอบครว ทาการมอบหมายหน�าทร�วมกนกบครอบครว โดยการให�ทาแผนการทางานในแต�ละวน มตารางเวลา ดงน

• เช�า ให�ไปรบเฉากkวยจากมารดา ในเวลา 10:00 น.-12:00 น. เพอนามาบรรจ • บ�าย ให�พาภรรยาและลกไปทคลนกวยร�น PCC คลองศาลา รพ.เพชรบรณ8 เพอตดตาม

ประเมนร�างกายและออกกาลงกายทกวน และให�ภรรยามสงคมอน 2.2) การตดตามผ�ปUวยอย�างต�อเนอง ระยะนต�องประเมนทกวนเป@นเวลา 2 สปดาห8 (หลงจากนนให�

ตดตามทก 1-2 สปดาห8)โดยจะทาการประเมนสภาพร�างกาย ตรวจวดความดนโลหตและชพจร และส�มตรวจป�สสาวะ(ไม�ให�ร�ตวล�วงหน�า) ให�ออกกาลงกายทลานกฬาหน�าคลนกทกวน เพอเสรมสร�างสมรรถนะทางร�างกายและสร�างความสามารถเพมความมนใจ

2.3) การดแลภรรยาและครอบครว เพอการป�องกนการทะเลาะเบาะแว�ง ป�องกนการกลบไปคบเพอกล�มเดม ซงได�ใช�กศโลบายในการให�ผ�ป วยพาภรรยาและบตรมาทคลนกวยร�นฯทกวน เพอให� ภรรยาได�ออกจากบ�าน มเพอนพดคย ลดความตงเครยดจากการเลยงดบตรในแต�ละวน อกทงยงใช�กระบวนการแทรกแซงการคด(Cognitive perspective)ให�กบภรรยา เพอให�ภรรยาปรบมมมอง ปรบทศนคตต�างๆ โดยกระต�นให�แสดงความคดเหนออกมาแล�วทาการปรบเปลยนมมมองไปอย�างเหนอกเหนใจ อย�างไรกดในค�นเป@นวยร�นทงค� ซงยงไม�มความมนคงทางอารมณ8เพยงพอ จงต�องใช�เวลาในการดแลมากพอสมควร

สาหรบมารดาได�ใช�วธกระต�นให�มารดาลองคดและทบทวนประสบการณ8เดมๆในการเลยงดผ�ป วย ทผ�านมามารดาได�ช�วยเหลอผ�ป วยอย�ตลอดถงแม�จะไม�มเหตผลอนสมควร รวมถงไม�มขอบเขตในการช�วยเหลอ ผ�ป วยขโมยเงนไปจนต�องก�หนยมสนมาใช�กไม�ได�ลงโทษแต�ยงคงช�วยตลอด จงต�องให�ทบทวนวธการเดมๆ จนมารดาได�กล�าวออกมาว�า “จะต�องเปลยนวธเลยงบ�าง” กระบวนการนเป@นวธการวางแผนดแลมารดาโดยใช�ฐานประสบการณ8เดมเป@นจดเรมต�นแล�วใช�คาถามกระต�นให�คดและพดออกมาเอง4,5

ผลลพธ'ในการบาบดระยะน ได�แก� - ผ�ป วยสามารถลดการใช�สารเสพตดได� - ผลการตรวจป�สสาวะไม�พบสารเสพตดทง Methamphetamine และ THC - เป@นวทยากรจตอาสา เพอนช�วยเพอน และพาเพอกล�มเสพเข�ารบการบาบดจานวน 5 คน

3. การดแลต�อเนองในระยะการเลกระยะยาวและการฟlmนฟเพอเข�าสงคม เป�าหมายในการดแลระยะน คอ การฟVWนคนสภาวะให�มสมรรถนะเพมขนทงทางร�างกายและจตใจ โดยสมรรถนะด�านจตใจทต�องการให�เกดคอ การมความสามารถในการควบคมตนเอง สามารถปรบตวได�เวลาทประสบป�ญหา การตดสนใจทถกต�อง ได�ทบทวนการบาบดเปลยนจากการใช�พฤตกรรมบาบดมาเป@นการใช�วธการร�คดเพอปรบทศนคตและพฤตกรรม หรอ Cognitive behavior therapy ร�วมกบเทคนคการสร�างแรงจงใจ(Motivation interview) กจกรรมในขนนคอการให�คาปรกษาร�วมกบการนดหมายเป@นระยะ โดยจะนดหมาย 2-4 สปดาห8/ครง โดยทาการตดตามต�อเนองให�ครบ 6 เดอน

แผนการดแลครอบครว ได�สร�างการเรยนร�ให�กบภรรยาเพมทศนคตบวก ปรบมมมองต�อสามตนเองแบบผ�ป วยด�วยโรคทางสมอง เพอให�ร�อภยแก�ผ�ป วยและท�ายทสดจะได�อภยให�แก�ตนเองทเลอกหนทางน สงหนงทค�นพบจากภรรยาผ�ป วยคอ การมองตนเองตาต�อย มกโทษตนเองทเลอกหนทางผดและคดหลกหนด�วยการทาร�ายตนเอง ดงนนจงต�องสร�างความคดใหม�ให�เหนคณค�าของตนเองเพมขน

11

การปรบทศนคตนเป@นเรองยากเนองจากสถานการณ8ต�างๆและความเป@นวยร�นทาให�ต�องคดเช�นนและ จงต�องประคบประคองอย�างใกล�ชด ในกรณนผ�ทช�วยได�ดคอ มารดาของผ�ป วยซงมจตใจเมตตาและเข�าใจทกฝ าย ในขณะเดยวกนผ�บาบดกต�องทาการดแลจตใจของมารดาด�วยเพราะมารดากมความทกข8ใจเช�นกน เพยงแค�มความเป@นผ�ใหญ�ซงเหนชวตมามากกว�า ทาให�มความมนคงมากกว�าและให�พสาวทมความมนคงทางอารมณ8เข�ามาช�วยประคบประคองร�วมด�วย

สรปและประเมนผลการดแลผ�ปUวยและครอบครว - ผ�ป วยและครอบครวเกดความไว�วางใจทมผ�บาบด สมครใจเข�ารบการบาบดตามแผนแบบผ�ป วยนอกท

สถาบนธญญารกษ8 และกล�มบาบดทคลนกวยร�น PCC คลองศาลา - ครอบครวมความเข�าใจมากขน ลดความขดแย�งลง มารดามความเข�มแขงขน มการตงกฏเกณฑ8กบผ�ป วย

และปล�อยให�ผ�ป วยคดเอง ยอมรบผลจากการกระทาของตนเอง - ผ�ป วยมอดมการณ8ในการใช�ชวตและมความรบผดชอบในหน�าท คอ ฝ�กหดเคยวและบรรจเฉากkวย รายได�

ทงหมดจะให�ภรรยาเป@นผ�เกบออมไว�ใช�ในยามจาเป@น - ผ�ป วยมความรกผกพนใกล�ชดกบภรรยาและลกมากขนโดยร�วมกนดแลลกเป@นอย�างด - มภาพลกษณ8ทดขนสขภาพทแขงแรงขน

ปZญหา - มโอกาสกลบไปเสพซา - ครอบครวเปราะบาง เนองจากสภาวะทางอารมณ8ทไม�เสถยรของทงสามและภรรยา รวมถงภรรยากมา

จากครอบครวทไม�ได�ทาหน�าทในครอบครวอย�างสมบรณ8 - พบตวกระต�นทจะทาให�กลบไปเสพซาคอ มทงตวยา แหล�งมวสม บคคลเพอทร�วมเสพ ผ�ค�า และ

สงแวดล�อมเป@นแหล�งทมแหล�งการแพร�ระบาดของยาเสพตดสง

โอกาสพฒนา จากประวตของผ�ป วยพบว�า ช�วง Transitional stage หรอเปลยนผ�านช�วงวย เป@นช�วงทควรดาเนนการ

จดระบบเฝ�าระวงพฤตกรรมแปลกแยกจากสงคมขนในห�องเรยน ซงเป@น1 ในมาตรการป�องกนป�ญหาพฤตกรรมจดเป@นการดแลป�ญหาในระยะต�น เป@น Prevention program หรอการสร�างนาซ�อมนนเอง

บรรณานกรม 1. UNODC/WHO สรปการบาบดรกษาโดยมส�วนร�วมของชมชนสาหรบผ�ใช�ยาเสพตดและตดยาเสพตด สาหรบ

ทวปเอเชยตะวนออกเฉยงใต� [online]. 2014 [cited 2017 Aug 22]; Available from: http://www.UNODC.org/documents/southeastasiaandpacific //cbtx/cbtx-brief-TH.pdf

2. Lazarus, RS, Folkman S. Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer Publishing Companyp; 1984. p 141

3. Carver Charles S, Connor-Smith Jennifer. Personality and Coping. Annual Review of Psychology. 2010;61: 679–704.

4. Jean Piaget. Theory of Cognitive Development .[online]. 1920. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Piaget’s_theory_of_cognitive_development. [cited 2013 Oct 17].

12

5. Piaget’s Stage of cognitive Development.[online].Avaiblr from: http://Psychology.about.com/od/piagetstheory/a/keyconcepts.htm.[cited 2013 Oct 17,2013].

6. ดรณ ภ�ขาว.หนงสอหลกสตรฝ�กอบรมการบาบดผ�ตดสราและสารเสพตดด�วยการปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม(Cognitive behavior Therapy). เชยงใหม�. แผนงานการพฒนาระบบรปแบบและวธการบาบดรกษาผ�มป�ญหาการบรโภคบรณาการ(ผรส.) สานกงานกองทนสนบสนนการสร�างเสรมสขภาพ. วนดาการพมพ8; 2555.

7. Miller,W.R.&Rollnick,S. What makes it Motivational Interviewing? Presentation at the International Conference on Motivational Interviewing (ICMI). Stockholm; 2010

8. Rollnick, S., & Miller, W.R. What is motivational interview?. Behavioural and Cognitive psychotherapy; 1995;23: 325-334.

ปจจยท�มผลตอการเล�ยง

บทคดยอ

นมแมเปนอาหารท�ดท�สดและเหมาะสมสาหรบทารก ลดลงท�งอตราและระยะเวลาของการเล�ยงลกดวยนมเชงบรรยายเพ�อศกษาความสมพนธของปจจยท�มารดาวยรนกลมตวอยาง คอมารดาวยรนหลงคลอด ท�มอายรบบรการตรวจสขภาพหรอฉดวคซนท�คลนกสขภาพเดกดระหวางวนท� 15 พฤศจกายนพ.ศ. เคร�องมอท�ใชในการเกบรวบรวมขอมลประโยชนของนมแมและวธการเล�ยงทกษะในการเล� ยงลกดวยนมแมการไดรบคาแนะนาการตรวจสอบความตรงตามเน�อหา0.86ตามลาดบการวเคราะหขอมลโดยการใช

ผลการศกษาพบวา ปจจยท�ราษฎรธาน ไดแก 1.ปจจยนา พบวาในการเล�ยงลกดวยนมแม มคะแนนดวยนมแมอยในระดบปานกลาง 2.สาธารณสขอยในระดบปานกลาง 3ระดบปานกลาง

ผลการวจยคร� งน�สามารถนามากย�งข�นดวยการพฒนาโปรแกรมเพ�อสงเสรมการเล�ยงรวมกบการไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคลากรทางสาธารณสข สาม คาสาคญ : ระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�อง

* พยาบาลวชาชพชานาญการ(ดานกมารเวชกรรม

ผลตอการเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องของมารดาวยรน

โรงพยาบาลสราษฎรธาน ขนษฐวรรณ ศภสรเพญพงศ

นมแมเปนอาหารท�ดท�สดและเหมาะสมสาหรบทารก ซ� งปจจบนการเล� ยงลกดวยนมลดลงท�งอตราและระยะเวลาของการเล�ยงลกดวยนมแม โดยเฉพาะในมารดาวยรนการศกษาคร� งน� เปนการศกษา

เพ�อศกษาความสมพนธของปจจยท�มผลตอระยะเวลาในการเล� ยงลกดวยนมคอมารดาวยรนหลงคลอด ท�มอาย 13-19 ป ท�นาบตรอายระหวาง

ฉดวคซนท�คลนกสขภาพเดกดหองตรวจกมารเวชกรรมโรงพยาบาล. 2560-10มนาคม พ.ศ. 2561 สมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง

เกบรวบรวมขอมลประกอบดวยแบบสอบถามขอมลสวนบคคลแบบและวธการเล�ยงลกดวยนมแมเจตคตในการเล�ยงลกดวยนมแมการไดรบบรการสาธารณสข

การไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�นซ� งปรบจากการตรวจสอบความตรงตามเน�อหาเทากบ 1.0และทดสอบความเช�อม�นมคาเทากบ 0

ขอมลโดยการใชสถตเชงพรรณนา ปจจยท�มผลตอการเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องของมารดาวยรนพบวาความรเร�องประโยชนของนมแมและวธการเล�ยงลกดวยนมแม

คะแนนเฉล�ยอยในระดบสงสวนความสามารถของตนเองในการเตรยมตวเล�ยงลก2.ปจจยเอ�อพบวา ทกษะในการเล�ยงลกดวยนมแมและ

3.ปจจยเสรม พบวา การไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�น อยใน

ผลการวจยคร� งน�สามารถนามาบรณาการ ระบบบรการพยาบาลใหมประสทธภาพและประสทธผลดวยการพฒนาโปรแกรมเพ�อสงเสรมการเล�ยงลกดวยนมแมอยางเดยวอยางตอเน�องของ

สนบสนนจากบคลากรทางสาธารณสข สามและบคลอ�นในครอบครว

กดวยนมแมอยางตอเน�อง,มารดาวยรน,แบบจาลอง พรซด

ดานกมารเวชกรรม)โรงพยาบาลสราษฎรธาน

1

มารดาวยรน

ขนษฐวรรณ ศภสรเพญพงศ, * .พย.บ.,ส.บ.

ปจจบนการเล� ยงลกดวยนมแมมแนวโนมการศกษาคร� งน� เปนการศกษาดวยนมแมอยางตอเน�องของ

อายระหวาง 6เดอน – 1 ปมาโรงพยาบาลสราษฎรธาน

สมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง จานวน 103 คน ประกอบดวยแบบสอบถามขอมลสวนบคคลแบบประเมนความร

การไดรบบรการสาธารณสขซ� งปรบจากแบบสอบถามท�ผาน

.90,0.72,0.82,0.92 และ

มารดาวยรนโรงพยาบาลสประโยชนของนมแมและวธการเล�ยงลกดวยนมแม และเจตคต

ความสามารถของตนเองในการเตรยมตวเล�ยงลกและการไดรบบรการ

สนบสนนจากบคคลอ�น อยใน

ใหมประสทธภาพและประสทธผลอยางตอเน�องของมารดาวยรน

และบคลอ�นในครอบครว

พรซด

2

Factors Effecting Continuing Breastfeeding of Adolescent Mothers at Suratthani Hospital Ms.Kanittawan Supasiripenpong Register Nurse

Abstract

Breast milk is the best food for infants. Nowadays, breastfeeding is steady declining, both feeding rate and duration, especially in adolescent mothers. This descriptive study, based on PRECEDE-Proceed Model, was aimed to examine factors affecting continuous breastfeeding of adolescent mothers. Samples were 13-19 year-old mothers, who had brought their 6 month to 1 year-old babies to receive health services and vaccinations at the well-baby clinic, pediatric department of Suratthani Hospital. A total of 103 samples were purposively selected between 15 November, 2017 – 10 March, 2018.

The instrument used in the study was a questionnaire including the questions asking the samples about their demographic information, the Knowledge related to the benefits of breast feeding and Method of Breastfeeding Scale, the Attitude Toward Breastfeeding Scale, the Provision of Breastfeeding Service Scale, the Breastfeeding Skills and Personal Support Scale. All of the scales were validated by experts in the field for content validity. The questionnaire was content-validated and adjusted. Its content validity after adjustment was 1.0 and the scale reliability was .90, .72, .82, .92, and .86, respectively. Data were analyzed by using descriptive statistics.

The study revealed the following findings. 1. Predisposing factors affecting breastfeeding of teenage mothers included knowledge on benefits of breastfeeding and breastfeeding method and breastfeeding attitude, which was in a high level. Self-competency in breast feeding preparation was in a moderate level. 2. Enabling breastfeeding factors included breastfeeding skills and receiving health services on breastfeeding were in a moderate level. 3. Reinforcing breastfeeding factors regarding receiving suggestions/supports from other people were in a moderate level.

The results of this study can be integrated in providing more effective and efficient nursing services with a development of breastfeeding program to promote continuous breastfeeding exclusivity of adolescent mothers. The adolescent mothers should receive breastfeeding education, suggestions, and supports from healthcare personnel, their husbands, and family members. Keywords: Adolescent Mothers, Breastfeeding Exclusivity, PRECEDE-Proceed Model

3

บทนา

นมแมเปนอาหารท�เหมาะสมและดท�สดสาหรบทารก เพราะเปนอาหารธรรมชาตท�มคณคาทางโภชนาการสงและชวยเพ�มภมตานทานโรคแกทารกมผลตอการเจรญเตบโตและพฒนาการท�งทางดานรางกายสมองและระบบประสาทสตปญญาจตใจ1นมแมทาใหลกมสตปญญาด มความเฉลยวฉลาด มภมตานทานตอโรค การเล�ยงลกดวยนมแมยงมประโยชนตอสขภาพของมารดาเองเน�องจากขณะใหลกดดนมรางกายจะกระตนใหมการหล�งสารออกซโทซน(Oxytocin) ซ� งสารน� มฤทธv ทาใหทอน� านมมการบบตวใหน� านมไหลขณะเดยวกนกทาใหกลามเน�อมดลกหดรดตวเปนการลดการเสยเลอดหลงคลอดรวมท�งประหยดเวลาในการเตรยมนม มความสะดวกสบายสามารถประหยดคาใชจายในการซ�อนมผสมและมประโยชนตอครอบครวท�งดานความรก ความอบอนและดานเศรษฐกจของครอบครวรวมถงสงคมและประเทศชาต ปจจบนการเล�ยงลกดวยนมแมมแนวโนมลดลงท�งอตราและระยะเวลาของการเล�ยงลกดวยนมแม โดยเฉพาะในมารดาวยรนเปนกลมท�มอตราการเล�ยงลกดวยนมแมต�ามาก2-3เน�องจากการต�งครรภในวยรนเปนภาวะวกฤตท�วยรนตองเผชญ สงผลกระทบทางดานรางกาย จตใจ และสงคม มกขาดวฒภาวะ ขาดความพรอมในการเตรยมตวในการต�งครรภและการเปนมารดา มความสามารถในการแกปญหาท�จากด สงผลกระทบตอการเล�ยงลกดวยนมแมมรายงานการศกษาพบวาระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรน แปรเปล�ยนตามปจจยหลายประการเชน ความรเก�ยวกบประโยชนของนมแมวธการเล�ยงลกดวยนมแมเจตคตดของมารดาตอการเล�ยงลกดวยนมแมทกษะในการเล�ยงลกดวยนมแมการไดรบบรการทางสาธารณสข และการไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�นเชนบคลากรทางสาธารณสขและบคคลในครอบครว ดงน�นหากนาการพยาบาลระบบสนบสนนและการใหความรเก�ยวกบการเล�ยงลกดวยนมแมโดยการสอนช�แนะสนบสนนและจดส�งแวดลอมเพ�อสงเสรมความสามารถของมารดาวยรนในการเล�ยงลกดวยนมแมจะชวยใหมารดาวยรนสามารถใหนมลกไดอยางถกตองสงผลใหมารดาวยรนประสบความสาเรจในการเล�ยงลกดวยนมแม4-5 โรงพยาบาลสราษฎรธาน เปนโรงพยาบาลศนยระดบตตยภม ใหบรการหญงต�งครรภและการคลอด ในปพ.ศ.2558-2559มสถตการคลอดจานวน 7,598และ6,777 ราย ตามลาดบ ซ� งในจานวนน� เปนมารดาวยรนคลอด 964 และ832 ราย คดเปนรอยละ 9.13 และ 12.27 ตามลาดบ6ดงน�นผวจยในฐานะพยาบาลท�ปฏบตงานในแผนกกมารเวชกรรม อยในทมดแลสขภาพเดกดและเดกปวยและมสวนสนบสนนโครงการเล� ยงลกดวยนมแม จงสนใจศกษาปจจยท�มผลตอการเล� ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องของมารดาวยรนเพ�อนาผลการศกษาไปใชประโยชน ในการดาเนนการพฒนารปแบบสงเสรมใหมารดาวยรน ประสบผลสาเรจในการเล�ยงลกดวยนมแมอยางเดยวและตอเน�องของมารดาวยรนท�มประสทธภาพและประสทธผลมความเหมาะสมเพ�อใหมารดาและลกมคณภาพชวตท�ดย�งข�น ครอบครวอบอนตอบสนองโครงการ สงเสรมการเล� ยงลกดวยนมแมของกระทรวงสาธารณสข และองคการอนามยโลก

4

วตถประสงคของการวจย

1. เพ�อศกษาระยะเวลาและอตราการเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องของมารดาวยรน โรงพยาบาลสราษฎรธาน 2. เพ�อศกษาความสมพนธระหวางปจจยนา ปจจยเอ�อ ปจจยเสรม กบระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรน โรงพยาบาลสราษฎรธาน 3. เพ�อศกษา ปญหาและอปสรรคของมารดาวยรนท�มผลตอการเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�อง

วธการวจย การศกษาคร� งน� เปนการศกษาเชงบรรยาย (Descriptive Research ) กลมตวอยางคอมารดาวยรนหลง

คลอด ท�มอาย 13-19 ป ท�นาบตรอายระหวาง 6 เดอน – 1 ปมารบบรการตรวจสขภาพหรอฉดวคซนท�คลนกสขภาพเดกดหองตรวจกมารเวชกรรมโรงพยาบาลสราษฎรธานระหวางวนท� 15 พฤศจกายนพ.ศ. 2560-10มนาคม พ.ศ. 2561 สมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive Sampling)จานวน 103 คน

เคร�องมอท�ใชในการเกบรวบรวมขอมลประกอบดวยแบบสอบถามขอมลสวนบคคลแบบประเมนความรประโยชนของนมแมและวธการเล� ยงลกดวยนมแมเจตคตในการเล� ยงลกดวยนมแมการไดรบบรการสาธารณสขทกษะในการเล� ยงลกดวยนมแมการไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�นซ� งปรบจากแบบสอบถามท�ผานการตรวจสอบความตรงตามเน�อหาเทากบ 1.0และทดสอบความเช�อม�นเทากบ 0.90 ,0.72,0.82,0.92 และ0.86 ตามลาดบ การวเคราะหขอมลโดยการใชสถตเชงพรรณนา ผลการวจย

ตารางท� 1ตารางแสดงขอมลท�วไปเก�ยวกบการต�งครรภ และการเล�ยงบตร และระยะเวลาการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรน ( N=103)

ขอมล จานวน รอยละ

1.จานวนบตรในปจจบน คนเดยว 2 คน

83 20

80.58 19.42

2. ลกคนปจจบน

2.1 ท�เล�ยงดวยนมมารดาอยางเดยว (เดอน) 1-2 42 40.78 3-4 27 26.21 5-6 28 27.18

ไมไดใหนมแม 6 5.83 =3.01, SD=1.98 x

5

ขอมล จานวน รอยละ

2.2 สาเหตท�ตองเลกใหนมแมกอน 6 เดอน( N=80) น�านมไมพอ 27 33.75 น�านมไมไหล 20 25.00 แมปวย 4 5.00 ลกปวย 5 6.25 แมทางานนอกบาน 9 11.25 แมเรยนหนงสอ 8 10.00 ด�มนมผสม 7 8.75 3. ลกคนกอนหนาน� ของกลมตวอยาง(103คน) 3.1 เล�ยงดวยนมแมอยางเดยว (เดอน)(N=12) 1 – 3 9 75.00 4 - 6 2 16.67 7 – 9 1 8.33

=3.17,SD= 2.55 4. วธเล�ยงบตรในปจจบน (N=103) นมแมอยางเดยว 6 5.83

นมแมและนมผสม 9 18.75 นมแม/นมผสมและอาหารเสรม 34 33.07 นมผสมอยางเดยว 13 12.62 นมผสมและอาหารเสรม 41 39.81 5.บคคลท�ใหความชวยเหลอในระยะของการเล�ยงบตรดวยนมแม

บดามารดา 45 43.69 สาม 15 14.56 ญาตพ�นอง 14 13.59 เล�ยงดวยตนเอง 29 28.16

จากตารางท� 1พบวากลมตวอยางสวนใหญมบตรคนเดยว รอยละ 80.58 ลกคนปจจบนเล� ยงดวยนมแมอยางเดยว 1-2 เดอนรอยละ 40.47 รองลงมาเล� ยงลกดวยนมแมอยางเดยวเปนเวลา 5-6 เดอน รอยละ 27.18คาเฉล�ยลกท�เล� ยงดวยนมแม = 3.01เดอน สาเหตท�ไมไดเล� ยงลกดวยนมแมจนครบ 6 เดอนเกดจากน� านมแมไมเพยงพอ รอยละ33.75 และน�านมไมไหล รอยละ25.00 ในมารดาวยรนจานวน 20รายท�เคยมลกมากอนและไดเล� ยงลกดวยนมแมจานวน 12 รายคดเปนรอยละ 11.65 ไดเล� ยงลกดวยนมแมอยางเดยวครบ 6 เดอน รอยละ

x

6

16.67 คาเฉล�ยลกคนกอนท�เล� ยงดวยนมแม = 3.17เดอน วธเล� ยงลกคนปจจบนเล� ยงลกดวยนมแมและอาหารเสรมตามวย รอยละ 47.57บคคลท�ใหความชวยเหลอในระยะของการเล� ยงลกดวยนมแมสวนใหญเปนบดามารดา รอยละ 43.69 รองลงมาเล�ยงลกดวยตนเองรอยละ 28.16 ตารางท�2 แสดงปจจยนา ปจจยเอ�อและปจจยเสรมท�มผลตอระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแม

ตวแปร

SD

ระดบ

ปจจยนา

1.ความรประโยชนของนมแมและวธการเล�ยงลกดวยนมแม 2.รบรความสามารถของตนเองในการเตรยมตวเล�ยงลกดวยนมแม 3.เจตคตในการเล�ยงลกดวยนมแม

12.20 10.38 3.85

2.20 2.46 0.76

สง

ปานกลาง สง

ปจจยเอ�อ

4. ทกษะในการเล�ยงลกดวยนมแม 5. การไดรบบรการสาธารณสข

3.40 3.51

1.23 1.05

ปานกลาง ปานกลาง

ปจจยเสรม

6.การไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�น 6.1 เจาหนาท�สาธารณสข 6.2 สาม 6.3 บคคลอ�นในครอบครว 7.ปจจยสวนบคคล 7.1 อายของมารดาวยรน 7.2 รายไดของครอบครวตอเดอน 7.3 ระดบการศกษาของมารดาวยรน ปวช.หรอมธยมศกษา รอยละ 66.02 7.4 ประสบการณการมบตร รอยละ19.42

3.39 3.35 3.73 3.08

18.02

10,383.50

1.10 0.90 0.96 1.45

1.27

4,735.37

ปานกลาง ปานกลาง

สง ปานกลาง

จากตารางท�2พบวา ปจจยท�มผลตอการเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องของมารดาวยรนโรงพยาบาลสราษฎรธาน ไดแก ปจจยนา ความรเร�องประโยชนของนมแมและวธการเล�ยงลกดวยนมแม และเจตคตในการเล�ยงลกดวยนมแม มคะแนนเฉล�ยอยในระดบสง( = 12.20, 3.85 และ SD= 2.20, 0.76 ตามลาดบ) การรบรความสามารถของตนเองในการเตรยมตวเล�ยงลกดวยนมแมอยในระดบปานกลาง ( =10.38และ SD= 2.46 )ปจจยเอ�อทกษะในการเล�ยงลกดวยนมแมและการไดรบบรการสาธารณสขอยในระดบปานกลาง ( = 3.40,

x

x

x

x

7

3.51และ SD= 1.23, 1.05 ตามลาดบ)และปจจยเสรม การไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�น อยในระดบปานกลาง( = 3.39และ SD= 1.10 )

การอภปรายผล การศกษาความสมพนธระหวางปจจยนา ปจจยเอ�อ ปจจยเสรม กบระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนม

แมของมารดาวยรน โรงพยาบาลสราษฎรธานประกอบดวย ดานปจจยนาไดแก(1.)ความรเร�องประโยชนของนมแมและวธการเล� ยงลกดวยนมแมอยในระดบสง

ซ� งมผลตอระยะเวลาในการเล� ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรนอยางตอเน�องคอนขางสงดวย เชนเดยวกบการศกษาของศรธร พลายชม,เทยมศร ทองสวสดv และลาวลย สมบรณ(2555)5พบวาความรเก�ยวกบประโยชนของนมแมและวธการเล�ยงลกดวยนมแมมความสมพนธในระดบสงกบระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมมารดาของมารดาวยรน อยางมนยสาคญทางสถต(2.)การรบรความสามารถของตนเองในการเตรยมตวเล� ยงลกดวยนมแมอยในระดบปานกลาง ซ� งมผลตอความสาเรจในการเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องในระดบปานกลางดวยสอดคลองกบประภาเพญ และ สวง สวรรณ(2534)7 กลาวไววา ประสบการณ เปนปจจยท�มผลตอพฤตกรรมการปฏบตตนของบคคลและประสบการณเดมของบคคล จะมอทธพลอยางมากตอพฤตกรรม เน�องจากในการศกษาน�มารดารอยละ80.58ไมเคยมประสบการณในการเล�ยงลกดวยนมแมรวมกบการทางานนอกบาน (ดงตารางท�1) มารดากลมน� จงไมแนใจในความสามารถของตนเองวาจะปฏบตไดหรอไม จงเปนไปไดยากท�มารดาในกลมน� จะสามารถปอนนมแมดวยแกวใหกบลก และจะสามารถบบน� านมตนเองออกมาไดปรมาณมากเพยงพอกบความตองการของลกได(3.) เจตคตในการเล�ยงลกดวยนมแม อยในระดบสง ซ� งมผลตอแรงจงใจในการเล�ยงลกอยางตอเน�องใหมประสทธภาพในระดบสงดวยเชนเดยวกบการศกษาของ ศรธร พลายชม,เทยมศร ทองสวสดv และลาวลย สมบรณ(2555)5พบวา เจตคตในการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรนมความสมพนธทางบวกในกบระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรน หากมารดามเจตคตท�ดตอการเล� ยงลกดวยนมแมจะทาใหเกดแรงเสรมในการปฏบตไดอยางมประสทธภาพและโอกาสท�จะประสบความสาเรจในการเล�ยงลกดวยนมแมจะสงข�น

ดานปจจยเอ�อไดแก (1.)ทกษะในการเล�ยงลกดวยนมแม อยในระดบปานกลาง ซ� งเกดมาจากประสบการณ ท� งทางตรงและทางออมในระดบปานกลางเน�องจากกลมตวอยางสวนใหญมผชวยเหลอในการเล� ยงลก สอดคลองกบการศกษาของ ศรธร พลายชม,เทยมศร ทองสวสดv และลาวลย สมบรณ(2555)5พบวาทกษะในการเล�ยงลกดวยนมแมมความสมพนธกบระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรนอยางมนยสาคญทางสถตท�ระดบ0.01 (r = 0.662, p< 0.01) การมทกษะท�ดเกดไดจากการฝกฝนทาใหสามารถลดปญหาหวนมและเตานมอนเปนสาเหตของการหยดเล�ยงลกดวยนมแมซ� งเปนผลใหระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมส�นลง (2.)การไดรบบรการสาธารณสข อยในระดบปานกลาง ซ� งจะชวยสนบสนนการเล� ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องในระดบปานกลางเน�องจากกลมตวอยางสวนใหญมระดบการศกษาเพยงระดบมธยมศกษา รอยละ 66.02 แมสถานบรการสาธารณสขจะอยใกลบานซ�งตางจากการศกษาของ ศรธร พลายชม,เทยมศร ทองสวสดv

x

8

และลาวลย สมบรณ(2555)5ท�พบวาการไดรบบรการสาธารณสขมความสมพนธกบระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรนอยางมนยสาคญทางสถต และการศกษาของ วรญญากมลครและสนตกมลคร(2550)4 ท�พบวา ไดรบขาวสารเร�องการเล�ยงลกดวยนมแมจากเจาหนาท�สาธารณสขรอยละ 92.68 นาความรไปใชในการเล�ยงลกดวยนมแมระดบมากรอยละ 64.60

ดานปจจยเสรม (1.) การไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�น อยในระดบปานกลาง แสดงใหเหนวาการปฏบตหรอพฤตกรรมสขภาพไดรบการสนบสนนอยในระดบปานกลางจาแนกระดบการไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากสามอยในระดบสง สวนเจาหนาท�สาธารณสขและบคคลอ�นในครอบครวอยในระดบปานกลางซ� งการไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�นมความสมพนธกบระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรน สอดคลองกบการศกษาของ ศรธร พลายชม,เทยมศร ทองสวสดv และลาวลย สมบรณ(2555)5ท�พบวาการไดรบคาแนะนา/สนบสนนจากบคคลอ�นมความสมพนธกบระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมของมารดาวยรนอยางมนยสาคญทางสถตการศกษาคร� งน� พบวากลมตวอยางไดรบการสนบสนนจากบดาและมารดามากท�สดสอดคลองกบการศกษาของ นตยาโปสาวาทและคณะ(2554)8การไดรบการชวยเหลอและสงเสรมจากบคคลในครอบครวเชนสามป ยาตายายชวยใหการเล� ยงลกนมแมเพยงอยางเดยวประสบผลสาเรจอยางไรกตามหากบคลากรทางสาธารณสขใชระบบสนบสนนและใหความรเก�ยวกบการเล�ยงลกดวยนมแมโดยการสอนช�แนะสนบสนนการเล�ยงลกดวยนมนมแมจะชวยใหมารดาวยรนสามารถใหนมลกไดอยางมคณภาพ (2.) ปจจยสวนบคคลประกอบดวย อายเฉล�ยของมารดาวยรน เทากบ18.02 ป แสดงถงวฒภาวะและความรบผดชอบ มความสมพนธทางบวกกบระยะเวลาในการเล� ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องของมารดาวยรน สอดคลองกบการศกษาของ อรวรรณ บารง(2539)9พบวามารดาวยรนจงมอายอยในวยทางานท�สนใจดแลสขภาพอนามยของตนเอง พรอมท�จะปฏบตตามคาแนะนา ท�งน� เน�องจากอายเปนปจจยหน� งท�ชวยสงเสรมใหบคคลปฏบตเพ�อการปองกนโรคหรอปฏบตตนตามคาแนะนา บคคลท�อยในวยผใหญ ยอมมความสนใจ ดแลสขภาพของตนเองมากกวาผท�มอายนอยรายไดของครอบครวตอเดอนเฉล�ย10,383.50บาทซ� งครอบครวท�มรายไดนอยจะเล�ยงลกดวยนมแมสงกวาครอบครวท�มรายไดมาก นอกจากน� เฉลมศกดv สภาผล(2526)10 กลาววา ความยากจน เปนปจจยท�ทาใหมารดาเล�ยงลกดวยนมแม เน�องจากไมมรายไดเพยงพอตอการซ�อนมผสมเล�ยงดทารกสวนระดบการศกษาของมารดาวยรน สวนใหญกาลงเรยน ปวช.หรอมธยมศกษา รอยละ 66.02 ซ� งระดบการศกษาสงจะมแบบแผนการใหอาหารลกถกตองมากกวามารดาท�มการศกษาระดบประถมศกษาและการศกษาทาใหบคคลมความร มความคด สามารถ ทาความเขาใจกบขอมลขาวสาร และสามารถเรยนรเร�องโรคและปฏบตตามคาแนะนาของของแพทยและพยาบาลได บคคลท�มการศกษาสงกวาจงนาจะมความรและปฏบตตวดานอนามยท�ถกตองดกวาคนท�มการศกษาต�ากวานอกจากน� ผมประสบการณการมลกมากอนรอยละ19.42พบวามารดาท�ตดสนใจเลอกเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�อง รอยละ 11.65 จะเปนมารดาท�เคยมประสบการณการเล�ยงลกดวยนมแมดวยตนเองในคร� งกอนท�ดหรอ ไดรบประสบการณจากการเคยเหนการเล�ยงลกดวยนมแมจากสมาชกของครอบครวมากอน ประภาเพญ และ สวง สวรรณ(2534)7 กลาววา ประสบการณ เปนปจจยท�มผลตอพฤตกรรมการปฏบตตนของบคคลและประสบการณเดมของบคคล จะมอทธพลอยางมากตอพฤตกรรม

9

สรป

ผลการวจยพบวาการเล�ยงลกดวยนมแมอยางตอเน�องของมารดาวยรนโรงพยาบาลสราษฎรธานเล�ยงลกดวยนมแมอยางเดยวเปนเวลา 6 เดอน รอยละ 22.33คาเฉล�ยลกท�เล�ยงดวยนมแม = 3.01เดอน วธเล�ยงลกคนปจจบนเล�ยงลกดวยนมแมและอาหารเสรมตามวย รอยละ 47.57ดานปจจยนาดาน ความรประโยชนของนมแมวธการเล�ยงลกดวยนมแม และเจตคตในการเล�ยงลกดวยนมแม โดยเฉล�ยของกลมตวอยางอยในระดบสง

ขอเสนอแนะในการนาผลการวจยไปใช 1. ดานบรหารนาขอมลเสนอตอผบรหารเพ�อใชเปนแนวทางกาหนดนโยบายการสงเสรมการเล�ยงลกดวย

ดวยนมแมอยางเดยวการพฒนาระบบสงตออยางมประสทธภาพโดยเฉพาะการตดตามเย�ยมหลงคลอดโดยเจาหนาท�สาธารณสข

2. ดานการปฏบตการพยาบาลสรางโปรแกรมเพ�อสงเสรมการเล� ยงลกดวยนมแมอยางเดยวใหมระยะเวลานานอยางนอย 6 เดอนและตอเน�องจนถง 2 ขวบซ�งปจจยท�มอทธพลสงตอระยะเวลาในการเล�ยงลกดวยนมแมอยางเดยวท�ไดจากการศกษาคร� งน� คอความรประโยชนของนมแมและวธการเล� ยงลกดวยนมแม และเจตคตในการเล�ยงลกดวยนมแม 3. เจาหนาท�สาธารณสขในสถานสถานบรการมความพรอมในการใหความรและสงเสรมการเล�ยงลกดวยนมแมแกมารดาวยรนโดยใชโรงเรยนพอแมใหเกดประโยชนสงสดในการใหความรมารดา สามและยายายในเร�องเก�ยวกบนมแม เอกสารอางอง

1. Ryan,A.S,Wenjun,Z.,&Acosta,A.Breastfeeding Continues of increase into the new millennium.อางใน ศศธร พลายชม,เทยมศร ทองสวสดv และลาวลย สมบรณ.ปจจยท�เก�ยวของกบระยะเวลาในการเล�ยงบตรดวยนมมารดาของมารดาวยรน.พยาบาลสาร;2555; 39 ( 2 ) :79-87.

2. กองสถตสาธารณสขสานกงานปลดกระทรวงกระทรวงสาธารณสข. สถตสาธารณสขพ.ศ.2550. [ออนไลน]. 2550 [cited 2007March 19]; Available from:http://rh.anamai.moph.go.th/static.htm

3. World Health Organization.(WHO).The Optimal duration of Exclusive Breastfeeding, Results of a WHO systematic review.Geneva. [online]. [ cited 2015 January 15]. Available from:http://www.who.int/infpr 2001/en/note 2001-07.

4. วรญญา กมลคร,สนต กมลคร.ปจจยท�มผลตอพฤตกรรมการเล�ยงลกดวยนมแมอยางเดยวอยางนอย 6 เดอน ของมารดาหลงคลอด ในเขตความรบผดชอบของสถานอนามยหนองบว อาเภอกงศร จงหวดกาฬสนธ.วารสารวจยและพฒนาระบบสขภาพ;2550; 2 (2):1-14.

5. ศศธร พลายชม,เทยมศร ทองสวสดv และลาวลย สมบรณ.ปจจยท�เก�ยวของกบระยะเวลาในการเล�ยงบตรดวยนมมารดาของมารดาวยรน.พยาบาลสาร;2555; 39 ( 2 ) :79-87.

6. เวชสถต โรงพยาบาลสราษฎรธาน.สถตการคลอด;2560.

10

7. ประภาเพญ สวรรณ และ สวง สวรรณ. พฤตกรรมศาสตร พฤตกรรมสขภาพ และสขศกษา. กรงเทพฯ: เจาพระยาการพมพ;2534

8. นตยาโปสาวาทและคณะ.ปจจยท�สงผลตอการเล�ยงลกดวยนมแมเพยงอยางเดยวอยางนอย 6 เดอนของหญงหลงคลอดโรงพยาบาลคามวงอาเภอคามวงจงหวดกาฬสนธ.วารสารวจยและพฒนาระบบสขภาพ;2554:15-29.

9. อรวรรณ บารง. ปจจยทางสงคมและเศรษฐกจ ท�มอทธพลตอระยะเวลา การใชนมมารดาเล�ยงทารก ในสตรท�ทางานนอกบาน. วทยานพนธปรญญาสงคมศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาสงคมศาสตรการแพทย และสาธารณสข มหาวทยาลยมหดล;2539

10. เฉลมศกดv สภาผล. ปจจยท�มอทธพลตอมารดาไทยภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ในการตดสนใจเล�ยงลกดวยนมมารดา และนมผสม. โภชนาการสาร;2526;17(4), 253-262.

ช�อเร�อง : ความชกโรคหลอดเลอดสมองและปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลกาญจนดษฐ

ผ วจย : วทวส ศรยงคพ.บ.

บทคดยอ

บทนา : โรคหลอดเลอดสมองจดเปนปญหาสาธารณสขท�สาคญของประเทศไทย เน�องจากเปนสาเหตการเสยชวตและการ

สญเสยปสขภาวะระดบตน โดยผ ปวยท�รอดชวตมกมความพการหลงเหลออย กระทรวงสาธารณสขไดวางแผนดาเนนการ

พฒนาระบบบรการดานโรคหลอดเลอดสมองเพ�อลดอตราตาย เพ�มการเขาถงบรการท�มคณภาพ ลดภาวะแทรกซอน การกลบ

เปนซ 3า ลดความพการ โดยมเปาหมายปพ.ศ.2560 ในการลดอตราตายผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองนอยกวารอยละ 7 ดงน 3น

โรงพยาบาลกาญจนดษฐไดตระหนกถงความสาคญของโรคหลอดเลอดสมอง

วตถประสงค : ศกษาความชกและปจจยเส�ยงของโรคหลอดเลอดสมองของผ ปวยในโรงพยาบาลกาญจนดษฐ

วธการศกษา : การศกษาแบบวเคราะหตดขวาง (cross-sectional analysis) โดยเกบขอมลกลมตวอยางต 3งแต 23 มถนายน

2560 – 31 ธนวาคม 2560 และวเคราะหขอมลโดยใชสถตพรรณนา ไดแก จานวน รอยละ คาเฉล�ย สวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน

และสถตอนมาน ไดแก Chi-square test, ODDs ratio

ผลการศกษา : ความชกโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลกาญจนดษฐ รอยละ 8.46ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมอง 121 คน

อายมากกวา 60 ป รอยละ 71.9 ไมประกอบอาชพ รอยละ 56.2 การศกษาระดบประถมศกษา รอยละ 73.6 สวนใหญเปนโรค

หลอดเลอดสมองตบหรออดตน รอยละ 82.6 ปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมอง พบวาโรคความดนโลหตสง (p = 0.000) และ

ไขมนในเลอดสง (p = 0.000) มความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดสมองอยางมนยสาคญทางสถต สวนโรคเบาหวาน (p

= 0.161), โรคหวใจส�นพล 3ว (p = 0.145), ประวตโรคหลอดเลอดสมอง (p = 0.315) ไมมความสมพนธกบการเกดโรคหลอด

เลอดสมอง

สรป : โรคความดนโลหตสงและไขมนในเลอดสงพบวาเปนปจจยเส�ยงท�สาคญของโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลกาญ

จนดษฐ ดงน 3นบคลากรทางการแพทยควรใหความสาคญกบปจจยเส�ยงเหลาน 3เปนอนดบแรกๆ เพ�อปองกนการเกดโรคหลอด

เลอดสมอง

คารหส : ความชกโรคหลอดเลอดสมอง, ปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมอง

Prevalence of Stroke and Stroke Risk Factors in Kanchanadit Hospital

Wittawat Siriyong, MD.

Abstract

Introduction : Stroke is important problem in Thai public health. There are top cause of death and disability

adjusted life year. Even survival patients carry over of disability. Ministry of public health force to developing

stroke service plan for decrease mortality rate. Whereas increase access service with good quality, decrease

complications, recurrent, disability of stroke. The goal of mortality rate of stroke less than 7%in 2017. There for

Kanchanadit hospital realized in priority of stroke.

Objective : To study the prevalence and risk factors of stroke patients in Kanchanadit hospital.

Material and Method : Identified and analyzed as a cross-sectional analysis by collected data sampling of

population since23 June 2017 to 31 December 2017. Furthermore analyzed by descriptive statistic that was

number, percent, mean, standard deviation and inferential statistic that was Chi-square test, ODDs ratio.

Results : Prevalence of stroke in Kanchanadit hospital was 8.46%. One hundred and twenty one patients were

stroke. 79.1 of them were older than 60 years-old. 73.6% are graduated at primary education. Most of

classification of stroke was ischemic stroke 82.6%.Stroke risk factors found hypertension (p = 0.000) and

hyperlipidemia (p = 0.000)that significant for correlate to be occur of stroke. As for diabetes mellitus (p = 0.161),

atrial fibrillation (p = 0.145), previous stroke (p = 0.315) not correlate to be occur of stroke.

Conclusion : Hypertension and hyperlipidemia were major risk factors of stroke in Kanchanadit hospital. So

thehealthcare providers should be aware and emphasize about this for prevention stroke.

Keywords : Prevalence of stroke, Stroke risk factors

บทนา

โรคหลอดเลอดสมอง หรอ stroke หรอ cerebrovascular disease (CVD) เปนโรคท�มความสาคญย�งของทกประเทศในโลก

เพราะเปนสาเหตการตายของประชากรโลกสงสดเปนอนดบ 2 รองจากโรคมะเรง โดยในแตละปประชากรท�วโลกจะเสยชวตอน

เน�องจากโรคหลอดเลอดสมองถง 5.7 ลานคน และจดเปนปญหาสาธารณสขท�สาคญของประเทศไทย เน�องจากเปนสาเหตการ

เสยชวตและการสญเสยปสขภาวะ (disability adjusted life year) เปนอนดบท� 3 ของประชากรโลกในปพ.ศ.25531 โดยผ ปวย

ท�รอดชวตมกมความพการหลงเหลออย จงจาเปนตองมการพฒนาระบบการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองอยางครบ

วงจร โดยเฉพาะระยะเฉยบพลนท�สามารถลดอตราตาย ลดคาใชจายในการรกษา ลดภาวะแทรกซอน และลดความพการของ

ผ ปวย สงผลใหลดความสญเสยทางเศรษฐกจของครอบครว สงคม และประเทศ อยางไรกตามโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคท�

สามารถปองกนได โดยควบคมปจจยเส�ยง นอกจากน 3ถาปวยดวยโรคน 3แลวไดรบการตรวจวนจฉย และการรกษาพยาบาลอยาง

รวดเรวภายใตระบบการบรการตามมาตรฐานท�กาหนดอยางเหมาะสม ครอบคลม และท�วถงทกแหง จะมสวนชวยลดอตราตาย

และความพการไดปจจบนประเทศไทยยงขาดขอมลอบตการณ (Incidence) และความชก (Prevalence) ของโรคหลอดเลอด

สมองท�เช�อถอได อยางไรกตาม โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย (Thai Epidemiology Stroke

Study : TES study) ไดดาเนนการศกษาดานระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองชนดตดตามไปขางหนา ไดทาการสมภาษณ

ตรวจรางกาย และตรวจเลอดอาสาสมครจานวน 19,997 คน จากกรงเทพมหานครและพ 3นท�ท 3ง 4 ภาคของประเทศ ในระหวาง

ป 2547-2549 โดยพบผ ปวยโรคหลอดเลอดสมอง 376 คน คดเปนรอยละ 1.88 ซ�งการศกษาน 3พบวาความชกของโรคหลอด

เลอดสมองในประเทศไทยเพ�มข 3นเม�อเทยบกบการศกษาในประเทศไทยในอดตแตนอยกวาในประเทศท�พฒนาแลว ซ�งอาจเปน

เพราะอตราการตายของผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทยสงกวาประเทศท�พฒนาแลว ความชกของโรคหลอดเลอด

สมองมความแตกตางกนระหวางพ 3นท� กลาวคอ ความชกคอนขางสงในกรงเทพมหานคร (3.34%), ภาคกลาง (2.41%) และ

ภาคใต (2.29%) และพบวาปจจยท�มความสมพนธกบโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก อายมาก เพศชาย ระดบการศกษา อาชพ

พ 3นท�ท�อยอาศย ขนาดรอบเอว การสบบหร� ความดนโลหตสง เบาหวาน และภาวะไขมนในเลอดสง2

กระทรวงสาธารณสขไดวางแผนดาเนนการพฒนาระบบบรการทางดานโรคหลอดเลอดสมอง (stroke service plan) เพ�อลด

อตราตาย เพ�มการเขาถงบรการท�มคณภาพ ลดภาวะแทรกซอน การกลบเปนซ 3า ลดความพการ การใชทรพยากรรวมกน โดยม

เปาหมายปพ.ศ.2560 ในการลดอตราตายผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองนอยกวารอยละ 7 และใหโรงพยาบาลระดบ M1 ทก

โรงพยาบาลสามารถให thrombolytic agent ไดจงหวดสราษฎรธานขณะน 3มโรงพยาบาลสราษฎรธานและโรงพยาบาลเกาะส

มยท�มหอผ ปวยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke unit) และให thrombolytic agent สาหรบโรงพยาบาลกาญจนดษฐ เปน

โรงพยาบาลชมชนระดบ M2 ขณะน 3เร�มมการพฒนาการใหบรการผ ปวยโรคหลอดเลอดสมอง เน�องจากโรงพยาบาลกาญจน

ดษฐไดมการตรวจทางรงสวทยา ไดแก computed tomography ต 3งแตป 2560 เปนตนมา และมการตรวจพบผ ปวยโรคหลอด

เลอดสมองชนดตบหรออดตนท�ทาใหเกดสมองขาดเลอด (ischemic stroke) ซ�งไมไดมการเกบรวมรวมขอมลท�ชดเจน ทาง

ผ วจยมความสนในท�จะศกษาวจยเก�ยวกบความชกโรคหลอดเลอดสมองและปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาล

กาญจนดษฐเพ�อเปนขอมลพ 3นฐานในการสรางแนวทางการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

วตถประสงคการศกษา

เพ�อศกษาความชกและปจจยเส�ยงของโรคหลอดเลอดสมองของผ ปวยในโรงพยาบาลกาญจนดษฐ

วธการดาเนนการวจย

การวจยคร 3งน 3 เปนการศกษาแบบวเคราะหตดขวาง (cross-sectional analysis) โดยกลมตวอยางไดแกผ ปวยท�เขารบการ

รกษาตวท�โรงพยาบาลกาญจนดษฐ ท�วนจฉยเปนโรคหลอดเลอดสมอง จานวน 121 คน และเกบรวบรวมขอมลกลมผ ปวยท�

ไมไดวนจฉยเปนโรคหลอดเลอดสมอง 121 คน โดยเกบรวบรวมขอมลหลงจากโครงการวจยผานการพจารณาจรยธรรมการวจย

โดยเกบขอมลแบบไปขางหนาต 3งแต 23 มถนายน 2560 – 31 ธนวาคม 2560นาแบบบนทกขอมลท�ไดสมภาษณเรยบรอยแลว

มาตรวจสอบความสมบรณของขอมลแลวประมวลผล ใชโปรแกรมสาเรจรปคอมพวเตอร โดยใชสถตพรรณนา (Descriptive

statistic) ไดแก จานวน รอยละ คาเฉล�ยสวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน และสถตอนมาน (Inferential statistic) ไดแก Chi-square

test, ODDs ratio

ผลการศกษา

ความชกโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลกาญจนดษฐ

จากการศกษาพบผ ปวยท�มอายต 3งแต 35 ปข 3นไปในอาเภอกาญจนดษฐท�เปนโรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ไขมนในเลอด

สงต 3งแต 1 มกราคม 2560 – 31 ธนวาคม 2560 จานวน 10,260 คน พบเปนโรคหลอดเลอดสมอง 868 คน คดเปนความชกโรค

หลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลกาญจนดษฐ รอยละ 8.46

ขอมลท�วไป

ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลกาญจนดษฐ จานวน 121 คน เปนเพศชาย รอยละ 52.1, มอายมากกวา 60 ป มาก

ถงรอยละ 71.9, สวนใหญมสถานภาพแตงงาน รอยละ 80.2, กวาคร�งเลกนอยไมประกอบอาชพ รอยละ 56.2, มการศกษา

ระดบประถมศกษา รอยละ 73.6, รายไดนอยกวาหรอเทากบ5,000 บาทตอเดอน รอยละ 56.2 คาเฉล�ยเสนรอบเอว 88.94 ±

11.53 เซนตเมตร และคาเฉล�ยดชนมวลกาย 24.12 ± 4.78กโลกรมตอตารางเมตรดงรายละเอยดในตารางท� 1

ตารางท� 1 จานวนและรอยละของผ ปวยท�วนจฉยโรคหลอดเลอดสมองจาแนกตามขอมลท�วไป

ขอมลท�วไป จานวน รอยละ เพศ ชาย หญง

63 58

52.1 47.9

อาย (ป) ≤ 59 60-69 70-79 ≥ 80

Χ = 68.82 S.D. = 12.18

34 29 30 28

28.1 24.0 24.8 23.1

สถานภาพสมรส โสด แตงงาน หมาย หยา/แยก

3 97 19 2

2.5 80.2 15.7 1.7

อาชพ ไมมอาชพ เกษตรกร รบราชการ/รฐวสาหกจ รบจาง คาขาย/ธรกจสวนตว

68 26 9 8 10

56.2 21.5 7.4 6.6 8.3

การศกษา ไมไดศกษา ประถมศกษา มธยมศกษา/ปวช. อนปรญญา/เทยบเทา ปรญญาตร/เทยบเทา สงกวาปรญญาตร

8 89 15 2 6 1

6.6 73.6 12.4 1.7 5.0 0.8

รายได ≤5,000 บาทตอเดอน >5,000 บาทตอเดอน

68 53

56.2 43.8

เสนรอบเอว (เซนตเมตร)

Χ = 88.94, S.D. = 11.53 ดชนมวลกาย (กโลกรมตอตารางเมตร)

Χ = 24.12, S.D. = 4.78

ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลกาญจนดษฐ จานวน 121 คน สวนใหญมโรคประจาตวเปนโรคความดนโลหตสง

รอยละ 76.0 รองลงมาพบไขมนในเลอดสง รอยละ 45.5 ดงรายละเอยดในตารางท� 2

ตารางท� 2 จานวนและรอยละโรคประจาตวของผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองท 3งหมด 121 คน

โรคประจาตว จานวน (คน) รอยละ โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง โรคหวใจส�นพล 3ว

92 31 55 17

76.0 25.6 45.5 14.0

ขอมลการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง

ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลกาญจนดษฐ จานวน 121 คน พบวาสวนใหญเปนโรคหลอดเลอดสมองตบหรออด

ตน (Ischemic stroke) รอยละ 82.6 พบโรคหลอดเลอดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) นอยเพยงรอยละ 3.3 ดง

รายละเอยดในตารางท� 3

ตารางท� 3 จานวนและรอยละชนดของผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองท 3งหมด 121 คน

ชนดของโรคหลอดเลอดสมอง จานวน (คน) รอยละ Ischemic stroke Embolic stroke Hemorrhagic stroke

100 17 4

82.6 14.1 3.3

ความสมพนธระหวางปจจยตางๆ กบความเส�ยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

เม�อทดสอบความสมพนธพบวาโรคความดนโลหตสงมความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดสมองอยางมนยสาคญทาง

สถต (p = 0.000) และไขมนในเลอดสงมความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดสมองอยางมนยสาคญทางสถต (p = 0.000)

ดงแสดงในตารางท� 4

ผลการศกษาพบวาโรคเบาหวาน (p = 0.161), โรคหวใจส�นพล 3ว (p = 0.145), ประวตเคยเปนโรคหลอดเลอดสมอง (p =

0.315), การสบบหร� (p = 0.326), การด�มแอลกอฮอล (p = 0.477), การออกกาลงกายไมสม�าเสมอ/ไมออกกาลงกาย (p =

0.417) ไมมความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ดงแสดงในตารางท� 4

ตารางท� 4 ปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมอง

Risk factors Stroke (121 คน)

Non-stroke (121 คน)

OR 95% CI p-value

Hypertension (%) Diabetes mellitus (%) Hyperlipidemia (%) Atrial fibrillation (%) Previous stroke (%) Smoking status (%) Never (%) Ex-smoker (%) Current (%) Alcohol consumption (%) Never (%) Ex-alcohol (%) Current (%) Exercise (%) Artificially sweetened beverages

92(76.0%) 31(25.6%) 55(45.5%) 17(14%) 11(9.1%)

67(55.4%) 34(28.1%) 20(16.5%)

78(64.5%) 33(27.3%) 10(8.3%)

38(31.4%)

16(13.2%)

121(100.0%) 42(34.7%) 98(81.0%) 9(7.4%) 6(5.0%)

69(57.0%) 48(39.7%) 4(3.3%)

75(62.0%) 40(33.0%) 6(5.0%) 45(37.2)

15(12.4%)

2.32 0.65 0.19 2.03 1.92

1

0.73 5.15

1

0.79 1.13 0.77

1.08

1.98 to 2.70 0.37 to 1.13 0.11 to 0.35 0.87 to 4.76 0.69 to 5.36

0.42 to 1.27 1.67 to 15.86

0.45 to 1.38 0.79 to 1.39 0.45 to 1.32

0.51 to 2.29

0.000 0.161 0.000 0.145 0.315

0.326 0.02

0.418 0.477 0.417

0.848

อภปรายผล

ความชกโรคหลอดเลอดสมองในแตละพ 3นท�ของประเทศไทยมความแตกตางกน โดยการศกษาของสชาต หาญไชยพบลยกล

และคณะ2พบวาความชกคอนขางสงในกรงเทพมหานคร, ภาคกลาง และภาคใต และพบวาเพศชาย, อาชพ, พ 3นท�อาศย,

ความดนโลหตสง, เบาหวาน และภาวะไขมนในเลอดสง เปนปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมอง ซ�งพบวามปจจยเส�ยงหลายอยาง

ซ�งมากกวาการศกษาของโรงพยาบาลกาญจนดษฐ อาจเกดจากปจจยท�แตกตางกน เชน กลมตวอยางท�นอยกวา ความ

แตกตางของพ 3นท�ของทางผ วจยศกษาเฉพาะในอาเภอกาญจนดษฐ

ปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมอง ผลการศกษาพบวาโรคความดนโลหตสงและไขมนในเลอดสงมความสมพนธกบการเกดโรค

หลอดเลอดสมอง ซ�งสอดคลองกบการศกษาของศรเมอง พลงฤทธ~และสมบต มงทวพงษา3 ท�ศกษาปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอด

สมองในจงหวดปทมธาน จานวน 714 คน พบวาปจจยเส�ยงตอโรคหลอดเลอดสมองท�สาคญท�พบคอ โรคความดนโลหตสง

32.4% รองลงมา คอ ไขมนในเลอดสง รอยละ 16.9% และสอดคลองกบการศกษาของดารน อารยโชคชย และคณะ4ท�ศกษา

ปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทยในกลมผ ปวยโรคไมตดตอเร 3อรง โดยเปนการศกษาแบบcase cohort ใน 12

จงหวด เปนกลมผ ปวยโรคหลอดเลอดสมอง 3,041 คน กลมควบคม 10,752 คน พบวา 41.6% ของผ ปวยโรคหลอดเลอดสมอง

สมพนธกบโรคความดนโลหตสง (p <0.001) และสอดคลองกบการศกษาของเสกสรร จวงจนทร5 ในขณะท�บางการศกษาจะม

ปจจยอ�นๆ ท�เปนปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมอง เชน การศกษาของกฤษณา พรเวช6 พบวามประวตเคยเปนอมพาต โรคหวใจ

สบบหร�เปนประจา ด�มเหลาเปนประจา และการศกษาของโตมร ทองศร และคณะ7 พบวานอกจากความดนโลหตสง พบวา

เบาหวานและการสบบหร�เปนปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมองในสดสวนท�สง

ผลการศกษาพบวาโรคเบาหวาน, โรคหวใจส�นพล 3ว, ประวตเคยเปนโรคหลอดเลอดสมอง, การสบบหร�, การด�มแอลกอฮอล,

การออกกาลงกายไมสม�าเสมอ/ไมออกกาลงกายไมมความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�งแตกตางจากการศกษา

ของหลายการวจย2,8,9,10,11ท�ศกษาปจจยเส�ยงของโรคหลอดเลอดสมองพบวานอกจากความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสงแลว

ยงมอายมาก สบบหร� เบาหวาน หวใจเตนผดจงหวะ (atrial fibrillation) ขาดการออกกาลงกาย ภาวะอวนท�เปนปจจยเส�ยงของ

โรคหลอดเลอดสมอง

จากการศกษาพบวาการด�มเคร�องด�มท�ใชน 3าตาลเทยม (Artificially sweetened beverages) ไมมความสมพนธกบการเกดโรค

หลอดเลอดสมอง ซ�งแตกตางกบการศกษาของ Matthew P. และคณะ12ไดศกษาแบบเฝาสงเกต สอบถามในคนสขภาพด ผล

การศกษาโดยปรบตวแปรตางๆ ใหเทาเทยมกนท 3งหมด พบวาการด�มเคร�องด�มท�ใชน 3าตาลเทยม น 3นเพ�มโอกาสการเกดโรค

หลอดเลอดสมอง 2.9 เทา โดยเฉพาะโรคหลอดเลอดแดงตบตน

มงานวจยมากมายท�ศกษาเก�ยวกบ molecular mechanism ท�เปนปจจยเส�ยงและกอใหเกดโรคหลอดเลอดสมอง13

ไดแก การเพ�มข 3นของ homocysteine เก�ยวของกบการเพ�มความหนาของ atherosclerotic plaque และเพ�มปจจยเส�ยงตอการ

เกด thrombosis14ซ�งกอใหเกดภาวะโรคหลอดเลอดสมองตบเฉยบพลน การเพ�มข 3นของระดบ high-sensitivity C-reactive

protein (hsCRP) สมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดสมอง15-16 และหลายการศกษาพบวาภาวะท�มระดบ fibrinogen สงเปน

ปจจยเส�ยงท�สาคญตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองตบตนได17-18

ขอเสนอแนะ

1.โรคความดนโลหตสงเปนปจจยเส�ยงสาคญท�ปรบเปล�ยนได โดยความเส�ยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองจะเพ�มตาม

สดสวนของความดนโลหตท�สงข 3น ดงน 3นการควบคมระดบความดนโลหตใหเหมาะสม จะชวยลดอบตการณการเกดโรคหลอด

เลอดสมองโดยอาจใหความสาคญในผ ปวยคลนกโรคไมตดตอเร 3อรง (NCD clinic) และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจา

ตาบลในเขตอาเภอกาญจนดษฐ

2.ภาวะไขมนในเลอดสงกอใหเกดไขมนตกตะกอนในผนงหลอดเลอด ทาใหหลอดเลอดสญเสยความยดหยน ซ�งเปนปจจยเส�ยง

ตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ดงน 3นจงควรมการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง (primary prevention) โดยการ

ปรบเปล�ยนพฤตกรรมการบรโภค รวมกบการออกกาลงกายอยางสม�าเสมอเพ�อควบคมน 3าหนกตว

3.ในอนาคตโรงพยาบาลกาญจนดษฐจะพฒนาระบบการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน โดยสามารถใหยา

ละลายล�มเลอด (thrombolytic agent) เองโดยไมตองสงตอผ ปวยไปใหยาละลายล�มเลอดrecombinant tissue plasminogen

activator (rtPA)ท�โรงพยาบาลสราษฎรธาน

กตตกรรมประกาศ

ผ วจยขอขอบคณนายแพทยเอกชย มกดาพทกษ ผ อานวยการโรงพยาบาลกาญจนดษฐ จงหวดสราษฎรธาน ท�ใหการ

สนบสนนในการทาวจยคร 3งน 3 และขอขอบคณดร. สมหมาย คชนาม ท�ชวยในการคดวเคราะหขอมลทางสถต จนการดาเนนการ

วจยคร 3งน 3สาเรจไปไดดวยด

เอกสารอางอง

1.Karen L. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. A

Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke.

2011;42:227-76.

2.สชาต หาญไชยพบลยกล. ความชกโรคหลอดเลอดสมองและปจจยเส�ยงโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย: โครงการศกษา

ระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย. จดหมายเหตทางแพทย.2554;94(4):427-36.

3.ศรเมอง พลงฤทธ~, สมบต มงทวพงษา. ปจจยเส�ยงของโรคหลอดเลอดสมอง จงหวดปทมธาน ประเทศไทย. จดหมายเหตทาง

แพทย. 2558;98(7):649-55.

4.Areechokchai D., Vijitsoonthornkul K., Pongpan S, Maeakhian S. Population Attributable Fraction of Stroke Risk

Factors in Thailand: Utilization of Non-communicable Disease Surveillance Systems. 2017;10(1):1-6.

5.เสกสรร จวงจนทร. ปจจยท�มความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดสมองในผ ปวยโรคความดนโลหตสงรพ.บงบรพ จงหวด

ศรสะเกษ. วารสารวชาการแพทยเขต 11. 2558;29:233-39.

6.กฤษณา พรเวช, ววรรณ ววฒนกล. ปจจยเส�ยงของโรคหลอดเลอดสมองในผ ปวยไทย. จดหมายเหตทางแพทย. 2546;86

(ฉบบพเศษ 2): 291-98.

7.โตมร ทองศร. ความเส�ยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองของประชากรในเขตเทศบาลนครพษณโลกท�ตรวจสขภาพประจาป

โดย Modified Framingham Stroke Risk Profile. พทธชนราชเวชสาร. 2553;27:285-92.

8.กฤดา ณ สงขลา. Relationship between the ischemic stroke subtypes and risk factors included clinical outcome

from Prasat Neurological Institute stroke registry. วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย. 2557;13:3-12.

9.ดษยา รตนากร, ชาญพงค ตงคณะกล, สามารถ นธนนท . Current Practice Guide to Stroke Management. : กรงเทพฯ.

2554.

10.สถาบนประสาทวทยา. แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนสาหรบแพทย. 2555.

11.Feigin VL. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke

Experts Group. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of

Disease Study 2010. Lancet 2014;383:245-54.

12.Matthew P. Sugar-and Artificially Sweetened Beverages and the Risks of Incident Stroke and Dementia A

Prospective Cohort Study. American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2017;48:1-8.

13.ธนบรณ วรกจธารงคชย, ทศนย ตนตฤทธศกด~, สชาต หาญไชยพบลยกล.Novel Risk Factors for Ischemic stroke. จล

สารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย.2556;12:23-6.

14.Tanne D. Prospective study of serum homocysteine and risk of ischemic stroke among patients with

preexisting coronary heart disease. Stroke. 2003;34:632-6.

15.Martinelli I. High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of prothrombin-gene mutation and in users of oral

contraceptives. N Engl J Med 1998;338:1793-7.

16.Mora S. Additive value of immunoassay-measured fibrinogen and high-sensitivity C-reactive protein levels for

predicting incident cardiovascular events. Circulation. 2006;114:381-7.

17.Beamer N. Fibrinogen and the albumin-globulin ratio in recurrent stroke. Stroke. 1993;24:1133-9.

18.Rothwell P. Fibrinogen concentration and risk of ischemic stroke and acute coronary events in 5113 patients

with transient ischemic attack and minor ischemic stroke. Stroke. 2004;35:2300-5.

การพฒนาระบบการปองกนความคลาดเคล�อนทางยา เพ�อความปลอดภยของผปวยโรงพยาบาลบานนาสาร

บทคดยอ

การศกษาคร งน มวตถประสงค เพ�อเปรยบเทยบอตราการเกดความคลาดเคล�อนทางยา

ระหวางกอนและหลงการพฒนาระบบการปองกนความคลาดเคล�อนทางยาท�พบในโรงพยาบาล

บานนาสาร จงหวดสราษฎรธาน และนาผลการศกษามาพฒนาระบบเพ�อความปลอดภยของผปวย

วธการศกษาคร งน เปนการวจยเชงพรรณนา (descriptive research) โดยเกบขอมลจากใบส�งยาผปวย

ระหวางเดอนตลาคม 2557 ถงเดอนกนยายน 2559 แบงการศกษาเปน 2 ชวง คอ กอนพฒนา

ระบบตงแตเดอนตลาคม 2557 ถงกนยายน 2558 และหลงพฒนาระบบตงแตเดอนตลาคม 2558 ถง

เดอนกนยายน 2559 โดยใชสถตเชงพรรณนา ไดแก การแจกแจงความถ� อตราความคลาดเคล�อน

ทางยา และรอยละ

ผลการศกษาพบวา กอนพฒนาระบบมรายงานความคลาดเคล�อนทางยา จานวน 1,495

คร ง เปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยนอก 1,321 คร ง (7.71 คร งตอ 1,000 ใบส�งยา) และ

เปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยใน 174 คร ง (11.02 คร งตอ 1,000 วนนอน) หลงพฒนา

ระบบมรายงาน 1,281 คร ง เปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยนอก 1,144 คร ง (6.49 คร งตอ

1,000 ใบส�งยา) และเปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยใน 137 คร ง (8.44 คร งตอ 1,000 วน

นอน) หลงพฒนาระบบแลวพบวาทกประเภทของความคลาดเคล�อนทางยาลดลง รอยละ 15.84 และ

23.41 ตามลาดบ นอกจากนยงไมพบรายงานอบตการณผปวยแพยาซ า จะเหนไดวาหลงการพฒนา

ระบบแลวทาใหมาตรการปองกนความคลาดเคล�อนในการใชยาเกดความปลอดภยมากขน ผศกษา

เสนอแนะใหโรงพยาบาลบานนาสารมงเนนการแกปญหาในเชงระบบ และมการดาเนนการพฒนา

ลดความคลาดเคล�อนทางยาอยางตอเน�อง

คาสาคญ : ความคลาดเคล�อนทางยา การพฒนาระบบยา ความปลอดภยของผปวย

2

The Development of Preventing Mediation Error

For Patient safety in Bannasan Hospital

Abstract

The objective of this study was determine the medication error reports in Bannasan

hospital Suratthani province and The results of the study are to develop a system for patient

safety.This study is descriptive research by collect data from patient prescriptions from October

2014 to September 2016.Before developed the reporting system data was collected from October

2014 to September 2015.And after developed the reporting system data was collected from

October 2015 to September 2016. Descriptive statistics were used frequency distribution Drug

tolerance and percentage.

Result showed that before developing the system 1,495 reports,OPD medication error

reports were 1,321 reports (7.71 reports / 1,000 prescription). IPD medication error reports were

174 reports(11.02 reports / 1,000 day bed).After developing the system 1,281 repors, OPD

medication error reports were 1,144 reports(6.49 reports / 1,000 prescription). IPD medication

error reports were 137 reports (8.44 reports / 1,000 day bed). After developing the system all

types of medication error were decrease by 15.84% and 23.41%, respectively . Re-occurrence of

drug allergy was not founded. In conclusion, after developed medication error reporting system

made patient safety. The researcher suggested Bannasan hospital should focus on system

improvement and reduction of the medication errors continue to develop steadily.

Keyword : medication error, development of drug system, patient safety

3

บทนา ท�มาและความสาคญของปญหา

ในประเทศไทยนบตงแตโรงพยาบาลตางๆ มการพฒนาคณภาพตามกระบวนการพฒนา

และรบรองคณภาพโรงพยาบาลตงแตป 2540 เปนตนมา ไดมการกลาวถงเร� องความเส�ยงและ

ความปลอดภยของผปวยซ� งนบวนจะเปนประเดนคณภาพท�ผเย�ยมสารวจ (surveyor) ใหความสาคญ

มากขนเร�อยๆ โดยถอเปนประเดนหลกท�โรงพยาบาลจะตองใหความตระหนก และสรางระบบ

บรหารจดการใหเกดความปลอดภยแกผรบรการ มการเกบขอมลสถต เพ�อสะทอนผลลพธของการ

ดแลผปวย สถาบนการพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล จงไดกาหนดความคลาดเคล�อนทาง

ยาเปนตวช วดระดบโรงพยาบาล ท�ทกโรงพยาบาลตองมการเกบขอมลเพ�อสะทอนเร�องความ

ปลอดภยในกระบวนการใชยา

ความคลาดเคล�อนทางยาเปนความเส� ยงท�สาคญอยางหน� งในโรงพยาบาล ท�เก�ยวของ

โดยตรงกบเภสชกร เปนความเส�ยงท�ปองกนได ผลท�เกดจากความคลาดเคล�อนทางยาตอผปวยม

ความรนแรงหลายระดบต งแต ไมสงผลใดๆ ตอผ ปวยจนถงทาใหผ ปวยตองรกษาตวใน

โรงพยาบาลนานขน เกดความพการหรอเสยชวต จงเปนส�งท�ควรใหความสนใจเปนอยางย�ง

ความคลาดเคล�อนในการจายยา เภสชกรจะตองประสานงานรวมมอกบแพทยและทมสห

สาขาวชาชพ ท�เก�ยวของในการกาหนดนโยบาย วธปฎบตในการปองกนและรายงานความเคล�อน

ดานยาท�ชดเจน การดาเนนการใหมการเรยนร รวมทงใหมการตดตามควบคมกากบอยางตอเน�อง

ความคลาดเคล�อนทางยาเปนสาเหตของการสญเสยคาใชจายทางยา รวมถงชวตของผปวย

สาเหตสวนหน� งมาจากการขาดความรทางยาอยางครบถวนทกมต การแกไขและปองกนความ

คลาดเคล�อนทางยา จงเปนภารกจหลกท�สาคญของบคลากรสาธารณสขท�เก�ยวของ

การดแลรกษาผปวยดวยยา นอกจากมจดประสงคเพ�อบรรเทาความเจบปวย หรอทาให

หายจากโรคท�กาลงประสบอยแลว จะตองไมกอใหเกดความเสยหายหรออนตรายกบผปวย ซ� งการ

เกดเหตการณไมพงประสงคจากการใชยา สวนหน�งมสาเหตมาจากความคลาดเคล�อนทางยา แมวา

บางคร งความคลาดเคล�อนทางยาน นไมกอใหเกดอนตรายกบผปวย แตบางคร งนอกจากจะ

กอใหเกดอนตรายกบผปวยแลวยงเปนสาเหตท�ทาใหผปวยเสยชวตอกดวย

4

ผศกษามความสนใจท�จะศกษาอตราการเกดความคลาดเคล�อนทางยาในโรงพยาบาลบาน

นาสาร จงหวดสราษฏรธาน เพ�อนาขอมลไปใชประกอบการวางแผน แกปญหา ปรบปรง พฒนา

ระบบงาน และกาหนดแนวทางการปองกนความคลาดเคล�อนทางยาของโรงพยาบาลและนาไปส

ความปลอดภยในกระบวนการใชยาของระบบยาโรงพยาบาลตอไป

วตถประสงค เพ�อศกษาประเมนผล และเปรยบเทยบความแตกตางของความคลาดเคล�อนทางยากอนและ

หลงการพฒนาระบบปองกนและเฝาระวงความคลาดเคล�อนทางยาของโรงพยาบาลบานนาสาร

วธการศกษา

1.รปแบบการศกษา เปนการวจยเชงพรรณนา (descriptive research) ศกษาจากใบส�งยาของผปวยนอก ผปวยในทกราย การเกบรวบรวมขอมลแบงออกเปน 2 ชวง คอชวงท� 1 กอนการพฒนาระบบตงแต ตลาคม 2557 – เดอนกนยายน 2558 1) เกบขอมลรายงานความคลาดเคล�อนทางยาผปวยนอกและผปวยใน 2) จานวนใบส�งยาผปวยนอก และจานวนวนนอนผปวยใน นาลกษณะความคลาดเคล�อนทางยาท�เกดขนมาวเคราะหสาเหตโดยวธการวเคราะหหาสาเหตของปญหา (root cause analysis) พฒนาระบบความปลอดภยในการใชยาเพ�อปองกนความคลาดเคล�อนไมใหเกดขนอก ชวงท� 2 หลงพฒนาระบบ เกบขอมลท�เกดขนในชวง ตงแตเดอนตลาคม 2558 – กนยายน 2559 ประมวลผลขอมลเพ�อศกษาเปรยบเทยบระบบความปลอดภยในการใชยาท�พฒนาขนกบกอนพฒนา 2. เคร� องมอท� ใชการศกษา ประกอบดวย 1) ใบส� งยาผ ปวยนอกและผ ปวยใน 2) แบบบนทกอบตการณความคลาดเคล�อนทางยา 3) ใบรายงานความเส�ยง (Incident reports) 4) แบบรายงานความคลาดเคล�อนทางยา 3. วธสถตท�ใช ใชสถตเชงพรรณนา (Descriptive analysis) เพ�ออธบายลกษณะขอมลความคลาดเคล�อนทางยาท�เกดขน สถตไดแก การแจกแจงความถ� อตราความคลาดเคล�อนทางยา และรอยละ

ขJนตอนการดาเนนการ 1. ออกแบบบนทกอบตการณความคลาดเคล�อนทางยาและใบรายงานความเส�ยง (Incident

reports) 2. กาหนดประเภทและลกษณะความคลาดเคล�อนทางยาแตละชนดท�ดาเนนการเกบขอมล

และกาหนดระดบความรนแรงของผลกระทบตอผปวยเปนระดบ A-I ตามประเภทของความ

5

คลาดเคล�อนทางยาระดบความรนแรงท�สงผลตอผปวย ตาม National Coordinating Council of Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)

3. รวบรวมขอมล โดยประสานงานกบหนวยงานท�เก�ยวของเพ�อขอความรวมมอและอานวยความสะดวกในการเกบขอมล

3.1 รวบรวมรายงานความคลาดเคล�อนทางยาในสวนของความคลาดเคล�อนจากการส�งใชยาผปวยนอก ความคลาดเคล�อนจากการจด-จายยาผปวยนอก ความคลาดเคล�อนจากการใหยาของพยาบาลผปวยนอก (งานอบตเหตและฉกเฉน) ความคลาดเคล�อนจากการส�งใชยาผปวยในความคลาดเคล�อนจากการจด-จายยาผปวยใน และความคลาดเคล�อนจากการใหยาพยาบาลในหอผปวยใน จากนนกจะสงไปเกบรวบรวมไวท�กลมงานเภสชกรรมชมชน

3.2 รวบรวมขอมลจานวนใบส�งยาผปวยนอก จากบนทกจานวนใบส�งยาในฝายเภสชกรรมชมชน และขอมลจานวนวนนอนจากศนยขอมลสารสนเทศของโรงพยาบาล

4. นาขอมลความคลาดเคล�อนทางยามาวเคราะหหาสาเหตของความคลาดเคล�อนทางยาโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบาบด ซ� งประกอบดวยแพทย เภสชกร พยาบาล รวมถงบคลากรสาธารณสขในหนวยงานตางๆ ท�เก�ยวของเปนประจาทกเดอน กอนการปรบปรงระบบการทางานและกาหนดเปนแนวทางการเฝาระวงและปองกนความคลาดเคล�อนทางยา นาไปสการปฏบต เชน ปรบปรงแนวทางการรายงานความคลาดเคล�อนทางยา ปรบปรงแนวทางปฏบตงานขององคกรแพทย เภสชกร พยาบาล เชงระบบ

5. ตดตามการปฎบตงานและประเมนผลงานเปรยบเทยบกอนและหลงปรบปรงระบบการปองกนความคลาดเคล�อนทางยา

6. การประมวลผลขอมล 6.1 คานวณอตราความคลาดเคล�อนทางยาในภาพรวมและความคลาดเคล�อนทางยา

ประเภทตางๆ แยกเปนผปวยนอก (คร งตอ 1,000 ใบส�งยา) และผปวยใน (คร งตอ 1,000 วนนอน) 6.2 วเคราะหความคลาดเคล�อนทางยาโดยพจารณาจากระดบความรนแรงของ

ผลกระทบตอผปวย 7. เปรยบเทยบผลการศกษากอนและหลงการปรบปรงระบบการปองกนความคลาดเคล�อน

ทางยา 8. วเคราะหสาเหตของความคลาดเคล�อนทางยาโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการ

บาบด 9. สรปผลการศกษาและจดทารายงานความคลาดเคล�อนทางยา

6

ผลการศกษา

ตารางท� 1 แสดงขอมลความคลาดเคล�อนทางยากอนพฒนาระบบและหลงพฒนาระบบ

ปงบ

2558 ขอมล รวม A-B C-D E-F G-H-I

กอน

พฒนา

ระบบ

จานวนใบส�งยา 171,403

ความคลาดเคล�อนดานยาผปวยนอก Prescribing error 849 849 0 0 0 Pre-dispensing error 456 456 0 0 0 Dispensing error 16 7 9 0 0 จานวนวนนอนผปวยใน 15,783

ความคลาดเคล�อนดานยาผปวยใน Prescribing error 28 28 0 0 0 Pre-dispensing error 87 87 0 0 0 Dispensing error 29 26 3 0 0 Administration error 30 2 26 2 0

ปงบ

2559 ขอมล รวม A-B C-D E-F G-H-I

หลง

พฒนา

ระบบ

จานวนใบส�งยา 176,294

ความคลาดเคล�อนดานยาผปวยนอก

Prescribing error 740 740 0 0 0 Pre-dispensing error 394 394 0 0 0 Dispensing error 10 5 5 0 0 จานวนวนนอนผปวยใน 16,229

ความคลาดเคล�อนดานยาผปวยใน

Prescribing error 19 19 0 0 0 Pre-dispensing error 71 71 0 0 0 Dispensing error 20 17 3 0 0 Administration error 27 0 27 0 0

7

ตารางท� 2 แสดงจานวนใบส�งยาผปวยนอก และจานวนวนนอนตJงแตเดอน ตลาคม 2557 ถง

กนยายน 2559 กอนพฒนาระบบ (ตลาคม 2557-กนยายน 2558) หลงพฒนาระบบ (ตลาคม 2558-กนยายน 2559)

เดอน ใบส�งยาผปวยนอก

(ใบ) วนนอน

(วน) เดอน

ใบส�งยาผปวยนอก (ใบ)

วนนอน (วน)

ตลาคม 2557 -กนยายน 2558

171,403 15,783 ตลาคม 2558 -กนยายน 2559

176,294 16,229

รวม 171,403 15,783 176,294 16,229 1.ขอมลท�วไป จานวนใบส�งยาผปวยนอกและจานวนวนนอนผปวยใน กอนพฒนาระบบ เทากบ 171,403 ใบ 15,783 วนนอน และหลงพฒนาระบบเทากน 176,294 ใบ 16,229 วนนอนตามลาดบ

2. ผลความคลาดเคล�อนทางยา ตารางท� 3 เปรยบเทยบจานวนรายงานและอตราความคลาดเคล�อนทางยากอนและหลงพฒนา

ระบบ

รายงานความคลาดเคล�อน กอนพฒนาระบบ หลงพฒนา

ระบบ จานวนคร ง 1,495 1,281 จานวน (อตราความคลาดเคล�อนทางยาผปวยนอก)(คร งตอ 1,000 ใบส�งยา) 1,321 (7.71) 1,144 (6.49) จานวน (อตราความคลาดเคล�อนทางยาผปวยใน)(คร งตอ 1,000 วนนอน) 174 (11.02) 137 (8.44)

* อตราความคลาดเคล�อนทางยาผปวยนอก = จานวนคร งท�พบความคลาดเคล�อนของผปวยนอก/จานวนใบส�งยาผปวยนอก x 1000 ใบส�งยา * อตราความคลาดเคล�อนทางยาผปวยใน = จานวนคร งท�พบความคลาดเคล�อนของผปวยใน/จานวนวนนอนผปวยใน x 1000 วนนอน กอนพฒนาระบบมรายงานความคลาดเคล�อนทางยา 1,495 คร งเปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยนอก 1,321 คร ง (7.71 คร งตอ 1,000 ใบส�งยา) และเปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยใน 174 คร ง (11.02 คร งตอ 1,000 วนนอน) หลงพฒนาระบบมรายงาน 1,281 คร ง

8

เปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยนอก 1,144 คร ง (6.49 คร งตอ 1,000 ใบส�งยา) และเปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยใน 137 คร ง (8.44 คร งตอ 1,000 วนนอน) หลงพฒนาระบบแลวพบวาทกประเภทของความคลาดเคล�อนทางยาลดลง รอยละ 15.84 และ 23.41 ตามลาดบ 2.1 ความคลาดเคล�อนทางยาผปวยนอก

ตารางท� 4 เปรยบเทยบจานวนและอตราความคลาดเคล�อนทางยาผปวยนอก กอนและ

หลงพฒนาระบบ ลกษณะความคลาดเคล�อน

ผปวยนอก กอนพฒนาระบบ หลงพฒนาระบบ

จานวน(ครJง) อตรา จานวน(ครJง) อตรา Prescribing error 849 4.95 740 4.20 Pre-dispensing error 456 2.66 394 2.23 Dispensing error 16 0.09 10 0.06

หลงพฒนาระบบพบวา ความคลาดเคล�อนทางยาผปวยนอกทกรายการลดลง Prescribing error มอตราความคลาดเคล�อนลดลงจากอตรา 4.95 เปน 4.20 คดเปนรอยละ 15.15 Pre-dispensing error มอตราความคลาดเคล�อนลดลง จากอตรา 2.66 เปน 2.23 คดเปนรอยละ 16.17 Dispensing error มอตราความคลาดเคล�อนลดลงจากอตรา 0.09 เปน 0.06 คดเปนรอยละ 33.33

2.2 ความคลาดเคล�อนทางยาผปวยใน ตารางท� 5 เปรยบเทยบจานวนและอตราความคลาดเคล�อนทางยาผปวยใน กอนและหลง

พฒนาระบบ ลกษณะความคลาดเคล�อน

ผปวยใน กอนพฒนาระบบ หลงพฒนาระบบ

จานวน(ครJง) อตรา จานวน(ครJง) อตรา Prescribing error 28 1.77 19 1.17 Pre-dispensing error 87 5.51 71 4.37 Dispensing error 29 1.84 20 1.23 Administration error 30 1.90 27 1.66

หลงพฒนาระบบพบวา ความคลาดเคล�อนทางยาผปวยในทกรายการลดลง Prescribing error มอตราความคลาดเคล�อนลดลง จากอตรา 1.77 เปน 1.17คดเปนรอยละ 33.90 Pre-dispensing error มอตราความคลาดเคล�อนลดลง จากอตรา 5.51 เปน 4.37 คดเปนรอยละ 20.69 Dispensing

9

error มอตรา ความค ลา ดเค ล� อนลดลง จากอตรา 1 .84 เ ปน 1 .2 3 ค ดเ ป นรอยล ะ 33.15 Administration error มอตราความคลาดเคล�อนลดลง จากอตรา 1.90 เปน 1.66 คดเปนรอยละ 12.63 3. เปรยบเทยบชนดความคลาดเคล�อนทางยากบระดบความรนแรงของผลกระทบท�เกดขJนตอผปวย

ตารางท� 6 แสดงชนดความคลาดเคล�อนทางยาและระดบความรนแรงในชวงกอนพฒนาระบบ

ชนดความคลาด

เคล�อน

ระดบความรนแรง รวมครJง(รอยละ)

A-B C-D E-F G-H-I Prescribing error 877 0 0 0 877 (58.66) Pre-dispensing error 543 0 0 0 543 (36.32) Dispensing error 33 12 0 0 45 (3.01) Administration error 2 26 2 0 30 (2.01) รวม 1,455(97.32) 38(2.54) 2(0.14) 0 1,495 (100.00)

ตารางท� 7 แสดงชนดความคลาดเล�อนทางยาและระดบความรนแรงในชวงหลงพฒนาระบบ

ชนดความคลาด

เคล�อน

ระดบความรนแรง รวมครJง(รอยละ)

A-B C-D E-F G-H-I Prescribing error 759 0 0 0 759 (59.25) Pre-dispensing error 465 0 0 0 465 (36.30) Dispensing error 22 8 0 0 30(2.34) Administration error 0 27 0 0 27 (2.11)

รวม 1,246(97.27) 35(2.73) 0 0 1,281 (100.00)

เม�อพจารณาความคลาดเคล�อนทางยาท�เกดขนกบระดบวามรนแรงของผลกระทบตอผปวยพบวา กอนพฒนาระบบความคลาดเคล�อนท�เกดขนสวนใหญมความรนแรงระดบ A-B โดยเปนความคลาดเคล�อนท�เกดขนจากการส�งใชยา Prescribing error มากท�สด จานวน 877 คร ง(รอยละ 58.66) สวนความคลาดเคล�อนท�มความรนแรงระดบ E-F จานวน 2 คร ง เปนความคลาดเคล�อนจากการบรหารยา 2 คร ง ไมพบความคลาดเคล�อนในระดบความรนแรง G-H-I

หลงพฒนาระบบความคลาดเคล�อนท�เกดขนสวนใหญมความรนแรงระดบ A-B โดยเปนความคลาดเคล�อนท�เกดขนจากการส�งใชยา Prescribing error มากท�สดเชนกน จานวน 759 คร ง

10

(รอยละ 59.25) ความคลาดเคล�อนท�มความรนแรงระดบ C-D ลดลง และความคลาดเคล�อนท�มความรนแรงสงท�ระดบ E-F จนถง G-H-I ไมพบความคลาดเคล�อนเลย

จากการศกษา พบวา ความคลาดเคล�อนท�เกดขนสวนใหญมความรนแรงระดบ A-B โดยความคลาดเคล�อนทางยาเพ�มขน รอยละ 0.59 เน�องจากมการรายงานความคลาดเคล�อนทางยาเพ�มขน ความคลาดเคล�อนท�เกดขนจากการส�งใชยา Prescribing error พบมากท�สด จานวน 877 คร ง(รอยละ 58.66) ซ� งสอดคลองกบการศกษาของปรชา มนทกานตกล (สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย). 2548:31-43) ท�พบวา ความคลาดเคล�อนในการส�งใชยาเปนความคลาดเคล�อนในกระบวนการใชยาท�พบไดมากท�สดเม�อเปรยบเทยบกบความคลาดเคล�อนในขนตอนอ�นๆ

สรปผลการศกษา

การศกษาคร งน มวตถประสงค เพ�อศกษาลกษณะของความคลาดเคล�อนทางยาท�พบใน

โรงพยาบาลบานนาสาร จงหวดสราษฎรธาน และนาผลการศกษามาพฒนาระบบการปองกนความ

คลาดเคล�อนทางยาเพ�อความปลอดภยของผปวย วธการศกษาคร งน เปนการวจยเชงพรรณนา

(descriptive research) ทาการศกษาระหวางเดอนตลาคม 2557 ถงเดอนกนยายน 2559 แบงการศกษา

เปน 2 ชวง คอ กอนพฒนาระบบตงแตเดอนตลาคม 2557 ถงกนยายน 2558 และหลงพฒนาระบบ

ตงแตเดอนตลาคม 2558 ถงเดอนกนยายน 2559 โดยใชสถตเชงพรรณนา ไดแก การแจกแจงความถ�

อตราความคลาดเคล�อนทางยา และรอยละ

จากขอมลความคลาดเคล�อนทางยากอนและหลงพฒนาระบบการปองกนความคลาดเคล�อน

ทางยาของโรงพยาบาลบานนาสาร พบวา กอนพฒนาระบบปองกนความคลาดเคล�อนจนทางยาม

จานวนรายงานความคลาดเคล�อนทางยารวมเทากบ 1,495 คร ง เปนความคลาดเคล�อนในงานบรการ

ผปวยนอก 1,321 คร ง คดเปนอตราความคลาดเคล�อน 7.71 คร งตอ 1,000 ใบส�งยา และเปนความ

คลาดเคล�อนในงานผปวยใน 174 คร ง คดเปนอตราความคลาดเคล�อน 11.02 คร ง ตอ 1,000 วนนอน

แตหลงพฒนาระบบไปแลว พบวามรายงานความคลาดเคล�อนทางยาลดลงเปน 1,281 คร ง คดเปน

ความคลาดเคล�อนในงานผปวยนอก 1,144 คร ง คดเปนอตราความคลาดเคล�อน 6.49 คร งตอ 1,000

ใบส�งยา และเปนความคลาดเคล�อนในงานบรการผปวยใน 137 คร ง คดเปนอตราความคลาดเคล�อน

8.44 คร งตอ 1,000 วนนอน เม�อวเคราะหรายละเอยดพบวา มจานวนรายงานเกอบพลาดท�ระดบ

11

A-B (near miss error) ลดลงจากจานวน 1,455 คร ง(รอยละ 97.32) เปนจานวน 1,246 คร ง(รอยละ

97.27) และจานวนรายงานท�ผดพลาดแลว (miss error) ท�ระดบความรนแรง C-D ลดลงจาก 38

คร ง(รอยละ 2.54) เปนจานวน 35 คร ง (รอยละ 2.73) แตท�ความรนแรงระดบ E-F หลงพฒนา

ระบบแลวพบวาไมพบรายงานความคลาดเคล�อนทางยา

จากผลการศกษาสรปไดวา หลงพฒนาระบบการปองกนความคลาดเคล�อนทางยา พบวา

ทกประเภทของอตราความคลาดเคล�อนทางยามคาลดลง นอกจากน ยงไมพบรายงานอบตการณ

ผปวยแพยาซ าหลงมการพฒนาระบบการปองกนอาการไมพงประสงคจากยา ทาใหสามารถกาหนด

แนวทางการปองกนความคลาดเคล�อนทางยาของโรงพยาบาลไดและนาไปสความปลอดภยของ

ผปวยโรงพยาบาลบานนาสาร

การพฒนาระบบปองกนความคลาดเคล�อนทางยาของโรงพยาบาลบานนาสาร สาหรบแนวทางการปองกนท�วไปจะตองวางแผนระดบนโยบายโดย มหนวยงาน คอ

คณะกรรมการเภสชกรรมและการบาบดรบผดชอบ กาหนดเปาหมายและวธดาเนนการอยางชดเจนและตอเน�อง ในการสงเสรมความปลอดภยและปองกนความคลาอดเคล�อน มการกาหนดบทบาท หนาท�และความรบผดชอบของแตละบคลากรอยางชดเจน การสงเสรมการทางานรวมกนเปนทมสหสาขา ใหผปวยมสวนรวมในระบบ มการนาเทคโนโลยสารสนเทศตางๆ เขามาใช มระบบการรายงานท�ด และบคลากรท�มประสทธภาพ

แนวทางการปองกนความคลาดเคล�อนแบงตามกระบวนการใชยา

1. การปองกนความคลาดเคล�อนในการส�งใชยา 2. การแกไขและปองกนความคลาดเคล�อนกอนการจายยา-การจายยา

3. การปองกนความคลาดเคล�อนในการใหยา แนวทางการปองกนความคลาดเคล�อนทางยาท�มความแตกตางจากกอนการพฒนา 1. กาหนดใหเภสชกรเขารวมการตรวจเย�ยมผปวยในกบแพทยเพ�อทาหนาท�ทบทวน และใหคาแนะนาการส�งใชยา 2. กาหนดใหผส�งใชยาไมควรใชตวยอในสวนตางๆของคาส�งใชยา รวมทงช�อยา 3. ตองจดใหมบคลากรเพยงพอในการปฏบตงาน ควรมการหมนเวยนเปล�ยนเภสชกรท�ทาหนาท�ตรวจสอบยาเปนระยะ เพ�อลดความออนลา 4. การตรวจสอบยาซ า ฝายเภสชกรรมควรมกระบวนการตรวจสอบซ าโดยบคลากรอ�นอกหน�งคน จะสามารถพบความคลาดเคล�อนไดกอนท�ผปวยจะไดรบยาไป

12

5. การรบคาส�งใชยา เภสชกรไมควรจายยาตามท�ไดรบแจงทางโทรศพท โดยเฉพาะกรณช�อยาท�ออกเสยคลายกน จนกวาจะไดเหนสาเนาการส�งยาจรง การใชเคร�องโทรสารประจาหอผปวยและหองยา จะแกปญหาเร�องยาท�มช�อออกเสยงคลายกนได เพราะสามารถสงคาส�งการรกษาใหดไดทนท กรณจาเปนตองส�งยาทางโทรศพท ผส�งและผรบคาส�งจาเปนตองทวนช�อยา ขอบงใช ขนาด รปแบบยา ซ� งกนและกนอยางชดเจนกอน และตองรบบนทกเปนลายลกษณอกษรทนท

6. การใหคาแนะนาปรกษาแกผปวย เภสชกรควรใหผปวยเหนยาท�กาลงจะจาย เพ�อผปวยจะไดดวาเหมอนกบยาเดมท�เคยไดรบหรอไม และควรสอบถามผปวยวามาพบแพทยดวยเร�องอะไร แพทยบอกวาจะใหยาอะไร ใชอยางไร เพ�อตรวจสอบซ ากบยาท�กาลงจะจายอกคร ง

7. ยาท�มความเส�ยงสง มาตรการลดความคลาดเคล�อนจากยาเหลาน อาจทาไดโดยจากดการเขาถงยาเหลานน หรอเกบออกจากเคานเตอรพยาบาลท�หอผปวย หรอกาหนดความเขมขนและจากดความเขมขนท�ควรม มระบบการตรวจสอบซ าในเร�องขนาดยา มระบบการตรวจสอบการใหยาจาก infusion pump ตรวจสอบความเขมขนและการตอสาย การกาหนดมาตรฐานของการส�งยา การเตรยมรวมทงการใชยา

8. กาหนดใหกอนใหบรการยาฉดจะตองมพยาบาลคนท� 2 ตรวจสอบซ า เพ�อใหถกตองในเร�อง ช�อยา วธการบรหารยา ทาใหเกดความปลอดภยแกผปวยและสามารถลดความคลาดเคล�อนทางยาได

จากผลการศกษาสรปไดวา หลงพฒนาระบบการปองกนความคลาดเคล�อนทางยา พบวา

ทกชนดของอตราความคลาดเคล�อนทางยามคาลดลงอยางมนยสาคญ

ขอเสนอแนะ เหตการณไมพงประสงคจากการใชยา สวนหน�งเกดจากความคลาดเคล�อนทางยาซ� งอาจทาใหผปวยเกดอนตรายหรอเสยชวตได ความคลาดเคล�อนทางยาเปนเหตการณท�ปองกนไดซ� งสามารถเกดไดในทกข นตอนของกระบวนการใชยาท� เปนกระบวนการท�ซบซอน ไดแก ความคลาดเคล�อนในการส�งใชยา ความคลาดเคล�อนในการคดลอกคาส�งใชยา ความคลาดเคล�อนกอนจายยา-จายยา และความคลาดเคล�อนในการใหยาซ� งมสาเหตมาจากบคคลและระบบ แนวคดใหมในการปองกนความคลาดเคล�อนทางยา ไมใชการเปล�ยนพฤตกรรมมนษยแตควรเปล�ยนส�งแวดลอมหรอระบบงานมากกวา การทราบถงประเภทและสาเหตท�ทาใหเกดความคลาดเคล�อนทางยาจะทาใหสามารถวางแนวทางหรอระบบในการปองกนความคลาดเคล�อนทางยาได ทาใหผปวยไดรบการรกษาดวยยาอยางถกตองปลอดภยมากท�สด

13

โรงพยาบาลบานนาสารควรบรหารจดการระบบยา ใหครอบคลมทกกระบวนการท�อาจเกดความคลาดเคล�อนทางยาข นไดและตองมการทบทวนระบบยาอยางสม�าเสมอในสหสาขา-วชาชพ ปรบปรงระบบรายงานใหมคณภาพมากข นโดยกระตนใหเจาหนาท�ตระหนกถงความ สาคญของการรายงานทกคร ง ท�เกดอบตการณหรอความเส�ยงท�จะเกดขน ทงน ควรมงเนนในการแกปญหาในเชงระบบและมการปรบปรงอยางตอเน�อง โดยผบรหารตองไมใชวธลงโทษรายบคคล เพ�อใหเจาหนาท�เกดความไววางใจ นาไปสระบบรายงานท�มประสทธภาพ ตองมการเย�ยมสารวจภายใน เพ�อตดตามประเมนผลการนานโยบายลงสผปฏบตอยางเปนรปธรรม หากเกดปญหาอปสรรคหรอความไมเขาใจใหปรกษาหารอในรปแบบคณะกรรมการ เชน คณะกรรมการดแลผปวย หรอคณะกรรมการเภสชกรรมและการบาบด ขอเสนอแนะในการทาการศกษาครJงตอไป เพ�อใหเกดประโยชนในการศกษาความคลาดเคล�อนทางยาในคร งตอไป ควรพจารณาในเร�องตอไปน

1. ความเกรงกลวตอการถกลงโทษ นบเปนสาเหตสาคญท�ท าใหการรายงานความคลาดเคล�อนมคาต�ากวาความเปนจรง และความคลาดเคล�อนท�เกดขนนนไมไดถกนามาวเคราะห ผ ศกษาควรวางแผนการดาเนนงานกบผบรหารเก�ยวกบการรายงานความคลาดเคล�อนทางยาวาไมควรมผลตอการถกลงโทษหรอพจารณาความดความชอบ

2. เหตการณไมพงประสงคท�เกดขนนานๆคร ง หรอไมเคยเกดขนมากอน อาจทาใหไมสามารถเหนภาพความเปนไปไดและสาเหตไดลวงหนา จงไมสามารถออกแบบระบบเพ�อปองกนความผดพลาดนนๆได ผศกษาควรศกษาขอมลเหตการณไมพงประสงคของโรงพยาบาลอ�นๆ ท�ผานการรบรองคณภาพมาตรฐานและนามาวางระบบเพ�อปองกนความผดพลาดท�อาจจะเกดขนไดในอนาคต

14

เอกสารอางอง

1. กรณทรตน ทวถนอม, ศภลกษณ ธนานนทนวาส , ความคลาดเคล�อนทางยา และ

แนวทางปองกนเพ�อความปลอดภยของผปวย,นครปฐม : Veridian E-Journal,Silpakorn University;

2552 : 200-217

2. ธดา นงสงสานนท, มงกร ประพนธวฒนะ,มนทรตน ถาวรเจรญทรพย,ผลกระทบของ

ความคลาดเคล�อนทางยาตอระบบการดแลสขภาพ,การปองกนความคลาดเคล�อนทางยาเพ�อความ

ปลอดภยของผปวย,กรงเทพมหานคร: สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย); 2541:5-6

3. ธดา นงสงสานนท, กตต พทกษนตนนท,มงกร ประพนธวฒนะ,การใหบรการเภสช

กรรมผปวยใน,ตรงประเดนเนนสคณภาพงานเภสชกรรมโรงพยาบาล,กรงเทพมหานคร:สถาบน

พฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล; 2545:69-78

4. ธดา นงสงสานนท, ปรชา มนทกานตกล,สวฒนา จฬาวฒนทล,คมอการใชยาสาหรบ

บคลากรสาธารณสข,กรงเทพมหานคร: สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย); 2550

5. ธดา นงสงสานนท, มงกร ประพนธวฒนะ,วมล อนนตสกลวฒนและฐตมา ปลมใจ,

ระบบยา(ขม),108 คาถาม HA,กรงเทพมหานคร: สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล;

2548

6. ปรชา มนทกานตกล , ความคลาดเคล�อนในการส�งใชยาและการคดลอกคาส�งใชยา ,การ

ปองกนความคลาดเคล�อนทางยาเพ�อความปลอดภยของผปวย , กรงเทพมหานคร: สมาคมเภสช-

กรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย); 2548:31-43

7. สมพนธ ปานนอย , การพฒนาระบบการปองกนความคลาดเคล�อนทางยาเพ�อความ

ปลอดภย , วารสารเภสชกรรมคลนก; 2551 ; 15(4) : 429-439

การประยกตใชเทคนค FMEA ในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย: กรณศกษาโรงพยาบาลปาตอง จงหวดภเกต

FMEA Techniques Application For Medical Reimbursement: The Case Study At Patong Hospital in Phuket

ไพลน แซอ�ว กจ.ม.1, อรรถพล กาญจนพงษพร ปร.ด.2, ธนวรรธน ฟองศร นพ.3 1งานเทคโนโลยสารสนเทศ โรงพยาบาลปาตอง 83150, 2คณะสงคมศาสตรและมนษยศาสตร มหาวทยาลยมหดล 73170, 3องคกรแพทย โรงพยาบาลปาตอง 83150

บทคดยอ

วตถประสงคของการศกษาคร 5งน 5 เพ7อวเคราะหปญหาท7เกดข 5นจากการทางานของแตละแผนกท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยโดยการใชเทคนค FMEA ปรบปรงกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ตามขอเสนอแนะ และแกไขปญหาตามผลท7ไดจากเทคนค FMEA และสารวจความพงพอใจของผ เขารวมวเคราะหปญหา หลงจากปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค FMEA การศกษาคร 5งน 5เปนการวจยเชงคณภาพและเชงปรมาณ โดยใชการวจยเชงคณภาพกอน ผ เขารวมประชมมาจากคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน 10 คน และดาเนนการวจยเชงปรมาณ ผ วจยใชวธการสารวจความพงพอใจของผ ท7มสวนเก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย โดยเกบขอมลจากประชากรท 5งส 5น 61 คน

จากผลการศกษาในคร 5งน 5สามารถวเคราะหปญหาท7เกดข 5นจากการทางานของแตละแผนกท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยโดยการใชเทคนค FMEA มผลกระทบของลกษณะขอบกพรองแตละหวขอท 5งหมด 8 ขอ โดยลกษณะผลกระทบของลกษณะขอบกพรอง ทาใหพบสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองจานวน 37 สาเหต จงประเมนคะแนนคา S, O, D และคานวณลาดบความเส7ยง (RPN) โดยผลลาดบความเส7ยง (RPN) ท7มคาสงสดอยท7 280 คะแนน และท7มคานอยสดอยท7 48 คะแนน

ผลจากการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรองตามขอเสนอแนะของคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน โดยผลลาดบความเส7ยงเม7อเปรยบเทยบกอนและหลงปรบปรงสามารถลดไดมากสดถง 82% และสามารถลดจานวนวนท7ใชในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยจาก 43 วน เหลอ 23 วน สาหรบความพงพอใจหลงจากปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค FMEA พบวาอยในระดบปานกลาง มคาเฉล7ยท7 3.479

คาสาคญ : การวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบ / การเบกจายคาชดเชยทางการแพทย / สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต / การปรบปรงกระบวนการ / ความพงพอใจ

Abstract The objectives of this study were to analyze problems in the working of each department

related to the process of medical reimbursement using the Failure Mode and Effect (FMEA) techniques to

adjust the process of the medical reimbursement according to the suggested solutions to the problem from

the result of FMEA techniques, and to survey the satisfaction of the participants who joined to analyze the

problem after the adjustment of the process using FMEA techniques. This study was both a qualitative and

quantitative research whose Participants came from the information technology and the medical record

committees. Ten(10)participants where used in the qualitative research while the survey method was used to

collect data on the satisfaction of the related persons with the process of the medical reimbursement (61)

participation. The result form the analysis of the work related problems of each department based on the

process of the medical reimbursement using the FMEA techniques showed that there was an effect of the

aspect of the failure mode for each of all the8 topics. The aspect of the effect of the failure mode showed that

there were 37 causes which would create failure mode for each of the 7 topics. The value score of Severity,

Occurrence, and Detection calculated with the risk priority number (RPN) had the highest value, of 280

scores and the least value at 48 scores. The result of the risk priority number when compared before and

after the adjustment showed that this could reduce (by 82%)the amount of days used in the process of the

medical reimbursement from 43 days to 23 days. As for the satisfaction after the adjustment of the process

with FMEA techniques, it was found that it was in the medium level with an average of 3.479.

KEY WORDS: FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS / THE MEDICAL REIMBURSEMENT / NATIONAL

HEALTH SECURITY OFFICE / THE ADJUSTMENT OF THE PROCESS /THESATISFACTORY.

บทนา ในยคปจจบนประเทศไทยกลายเปนสงคมของเทคโนโลยและสารสนเทศมากข 5น ขอมลของแตละองคกรถอเปน

ทรพยากรท7มคณคาเปนอยางย7ง องคกรใดสามารถจดการกบขอมลสารสนเทศไดดยอมไดเปรยบกวาคแขงในทกๆดาน (สขม เฉลยทรพย และคณะ, 2555, หนา 23) ดงน 5นการจดการกบขอมลสารสนเทศ จงเปนกลยทธอยางหน7งในการบรหารองคกร โดยเฉพาะในยคปจจบนท7มการแขงขนกนอยางรนแรงในดานขอมล ท 5งน 5เน7องจากขอมลและสารสนเทศท7ดผบรหารขององคกรสามารถนาไปใชในการพยากรณเหตการณตางๆไดลวงหนาอยางทนทวงท(ชยรตน จสปาโล, 2546, หนา 57) ขอมลและสารสนเทศท7ด จงตองมความถกตองแมนยา, สมบรณครบถวน, กะทดรด, ตรงกบความตองการของผใช, เขาใจงาย, เช7อถอได, ตรวจสอบได, ปลอดภย, สะดวกในการเขาถงและมความตอเน7อง(สรชาต ณ หนองคาย และคณะ, 2556, หนา 11 – 12) ยอมมประโยชนในการนาไปพฒนาองคกรใหมความเจรญกาวหนาตอไป

โรงพยาบาลถอเปนองคกรหน7ง ท7มการเกบรวบรวมขอมลและสารสนเทศตางๆไวมากมาย (ศรไพร ศกดzรงพงศากล และเจษฎาพร ยทธนวบลยชย, 2549, หนา 71) เชน ขอมลการรกษาพยาบาลของผ ปวย ขอมลคาใชจายท7ใชในการรกษาในโรงพยาบาลแตละคร 5ง ขอมลเหลาน 5จะถกจดเกบไวในฐานขอมลของโรงพยาบาล เพ7อทาการประมวลผลขอมลแตละรายการ และจดสงขอมลท7ไดรบการประมวลผลแลวเขาสสวนกลาง ตวอยางขอมลท7ไดรบการประมวลผลแลว ไดแก ขอมล 43 แฟม จดสงขอมลใหสานกงานนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข (สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, ม.ป.ป.), ขอมล HDC (Health Data Center) จดสงขอมลใหศนยเทคโนโลยสารสนเทศและการส7อสาร กระทรวงสาธารณสข, (ศนยเทคโนโลยสารสนเทศและการส7อสาร กระทรวงสาธารณสข, 2558) และขอมลเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย จดสงขอมลใหสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ของแตละเขตพ 5นท7 (สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 11 สราษฏรธาน, 2558) สาหรบขอมลท7สงไปยงสวนกลางน 5นนอกจากคณสมบตของขอมลและสารสนเทศท7กลาวมาแลวขางตน ส7งสาคญอกประการหน7งท7ขาดไมได คอความทนเวลาในการสงขอมล สาหรบการสงขอมลใหทนตามเวลาน 5น ยอมมกฎเกณฑและขอกาหนดทางดานความทนเวลาท7แตกตางกนออกไป ในงานวจยเลมน 5ขอกลาวถงในเร7องความทนเวลาในการสงขอมลเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย (กรณผ ปวยใน) ท7จดสงขอมลใหสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ของเขตพ 5นท7เทาน 5น

ขอมลเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ท7จดสงขอมลใหสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ของแตละเขตพ 5นท7 มความสาคญและจาเปนอยางย7ง เน7องจากเปนการสงขอมลเก7ยวกบการรกษาพยาบาลของผ ท7เขามารบบรการในโรงพยาบาลแตละคร 5ง โดยเฉพาะโรงพยาบาลภาครฐทกแหง จาเปนตองสงขอมลการรกษาตางๆ ผานโปรแกรมท7เรยกวา e - Claim เพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย การสงขอมลผานโปรแกรม e - Claim น 5น ทางสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตแตละสาขาเขต จะเปนผ รบผดชอบในการตรวจสอบขอมลตางๆ ท7ทางหนวยบรการในเขตพ 5นท7สงขอมลเขามา และเม7อมการตรวจสอบขอมลท7สงเขามาเปนท7เรยบรอยแลว ทางสานกงานหลกประกนสขภาพจะจดสรรเงนใหกบหนวยบรการโดยคดจากคาน 5าหนกสมพทธ DRGs ของผ ปวย โดยการสงขอมลเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ทางสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดกาหนดใหสงขอมลหลงจากท7จาหนายผ ปวยออกจากโรงพยาบาลท7ทาการรกษาไมเกน 30 วน หากสงขอมลเกนกาหนด 30 วน ทางสานกงานหลกประกนสขภาพจะหกการจดสรรเงน ตามเง7อนไขท7ไดกาหนดไว (สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2558, หนา ฉ-ช)

โรงพยาบาลปาตอง เปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 60 เตยง ต 5งอยในเขตพ 5นท7ทองเท7ยวของจงหวดภเกต เปนโรงพยาบาลภาครฐท7ใหบรการทางดานสาธารณสขพ 5นฐานแกประชาชนในเขตและนอกเขตพ 5นท7รบผดชอบ (โรงพยาบาลปาตอง, 2556, หนา 1-2) ขอมลท7ใหบรการแกผ ปวยไมวาจะเปนขอมลทางดานการรกษา ขอมลเก7ยวกบคาใชจายท7เกดข 5น ทางโรงพยาบาลจะเกบรวบรวมขอมลและแยกสทธการรกษาของผ ปวย เพ7อสงเบกเปนคาชดเชยทางการแพทยของแตละสทธน 5นๆใหแกโรงพยาบาล ดงน 5นผ วจยจงดาเนนการศกษาการสงขอมลเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย เฉพาะสทธประกน

สขภาพถวนหนาของผ ท7มารบบรการท7โรงพยาบาลปาตอง โดยศกษาขอมลยอนหลงต 5งแต พ.ศ. 2552 – 2558 พบวา การสงขอมลเวชระเบยนผ ปวยใน ของโรงพยาบาลปาตอง เพ7อสงเบกเปนคาชดเชยทางการแพทย มความลาชาเกนกาหนด 30 วน ทางผ วจยจงนาขอมลของท 5ง 3 โรงพยาบาลในจงหวดภเกต ไดแก โรงพยาบาลวชระภเกต, โรงพยาบาลถลาง, และโรงพยาบาลปาตอง มาเปรยบเทยบกน พบวา โรงพยาบาลปาตองมการสงขอมลเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยลาชามากท7สด โดยป 2552 มขอมลสงลาชากวารอบ Statement 1 เดอน จานวนท 5งส 5น 223 Chart คดเปนรอยละ 15.99 ของจานวน Chart ท7สงเบกท 5งหมดจานวน 1,394 Chart ในป 2553 มขอมลสงลาชากวารอบ Statement 1 เดอนจานวนท 5งส 5น 268 Chart คดเปนรอยละ 16.92 ของจานวน Chart ท7สงเบกท 5งหมดจานวน 1,590 Chart (สานกงานหลกประกนสขภาพเขต 11 สราษฏรธาน, ม.ป.ป.) สาหรบการสงขอมลเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยในภาพรวมท 5งหมดของโรงพยาบาลภาครฐในจงหวดภเกต พบวา โรงพยาบาลปาตองมการสงเวชระเบยนผ ปวยในเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยลาชาท7สด โดยมจานวน Chart ท7สงลาชาท 5งส 5น 1,406 Chart คดเปนรอยละ 17.96 ของจานวน Chart ท7สงเบกท 5งหมดจานวน 7,825 Chart ในขณะท7โรงพยาบาลวชระภเกตซ7งเปนโรงพยาบาลขนาดใหญกวาโรงพยาบาลปาตอง มจานวน Chart ท7สงลาชาท 5งส 5น 2,942 Chart คดเปนรอยละ 2.70 ของจานวน Chart ท7สงเบกท 5งหมดจานวน 108,815 Chart (สานกงานหลกประกนสขภาพเขต 11 สราษฏรธาน, ม.ป.ป.)

จากกระบวนการสงขอมลเพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยของโรงพยาบาลปาตอง จงหวดภเกต ท7มความลาชาน 5น เน7องจากกระบวนการทางานมหลายสหสาขาวชาชพและมกระบวนการยอยอ7นๆของแตละวชาชพเขามาเก7ยวของ ไดแก พยาบาลประจาหอผ ปวย, พนกงานรบ - สง Chart, เจาพนกงานเวชสถต, แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart, และเจาหนาท7ศนยรายได ดงน 5นผ วจยจงมความสนใจนาเคร7องมอการพฒนาคณภาพ HA มาใชในการวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบ (Failure Mode and Effect Analysis) หรอ FMEA เพ7อใชในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ของโรงพยาบาลปาตอง จงหวดภเกต เน7องจากระบบ FMEA สามารถวเคราะห ปองกนปญหาขอบกพรองในสวนของกระบวนการตางๆท7จะเกดข 5นอยางเปนข 5นตอน ต 5งแตเร7มตนกระบวนการจนกระท7งส 5นสดกระบวนการ โดย FMEA จะแกไขรากของปญหาท7แทจรงของกระบวนการน 5นๆ และการแกไขปญหาจะมความครอบคลมมากข 5น ซ7งจะทาใหปญหาท7เคยเกดข 5นบอยคร 5ง สามารถลดจานวนลง (สมภพ ตลบแกว, 2551, หนา 29)ชวยลดปญหาการสงขอมลการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยท7มความลาชา ใหทนตามเวลาท7สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดกาหนดไว

วตถประสงคในการวจย

1. เพ7อวเคราะหปญหาท7เกดข 5นจากการทางานของแตละแผนกท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยโดยการใชเทคนค(FMEA: Failure Mode and Effect Analysis)

2. เพ7อปรบปรงกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ตามขอเสนอแนะและแกไขปญหาตามผลท7ไดจากเทคนค (FMEA: Failure Mode and Effect Analysis)

3. เพ7อสารวจความพงพอใจของผ เขารวมวเคราะหปญหา หลงจากปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค (FMEA: Failure Mode and Effect Analysis) ขอบเขตของการวจย

1. ขอบเขตดานเน Qอหา เน 5อหาในการศกษาวจยคร 5งน 5จะเปนการศกษาถงข 5นตอนและกระบวนการทางานของแตละแผนกท7เก7ยวของใน

กระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยไดแก พยาบาลประจาหอผ ปวย, พนกงานรบ - สง Chart, เจาพนกงานเวชสถต, แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart, และเจาหนาท7ศนยรายไดเทาน 5น โดยเปนการวเคราะหถงกระบวนการทางานท7

เช7อมโยงกน และวเคราะหถงปญหาท7เกดข 5นในกระบวนการทางานดงกลาว โดยนาเอาเทคนคการวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบ FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) มาใช

2. ขอบเขตประชากรและกลมตวอยาง โดยการวจยคร 5งน 5เปนการวจยเชงคณภาพ (Qualitative Research) และเชงปรมาณ (Quantitative

Research) โดยใชการวจยเชงคณภาพกอน และดาเนนการวจยเชงปรมาณ การดาเนนการวจยเชงคณภาพผ วจยใชกระบวนการประชมกลมยอย เพ7อระดมความคด (Focus Group)

ผ เขารวมประชมมาจากคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน 10 คน (คาส7งโรงพยาบาลปาตอง, 2556, หนา 2-3) ตามแนวทางของกระบวนการวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบของปญหาดวยเทคนค FMEAซ7งประกอบไปดวย

- พยาบาลประจาหอผ ปวยของโรงพยาบาลปาตอง จงหวดภเกต ไดแก หอผ ปวยพเศษ หอผ ปวยสามญ และหอผ ปวย LR มจานวนท 5งส 5น 3 ทาน

- พนกงานรบ – สง Chart มจานวนท 5งส 5น 1 ทาน - เจาพนกงานเวชสถต มจานวนท 5งส 5น 1 ทาน - แพทยเจาของไข มจานวนท 5งส 5น 1 ทาน - แพทย Review Chart มจานวนท 5งส 5น 3 ทาน - เจาหนาท7ศนยรายได มจานวนท 5งส 5น 1 ทาน โดยมคณสมบตดงน 5 คอ พยาบาลประจาหอผ ปวย, พนกงานรบ – สง Chart, เจาพนกงานเวชสถต, เจาหนาท7

ศนยรายได ตองเปนผ ท7ปฏบตงานในโรงพยาบาลปาตองจงหวดภเกต อยางนอยไมต7ากวา 5 ป สาหรบแพทย Review Chart จะตองผานการอบรมเปน Auditor ของเขต 11 จงหวดสราษฎรธาน

การดาเนนการวจยเชงปรมาณ ผ วจยใชแบบสอบถามความพงพอใจของผ ท7มสวนเก7ยวของในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย เปนเคร7องมอเชงปรมาณ โดยเกบขอมลจากประชากรท 5งส 5น 61 คน ประกอบดวย พยาบาลประจาหอผ ปวย, พนกงานรบ - สง Chart, เจาพนกงานเวชสถต, แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart, และเจาหนาท7ศนยรายได ซ7งประกอบไปดวยรายละเอยดดงน 5

- กลมการพยาบาล ประกอบไปดวย พยาบาลประจาหอผ ปวยพเศษ หอผ ปวยสามญ และหอผ ปวย LRมจานวนท 5งส 5น 35 ทาน

- พนกงานรบ – สง Chart มจานวนท 5งส 5น 1 ทาน - แพทยเจาของไข ประกอบไปดวย แพทยท7ใหการรกษาผ ปวยซ7งประจาท7 โรงพยาบาลปาตอง

มจานวนท 5งส 5น 14 ทาน - แพทย Review Chart มจานวนท 5งส 5น 3 ทาน - เจาพนกงานเวชสถต มจานวนท 5งส 5น 1 ทาน - เจาหนาท7ศนยรายได มจานวนท 5งส 5น 7 ทาน 3. ขอบเขตเวลาและสถานทU การศกษาในคร 5งน 5ทาการศกษากระบวนการทางานของแตละแผนก ท7เก7ยวของในกระบวนการเบกจาย

คาชดเชยทางการแพทยต 5งแต วนท7 1 มนาคม 2559 – 30 เมษายน 2560ณ โรงพยาบาลปาตอง อาเภอกะท จงหวดภเกต วธการดาเนนการวจย

การวจยคร 5งน 5เปนการวจยเชงคณภาพ (Qualitative Research) และการวจยเชงปรมาณ (Quantitative Research) โดยมการทาวจยแบบเชงคณภาพกอน และดาเนนการวจยเชงปรมาณในภายหลง สาหรบการดาเนนการวจยเชง

คณภาพผ วจยใชกระบวนการประชมกลมยอยตามแนวทางของกระบวนการวเคราะหปญหาดวยเทคนค FMEA และในการดาเนนการวจยเชงปรมาณผ วจยใชวธการสารวจความพงพอใจของผ ท7มสวนเก7ยวของหลงจากปรบปรงกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยโดยดาเนนการวจยดงหวขอตอไปน 5

1. รปแบบการศกษา 2. ประชากรและกลมตวอยาง 3. วธการดาเนนการวจย 4. เคร7องมอท7ใชในการวจย 5. ระยะเวลาทาการวจย 6. สถตท7ใชในการวเคราะหขอมล

การวเคราะหขอมล

การวเคราะหขอมลเชงคณภาพ โดยการดาเนนการตามข 5นตอนของการนาเทคนค FMEA มาใช ต 5งแตการจดต 5งและอบรมเทคนค FMEA, ศกษากระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยของแผนกท7เก7ยวของ และปญหาท7เกดข 5น, ระบลกษณะของขอบกพรอง, วเคราะหสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง, วเคราะหผลกระทบของลกษณะขอบกพรองแตละหวขอ, ประเมนคาความรนแรง ประเมนคาโอกาส ประเมนคาการตรวจจบ, คานวณลาดบความเส7ยง, จดลาดบความสาคญของขอบกพรอง, การหาแนวทางและดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรอง, ทบทวนการประเมนคะแนนและคานวณคา RPN ใหม

การวเคราะหขอมลเชงปรมาณ โดยการใชสถตพรรณนา (Descriptive statistics) เพ7ออธบายถงลกษณะทางประชากรศาสตรของกลมประชากร คอ เพศอาย ระดบการศกษา ตาแหนงหนาท7ในปจจบน และประสบการณการทางานในตาแหนงทาใหทราบลกษณะพ 5นฐานของขอมล สถตท7ใชไดแก คารอยละสาหรบการวเคราะหขอมลจากแบบสอบถาม ตอนท7 1, คาเฉล7ย สาหรบการวเคราะหขอมลจากแบบสอบถาม ตอนท7 2, และเบ7ยงเบนมาตรฐาน สาหรบวเคราะหขอมลจากแบบสอบถาม ตอนท7 2 ผลการวจย

เม7อทราบถงปญหาจากกระบวนการ การสงขอมลเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) เพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ของโรงพยาบาลปาตอง จงหวดภเกต ท7มความลาชา ทางคณะกรรมสารสนเทศและเวชระเบยน จงดาเนนการประชมกลมยอย เพ7อระดมความคดตามแนวทางของกระบวนการวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบของปญหาดวยเทคนค FMEA โดยศกษาข 5นตอนการวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบและสรปผลการดาเนนการวจย การวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบ หรอ FMEA ดงน 5

1. ผลการดาเนนการ ตามการวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบ (FMEA) กอนการปรบปรง จากการศกษาข 5นตอนการวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบกอนการปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค FMEA ของแผนกท7เก7ยวของ ไดแก พยาบาลประจาหอผ ปวย, พนกงานรบ – สง Chart, แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart, เจาพนกงานเวชสถต และเจาหนาท7ศนยรายได พบวา Flow ในการปฏบตงานหลก สวนใหญยงคงใชตามคมอแนวทางการปฏบตงานของโรงพยาบาลปาตอง เชนเดม มเพยง 3 แผนก ท7มการเปล7ยนแปลง Flow การปฏบตงาน เพ7อใหเกดความรวดเรว และลดความซ 5าซอนในการปฏบตงาน ไดแก

- พยาบาลประจาหอผ ปวย - พนกงานรบ – สง Chart - เจาพนกงานเวชสถต

คณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน จงดาเนนการประชมกลมยอย เพ7อระดมความคด ตามแนวทางของกระบวนการวเคราะหขอบกพรองและผลกระทบของปญหาดวยเทคนค FMEA ทาใหพบลกษณะของขอบกพรองท 5งหมด 7 ขอ, สาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองท 5งหมด 37 สาเหต และผลกระทบของลกษณะขอบกพรองท 5งหมด 8 ขอจงดาเนนการประเมนคะแนนคาความรนแรง(S), คะแนนคาโอกาส (O), คะแนนคาการตรวจจบ (D) และคานวณลาดบความเส7ยง (RPN) พบวาผลลาดบความเส7ยง (RPN) ท7มคาสงสดอยท7 280 คะแนน และท7มคานอยสดอยท7 48 คะแนน

2. แนวทางการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรองและผลกระทบ ตามลาดบความเส7ยง (RPN) ผลจากการประเมนลาดบความเส7ยง (RPN) พบวาลาดบความเส7ยง (RPN) ท7มคาสงสดอยท7 280 คะแนน ในสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง ขอท7 34 คอนาเวชระเบยนผ ปวยใน(Chart) ไปทบทวน แลวไมนามาคน / หาย (พยาบาล, แพทยเจาของไข, ศนยรายได) และผลลาดบความเส7ยง (RPN) ท7มคานอยท7สดอยท7 48 คะแนน ในสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง ขอท7 9 คอไมเขาใจแบบฟอรมท7ใชในการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) เน7องจากเปนแบบฟอรมท7ออกแบบข 5นเพ7อความสะดวกในการใชงาน สาหรบโรงพยาบาลปาตองเทาน 5น (แพทยเจาของไข)ทางคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน จงหาแนวทางและการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรอง ของสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองจนครบท 5ง 37 สาเหตโดยแกไขขอบกพรองท7มคะแนนลาดบความเส7ยง (RPN) สงกอน

ตวอยางลาดบความเส7ยง (RPN) ท7มคะแนนสงสด 5 อนดบ พรอมแนวทางการแกไขปรบปรงขอบกพรอง ตามขอเสนอแนะของคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน

สาเหตขอทU 34 นาเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ไปทบทวน แลวไมนามาคน / หาย (พยาบาล, แพทยเจาของไข, ศนยรายได) คาลาดบความเส7ยง (RPN) 280 คะแนนโดยมแนวทางการดาเนนการแกไข ดงน 5

- หนวยงานท7จาเปนตองทบทวนเวชระเบยนผ ปวยใน(Chart) ตองนาเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ดงกลาว คนมาท7งานเวชสถตกอน เพ7อทาการยมเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart)ตามแนวทางการยมเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart)เพ7อสะดวกในการตดตาม

- กาหนดแนวทาง / ระเบยบ การยมคนเวชระเบยนผ ปวยในใหชดเจน และดาเนนการแจงใหกบหนวยงานท7เก7ยวของทราบ

สาเหตขอทU 3คางการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) จานวนมาก และท 5งชวงเปนเวลานาน ทาใหสรป Chart ของผ ปวยแตละรายแบบผานๆ เพราะอาจจา Case ท7รกษาไปแลวไมได หรอ จารายการท7รกษาไปแลวไมได (แพทยเจาของไข) คาลาดบความเส7ยง (RPN) 270 คะแนนโดยมแนวทางการดาเนนการแกไขดงน 5

- กาหนดการปรบเงนของแพทยเจาของไข หากไมมการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) โดยมการปรบเปนรายสปดาห โดยมเลขาขององคกรแพทย เปนผ ดาเนนการในการปรบเงนของแพทยเจาของไข โดยปรบทกวนองคาร เน7องจากเปนวนท7มการประชมขององคกรแพทย สาเหตขอทU 17 แบบฟอรมท7ใชบนทกในเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) มจานวนมากและสวนใหญตองใชวธเขยนในแตละรายโรค (พยาบาล, แพทยเจาของไข) คาลาดบความเส7ยง (RPN) 252 คะแนนโดยมแนวทางการดาเนนการแกไขดงน 5

- จดทาแบบบนทกทางการพยาบาลในบางโรค เชน ผ ปวยหลงการผาตดกระดก ซ7งมมาตรฐานในการดแลทางการพยาบาลท7คลายคลงกนทกคนเพ7อลดเวลาในการบนทก

- เพ7มฟอรมพมพตางๆท7สามารถพมพไดจากโปรแกรม HospitalOs เชน ใบ Admission Record, ใบบนทกการใหยาของโรงพยาบาลปาตอง, ใบรบรองแพทย เปนตน

สาเหตขอทU 1 ขาดความร ความเขาใจ ในการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน ใหถกตอง / สมบรณ / ครบถวน และไมเกดขอผดพลาด(แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart) คาลาดบความเส7ยง (RPN) 240 คะแนนโดยมแนวทางการดาเนนการแกไขดงน 5

- จดอบรมใหความร ในการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ใหถกตอง ครบถวน ตามแนวทางการสรปโรคและหตถการ ท7จดทาโดยราชวทยาลยรวมกบ คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบยนของสาหนกงานหลกประกนสขภาพ

- จดทาคมอ คาแนะนาการบนทกเวชระเบยนผ ปวยในสาหรบแพทย โดยมการแจกใหกบแพทยท7ประจาอยท7โรงพยาบาลปาตองทกทาน เพ7อใหทราบถงหลกการสรปเวชระเบยนผ ปวยในท7ถกตอง

สาเหตขอทU 2 ไมสรปโรค ในเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ทนท หลงจากจาหนายผ ปวยออกจากโรงพยาบาล (แพทยเจาของไข)คาลาดบความเส7ยง (RPN) 240 คะแนนโดยมแนวทางการดาเนนการแกไขดงน 5

- จดประชมในองคกรแพทย เพ7อกระตนใหแพทยเจาของไข สรปโรคในเวชระเบยนผ ปวยในทนท หลงจากจาหนายผ ปวยออกจากโรงพยาบาลโดยเนนถงผลเสยท7มตอโรงพยาบาล หากไมไดสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ทนท

- จดใหมการนาเสนอขอมล การสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ของแพทยทนท หลงจากจาหนายผ ปวยออกจากโรงพยาบาล เพ7อเปนการกระตน

3. การประเมนลาดบความเส7ยง (RPN) อกคร 5ง หลงจากการปรบปรงแกไขขอบกพรอง ตามแนวทางของคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน หลงจากคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน ไดประชมกลมยอย เพ7อหาแนวทางและการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรอง ของสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองครบท 5ง 37 สาเหต เรยบรอยแลว จงประเมนลาดบความเส7ยง (RPN) ใหมอกคร 5ง เพ7อดลาดบความเส7ยง (RPN) วาลดลงตามแนวทางท7คณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน ไดเสนอแนวทางไวหรอไม ซ7งจากการประเมนลาดบความเส7ยง (RPN) ใหม หลงจากการปรบปรงแกไข สามารถแบงการสรปออกเปน 2 กรณดงน 5

- ลาดบความเส7ยง (RPN) ลดลง หลงจากประเมนลาดบความเส7ยง (RPN) ใหมอกคร 5ง พบวาลาดบความเส7ยง (RPN) มคาลดลงถง 32 สาเหตท7

ทาใหเกดขอบกพรอง จากท 5งหมด 37 สาเหต โดยลาดบความเส7ยง (RPN) ท7ลดลงมากท7สด คอสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองขอท7 12 คอ กอนการสงเวชระเบยนผ ปวยใน ใหแตละจดท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย จะมการจดรายช7อผ ปวยลงในสมด รบ – สง ของผ เก7ยวของ (พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต,ศนยรายได) ซ7งลดลงจากเดมถง 80% สาหรบลาดบความเส7ยง (RPN) ท7ลดลงนอยท7สด คอสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองขอท7 5 ขาดความร ความเขาใจ ในการใหรหสโรคท7ถกตอง ครบถวน (เวชสถต) ซ7งลดลงเพยง 16.67% เทาน 5น

- ลาดบความเส7ยง (RPN) ไมลดลง หลงจากประเมนลาดบความเส7ยง (RPN) ใหมอกคร 5ง พบวาลาดบความเส7ยง (RPN) คาไมลดลงถง 5 สาเหตท7

ทาใหเกดขอบกพรอง จากท 5งหมด 37 สาเหต ไดแก - สาเหตขอท7 18 อตรากาลงของแตละจด ท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยมไม

เพยงพอ (พยาบาล, แพทย Review Chart, เวชสถต) - สาเหตขอท7 16 สญเสยอตรากาลงในแตละเวร เน7องจากมการ refer ผ ปวย ไปยงสถานพยาบาลท7ม

ศกยภาพในการรกษาสงกวา (พยาบาล) - สาเหตขอท7 10 จานวนผ ปวยท7 Admit ในโรงพยาบาลปาตอง มจานวนเพ7มข 5น (แพทยเจาของไข,

พยาบาล) - สาเหตขอท7 33 สถานท7ในการวางเวชระเบยนผ ปวยใน(Chart) ท7คางสรป ไมเหมาะสม (แพทยเจาของไข,

แพทย Review Chart)

- สาเหตขอท7 14 ขาดเจาหนาท7ในการรบเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ในวนท7เจาหนาท7ลางาน (พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต)

4. ผลการสารวจความพงพอใจของผ มสวนรวมในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย การสารวจความพงพอใจของผ ท7มสวนเก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย โดยเกบขอมลจากประชากรท7มสวนเก7ยวของท 5งส 5น 61 คน ไดแก พยาบาลประจาหอผ ปวย, พนกงานรบ – สง Chart, แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart, เจาพนกงานเวชสถต และเจาหนาท7ศนยรายได ใชเคร7องมอแบบสอบถามประเมนความพงพอใจของผ มสวนเก7ยวของ โดยคาถามความพงพอใจแบงออกเปน 4 ดาน ไดแก ดานกระบวนการ / ข 5นตอนของ FMEA, ดานเจาหนาท7ผปฏบตงาน, ดานส7งอานวยความสะดวก, ดานความพงพอใจหลงจากปรบปรงกระบวนการ ดวยเทคนค FMEA พบวา ความพงพอในแตละดาน อยในระดบปานกลาง มเพยงดานความพงพอใจหลงจากปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค FMEA มความพงพอใจอยในระดบมาก อภปรายผลการวจย

จากการดาเนนการศกษา การประยกตใชเทคนค FMEA ในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ของโรงพยาบาลปาตอง จงหวดภเกต ทางผ วจยขออภปรายผลตามวตถประสงค ดงตอไปน 5

1. ผลการวเคราะหปญหาท7เกดข 5นจากการทางานของแตละแผนกท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยจากการศกษากระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ของแผนกท7เก7ยวของ ไดแก พยาบาลประจาหอผ ปวย, พนกงานรบ – สง Chart, แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart, เจาพนกงานเวชสถต และเจาหนาท7ศนยรายไดพบวาแตละแผนกมปญหาในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยท7คลายคลงกน โดยสรปพบสาเหตขอบกพรองดงน 5

- พยาบาล * พบสาเหตของขอบกพรอง 19 สาเหต - พนกงานรบ – สง Chart* พบสาเหตของขอบกพรอง 7 สาเหต - เจาพนกงานเวชสถต* พบสาเหตของขอบกพรอง 13 สาเหต - แพทยเจาของไข* พบสาเหตของขอบกพรอง 20 สาเหต - แพทย Review Chart* พบสาเหตของขอบกพรอง 10 สาเหต - เจาหนาท7ศนยรายได* พบสาเหตของขอบกพรอง 14 สาเหต

*หมายเหต ในสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง 1 สาเหต สามารถพบแผนกท7เก7ยวของไดหลายแผนก 2. ปรบปรงกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ตามขอเสนอแนะพรอมแกไขปญหาตามผลท7ไดจาก

การศกษากระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยของแผนกท7เก7ยวของ ไดแก พยาบาลประจาหอผ ปวย, พนกงานรบ – สง Chart, แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart, เจาพนกงานเวชสถต และเจาหนาท7ศนยรายได พบสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองจานวน37 สาเหต ซ7งสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง มาจากกระบวนการตาม Flow คมอการปฏบตงานโรงพยาบาลปาตอง ของแตละแผนก และสาเหตอ7นๆในกระบวนการยอยของแตละ Flow ในการปฏบตงาน ดงน 5

- ขอบกพรองท7มาจากกระบวนการตาม Flow คมอการปฏบตงานโรงพยาบาลปาตอง ของแตละแผนก หลงจากวเคราะหปญหาและดาเนนการแกไข พบวา Flow ในการปฏบตงานหลก สวนใหญยงคงใชตามคมอแนวทางการปฏบตงานของโรงพยาบาลปาตอง เชนเดม มเพยง 3 แผนก ท7มการเปล7ยนแปลง Flow การปฏบตงาน ไดแก กระบวนการท7เก7ยวของกบงานพยาบาล, กระบวนการท7เก7ยวของกบพนกงานรบ – สง Chart, กระบวนการท7เก7ยวของกบเจาพนกงานเวชสถต หลงจากวเคราะหปญหาและดาเนนการแกไข พบวา Flow ในการปฏบตงานหลก ของ 3 แผนก ท7มการเปล7ยนแปลง Flow ในการปฏบตงาน เกดความรวดเรวและลดความซ 5าซอนในการปฏบตงานได โดยทางผ วจยจงเกบขอมลของระยะเวลาในการสงขอมลเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) เพ7อการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย ของแผนกท7เก7ยวของ ไดแก พยาบาลประจาหอ

ผ ปวย, พนกงานรบ – สง Chart, เจาพนกงานเวชสถต พบวากอนปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค FMEA ของท 5ง 3 แผนก ไดแก พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เจาพนกงานเวชสถต มการใชระยะเวลาในการสงขอมล 7 วน 2 วน และ 10 วน ตามลาดบ และเม7อมการปรบเปล7ยน Flow ในการปฏบตงาน พบวาหลงปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค FMEA ระยะเวลาในการสงขอมลลดลง เหลอเพยง 4 วน 1 วน และ 4 วน ตามลาดบ

- ขอบกพรองจากสาเหตอ7นๆ ในกระบวนการยอยของแตละแผนกในการปฏบตงาน และอ7นๆท7เก7ยวของ นอกจากกระบวนการตาม Flow คมอการปฏบตงานโรงพยาบาลปาตอง ของแตละแผนก ท7มการเปล7ยนแปลง Flow การปฏบตงาน ยงมสาเหตอ7นๆในกระบวนการยอยของแตละ Flow ในการปฏบตงาน หรออ7นๆท7เก7ยวของ พบสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองจานวน37 สาเหต จงหาแนวทางและการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรอง โดยแกไขปญหาท7มคาลาดบความเส7ยง (RPN) ท7มคะแนนสงกอนจนกระท7งครบท 5ง 37 สาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง

ตวอยางการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรองของแตละแผนก ตามขอเสนอแนะของคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน ดงน 5

- การนาคอมพวเตอรเขามาใชในการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรอง เพ7อเพ7มความสะดวกใหกบพยาบาล ท7ตองทางานท 5ง 2 ระบบ โดยการเขยนคาส7ง SQL และนาคาส7งดงกลาวไปวางไวใน Report ของตวโปรแกรม HospitalOs เพ7อใหพยาบาลและผ เก7ยวของสามารถดงขอมลได การนาเทคโนโลยดงกลาวมาใช สามารถแกไขสาเหตขอบกพรองในสาเหตขอบกพรองในเร7องอ7นๆตามไปดวย

- เลอกโรคงายๆในการใหรหสโรคกอน โดยไมคานงถงลาดบกอน – หลง ในการสงเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) แกไขโดยการนาตะกรา เพ7อใชในการแยกเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) กอน - หลง

- การนาคอมพวเตอรเขามาใชในการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรอง เพ7อเพ7มความสะดวกใหกบแพทย โดยเพ7มฟอรมพมพตางๆท7สามารถพมพไดจากโปรแกรม HospitalOS เชน ใบ Admission Record, ใบบนทกการใหยาของโรงพยาบาลปาตอง, ใบรบรองแพทย เปนตน โดยไมตองใหแพทยมาบนทกขอมลซ 5าอกคร 5ง ซ7งเดมน 5นตองใชการบนทกดวยมอใหมอกคร 5ง และมการนาเสนอขอมลความสมบรณของเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ในหวขอท7เก7ยวของกบแพทย เพ7อนาเสนอในการประชมขององคกรแพทย

- เลอกสทธในการรกษาของผ ปวยจากระบบ HospitalOS ผดพลาดแกไขโดยการคยกบเจาของโปรแกรม HospitalOS ใหมการตรวจสอบความถกตองของสทธการรกษาของผ ปวยทกคร 5ง กอนจะ Visit ผ ปวยไปตามจดบรการตางๆ โดยการเชคสทธการรกษาของผ ปวย ผานโปรแกรม HospitalOSได

เม7อคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยนหาแนวทางและการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรอง ครบท 5ง 37 สาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง ของท 5ง 6 แผนกท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยเรยบรอยแลว จงดาเนนการประเมนลาดบความเส7ยง (RPN) ใหมอกคร 5ง โดยแบงการสรปผลจากการหาแนวทางและการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรองออกเปนหวขอดงน 5

- ลาดบความเส7ยง (RPN) ลดลง - ลาดบความเส7ยง (RPN) ไมลดลง ลาดบของความเสUยง (RPN) ลดลง ลาดบความเส7ยง (RPN) มคาลดลงถง 32 สาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง จากท 5งหมด 37 สาเหต โดยลาดบ

ความเส7ยง (RPN) ท7ลดลงมากท7สด เม7อเปรยบเทยบกอน – หลง การปรบปรง ไดแก สาเหตท7ทาทาใหเกดขอบกพรองขอท7 12 คอ กอนการสงเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ใหแตละจดท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย จะมการจดรายช7อผ ปวยลงในสมด รบ – สง ของผ เก7ยวของ (พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต,ศนยรายได) ซ7งลดลงจากเดม

ถง 80% สาหรบลาดบความเส7ยง (RPN) ท7ลดลงนอยท7สด เม7อเปรยบเทยบกอน – หลงปรบปรง ไดแก สาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรองขอท7 5 ขาดความร ความเขาใจ ในการใหรหสโรคท7ถกตอง ครบถวน (เวชสถต) ซ7งลดลงเพยง 16.67% เทาน 5น

ลาดบของความเสUยง (RPN) ไมลดลง ในหวขอน 5ขอกลาวถงลาดบความเส7ยง (RPN) ท7ไมลดลงมถง 5 สาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง จากท 5งหมด 37

สาเหต ไดแก - สาเหตขอท7 18 อตรากาลงของแตละจด ท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยมไม

เพยงพอ (พยาบาล, แพทย Review Chart, เวชสถต) - สาเหตขอท7 16 สญเสยอตรากาลงในแตละเวร เน7องจากมการ refer ผ ปวย ไปยงสถานพยาบาลท7ม

ศกยภาพในการรกษาสงกวา (พยาบาล) - สาเหตขอท7 10 จานวนผ ปวยท7 Admit ในโรงพยาบาลปาตอง มจานวนเพ7มข 5น (แพทยเจาของไข,

พยาบาล) - สาเหตขอท7 33 สถานท7ในการวางเวชระเบยนผ ปวยใน(Chart) ท7คางสรป ไมเหมาะสม (แพทยเจาของไข,

แพทย Review Chart) - สาเหตขอท7 14 ขาดเจาหนาท7ในการรบเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ในวนท7เจาหนาท7ลางาน (พนกงานรบ

– สง Chart, เวชสถต) สาหรบลาดบความเส7ยง (RPN) ท7ประเมนใหม ซ7งลาดบของความเส7ยง (RPN) ไมลดลง มถง 5 สาเหตท7ทาให

เกดขอบกพรอง สามารถสรปสาเหตท7ไมสามารถปรบลดลาดบของความเส7ยง (RPN) ไดดงน 5 สาเหตขอท7 18 อตรากาลงของแตละจด ท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยมไม

เพยงพอ (พยาบาล, แพทย Review Chart, เวชสถต), สาเหตขอท7 16 สญเสยอตรากาลงในแตละเวร เน7องจากมการ refer ผ ปวย ไปยงสถานพยาบาลท7มศกยภาพในการรกษาสงกวา (พยาบาล) และ สาเหตขอท7 14 ขาดเจาหนาท7ในการรบเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ในวนท7เจาหนาท7ลางาน (พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต)สาเหตเพราะทางโรงพยาบาลปาตองไมสามารถเพ7มอตรากาลงได โดยเปนไปตามการบรหารกรอบอตรากาลงตาม FTEซ7งเปนนโยบายของกระทรวงสาธารณสข โดยทางสานกงานสาธารณสขจงหวดภเกตไดมการจดทากรอบอตรากาลงข 5น ซ7งเปนนโยบายของจงหวดภเกตเพ7อท7จะจดสรรบคคลากรทางการแพทยใหเพยงพอตอความตองการของโรงพยาบาลในเขตพ 5นท7 แตเน7องจากนโยบายดงกลาวยงไมแลวเสรจ ทาใหไมสามารถเพ7มจานวนบคคลากรได จงดาเนนการแกไขโดยการใชอตรากาลงหมนเวยนของบคคลากรท7มอยในโรงพยาบาล เชน พยาบาลหอผ ปวยพเศษ หากมผ ปวยท7ตองดแลไมมาก กใหอตรากาลงของพยาบาลหอผ ปวยพเศษ มาชวยดแลผ ปวยในหอผ ปวยสามญ เปนตน

สาเหตขอท7 10 จานวนผ ปวยท7 Admit ในโรงพยาบาลปาตอง มจานวนเพ7มข 5น (แพทยเจาของไข, พยาบาล)สาเหตสวนใหญเกดจากการเพ7มข 5นของนกทองเท7ยวชาวตางชาตท7เขามาทองเท7ยวในบรเวณหาดปาตองและบรเวณใกลเคยง และการเขามาใชแรงงานของตางดาว ทาใหจานวนผ ปวยท 5งผ ปวยนอกและผ ปวยในเพ7มจานวนมากข 5น โดยจากการนาขอมลการ Admit ของผ ปวยชาวตางชาตมาวเคราะหพบวา นกทองเท7ยวชาวตางชาตจะเขารบการรกษาท7โรงพยาบาลปาตอง ในกรณท7เปนผ ปวยในเพยง 1 – 2 วน และกลบเขามารบการรกษาใหมอกคร 5ง หากอาการไมดข 5น นกทองเท7ยวสวนใหญมารกษาดวยอาการทองเสย ซ7งเปนโรคอนดบ 1 ของนกทองเท7ยว เน7องจากนกทองเท7ยวกลมน 5 ไมคนชนกบอาหารท7มรสจดของประเทศไทยหรออาหารพ 5นเมองของจงหวดภเกต ทาใหเกดอาการทองเสยบอยคร 5ง การแกไขปญหาท7สามารถดาเนนการไดคอ การใหคาแนะนา การปฏบตตว หลงจากท7ไดรบการรกษาไปแลวเทาน 5น สวนแรงงานตางดาวท7เขามารบบรการท7โรงพยาบาลปาตอง สวนใหญเกดจากการบาดเจบจากการทางาน

สาเหตขอท7 33 สถานท7ในการวางเวชระเบยนผ ปวยใน(Chart) ท7คางสรป ไมเหมาะสม (แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart)ไมสามารถแกไขตามแนวทางท7คณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยนไดกาหนดข 5นได สาเหตเกดจากทางโรงพยาบาลปาตองเปดใหบรการมาเปนเวลากวา 30 ป จานวนหองและโครงสรางของอาคารสวนใหญมความชารดทรดโทรมไปตามกาลเวลา และหองตรวจบางสวน มใหแพทยเฉพาะทางไวใชในการรกษาโรคเฉพาะ สงผลใหไมมหองท7ใหแพทยไวสรป Chart โดยตรง จงยงคงวาง Chart ไวท7เดม โดยรอตกใหมท7กาลงจะเปดใหบรการแตกยงตดปญหาตางๆ เชน ไมมอปกรณทางการแพทย, จานวนบคลากรมไมเพยงพอ, และไมสามารถเช7อมโยงไฟฟาไปยงตกใหมได

3. สารวจความพงพอใจของผ เขารวมวเคราะหปญหา หลงจากปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค (FMEA: Failure Mode and Effect Analysis)จากการสารวจความพงพอใจท7ไดจากประชากรท7มสวนเก7ยวของในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยท 5งส 5น 61 คน พบวาความพงพอใจ สามารถแบงออกเปน 4 ดาน ไดแก

- ดานกระบวนการ / ข 5นตอนของ FMEA - ดานเจาหนาท7ผปฏบตงาน - ดานส7งอานวยความสะดวก - ดานความพงพอใจหลงจากปรบปรงกระบวนการ ดวยเทคนค FMEA จากแบบสอบถามความพงพอใจ พบวาความพงพอใจโดยรวมอยในระดบปานกลาง มคาเฉล7ย 3.479 สวน

ความพงพอใจแตละดานมดงน 5 ดานกระบวนการ / ข 5นตอนของ FMEA, ดานเจาหนาท7ผปฏบตงาน, และดานส7งอานวยความสะดวก มความพงพอใจอยในระดบปานกลาง โดยมคาเฉล7ย 3.436, 3.338, 3.388 ตามลาดบ และดานความพงพอใจหลงจากปรบปรงกระบวนการ ดวยเทคนค FMEA มความพงพอใจมากมคาเฉล7ย 3.754 ขอเสนอแนะจากการวจย

1. โรงพยาบาลปาตอง จงหวดภเกต เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง ทาใหแพทยท7ประจาอยท7โรงพยาบาลปาตองมกมการหมนเวยน, เรยนตอ และอ7นๆ ทาใหการดาเนนงานตามแนวทางในงานวจยเลมน 5ไมตอเน7อง จงควรมการอบรมและมอบนโยบายตางๆท7เก7ยวของใหกบแพทยท7จบใหมทกคนในวนท7มการปฐมนเทศกอนเขาทางานในโรงพยาบาลปาตอง

2. จากการปรบปรงกระบวนการดวยเทคนค FMEA ทาใหระบบการสงเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ของงานพยาบาลรวดเรวข 5น ไมลาชาเหมอนของเดม

3. จากงานวจยเลมน 5 ทางประธานคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน ขอใหดาเนนการตอยอด เพ7อศกษาเก7ยวกบรายรบท7เพ7มข 5น จากการปรบปรงกระบวนการ ดวยเทคนค FMEA เน7องจากจานวนวนท7ใชในการเบกจายคาชดทางการแพทยของแตละแผนกท7เก7ยวของลดลง

ขอเสนอแนะเพUอการตอยอดงานวจย 1. ในการกาหนดแนวทางในการแกไขปญหาในบางขอน 5น สามารถลดลาดบของความเส7ยง (RPN) จากการ

ประเมนคร 5งแรกได แตทางคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน ยงมองเหนถงปญหาและสาเหตของขอบกพรองบางขอท7ตองดาเนนการแกไขใหม หลงจากจบงานวจยเลมน 5 โดยทางคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน ไดนาลาดบความเส7ยง (RPN) ท7ไดปรบปรงเรยบรอยแลวท7ลดลงไมถง 40% มาดาเนนการหารปแบบแนวทางการแกไขใหมซ7งมท 5งหมด 19 สาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง เพ7อลดจานวนวนในการสงขอมลเบกจายคาชดเชยทางการแพทย

2. จากแบบสอบถามความพงพอใจ ทาใหทราบวาผปฏบตงานมความพงพอใจอยในระดบมาก ในดานหลงจากปรบปรงกระบวนการ ดวยเทคนค FMEA แตการประเมนในดานอ7นๆ ไดแก ดานกระบวนการ / ข 5นตอนของ FMEA,

ดานเจาหนาท7ผปฏบตงาน, และดานส7งอานวยความสะดวกอยในระดบปานกลาง ทางคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน จงคนหาหลกสตรการอบรมเพ7มเตมใหกบเจาหนาท7 เพ7อใหมความร ความเขาใจ อยางถองแท ในเร7อง FMEA เพ7อใชในการแกปญหาตางๆในการทางาน

3. จากงานวจยเลมน 5 ทางประธานคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน ใหดาเนนการตอยอด เพ7อศกษาเก7ยวกบรายรบท7เพ7มข 5น จากการปรบปรงกระบวนการ ดวยเทคนค FMEA เน7องจากมการ Review Chart กอนการสงเบกคาชดเชยทางการแพทย เพ7อดรายรบท7เพ7มข 5นกอน Review Chart และ หลง Review Chart

ตารางเปรยบเทยบลาดบของความเส7ยง (RPN) ของสาเหตท7ทาใหเกดขอบกพรอง กอนและหลงการปรบปรงตามแนวทางและการดาเนนการแกไขปรบปรงขอบกพรอง

Failure Cause

สาเหตทUทาใหเกดขอบกพรอง

ลาดบความเสUยง (RPN)

กอน

ปรบปรง

หลง

ปรบปรง

เปอรเซนตทU

ลดลง

34. นาเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ไปทบทวน แลวไมนามาคน / หาย (พยาบาล, แพทยเจาของไข, ศนยรายได)

280 168 40.00

3. คางการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) จานวนมาก และท 5งชวงเปนเวลานาน ทาใหสรป Chart ของผ ปวยแตละรายแบบผานๆ เพราะอาจจา Case ท7รกษาไปแลวไมได หรอ จารายการท7รกษาไปแลวไมได (แพทยเจาของไข)

270 160 40.74

17. แบบฟอรมท7ใชบนทกในเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) มจานวนมากและสวนใหญตองใชวธเขยนในแตละรายโรค (พยาบาล, แพทยเจาของไข)

252 100 60.32

1. ขาดความร ความเขาใจ ในการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน ใหถกตอง / สมบรณ / ครบถวน และไมเกดขอผดพลาด(แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart)

240 175 27.08

2. ไมสรปโรค ในเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ทนท หลงจากจาหนายผ ปวยออกจากโรงพยาบาล (แพทยเจาของไข)

240 120 50.00

7. สรปโรคผด / ไมตรงกบอาการ ท7ผ ปวยไดรบการรกษา (แพทยเจาของไข) 210 150 28.57

20. เลอกโรคงายๆในการใหรหสโรคกอน โดยไมคานงถงลาดบกอน – หลง ในการสงเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) (เวชสถต)

210 120 42.86

26. โปรแกรม HospitalOs ไมสามารถดงขอมล Ecliam v.2.03 report 16 แฟม ในกรณท7ผ ปวยเขา Admit ในโรงพยาบาลปาตองไดครบทกคน(ศนยรายได)

196 120 38.78

27. ใบสรปคาใชจาย ตามรายการ 16 กลมมาตรฐาน ของผ ปวยใน ในแตละรายไมตรงกบความเปนจรง(ศนยรายได)

196 120 38.78

4. ไมปรากฏขอมลท7สาคญในเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) เชน ขาดการบนทกขอมลท7ครบถวนในใบ Admission Record, ขาดการบนทก Progress Note

180 60 66.67

Failure Cause

สาเหตทUทาใหเกดขอบกพรอง

ลาดบความเสUยง (RPN)

กอน

ปรบปรง

หลง

ปรบปรง

เปอรเซนตทU

ลดลง

ของแพทยท7 Round Ward ในแตละเวร (แพทยเจาของไข) 11. กระบวนการพยาบาลมการทางาน 2 ระบบ ท 5งระบบ Computer และ

Manual (พยาบาล) 180 75 58.33

18. *อตรากาลงของแตละจด ท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยมไมเพยงพอ (พยาบาล, แพทย Review Chart, เวชสถต)

180 180 0.00

28. ขาดความร ความชานาญ ในการใชโปรแกรม HospitalOS (พยาบาล,แพทยเจาของไข,ศนยรายได)

180 100 44.44

32. ผ เก7ยวของในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทยวางเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ไมประจาท7 ตามท7กาหนดไว(พยาบาล, แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart)

180 125 30.56

16. *สญเสยอตรากาลงในแตละเวร เน7องจากมการ refer ผ ปวย ไปยงสถานพยาบาลท7มศกยภาพในการรกษาสงกวา (พยาบาล)

175 175 0.00

19. มหนาท7ในการรบผดชอบหลายงาน (แพทย Review Chart, เวชสถต) 175 140 20.00

23. ขาดการขบเคล7อนอยางตอเน7อง ของหนวยงานท7เก7ยวของกบ กระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย (พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต, แพทยเจาของไข, แพทย Review chart, ศนยรายได)

175 96 45.14

35. เลอกสทธในการรกษาของผ ปวยจากระบบ HospitalOS ผดพลาด (ศนยรายได)

168 90 46.43

8. จานวนผ ปวย Admit มจานวนมากและมการ Discharge ผ ปวยออกจากโรงพยาบาลพรอมๆกน สงผลตอการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ไมมคณภาพ (พยาบาล, แพทยเจาของไข)

150 120 20.00

10. *จานวนผ ปวยท7 Admit ในโรงพยาบาลปาตอง มจานวนเพ7มข 5น (แพทยเจาของไข, พยาบาล)

150 150 0.00

15. ไมสงเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ทกวน(พยาบาล,เวชสถต) 150 120 20.00

21. งานซ 5าซอน (พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต, ศนยรายได) 150 120 20.00

5. ขาดความร ความเขาใจ ในการใหรหสโรคท7ถกตอง ครบถวน (เวชสถต) 144 120 16.67

30. โปรแกรม HospitalOs เกดความเสยหาย ไมไดรบการซอมแซมอยางทนทวงท (พยาบาล, แพทยเจาของไข, ศนยรายได)

144 100 30.56

31. ผ เก7ยวของในกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย นาเวชระเบยน 144 75 47.92

Failure Cause

สาเหตทUทาใหเกดขอบกพรอง

ลาดบความเสUยง (RPN)

กอน

ปรบปรง

หลง

ปรบปรง

เปอรเซนตทU

ลดลง

ผ ปวยใน (Chart) ออกนอกสถานพยาบาล (พยาบาล, แพทยเจาของไข, ศนยรายได)

36. หลกฐานในการแสดงสทธการรกษาของผ ปวยไมครบถวน (ศนยรายได) 144 75 47.92

24. บคลากรท7เก7ยวของ ขาดความตระหนกและไมเหนความสาคญของเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart)(พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต, แพทยเจาของไข, แพทย Review chart, ศนยรายได)

125 100 20.00

33. *สถานท7ในการวางเวชระเบยนผ ปวยใน(Chart) ท7คางสรป ไมเหมาะสม (แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart)

125 125 0.00

6. อานลายมอ ในการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ไมออก (แพทยเจาของไข, แพทย Review Chart)

120 96 20.00

29. แบบฟอรมบางอยางไมสามารถพมพได โดยผานโปรแกรม HospitalOs (พยาบาล,แพทยเจาของไข)

120 48 60.00

37. มการเปล7ยนแปลงสทธการรกษา ในระหวางท7มการรกษาอยในโรงพยาบาล (ศนยรายได)

120 75 37.50

12. กอนการสงเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ใหแตละจดท7เก7ยวของกบกระบวนการเบกจายคาชดเชยทางการแพทย จะมการจดรายช7อผ ปวยลงในสมด รบ – สง ของผ เก7ยวของ (พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต,ศนยรายได)

100 18 82.00

13. มการรบ – สงเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ไมเปนเวลา (พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต)

100 60 40.00

14. *ขาดเจาหนาท7ในการรบเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) ในวนท7เจาหนาท7ลางาน (พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต)

100 100 0.00

25. บคคลากรเหนถงเหนความสาคญของเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) แตไมทราบถงผลกระทบท7ตามมา (พยาบาล, พนกงานรบ – สง Chart, เวชสถต, แพทยเจาของไข, แพทย Review chart, ศนยรายได)

100 48 52.00

22. มการประชมตางจงหวดบอย (แพทย Review Chart, เวชสถต) 80 45 43.75

9. ไมเขาใจแบบฟอรมท7ใชในการสรปเวชระเบยนผ ปวยใน (Chart) เน7องจากเปนแบบฟอรมท7ออกแบบข 5นเพ7อความสะดวกในการใชงาน สาหรบโรงพยาบาลปาตองเทาน 5น (แพทยเจาของไข)

48 18 62.50

เอกสารอางอง

1.กตศกดz พลอยพานชเจรญ. การวเคราะหอาการขดของและผลกระทบ. พมพคร 5งท7 1 กรงเทพมหานคร: ซเอดยเคช7น; 2551 2.ขนษฐา ทรงจกรแกว. การนาหลกการ 5G มาประยกตใชกบการผลต "คน". วารสาร TPA News;2555;17 (192): 49-50. 3.คาส7งโรงพยาบาลปาตอง เร7องแตงต 5งคณะกรรมการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล. ใน การประชมคณะกรรมการบรหาร

โรงพยาบาลปาตองวนทU 2 พฤษภาคม พ.ศ. 2556.ม.ป.ท. หนา 1-15. 4.คมอการอบรมเชงปฏบตการ การใชโปรแกรม Hospital OS และโปรแกรม Hospital OS Report Center;2555 5.คมอบรหารความเสUยง.มหาวทยาลยเชยงใหม;2553 6.จรประภา อครบวร ,ภมพร ธรรมสถตยเดช. การบรหารความเสUยง Risk Management. 1,000 เลม พมพคร 5งท7 2. กรงเทพมหานคร: สานกพมพคณะรฐมนตรและราชกจจานเบกษา;2552 7.จฑารตน กองแกว, ปานทพย วฒนวบลย, ถวลย ฤกษงาม. การพฒนาคณภาพการบรการของหนวยงานตรวจปสสาวะ โรงพยาบาลบานแพว (องคการมหาชน) โดยใชการวเคราะห SWOT และ FMEA. วารสารเทคนคการแพทย สมาคม

เทคนคการแพทยแหงประเทศไทย;2559; 4 (2): 5686-5699. 8.ชยรตน จสปาโล. ระบบสารสนเทศเพ7อการจดการ สาหรบธรกจภาคเอกชน. วารสารหาดใหญวชาการ;2546

; 1 (2): 56-63. 9.แนวทางการปฏบตงาน สาหรบงานเวชระเบยนผ ปวยใน. ใน การประชมคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยน

ครQงทU 6 วนทU 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2554;2554 หนา 1-9 10.โรงพยาบาลปาตอง. (2556). เอกสารการรบรองคณภาพเพUอตออายของสถานพยาบาล (Re-accreditation

survey);2556 11.โรงพยาบาลสวรรคประชารกษ. Service Profile งานวสญญ โรงพยาบาลสวรรคประชารกษ;2548 12.วรางคณา จนทรคง. เทคนคและวตถประสงคในการเขยนบทความวชาการ.[ออนไลน].2547[สบคนเม7อ 11 กรกฎาคม 2559]; แหลงท7มาจาก URL: http://www.stou.ac.th/Schools/Shs/booklet/book574/index.asp 13.วชาญ ทองไพรวรรณ.การประยกตใชเทคนค FMEA ในการปรบปรงกระบวนการออกแบบ และพฒนาแมพมพข Qน

รปแกวทUใชบนโตะอาหาร. วทยานพนธปรญญาวศวกรรมศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาวศวกรรมอตสาหกรรม มหาวทยาลยเทคโนโลยราชมงคลธญบร;2554 14.ศรไพร ศกดzรงพงศากล,เจษฎาพร ยทธนวบลยชย.ระบบสารสนเทศและเทคโนโลยการจดการความร. พมพคร 5งท7 10. กรงเทพมหานคร: ซเอดยเคช7น;2549 15.ศภกจ วฒนศลปะปรชา. โครงการปองกนการถกเขมท7มแทงขณะปฏบตงานของบคลากร. ใน การสรปผลการดาเนน

โครงการพฒนาคณภาพ ประจาปงบประมาณ 2553วนทU 30 ตลาคม พ.ศ. 2553;2553.หนา 1-10 16.ศนยเทคโนโลยสารสรเทศและการส7อสาร. ระบบคลงขอมลดานการแพทยและสขภาพ.[ออนไลน].2558[สบคนวนท7 19 สงหาคม2558], แหลงท7มาจากURL:http://203.157.127.9/hdc/admin/monitor43.php 17.สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน). HA คออะไร?. พมพคร 5งท7 1 กรงเทพมหานคร: สหพฒนไพศาล;2555 18.สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน). ค มอหลกสตรความปลอดภยของผปวยองคการอนามย

โลก:ฉบบสหวชาชพ (ฉบบภาษาไทย). พมพคร 5งท7 1 นนทบร: สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน); 2558

19.สมภพ ตลบแกว. การประยกตใชวธการ FMEA เพ7อการปรบปรงความพงพอใจของลกคา.วารสารพฒนาเทคนคศกษา;

2551;21 (68): 24-29. 20.สรปผลการรบ – สง เวชระเบยนผ ปวยใน ปงบประมาณ 2557. ใน การประชมคณะกรรมการสารสนเทศและเวช

ระเบยน ครQงทU 1 วนทU 23 ธนวาคม 2557; 2557.หนา 1-5 21.สานกงานปลดกระทรวงการคลง. แนวทางการจดทาแผนบรหารความเสUยง ประจาปงบประมาณ 2557; 2557.

22.สานกงานปลดกระทรวงศกษาธการ. ค มอการบรหารความเสUยง; 2556 23.สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 11 สราษฏรธาน. งานชดเชย E-Claim ป 2552.[ออนไลน]. 2558 [สบคนเม7อ 19 สงหาคม2558];แหลงท7มาจาก http://eclaim.nhso.go.th/webComponent/ 24.สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 11 สราษฏรธาน. ขาวประชาสมพนธ.[ออนไลน].ม.ป.ป. [สบคนเม7อ 24 สงหาคม 2558]; แหลงท7มาจากhttp://eclaim.nhso.go.th/webComponent/news/ NewsDetailAction.do?id=525 25.สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 11 สราษฏรธาน. ระบบรายงานเพ7อบรหารจดการระบบ รายงานการสงขอมลทนเวลา. [ออนไลน].ม.ป.ป.[สบคนเม7อ 7 กรกฎาคม 2558]; แหลงท7มาจาก http://eclaim.nhso.go.th/webComponent/misreport/PSManagementWebAction.do 26.สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. ค มอการใชงานโปรแกรมระบบบนทกขอมลการบรการทางดานการแพทย. กรงเทพมหานคร: คลเลอรบอกช; 2553 27.สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต.10 เรUองควรร สทธหลกกนสขภาพ. พมพคร 5งท7 1. กรงเทพมหานคร: สานกสงเสรมการมสวนรวม สปสช; 2556 28.สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. ค มอแนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพUอบรการสาธารณสข

ปงบประมาณ 2558. กรงเทพมหานคร: ศรเมองการพมพ; 2558 29.สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2557). International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems Tenth Revision Thai Modification. พมพคร 5งท7 1. กรงเทพมหานคร: สานกงานกจการโรงพมพ; 2557 30.สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. ขอมลดานสขภาพ.[ออนไลน].ม.ป.ป[สบคนเม7อ 19 สงหาคม 2558];จาก http://bps2.moph.go.th/new_bps/healthdata 31.สขม เฉลยทรพย และคณะ. เทคโนโลยสารสนเทศ. พมพคร 5งท7 3. กรงเทพมหานคร: โครงการศนยหนงสอสถาบนราชภฎสวนดสต; 2555. 32.สเนตร มลทา. การบงช QอนตรายและประเมนความเสUยง. เอกสารประกอบการเรยนวชาวศวกรรมอตสาหการ รายวชา 2060211, กรงเทพมหานคร: สถาบนเทคโนโลยปทมวน; 2556 33.สภางค คร7นครามผด. การวเคราะหความลมเหลวและผลกระทบจากโครงการออกแบบทอในอตสาหกรรมปโตร

เคมขนาดเลก. วทยานพนธปรญญาวศวกรรมศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาวศวกรรมอตสาหการ คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลยเทคโนโลยราชมงคลธญบร;2556 34.สรชาต ณ หนองคาย. การจดการเชงกลยทธในการพฒนาสขภาพ. พมพคร 5งท7 2. กรงเทพมหานคร: มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช; 2556 35.สรเดช เลศสมบรณสข, ถรนนท ทวาราตรวทย. การวเคราะหความเส7ยงดานตนทนการขนสงสาหรบธรกจฟารมเหด. ในการประชมวชาการ การนาเสนอผลการวจยระดบชาต ครQงทU 5 ในหวขอ การพฒนางานวจย รากฐานสาคญของไทย กาวไกลสเวทสากล, หนา 79. 17-18 ธนวาคม 2558 ณ ศนยประชมมหาวทยาลยราชภฏภเกต จงหวดภเกต;2558

36.แสงเทยน อยเถา.การบรหารงานเวชระเบยน Medical Record Administration. พมพคร 5งท7 1. นนทบร: กอลฟ กราฟคแอนดพร 5นต 5ง; 2557 37.หทยวงศ งามวฒวงศ. การปรบปรงคณภาพผลตภณฑเฟอรนเจอรชดหองครวแบบถอด-ประกอบ. วทยานพนธปรญญาวศวกรรมศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาวศวกรรมอตสาหการ คณะวศวกรรมศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย;2552 38.หรรษา เทยนทอง,พทธชาด สมณา. นเทศทางการพยาบาลแบบสวนดอก. ในรายงานการถอดบทเรยนการประชม

วชาการ 17thHA National Forum คณภาพทกลมหายใจ Enjoy Quality Every Moment, หนา 1–6. 8 – 11 มนาคม 2559 ณ ศนยการประชมอมแพคฟอร7ม เมองทองธาน จงหวดนนทบร; 2559 39.อนวฒน ศภชตกล.HA Update 2010.พมพคร 5งท7 1.นนทบร: สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน); 2553 40.อนวฒน ศภชตกล. HA UPDATE 2016. ในการประชมวชาการประจาป ครQงทU 17, หนา 49. 8 – 11 มนาคม 2559 ณ ศนยการประชมอมแพคฟอร7ม เมองทองธาน จงหวดนนทบร; 2559 41.อจฉรยา วงวเศษ ,จตรา รกจการพานช. การลดขอบกพรองในกระบวนการปรบแตงสของโรงงานผลตสผง. วารสาร

วศวกรรมศาสตร, 2554;3;(2):1-16. 42.Stamatis D.H. Failure Mode and Effect Analysis, FMEA from Theory to Execution, ASQC Quality Press, Wisconsin;1995.

ปจจยท�มความสมพนธกบการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรคของอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน ใน

ตาบลทาทองใหม อาเภอกาญจนดษฐ จงหวดสราษฎรธาน

Factors related to the prevention and control of tuberculosis among village health volunteers in Thathongmai,

Kanchanadit Suratthani

ณฐวฒ ชวยหอม พบ.โรงพยาบาลกาญจนดษฐ จงหวดสราษฎรธาน 84160 Natthawut Chuaihom MD. Doctor, Kanchanadit hospital, Suratthani, Thailand 84160

บทคดยอ

การวจยเชงสารวจแบบภาคตดขวางคร Eงน E มวตถประสงค เพJอศกษาการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค และ

วเคราะหปจจยทJมความสมพนธกบการปฏบตงานดงกลาวของอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน(อสม.) ประชากรทJใชใน

การศกษาคอ อสม. ต.ทาทองใหม อ.กาญจนดษฐ จ. สราษฎรธาน จานวน 192 คน เครJองมอทJใชในการวจยประกอบดวย 4

สวนคอ แบบสอบถามปจจยดานลกษณะประชากร แบบทดสอบความรเกJยวกบวณโรค เจตคตดานการปฏบตงาน และการ

ปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค ซJงผานการตรวจสอบความตรงโดยผ เชJยวชาญ และทดสอบความเชJอมJน ดวยวธ

Cronbach’s alpha coefficient ไดคาความเชJอมJน เทากบ 0.717, 0.764 และ 0.781 ตามลาดบ เกบรวบรวมขอมลโดยการ

สมภาษณ ระหวางวนทJ 23 กมภาพนธ – 18 มนาคม 2561 การวเคราะหขอมลดวยสถตเชงพรรณนา ไดแก จานวน รอยละ

คาเฉลJย และสวนเบJยงเบนมาตรฐาน และสถตอนมาน ไดแก Chi – square test

ผลการศกษาพบวาอสม. มการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรคอยในระดบปานกลาง รอยละ 59.9และการ

ปฏบตงานดงกลาวมความสมพนธกบการอบรมหรอใหความรเรJองวณโรค และระดบความรเกJยวกบวณโรค อยางมนยสาคญ

ทางสถต

จากการคนพบดงกลาวแสดงใหเหนวา เจาหนาทJสาธารณสข ควรจดการอบรมหรอกจกรรมใหความรเกJยวกบวณโรค

แก อสม. เพJอเพJมระดบความร และควรมศกษาวจยเชงทดลองในเรJองการปองกนและควบคมวณโรคของ อสม. เพJอสรางการม

สวนรวมในการดแลผ ปวยในชมชน

Abstract

This cross–sectional survey research purpose to study the prevention and control of tuberculosis and

analyze factors related to the performance of village health volunteers .The population of this study was 192

village health volunteers in Thathongmai, Kanchanadit Suratthani. The research instruments consisted of 4 parts:

demographic questionnaire and test of knowledge, attitude and practice for prevention and control of

tuberculosis. These instruments were examined by experts and a test of reliability by Cronbach’s alpha coefficient

by 0.717, 0.764and0.781 respectively. The data collected by the interview during 23rd Feb – 18th Mar 2018. Data

analysis is based on descriptive statistics (amount, percentage, mean and standard deviation) and Chi-square

test.

The research showed that indicates the operation level of the tuberculosis prevention and control is

medium with 59.9%. Practice for prevention and control of tuberculosis is relating to seminar and knowledge level

of tuberculosis statistically significant.

According to the result , it shows that public health officer need to manage a training or activity to

provide the knowledge of tuberculosis to the village health volunteers. There should be experimental research on

the prevention and control of tuberculosis.To allow the village health volunteers to participate in the care of

patients in the community.

Keyword: อาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน, วณโรค, Village health volunteers, Tuberculosis

บทนา

วณโรค ( Tuberculosis: TB) เปนโรคตดตอทJสาคญ เปนหนJงในสาเหตการปวยและเสยชวตของประชากรทJวโลก

รวมถงประเทศไทย องคการอนามยโลก1 ไดรายงานเกJยวกบสถานการณของวณโรคในป พ.ศ. 2559(Global tuberculosis

report 2016) ช Eวาในป พ.ศ. 2558 มอบตการณผ ตดเช Eอประมาณ 10.4 ลานคน เสยชวตประมาณ 1.4 ลานคน ดงน Eนต Eงแตป

พ.ศ. 2559 จงไดมการกาหนดยทธศาสตรยตวณโรค (The End TB Strategy) โดยมเปาหมายลดอบตการณวณโรคใหตJากวา

10 ตอแสนประชากรโลกภายในป พ.ศ. 25782 สาหรบประเทศไทยซJงกเปน 1 ใน 14 ประเทศ ทJมปญหาภาระวณโรคสง ไดคาด

การวามอบตการณผ ปวยวณโรคประมาณ 117,000 ราย หรอคดเปน 172 ตอแสนประชากร สงกวาคาเฉลJยของโลก 1.3 เทา

แตมผ ปวยทJตรวจพบและรายงานเพยง รอยละ 59 เทาน Eน มผ เสยชวตคาดประมาณปละ 12,000 ราย และมปญหาวณโรคด Eอ

ยาหลายขนานคาดประมาณปละ 2,200 ราย3

อ.กาญจนดษฐ จ.สราษฎรธาน มอบตการณผ ปวยวณโรคระหวางปงบประมาณ พ.ศ. 2557 – 2560 จานวน 51, 68,

68, 67 รายตามลาดบ พบวณโรคด Eอยาหลายขนาน 1 – 2 รายตอป และในจานวนผ ปวยรายใหมตดเช Eอ HIV รวมดวยเฉลJย 5.5

รายตอป และมผ เสยชวตดวยวณโรคเฉลJยปละ 5.5 รายตอปเชนกน ท Eงน EเมJอพจารณารายตาบลพบวาทาทองใหม มอบตการณ

ผ ปวยวณโรคมากทJสดใน โดยระหวางปงบประมาณ พ.ศ. 2557 – 2560 พบผ ปวย 12, 11, 5, 11 รายตามลาดบ อกท Eงยงพบ

ผ ปวยวณโรคด Eอยาหลายขนาน ผ ปวยวณโรคทJตดเช Eอ HIV และผ ปวยทJเสยชวตมากทJสดอกดวย4

การปองกนและควบคมวณโรคจาเปนทJจะตองมบคลากรในการดแลผ ปวยวณโรคอยางจรงจง ในขณะทJปจจบนม

บคลากรสาธารณสขไมเพยงพอตอการดแลผ ปวย ดงน Eน อสม. จงเปรยบเสมอนผ ชวยในการดแลสขภาพของคนในชมชน

เพราะฉะน EนการพฒนาศกยภาพบคลากรเพJอการปองกนและควบคมวณโรคจงเปนสJงสาคญ เพJอสรางความเขมแขงและการม

สวนรวม จากขอมลดงกลาว ผ วจยจงสนใจทJจะศกษาปจจยทJมความสมพนธกบการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรคของ

อสม. ซJงผลการวจยจะนาไปใชประโยชนตอการปรบปรงและพฒนาแนวทางการปฏบตงานใหมประสทธภาพ สรางภาค

เครอขาย และรวมกนดแลผ ปวยอยางยJงยนตอไป

วตถประสงค

1. เพJอศกษาการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรคของ อสม.

2. เพJอวเคราะหปจจยทJมความสมพนธกบการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรคของ อสม.

วธการศกษา

การวจยคร Eงน Eเปนการวจยเชงสารวจแบบภาคตดขวาง ประชากรทJใชในการศกษาคอ อสม. ต.ทาทองใหม จานวน

192 คน เกบขอมลจากการสมภาษณ ระหวางวนทJ 23 กมภาพนธ – 18 มนาคม 2561 เครJองมอทJใชในการเกบขอมลคร Eงน E

แบงออกเปน 4 สวน โดยมรายละเอยดดงน E

สวนท� 1 แบบสอบถามปจจยดานลกษณะประชากร จานวน 12 ขอ

สวนท� 2 แบบทดสอบปจจยดานความรเกJยวกบวณโรค จานวนท Eงส Eน 13 ขอ โดยแตละขอ ม 3 ตวเลอก คอ ถก ผด

และไมทราบ โดยตอบถกได 1 คะแนน ตอบผดหรอไมทราบได 0 คะแนนแปลผลองเกณฑของ Bloom5 แบงเปน 3 ระดบ ดงน E

ได 0 – 7 คะแนนม ระดบความรนอย, ได 8 – 10 คะแนน มระดบความรปานกลาง และได 11 – 13 คะแนน มระดบความรมาก

สวนท� 3 แบบทดสอบเจตคตดานการปฏบตงาน จานวน 20 ขอแตละขอม 3 ตวเลอก คอ เหนดวย ไมเหนดวย และ

ไมแนใจแปลผลองเกณฑของ Bloom5 แบงเปน 3 ระดบ ดงน Eได 20 – 35 คะแนน มเจตคตทJไมด, ได 36 – 47 คะแนน มเจตคต

ปานกลาง และได 48 – 60 คะแนน มเจตคตทJด

สวนท� 4 แบบทดสอบการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค จานวน 20 แตละขอม 5 ตวเลอก คอ มาก

คอนขางมาก ปานกลาง คอนขางนอย และนอยแปลผลองเกณฑของ Bloom5 แบงเปน 3 ระดบ ดงน Eได 20 – 59 คะแนน มการ

ปฏบตงานระดบปรบปรง, ได 60 – 79 คะแนน มการปฏบตงานระดบปานกลาง และได 80 – 100 คะแนน มการปฏบตงาน

ระดบด

การตรวจสอบความตรง (Validity) ผ วจยไดนาเครJองมอทJไดเรยบเรยงแลวท Eง 4 สวนไปใหผทรงคณวฒ จานวน 3

ทาน เพJอตรวจสอบความถกตองทางภาษา และความครอบคลมของเน Eอหา (Content Validity) จากน EนนาเครJองมอทJปรบปรง

แกไขแลวไปทดสอบกอนใชจรงกบ อสม.ต.กะแดะอ.กาญจนดษฐ จ.สราษฎรธาน จานวน 30 คน แลวนาเครJองมอสวนทJ 2, 3

และ 4 มาวเคราะหหาคาความเชJอมJน (Reliability) โดยใชสตรสมประสทธxอลฟาของครอนบาค (Cronbach’s alpha

coefficient) ไดเทากบ 0.717, 0.764 และ 0.781 ตามลาดบจากน EนไดนาเสนอโครงรางการวจยและเครJองมอตอ

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย สานกงานสาธารณสขจงหวดสราษฎรธาน และดาเนนการวจยหลงจากไดรบการ

พจารณาเหนชอบจากคณะกรรมการดงกลาว

ผลการศกษา

1. ขอมลดานลกษณะประชากร

ในการศกษาคร Eงน Eมประชากรเปน อสม.ท Eงส Eน 192 คน สวนใหญเปนเพศหญง รอยละ 83.3, มอายอยในชวง 40 –

59 ป รอยละ 66.7, สถานภาพสมรส/อยดวยกนโดยไมจดทะเบยน รอยละ 74.5, นบถอศาสนาพทธ รอยละ 65.6, การศกษา

อยในระดบช Eนประถมศกษา รอยละ 46.9, ประกอบอาชพคาขาย/ธรกจสวนตว รอยละ 42.7, รายไดของครอบครวตอเดอนโดย

ไมหกคาใชจายอยในชวง 10,000 ถง 15,000 บาท รอยละ 39.1, ไมมโรคประจาตว รอยละ 65.1, ระยะเวลาทJเปน อสม.นอย

กวา 10 ป รอยละ 44.3, ไมเคยปวยหรอกาลงปวยเปนวณโรค รอยละ 95.8, ไมมบคคลในครอบครวปวยหรอกาลงปวยเปนวณ

โรค รอยละ 95.3 และเคยผานการอบรมหรอใหความรเรJองวณโรค รอยละ 64.6

2. ความรเก�ยวกบวณโรคจากการศกษาพบวาสวนใหญ อสม. มความรเกJยวกบวณโรคอยในระดบปานกลาง รอย

ละ 49 .5 ดงรายละเอยดในตารางทJ 1

ตารางท� 1 จานวนและรอยละของ อสม. จาแนกตามระดบความร

ระดบความร จานวน (คน) รอยละ

นอย (0 – 7 คะแนน) 59 30.7 ปานกลาง (8 – 10 คะแนน) 95 49.5

มาก (11 – 13 คะแนน ) 38 19.8 รวม 192 100

µ = 8.55 σ = 2.20 Min= 2 Max = 13

3. เจตคตดานการปฏบตงาน จากการศกษาพบวา อสม. สวนใหญมเจตคตด รอยละ 90.1 ดงรายละเอยดใน

ตารางทJ 2

ตารางท� 2 จานวนและรอยละของ อสม. จาแนกตามระดบเจตคต

ระดบเจตคต จานวน (คน) รอยละ

ไมด (20 – 35 คะแนน) – – ปานกลาง (36 – 47 คะแนน) 19 9.9

ด (48 – 60 คะแนน ) 173 90.1 รวม 192 100

µ = 53.98σ = 4.61 Min = 37 Max = 60

4. การปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค จากการศกษาพบวา อสม. สวนใหญมการปฏบตงานอยในระดบ

ปานกลาง รอยละ 59.9 ดงรายละเอยดในตารางทJ 3

ตารางท� 3 จานวนและรอยละของ อสม. จาแนกตามระดบการปฏบตงาน

ระดบการปฏบตงาน จานวน (คน) รอยละ

ปรบปรง (20 – 59 คะแนน) 26 13.5 ปานกลาง (60 – 79 คะแนน) 115 59.9

ด (80 – 100 คะแนน ) 51 26.6 รวม 192 100

µ = 72.39 σ = 11.53 Min = 52 Max = 99

5. ความสมพนธระหวาง ลกษณะประชากร ความร และเจตคต กบการปฏบตงานปองกนและควบคมวณ

โรค

ผลการศกษาพบวาการอบรมหรอใหความรเรJองวณโรค และระดบความรเกJยวกบวณโรค สมพนธกบการปฏบตงาน

ปองกนและควบคมวณโรค อยางมนยสาคญทางสถต สวนตวแปรอJน ๆ ไมมความสมพนธกบการปฏบตงานปองกนและ

ควบคมวณโรคดงรายละเอยดในตารางทJ 4

ตารางท� 4 ความสมพนธระหวางตวแปรตาง ๆ กบการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค

ตวแปร การปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค

χχχχ2 df p

ระดบปรบปรง และปานกลาง

ระดบด

เพศ 0.192 1 0.661 ชาย 22(68.8) 10(31.2) หญง 119(74.4) 41(25.6) อาย 0.312 2 0.855 นอยกวา 40 ป 18(75.0) 6(25.0) 40 – 59 ป 95(74.2) 33(25.8) มากกวา 60 ป 28(70.0) 12(30) สถานภาพสมรส 1.736 1 0.188 โสดและหมาย/หยา 40(81.6) 9(18.4) สมรส 101(70.6) 42(29.4) ศาสนา 0.000 1 1.000 พทธ 93(73.8) 33(26.2) ศาสนาอJน ๆ 48(72.7) 18(27.3)

ตารางท� 4 ความสมพนธระหวางตวแปรตาง ๆ กบการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค(ตอ)

ตวแปร การปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค

χχχχ2 df p

ระดบปรบปรง และปานกลาง

ระดบด

ระดบการศกษา 0.77 2 0.679 ประถมศกษาหรอไม ไดรบการศกษา

71(75.5) 23(24.5)

มธยมศกษา 51(69.9) 22(30.1) ต Eงแตอนปรญญาข Eนไป 19(76.0) 6(24.0) อาชพ 0.769 1 0.381 ไมไดประกอบอาชพ 26(81.2) 6(18.8) ประกอบอาชพ 115(71.9) 45(28.1) รายไดของครอบครวตอเดอน 1.499 2 0.473 นอยกวา 10,000 50(68.5) 23(31.5) 10,000 – 15,000 57(76.0) 18(24.0) มากกวา 15,000 34(77.3) 10(22.7) โรคประจาตว 0.859 1 0.354 ไมม 95(76.0) 30(24.0) ม 46(68.7) 21(31.3) ระยะเวลาท�เปน อสม. (ป) 2.735 2 0.255 นอยกวา 10 66(77.6) 19(22.4) 10 – 20 55(73.3) 20(26.7) มากกวา 20 20(62.5) 12(37.5) การปวย/กาลงปวยเปนวณโรค 1 1.000 ไมเคย 135(73.4) 49(26.6) เคย 6(75.0) 2(25.0) บคคลในครอบครวเคยปวย/กาลงปวยเปนวณโรค

1 0.702

ไมม 135(73.8) 48(26.2) ม 6(66.7) 3(33.3) ระดบเจตคตดานการปฏบตงาน 3.767 1 0.052 ปานกลาง 18(94.7) 1(5.3) ด 123(71.1) 50(28.9)

ตารางท� 4 ความสมพนธระหวางตวแปรตาง ๆ กบการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค(ตอ)

ตวแปร การปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรค

χχχχ2 df p

ระดบปรบปรง และปานกลาง

ระดบด

การอบรม/ใหความรเร�องวณโรค 10.674 1 0.001 ไมเคย 60(88.2) 8(11.8) เคย 81(65.3) 43(34.7) ระดบความรเก�ยวกบวณโรค 15.897 2 0.000 นอย 51(86.4) 8(13.6) ปานกลาง 71(74.7) 24(25.3) มาก 19(50.0) 19(50.0)

วจารณผล

ผลการศกษาพบวา อสม. มการปฏบตงานปองกนและควบคมวณโรคอยในระดบปานกลางรอยละ 59.9 การศกษา

คร Eงน Eสอดคลองกบผลการศกษาของ ไกรยทธ ชฎขนธกจ6ทJศกษาในเจาหนาทJสาธารณสขระดบตาบล จ.อบลราชธานและ

สอดคลองกบการศกษาของ ภทรา ผาแกว7 ทJศกษาใน อสม.จ.สระแกว เมJอพจารณารายละเอยดพบวา การปฏบตงานในดาน

การปองกนและควบคมวณโรคทJมากทJสดเปนสองอนดบแรก คอการไมชกชวนคนในชมชนสบบหรJและดJมสรา รอยละ 87.5

และ 84.9 ตามลาดบ อธบายไดวา อสม. มความตระหนกถงความสาคญของการสรางเสรมสขภาพซJงเปนกระบวนการทJ

เอ EออานวยใหประชาชนสามารถเพJมความสามารถในการควบคมและปรบปรงสขภาพของตนเองใหเหมาะสม รวมไปถงการ

ปรบสJงแวดลอมใหเอ EอตอการมสขภาพทJดแนวคดในการดแลสขภาพ8แตอยางไรกตามการปฏบตงานในดานการปองกนและ

ควบคมวณโรคทJนอยทJสด 2 ลาดบแรกคอ การเปนพJเล Eยงกากบการกนยาผ ปวยวณโรค รอยละ 49.0 และการชวยตดตาม

ผ ปวยวณโรคทJขาดยารอยละ 36.5 อธบายไดวา อสม. ยงขาดความตระหนกในการมสวนรวมในกระบวนการรกษา ซJงอาจ

สงผลใหการรกษาผ ปวยวณโรคไมประสบผลสาเรจ และยงเกดการแพรระบาดในชมชนตอไป เพราะฉะน Eนการพฒนาศกยภาพ

ของอสม. เพJอเปนการชวยปองกนและควบคมวณโรคในชมชนจงเปนสJงสาคญ เพJอใหประเทศไทยบรรลเปาหมายยตวณโรค

ตามยทธศาสตรขององคการอนามยโลก2

นอกจากน Eยงพบวา การอบรมหรอใหความรเรJองวณโรค และระดบความรเกJยวกบวณโรคสมพนธกบการปฏบตงาน

ปองกนและควบคมวณโรค อยางมนยสาคญทางสถต ผลการศกษาน EสอดคลองกบแนวคดทJวา เมJอบคคลเกดการเรยนรจะเกด

กระบวนการเปลJยนแปลงทางดานอารมณ ความรสก ทศนคต คานยม (Affective Domain) หมายถง เมJอบคคลไดเรยนรสJง

ใหม กทาใหผ เ รยนเกดความรสกทางดานจตใจ ความเชJอ ความสนใจ, ความเปลJยนแปลงทางดานความชานาญ

(Psychomotor Domain) หมายถง การทJบคคลไดเกดการเรยนรท Eงในดานความคด ความเขาใจ และเกดความรสกนกคด

คานยม ความสนใจดวยแลว ไดนาเอาสJงทJไดเรยนรไปปฏบต จงทาใหเกดความชานาญมากข Eน แตอาจจะไมเทากนเพราะ

คนเรามการเรยนรทJตางกน บคคลจะเกดการเรยนรใน 3 ดานคอ ดานสตปญญา ดานรางกาย และดานจตใจ ทกสJงน Eตอง

ดาเนนไปอยางพรอม ๆ กน ถงจะเปนการเรยนรทJมประสทธภาพ5 และยงสอดคลองกบการศกษาของ วชดา เสพสมทรทJศกษา

ในอาสาสมครสาธารณสขตางดาวในจงหวดสมทรสาครอกดวย9

ปจจยดานลกษณะประชากรอJน ๆ ไมมความสมพนธกบการปฏบตงาน ซJงสอดคลองกบการศกษาของ ไกรยทธ ชฎ

ขนธกจ6ทJกลาวมาแลว และปจจยดานเจตคตไมมความสมพนธกบการปฏบตงาน อธบายไดวา ถงแมวาเจตคตเปน

องคประกอบทJสาคญในการปฏบตงานแตกยงมองคประกอบอJน ๆ อกทJมอทธพลและแรงจงใจใหเกดการเปลJยนแปลง

พฤตกรรม5 ซJงไมสอดคลองกบการศกษาของ เมธ สทธศลปทJไดพบวาเจตคตทJมอทธพลตอการมสวนรวมในการจดการควบคม

ปองกนโรคตดตอตามแนวชายแดนของ อสม. อ.ภซาง จ.พะเยา10

ขอเสนอแนะ

1. เนJองจากวณโรคเปนปญหาสาธารณสขทJสาคญ และตองอาศยความรวมมอของทกฝายในการแกไขปญหา

เจาหนาทJสาธารณสขจงควรจดการอบรมหรอกจกรรมใหความรเกJยวกบวณโรคแก อสม. เปนระยะ โดยเฉพาะผ ทJยงไมเคยผาน

การอบรมมากอน เพJอเพJมระดบความรและสรางการมสวนรวมในการปองกนและควบคมวณโรคในชมชน

2. จากการศกษาพบวา อสม. ยงขาดความรในเรJองของ ลกษณะของเช Eอวณโรค การควบคมการแพรกระจายของวณ

โรค และ การตดเช Eอวณโรคในรางกาย,เจตคตดานการปฏบตงานทJยงไมถกตองในเรJอง ผ ปวยวณโรคด EอยาการหลกเลJยงการ

พบเจอกบผ ปวยวณโรคและการมสวนรวมในการปองกนและควบคมวณโรค สวนการปฏบตงานทJยงนอยคอ การเปนพJเล Eยง

กากบการกนยาผ ปวยวณโรคการชวยตดตามผ ปวยวณโรคทJขาดยา และการคดกรองวณโรค เจาทJสาธารณสขจงควรสราง

กระบวนการเรยนร ความตระหนก เจตคตทJถกตอง และฝกการปฏบต ให อสม. โดยอาจสอดแทรกเน Eอหาดงกลาวในการอมรม

หรอกจกรรมใหความรทJไดกลาวไปแลวซJง เพJอประโยชนตอการปรบปรงและพฒนาแนวทางการปฏบตงานใหมประสทธภาพ

สรางภาคเครอขาย และรวมกนดแลผ ปวยอยางยJงยนตอไป

3. ควรศกษาวจยเชงทดลองในเรJองการปองกนและควบคมวณโรคของอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน

เอกสารอางอง

1. World Health Organization.Global tuberculosis report 2016. [online].2016 [cited 2017 Oct 1]; Available

from:URL:http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s23098en/s23098en.pdf

2. World Health Organization.The end TB strategy.[online]. 2015 [cited 2017 Oct 1];Available

from:URL:http://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pdf.

3. World Health Organization.Bending the curve ending TB annual report 2017.[online].2015 [cited 2017 Oct

1];Available from: URL:http://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pdf

4. คลนกวณโรค โรงพยาบาลกาญจนดษฐ. รายงานผ ปวยวณโรคในอาเภอกาญจนดษฐ. สราษฎรธาน: โรงพยาบาลกาญจน

ดษฐ; 2560.

5. Benjamin, S Bloom. Learning for mastery. Evaluation comment. Loa Angeles,USA: Center for the study of

instruction program. University of California at Loa Angeles; 1986.

6. ไกรยทธ ชฎขนธกจ. ปจจยทสงผลตอการปฏบตงานควบคมโรคตามแนวทางการควบคมวณโรคแหงชาตของเจาหนาท

สาธารณสขระดบตาบล จงหวดอบลราชธาน.วารสารวจยสาธารณสขศาสตร คณะสาธารณสขศาสตรมหาวทยาลยราชภฏ

อบลราชธาน.2557;3(2):28 – 44.

7. ภทรา ผาแกว.ปจจยทJมความสมพนธกบการมสวนรวมของอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบานในการรกษาวณโรคดวย

ระบบยาระยะส EนแบบมพJเล Eยง(DOTS) จงหวดสระแกว [วทยานพนธสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการจดการ

สขภาพ].ฉะเชงเทรา: มหาวทยาลยราชภฏราชนครนทร; 2558.

8. เกยรตพงษ อตพร.เอกสารประกอบการสอนรายวชา 51202 แนวคดและหลกการพยาบาลหวขอหลกการพยาบาล

และการดแลสขภาพแบบองครวม.[ออนไลน]. แหลงทJมา;

URL:http://www.crc.ac.th/dl/Nourse/job/TeachingDocument.doc[สบคนเมJอ10 ตลาคม 2560].

9. วชดา เสพสมทร. ปจจยทJมผลตอการปฏบตงานปองกนและควบคมโรควณโรคของอาสาสมครสาธารณสขตางดาว ใน

จงหวดสมทรสาคร. การประชมเสนอผลงานวจยระดบบณฑตศกษา มสธ. คร EงทJ 1;วนทJ 26 สงหาคม 2554;

มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.กรงเทพฯ:มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช; 2554.

10. เมธ สทธศลป. ปจจยทJมอทธพลตอการมสวนรวมในการจดการควบคมปองกนโรคตดตอ ตามแนวชายแดนของ

อาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน อาเภอภซาง จงหวดพะเยา.วารสารพยาบาลทหารบก.2558;18(1):83 – 93.

ผลการใชโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองตอพฤตกรรมการดแลตนเอง

ของสตรท�เปนเบาหวานขณะต 'งครรภ เกษร แกวผดผอง

EFFECTS OF SELF-CARE PROMOTING PROGRAM TOWARD SELF CARE BEHAVIOR AMONG GESTATIONAL DIABETIC WOMEN

KesornKaewpudpong, Dip in Nursing Science Department of Nursing

Suratthani Hospital Abstract:This research was a quasi-experimental research. The purpose of this study was to compare self-care behaviors among pregnant women with gestational diabetes among those who received self-care promotion programs and those who received regular nursing care.2) Comparison of self-care behavior scores of diabetic women during pregnancy before and after receiving the self-care promotion program and 3) study the satisfaction level of the diabetic women who received the promotion program. Self healthIngestational diabetic women. Access to antenatal care services at the antenatal clinic,Suratthani Hospital.The experimental group selected 30 patients and 30 control subjects. The experimental group received the self-care health promotion program. Pregnant women receiving antenatal care for 8 weeks and 30 control subjects received normal health promotion. Data were collected using self-care behavior questionnaire for diabetic women. And satisfaction questionnaire on health promotion program. Data were analyzed by percentage, mean, standard deviation, independent t-test, and dependent t-test.The study found that: 1. Self-care behaviors scores of women with gestational diabetes receiving self-care promotion programs were higher than those of self-care behaviors was statistically significant at the 0.01 level 2. Self-care behaviors of women with gestational diabetes after receiving self-care promotion programs were higher than those receiving self-care promotion programs was statistically significant at the 0.01 level 3. Satisfaction of women with gestational diabetes receiving their own health promotion program at the high level (Mean = 4.98, S.D. = 0.04) Key word:Self-care promoting, Gestational diabetic women, Self-care behavior

บทคดยอ:การวจยคร Iงน IเปนการวจยกOงทดลอง มวตถประสงคเพOอ1)เปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภระหวางผ ทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองและผ ทOไดรบการพยาบาลตามปกต 2)เปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภกอนและหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง และ 3)ศกษาระดบความพงพอใจของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองในสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภ ทOเขารบบรการฝากครรภทOแผนกฝากครรภ โรงพยาบาลสราษฎรธาน ทาการคดเลอกกลมตวอยางเลอกแบบเจาะจงแบงเปนกลมทดลอง จานวน 30 คน และกลมควบคม 30 คน โดยกลมทดลองไดรบโปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเอง ของสตรต IงครรภทOเขารบบรการทOแผนกฝากครรภระยะเวลา8 สปดาห และกลมควบคม 30 คนไดรบการสงเสรมสขภาพตามปกต เกบรวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรต IงครรภทOเปนโรคเบาหวาน และแบบสอบถามความพงพอใจตอการใหโปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเอง วเคราะหขอมลดวยสถตรอยละ คาเฉลOย สวนเบOยงเบนมาตรฐาน คาตOาสด และคาสงสด สถตทดสอบคาทแบบอสระ และสถตทดสอบคาทแบบสมพนธกน ผลการศกษาพบวา

1.คะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองสงกวาคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของกลมทOไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยสาคญทางสถตทOระดบ 0.01

2.คะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองสงกวากอนไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง อยางมนยสาคญทางสถตทOระดบ 0.01 3.คะแนนความพงพอใจของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง อยในระดบสง (mean= 4.98, S.D.=0.04) คารหส:โปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภพฤตกรรมการดแลตนเอง บทนา โรคเบาหวานขณะต Iงครรภ (gestational diabetes mellitus [GDM]) เปนความผดปกตของการเผาผลาญคารโบไฮเดรตทOตรวจพบคร Iงแรกในขณะต Iงครรภ1 ซOงเปนภาวะแทรกซอนทางอายรศาสตรทOสาคญในสตรต Iงครรภ กอใหเกดอนตรายตอท Iงมารดาและทารก นอกจากน Iการต Iงครรภเองกทาใหโรครนแรงมากข Iน อบตการณของเบาหวานขณะครรภประมาณรอยละ 3-14 และพบมากข IนเมOอสตรต Iงครรภอายมากข Iนดวย สวนใหญจะเรOมวนจฉยได ต IงแตตนไตรมาสทO 3 หรอ ชวง 24-28 สปดาห การตรวจคดกรองสตรต IงครรภทOมความเสOยงตอการเปนเบาหวานจะชวยใหวนจฉยโรค และใหการดแลรกษาไดเรวข Iน2ประเทศในแถบเอเชยพบสตรทOเปนเบาหวาน

ขณะต Iงครรภรอยละ 5-83 ประเทศไทยพบรอยละ 2.6-7.0 โรงพยาบาลสราษฎรธาน ปพ.ศ. 2557-2559 พบสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานจานวน 115, 135 และ 156คน ตามลาดบ4 การพบสตรต IงครรภเปนเบาหวานซOงเปนภาวะทOพบบอยทOสดในสตรต Iงครรภ กอใหเกดอนตรายตอมารดาและทารก สตรต IงครรภตองเผชญกบการเปลOยนแปลงทางดานรางกาย และจตใจเพOมมากกวาการต Iงครรภตามปกต5อาการและอาการแสดงทOเกดจากการทOสตรต Iงครรภไมสามารถควบคมระดบ น Iาตาลในเ ลอดไ ด คอ ภาวการณ เ กดภาวะน Iาตาลในเ ลอดตO า (Hypoglycemia) หรอภาวะน Iาตาลในเลอดสง (Hyperglycemia)เสOยงตอการเกดความดนโลหตสงขณะต Iงครรภ (Hypertension disorder) น IาครOามากกวาปกต (Polyhydramnios) คลอดกอนกาหนด (Preterm labour) คลอดยาก (Dystocia) และตกเลอดหลงคลอด (Postpartum hemorrhage) ตดเช Iองาย เปนตน สาหรบภาวะแทรกซอนทOพบในทารกไดแก ทาใหทารกทOคลอดมขนาดใหญเสOยงตอ โรคอวนในวยเดกและวยรนหรอกลายเปนโรคเบาหวานชนดทO 2 ต Iงแตอายนอยๆ6 ทารกตวโต (Macrosomia) จงทาใหคลอดลาบากตดไหล (Shoulder dystocia) เกดภาวะน IาตาลในเลอดตOาเมOอแรกเกด (Hypoglycemia) หายใจลาบาก (Respiratory distress syndrome) และทารกตายในครรภ7 เกดภาวะแคลเซยมในเลอดตOา (Hypocalcemia) ภาวะเ ล อด ขนแล ะม ความหนดมากผดปกต (Polycythemia) และ ภาวะ ตว เ ห ล อง แรก เ กด (Hyperbilirubinemia) นอกจากน IยงพบวาทารกทOเกดจากมารดาทOเปนโรคเบาหวานขณะต IงครรภมโอกาสเปนโรคเบาหวานชนดทO 1 รอยละ 1-38 นอกจากน Iสตรต Iงครรภตองเผชญการตรวจวนจฉยตางๆ ทOเพOมกวาการต Iงครรภปกตเชน การตรวจคลOนเสยงความถOสง (Ultrasonography) การตรวจสขภาพของทารกในครรภทกคร IงทOมาฝากครรภ การเจาะเลอดเพOอตดตามระดบน Iาตาลในเลอดเปนตน ตลอดจนการทOสตรต Iงครรภ ตองปรบเปลOยนการปฏบตตนใหเหมาะสมกบโรค เพOอควบคมความรนแรงของโรคและปองกนภาวะแทรกซอนตอมารดาและทารก9 สตรต IงครรภจงตองไดรบการดแลจากบคลากรทางสขภาพอยางใกลชดเพOอปองกนภาวะแทรกซอนและลดความรนแรงของโรคทOอาจจะเกดข Iน รวมท Iงการดแลสขภาพของตนเองของสตรต IงครรภเนOองจากเปนภาวะทOมระยะเวลานานและตองมการดแลอยางตอเนOองสอดคลองกน เปาหมายในการดแลตนเองจงจะประสบความสาเรจ รวมท IงเพOมความมOนใจในการแสดงบทบาทการเปนมารดาทOด การทOสตรต Iงครรภจะประสบความสาเรจในการดแลตนเองขณะต Iงครรภข Iนอยกบปจจยตางๆ ซOงหลกการสาคญในการดแลสตรต IงครรภทOเปนเบาหวาน ไดแกการปรบพฤตกรรมสขภาพเพOอใหมความรบผดชอบตอสขภาพตนเอง การควบคมอาหาร มกจกรรมทางกายและออกกาลงกายเพOมข Iน ตดตามน Iาหนกและระดบน Iาตาลในเลอดเปนระยะ10 โดยสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานควรแสวงหาความรเรOองโรคเบาหวานและการปฏบตตวทOเหมาะสม จากแบบจาลองพฤตกรรมการสงเสรมสขภาพของเพนเดอร11 การทOบคคลจะมพฤตกรรมการสงเสรมสขภาพไดน Iนข IนอยกบปจจยดานการคดรและอารมณทOเฉพาะเจาะจงตอ

พฤตกรรม ซOงไดแก การรบรประโยชนในการปฏบตพฤตกรรม การรบรอปสรรคในการปฏบตพฤตกรรม การรบรความสามารถของตนเองในการปฏบตพฤตกรรม ความรสกทOมตอพฤตกรรม อทธพลระหวางบคคลและอทธพลระหวางสถานการณ จากการทOผ วจยไดปฏบตบทบาทหนาทOดแลสตรต IงครรภทOเปนเบาหวาน พบวา สตรต IงครรภทOเปนเบาหวานไมสามารถควบคมระดบน Iาตาลในเลอดได เนOองจากขาดความรเกOยวกบการปฏบตตนเพOอปองกนโรคเบาหวานขณะต Iงครรภ การไมทราบวธการรบประทานอาหารทOถกตอง การไมตระหนกถงภาวะแทรกซอนทOจะเกดข Iนจากการเปนเบาหวานขณะต Iงครรภ ซOงปญหาสวนใหญเกดจากมพฤตกรรมการดแลตนเองทOไมเหมาะสม ท IงเรOองการดแลตนเองดานตางๆ ขาดความรในการปฏบตตนเพOอควบคมปจจยเสOยงตางๆ ของตนเอง ผ วจยจงสนใจการสงเสรมการดแลสขภาพตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOรบการบรการฝากครรภทOแผนกฝากครรภ โรงพยาบาลสราษฎรธาน การศกษาน Iจะเปนประโยชนในการพฒนาคณภาพดานบรการพยาบาล โดยเฉพาะอยางยOงการปองกนภาวะแทรกซอนทOอาจจะเกดข Iนท Iงขณะต Iงครรภ และภาวะแทรกซอนตางๆ ทOจะเกดข Iนหลงคลอด รวมท IงเพOมความพงพอใจตอการใหการพยาบาลในแผนกฝากครรภอยางมประสทธภาพ ลดผลกระทบท Iงดานรางกาย จตใจ และดานเศรษฐกจ ใหหญงต Iงครรภสามารถมคณภาพชวตไดอยางปกตสขตอไป คาถามการวจย 1. สตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองมคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองสงกวาผ ทOไดรบการพยาบาลตามปกตหรอไม 2. สตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองมคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองสงกวากอนไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง หรอไม 3. สตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเองมคะแนนความพงพอใจอยระดบใด วตถประสงคของงานวจย 1. เพOอเปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภระหวางผ ทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองและผ ทOไดรบการพยาบาลตามปกต 2. เพOอเปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภกอนและหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง 3. เพOอศกษาระดบความพงพอใจของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง

กรอบแนวคดการวจย วธการ การวจยน IเปนกOงทดลอง (Quasi-experimental research) ชนด 2 กลม แบบ Control group pretest posttest designs มระเบยบวธการวจย ดงน I ประชากรและกลมตวอยาง

ประชากร คอ สตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภ ทOเขารบบรการฝากครรภทOแผนกฝากครรภ โรงพยาบาลสราษฎรธาน ระหวางวนทO 1 พฤศจกายน 2560 – 28กมภาพนธ2561 กลมตวอยางเลอกแบบเจาะจง (Purposive random sampling) กาหนดคณสมบตของกลมตวอยาง คอ 1)สตรทOแพทยวนจฉยวาเปนเบาหวานขณะต Iงครรภคร Iงแรกและอายครรภอยในชวง 18-29สปดาห2)จดกลมชวงอายครรภทOแพทยวนจฉยวาเปนเบาหวานขณะต Iงครรภคร Iงแรกเปน4กลม โดยกลมทO1อายครรภ18-20สปดาห กลมทO2อายครรภ21-23สปดาห กลมทO3อายครรภ24-26สปดาหกลมทO4อายครรภ27-29สปดาห 3)สามารถตอบแบบสอบถามไดและ 4)ยนดใหความรวมมอในการวจยตลอดระยะเวลามวธการเลอกเขากลมทดลองและกลมควบคม โดยเมOอมสตรต IงครรภเขารบบรการทOแผนกฝากครรภ ผ วจยจะเลอกสตรต IงครรภทOมคณสมบตตามเกณฑทOกาหนดเขากลมทดลองและกลมควบคมโดยการสลบเขาไปในแตละกลมเรOอยๆ จนไดจานวนครบกลมละ 30 คน

เคร�องมอท�ใชในการวจยและเกบรวบรวมขอมลประกอบดวยโปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเอง แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลตนเอง และแบบสอบถามความพงพอใจตอการใหโปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเอง มรายละเอยด ดงน I 1. โปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเองของสตรต IงครรภทOเขารบบรการทOแผนกฝากครรภ ประกอบดวยกจกรรมตาง ๆ ทOผ วจยพฒนาข Iนโดยการทบทวนวรรณกรรมจากเอกสารและตาราตางๆ ทOเกOยวของมเน IอหาเกOยวกบการเกดโรคเบาหวานในสตรต Iงครรภ ความหมายของเบาหวานขณะต Iงครรภ อาการและอาการแสดงของสตรต IงครรภทOเปนเบาหวาน ผลของเบาหวาน

โปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเอง - การบรรยายใหความร - การยกตวอยาง - การใชคมอการดแลตนเองของสตรต Iงครรภทเปนเบาหวาน - การใหขอมลยอนกลบ - การประเมนผล

- คะแนนพฤตกรรมการดแลตนเอง - ความพงพอใจของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภ

ตอสตรต Iงครรภ ผลของเบาหวานตอทารกในครรภ และอาหารทOสตรต IงครรภควรหลกเลOยง ผานการตรวจสอบความถกตองเหมาะสมของเน Iอหาโดยผทรงคณวฒ 3 ทานประกอบดวย แพทยเฉพาะทางดานสตศาสตร จานวน 1 คน พยาบาลทOมประสบการณการดแลหญงต Iงครรภ 1 คน และอาจารยพยาบาลทOมความเชOยวชาญดานการดแลหญงต Iงครรภ 1 คน ประเมนความเหมาะสมจากคาเฉลOยของคะแนนความคดเหนจากผทรงคณวฒตามเกณฑชวงคะแนน (Best, 1977)พบวา รายการประเมนมความเหมาะสมระดบมาก(Mean=4.70,SD=0.26) จงนาไปใชกบสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานทOแผนกฝากครรภ โรงพยาบาลสราษฎรธาน 2. แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลตนเอง (Questionnaires) แบงเปน 2 สวน ไดแก1)แบบสอบถามขอมลสวนบคคล ประกอบดวย อาย การศกษาสงสด สถานภาพสมรส อาชพ รายไดเฉลOย/เดอน อายครรภ และโรคประจาตวและ2)แบบสอบถามพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรต IงครรภทOเปนโรคเบาหวาน มลกษณะเปนแบบมาตราสวนประมาณคา 5 ระดบ โดยมเกณฑการใหคะแนนไมปฏบตเลย,ปฏบต 1-2 คร Iง/สปดาห,ปฏบต 3-4 คร Iง/สปดาห,ปฏบต 5-6 คร Iง/สปดาห และปฏบตทกวน 3.แบบสอบถามความพงพอใจตอการใหโปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเอง มลกษณะเปนแบบมาตราสวนประมาณคา5 ระดบ มเกณฑการใหคะแนน มากทOสด, มาก,ปานกลางนอยและนอยทOสดจากน IนนาคะแนนทOไดจากแบบสอบถามความพงพอใจมาหาคาเฉลOย และนาคาเฉลOยมาพจารณาระดบความพงพอใจตามชวงคะแนนเฉลOย(Best, 1977) ดงน I ชวงคะแนนเฉลOย 1.00 – 2.33 หมายถง มความพงพอใจอยในระดบตOา ชวงคะแนนเฉลOย 2.34 – 3.66 หมายถง มความพงพอใจอยในระดบปานกลาง ชวงคะแนนเฉลOย 3.67- 5.00 หมายถง มความพงพอใจอยในระดบสง การรวบรวมขอมล 1. ผ วจยเสนอโครงรางการวจยตอคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย โรงพยาบาลสราษฎรธาน เมOอไดรบการรบรองจรยธรรมการวจยแลว ผ วจยดาเนนการเกบรวบรวมขอมลดวยตนเอง ตามข IนตอนทOไดกาหนดไว 2. ดาเนนการเลอกกลมตวอยางทOเปนสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานตามคณสมบตทOกาหนด 3. ขอความรวมมอและช Iแจงวตถประสงคการดาเนนการวจย ข Iนตอนวธการเกบขอมล ประโยชนทOคาดวาจะไดรบ หากผ ปวยใหความยนยอม ผ วจยจะใหผ ปวยเซนใบยนยอม (Inform consent form)

4. คดเลอกเขากลมควบคมและกลมทดลองตามคณสมบตทO กาหนดไว (Inclusion criteria) โดยกลมควบคมใหการพยาบาลตามปกตและประเมนคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเอง ดงน I

4.1 สปดาหทO 1 รวบรวมขอมลเกOยวกบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรต Iงครรภ โดยใชแบบสอบถามพฤตกรรมการดแลตนเอง 4.2 สปดาหทO 2-7 ใหกจกรรมการพยาบาลตามปกต 4.3 สปดาหทO 8 รวบรวมขอมลเกOยวกบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรต Iงครรภ โดยใชแบบสอบถามพฤตกรรมการดแลตนเอง 5. กลมทดลองผ วจยใหโปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเองใน (Experimental group)ดงน I 5.1 สปดาหทO 1 รวบรวมขอมลเกOยวกบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรต Iงครรภ โดยใชแบบสอบถามพฤตกรรมการดแลตนเอง 5.2 สปดาหทO 2-7 ใหโปรแกรมสงเสรมสขภาพการดแลตนเอง โดยมข Iนตอนประกอบดวย การบรรยายใหความร การยกตวอยางการใชคมอการดแลตนเองของสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานและการใหขอมลยอนกลบ 5.3 สปดาหทO 8 รวบรวมขอมลเกOยวกบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรต Iงครรภ โดยใชแบบสอบถามพฤตกรรมการดแลตนเอง และรวบรวมขอมลเกOยวกบความพงพอใจตอโปรแกรมการสงเสรมสขภาพการดแลตนเอง การวเคราะหขอมล 1.ขอมลทOวไปของสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานใชสถตรอยละ คาเฉลOย สวนเบOยงเบนมาตรฐาน คาตOาสด และคาสงสด 2. ขอมลเกOยวกบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานใชสถต รอยละ คาเฉลOย และสวนเบOยงเบนมาตรฐาน 3. เปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภระหวางผ ทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองและผ ทOไดรบการพยาบาลตามปกต ใชสถตทดสอบคาทแบบอสระ (Independent t-test) 4. เปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภกอนและหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง ใชสถตทดสอบคาทแบบสมพนธกน (Dependent t-test) 5. ระดบความพงพอใจของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง ใชสถตรอยละ คาเฉลOย และสวนเบOยงเบนมาตรฐาน

ผลการวจย การศกษาพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภระหวางผ ทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองและผ ทOไดรบการพยาบาลตามปกต ไดผลดงน I

1. ขอมลทOวไปของกลมตวอยาง พบวาสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบ โปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง มอายระหวาง 30-39ปมากทOสด คดเปนรอยละ63.33 ระดบการศกษาสงสดช IนมธยมศกษามากทOสดคดเปนรอยละ 46.67 มสถานภาพสมรสคมากทOสดรอยละ 90 ประกอบอาชพรบจางมากทOสดคดเปนรอยละ 30.00 มรายไดเฉลOยตอเดอนอยระหวาง10,001 – 15,000 บาท มากทOสด คดเปนรอยละ 40.00 และมอายครรภอยระหวาง 18-30สปดาห สวนสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบการพยาบาลตามปกต มอายระหวาง 30-39ปมากทOสด คดเปนรอยละ 63.33ระดบการศกษาสงสดช Iนประถมศกษาเทากบมธยมศกษาเทากน คดเปนรอยละ 40.00มสถานภาพสมรสคมากทOสดรอยละ 100เปนแมบานมากทOสดคดเปนรอยละ 100มรายไดเฉลOยตอเดอนอยระหวาง 5,001 – 10,000 บาท มากทOสด คดเปนรอยละ 43.33 และมอายครรภอยระหวาง18-30 สปดาห 2. การเปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภระหวางผ ทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองและผ ทOไดรบการพยาบาลตามปกตดงแสดงในตารางทO 1 ตารางทO1เปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภระหวางผ ทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองและผ ทOไดรบการพยาบาลตามปกต

พฤตกรรม กลมทดลอง (n=30) กลมควบคม (n=30)

t-test p-value Mean SD. Mean SD.

พฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภ

3.05 0.18 2.30 0.36 10.13 0.01*

* p<0.01 จากตารางทO 1พบวา คะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะ

ต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองสงกวาคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองทOไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยสาคญทางสถตทOระดบ 0.01 3. การเปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภกอนและหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง ดงตารางทO 2 ตารางทO2เปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภกอนและหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง (n=30)

พฤตกรรม

กอนไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง

หลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง

t-test p-value

Mean SD. Mean SD. พฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภ

2.46 0.39 3.05 0.18 9.44 0.01*

* p<0.01 จากตารางทO2พบวา คะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะ

ต Iงครรภหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองสงกวากอนไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง อยางมนยสาคญทางสถตทOระดบ 0.01 4. ระดบความพงพอใจของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง ดงตารางทO 3 ตารางทO3 ระดบความพงพอใจของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง

รายการประเมน

ระดบความพงพอใจ

คาเฉล�ย สวน

เบ�ยงเบนมาตรฐาน

1. ไดความสะดวกในการเขารบบรการการฝากครรภ 5.00 0.00 2. การไดรบคาอธบายเกOยวกบการปฏบตตวขณะต Iงครรภ 5.00 0.00 3. การไดรบคาอธบายเกOยวกบการข IนตอนการมารบบรการเกOยวกบฝากครรภอยางชดเจน

5.00 0.00

4. การไดรบคาอธบายทOชดเจน เปนลาดบข Iน เกOยวกบการปฏบตตวขณะต Iงครรภ

5.00 0.00

5. ผใหคาอธบายใชน IาเสยงทOเหมาะสม ไมดง และไมเบาจนเกนไป

5.00 0.00

6. ผใหคาอธบายใชเอกสารประกอบการอธบายการปฏบตตวขณะต Iงครรภ

4.93 0.25

7. ผใหคาอธบายแสดงความกระตอรอรนในการใหขอมลการปฏบตตวขณะต Iงครรภ

5.00 0.00

8. ระยะเวลาในการใหขอมลเกOยวกบการปฏบตตวขณะต Iงครรภ 4.83 0.38

9. ไดรบการบรการทOความสะดวกหลงการไดรบคาอธบายเกOยวกบการปฏบตตวขณะต Iงครรภ

5.00 0.00

10. ความพงพอใจในภาพรวมเกOยวกบการปฏบตตวขณะต Iงครรภ

5.00 0.00

ภาพรวม 4.98 0.04 จากตารางพบวา คะแนนความพงพอใจโดยรวมของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง อยในระดบสง (Mean = 4.98, SD.=0.04) วจารณผล 1. พฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง มคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองสงกวากอนไดรบการทดลองและสงกวาสงกวาสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบการพยาบาลตามปกตอธบายไดวา เปนผลจากความแตกตางในการเขารวมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภ ทOสรางข IนตามแนวคดของเพนเดอรเนOองจากแนวคดของเพนเดอรเนนการสงเสรมตวแปรหลก 3 ดาน ไดแก ดานการรบรประโยชน การรบรอปสรรค และการรบรความสามารถของตนเองมผลตอการเกดพฤตกรรมและนาไปสการเปลOยนแปลงนาไปสการเปลOยนแปลงพฤตกรรม12โดยสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภไดรบการฟงบรรยายเปนรายบคคลและมการยกตวอยางทOมประเดนผลกระทบทOเกดจากการไมสามารถควบคมระดบน IาตาลทOมตอสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภและทารกในครรภ เปนการใหสตรต Iงครรภเรยนรจากประสบการณของสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานและประสบความสาเรจในการดแลตนเอง เปนปจจยสาคญอยางหนOงทOทาใหผ ปวยเกดความมOนใจ มความเขาใจและไดรบทราบแนวทางการปฏบตตนทOถกตองมากข Iน ทาใหผ ปวยไดวเคราะห ไดคดและเลอกปฏบตไดเหมาะสม สงผลตอการรบรในทางทOถกตองทOปองกนภาวะแทรกซอนทOรนแรงขณะแรงขณะต Iงครรภ และไดรบการใหขอมลยอนกลบตามสภาพปญหาของแตละบคคล ไดแก การชมเชย การใหกาลงใจเมOอสามารถควบคมระดบน Iาตาลได การเตอน การชวยแกปญหาในกรณทOยงไมสามารถควบคมระดบน Iาตาลได เปนอกกจกรรมทOชวยทาใหสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภเกดการปรบปรงพฤตกรรมของตน กจกรรมตางๆ เหลาน IในโปรแกรมสงเสรมสขภาพตามแนวคดของเพนเดอรในสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภไดรบสงผลตอความรความเขาใจ และการรบรในทางทOถกตอง ทาใหเกดการปรบเปลOยนพฤตกรรมการดแลตนเองตามมาสอดคลองกบการศกษาทOพบวาสตรต IงครรภในระยะคลอดทOมภาวะอวนและมภาวะเบาหวาน และ/หรอความดนโลหตสงขณะต IงครรภทOมการรบรวา การมเบาหวานและความดนโลหตสงขณะต IงครรภเปนภาวะแทรกซอนทOนากลว สามารถสงผลใหเกดอนตรายตอสขภาพของตนเองและของทารกการรบรวาภาวะแทรกซอนทOตนเองกาลง

ประสบขณะน IเปนภาวะทOอนตราย หากไมไดรบการดแลอยางด ภาวะแทรกซอนอาจจะควบคมไมไดจะสงผลตอสขภาพของตนเองและของทารกได13เชนเดยวกบการศกษาทOพบวา พฤตกรรมสงเสรมสขภาพของหญงต Iงครรภวยรนครรภแรกหลงไดรบโปรแกรมสงเสรมสขภาพ สงกวากอนไดรบโปรแกรมสงเสรมสขภาพและสงกวากลมทOไดรบการดแลตามปกตเพยงอยางเดยว14และการศกษาในสตรต Iงครรภโรงพยาบาลราชบร ทOไดรบโปรแกรมสงเสรมสขภาพมพฤตกรรมการดแลตนเองดานโภชนาการและการจดการความเครยดทOสงกวากอนการทดลองและสงกวากลมควบคม15 นอกจากน IการทOสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภไดรบคมอการดแลตนเองทOสามารถนากลบไปทบทวนความรเพOมเตมไดทOบานตามทOสตรต IงครรภตองการชวยเพOมความรความเขาใจทาใหสตรต IงครรภมพฤตกรรมสขภาพทOดข IนสอดคลองกบการศกษาทOพบวาหญงต IงครรภวยรนหลงไดรบโปรแกรมทOมการแจกคมอสงเสรมพฤตกรรมสขภาพ มพฤตกรรมสงเสรมสขภาพสงกวากอนไดรบโปรแกรมและสงกวากลมทOไดรบการพยาบาลตามปกต16เชนเดยวกบการศกษาทOพบวา การใหความร การอธบาย สาธตและการมสOออปกรณชวยทาใหสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานเกดความรความเขาใจเพOมมากข IนและมพฤตกรรมการดแลตนเองทOดข Iน17 2.ระดบความพงพอใจของสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภทOไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองอยในระดบสง อธบายไดวา การทOสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภไดเขารวมโปรแกรมการสงเสรมสขภาพประกอบไปดวยกจกรรมทOสงเสรมการใหเกดความรความเขาใจเกOยวกบการเกดโรคเบาหวานเปนการเพOมและพฒนาความรของสตรต IงครรภมการใหขอมลยอนกลบทาใหสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภเกดความพงพอใจจากการตดตามพฤตกรรมการดแลตนเองอยางใกลชด ซOงตางจากการไดรบคาแนะนาจากแพทย พยาบาลทOปฏบตหนาทOตามปกต ทO มการดแลใหคาแนะนาไดในระยะเวลาจากดทาใหอาจไมไดมการอธบายในรายละเอยดของการดแลพฤตกรรมสขภาพของสตรต Iงครรภ เนOองจากจานวนสตรต IงครรภทOมารบการตรวจจานวนมาก และในบางคร Iงสตรต IงครรภทOเปนเบาหวานไมไดมการซกถามแพทยหรอพยาบาลเมOอมขอสงสยตางๆ เนOองจากรสกเกรงใจแพทย ไมกลาถามหรอไมรวาจะถามอะไร เปนตน ทาใหมการสOอสารทางเดยว สOงเหลาน Iจงไมอาจบอกไดวา สตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภมการปฏบตตามความรและคาแนะนาทOไดรบมาในทางตรงขามการทOผ รบบรการจะมพฤตกรรมการดแลตนเองทOดเกดจากการทOผ ใหบรการใหความสนใจในผ รบบรการเปดโอกาสใหมการโตตอบ ปรกษาหารอระหวางผ ปวย เจาหนาทOและสOงแวดลอม18 ซOงเปนปจจยหนOงทOสาคญในการทOพฒนาความรและสงเสรมการแสดงพฤตกรรมการดแลตนเองทOเพOมมากข Iน สรปผล เบาหวานในขณะต Iงครรภอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนไดท Iงในสตรต Iงครรภ ทารกในครรภ และทารกแรกเกด การทOสตรต Iงครรภไมสามารถควบคมระดบน IาตาลไดมาจากทOสตร

ต IงครรภมพฤตกรรมการดแลตนเองทOยงไมเหมาะสม จากขอมลขางตนสรปไดวาภายหลงการไดรบโปรแกรมสงเสรมการดแลสขภาพตนเองสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภมพฤตกรรมการดแลตนเองสงกวากอนการทดลองเนOองจากโปรแกรมไดพฒนามาจากแนวคดของเพนเดอรซOงการทOบคคลจะมการเปลOยนแปลงพฤตกรรม บคคลตองไดรบความรการรบรถงโอกาสเสOยงการรบรความรนแรงของโรคการรบรประโยชนของการรกษาและปองกนโรคและการรบรตออปสรรคของการปฏบตตวเมOอเกดการรบรแลวจะสงผลใหบคคลน IนเกดการเปลOยนแปลงพฤตกรรมทOถกตองมากข Iน ขอเสนอแนะ

1.บคลากรทางสขภาพสามารถนา โปรแกรมสงเสรมสขภาพสาหรบสตรทOเปนเบาหวานขณะต IงครรภภายใตแบบจาลองการสงเสรมสขภาพของเพนเดอรไปดดแปลงใชกบสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภใหเหมาะสมกบบรบทของแตละพ IนทOได 2. ควรมการขยายระยะเวลาในการตดตามพฤตกรรมการดแลตนเองของสตรทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภตลอดระยะเวลาของการต Iงครรภ เอกสารอางอง 1. Cunningham, F. G., Levono, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Gilstrap, L. C.,

Wenstrom, K. D. William Obstetrics. (23rded.). New York: McGraw-Hill; 2010. 2. สชยา ลอวรรณ, โรคเบาหวานในสตรต Iงครรภ.[ออนไลน].2560[เขาถงเมOอ 2 กนยายน 2560]

เขาถงไดจาก:http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php. 3. Moore, T.R. Diabetes in pregnancy: Maternal fetal medicine. 4th ed. Philadelphia. WB

Saunders company; 1999: 964-95. 4. แผนกฝากครรภโรงพยาบาลสราษฎรธาน. รายงานประจาปพ.ศ. 2553. สราษฎรธาน:

โรงพยาบาลสราษฎรธาน; 2559. 5. Lowson, E. J., Rajaram, S. A transformed pregnancy: The psychosocial

consequences of gestational diabetes. Sociology of Health and Illness;1994; 16: 536-562.

6. Moses, R. The recurrence rate of gestational diabetes in subsequent pregnancies. Diabetes Care;1997; 20: 1647-1650.

7. Esakoff, T. F., Cheng, Y. W., Sparks, T. N., Caughey, A. B. The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology; 2009; 200(6): 672.e671-672.e674.

8. American Diabetes Association.Evidence-based nutrition principles and recommendationsfor the treatment and prevention of diabetes and related complication.Diabetes Care; 2002; 25(1): 50-60.

9. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., &Spong, C. Y. Diabetes. In A. Seils, K. G. Edmonson, & K. Davis (Eds.), Williams obstetrics (23rd ed).pp. 1104-1125). New York: McGraw-Hill; 2010.

10.ประเสรฐ ศนสนยวทยกล และคณะ.แนวทางการดแลรกษาโรคเบาหวานขณะต Iงครรภใน โรงพยาบาลศรราช (CLINICAL PRACTICE GUIDELINE). กรงเทพมหานคร:โรงพมพ จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2550. 11. Pender, N.J.,Murdaugh, C.L., & Parson, M.A. Health promotion in nursing practice. (5thed). Norwalk: Appleton & Lang; 2006. 12. ปราณ แขงแรง. ผลของการใชโปรแกรมสงเสรมสขภาพทOมการสนบสนนจากครอบครวตอ พฤตกรรมสงเสรมสขภาพของหญงต Iงครรภวยรนครรภแรก โรงพยาบาลมหาสารคาม. (วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผดงครรภข Iนสง) ขอนแกน: บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน; 2552. 13. สตรรตน ธาดากานต, ทศนย พฤกษาชวะและอดเทพ เชาววศษฐ. การรบรภาวะสขภาพของ ตนเองและของทารกในสตรต IงครรภทOมภาวะอวนรวมกบเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง. รามาธบดพยาบาลสาร; 2553;16(2):185-199. 14. กรณา ประมลสนทรพย, กมลทพยขลงธรรมเนยม, จรยาวตร คมพยคฆและเอกชยโควาวสา รช. ผลของโปรแกรมสงเสรมสขภาพตอพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของหญงต Iงครรภวยรนครรภ แรก. วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวนออกเฉยงเหนอ; 2556;31(4):54-60. 15. สภาวด เงนยOง,พรยา ศภศรและ วรรทนา ศภสมานนท.ผลของโปรแกรมการสงเสรมสขภาพ ตอพฤตกรรมสขภาพดานโภชนาการและการจดการความเครยดในหญงต Iงครรภวยรน. วารสารคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา; 2556;21(4):37-48. 16.ศรณธร มงคะมณ. ผลของการใชโปรแกรมสงเสรมการรบรสมรรถนะแหงตนในการดแลตนเอง

ตอพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของหญงต Iงครรภวยรนครรภแรก. (วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต)กรงเทพฯ: บณฑตวทยาลยจฬาลงกรณมหาวทยาลย;2547.

17. สจตรา โกยวานชและเอ Iอมพร ราชภต. ผลของการสอนอยางมแบบแผนและการอภปรายกลมตอความรพฤตกรรมการดแลตนเอง และระดบน IาตาลในเลอดของหญงทOเปนเบาหวานขณะต Iงครรภ โรงพยาบาลระนอง.วารสารวชาการแพทย; 2556; 353-359.

18. บญฤทธ�เฮงไล. การพฒนาโปรแกรมการดแลตนเองของผ ปวยเบาหวานชนดทO 2 ในชมชนวารสารราชนครนทร; 2559: 151-160.

ปจจยท�มความสมพนธกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนผปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

ดษฎ เอกพจน. พยม. พทยา สจจารกษ. ป.พ.ส. Dusadee Aekapod MNS.,Pittayu SutjarakDip in Nursing Science. Department of nursing, Maharaj Nakhonsrithammarat hospital.

Factors associated with complications prevention behaviors of post operative for Phacoemulsification with Intraocular lens prothesis in MaharajNakhonsithammarat hospital.

Abstract

The purposes of this descriptive study were: (1) to study health belief.(2) to study complications prevention behaviors.(3) to study the relationships between personal factors, health belief and complications prevention behaviors of post operative for Phacoemulsification with Intraocular lens prothesis in Maharaj Nakhonsithammarat hospital. Purposive sampling method were used to recuit 338 senile cataracts more than 60 years old post operative for Phacoemulsification with Intraocular lens prosthesis and no complication. The results of this study; The samples had a high level of overall health belief ( =2.82 S.D.=0.19) .Considering each aspect of health belief, perceived susceptibility, perceived severity, perceived benefits , perceived barrier and health promotion. The results that; the scores of perceived benefits had a topmost. ( =2.96 S.D.=0.09). and the scores of health promotion had a lowest. ( =2.72 S.D.=0.30). The samples had a high level of overall complications prevention behaviors. ( =2.85 S.D.=0.17).Considering each aspect of complications prevention behaviors, wound care, diets,exercises and follow up behaviors. The results that; the scores of excercises behaviors had a topmost. ( =2.91 S.D.=0.19) and the scores of diets had a lowest. ( =2.65 S.D.=0.42).There were a positivestatistically significant correlation at a low level betweensex,occupations and complications prevention behaviors. There was a positive statistically significant correlation at a moderated level between health belief and complications prevention behaviors. (r=.63) Keywards : Health belief, Complications prevention behaviors, post operative for Phacoemulsification with Intraocular lens prosthesis.

X

X

X

X

X

X

บทคดยอ

การศกษาครc งนc เปนการวจยเชงบรรยาย มวตถประสงคเพ�อศกษา 1) ความเช�อดานสขภาพ 2) พฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอน 3) ความสมพนธระหวางปจจยพcนฐาน และความเช�อดานสขภาพกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนผปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมกลมตวอยางเลอกแบบเจาะจงเปนผปวยตอกระจกอาย60ปขcนไปผาตดตอกระจกดวยคล�นเสยงความถ�สงใสเลนสแกวตาเทยมในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชท�ไมมภาวะแทรกซอนหลงผาตดจานวน 338 คนเกบรวบรวมขอมลโดยใชแบบสมภาษณประกอบดวย3 สวน ไดแก ขอมลปจจยพcนฐาน ความเช�อดานสขภาพและพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอน แบบสมภาษณตรวจสอบความเท�ยงได 0.86 และ0.91 ตามลาดบ วเคราะหขอมลดวยการหาคาความถ�รอยละ คาเฉล�ย สวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน และคาสมประสทธm สหสมพนธเพยรสน ผลการวจยพบวาความเช�อดานสขภาพโดยรวมอยในระดบมาก ( =2.82,S.D.=0.19) เม�อพจารณารายดานพบวา ความเช�อดานการรบรประโยชนมคาเฉล�ยสงสด ( =2.96, S.D.=0.09) แรงจงใจดานสขภาพมคาเฉล�ยต�าสด ( =2.72, S.D.=0.30) สวนพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนโดยรวมอยในระดบด (=2.85,S.D.=0.17) เม�อพจารณารายดานพบวาพฤตกรรมการปองกนดานการออกกาลงกายมคาเฉล�ยสงสด ( =2.96 , S.D.=0.12) ดานการรบประทานอาหารมคาเฉล�ยต�าสด ( =2.65 S.D.=0.42) ปจจยพcนฐานไดแก เพศ และอาชพมความสมพนธทางบวกระดบต�ากบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนอยางมนยสาคญทางสถตท�ระดบ.01(r=.29,r=.20ตามลาดบ)อายมความสมพนธทางลบระดบต�ากบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนอยางมนยสาคญทางสถตท�ระดบ .01 (r= - .22) ความเช�อดานสขภาพโดยรวมมความสมพนธทางบวกระดบปานกลางกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนอยางมนยสาคญทางสถตท�ระดบ.01(r=.63) ผลการวจยครc งนcสามารถใชเปนขอมลพcนฐานสาหรบพยาบาลวชาชพนาไปใชวางแผนเพ�อ

สงเสรมความเช�อดานสขภาพและปรบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนท�ถกตองเหมาะสม

ตอไป

คารหส:ความเช�อดานสขภาพ พฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนผาตดตอกระจกใสเลนส

แกวตาเทยม

บทนา

ประเทศไทยกาลงกาวเขาสสงคมผสงอาย กลาวคอประชากรอาย 60 ป ขcนไปเพ�มขcนอยาง ตอเน�อง และใชเวลารวดเรวกวาประเทศอ�น จาก 1.2 ลานคน ในป 2503 เปนประมาณ 8.5 ลานคนในป 2553 และจะเพ�มเกน20 ลานคนในป 25831 จงเปนความทาทายและโอกาสของสงคมไทยท�จะตองกาหนดนโยบายดานสขภาพท�เก�ยวของกบผสงอายท�จะมปญหาสขภาพจากกระบวนการ

X

X

X X

X X

เปล�ยนแปลงจากความสงวย ท�พบบอยไดแก ปญหาการมองเหน การไดยน เปนตน ขอมลประชากรท�วโลกพบวา การบกพรองการมองเหนเปนปญหาสาคญมาก กลาวคอ 32.5 ลานคนบกพรองการมองเหนจากตอกระจก สาหรบในประเทศไทย ผลการวจยป 2549-2550 มประชาชนท�มภาวะตาบอดถง 0.59% ของจานวนประชากรในจานวนนc 51.89 % เกดจากโรคตอกระจก นอกจากนcยงพบวากลมผสงอายมากกวา 60 ปขcนไปกวารอยละ 50 จะเปนโรคตอกระจก2

โรคตอกระจก (Cataract) เกดจากการขนขาวของเลนสแกวตา ทาใหมการตามวลงชาๆ โดยเฉพาะเวลามองแสงสวาง ลกษณะอาการมวเหมอนมหมอกหรอฝาขาวบง มกไมมอาการปวดตา ตอกระจกเกดจากสาเหตหลายอยาง เชน เปนแตกาเนด เกดจากอบตเหต แตสวนใหญมกเปนความเส�อมของเลนสเม�ออายมากขcน (Senile Cataract) ตรวจโดยไฟฉายจะเหนเลนสบรเวณกลางรมานตาขนขาว แต Pupillary light reflex จะยงดอยแมเลนสจะขนมากกตาม3 การรกษาโรคตอกระจกในปจจบนนยมใชเคร� องมอสรางคล�นเสยงความถ�สงสลายตอกระจก และใสเลนสแกวตาเทยม (Phacoemulsification with Intraocular lens) แผลผาตดจะมขนาดเลก 2-3 มลลเมตร ผปวยสามารถกลบไปพกฟc นท�บานไดเรวอยางไรกตามการผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมมความเส�ยงตอ

การเกดภาวะแทรกซอนไดจากหลายสาเหต4 แตโอกาสเกดมนอยมาก อาจเกดไดทcงในขณะผาตดและหลงผาตด ไดแก มความดนในตาสงเลอดออกในชองหนาลกตา กระจกตาบวม เปนตนโดยมปจจยท�ทาใหเกดภาวะแทรกซอนหลายอยาง รวมทcงมระดบความรนแรงแตกตางกน การดแลผปวยและการปฏบตตวของผปวยตามคาแนะนาของแพทยพยาบาลจะชวยลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนได

โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช จงหวดนครศรธรรมราช มสถตผมารบบรการโรค ตอกระจกมากเปนอนดบสามของจานวนผปวยในทcงหมด และมสถตการผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมในผสงอาย (Senile Cataract) มากท�สด จานวน 2,288, 2,279 และ 2,214 รายในป 2555,

2556 และ 2557 ตามลาดบ5 ปจจบนแพทยนยมทาการรกษาดวยวธการผาตดสลายตอกระจกดวยคล�นเสยงความถ�สงและใสเลนสแกวตาเทยม (Phacoemulsification with Intraocular lens) ขอดของการผาตดชนดนc คอ ผปวยมแผลผาตดขนาดเลก 2-3 มลลเมตร แผลหายเรว ไมเกดสายตาเอยงหลงผาตดระยะเวลานอนรกษาในโรงพยาบาลสc นประมาณ 1-2 วน หรอหลงผาตด 2 ช�วโมงแพทยอนญาตใหกลบบานได กอนจาหนายผปวยกลบบาน พยาบาลวชาชพจะใหความร คาแนะนาเก�ยวกบการปฏบตตวหลงผาตด การดแลตนเองตอเน�องท�บาน และประเมนความพรอมกอนจาหนายผปวยทcงดานรางกาย จตใจ สงคม และส�งแวดลอม โดยเฉพาะอยางย�งความรความเขาใจในการดแลตนเองตอเน�องท�บานเพ�อใหผปวยมพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนท�ถกตองเหมาะสม เน�องจากหลงผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยม ผปวยจะตองกลบไปดแลแผลผาตดในดวงตา มการเชดตา หยอดตา และการปฏบตตวดวยความระมดระวงไมใหเกดการตดเชcอหรอภาวะแทรกซอน เชน แผลแยก มเลอดออกในชองหนาลกตา เลนสเล�อน ตดเชcอในลกตา เปนตน

ประกอบกบผปวยตอกระจกสวนใหญเปนผสงอาย อาจทาใหการทากจวตรประจาวน หรอความสามารถในการชวยเหลอตวเองลดลงตามวย นอกจากนcนผปวยบางรายมโรคประจาตว เชน เบาหวาน ความดนโลหตสงโรคหวใจเปนตน ซ� งจาเปนจะตองมการควบคมโรคประจาตวใหอยในเกณฑปกตมฉะนcนอาจมความเส�ยงหรอโอกาสท�จะเกดการตดเชcอหรอภาวะแทรกซอนหลงผาตดได

จากขอมลสถตโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ในปงบประมาณ 2555, 2556, 2557 และ 2558 พบวามอตราการกลบเขารกษาซc าในโรงพยาบาลภายใน 28 วนโดยไมไดวางแผนลวงหนาในผ ปวยหลงผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมเทากบ0.44,0.39,0.19และ0.15 ตามลาดบ ภาวะแทรกซอนหลงผาตดท�พบ ไดแก แผลแยก มเลอดออกในชองหนาลกตา ยเวยอกเสบ เลนสเล�อน และพบมการตดเชcอหลงผาตดตอกระจก (Endophthalmitis) เทากบ1.0,0,2.54และ 1.16:1000 การผาตด ภาวะแทรกซอนดงกลาวสงผลกระทบตอตวผปวยและครอบครวเพราะตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล สญเสยคาใชจาย เปนภาระของผดแล หากผปวยมอาการรนแรงและไมไดรบการรกษาอยางทนทวงทอาจทาใหผปวยตาบอด ดงนcนพยาบาลวชาชพจงมบทบาทสาคญในการชวยสงเสรม สนบสนน ใหผปวยและผดแลไดมการรบรเก�ยวกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนท�ถกตองเหมาะสม ไมทาใหเกดการตดเชcอและภาวะแทรกซอนหลงผาตด จากการทบทวนเอกสารตาราวชาการพบวา ความเช�อดานสขภาพเปนปจจยสาคญท�ทาใหบคคลมพฤตกรรมการปองกนโรค กลาวคอ การรบรตอสขภาพของบคคลสามารถชกนาใหเกดพฤตกรรมการปองกนท�ถกตองไดตามความเช�อของตน โดยถาการรบรท�เกดขcนกบตนนcนถกตองกจะสามารถทาใหบคคลนcนมพฤตกรรมท�ดและเหมาะสม สอดคลองกบแบบแผนความเช�อดานสขภาพของเบคเกอรและไม

แมน6ท�กลาวถงพฤตกรรมการปองกนโรคของบคคลจะเกดขc นเม�อบคคลมการรบรวาตนเองมโอกาสเส� ยงตอการเกดโรคหรอปญหาสขภาพสงจะเปนแรงกระตนใหบคคลมการเอาใจใสตอพฤตกรรมสขภาพของตน และมพฤตกรรมในการปองกนโรคมากขcน รวมทcงเม�อบคคลมการรบรความรนแรงของโรค รบรประโยชนของพฤตกรรมการปองกน รบรอปสรรคของพฤตกรรมการปองกน และมแรงจงใจดานสขภาพจะกอใหเกดผลดตอสขภาพ นอกจากนcนยงม ปจจยรวมอ�นๆท�มสวนเก�ยวของกบการสงเสรมใหบคคลมพฤตกรรมการปองกนโรคไดแก ปจจยดานประชากร เชน เพศ อาย ระดบการศกษา อาชพ และปจจยดานโครงสราง เชนความรเร� องโรค ประสบการณเก�ยวกบโรคเปนตน ผวจยจงมความสนใจศกษาปจจยท�มความสมพนธกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนของผ ปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชเพ�อนามาใชเปนแนวทางสงเสรมและสนบสนนใหผปวยมความเช�อดานสขภาพและพฤตกรรมในการปองกนภาวะแทรกซอนไดอยางถกตองเหมาะสม ซ� งจะสงผลใหผปวยหลงผาตดตอกระจกมสขภาพและคณภาพชวตท�ดปองกนตาบอดได

วตถประสงคของการวจย 1. ศกษาความเช�อดานสขภาพในการปองกนภาวะแทรกซอนของผปวยผาตดตอกระจก

ใสเลนสแกวตาเทยม 2. ศกษาพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนของผปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตา

เทยม 3.ความสมพนธระหวางปจจยพcนฐานและความเช�อดานสขภาพกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนของผปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยม วธดาเนนการวจย การวจยครc งนc เปนการวจยเชงบรรยาย เพ�อศกษาปจจยท�มความสมพนธกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนผปวยผาตดตอกระจกดวยคล�นเสยงความถ�สงใสเลนสแกวตาเทยมในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช กลมตวอยางเลอกเปนแบบเจาะจง คอ ผปวยผาตดตอกระจกดวยคล�นเสยงความถ�สงและใสเลนสแกวตาเทยมท�มอาย 60 ปขcนไป ท�ไมมภาวะแทรกซอนหลงผาตดจานวน 338 คน

เคร�องมอท�ใชในการวจยเปนแบบสมภาษณประกอบดวย 3 สวน สวนท�1.แบบสมภาษณปจจยพcนฐานจานวน 5 ขอ สวนท�2.แบบสมภาษณความเช�อดานสขภาพ มขอคาถามทcงเชงบวกและเชงลบครอบคลม การรบรโอกาสเส�ยงของการเกดภาวะแทรกซอน การรบรความรนแรงของภาวะแทรกซอนการรบรประโยชนในการปฏบตเพ�อปองกนภาวะแทรกซอน การรบรอปสรรคในการปฏบตเพ�อปองกนภาวะแทรกซอน และแรงจงใจดานสขภาพ รวมทcงหมดจานวน 29 ขอ ลกษณะคาตอบเปนมาตรสวนประมาณคา (Rating scale) 3 ระดบ คอ ใช ไมแนใจ และไมใช กาหนดคะแนนในการตอบแบบสมภาษณขอความทางบวก ใหคะแนนคาตอบใช ไมแนใจ และไมใช เทากบ 3 ,2, 1 ตามลาดบ สวนขอคาถามทางลบใหคะแนน 1, 2, 3 ตามลาดบสวนท�3. แบบสมภาษณพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนของผปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยม มขอคาถามทcงเชงบวกและเชงลบครอบคลมพฤตกรรมการดแลแผลผาตดท�ตา การรบประทานอาหาร การออกกาลงกาย และการมาตรวจตามนด รวมทcงหมดจานวน 16 ขอ ลกษณะคาตอบเปนมาตรสวนประมาณคา (Rating scale) 3 ระดบ คอ ปฏบตเปนประจา ปฏบตเปนบางครc ง ไมเคยปฏบตหรอปฏบตนอยมาก กาหนดคะแนนในการตอบแบบสมภาษณขอคาถามทางบวก ใหคะแนนคาตอบปฏบตเปนประจา ปฏบตเปนบางครc ง ไมเคยปฏบตหรอปฏบตนอยมากเทากบ 3 ,2 1 ตามลาดบ สวนขอคาถามทางลบใหคะแนน 1, 2, 3ตามลาดบการกาหนดระดบคะแนนและการแปลผล คาเฉล�ยความเช�อดานสขภาพ มดงนcคาเฉล�ย1.00-1.66 หมายถง มความเช�ออยในระดบนอย คาเฉล�ย1.67-2.33 หมายถง มความเช�ออยในระดบปานกลางและคาเฉล�ย 2.34-3.00 หมายถง มความเช�ออยในระดบมาก สวนการกาหนดระดบคะแนนพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนและการแปลผล

คาเฉล�ยพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอน มดงนc คาเฉล�ย1.00-1.66 หมายถงมพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนท�ตองปรบปรง คาเฉล�ย 1.67-2.33 หมายถง มพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนระดบพอใชและคาเฉล�ย 2.34-3.00 หมายถง มพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนระดบด

การตรวจสอบคณภาพของเคร�องมอโดยผทรงคณวฒจานวน 3 ทาน ตรวจสอบความตรงของเนcอหาและตรวจสอบความเท�ยงของแบบสมภาษณเทากบ 0.86 และ0.91ตามลาดบ ผวจยทาหนงสอเสนอคณะกรรมการจรธรรมการวจยในมนษยเพ�อพจารณาใหความเหนชอบ นาแบบสมภาษณไปเกบขอมลผปวยท�มาตรวจตามนดหลงผาตดตอกระจก 7-14วนท�ไมมภาวะแทรกซอนท�หองตรวจตาแผนกผปวยนอก ใชเวลาเกบรวบรวมขอมลตcงแต 1 พฤษภาคม-31 กรกฎาคม 2559 นาขอมลท�ไดทcงหมด338 ฉบบ มาวเคราะหขอมลดวยโปรแกรมสาเรจรป โดยการหาคาความถ� รอยละ คาเฉล�ย สวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน และคาสมประสทธm สหสมพนธเพยรสน ผลการวจย

กลมตวอยางสวนใหญเปนเพศหญงจานวน 225 คนคดเปนรอยละ62.5 เพศชาย 113 คนคดเปนรอยละ 31.1 มอายระหวาง 71-80 ปมากท�สดจานวน 205 คนคดเปนรอยละ 56.9 มอายเฉล�ย 72 ป จบการศกษาระดบประถมศกษามากท�สดจานวน 270 คนคดเปนรอยละ 75.0 ปจจบนไมไดประกอบอาชพมากท�สดจานวน 136 คนคดเปนรอยละ 37.8 และมรายไดเฉล�ยตอเดอนต�ากวา 5,000 บาท มากท�สดจานวน 216 คนคดเปนรอยละ 60

ตารางท)1. คาเฉล�ย สวนเบ�ยงเบนมาตรฐานความเช�อดานสขภาพรายดาน และโดยรวม

ความเช)อดานสขภาพ X S.D. การแปลผล

1. การรบรโอกาสเส�ยงการเกดภาวะแทรกซอน 2.76 0.28 มาก 2. การรบรความรนแรงของการเกดภาวะแทรกซอน 2.85 0.16 มาก 3. การรบรประโยชนการปฏบตเพ�อปองกน

ภาวะแทรกซอน 2.96 0.09 มาก

4. การรบรอปสรรคการปฏบตเพ�อปองกนภาวะแทรกซอน

2.81 0.26 มาก

5. แรงจงใจดานสขภาพ 2.72 0.30 มาก รวม 2.82 0.19 มาก

ผลการวเคราะหพบวากลมตวอยางมความเช�อดานสขภาพโดยรวมอยในระดบมาก (=2.82, S.D.=0.19) เม�อพจารณารายดานพบวาความเช�อดานท�มคาเฉล�ยสงสดคอ การรบรประโยชน

X

การปฏบตเพ�อปองกนภาวะแทรกซอน( =2.96, S.D.=0.09) และดานท�มคาเฉล�ยต�าสดคอแรงจงใจดานสขภาพ( =2.72,S.D.=0.30) ตารางท) 2. คาเฉล�ย สวนเบ�ยงเบนมาตรฐานพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนรายดานและ โดยรวม

ผลการวเคราะหพบวากลมตวอยางมพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนโดยรวมอยในระดบด (

=2.85, S.D.=0.17) เม�อพจารณารายดานพบวาพฤตกรรมการปองกนดานท�มคาเฉล�ยสงสดไดแก การออกกาลงกาย ( =2.96,S.D.=0.12) และดานท�มคาเฉล�ยต�าสดไดแก การรบประทานอาหาร(

=2.65, S.D.=0.42)

ตารางท)3. คาสมประสทธm สหสมพนธระหวางปจจยพcนฐาน ความเช�อดานสขภาพกบพฤตกรรม

การปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตดตอกระจก

ตวแปร คาสมประสทธ7

สหสมพนธ

ระดบ**

ปจจยพ9นฐาน

- เพศ

.29**

ต�า

- อาย -.22** ต�า

- ระดบการศกษา -.03 ไมมความสมพนธ

- อาชพ .20** ต�า

X

X

X

X

X

พฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอน S.D. การแปลผล

1. การดแลแผลผาตดท�ตา 2.87 0.16 ด 2. การรบประทานอาหาร 2.65 0.42 ด 3. การออกกาลงกาย 2.96 0.12 ด 4. การมาตรวจตามนด 2.91 0.19 ด

รวม 2.85 0.17 ด

X

- รายได .10 ไมมความสมพนธ

ความเช)อดานสขภาพรายดาน -การรบรโอกาสเส�ยงตอการเกดภาวะแทรกซอน .54** ปานกลาง -การรบรความรนแรงของการเกดภาวะแทรกซอน .58** ปานกลาง -การรบรประโยชนการปฏบตเพ�อปองกนภาวะแทรกซอน .66** ปานกลาง -การรบรอปสรรคการปฏบตเพ�อปองกนภาวะแทรกซอน .44** ปานกลาง -แรงจงใจดานสขภาพ .52** ปานกลาง ความเช�อดานสขภาพโดยรวม .63** ปานกลาง

*P-value<0.05 **P-value< 0.01

ผลการว เคราะหพบวาปจจยพcนฐานท� มความสมพนธกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตดตอกระจกไดแก เพศ อาย และอาชพ โดยเพศและอาชพมความสมพนธทางบวกในระดบต�ากบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตดตอกระจกอยางมนยสาคญทางสถต(r=.29,P-value < 0.01;r=20,P-value < 0.01 ตามลาดบ)อายมความสมพนธทางลบในระดบต�ากบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตดตอกระจกอยางมนยสาคญทางสถต(r= - .22,P-value < 0.01) สวนระดบการศกษาและรายไดไมมความสมพนธกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอน(r=.03,P-value > 0.05; r= .10,P-value > 0.05ตามลาดบ)ความเช�อดานสขภาพโดยรวมมความสมพนธทางบวกระดบปานกลางกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตดตอกระจกอยางมนยสาคญทางสถต(r= .63,P-value < 0.01) สรปและขอเสนอแนะ

1. ความเช�อดานสขภาพของผปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมโดยรวมอยใน

ระดบมากสอดคลองกบการศกษาของอารยา สมานรกษ7 ท�ศกษาปจจยท�สงผลตอพฤตกรรมการดแลตนเองหลงผาตดใสเลนสเทยมของผสงอาย จงหวดอบลราชธาน พบวากลมตวอยางมความเช�อดานสขภาพในการดแลตนเองหลงผาตดใสเลนสเทยมโดยรวมอยในระดบมาก ทcงนc อาจเปนเพราะกลมตวอยางเปนผสงอายมอายเฉล�ย 72 ป ซ� งผสงอายสวนใหญจะมการรบรการเปล�ยนแปลงทางดานรางกายและจตใจท�เส�อมลงตามวย และมการดแลสขภาพตนเองเพ�อปองกนไมใหเกดการเจบปวยหรอพการซ� งจะทาใหความสามารถในการดแลตนเองลดลงตองพ�งพงและเปนภาระของบตรหลานประกอบกบเม�อผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจะไดรบทราบขอมลเก�ยวกบโรคตอกระจก การเตรยมตวกอนการผาตด การดแลตนเองหลงผาตด และพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตดตอกระจกจากแพทยและพยาบาลโดยวธการใหขอมล พดคยแนะนา การสอนและสาธตทาใหผปวยมความเช�อดานสขภาพอยในระดบมากเม�อพจารณาความเช�อรายดาน

พบวาดานท�มคาเฉล�ยสงสดคอ การรบรประโยชนการปฏบตเพ�อปองกนภาวะแทรกซอน และดานท�มคาเฉล�ยต�าสด คอ แรงจงใจดานสขภาพ ดงนcนจงควรสงเสรมใหผปวยมแรงจงใจดานสขภาพเพ�มมากขcนกลาวคอควรมการสงเสรมและสนบสนนใหผปวยมแรงจงใจภายในไดแกการมความเช�อ ความเขาใจ ความหวงใยสขภาพของตนเองรวมถงความตcงใจในการปฏบตตามแผนการรกษา และมการสงเสรมสนบสนนแรงจงใจภายนอกไดแกการใหขอมลขาวสารสขภาพการแลกเปล�ยนประสบการณกบผปวยอ�นๆ และการสนบสนนใหกาลงใจจากครอบครวในการปฏบตกจกรรมในการดแลตนเองท�ถกตองเหมาะสม สงผลใหผปวยมคณภาพชวตท�ดขcน

2. พฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนของผปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมโดยรวมอยในระดบด สอดคลองกบการศกษาของอารยา สมานรกษ ท�ศกษาปจจยท�สงผลตอพฤตกรรมการดแลตนเองหลงผาตดใสเลนสเทยมของผสงอาย จงหวดอบลราชธาน พบวา กลมตวอยางมพฤตกรรมการดแลตนเองหลงผาตดใสเลนสเทยมอยในระดบมาก ทcงนc อธบายไดวาเม�อผปวยหลงผาตดตอกระจกมความเช�อดานสขภาพถกตองจงมความตระหนกในการดแลตนเองเพ�อปองกนภาวะแทรกซอน พฤตกรรมการปองกนดานท�มคาเฉล�ยสงสดไดแก การออกกาลงกายทcงนcเน�องจากผปวยมการรบรวามแผลผาตดในดวงตา หากมการออกกาลงกายท�ไมถกตอง อาจทาใหเกดแผลแยกหรอเลนสเล�อนไดจงควรระมดระวงเพ�อปองกนภาวะแทรกซอนดงกลาว และดานท�มคาเฉล�ยต�าสดไดแก การรบประทานอาหารซ� งผปวยมความกงวลเร�องการรบประทานเนcอสตว นม ไขวาอาจทาใหแผลหายชา จงควรสงเสรมและสนบสนนใหผปวยมพฤตกรรมดานการรบประทานอาหารท�ถกตองเพ�มขcน กลาวคอหลงผาตดใหรบประทานอาหารท�มประโยชนครบ 5 หมรวมทcงเนcอสตว นม ไขและการรบประทานผก ผลไม ด�มนc าอยางนอยวนละ 3 ลตรเพ�อปองกนอาการทองผก

3.ความสมพนธระหวางปจจยพcนฐานและความเช�อดานสขภาพกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนของผปวยผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมพบวาปจจยพcนฐานไดแก เพศและอาชพมความสมพนธทางบวกในระดบต�ากบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนทcงนcอธบายไดวากลมตวอยางสวนใหญรอยละ 62.5 เปนเพศหญงทาใหมความละเอยดรอบคอบ ระมดระวงในการปฏบตกจกรรมตางๆ ประกอบกบผปวยสวนใหญไมไดประกอบอาชพจงทาใหมเวลาเพยงพอในการดแลตนเองตามคาแนะนาของแพทยและพยาบาลอายมความสมพนธทางลบในระดบต�ากบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนทcงนc เน�องจากอายท�เพ�มมากขcนอาจทาใหความสามารถในการปฏบตกจกรรมตางๆลดลงจงควรสงเสรมและสนบสนนใหญาตมสวนรวมในการดแลผปวยเชนการเชดตา การหยอดตาการมาตรวจตามนดเปนตน ผลการศกษานc ไมสอดคลองกบการศกษา

ของสรพยมาสมบรณ8 พบวาปจจยชวสงคมไดแก อาย เพศ อาชพ ระดบการศกษา รายได ไมมความสมพนธกบพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยท�มารบการผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตา

เทยมในโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา สวนความเช�อดานสขภาพโดยรวมมความสมพนธทางบวกระดบปานกลางกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนน�นแสดงวาความเช�อดานสขภาพมความเก�ยวของกบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนของผปวยผาตดตอกระจกดงนcนพยาบาลวชาชพจงควรนาผลการวจยครc งนc ไปใชเปนขอมลพcนฐานในการวางแผนเพ�อสงเสรมและสนบสนนความเช�อดานสขภาพและปรบพฤตกรรมการปองกนภาวะแทรกซอนใหถกตองเหมาะสมตอไป

เอกสารอางอง

1.ประคอง อนทรสมบต. Ophthalmic Nursing Management in Aging Society.ใน Opthalmic Nurse Annual Meeting 2015. Asia Hotel Bangkok,Thailand;2015. 2.สานกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส). เรงผาตดตอกระจกผปวยในพcนท� จากด.(ออนไลน).2557 (สบคนเม�อ 13 สงหาคม 2558). สบคนจาก;http://WWW.thaihealth.or.th/. 3.ศกดm ชยวงศกตตรกษ. แนวทางจกษวทยาสาหรบเวชปฏบตท�วไป. พมพครc งท� 1.กรงเทพ: พมพด;2015. 4.สวภทร ณ วดใหม. การพยาบาลผปวยโรคตอกระจก.ใน บญชย หวงศภดลก(บรรณาธการ).Update In Ophthalmology for Practitioner Nurse.พมพครc งท�1.สงขลา:โรงพมพนาผล;2548. 5.ขอมลสารสนเทศและผลการดาเนนงานโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช พ.ศ. 2557. 6. Becker,M.H. and Maiman,L.A. The Health Belief Model and Sick Role Behavior In The Health Belief Model and Personal Health Behavior. New Jersey:Chales B Slack;1975; 336-385. 7.อารยา สมานรกษ. ปจจยท�สงผลตอพฤตกรรมการดแลตนเองหลงผาตดใสเลนสเทยมของผสงอาย จงหวดอบลราชธาน. วทยานพนธปรญญาสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต มหาวทยาลยราชภฎอบลราชธาน;2557. 8.สรพย มาสมบรณ. ปจจยท�มผลตอพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยโรคตอกระจกท�มารบการผาตดตอกระจกใสเลนสแกวตาเทยมในโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา.วทยานพนธ ปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต(สขศกษา). มหาวทยาลยเกษตรศาสตร;2553.

2

33patients (78.6%).Complication due tothrombolytic therapy and hospital admissionwere intracerebral

hemorrhage 3 patients (7.1%), brain edema 3 patients (7.1%),pneumonia 3 patients (7.1%),bed sore 1 patient

(2.4%) and failing bed 1 patient (2.4%) in 5years.Quanlity indicators for treatment were intravenous thrombolytic

therapy rate (9.42%) and stroke fast tract program access rate (38.34%) in 5 years.

Conclusions: The standard treatment for acute ischemic stroke patients is thrombolysis with the intravenous

recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) in whom who have onset of stroke less than 4.5 hours. Stroke

fast tract program isthe most important.Although the number of patientswithacuteischemic stroke receiving

rt-PA in this study wassmall,thrombolytic therapy can be performed safety and effectively by physicians in the

community hospital setting.

Keywords :acute ischemic stroke,intravenous thrombolytic therapy, recombinant tissue plasminogen activator

ผลลพธของการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนดวยยาละลายลEมเลอดทางหลอดเลอด

ดาในโรงพยาบาลสชล

บทนา:โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาสาคญท PงในไทยและทVวโลก เปนสาเหตการเสยชวตอนดบ2ของประชากรโลก

ในป2553อบตการณของโรคหลอดเลอดสมองยงคงเพVมข Pนในไทยปจจบนการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน

เฉยบพลนดวยการใหยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาrecombinanttissue plasminogenactivator (rt – PA)ภายใน4.5

ชVวโมงหลงเกดอาการ ทาใหพการนอยลงลดภาวะแทรกซอนและลดอตราการเสยชวต ผลขางเคยงของยาทVสาคญ คอการม

เลอดออกในสมองพบไดประมาณรอยละ6จงไดนาการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอด( rt-PA)มาใชรกษาผ ปวย

โรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนในโรงพยาบาลสชลเพVอพฒนาระบบการรกษาใหทนสมย ไดมาตรฐานตามหลกการ

วชาแพทย

วตถประสงคของการศกษา :เพVอศกษาผลลพธของการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนดวยยา

ละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาในระบบชองทางดวนของโรงพยาบาลสชล

วธการศกษา :ศกษาโดยเกบขอมลยอนหลงแบบ retrospective study 5ป ต Pงแต1มกราคม2555- 31ธนวาคม 2559ผ ปวยในทV

เปนผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน(I630- I639) ทVไดรบยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาในโรงพยาบาลส

ชลแสดงขอมลทVวไป แสดงคาเฉลVย (Median)NIHSS score แรกรบคาเฉลVยระดบความดนโลหตกอนไดรบยาละลายลVมเลอด

Systolic BP/Diastolic BPคามธยฐานของระยะเวลาการตรวจวนจฉยและการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน

เฉยบพลนแสดงจานวนและรอยละผลการรกษา, อาการหลงไดรบยาและภาวะแทรกซอนแสดงผลการศกษาตวช Pวดคณภาพ

อตราการเขาถงยาละลายลVมเลอดและอตราการเขาถงระบบstroke fast track ใน 4.5 ชVวโมง

ผลการศกษา :ผ ปวยหลอดเลอดสมองท Pงหมดในโรงพยาบาลสชลชวง5 ป(ป พ.ศ.2555-2559) จานวน1,473 คน เปนโรค

หลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน (I630- I639) 446 คนโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนทVมารบการรกษาภายใน4.5 ชVวโมง

171 คนไดรบการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา42คนคาเฉลVย NIHSS score แรกรบกอนไดรบยาเทากบ 10

คะแนนระดบความดนโลหตกอนไดรบยา คาเฉลVย SBP/DBP 153/87 mmHgการศกษาคามธยฐานของระยะเวลาการตรวจ

วนจฉยและการรกษาคามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median doorto needle

3

time) เทากบ 59 นาท คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยมอาการจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median onset to needle time)

เทากบ120นาท คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนได CT brain scan(median door to CT time) เทากบ20

นาท คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการ(median door to lab) เทากบ45นาท

NIHSS score 24 ชVวโมงหลงไดรบยาคะแนนลดลง(ผ ปวยดข Pน) รอยละ78.6 คะแนนเพVมข Pน(ผ ปวยแยลง)รอยละ11.9คะแนน

เทาเดม(ผ ปวยคงทV) รอยละ9.5และเมVอประเมนโดยใช Barthel ADL index พบวาคะแนนเพVมข Pน(ผ ปวยดข Pน) รอยละ61.9

คะแนนลดลง(ผ ปวยแยลง)รอยละ7.1คะแนนเทาเดม(ผ ปวยคงทV)รอยละ 23.9ผ ปวยอาการหนกประเมนไมไดรอยละ 7.1ขณะ

ออกจากโรงพยาบาลอาการดข Pนรอยละ 88.1แยลงรอยละ 7.1เหมอนเดมรอยละ2.4ตายรอยละ2.4 (ตาย 1รายในปพ.ศ.2557)

ผ ปวยทVไดรบยาละลายลVมเลอดไมมภาวะแทรกซอนรอยละ78.6ภาวะแทรกซอนทVพบ ไดแก เลอดออกในสมองรอยละ7.1 ภาวะ

สมองบวมรอยละ 7.1ปอดอกเสบจากการสาลกรอยละ7.1 การเกดแผลกดทบรอยละ2.4การเกดพลดตกหกลมรอยละ2.4

การศกษาตวช Pวดคณภาพการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนในโรงพยาบาลสชลในชวง 5 ปมอตราการเขาถงยา

ละลายลVมเลอดเทากบรอยละ 9.42 อตราการเขาถงระบบ stroke fast tract ภายใน 4.5 ชVวโมง เทากบรอยละ 38.34

สรป:มาตรฐานการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนคอการใหยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา

(rt - PA) ภายในระยะเวลา 4.5 ชVวโมง โดยระบบ stroke fast tractเปนระบบทVสาคญมากแมในการศกษาคร Pงน Pผ ปวยทVไดรบยา

ละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา(rt - PA)มจานวนนอยการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนดวยยา

ละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาสามารถทาไดอยางปลอดภยและมประสทธภาพโดยแพทยในชมชน

คารหส: ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน, ยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา

บทนา

โรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular disease, stroke) หรอโรคอมพฤกษ อมพาตเปนโรคทางระบบประสาททV

พบบอยและเปนปญหาสาธารณสขทVสาคญของโลกและประเทศองคการอมพาตโลก (World stroke organization: WSO)

รายงานสาเหตการตายเปนอนดบ 2ของประชากรอายมากกวา 60ป และในแตละปมคนทVวโลกเสยชวตจากโรคหลอดเลอด

สมองประมาณ6.5ลานคน องคการโรคหลอดเลอดสมองโลกคาดการณวาในปค.ศ.2020หรอพ.ศ.2563คนทVวโลกจะเสยชวต

จากโรคหลอดเลอดสมองถงปละ8.5ลานคน1โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาสาคญท PงในประเทศไทยและทVวโลกโดยพบวาโรค

หลอดเลอดสมองเปนสาเหตของการเสยชวตอบดบ 2และมการสญเสยปสขภาวะDisability – Adjusted Life-Years, DALYs)

เปนอนดบ 3ของประชากรโลกในป พ.ศ.25532อบตการณของโรคหลอดเลอดสมองยงคงเพVมข PนในประเทศทVมรายไดตVา และม

รายไดปานกลาง ซVงรวมท Pงประเทศไทยดวย 3ดงน Pนการพฒนาการดแลผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลนจงม

ความสาคญมากเพVอลดภาวะแทรกซอน ลดความพการและลดอตราการเสยชวตของผ ปวยปจจบนไดมการรกษาผ ปวยโรค

หลอดเลอดสมองขาดเลอดเฉยบพลนดวยการใหยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาภายใน 4.5ชVวโมงหลงเกดอาการ การให

ยา Aspirin ภายใน48 ชVวโมงการใหยาanticoagulant ในผ ปวยบางกลม ซVงทาใหผ ปวยรอดชวตมากข Pนและพการนอยลง4Thrombolytic agents ไดแกRecombinanttissueplasminogenactivator(rt-PA)เปนวธทVยอมรบซVงใชกนอยางแพรหลายใน

ตางประเทศคอการให rt-PA ทางหลอดเลอดดา ผลการศกษาโดยNational Institute ofNeurological Disorders and Stroke

ประเทศสหรฐอเมรกาพบวาการให rt-PAทางหลอดเลอดดา0.9 mg/kgโดยให10% ของยาท Pงหมดเขาทางหลอดเลอดดาอยาง

รวดเรวใน 1นาท สวนทVเหลอคอยๆหยดในน Pาเกลอเปนเวลา60นาทการเรVมใหยาภายใน 4.5ชVวโมง หลงการเกดภาวะสมองขาด

4

เลอดจะสามารถลดอตราตายและพการได ผลขางเคยงทVสาคญคอ การมเลอดออกในสมองซVงพบไดประมาณรอยละ 6

หลงจากการศกษาทVแสดงวาการใหยากลมน Pไดผลดในผ ปวยโรคหลอดเลอดสมอง5, 6จงไดมการรบรองใหใชท Pงในอเมรกาและ

แถบยโรปมการใชกนอยางแพรหลายและมการศกษาหลงจากไดนามาใชในโรงพยาบาลตางๆ สามารถชวยใหผ ปวยรอดชวต

ลดความพการภาวะสมองขาดเลอดในปจจบน“เวลา” เปนสVงสาคญทVสด ถาผ ปวยไดรบการรกษาเรวกมโอกาสหายหรออาการด

ข PนไดมากโรงพยาบาลสชลเปนโรงพยาบาลทVวไปขนาด260เตยง ในจงหวด

นครศรธรรมราชมอายรแพทย 5 คน ไมมอายรแพทยสาขาประสาทวทยา และประสาทศลยแพทย เรVมใหบรการในการดแล

ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนโดยใหการดแลระบบstroke fast tract ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองท Pงหมด

ในชวง 5ป (ปพ.ศ. 2555- 2559) มจานวน 1,473คนผ ปวยทVไดรบการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา 42คน ใน

5ป ผ ปวยทVไดรบยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาเฉลVย8คนตอปผ วจยเลงเหนปญหา acute stroke fasttrack protocol

การเขาถงยานอย จงไดศกษาผลการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนดวยยาละลายลVมเลอดทาง

หลอดเลอดดาในชวง 5ปนาผลลพธทVไดมาใชพฒนาระบบการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนดวย

ยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาตอไป

วตถประสงค เพVอศกษาผลลพธของการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน ดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาในระบบชองทางดวนของโรงพยาบาลสชล วธการศกษา

ศกษาโดยเกบขอมลยอนหลงแบบ(retrospective study )ระยะเวลา 5 ป ต Pงแต 1 มกราคม 2555- 31 ธนวาคม 2559 ผ ปวยในทVไดรบยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาในโรงพยาบาลสชลตามacute stroke fast tract protocol การคดเลอกผ ปวย ขอบงช Pในการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน ดวยการฉดยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา Inclusion criteria

1. ผ ปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนภายใน 4.5ชVวโมง 2. อายมากกวา18 ป และ นอยกวา 80 ป 3. มอาการทางระบบประสาททVสามารถวดไดโดยใชNIHSSอยในชวง 4-18 คะแนน 4. ผล computerized tomography brain scan เบ Pองตนไมพบภาวะเลอดออก 5. ผ ปวยและญาตเขาใจประโยชนและโทษทVอาจเกดข PนจากการรกษาและยนยอมใหการรกษาโดยการใชยาละลายลVม

เลอด ขอหามในการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน ดวยการฉดยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา exclusion criteria

1. ไมทราบเวลาการเกดอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนชดเจน 2. มอาการของโรคเลอดออกใตเยVอหมสมอง (subarachnoid hemorrhage) 3. มอาการชกเมVอเรVมมอาการโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนคร Pงน P 4. มความดนโลหตในชวงกอนการรกษาสง (SBP >185 mmHg DBP >110 mmHg ) 5. มประวตเลอดออกในสมองมากอน 6. มประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอมการบาดเจบทVศรษะรนแรง ภายใน 3 เดอน

5

7. มภาวะเสVยงตอการมเลอดออกไดงาย ไดแก มปรมาณเกลดเลอด < 100,000 mm3,ไดรบยาตานการแขงตวของเลอด (heparin, Warfarin)ภายใน 48 ชVวโมง หรอมคา Partial Thromboplastin Time (PTT)ผดปกต หรอมคา Prothrombin Time(PT)มากกวา 15 วนาท หรอมคา International Normalized Ratio (INR)มากกวา 1.5

8. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วน 9. มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน 10. มการเจาะหลอดเลอดแดงในตาแหนงทVไมสามารถกดหามเลอดไดภายใน 7 วน 11. พบมเลอดออกหรอมการบาดเจบ (กระดกหก) จากการตรวจรางกาย 12. ผล CT brain scanพบเน Pอสมองตายมากกวา 1 กลบ หรอพบมการเปลVยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมอง

ตบขนาดใหญ เชน พบสมองบวม, mass effect, sulcal effacement นยามทEใชในการศกษา ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน หมายถง จานวนผ ปวยท PงหมดทVรบไวรกษา ตามการใหรหส ICD-10 ของการวนจฉยโรคหลกวาเปนcerebral infarction(I630-I639) ทVมอาย 18 ปข Pนไป สถตทEใชในการวเคราะหขอมล

1. แสดงขอมลทVวไป ไดแก เพศ, อาย,การสบบหรV,โรคประจาตว,ชนดของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน 2. แสดงคาเฉลVย (Median)NIHSSscore แรกรบคาเฉลVยระดบความดนโลหตกอนไดรบยาละลายลVมเลอดSBP/DBP

แสดงคามธยฐานของระยะเวลาการตรวจวนจฉยและการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนในชวงระยะเวลา5ป ,คา percentile ทV 25 และ 75โดยเปรยบเทยบคามธยฐานของระยะเวลาการตรวจวนจฉยและการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนโดยวธ Independent Samples Median test

3. แสดงจานวนและรอยละผลการรกษา อาการหลงไดรบยาและภาวะแทรกซอน 4. แสดงจานวนและรอยละอตราการเขาถงยาละลายลVมเลอดและอตราการเขาถงระบบstroke fast trackใน 4.5 ชVวโมง

ผลการศกษา ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองท Pงหมดในโรงพยาบาลสชลชวง 5 ป(ปพ.ศ.2555-2559) จานวน 1,473คนแบงเปนโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน446 คน(รอยละ 30.3)โรคหลอดเลอดสมองมากอน(old CVA)และโรคหลอดเลอดสมองอVน 812 คน (รอยละ 55.1) หลอดเลอดสมองแตก215คน (รอยละ 14.6)ผ ปวยมอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนทVมารบการรกษาภายใน4.5ชVวโมง171คน (รอยละ 38.3) มอาการของหลอดเลอดสมองตบ/อดตนไมทราบเวลาเรVมตน 26คน (รอยละ5.8)มอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนมากกวา 4.5 ชVวโมง249คน(รอยละ 55.9) ไดรบการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา 42 คน (รอยละ 24.6) ไมไดรบการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา129 คน(รอยละ 75.4) (แผนภมทV 1 ) แผนภมทV 1

All stroke patients ( 5 years) 1,473 คน

Acute ischemic stroke

446คน (30.3%)

Old CVA และหลอดเลอดสมองอVน

812คน (55.1%)

Hemorrhagic stroke

215คน (14.6%)

Onset < 4.5hr

171 คน(38.3%)

Onset ไมแนนอน

26คน (5.8%)

Onset >4.5hr

249คน (55.9%)

rt-PA

42คน (24.6%)

non rt-PA

129คน (75.4%)

6

ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนทVไดรบยาละลายลVมเลอด42 คน เปนเพศชาย 24 คน (รอยละ 57.10) เพศ

หญง 18 คน(รอยละ 42.90)ผ ปวยอายนอยทVสด อาย 29 ป อายมากทVสด อาย 81ป กลมอาย35-60 ป21คน

(รอยละ 50.00)รองลงมาคอกลมอาย >60 ป19 คน (รอยละ 45.20) และกลมอาย< 35 ป 2คน(รอยละ 4.80)

มปจจยเสVยง สบบหรV 15 คน (รอยละ 35.70)ไมสบบหรV 27 คน (รอยละ 64.30)มโรคประจาตว 29 คน(รอยละ 69.00)

ไมมโรคประจาตว 13 คน(รอยละ 31.00) โรคประจาตวทVพบสวนใหญคอความดนโลหตสง21คน(รอยละ 50.00)

ไขมนในเลอดสง 10 คน(รอยละ 23.80)หวใจ 5 คน (รอยละ 11.90) เบาหวาน 4 คน (รอยละ 9.50)ชนดของโรคหลอดเลอด

สมองตบ/อดตนทVพบจากเอกซเรยคอมพวเตอรสมองไดแกsmall arterial occlusion 19 คน (รอยละ 45.20)

stroke ofundetermined cause 13 คน (รอยละ 31.0) large arterial atherosclerosis7คน(รอยละ16.70) และ

cardioembolism3 คน (รอยละ 7.10) (ตารางทV1)

ตารางทE1จานวนและรอยละของผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนทVไดรบยาละลายลVมเลอด

ระหวางวนทV1 มกราคม2555-31 ธนวาคม 2559 จาแนกตามลกษณะสวนบคคล

ขอมลผ ปวย จานวน (N=42)(คน) รอยละ (100.0) เพศ ชาย 24 57.10 หญง 18 42.90 อาย (ป) <35 ป 2 4.80 35-60 ป 21 50.00 >60 ป 19 45.20 X = 58.9 S.D. = 13.70 Min=29.00 Max=81.00 สบบหรV สบบหรV 15 35.70 ไมสบบหรV 27 64.30 โรคประจาตว ม 29 69.00 ไมม 13 31.00 โรคประจาตวทVพบไดแก ความดนโลหตสง 21 50.00 ไขมนในเลอดสง 10 23.80 หวใจ 5 11.90 เบาหวาน 4 9.50

7

ขอมลผ ปวย จานวน (N=42)(คน) รอยละ (100.0) ชนดของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน small arterial occlusion 19 45.20 stroke of undetermined cause 13 31.00 large arterial atherosclerosis 7 16.70 cardioembolism 3 7.10

คาเฉลVยของNational Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) แรกรบกอนไดยาละลายลVมเลอดเทากบ 10.00คะแนนความดนโลหตกอนไดรบยา SBP 153 mmHg DBP 87.00mmHg (ตารางทV2) ตารางทE 2คาเฉลVยของNIHSS score และระดบความดนโลหตกอนไดรบยาละลายลVมเลอดในผ ปวย โรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนโรงพยาบาลสชล ปพ.ศ. 2555- 2559

คาเฉลVย (Median)

ป2555 (N=4)

ป2556 (N=13)

ป2557 (N=9)

ป2558 (N=8)

ป2559 (N=8)

เฉลVย (N=42)

NIHSS score แรกรบ(คะแนน) 10.50 8.00 10.00 11.50 9.00 10.00 ระดบความดนโลหตกอนไดรบยา SBP/ DBP (mmHg)

176/90

168/93

144/87

126/75

157.5/90

153/87

คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดCTbrain scan(median door toCT) ในป 2555, 2556, 2557,

2558, 2559เทากบ 16, 20, 25, 17.5, 18นาทตามลาดบ คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการ(mediandoor toLab) ในป 2555, 2556, 2557, 2558, 2559 เทากบ53, 49,45,38.5,44.5 นาท คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดรบยาละลายลVมเลอด(mediandoortoneedletime) ในป 2555, 2556, 2557, 2558, 2559 เทากบ 80, 59, 47, 60.5, 57.5นาทตามลาดบ คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนเขาหองICU(median doortoadmit)ในป 2555, 2556, 2557, 2558, 2559 เทากบ77.5, 45, 41, 37, 45นาท ตามลาดบ คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยมอาการจนไดรบยาละลายลVมเลอด(medianonset to needletime) ในป 2555, 2556, 2557, 2558, 2559 เทากบ 141, 126, 143, 93.5, 114นาทตามลาดบคามธยฐาน5 ปของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนได CT brain scan (median door to CT)เทากบ 20 นาท คามธยฐาน 5 ปของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการ (median door to lab) เทากบ45นาทคามธยฐาน5 ปของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดรบยาละลายลVมเลอด (median door to needle time) เทากบ 59นาทคามธยฐาน 5 ปของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนเขาหอง ICU (median door to admit) เทากบ45 นาท คามธยฐาน 5 ปของระยะเวลาทVผ ปวยมอาการจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median onset to needle time) เทากบ120 นาท เมVอทดสอบคามธยฐาน โดยวธ Independent SamplesMedian test พบวาคามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนได CT brain scan(median door to CT)ไมแตกตางกนในทางสถตในแตละป (P-value=0.629)คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการ(mediandoor toLab)ไมแตกตางกนในทางสถตในแตละป(P-value=0.607) คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดรบยาละลายลVมเลอด(mediandoortoneedletime) ไมแตกตางกนในทางสถตในแตละป (P-value=0.809)คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนเขาหอง ICU (median doorto admit) ไมแตกตางกนในทางสถตในแตละป (P- value=0.530) คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยมอาการจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median onsetto needletime) ไมแตกตางกนในทางสถตในแตละป (P-value=0.718)(ตารางทV3)

8

ตารางทE3 การเปรยบเทยบคามธยฐานของระยะเวลาการตรวจวนจฉยและการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนในชวงระยะเวลา 5 ปทVเขารบบรการโรงพยาบาลสชลปพ.ศ. 2555-2559 ปทVรบบรการ คามธยฐานของระยะเวลาการตรวจวนจฉยและการรกษา (นาท) (Median)

door to CT1 door to Lab2 door to needle3 door to admit4 Onsetto needle5 2555 16.0

(12.5,21.0) 53.0

(44.0,75.5) 80.0

(58.5,116.0) 77.5

(46.0,110.0) 141.0

(105.0,163.5) 2556 20.0

(15.0,35.0) 49.0

(41.0,85.5) 59.0

(43.0,95.0) 45.0

(30.080.0) 126.0

(113.0,160.0) 2557 25.0

(15.0,30.0) 45.0

(26.0,87.5) 47.0

(44.0,67.0) 41.0

(35.0,55.0) 143.0

(100.0,198.0) 2558 17.5

(13.0,22.5) 38.5

(32.25,56.75) 60.5

(45.0,72.5) 37.0

(30.0,47.0) 93.5

(74.5,114.5) 2559 18.0

(10.0,25.0) 44.5

(33.0,53.75) 57.5

(50.0,66.5) 45.0

(35.0,58.0) 114.0

(72.0,135.5) ผลลพธ 5 ป 20.0

(10.8,20.0) 45.0

(38.0,62.0) 59.0

(45.5,59.0) 45.0

(30.0,45.0) 120.0

(85.3, 120.0) PercentileทV 25 และ 75 แสดงในวงเลบคามาตรฐาน 1< 25 นาท 2< 25 นาท 3< 60 นาท 4<180 นาท 5<270 นาท การทดสอบคามธยฐาน Median test : 1P=0.629 2P= 0.6073P= 0.809 4P= 0.530 5P=0.718

ผลการรกษาใน 5 ปโดยประเมนNIHSS score24 ชVวโมงหลงไดรบยาคะแนนลดลง(ผ ปวยดข Pน) รอยละ78.60คะแนนเพVมข Pน

(ผ ปวยแยลง) รอยละ11.90 คะแนนเทาเดม(ผ ปวยคงทV) รอยละ 9.5ผลการรกษาแตละป(NIHSS score แรกรบ,ไดรบยา 24

ชVวโมง) ผ ปวยสวนใหญผลการรกษาดข Pน(แผนภมทV 2 )เมVอประเมนโดยใช BarthelADLindex (admit/discharge)พบวา

คะแนนเพVมข Pน(ผ ปวยดข Pน) รอยละ 61.90 คะแนนลดลง(ผ ปวยแยลง) รอยละ7.10 คะแนนเทาเดม(ผปวยคงทV) รอยละ 23.90

ผ ปวยอาการหนกประเมนไมไดรอยละ 7.1เปรยบเทยบผลการรกษาแตละปBarthel ADLindex ผ ปวยสวนใหญผลการรกษาด

ข Pน(แผนภมทV 3)

แผนภมทE 2รอยละผลการรกษา(NIHSS score แรกรบ,ไดรบยา24 ชVวโมง)แผนภมทE 3 รอยละผลการรกษา(Barthel ADL ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนทVไดรบยาละลายลVมเลอด index admit/discharge) โรงพยาบาลสชลโรงพยาบาลสชลปพ.ศ.2555-2559 ปพ.ศ. 2555-2559

78.6100

69.2 55.687.5 100

11.90

15.422.2

12.5 09.5 15.4 22.2 0

020406080

100

ผลลพ

ธ 5

ป

2555

2556

2557

2558

2559

NIHSS คะแนนเทาเดม ผ ปวยคงทV

NIHSS คะแนนเพVมข Pน,ผ ปวยแยลง

NIHSS คะแนนลดลง,ผ ปวยดข Pน

พ.ศ.

61.9 5069.2

44.562.5 75

7.1 257.7

0

12.5 023.9 25 23.1

33.312.5 25

7.1 0 022.2 12.5 0

020406080

100

ผลลพ

ธ 5 ป

2555

2556

2557

2558

2559

Barthel ADL index

ผ ปวยอาการหนก,ประเมนไมได

Barthel ADL

index(คงทV) คะแนนเทาเดม,ผ ปวยคงทV

Barthel ADL index

(แยลง) คะแนนลดลง,ผ ปวยแยลง

Barthel ADL index

(ดข Pน) คะแนนเพVม,ผ ปวยดข Pน

9

อาการและอาการแสดงผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนหลงไดรบยาละลายลVมเลอด ผลลพธรวม 5ปอาการเปนปกต รอยละ 45.2 มภาวะเลอดออกในสมองรอยละ7.10หลงเหลอความพการ รอยละ47.60ผลการรกษาในแตละป ป พ.ศ.2558-2559 อาการเปนปกตแนวโนมเพVมข Pน(แผนภมทV 4 )ผลการรกษาขณะออกจากโรงพยาบาลผลลพธรวม5 ป อาการดข Pนรอยละ 88.10 แยลงรอยละ 7.1 เหมอนเดมรอยละ 2.4 ตายรอยละ 2.4ผลการรกษาในแตละป ผลการรกษาขณะออกจากโรงพยาบาลผ ปวยสวนใหญอาการดข Pน(แผนภมทV5) แผนภมทE 4แผนภมอาการผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนแผนภมทE5ผลการรกษาผปวยขณะออกจาก หลงไดรบยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา โรงพยาบาลสชลโรงพยาบาล ปพ.ศ. 2555-2559

ภาวะแทรกซอนผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนหลงรบการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอด

เลอดดาในชวง 5 ป ไมมภาวะแทรกซอน 33คน( รอยละ 78.6)มภาวะแทรกซอน 9คน (รอยละ21.4)ภาวะแทรกซอนทVรนแรง

ไดแก มภาวะเลอดออกในสมองสมองบวมรอยละ7.1 ภาวะแทรกซอนไมรนแรง ไดแก ปอดอกเสบจากการสาลกรอยละ 7.1

การเกดแผลกดทบการเกดพลดตกหกลม รอยละ 2.4 ตามลาดบ (ตารางทV 4)

ตารางทE 4จานวนและรอยละภาวะแทรกซอนผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนหลงรบการรกษาดวยยาละลาย ลVมเลอดทางหลอดเลอดดาโรงพยาบาลสชล ปพ.ศ.2555-2559 ภาวะแทรกซอน ป2555

(N=4) จานวน(คน)

(รอยละ)

ป2556 (N=13)

จานวน(คน) (รอยละ)

ป2557 (N=9)

จานวน(คน) (รอยละ)

ป2558 (N=8) จานวน(คน)

(รอยละ)

ป2559 (N=8)จานวน(คน) (รอยละ)

รวม (N=42)

จานวน(คน) (รอยละ)

ไมม 4(100.0) 12(92.3) 4(44.4) 6(75.0) 7(87.5) 33(78.6)

ม 0 1(7.7) 5(55.6) 2(25.0) 1(12.5) 9(21.4)

ภาวะแทรกซอนทVพบไดแก

ภาวะเลอดออกในสมอง 0 0 2(22.2) 1(12.5) 0 3(7.1)

ภาวะสมองบวม 0 1(7.7) 1(11.1) 1(12.5) 0 3(7.1) ปอดอกเสบจากการสาลก 0 0 3(33.3) 0 0 3(7.1) การเกดแผลกดทบ 0 0 1(11.1) 0 0 1(2.4) การเกดพลดตกหกลม 0 0 0 0 1(12.5) 1(2.4)

45.225

38.522.2

62.575

7.1

00 22.2

12.5 047.675

61.5 55.625 25

0

20

40

60

80

100

ผลลพธ 5 ป

2555 2556 2557 2558 2559

พการ

ICH

ปกต

88.1 100 92.366.7

87.5 100

7.10 7.7

11.112.5 02.4 0

11.102.4

11.1

020406080

100120

ผลลพธ 5 ป

2555 2556 2557 2558 2559

ตาย เหมอนเดม แยลง ดข Pน

10

การศกษาตวช Sวดคณภาพการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน โรงพยาบาลสชลป พ.ศ.2555-2559

ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนทVแพทยใหรหส (I630-639) ในชวง5ป( ปพ.ศ.2555-2559) มจานวน 790 คน เมVอทาการศกษาเวชระเบยนผ ปวยนอก พบวามการใหรหสผดพบผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนจรง446 คน ในปพ.ศ.2555, 2556, 2557, 2558, 2559 จานวน52, 62, 86, 109, 137 คนตามลาดบผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนไมเกน 4.5 ชVวโมง ในป 2555, 2556, 2557, 2558, 2559 จานวน 17, 24, 33, 49, 48 คนตามลาดบไดรบยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา 42 คนในป 2555, 2556, 2557, 2558, 2559 จานวน4, 13, 9, 8, 8 คน และอตราการเขาถงยารอยละ7.69, 20.96, 10.47, 7.34, 5.84 ตามลาดบ(ตารางทV5,แผนภมทV 6) อตราการเขาถงระบบ stroke fast tractใน 4.5 ชVวโมงเทากบรอยละ 32.69 , 38.70, 38.37, 44.95 , 35.04ตามลาดบ (ตารางทV5,แผนภมทV 7 )สรปผลการศกษาตวช Pวดคณภาพการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนในชวง 5 ปอตราการเขาถงยาละลายลVมเลอด(rt-PA) รอยละ 9.42 อตราการเขาถงระบบstroke fast track ใน 4.5 ชVวโมง รอยละ38.34 ตารางทE5ตวช Pวดคณภาพการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน โรงพยาบาลสชลป พ.ศ.2555-2559 ตวช Pวด ป 2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559 รวม ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนท Pงหมด (คน )

52 62 86 109 137 446

ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนไมเกน4.5ชVวโมง (คน)

17 24 33 49 48 171

ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนไดรบยาละลายลVมเลอด (คน)

4 13 9 8 8 42

อตราการเขาถงยา คน(%) 4(7.69%) 13(20.96%) 9(10.47%) 8(7.34%) 8(5.84%) 42(9.42%)

อตราการเขาถงระบบstroke fast track ใน4.5 ชVวโมงคน(%)

17(32.69%)

24(38.70%)

33(38.37%)

49(44.95%)

48(35.04%)

171(38.34%)

แผนภมทE 6แสดงอตราการเขาถงยา (รอยละ) ของแผนภมทE 7แสดงอตราการเขาถงระบบ stroke fasttrack ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน ใน 4.5 ชEวโมง (รอยละ) โรงพยาบาลสชลปพ.ศ.2555-2559

9.42 7.69

20.96

10.477.34 5.84

0

10

20

30

ผลลพธ 5 ป

2555 2556 2557 2558 2559

38.34 32.6938.70 38.37

44.9535.04

01020304050

ผลลพธ 5 ป

2555 2556 2557 2558 2559

อตราการเขาถงยา (รอยละ) อตราการเขาถงระบบ (รอยละ)

11

อภปรายผลการศกษา ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองท Pงหมดในชวง5 ป(ป พ.ศ.2555-2559)1,473 คน มผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน

446 คน(รอยละ 30.3)ผ ปวยมอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนทVมารบการรกษาภายใน4.5 ชVวโมง

171 คน(รอยละ 38.3)ผ ปวยทVไมทราบเวลาเรVมตน 26คน(รอยละ 5.8)ผ ปวยมอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน

มากกวา4.5 ชVวโมง 249คน(รอยละ 55.9)สาเหตทVผ ปวยมารบการรกษาไมทนใน 4.5 ชVวโมง ไมมการบนทกเหตผลไวใน

เวชระเบยน จากการสมภาษณเพVมเตม พบวาไมรวามยาละลายลVมเลอดรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนระยะ

เฉยบพลนการคมนาคมไมสะดวก(บานไกล, ไมมรถสวนตว) ไปรกษาหมอบานหรอคลนกแพทยมากอนสวนกลมทVไมทราบเวลา

เรVมตนของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน26คน (รอยละ 5.8)สาเหตเพราะผ ปวยมอาการตอนกลางคนขณะนอนหลบ ผ ปวยอย

บานคนเดยว อาการของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนทาใหพดไมได ทาใหไมสามารถบอกเวลาแนนอนกบญาตได ผ ปวยโรค

หลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนทVมารบการรกษาภายใน4.5 ชVวโมง ไมไดรบการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอด

เลอดดา129 คน(รอยละ 75.4) สาเหตเพราะมขอหามตาม exclusion criteria ไดแก large cerebral infarction

(เน Pอสมองตายบรเวณกวาง) ความดนโลหตสงกอนการรกษา มประวตเลอดออกในสมองมากอน มปรมาณเกลดเลอด

<100,000 mm3 ไดรบยาตานการแขงตวของเลอดอาการทางระบบประสาทดข Pนอยางรวดเรวมอาการไมรนแรง (NIHSS <4)ม

อาการชกขณะเกดอาการ อายมากกวา80ป ปฏเสธการรกษา ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนทVไดรบการรกษา

ดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา 42คน (รอยละ 24.6)เปนเพศชาย 24 คน (รอยละ 57.10)ไมสบบหรV 27 คน (รอยละ

64.30)สวนใหญม โรคประจาตว29 คน (รอยละ 69.00) โรคประจาตวทVพบมาก คอ ความดนโลหตสง21คน

(รอยละ 50.00)ชนดของโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนทVพบจากเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง คอsmall arterial occlusion 19

คน (รอยละ 45.20) คาเฉลVย NIHSSscore แรกรบกอนไดยาละลายลVมเลอดเทากบ 10.00 คะแนน ระดบความดนโลหตกอน

ไดรบยา SBP 153 mmHg DBP 87.00mmHg

คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดCT brain scan (median door to CT) ในป 2555, 2556, 2557, 2558,

2559 เทากบ 16, 20, 25, 17.5, 18 นาทตามลาดบ ดกวาคามาตรฐาน (คามาตรฐานนอยกวา 25 นาท)

คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการ(median door to Lab) ในป 2555, 2556,

2557, 2558, 2559 เทากบ 53,49,45,38.5,44.5 นาทตามลาดบ สงกวาคามาตรฐาน (คามาตรฐานนอยกวา 25 นาท)

ท Pงน PเนVองจากเจาะเลอดยาก การนาเลอดจากหองฉกเฉนไปหองตรวจเลอดเกดความลาชา ข Pนตอนการตรวจเลอดจนรายงาน

ผลลาชาไมไดตรวจเลอดดวน ในทางปฏบตแพทยจะดผลเลอดเกาของผ ปวย และตดสนใจใหยาละลายลVมเลอดไปกอน โดย

ไมไดรอผลตรวจเลอดในบางรายทVผลเลอดออกชา ทาใหเกดความเสVยงตอภาวะแทรกซอนเลอดออกในสมอง ตองพฒนาให

ระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการเรวข Pนเพราะตองไดผลเลอดกอนใหยาทกราย คามธยฐานของ

ระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median door to needle time) ในป 2555, 2556, 2557, 2558,

2559 เทากบ 80, 59, 47, 60.50, 57.50 นาทตามลาดบ ดกวาคามาตรฐาน (คามาตรฐานนอยกวา60 นาท)สอดคลองกบ

ระยะเวลาเฉลVยโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมและโรงพยาบาลนาน เทากบ57.2 - 59.4 นาท7และ 47- 58.6 นาท 8

ตามลาดบ แตกตางจากโรงพยาบาลทVระยะเวลาเฉลVยสงกวาคามาตรฐาน ไดแก โรงพยาบาลหนองคายและโรงพยาบาล

อดรธานระยะเวลาเฉลVย เทากบ 60-79 นาท9และ 72 - 78.9 นาท9ตามลาดบ สงกวาคามาตรฐานผลลพธนาไปสการรกษา

มาตรฐานระยะเวลาเฉลVยในการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดาภายใน 60 นาทคามธยฐานของระยะเวลาทV

12

ผ ปวยถงหองฉกเฉนจนเขาหองICU(median door to admit)ในป 2555, 2556, 2557, 2558, 2559 เทากบ77.5, 45, 41, 37,

45 นาท ตามลาดบ ดกวาคามาตรฐาน (คามาตรฐานนอยกวา180 นาท) คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยมอาการจนไดรบยา

ละลายลVมเลอด(median onset to needle time) ในป 2555, 2556, 2557, 2558, 2559 เทากบ 141, 126, 143, 93.5, 114

นาทตามลาดบดกวาคามาตรฐาน (คามาตรฐานนอยกวา270 นาท)สาหรบคามธยฐาน5 ปของระยะเวลาการตรวจวนจฉย

รกษาไดแก คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนได CT brain scan (median door to CT)เทากบ

20 นาทคามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการ (median door to lab) เทากบ

45 นาทคามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median door to needle time) เทากบ 59

นาทคามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนเขาหอง ICU (median door to admit) เทากบ 45 นาท

คามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยมอาการจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median onset to needle time) เทากบ 120 นาท

เมVอทดสอบคามธยฐาน โดยวธ Independent Samples Median test พบวาคามธยฐานของระยะเวลาไมแตกตางกนในทาง

สถตในแตละปสาหรบผลการรกษาในชวงเวลา 5 ป ผ ปวยทVไดรบยาละลายลVมเลอดเมVอประเมนNIHSS score

24 ชVวโมงหลงไดรบยา พบวา คะแนนลดลง(ผ ปวยดข Pน) รอยละ78.60 เมVอประเมนโดยใช Barthel ADL index

พบวา คะแนนเพVมข Pน(ผ ปวยดข Pน) รอยละ 61.90 อาการและอาการแสดงหลงไดรบยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดเฉลVย

อาการเปนปกตรอยละ 45.20มภาวะเลอดออกในสมองรอยละ 7.10 และหลงเหลอความพการรอยละ 47.60การรกษาดวยยา

ละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา สวนใหญไมมภาวะแทรกซอน รอยละ78.60มภาวะแทรกซอน รอยละ21.40 ผลการรกษา

ในชวง 5 ป ผ ปวยขณะออกจากโรงพยาบาลอาการดข Pนรอยละ 88.10 แสดงใหเหนวา ยาละลายลVมเลอด rt-PA

มผลดตอการรกษา

อตราตายของผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน ทVไดรบการรกษาดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา เปาหมายนอย

กวารอยละ3ตอปโรงพยาบาลสชลอตราตายรวม5 ปรอยละ 2.4อตราตายจากการรกษาตอปรอยละ 11.1

( 1 รายในปพ.ศ. 2557 )สอดคลองกบโรงพยาบาลกาฬสนธโรงพยาบาลลาพน และโรงพยาบาลหวหน อตราตายจากการรกษา

ตอปเทากบรอยละ 7.6 -16.67 10, รอยละ 11.1 - 18.1811และรอยละ 22.2212สงกวาคามาตรฐานศกษาผ ปวยทVตายใน

โรงพยาบาลสชล1คน เนVองจากผปวยม NIHSS score แรกรบ 29 คะแนน ซVงเปนขอหามในการใหยา สาเหตการตายมภาวะ

เลอดออกในสมองผลลพธนาไปสการปฏบตตามแนวทางขอหามการใหยาในacute stroke fast tract protocol อยางเครงครดม

ระบบรองรบภาวะแทรกซอนทVรนแรงจากการรกษา คอ ภาวะเลอดออกในสมอง การรกษาทVสาคญตองหยดการใหยาละลายลVม

เลอดทนทเจาะเลอดCBC, platelet, PTT, PT(INR), สงCT brainใหม,G/MFFP 6-8ยนตหรอ 10 ml/kg, พจารณาให FFPหรอ

Platelet ตามขอบงช P มระบบสงตอผ ปวยไปรกษาตอโรงพยาบาลมหาราชโดยปรกษาประสานประสาทศลยแพทยโรงพยาบาล

มหาราช

การศกษาตวช Pวดคณภาพการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนอตราการเขาถงยาในปพ.ศ.2555, 2556,

2557, 2558, 2559 เทากบ รอยละ7.69, 20.96, 10.47, 7.34 , 5.84 ตามลาดบ สงกวาคามาตรฐาน(คามาตรฐานมากกวารอย

ละ 5)ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนทVแพทยใหรหส (I630-639) พบผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตน

เฉยบพลนจรง446 คน เมVอนามาคดอตราการเขาถงยาจงอยในอตราสงกวาคามาตรฐาน อตราการเขาถงยามแนวโนมลดลง ใน

ป พ.ศ.2557- 2559เนVองจากมผ ปวยตายหลงไดยาละลายลVมเลอด(rt-PA)ในป2557 มการตรวจขอหามการใหยา(exclusion

criteria)อยางเครงครด พบผ ปวยมขอหามในการใหยาละลายลVมเลอด(rt-PA)มากข Pน ท PงทVในป พ.ศ.2557- 2559มผ ปวยมารบ

13

การรกษายาละลายลVมเลอดภายใน 4.5 ชVวโมงมากข Pน แตไดยาละลายลVมเลอด(rt-PA)นอยลง อตราการเขาถงยาจงลดลง ขอด

คอไมพบผ ปวยตายจากการใหยาละลายลVมเลอด(rt-PA)อก เปรยบเทยบอตราการเขาถงยาโรงพยาบาลสชลกบโรงพยาบาล

อดรธานและเขตบรการสขภาพทV11มอตราการเขาถงยาทVลดลงเชนกนโรงพยาบาลอดรธานในปพ.ศ.2555 , 2556และ 2557

อตราการเขาถงยา รอยละ1.93, รอยละ2.74 และรอยละ 2.469 เขตบรการสขภาพทV11 ในป พ.ศ.2555และ 2556 อตราการ

เขาถงยารอยละ 2.5 และ 2.3 9แตกตางจากโรงพยาบาลลาพนเขาถงยาป พ.ศ.2558, 2559รอยละ 6.37 และ รอยละ9.5 9

แนวโนมการเขาถงยาเพVมข Pนช PใหเหนระบบของโรงพยาบาลสชลตองพฒนาใหมอตราการเขาถงยาเพVมข PนทกปโดยเพVมจานวน

การวนจฉยผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนใหไดรบยาละลายลVมเลอดทางหลอดเลอดดา(rt-PA)ใหเพVมข Pน

ขอมลโรงพยาบาลสชลผ ปวยเขาถงระบบstroke fast tractใน4.5 ชVวโมงในปพ.ศ.2555 , 2556 , 2557, 2558 , 2559 รอยละ

32.69,38.70, 38.37 , 44.95,35.04มอตราคงทVเปรยบเทยบขอมลกบโรงพยาบาลลาพนและโรงพยาบาลหวหนอตราการเขาถง

ระบบเทากบรอยละ18.3 - 31.2111และ รอยละ 17.30 - 19.4912อตราการเขาถงระบบ

ไมเพVมข Pน ซVงเปนจดทVโรงพยาบาลสชลตองพฒนาใหมการเขาถงระบบstroke fast tract เพVมข Pน โดยใหมากกวารอยละ 25ตาม

เกณฑมาตรฐาน โรงพยาบาลสชลไดขอมลไปพฒนาระบบstroke fast tractใหผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน

ไดรบยาละลายลVมเลอดภายใน 60นาท(door to needle time)มากข Pนตามเกณฑมาตรฐาน

สรปผลการศกษาผลลพธของการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนดวยยาละลายลVมเลอดทางหลอด

เลอดดาในโรงพยาบาลสชลในชวง5 ป ศกษาคามธยฐานของระยะเวลาการตรวจวนจฉยรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/

อดตนเฉยบพลนคามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median door to needle time)

เทากบ 59 นาท คามธยฐานของระยะเวลาต PงแตมอาการจนไดรบยาละลายลVมเลอด(median onset to needle time)เทากบ

120 นาทคามธยฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนได CT brain scan (median door to CT) เทากบ 20 นาทคามธย

ฐานของระยะเวลาทVผ ปวยถงหองฉกเฉนจนไดรบผลการตรวจทางหองปฏบตการ (median door to lab) เทากบ 45 นาท

ผลการรกษาในชวงเวลา5 ป ผ ปวยทVไดรบยาละลายลVมเลอดโดยประเมน NIHSS score 24 ชVวโมงหลงไดรบยา

คะแนนลดลง(ผ ปวยดข Pน) รอยละ78.60คะแนนเพVมข Pน(ผ ปวยแยลง)รอยละ11.90 คะแนนเทาเดม(ผ ปวยคงทV) รอยละ9.50

เมVอประเมนโดยใช Barthel ADL indexพบวาคะแนนเพVมข Pน(ผ ปวยดข Pน)รอยละ61.90คะแนนลดลง(ผ ปวยแยลง)รอยละ7.1

คะแนนเทาเดม(ผ ปวยคงทV)รอยละ 23.9 ผ ปวยอาการหนกประเมนไมไดรอยละ7.1อาการและอาการแสดงหลงไดรบยาละลาย

ลVมเลอดอาการเปนปกตรอยละ45.20มภาวะเลอดออกในสมองรอยละ7.10หลงเหลอความพการ 47.60 ผลการรกษาขณะออก

จากโรงพยาบาลอาการดข Pนรอยละ88.10แยลงรอยละ 7.1 เหมอนเดมรอยละ2.4 ตายรอยละ 2.4 (1 รายในปพ.ศ. 2557)ผ ปวย

ทVไดรบยาละลายลVมเลอดสวนใหญไมมภาวะแทรกซอนรอยละ 78.60การศกษาตวช Pวดคณภาพการรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอด

สมองตบ/อดตนในโรงพยาบาลสชลในชวง 5 ป (ปพ.ศ.2555-2559) อตราการเขาถงยาเทากบรอยละ 9.42และอตราการเขาถง

ระบบstroke fast tract เทากบรอยละ38.34ผลลพธน Pนาไปสการพฒนาระบบชองทางดวนในการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอด

เลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนใหเขาถงยาและระบบstroke fast tractใหมากข Pน ไดเหนถงประสทธภาพของยาละลายลVมเลอด

ทางหลอดเลอดดาและผลการรกษาทVดข Pน มความปลอดภยสงและภาวะแทรกซอนนอย ขอเสนอแนะใหเขาถงยาไดแกพฒนา

ความรผ ปวยและญาตบคลากรทางการแพทย ใหทราบถงระยะเวลาต Pงแตมอาการจนไดยาไมเกน 270 นาท เพVอผ ปวยจะไดมา

โรงพยาบาลไดทนเวลาประชาสมพนธผานชองทางตางๆในชมชน สรางระบบภายในรองรบการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอด

สมองใหรวดเรวในการใหบรการพฒนาระบบการรบผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลนจากบานถงโรงพยาบาล

14

โดยรถฉกเฉนพฒนาระบบการสงตอผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนจากโรงพยาบาลขนอมสโรงพยาบาลสชลรบยาได

ทนเวลาจดต Pงหอผ ปวยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke unit) จดต Pงทมดแลผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ/อดตนเฉยบพลน

(acute stroke team) ดแลผ ปวยทVมาใน270 นาทใหไดรบยาใหไดมากทVสด ปรบปรงแนวทางการดแลผ ปวยโรคหลอดเลอด

สมองตบ/อดตนเฉยบพลน ปรบปรง care map, standing order ใหเหมาะกบการใชงานในโรงพยาบาลเปนระยะ ผลทVคาดวา

จะไดรบพฒนาอตราการเขาถงยามากกวารอยละ5 ตอป และใหมอตราเพVมข PนทกปพฒนาการเขาถงระบบใหเพVมข Pนรอยละ25

ทกป

เอกสารอางอง

1.World StrokeDay.[online].[citied 2016. Aug 19] ; Availablefrom:URL: http ://www.world stroke

compaign.org/media/Pages / AboutWorldStrokeDay2010,aspx)

2.Feigin VL.ForouzanfarMH,KrishnamurthiR.Global Burden of Disease,Injuries,andRisk Factors Study 2010

(GBD2010) andthe GBDstroke Experts Group.Global and regional burden of stroke during 1990-2010 :finding from

theGlobal burden of Disease Study 2010;383:245-254.

3.Feigin VL, Lawer CM ,BennettDA,et al.World wide stroke incidence and early case fatality reported in 56

population –based studies : a symptomatic review.Lancet Neurol 2009 ; 8 :355-369

4.เกรยงศกด� ล Pมพสถาน.โรคหลอดเลอด Cerebrovascular disease.หนวยประสาทศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม : 2553.

5.ดษยา รตนากร,ชาญพงค ตงคณะกล,สามารถ นธนนท,นจศร ชาญณรงค สวรรณเวลา,สชาตหาญไชยพบลยกล,ยงชย

นละนนท.Current Practical Guide to Stroke Management .สวชาญการพมพ ; 2554

6.Hacke W,Less K,Toni D,et al.Acute Sroke Treat.Update 2006 (An educational slide KH) product by infall

Kommunikation through an education grant from Boehringer Intelheim Gmbit (Actilyse)2006;50.

7.อ.พญ.กนกวรรณ วชระศกด�ศลป.การพฒนาระบบการดแลผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร(Stroke Net Work)

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม.J Thai Stroke Soc 2015; 14:23-34.

8.ศศวมล มงคลด. แบบรายงานการตรวจราชการระดบจงหวด ปงบประมาณ 2560. คณะทV 2 การพฒนาระบบบรการ

(service plan) หวขอสาขาโรคหลอดเลอดสมอง จงหวดนาน : เขตสขภาพทV 1,2560.(อดสาเนา)

9.คณะทางานพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคหลอดเลอดสมอง. เขตบรการสขภาพทV 8 แนวทางพฒนาระบบบรการ

สขภาพ (service plan).สาขาโรคหลอดเลอดสมอง. 2558.

10.โรงพยาบาลกาฬสนธ. ทมนาทางคลนกอายรกรรม Clinical tracer Highlight : โรคหลอดเลอดสมอง[25-05-2016] :

http://203.114.124.101 : 8080.

11.จฑาภรณ บญธง. แบบรายงานการตรวจราชการกระทรวงสาธารณสขปงบประมาณ 2560 คณะทV 2 การพฒนาระบบ

บรการ (service plan) หวขอสาขาโรคหลอดเลอดสมอง อาเภอแมทา จงหวดลาพน:เขตสขภาพทV1, 2560 (อดสาเนา)

12.ศระษา แซเน Pยว.อมพฤกษ-อมพาต Hua Hin Fast Track.เพชรบร : โรงพยาบาลหวหน,2558. (อดสาเนา)