Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten

Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern,SASL Tag der Leber 2012,

St.Gallen

Aszites: epidemiologische Relevanz

Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1% (40000 Patienten)

ZIRRHOSEAndere Ursachen

Ginès, Hepatology, 1987

Kom

pens

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Dek

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nsie

rt

1%

3-5%

15-20%

40-60%

El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006

7%

7%

8%

KEINE OESOPHAGUS VARIZENKEIN ASZITES

1-Jahres-Mortalität

OESOPHAGUS VARIZENKEIN ASZITES

ASZITES +/-OESOPHAGUS VARIZEN

OESOPHAGUS VARIZEN BLUTUNG +/-ASZITES

medianesÜberleben12 Jahre

medianesÜberleben2-3 Jahre

Klinische Bedeutung des Aszites

Portale Hypertonie und Aszites

Na+Ausscheidung

Portale Hypertonie und Aszites

• Arterielle splanchnische Vasodilatation

• Arterial underfilling

• Aktivierung der 3 Systeme Vasopressin, Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldosteron

• Natrium und Wasser-Retention

• Volumenexpansion

Schrier, Hepatology, 1988

Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites

Klinische Untersuchung und Abdomen Ultraschall

GRAD Definition Behandlung

1Leicht (Diagnose nur mit

Ultraschall)Keine

2Mässige abdominelle

VolumenzunahmeDiuretika und Na-

Restriktion

3Ausgeprägter Aszites mit

SpannungszeichenEntlastungsparazentese, Diuretika, Na-Restriktion

Klassifikation des Aszites

International Ascites Club

Die Parazentese wird bei allen Patienten mit einem klinisch evidenten Aszites empfohlen.

Benötigt keine Hospitalisation.

Eine US-Kontrolle hilft, die Punktion Stelle zu identifizieren.

Tiefe Quick Werte sind keine Kontraindikation.

Relevante Komplikationen sind äusserst selten. (Therapeutische Parazentese und Thrombozyten < 50 G/L)

www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010Pache, Aliment Pharmacol Ther, 2005De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

Aszitespunktion(diagnostisch wenn möglich, therapeutisch wenn nötig)

Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites

Verbesserung der Thrombozytopenie1) TZ-Transfusionen 2) Eltrombopag (Revolade)

Afdhal, NEJM, 2012

Placebo Eltrombopag p

Vermeiden einer TZ-Transfusion

28/147 (19%) 104/145 (72%) <0.001

Signifikante Blutung 23% 17% NS

Portalvenen-Thrombose 1 6

Technische Aspekte

Toraflex Nadel

Analyse Aspiration

Komplikationen

De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

Komplikationen

De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE

DYSFUNKTION:

1 - Zunahme der Reninaktivität

2 - Verschlechterung der Nierenfunktion

3 - Verkürztes Überleben

Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997Ginès, Gastroenterology, 1996www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Komplikationen

ALBUMININFUSION WÄHREND/NACH DER PARAZENTESE MIT 8 G/L ASZITES

Komplikationen

Sersté, J Hepatol, 2011

JA MITPROPRANOLOL

NEIN OHNEPROPRANOLOL

POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION

Spironolacton (Aldactone®) 100 mg -> 400 mgoder Eplerenon (Inspra®) 25mg -> 50 mg

www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Furosemid (Lasix®) 40 mg -> 160 mgoder Torasemid (Torem®) 10mg -> 40 mg

Wöchentliche Kontrolle Na, K und Kreatinin Gewichtsabnahme (± 500 g/T) Salzarme Diät (?) Keine NSAR (Niereninsuffizienz) Bei Muskelkrämpfen: Albumin, Zn, Vit E?, Mg? Stop Diuretika bei Na < 120 mM, NI oder HE

Patienten mit Aszites: Behandlung

Albumin (SAAG > 11 g/L = portale Hypertonie)

Neutrophile PMN (>250/uL = spontan bakterielle Peritonitis)

Proteine (< 15 g/L = Risiko einer SBP)

Hämokulturen (zur antibiotischen Behandlung)

www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Aszites: nützliche Laborwerte

Behandlung = Cephalosporin der 3. GenerationAlternative = Amoxicillin/Clavulansäure oder Quinolon

Spontane bakterielle Peritonitis

Child-Pugh C GI-Blutung

Protein < 15 mg/L

AscitesFrühere SBP

Risiko Faktoren

SchockSpital-Mortalität

10% - 39%

Varizen-BlutungNieren-

Insuffizienz

Komplika-tionen

www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Spontane bakterielle Peritonitis

Albumin 1.5 g/Kg bei der Diagnose und 1 g/Kg am 3. Tag

Sort, NEJM, 1999

Sekundärprevention wenn Proteine < 15 g/L mit Norfloxacin 400 mg/j

Spontane bakterielle Peritonitis

Fernandez, Gastroenterology, 2007

Wiederholte Punktionen

Lebertransplantation

TIPS

neue Behandlungsmöglichkeit

Salerno, Gastroenterology, 2007

Patienten mit refraktärem Aszites

Automated Low-Flow Ascites (ALFA) Pump System

Verbesserte Lebensqualität

Albuminsubstitution kaum nötig

Take home messages

ASZITES

Ernsthafte Prognose

Multimodale Behandlung

Beta-blockers?

Eltrombopag?

ALFA-Pumpe?

Aszites in zirrhotischen Patienten:

1. ist die häufigste Komplikation der Zirrhose und ist mit einemmedianen Überleben von 3 Jahren assoziiert.

2. nach einer Parazentese kann sich eine Niereninsuffizienzentwickeln: Albumin vermindert dieses Risiko.

3. kann mit Eplerenon, Torasemid, TIPS oder Parazentesen behandelt werden.

4. soll prophylaktisch mit Norfloxacin bei einem Proteingehalt < 15g/L behandelt werden.

5. kann bei einem Quickwert < 40% punktiert werden, jedoch mit einemerheblichen Blutungsrisiko.