BAB 1

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Pemahaman tentang asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat beragam.

Dahulu banyak yang menganggap bahwa JPKM bukan asuransi kesehatan, apalagi

asuransi kesehatan komersial; perkembangan selanjutnya menyebutkan JPKM sebagai

asuransi sosial karena dijual umumnya kepada masyarakat miskin di daerah-daerah.

Padahal dilihat dari definisi dan jenis programnya, JPKM jelas bukan asuransi kesehatan social.

Asuransi kesehatan sosial (social health insurance) adalah suatu mekanisme pendanaan

pelayanan kesehatan yang semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem

ini menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara. Namun di Indonesia pemahaman tentang

asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan

informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika yang didominasi

oleh asuransi kesehatan komersial. Litetaruryang mengupas asuransi kesehatan sosial juga sangat

terbatas. Kebanyakan dosen maupun mahasiswa di bidang kesehatan tidak memahami asuransi

sosial. Pola piker (mindset) kebanyakan sarjana kita sudah diarahkan kepada segala sesuatu yang

bersifat komersial, termasuk dalam pelayanan rumah sakit. Sehingga, setiap kata “sosial”, seperti

“asuransi sosial” dan “fungsi sosial rumah sakit” hampir selalu difahami sebagai pelayanan atau

program untuk orang miskin. Sesungguhnya asuransi sosial bukanlah asuransi untuk orang

miskin. Fungsi sosial bukanlah fungsi untuk orang miskin. Pendapat tersebut merupakan

kekeliruan besar yang sudah mendarah daging di Indonesia yang menghambat pembangunan

kesehatan yang berkeadilan sesuai amanat UUD45. Bahkan konsep Undang-undang Kesehatan

yang dikeluarkan tahun 1992 (UU nomor 23/1992) jelas memerintahkan Pemerintah untuk

mendorong pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diambil

dari konsep HMO (Health Maintenance Organization) yang merupakan salah satu bentuk

asuransi kesehatan komersial. Para pengembang JPKM di Depkes-pun, tidak banyak yang

memahami bahwa HMO dan JPKM sesungguhnya asuransi komersial yang tidak sesuai dengan

tujuan dan cita-cita bangsa mewujudkan sistem kesehatan yang berkeadilan (egaliter).

Akibatnya, asuransi kesehatan sosial di Indonesia tidak berkembang dengan baik sampai tahun

2005.

Kondisi tersebut sejalan pula dengan situasi negara-negara di Asia yang umumnya

memang tertinggal dalam pengembangan asuransi kesehatan sosial. Pada tanggal 7-9 Maret

2005, WHO kantor regional Asia Pasifik, Asia Tenggara, dan Timur Tengah berkumpul di

Manila untuk menggariskan kebijakan dan pedoman pengembangan asuransi kesehatan sosial di

wilayah Asia-Pasifik dan Timur Tengah. Berbagai ahli dalam bidang asuransi kesehatan atau

pendanaan kesehatan diundang untuk perumusan tersebut. Karena sistem pendanaan di Asia

yang ada sekarang ini sangat

bervariasi, maka disepakati tujuan pengembangan asuransi kesehatan sosial yaitu

mewujudkan akses universal kepada pelayanan kesehatan. Selain asuransi kesehatan

sosial, sistem pendanaan melalui pajak (National Health Service) dengan menyediakan

pelayanan kesehatan secara gratis atau hampir gratis kepada seluruh penduduk, seperti yang

dilakukan Malaysia, Sri Lanka, dan Thailand juga mampu menyediakan akses universal tersebut.

Dalam bab ini pembahasan akan dipusatkan pada pemahaman tentang asuransi dan asuransi

kesehatan sosial. Karena luasnya masalah asuransi kesehatan sosial, bab ini membatasi

pembahasan pada garis-garis besar asuransi kesehatan sosial. Pembaca yang ingin mengetahui

lebih dalam tentang praktek-praktek asuransi kesehatan social dapat membaca buku lain atau

mengikuti ujian asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PAMJAKI (Perhimpunan Ahli

Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia)

BAB II

ASURANSI KESEHATAN

A. Asuransi dalam Undang-Undang No.2 Th 1992

Asuransi dalam Undang-Undang No.2 Th 1992 tentang usaha perasuransian adalah perjanjian

antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada

tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada

tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan

<:-- more --> keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang

mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau

memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang

dipertanggungkan.

Badan yang menyalurkan risiko disebut "tertanggung", dan badan yang menerima risiko disebut

"penanggung". Perjanjian antara kedua badan ini disebut kebijakan: ini adalah sebuah kontrak

legal yang menjelaskan setiap istilah dan kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar oleh

"tetanggung" kepada "penanggung" untuk risiko yang ditanggung disebut "premi". Ini biasanya

ditentukan oleh "penanggung" untuk dana yang bisa diklaim di masa depan, biaya administratif,

dan keuntungan.

Contohnya, seorang pasangan membeli rumah seharga Rp. 100 juta. Mengetahui bahwa

kehilangan rumah mereka akan membawa mereka kepada kehancuran finansial, mereka

mengambil perlindungan asuransi dalam bentuk kebijakan kepemilikan rumah. Kebijakan

tersebut akan membayar penggantian atau perbaikan rumah mereka bila terjadi bencana.

Perusahaan asuransi mengenai mereka premi sebesar Rp1 juta per tahun. Risiko kehilangan

rumah telah disalurkan dari pemilik rumah ke perusahaan asuransi.

1. Pengertian Asuransi

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya

kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami

kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan

asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment).

Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan

asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang

menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para

pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia

21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.

Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-

program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya

perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan

provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten

manajemen jaringan rumah sakit.

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya

kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami

kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan

asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment).

Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan

asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang

menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para

pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia

21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.

Di luar golongan tersebut pemerintah juga menyediakan program asuransi kesehatan kepada

warga berpenghasilan rendah, kini disebut Jamkesmas [1] , jaminan kesehatan masyarakat, di

samping program itu yang dibiayai oleh APBN, sejumlah pemerintah provinsi dan pemerintah

kabupaten/kota juga punya program serupa yaitu Jamkesda [1] dan Jamkesos [2] [3] seperti, antara

lain, di kabupaten Musi Banyuasin pada 2002 [4] , Jembrana sejak 2003 [5] di DIY sejak 2003 [3] dan

provinsi Sumatra Selatan, di sana disebut Jamsoskes, sejak awal januari 2009 [4] walaupun pada

awal maret 2010 pemerintah pusat mengkaji kemungkinan melarang pembiayaan asuransi

kesehatan lewat APBD [6]

Pada tahun 2009, 116,8 juta dari sekitar 230 juta penduduk Indonesia memiliki asuransi

kesehatan disediakan baik oleh PT Askes Indonesia, PT Jamsostek, PT Asabri maupun lewat

program Jamkesmas atau asuransi lain[7].

Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-

program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya

perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan

provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten

manajemen jaringan rumah sakit.

2. Prinsip dasar asuransi

     Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi, yaitu :

Insurable interest Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan keuangan,

antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui secara hukum.

     Utmost good faith Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua fakta

yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan diasuransikan baik diminta maupun

tidak. Artinya adalah : si penanggung harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala

sesuatu tentang luasnya syarat/kondisi dari asuransi dan si tertanggung juga harus memberikan

keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau kepentingan yang dipertanggungkan.

     Proximate cause Suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian yang

menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang mulai dan secara aktif dari sumber

yang baru dan independen.

     Indemnity Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam

upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat sebelum

terjadinya kerugian (KUHD pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278).

     Subrogation Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah klaim dibayar.

     Contribution Hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang sama-sama

menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya terhadap tertanggung untuk ikut memberikan

indemnity.

B. keuntungan perusahaan asuransi

Perusahaan asuransi juga mendapatkan keuntungan investasi. Ini diperoleh dari investasi premi

yang diterima sampai mereka harus membayar klaim. Uang ini disebut "float". Penanggung bisa

mendapatkan keuntungan atau kerugian dari harga perubahan float dan juga suku bunga atau

deviden di float. Di Amerika Serikat, kehilangan properti dan kematian yang tercatat oleh

perusahaan asuransi adalah US$142,3 milyar dalam waktu lima tahun yang berakhir pada 2003.

Tetapi keuntungan total di periode yang sama adalah US$68,4 milyar, sebagai hasil dari float.

BAB III

RESIKO ASURANSI KESEHATAN

Risiko dan Risiko Sakit

Di Indonesia banyak orang menggunakan istilah resiko, bukan risiko. Sesungguhnya ada

perbedaan makna antara resiko dan risiko. Dalam bidang asuransi istilah “resiko” digunakan

untuk hal-hal yang sifatnya spekulatif. Sebagi contoh, seorang berdagang mobil mempunyai

resiko rugi apabila ia tidak hati-hati mengelola usahanya atau tidak mengikuti perkembangan

pasar mobil. Sedangkan istilah “risiko” digunakan dalam asuransi untuk kejadian-kejadian yang

dapat diasuransikan yang sifatnya bukan spekulatif. Risiko ini disebut juga pure risk atau risiko

murni. Dalam bahasa Indonesia memang kita tidak memiliki istilah asal atau akar kata tentang

risiko. Sebab risiko diterjemahkan dari bahasa Inggris risk. Akan tetapi kalau kita pelajari benar,

sesungguhnya risk berkaitan dengan bahasa Arab rizk yang kita terjemahkan dalam

bahasa Indonesia menjadi rejeki. Keduanya mempunyai aspek ketidakpastian, yang

seringkali kita nyatakan bahwa hal itu merupakan Takdir Tuhan. Risiko bersifat tidak

pasti (uncertain), demikian juga rejeki. Asuransi sesungguhnya merupakan suatu cara

mengelola risiko dan dapat dinyatakan sebagai upaya preventif (sebelum terjadinya sakit) dalam

rangka mencegah ketidakmampuan penduduk membiayai pelayanan medis yang mahal.

C. Pemahaman tentang Risiko

Kata risiko berasal dari bahasa Inggris risk yang bermakna sebagai ................, ada

juga yang mengatakan kata itu juga dipengaruhi oleh bahasa Arab rizk yang berarti rizki (rejeki).

Kedua kata tersebut risk dan rizk memiliki kesamaan sifat yaitu ketidakpastian (uncertainty).

Asuransi mengambil konsep risk sebagai obyek asuransi karena ketidakpastian itu dapat dikelola

menjadi suatu bentuk kepastian dalam wujud yang lain. Ketidakpastian risiko sakit dapat

diterima semua orang, yang selanjutnya juga berarti ada risiko biaya untuk membayar pelayanan

kesehatan sebagai upaya pemulihan dari kondisi sakit. Risiko tersebut dapat dikelola menjadi

suatu bentuk kepastian yaitu dengan membuat produk asuransi kesehatan yang memastikan

adanya penggantian biaya pengobatan kalau pembeli produk asuransi itu jatuh sakit. Produk

asuransi ini memang tidak mengubah risiko sakitnya, namun dapat mengubah risiko dampak

biaya akibat sakit tersebut. Di Indonesia, risiko itu sering diartikan sebagai dampak negative

suatu keadaan yang terjadi akibat kelalaian seseorang. Misalnya, pedagang mempunyai risiko

rugi bila usahanya tidak dikelola dengan baik. Risiko itu lebih diartikan sebagai bentuk

konsekuensi negative sebuah keadaan atau tindakan. Padahal dilihat dari asal katanya, berbeda

sekali dengan pemahaman yang telah dianut secara turun temurun oleh bangsa Indonesia. Risiko

tidak selalu negative, ada juga risiko yang positif, misalnya risiko keuntungan. Namun

pembahasan risiko dalam konteks asuransi ini dibatasi pada risiko negative.

Melihat sifat dan definisi risiko yang diartikan dari asal katanya, maka risiko yang

ada itu dapat dijadikan produk asuransi karena tingkat risiko tersebut dapat

diperhitungkan berdasarkan kekerapan dan kerugian yang ditimbulkan. Perhitungan

inilah yang disebut sebagai analisis risiko oleh asuransi untuk menghitung besar premi yang

harus dibayar oleh seseorang yang bergabung dalam kelompok untuk berbagi risiko sebagaimana

diuraikan pada bagian awal buku ini.

Dalam buku Asuransi Kesehatan di Indonesia, Thabrany (2001)1 telah membahas

dasar-dasar asuransi kesehatan. Dalam bab ini, dasar-dasar tersebut disajikan kembali

dengan modifikasi untuk memudahkan mahasiswa memahaminya.

Pembahasan tidak memperdalam kata-kata risiko atau resiko. Sering disebutkan

bahwa untuk suatu tindakan ada risiko atau bahayanya, setiap orang paham akan hal itu. Namun

waktu terjadinya dan besarnya bahaya yang akan terjadi, tidak diketahui oleh siapapun. Manusia

hanya dapat memperkirakan probabilitas kejadian dan besarnya (berat-ringannya) risiko atau

bahaya tersebut. Disini ada ketidakpastian (uncertainty) tentang terjadinya dan besarnya risiko

tersebut. Biasanya yang disebut risiko mempunyai konotasi negatif yaitu umumnya orang

mengartikan risiko sebagai sesuatu yang dapat mencelakakan atau merugikan diri, sesuatu yang

tidak diharapkan. Sebenarnya, dalam pengertian ketidakpastian, ada juga risiko keberuntungan.

Dalam konteks ini, kata keberuntungan itupun merupakan suatu risiko, yaitu risiko positif, risiko

yang diharapkan, yang kita bedakan sebagai resiko. Fokus perhatian dunia asuransi adalah risiko

yang terkait dengan kerugian baik berupa materiil maupun berupa kehilangan kesempatan

berproduksi akibat menderita penyakit berat. Dilihat dari ketidakpastiannya, risiko mengadung

kesamaan dengan kata rejeki yang menurut kepercayaan orang Indonesia, hanya Tuhan yang

mengetahui dengan pasti jumlah, waktu dan cara perolehannya. Jadi risiko dan rizki/rejeki

mempunyai kesamaan yaitu ketidakpastian, namun keduanya berbeda konotasi. Risiko

berkonotasi negative (tidak diharapkan), sedangkan rizki berkonotasi positif (diharapkan).

Asuransi membatasi areanya pada risiko yang berkonotasi negative karena tidak diharapkan oleh

siapapun, jadi asuransi bukanlah mekanisme untuk untung-untungan, untuk mendapatkan rizki

/rejeki.

Dalam setiap langkah kehidupan kita, selalu saja ada risiko, baik kecil seperti

terjatuh akibat tersandung kerikil sampai yang besar seperti kecelakaan lalu lintas yang dapat

menimbulkan kematian atau kecacatan. Beruntung Tuhan telah memberikan sifat alamiah

manusia yang selalu menghindarkan diri dari berbagai risiko. Setiap orang mempunyai cara

tersendiri untuk menghindarkan dirinya dari berbagai risiko. Secara umum, cara-cara

menghindarkan diri dari berbagai risiko hidup disebut sebagai manajemen risiko yang

dikelompokan menjadi empat kelompok besar, akan dibahas berikut ini.

Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang

sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat

diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak

dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.

a. Manajemen Risiko

Dalam ilmu manajemen risiko atau risk management, kita mengenal beberapa

teknik menghadapi risiko yang dapat terjadi pada semua aspek kehidupan. Teknik-teknik

tersebut adalah :

1. Menghindarkan risiko (risk avoidance).

Kalau kita merokok, ada risiko terkena penyakit kanker paru atau penyakit jantung

(kardiovaskuler). Salah satu cara menghindari terjadinya risiko terkena penyakit paru atau

jantung tersebut adalah menjauhi bahan-bahan karsinogen (yang menyebabkan kanker) yang

terkandung dalam rokok. Kalau kita tidak ingin mendapat kecelakaan pesawat terbang, jangan

pernah naik pesawat terbang.

Banyak orang melakukan teknik manajemen ini untuk risiko besar yang kasat mata. Seseorang

akan menghindari naik gunung yang terjal tanpa alat pengaman, karena risiko jatuh ke jurang

dapat dilihat langsung oleh mata. Tetapi banyak orang tidak menyadari bahawa risiko tersebut

dapat muncul 20-30 tahun seperti yang terjadi pada risiko kanker paru atau kelainan jantung

akibat merokok, sehingga kebiasaan itu dianggap tidak berisiko atau berisiko rendah. Kesadaran

tentang risiko jangka panjang itu yang harus disosialisasikan kepada masyarakat supaya mereka

mampu mengantisipasinya. Tidak semua orang mampu mengenali, merasakan dan menghindari

risiko. Ada kelompok yang hanya mampu mengenali dan merasakan, namun tidak mampu

menghindarinya. Karenanya manajemen risiko dengan cara menghindari saja tidak cukup untuk

melindungi seseorang dari risiko yang akan terjadi.

2. Mengurangi risiko (risk reduction).

Jika upaya menghindari risiko tidak mungkin dilakukan, manajemen risiko dapat dilakukan

dengan cara mengurangi risiko (risk reduction). Contohnya, kita membuat jembatan

penyeberangan atau lampu khusus penyeberangan untuk mengurangi jumlah orang yang

menderita kecelakaan lalu lintas. Dengan demikian, pengemudi kendaraan akan berhati-hati.

Atau jika ada jembatan penyeberangan, maka risiko tertabrak mobil akan menjadi lebih kecil,

tetapi tidak meniadakan sama sekali. Seorang pengendara sepeda motor diwajibkan memakai

helm karena tidak ada satu orangpun yang bisa terhindar seratus persen dari kecelakaan

berkendara sepeda motor. Jika helm digunakan, maka beratnya risiko (severity of risk) dapat

dikurangi, sehingga seseorang dapat terhindar dari kematian atau gegar otak yang memerlukan

biaya perawatan sangat besar. Perawatan intensif selama 7 (tujuh) hari di rumah sakit bagi

penderita gegar otak di tahun 2005 ini dapat mencapai lebih dari Rp 20 juta. Tetapi, bagi

kebanyakan pengendara sepeda motor, yang belum pernah menyaksikan betapa dahsyatnya

akibat gegar otak dan berapa mahalnya biaya perawatan akibat gegar otak, tidak menyadari hal

itu. Kalaupun mereka mengenakan helm, seringkali sekedar untuk menghindari dari tekanan

penalty akibat pelanggaran (tilang) peraturan lalu lintas oleh polisi yang sesungguhnya

merupakan risiko kecil (yang hanya sebesar ratusan ribu rupiah saja).

3. Memindahkan risiko (risk transfer).

Sebaik apapun upaya mengurangi risiko yang telah kita lakukan tidak menjamin 100% kita akan

terbebas dari segala risiko. Karena itu kita perlu melindungi diri kita dengan tameng lapis ketiga

dari manajemen risiko yaitu mentransfer risiko diri kita ke pihak lain. Kita dapat memindahkan

seluruh atau  sebagian risiko kepada pihak lain (yang dapat berupa perusahaan asuransi, badan

penyelenggara jaminan sosial, pemerintah, atau badan sejenis lain) dengan membayar sejumlah

premi atau iuran, baik dalam jumlah nominal tertentu maupun dalam jumlah relatif berupa

prosentase dari gaji atau harga pembelian (transaksi). Dengan teknik manajemen risiko ini, risiko

yang ditransfer hanyalah risiko finansial, bukan seluruh risiko. Ada sebagian risiko yang tidak

bisa ditransfer, misalnya rasa sakit atau perasaan kehilangan yang dirasakan oleh penderita.. Ini

merupakan prinsip yang sangat fundamental di dalam asuransi. Kebanyakan orang tidak

menyadari bahwa setiap saat sesungguhnya ada risiko kematian dan risiko kematian itu yang

berpotensi menyebabkan ketiadaan dana bagi ahli warisnya untuk menjalani hidup sehari-hari

atau untuk membiayai pendidikan anak, dapat ditransfer dengan membeli asuransi jiwa. Itulah

sebabnya, kebanyakan orang di negara berkembang tidak membeli asuransi jiwa, karena banyak

orang tidak melihat kematian sebagai suatu risiko finansial bagi ahli warisnya

4. Mengambil risiko (risk asumption).

Jika risiko tidak bisa dihindari, tidak bias dikurangi, dan tidak dapat ditransfer akibat

ketidakmampuan seseorang atau tidak ada perusahaan yang dapat menerima transfer risiko

tersebut, maka alternatif terakhir adalah mengambil atau menerima risiko (sebagai takdir).

b.Bentuk Risiko

Bentuk-bentuk risiko antara lain risiko murni, risiko spekulatif, risiko partikular dan risiko

fundamental.

a.       Risiko murni adalah risiko yang akibatnya hanya ada 2 macam: rugi atau break even, contohnya

pencurian, kecelakaan atau kebakaran.

b.      Risiko spekulatif adalah risiko yang akibatnya ada 3 macam: rugi, untung atau break even,

contohnya judi.

c.       Risiko partikular adalah risiko yang berasal dari individu dan dampaknya lokal, contohnya

pesawat jatuh, tabrakan mobil dan kapal kandas. Sedangkan risiko fundamental adalah risiko

yang bukan berasal dari individu dan dampaknya luas, contohnya angin topan, gempa bumi dan

banjir.

c. Risiko yang dapat diasuransikan

1. Risiko tersebut haruslah bersifat murni (pure).

Menurut sifat kejadiannya, risiko dapat timbul benar-benar sebagai suatu kebetulan atau

accidental dan dapat timbul karena suatu perbuatan spekulatif. Risiko murni adalah risiko yang

spontan, tidak dibuat-buat, tidak disengaja, atau dicari-cari bahkan tidak dapat dihindari dalam

jangka pendek. Orang berdagang mempunyai risiko rugi, tetapi risiko rugi tersebut dapat

dihindari dengan manajemen yang baik, belanja dengan hati-hati, dan sebagainya. Risiko rugi

akibat suatu usaha dagang merupakan risiko spekulatif yang tidak dapat diasuransikan. Oleh

karenanya tidak ada asuransi yang menawarkan pertanggungan kalau suatu perusahaan merugi.

Suatu risiko yang

timbul akibat suatu tindakan kesengajaan, karena ingin mendapatkan santunan

asuransi misalnya, tidak dapat diasuransikan. Contoh, seseorang mempunyai asuransi kematian

sebesar satu milyar rupiah, dapat saja dibunuh oleh ahli warisnya guna mendapatkan

manfaat/jaminan asuransi sebesar satu milyar rupiah tersebut. Kematian yang disebabkan karena

kesengajaan seperti itu tidak dapat ditanggung. Seseorang yang sengaja mencoba bunuh diri

dengan meminum racun serangga dan gagal sehingga perlu perawatan di rumah sakit tidak

berhak atas jaminan perawatan, karena risiko sakitnya bukanlah risiko murni. Contoh risiko

murni adalah penyakit kanker. Sakit kanker, yang membutuhkan perawatan yang lama dan

mahal, tidak pernah diharapkan oleh si penderita dan karenanya penyakit kanker merupakan

risiko murni yang dapat diasuransikan atau dijamin oleh asuransi.

2. Risiko bersifat definitif.

Pengertian definitif artinya risiko dapat ditentukan kejadiannya secara pasti dan jelas serta

dipahami berdasarkan bukti kejadiannya. Risiko sakit dan kematian dibuktikan dengan surat

keterangan dokter. Risiko kecelakaan lalu lintas dibuktikan dengan surat keterangan polisi.

Risiko kebakaran dibuktikan dengan berita acara dan bukti-bukti lain seperti foto kejadian.

3. Risiko bersifat statis.

Pengertian statis artinya probabilitas kejadian relatif statis atau konstan tanpa dipengaruhi

perubahan politik dan ekonomi suatu negara. Hal tersebut berbeda dengan risiko bisnis yang

bersifat dinamis karena sangat dipengaruhi stabilitas politik dan ekonomi. Tentu saja, risiko yang

benar-benar statis dalam jangka panjang tidak banyak. Risiko seseorang terserang kanker atau

gagal jantung akan relatif statis, tidak dipengaruhi keadaan ekonomi dan politik, namun dalam

jangka panjang risiko serangan jantung dipengaruhi keadaan ekonomi. Di negara maju, yang

relatif kaya dan penduduk cenderung mengkonsumsi makan enak dengan kandungan tinggi

lemak, memperlihatkan probabilitas serangan jantung lebih tinggi dibandingkan dengan negara

miskin.

4. Risiko berdampak finansial.

Setiap risiko mempunyai dampak finansial dan non finansial. Risiko yang dapat diasuransikan

adalah risiko yang mempunyai dampak financial, karena yang dapat diperhitungkan adalah

kerugian finansial. Transfer risiko dilakukan dengan cara membayar premi atau kontribusi

kepada perusahaan asuransi, yang akan memberikan penggantian bila terjadi dampak finansial

suatu risiko yang telah terjadi. Suatu kecelakaan diri misalnya mempunyai dampak finansial

berupa biaya prawatan dan atau kehilangan kesempatan untuk mendapatkan penghasilan. Selain

berdampak finansial, suatu kecelakaan juga menimbulkan rasa nyeri dan beban psikologis jika

kecelakaan tersebut menimbulkan kematian atau kecacatan, sehingga risiko tersebut

menimbulkan dampak yang besar. Dari semua dampak yang terjadi, hanya risiko financial

berupa biaya perawatan dan kehilangan penghasilan akibat kehilangan jiwa atau kecacatan.

Dampak rasa nyeri dan perasaan kehilangan tidak dapat diasuransikan

karena ukurannya sangat subyektif. Manfaat yang dapat ditawarkan asuransi untuk mengganti

dampak finansial tersebut adalah penggantian biaya pengobatan dan perawatan (baik dalam

bentuk uang atau pelayanan) maupun uang tunai sebagai pengganti kehilangan penghasilan

akibat kematian atau kecacatan tersebut.

5. Risiko measurable atau quantifiable.

Syarat lain adalah besarnya kerugian finansial akibat risiko tersebut dapat diperhitungkan secara

akurat. Kalau seorang sakit, harus dapat diterangkan lokasi terjadinya penyakit, waktu

kejadian,jenis penyakit, tempat perawatan (nama dan lokasi rumah sakit), dan biaya yang

dibutuhkan untuk perawatan yang dijalani. Misalnya, Tn Budi mengalami serangan jantung di

Bogor, tanggal 5 September 2006 dan dirawat di RS. Anu di kota Bogor. Biaya yang diperlukan

untuk perawatan Tn Budi adalah Rp. 20 Juta. Jadi yang dapat dimasukkan kedalam skema

asuransi hanyalah biaya perawatan. Adapun rasa sakit sangat sulit diukur, meskipun kita punya

berbagai instrumen, karena rasa sakit bersifat sangat subyektif. Besar penggantian biaya

perawatan harus disepakati oleh pemegang polis dan asuradur yang dituangkan dalam kontrak

pertanggungan/jaminan/polis. Khusus untuk asuransi jiwa, besar kerugian finansial akibat

kematian umumnya ditawarkan dalam jumlah tertentu,

mengingat kesulitan mengukur besar kerugian finansial akibat suatu kematian.

Jumlah tersebut ditawarkan oleh perusahaan asuransi dan disepakati oleh pemegang polis.

Penentuan jumlah tertentu ini disebut quantifiable (dapat ditetapkan jumlahnya) yang dijadikan

dasar perhitungan premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis.

6. Ukuran risiko harus besar (large).

Derajat risiko (severity) memang relatif dan dapat berbeda dari satu tempat ke tempat lain dan

dari satu waktu ke waktu lain. Risiko yang dapat ditanggung oleh perusahaan asuransi

hendaknya memenuhi syarat ukurannya. Risiko biaya rawat inap sebesar Rp 5 juta bisa dinilai

besar oleh yang berpenghasilan rendah akan tetapi dinilai kecil oleh yang berpenghasilan diatas

Rp 50 juta per bulan. Sebuah sistem asuransi harus secara cermat menilai kelompok risiko yang

akan diasuransikan. Kecenderungan asuransi kesehatan di dunia adalah menjamin pelayanan

kesehatan secara komprehensif karena ada kaitan antara risiko dengan biaya kecil dan pelayanan

yang memerlukan biaya

mahal. Sebagai contoh kasus demam berdarah yang berkunjung ke dokter, mengandung risiko

menjadi fatal bila pengobatan lanjutannya tidak ditanggung,

karena ada kemungkinan orang tersebut tidak meneruskan pelayanannya karena

kendala biaya. Jadi menjamin pelayanan kesehatan secara komprehensif

merupakan kombinasi penurunan risiko (risk reduction) dan transfer risiko. Suatu

skema asuransi yang hanya menanggung risiko yang kecil, misalnya hanya

pengobatan di puskesmas—seperti yang dulu dipraktikkan dengan skema dana

sehat atau JPKM, tidak memenuhi syarat asuransi. Oleh karena itu, dimanapun di

dunia, model asuransi mikro seperti itu tidak memiliki sustainabilitas (kesinambungan) jangka

panjang. Umumnya skema semacam itu berusia pendek

dan tidak menjadi besar.                                 

BAB IV

JENIS ASURANSI

Telah dibahas sebelumnya bahwa asuransi adalah manajemen risiko, dimana

seseorang atau sekelompok kecil orang (yang disebut pemegang polis/policy holder atau

peserta/participant) melakukan transfer risiko yang dihadapinya kepada pihak asuransi (yang

disebut asuradur/insurer atau badan penyelenggara asuransi)dengan membayar sejumlah premi

(iuran atau kontribusi). Bila pemegang polis atau peserta adalah perseorangan, maka ia akan

menjamin dirinya sendiri dan atau termasuk anggota keluarganya. Dalam hal pemegang polis

atau peserta bersifat kelompok kecil (misalnya suatu perusahaan atau instansi), maka yang

dijamin biasanya anggota kelompok tersebut (karyawan dan anggota keluarganya). Dengan

pembayaran premi/iuran tersebut, maka segala risiko biaya yang terjadi akibat kejadian yang

terjadi pada pemegang polis atau peserta sesuai kesepakatan yang tercantum dalam perjanjian/

kontrak akan menjadi kewajiban asuradur. Peserta yang termasuk dalam daftar yang dijamin

sesuai ketentuan dalam kontrak atau peraturan disebut tertanggung atau insured. Risiko yang

harus ditanggung asuradur disebut benefit atau “manfaat” asuransi, yang cakupan (scope) dan

besarnya telah ditetapkan dimuka dalam kontrak atau peraturan. Dalam asuransi kesehatan,

manfaat ini sering disebut paket jaminan (benefit package) karena manfaat asuransi kesehatan

pada umumnya berbentuk pelayanan kesehatan yang dijamin oleh asuradur, sedangkan manfaat

asuransi jiwa atau kerugian umumnya dalam bentuk nilai nominal uang, Secara sederhana

pengertian asuransi dapat digambarkan dengan ilustrasi berikut.

a.    Kotrak Asuransi

Mekanisme asuransi merupakan hubungan kontraktual yang mengatur kewajiban

dan hak para pihak. Peserta wajib membayar premi, dan berhak mendapatkan manfaat

asuransi, sedangkan asuradur berhak menerima pembayaran premi dan wajib

membayarkan manfaat dalam bentuk uang langsung kepada peserta atau membayarkan manfaat

tersebut kepada pihak ketiga yang memberikan pelayanan kepada peserta, seperti bengkel mobil

atau fasilitas kesehatan. Namun demikian, dibandingkan dengan hubungan kontraktual lainnya,

kontrak asuransi memiliki ciri khas yang secara bersama-sama tidak dimiliki oleh hubungan

kontraktual lainnya. Karena kekhasan kontrak asuransi inilah, maka pengelolaan atau bisnis

asuransi diatur sangat ketat atau dilaksanakan langsung oleh pemerintah. Ciri khas kontrak

asuransi tersebut adalah sebagai berikut:

Bersifat kondisional.

 Dalam kontrak asuransi, kewajiban asuradur baru akan terjadi jika kondisi yang telah ditentukan

(misalnya sakit atau kehilangan harta benda) terjadi pada diri tertanggung. Apabila tertanggung

tidak mengalami kejadian tersebut, maka tidak ada kewajiban asuradur memberikan manfaat.

Ciri tersebut tidak akan ditemukan dalam kontrak lain, seperti kontrak pembelian barang atau

sewa gedung. Oleh karena itu, dalam kontrak asuransi seperti asuransi kesehatan pegawai negeri,

pegawai yang lebih dari 20 tahun tidak pernah sakit sedangkan ia terus membayar iuran (karena

bersifat wajib dan langsung dipotong dari gajinya), tidak berhak menuntut pengembalian uang

iurannya. Berbeda dengan kontrak tabungan hari tua (yang disebut Dana Pensiun Lembaga

Keuangan—DPLK) di bank, penabung atau ahli warisnya berhak mendapatkan kembali uang

yang disimpannya secara rutin tiap bulan pada suatu waktu tertentu atau setelah penabung

meninggal dunia.

Bersifat unilateral.

Pada umumnya kontrak bersifat bilateral yaitu masingmasing pihak mempunyai kewajiban dan

hak yang dapat dituntut jika salah satu pihak tidak melaksanakan kewajibannya. Dalam kontrak

asuransi, pihak yang dapat dituntut karena tidak memenuhi kewajibannya hanyalah pihak

asuradur. Apabila tertanggung tidak memenuhi kewajibannya, tidak membayar premi misalnya,

ia tidak dapat dituntut,

akan tetapi haknya otomatis hilang atau kontrak otomatis terputus (yang dalam istilah

asuransi komersial disebut lapse). Kontrak unilateral ini merupakan padanan (offset) dari sifat

kondisional yaitu asurasur tidak selalu wajib membayarkan manfaat.

Bersifat Aleatory.

Kontrak pada umumnya mempunyai keseimbangan nilai tukar (economic value) antara

kewajiban dan hak bagi pihak pertama maupun pihak kedua. Namun kontrak asuransi

memberikan nilai manfaat jauh lebih besar dibandingkan kewajiban premi yang harus

dibayarkan oleh peserta. Sebagai contoh, seseorang yang menjadi peserta asuransi kesehatan

membayar premi sebesar Rp 250.000 tiap bulan. Baru saja empat bulan ia membayar premi ia

terkena serangan jantung dan memerlukan pembedahan yang memakan biaya (nilai tukar) Rp

150 juta. Asuradur akan memberikan manfaat tersebut, walaupun premi yang dibayarkan baru

Rp. 1 juta (4 x Rp 250.000), karena dalam kontrak asuransi tersebut pembedahan jantung

ditanggung penuh. Tanpa

kontrak yang bersifat aleatori, tidak mungkin peserta yang membayar premi Rp. 1 juta,

mendapatkan manfaat Rp 150 juta. Dalam hal ini, peserta tersebut tidak berhutang Rp 149 juta

ke perusahaan asuransi. Jika saja ia berhenti menjadi peserta setelah itu, peserta tidak

mempunyai kewajiban membayar premi lagi, sebaliknya peserta tersebut juga tidak mempunyai

hak mendapatkan manfaat lagi dan juga tidak akan dituntut untuk melunasi selisih biaya sebesar

Rp 149 juta. Sebaliknya, seorang peserta atau pemegang polis yang telah membayar premi

sebesar Rp 250.000 per bulan selama 10 tahun (total 10x12xRp.250.000 atau Rp 30 juta, tanpa

perhitungan bunga), akan tetapi ia tidak pernah sakit, sehingga tidak pernah mengklaim manfaat

asuransi. Peserta itu tidak berhak sama sekali atas manfaat asuransi (menerima hak senilai Rp 0

rupiah), karena tidak ada kondisi yang memenuhi ketentuan kontrak (sifat kondisional).

Asuradur tetap berhak menerima Rp 30 juta (plus bunga) tanpa kewajiban membayar apapun

kepada tertanggung.

Bersifat Adhesi.

 Dalam ikatan kontrak pada umumnya kedua belah pihak mempunyai informasi yang relatif

seimbang tentang nilai tukar dan kualitas barang atau jasa yang diatur dalam kontrak. Namun

pada kontrak asuransi, pihak peserta atau pemegang polis, khususnya pada asuransi individual,

tidak memiliki informasi yang seimbang dengan informasi yang dimiliki asuradur. Asuradur tahu

lebih banyak tentang probabilitas terjadinya sakit dan biaya-biaya pengobatan yang diperlukan

untuk mengobati sakit tersebut, sedangkan pihak peserta tidak mengetahuinya dengan baik.

Akibatnya, sulit bagi peserta untuk menilai apakah premi yang dibebankan kepada mereka itu

murah, wajar, atau terlalu mahal. Dengan kata lain, peserta berada pada posisi yang lemah

(ignorance). Itulah sebabnya, dalam industri asuransi dimanapun di dunia, pemerintah selalu

mengatur dan mengawasi secara ketat berbagai aspek penyelenggaraan asuransi baik dalam hal

paket jaminan dan ketentuan polis menyangkut isi, bahasa, dan bahkan ukuran huruf dalam polis,

dan berbagai persyaratan asuradur yang menjamin peserta akan menerima haknya, jika obyek

asuransi terjadi. Dalam dunia asuransi, kontrak semacam ini sering disebut sebagai kontrak take

it or leave it.

b.    Pembayaran Premi

Menurut sifat kepesertaannya, asuransi dapat dibagi menjadi dua golongan besar

yaitu kepesertaan yang bersifat wajib dan sukarela. Sifat kepesertaan itu terkait dengan

kewajiban membayar premi yang juga bersifat wajib dan sukarela (lihat ilustrasi). Asuransi

dengan kepesertaan wajib disebut asuransi social, sedangkan asuransi yang kepesertaannya

sukarela, digolongkan sebagai asuransi komersial karena tidak ada kewajiban seseorang untuk

ikut atau membeli asuransi. Sifat membeli merupakan suatu transaksi sukarela dalam

perdagangan (commerce). Banyak pihak di Indonesia yang mengasosiasikan asuransi sosial

sebagai asuransi bagi kelompok masyarakat ekonomi lemah (miskin), sehingga pada awalnya

JPKM dinyatakan bukan sebagai asuransi komersial. Padahal dengan sifat kepesertaan yang

sukarela, asuransi itu sudah dapat dikelompokkan menajdi asuransi komersial.

c. Asuransi social

Banyak pihak di Indonesia yang mempunyai pengertian keliru tentang asuransi

sosial. Kebanyakan orang beranggapan bahwa asuransi sosial adalah suatu program

asuransi untuk masyarakat miskin atau kurang mampu. Pada berbagai kesempatan

interaksi dengan masyarakat di kalangan sektor kesehatan, banyak yang beranggapan

bahwa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diperkenalkan

Departemen Kesehatan (Depkes) juga merupakan program jaminan untuk masyarakat

miskin. Hal ini barangkali terkait dengan program JPKM dalam rangka Jaring Pengaman Sosial

Bidang Kesehatan (JPSBK) dimana Depkes memberikan insentif kepada organisasi di kabupaten

yang disebut pra bapel (badan penyelenggara) untuk

mengembangkan JPKM. Program JPSBK ini memberikan dana Rp 10.000 per tahun

untuk tiap keluarga miskin (gakin) kepada pra bapel yang berjumlah 354 di seluruh

Indonesia. Dana tersebut digunakan untuk membiayai administrasi pra bapel sebesar

Rp.800, dan sisanya untuk membiayai pelayanan kesehatan peserta yang dikelolanya.

Diharapkan setelah dua tahun program berjalan, pra bapel dapat membuat produk JPKM dan

menjualnya kepada masyarakat selain gakin. Mungkin dengan program inilah maka terbentuk

pemahaman bahwa program JPKM adalah program asuransi sosial. Sebenarnya, konsep JPKM

adalah konsep asuransi komersial yang dilandasi oleh kepesertaan sukarela. Diskusi lebih lanjut

tentang hal ini dibahas lebih lanjut dalam bab asuransi komersial.

BAB V

KELEMAHAN ASURANSI

Selain berbagai keuntungan yang dapat dinikmati masyarakat baik secara mikro

maupun secara makro, asuransi sosial tidak lepas dari berbagai kelemahan.

Kelemahankelemahan tersebut antara lain:

1. Pilihan terbatas.

Karena asuransi sosial mewajibkan penduduk dan pengelolanya yang merupakan suatu badan

pemerintah atau kuasi pemerintah, maka masyarakat tidak memiliki pilihan asuradur. Para ahli

umumnya berpendapat bahwa hal ini tidak begitu penting, karena pilihan yang lebih penting

adalah pilihan fasilitas kesehatannya. Asuransi sosial memungkinkan peserta bebas memilih

fasilitas kesehatan yang diinginkan. Itu dimungkinkan karena fasilitas kesehatan dapat dibayar

secara FFS atau cara lain yang tidak mengikat. Berbeda dengan konsep HMO/JPKM kini, yang

memberikan pilihan asuradur tetapi setelah itu pilihan fasilitas kesehatan terbatas pada yang telah

mengikat kontrak. Bagi peserta tentu akan lebih menguntungkan adanya kebebasam memilih

fasilitas kesehatan dengan biaya murah dibandingkan memilih asuradur tetapi pilihan fasilitas

kesehatan terbatas.

2. Manajemen kurang keratif/responsif.

 Karena asuransi sosial mempunyai produk yang seragam dan biasanya tidak banyak berubah,

maka tidak ada motivasi pengelolan untuk berusaha merespons keinginan (demand) peserta.

Apabila askes sosial dikelola oleh pegawai yang kurang selektif dan tidak memberikan insentif

pada yang berprestasi, maka manajemen cenderung kurang memuaskan peserta. Hal lain adalah

karena penyelenggaranya tunggal, tidak ada tantangan untuk bersaing, sehingga respons terhadap

tuntutan peserta kurang cepat.

3. Pelayanan seragam.

Pelayanan yang seragam bagi semua peserta menyebabkan penduduk kelas menengah atas

kurang memiliki kebanggaan khusus. Kelompok ini pada umumnya ingin berbeda dari

kebanyakan penduduk, sehingga kelompok ini biasanya kurang suka dengan sistem asuransi

sosial. Pelayanan yang seragam juga sering menyebabkan waktu tunggu yang lama sehingga

kurang menarik bagi penduduk kelas atas.

4. Penolakan fasilitas kesehatan.

Profesional dokter seringkali merasa kurang bebas dengan sistem asuransi sosial yang membayar

mereka dengan tarif seragam atau model pembayaran lain yang kurang memaksimalkan

keuntungan dirinya. Pada umumnya fasilitas kesehatan lebih senang melayani orang yang

membayar langsung dengan tarif yang ditentukannya sendiri. Tetapi perlu dipahami bahwa

semua negara maju, kecuali Amerika, menerapkan sistem asuransi sosial sebagai satu-satunya

sistem atau sebagai sistem yang dominan di negaranya

BAB VI

KESIMPULAN

Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang

menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para

pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia

21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.

Badan yang menyalurkan risiko disebut "tertanggung", dan badan yang menerima risiko disebut

"penanggung". Perjanjian antara kedua badan ini disebut kebijakan: ini adalah sebuah kontrak

legal yang menjelaskan setiap istilah dan kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar oleh

"tetanggung" kepada "penanggung" untuk risiko yang ditanggung disebut "premi". Ini biasanya

ditentukan oleh "penanggung" untuk dana yang bisa diklaim di masa depan, biaya administratif,

dan keuntungan.

SARAN

Pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita hanya

mendapatkan informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika

yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Semogga saja asuransi di Indonesia dapat

menjamin semua aspek warga negaranya yang mengikuti asuransi agar lebih baik lagi. Layanan

asuransi yang baik dan menjamin dapat membuat banyak masyarakat semakin bertambah

mengikuti asuransi-asuransi yang ada di Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA

1 Thabrany, Hasbullah. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan

FKMUI, Depok 2001.

2 Vughan. Principle of …

3 Rejda. Principle

4 WHO. World Health Report 2000. Geneva, 2001

5 Laporan WHO 2000.

6 HIAA. Managed Care part B. Washington, D.C., 1997

7 HIAA. Health Insurance Premier, Washington, D.C., 2000

8 Health Insurance Association of America (HIAA). Source Book of Health Insurance Data.

HIAA,

Wahington D.C., 1999.

9 Depkes RI. Pembinaan Bapel JPKM: Kumpulan Materi. Depkes RI, Jakarta, 1995.

10 Thabrany, H. Introduksi Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia,

Jakarta,

1999.

11 Depkes Taiwan. Public Health in Taiwan, ROC. Taipei, 1997

12 Shalala, DE dan Reinhardt UE. Interview: Viewing the US Health Care System from Within:

Candid

Talk from HHS. Health Affairs 18(3): 47-55, 1999

13 Anderson, GF. And Paullier, JP. Health Spending, Access, and Outcomes: Trends in

Industrialized

Countries. Health Affairs, 18(3):178-192

14 Ikegami, N dan Campbell, JC. Health Care Reform in Japan: The Virtue of Muddling

Trhough. Health

Affairs 18(3):56-75.

15 Pelayanan kesehatan disini adalah berbagai lingkup pelayanan kesehatan mulai dari

promotif sampai

rehabilitatif, termasuk obat dan alat medis.

16 Health Insurance Association of America (HIAA). Source Book of Health Insurance Data.

HIAA,

Wahington D.C., 1999.

17 Health Affairs.

Diposkan oleh Maya Winandra Nova di 18:54 Tidak ada komentar: Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Beranda Langganan: Entri (Atom)

Pengikut

Arsip Blog

▼   2011 (1) o ▼   November (1)

Makalah Asuransi Kesehatan

Mengenai Saya

Maya Winandra Nova Mngkinkah ne Hnya mimpi tpi knpa ne nyata yang aq rsakn

Lihat profil lengkapku Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. PENGERTIAN ASURANSI UMUM1. PENGERTIAN ASURANSIIstilah asuransi ini lebih banyak dikenal dan dipakai olehperusahaan pertanggungan. Dalam Undang-undang No. 2 Tahun1992 tentang usaha asuransi, memberikan definisi tentang asuransisebagai berikut :“ Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara duapihak atau lebih dengan mana pihak penanggung mengikatkan dirikepada tertanggung dengan menerima premi asuransi, untukmemberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian,kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atautanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akandiderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidakpasti atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkanatas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan”Dari definisi tersebut diatas maka asuransi merupakanperjanjian atau kontrak antara para pihak yang sepakat, dimanasalah satu pihak bertindak sebagai penanggung jawab terhadaprisiko dari suatu potensi kerugian yang diperjanjikan, dan pihak lainbertindak sebagai tertanggung yang akan menerima ganti rugisebesar kerugian yang dialaminya ataupun sebesar nilai yangtelah diperjanjikan21. Tertanggung mempunyai hak dan kewajiban,yaitu :21 Gunawan Widjaja dan Ahmad Yani,2000, Hukum tentang Perlindungan Konsumen, GramediaPustaka Utama halaman 11a. Kewajiban yang harus diperhatikan oleh tertanggungadalah

1. membayar premi2. mencegah agar kerugian dapat dibatasi3. kewajiban khusus yang disebut sebagai polis4. memberitahukan keadaan-keadaan sebenarnya mengenaibarang yang dipertanggungkanb. hak yang dipunyai tertanggung adalah :1. menerima polis2. mendapatkan ganti kerugian apabila terjadi peristiwa itu3. hak-hak lainnya sebagai imbalan dari kewajibanpenanggung.Sedangkan yang disebut penanggung atau penjaminialah mereka yang dengan mendapatkan premi berjanji akanmengganti kerugian atau membayar sejumlah uang yang telahdisetujui, jika nanti terjadi peristiwa yang tidak dapat didugasebelumnya, yang akan menimbulkan kerugian bagi sitertanggung. Jadi disini penanggung merupakan subyek yangberhadapan dengan tertanggung, dan biasanya yang menjadipenanggung adalah suatu badan usaha yang telahmemperhitungkan untung rugi didalam tindakan-tindakannya.22

Kewajiban dan hak dari penanggung adalah :22 Ibid, Halaman 8a. Penanggung mempunyai kewajiban, yaitu :1. memberikan polis kepada tertanggung2. mengganti kerugian dalam asuransi ganti rugi danmemberikan sejumlah uang yang telah disepakatidalam polis asuransi tersebut3. melaksanakan premi restorno pada tertanggung yangberitikad baik, berhubung penanggung untuk seluruhnyaatau sebagian tidak menanggung risiko lagi danasuransinya gugur atau batal seluruhnya atau sebagian.b. hak-hak penanggung adalah :1. menerima premi dari tertanggung2. karena perjanjian asuransi adalah perjanjian timbal balik,maka dapat dilihat bahwa hak penanggung adalah paralelatau sejajar dengan kewajiban pihak tertanggung.Kebijakan pemerintah ini ditetapkan pada akhir tahun 1997untuk meningkatkan kesejahteraan tenaga kerja pada perusahaanperusahaan.Dalam garis besarnya, peraturan ini mewajibkanperusahaan-perusahaan untuk mengansuransikan tenaga kerjanyaterhadap kecelakaan kerja dan kematian. Sebab kecelakaanmerupakan kejadian yang tidak terduga dan tidak diharapkan olehsetiap orang23 . Dikatakan tidak terduga karena dalam kecelakaanitu tidak terdapat unsur kesengajaan, apalagi direncanakan.Di dalam pertanggungan terdapat beberapa unsur-unsurpertanggungan yaitu :1. Unsur subyekSubyek-subyek pertanggungan adalah pihak-pihak yaitupenanggung dan tertanggung yang mengadakan perjanjiansecara timbal balik.

2. Unsur obyekObyek pertanggungan dapat berupa benda, kepentingan yangmelekat pada benda, atau juga sejumlah uang. Tujuantertanggung adalah peralihan risiko dari tertanggung kepenanggung. Penanggungan terjadi dikarenakan tertanggungtidak dapat atau tidak mampu menghadapi bahaya yangmengancam kepentingannya.3. Unsur peristiwaPeristiwa pertanggungan merupakan persetujuan atau katasepakat antara penanggung dan tertanggung mengenai obyekyang akan ditanggung dan syarat-syarat yang berlaku dalampertanggungan. Hal ini juga berlaku bila terjadi evenemen(peristiwa tidak tentu yang diperjanjikan) , jika evenemen benarbenarterjadi sehingga timbul suatu kerugian, maka23 Suma’mur PK,1988, Keselamatan Kerja dan Pencegahan Kecelakaan, Haji Masagung,Jakarta,Halaman 5penanggung berkewajiban untuk membayar ganti kerugiankepada tertanggung, tapi jika tidak, maka penanggungmenikmati premi yang diterimanya dari tertanggung.2. TUJUAN ASURANSITujuan asuransi adalah:1. Teori pengalihan risikoMengalihkan segala risiko menimbulkan peristiwa-peristiwa yangtidak dapat diharapkan terjadinya kepada orang lain yangmengambil risiko itu untuk mengganti kerugian.2. Pembayaran Ganti KerugianUntuk menggantikan kerugian pada tertanggung, tertanggungharus dapat menunjukkan bahwa dia benar-benar menderitakerugian. Di dalam asuransi, setiap waktu selalu dijaga supayajangan sampai seorang tertanggung hanya menyingkirkan suatukerugian saja dan mendapatkan suatu keuntungan menikmatiasuransi dengan cara memakai spekulasi.3. Pembayaran SantunanTertanggung yang membayar adalah mereka yang terikat padasuatu hubungan hukum tertentu yang ditetapkan Undang-Undang. Apabila mereka mendapatkan musibah kecelakaandalam menjalankan pekerjaannya, mereka (atau ahli warisnya)memperoleh pembayaran santunan dari penanggung (BUMN)yang jumlahnya telah ditetapkan oleh Undang-Undang. Jaditujuan mengadakan asuransi sosial menurut pembentukUndang-Undang adalah untuk melindungi kepentinganmasyarakat dan mereka yang terkena musibah diberi santunan.3. PRINSIP ASURANSIAsuransi kerugian maupun asuransi kesehatan mempunyaiprinsip yang menjadi pedoman dalam kegiatan perasuransiandimanapun berada. Prinsip asuransi tersebut antara lain24

a. Kejujuran sempurna (Ulmost Good Faith) yaitu tertanggungmempunyai kewajiban untuk memberikan fakta-fakta pentingyang sejelas-jelasnya yang berkaitan dengan objek yang akan

diasuransikan. Kewajiban memberikan fakta-fakta berlaku ketika1. saat perpanjangan asuransi2. saat terjadi perubahan pada isi kontrak asuransi danmengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan perubahanperubahanitu.b. Sebab Akibat yaitu timbulnya kewajiban penanggung untukmengganti kerugian kepada tertanggung apabila ada peristiwayang menjadi sebab timbulnya kerugian. Berdasarkan sebabitulah timbul kerugian yang menjadi tanggungan penanggung.24 M. Suparman Sastrawidjaja, 1993, Hukum Asuransi, Perlindungan tertanggung, AsuransiDeposito Usaha Perasuransiaan, PT. Alumni, Bandung, Halaman 5c. Kepentingan yang dapat diasuransikan yaitu memilikikepentingan atas obyek yang diasuransikan seandainya terjadimusibah terhadap obyek tersebut.B. ASURANSI SOSIAL1. PENGERTIANSecara luas, asuransi sosial meliputi risikio-risiko sosial.Risiko sosial adalah segala risiko yang terdapat dalam masyarakat.Asuransi sosial sering juga disebut asuransi pemerintah karenadiadakan dan diwajibkan oleh Pemerintah terhadap golongangolonganmasyarakat tertentu, karena apabila tidak diwajibkan,dana yang terkumpul dari pembayaran iuran akan sedikit. Danaasuransi sosial diperoleh bukan dari premi peserta melainkan daripenghasilan pegawai yang dipotong secara langsung, dengandemikian penggalangan dana asuransi sosial tidak menggunakanprinsip-prinsi asuransi dan tidak mengenal premi. Ada beberapadefinisi asuransi sosial yaitu1. A. Hasymi AliAsuransi Sosial adalah alat untuk menghimpun risikodengan memindahkan kepada organisasi yang biasanya adalahorganisasi pemerintah yang diharuskan oleh Undang-Undanguntuk memberikan manfaat atau pelayanan kesehatan kepadaatau atas nama orang-orang yang diasuransikan itu pada waktuterjadinya kerugian-kerugian tertentu yang telah ditetapkansebelumnya. 25

25 A. Hasymi Ali, 1999, Bidang Usaha Asuransi, PT. Bumi Aksara, Jakarta halaman2. R. Ali Ridho, SHAsuransi Sosial adalah asuransi yang memberikanperlindungan yang dari segi objeknya diutamakan pada bendaimmaterial dan umumnya tidak dapat dinilai dengan uang26

Tujuan asuransi sosial adalah menyediakan programprogramuntuk menjamin kesejahteraan sosial baik masyarakatumum, maupun (terutama) bagi masyarakat yang tidakdiuntungkan. Dapat dikatakan bahwa dengan adanya asuransidiharapkan agar para korban yang termasuk golongan lemah(golongan tidak mampu) tidak berada dalam keadaan terlantar dantanpa suatu sumber penghasilan apabila terjadi suatu peristiwayang mengakibatkan kerugian terhadap mereka yang termasukgolongan lemah. Dari uraian diatas jelas bahwa asuransi sosial

merupakan program pemeliharaan kesejahteraan dan pendapatandengan cara redistribusi kekayaan dari segmen masyarakat yanglebih mampu kepada segmen masyarakat yang kurang mampu.27

Asuransi sosial timbul karena kebutuhan akanterselenggaranya suatu jaminan sosial (social security) bagimasyarakat sehingga jaminan sosial merupakan suatu hal yangmendesak dan tidak dapat ditunda. Setiap jaminan sosial selalumempunyai tujuan dan fungsi ganda yaitu sosial dan ekonomis.Tujuan dan fungsi sosial diwujudkan dalam bentuk perlindungan26 R. Ali Ridho, 1984, Aspek-Aspek Hukum dalam Asuransi Udara dan Perkembangan PerseroanTerbatas, CV. Remadja Karya, halaman 27927 R. Ali Ridho, 1992, Prinsip dan Fungsi Asuransi dalam Lembaga Keuangan, Pasar Modal danAsuransi Haji, PT. Alumni, Bandung, halaman 375terhadap risiko yang mengakibatkan hilangnya pendapatanseseorang yang mendapat kecelakaan seperti jaminan hari tua,sakit dan kematian. Dengan demikian korban akan memperolehbantuan pada saat yang benar-benar dibutuhkannya yang manaakan membantu tercapainya ketenangan kerja dan produktivitasmeningkat. Di dalam mengatasi hal yang demikian, pemerintahmengeluarkan peraturan perundang-undangan yang mewajibkanmasyarakatnya untuk membayar iuran wajib. Hal ini didasarkanpada kewajiban pemerintah yang tugasnya adalah untukmelindungi kesejahteraan umum bagi warga negaranya. Sebabasuransi sosial bertitik tolak pada upaya perlindungan bagigolongan lemah, baik kondisi sosialnya maupun posisi keuanganperseorangannya.Adapun unsur-unsur dari asuransi sosial adalah: 28

1. Bertujuan untuk kepentingan umum2. Bersifat wajib3. Harus ada hukum yang bersifat publik4. Dikelola oleh Perusahaan Negara dan di Indonesia biasanyaberbentuk Perum dan kemudian ada yang beralih menjadiPerseroPengertian asuransi tidak terbatas hanya pada memberikanperlindungan pada tertanggung saja, tetapi juga kepada seluruh28 Ibid, halaman 374anggota masyarakat. Pengertian asuransi yang seperti ini dikenaldengan nama asuransi sosial (social insurance) yang kesehatantermasuk didalamnya. Pada saat ini jenis asuransi juga semakinbervariasi, mula-mula lebih terarah pada barang, kemudian padajasa, untuk selanjutnya ketika hidup dan kehidupan mulai dapatdinilai dalam bentuk rupiah (concept of human life value),berkembanglah asuransi jiwa (life insurance) serta asuransikesehatan (health insurance).2. JENIS-JENIS ASURANSI SOSIALAda beberapa macam asuransi sosial yang dikenal di dalampraktek, yaitu :1. Tabungan Asuransi Sosial Pegawai Negeri Sipil (TASPEN)Adalah merupakan asuransi wajib dalam rangka

memberikan jaminan kesejahteraan bagi pegawai negeri. UsahaTabungan Asuransi Sosial Pegawai Negeri Sipil (TASPEN)adalah merupakan usaha asuransi sosial yang bertujuan untukmeningkatkan kesejahteraan pegawai negeri denganmemberikan sejumlah modal pada saat mereka mengakhirimasa pengabdiannya kepada pemerintah (pensiun) ataumemberikan sejumlah modal kepada keluarga apabila pegawainegeri tersebut meninggal dunia dalam masa aktif. Berdasarkanhal tersebut diatas maka jelaslah tujuan dari program TabunganAsuransi Sosial Pegawai Negeri Sipil (TASPEN) adalah sesuaidengan tujuan asuransi sosial pada umumnya yaitu memberikankesejahteraan. Tabungan Asuransi Sosial Pegawai negeri Sipil(TASPEN) diatur dalam Peraturan Pemerintah No. 10 tahun1963, yang kemudian dicabut dan diganti dengan PeraturanPemerintah No. 25 Tahun 19812. Asuransi Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI)Asuransi Angkatan Bersenjata RI (ASABRI) padapermulaannya dijadikan satu dengan TASPEN ( PeraturanPemerintah No. 10 Tahun 1963), tetapi karena tidak begitulancar sehingga perlu diadakan pemisahan yang diwujudkanpada tahun 1971 dengan Lembaran Negara No. 50 Tahun1971. Adapun yang menjadi pesertanya adalah Anggota TNIdan Pegawai sipil Departemen Pertahanan dan Keamanandiwajibkan menjadi peserta mulai dari tanggal pengangkatannya3. Asuransi Kesehatan ( ASKES)Asuransi kesehatan yang berada di tingkat pusat,penyelenggaraannya diserahkan pada badan penyelenggaradan pemeliharaan kesehatan pusat, sedangkan pada tingkatpropinsi diselenggarakan oleh kepala dinas kesehatan dankotamadya. Dana yang dipakai oleh pemerintah untukmembiayai pemeliharaan kesehatan dibentuk dengan caramemotong prosentase tertentu dari gaji pegawai negeri setiapbulan dan potongan ini bersifat wajib. Dari dana yang terkumpulinilah pemerintah membiayai atau membayar tuntutan atauklaim dari setiap pegawai negeri bilamana mereka harusmengeluarkan biaya untuk kesehatannya. Jadi sebenarnyadana tersebut dibentuk dengan cara gotong royong membantumereka jika dalam keadaan sakit dan memerlukan biaya.Walaupun seorang pegawai negeri dipotong gajinya setiapbulan, kalau dia tidak sakit maka ia tidak mendapatkan apa-apatetapi dari uangnya yang terkumpul bersama-sama denganpeserta lain akan dipakai untuk membiayai perawatan atau obatkepada peserta lain yang sedang sakit. Dasar hukumnya adalahPeraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1991.4. Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK)Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK) didirikan berdasarkanPeraturan Pemerintah No. 33 Tahun 1977 dan Surat KeputusanMenteri Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Koperasi No.

116/Men/1977 tentang peraturan, tata cara, persyaratan,pembayaran iuran dan pembayaran jaminan sosial tenaga kerja.Jenis program yang diselenggarakan oleh ASTEK antara lainprogram asuransi kecelakaan kerja dan Program tabungan haritua yang dikaitkan dengan asuransi kematian.C. ASURANSI KESEHATANDi Indonesia, kita belum mengenal sistem asuransi kesehatanyang dijalankan oleh swasta dan mencakup berbagai macamperusahaan sekaligus, dengan ribuan karyawan. Di Indonesia,asuransi kesehatan dikenal pada tahun 1968 dengan dikeluarkanKeppres No. 230 tahun 1968 tentang Peraturan PemeliharaanPegawai Negeri Sipil dengan peserta yang masih terbatas yaituPegawai Negeri Sipil dan militer termasuk pensiunannya. Pemerintahmembentuk suatu organisasi penyelenggara tingkat pusat yang disebutdengan Badan Penyelenggara dan Pemelihara Kesehatan PegawaiNegeri Sipil, penerima Pensiun beserta keluarganya. Setelahdikeluarkan Keppres No. 230 Tahun 1968, kemudian diubah denganKeppres No. 13 Tahun 1981 yang berisi tentang perubahan atasKeppres No. 230 Tahun 1968, tetapi kedua keppres tersebut dicabutserta diganti dengan peraturan Pemerintah No. 22 Tahun 1984 tentangAsuransi Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan PemerintahN0. 23 Tahun 1984 Kesehatan Pegawai Negeri sipil yang dikelolaPERUM Husada, dimana menurut Peraturan Pemerintahpengelolaannya diserahkan kepada suatu badan hukum yangberbentuk Perusahaan Umum (PERUM) Husada Bakti.29

Dalam rangka meningkatkan efisiensi dan efektifitas usaha,maka PERUM Husada Bakti dialihkan bentuknya menjadi Perusahaan29 Tarsis Tarmudi, 1990, Wawasan Perasuransian, IKIP, Semarang-Press, halaman 124Persero (PERSERO) dengan dikeluarkan PP No. 6 Tahun 1992tentang pengalihan Bentuk Perusahaan Umum Husada Bakti menjadiPerusahaan Perseroan (PERSERO).1. LATAR BELAKANG ASKESa. Dasar Hukum1. Keppres No. 230 Tahun 1968 tentang PeraturanPemeliharaan Pegawai Negeri Sipil dengan peserta yangterbatas yaitu Pegawai Negeri Sipil, Militer danpensiunannya.2. Keppres No. 13 Tahun 1981 yang dicabut dengan PP No. 22tahun 1984 tentang Asuransi Kesehatan Pegawai NegeriSipil3. PP No. 69 Tahun 1991 tentang penugasan Pemerintahkepada PT. Askes dalam pengelolaan Asuransi KesehatanSosial dengan peserta Pegawai Negeri Sipil, Pensiunbeserta keluarganya serta Pegawai Negeri Tidak Tetap (SKMenkes No. 1540/MENKES/SK/XII/2002 tentangpenempatan Tenaga Medis melalui Masa bakti dan CaraLain (Pegawai Negeri Tidak tetap, yaitu Dokter/DokterGigi/Bidan-PTT)b. Pengertian Asuransi Kesehatan

Sesuai dengan arah pembangunan nasional dan denganpemikiran dasar dari sistem kesehatan nasional, tujuanpembangunan kesehatan adalah tercapainya mutu danlingkungan hidup yang optimal bagi setiap penduduk denganmewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Hal inisesuai dengan Undang-Undang tentang pokok-pokok kesehatanNo. 9 Tahun 1960 Pasal 1 menyebutkan bahwa tiap-tiap wargaNegara berhak memperoleh derajat kesehatan setinggitingginyadan perlu diikutsertakan dalam usaha-usahakesehatan Pemerintah. Oleh karena itu, Negara telah menyadaripentingnya kesehatan sebagai syarat menuju kesejahteraanhidup, sehingga dengan berbagai upaya berusaha menyediakandana bagi pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan.Pembangunan yang berlangsung selama ini telah memperluaskesempatan kerja dan memberikan penghasilan untukmemenuhi kebutuhan hidup bagi tenaga kerja dan keluarganya.Namun kemampuan bekerja dan penghasilan tersebut dapatberkurang atau hilang karena berbagai risiko yang dihadapi,misalkan kecelakaan, cacat, sakit, hari tua dan meninggal dunia.Beberapa sarjana berpendapat bahwa faktor utama terjadinyakecelakaan kerja terletak pada faktor manusianya30. Salah satupelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh pemerintahadalah dengan melaksanakan asuransi kesehatan. Ada tigajenis Asuransi kesehatan diantaranya :30 Suma’mur PK, Op-cit, Halaman 441. Askes sosial yang diperuntukkan untuk PNS dan parapensiun.2. Askes komersial diperuntukkan kepada pihak Swasta,BUMN, maupun para kepala-kepala Desa.3. Jamkesmas diperuntukkan bagi masyarakat miskin / PJPKMM(Program Jaminan Pemeliharaan KesehatanMasyarakat Miskin)Wirjono Prodjodikoro memberikan definisi mengenaipengertian Asuransi Kesehatan :“Suatu sistem pengelolaan dana yang diperoleh dari uangiuran anggota secara teratur kepada suatu organisasi gunamembiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan”31

Oleh sebab itu, asuransi sangat penting dalammenghadapi berbagai peristiwa yang terjadi karena sesuatudiluar kemampuan dan dugaannya. Maka pemberian asuransiharuslah merupakan suatu kepastian, suatu hak karenaperaturan perusahaan, Undang-Undang atau peraturan lain.Asuransi kesehatan memegang teguh prinsip bahwa kesehatanadalah sebuah pelayanan sosial, karena pelayanan kesehatantidak boleh semata-mata diberikan berdasarkan status sosialmasyarakat sehingga semua lapisan berhak untuk memperolehjaminan pelayanan kesehatan. Yang termasuk dalamjangkauan asuransi sosial yaitu1. Tabungan hari tua

31 Wirjono Prodjodikoro, 1986, Hukum Asuransi di Indonesia, PT. Intermasa, Jakarta, halaman 122. Jaminan hari tua3. Jaminan kecelakaan4. Jaminan kesehatan5. Jaminan kematianDengan demikian asuransi kesehatan dapat digolongkansebagai asuransi sosial. Dari segi ekonomi asuransi kesehatanjuga merupakan usaha bersama untuk menghindari adanyakesulitan ekonomi dari anggota apabila mereka sakit.Khususnya dalam jaminan pelayanan kesehatan, dimulaidengan diundangkannya Undang-undang Pokok-PokokPelayanan Kesehatan No. 9 tahun 1960 yang mengatur tentangPokok-Pokok Pelayanan Kesehatan di Indonesia. MeskipunPemerintah bertanggung jawab terhadap derajat kesehatan,tapi masyarakat wajib ikut serta dalam usaha-usaha kesehatanyang diselenggarakan oleh pemerintah melalui PT. Askes, yangmemberikan sistem pelayanan dalam usaha melindungimasyarakat atas gangguan kesehatan karena sakit ataukecelakaan.Sistem pelayanan yang dipakai oleh PT. Askes cabangSemarang, menggunakan sistem tripartite yaitu badan asuransiyang merupakan badan penengah antara peserta asuransikesehatan dengan para pelaksana pelayanan kesehatan.Dalam pelaksanaannya, asuransi kesehatan mempunyaiciri-ciri sebagai berikut :1. Peserta bersifat wajib dan otomatis2. Tidak bersifat mencari untung3. Penyelenggara adalah badan atau lembaga yang ditunjukoleh pemerintah (PT. Askes)4. Mempergunakan prinsip solidaritas atau gotong royong5. Adanya pembatasan-pembatasan terhadap kualitas dankuantitas klaim.Asuransi kesehatan di dalam pelaksanaannya tetapberpedoman pada asas-asas sebagai berikut:32

1. asas usaha bersama berdasarkan kekeluargaan2. asas adil dan merata3. asas percaya diri4. asas kepentingan dan keseimbangan5. asas musyawarah dan mufakat6. asas tidak mencari keuntungan semataBeberapa alasan agar penyelenggaraan jaminanpelayanan kesehatan berdasarkan asuransi semakinberkembang :32 Tarsis Tarmudi, op-cit, halaman 1301. Perkembangan ekonomi Indonesia yang semakinmeningkat sehingga dituntut untuk menyelenggarakanpengelolaan bidang pelayanan kesehatan secara modern.2. Dorongan dari pihak Pemerintah baik dalam bentukperundang-undangan atau Peraturan Pemerintah yang

pada dasarnya telah menentukan sistem asuransikesehatan sebagai sistem yang akan dikembangkandalam pengembangan asuransi sosial di Indonesia.3. Masyarakat yang menghendaki terselenggaranyapelayanan kesehatan yang terjangkau oleh kemampuanmasyarakat.c. Tujuan Asuransi KesehatanTujuan pemerintah dalam menyelenggarakan asuransisosial yaitu memberikan jaminan sosial bagi masyarakatkhususnya PNS, Pensiunan dan anggota keluarganya. Karenadengan pertumbuhan penduduk yang semakin meningkat,muncullah berbagai permasalahan yang melahirkan risiko-risiko,baik itu risiko sosial maupun risiko ekonomi. Risiko yangmendatangkan kerugian bagi masyarakat ini tidak diinginkan,untuk itu risiko tersebut perlu dipindahkan dengan jalanmengasuransikan sehingga masyarakat dapat mewujudkankesejahteraan hidupnya. Jadi tujuan asuransi antara lain :33

1. Ingin mewujudkan ketentraman jasmaniah, rohaniah dansosial2. Mendapatkan jaminan dalam mengurangi ketidakpastiandimasa mendatang3. Memperoleh stabilitas sosial dan ekonomi dalam rangkamewujudkan kesejahteraan masyarakat.Pada hakekatnya asuransi kesehatan memberikankepastian berlangsungnya arus penerimaaan penghasilankeluarga sebagai pengganti sebagian atau seluruh penghasilanyang hilang. Asuransi kesehatan bertujuan memberikan bantuankepada peserta dalam membiayai pemeliharaan kesehatan,yang meliputi program-program tertentu :1. Pengobatan, perawatan dan pemberian suntik pencegah(proventatif program) :a. Oleh dokter umum, dokter gigi pemerintah atau swastayang ditunjukb. Oleh suatu lembaga pengobatan atau rumah sakitpemerintah atau swasta yang ditunjuk2. Perawatan persalinan pada rumah sakit bersalin pemerintahatau swasta yang ditunjuk33 Tarsis Tarmudi, Op-cit, halaman 113. Obat-obatan berdasarkan resep dokter yang ditunjuk4. Pembelian kacamata menurut resep dokter yang ditunjukdan lain-lain.PT. Askes (Persero) Cabang Semarang sebagai badanpengelola asuransi kesehatan bertujuan untuk menjaga,memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan PegawaiNegeri Sipil, Penerima Pensiun dan anggota keluarganya dalamrangka upaya menciptakan aparatur Negara yang sehat, kuat,dinamis serta memiliki pengabdian dan kesetiaan yang tinggiterhadap Nusa dan Bangsa. Walaupun asuransi kesehatanbertujuan untuk menjamin lebih terpeliharanya pelayanan

kesehatan, tetapi bukan berarti status kesehatan dalammasyarakat dapat langsung diperbaiki. Karena untukmeningkatkan status tersebut, terletak berbagai faktor sepertisikap mental masyarakat, adat istiadat serta kebijaksanaanpemerintah dalam melaksanakan program kesehatanDi Indonesia, adanya sistem asuransi kesehatan yangdapat mengikutsertakan seluruh rakyat, dirasakan sangatmendesak. Hal tersebut disebabkan situasi atau keadaan sosialekonomi masyarakat rata-rata lemah, sehingga tidak tersediadana cukup menanggulangi pelayanan kedokteran yangdibutuhkan masyarakat.d. Konsep Manajemen Asuransi KesehatanDi Indonesia, program jaminan pemeliharaan kesehatandilaksanakan baik oleh pemerintah melalui BUMN yangdiberikan kepercayaan sebagai pengelola program maupun olehbeberapa perusahaan dan kelompok masyarakat tertentu(swasta). Ada beberapa konsep asuransi kesehatan34:1. Konsep Tripartite (tiga pihak)Dimaksud dengan tripartite (tiga pihak) adalah pihakperusahaan asuransi (insurance company) sebagaipengelola dana, pihak pemberi jasa pelayanan kesehatan(health provider) dan pihak peserta (consumer). Ketiga pihakharus saling bekerjasama terutama dalam hal pengawasanpelaksanaan pelayanan kesehatan kepada peserta sehinggadapat dilaksanakan secara efisien dan efektif.2. Konsep Pelayanan MenyeluruhBentuk pelayanan asuransi meliputi semua jenispelayanan kesehatan meliputi semua jenis pelayanankesehatan mulai dari yang bersifat preventif, promotif, kuratifsampai bersifat rehabilitasi. Di dalam pelaksanaannya, adajaminan untuk pelayanan rawat jalan tingkat pertama,pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan pelayanan rawatinap serta pelayanan obat.34 A.A. Gde Muninjaya, 2004, Manajemen Kesehatan, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakartahalaman 1223. Konsep Wilayah (dokter keluarga/puskesmas)Peserta asuransi dikelompokkan dalam satu wilayahtertentu. Pelayanan kesehatan dasar diberikan oleh dokterumum atau dokter keluarga. Dengan cara seperti ini, RSakan melaksanakan program penyuluhan dan pencegahanuntuk masyarakat di wilayahnya sehingga masyarakat akantetap sehat.4. Konsep RujukanKonsep ini diterapkan dengan surat pernyataanrujukan dari institusi pemberi pelayanan kesehatan(misalnya pukesmas) ke pemberi pelayanan kesehatanrujukan ( misalnya rumah sakit).2. PIHAK YANG TERKAITPenyelenggaraan asuransi kesehatan meliputi pihak-pihak

yang terkait :a. Peserta1. Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun yang membayariuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan (PP No.69Tahun 1991)2. Pegawai Negeri Tidak Tetap (dokter/dokter gigi/bidan-SKMenKes Nomor 1540/MENKES/SK/XII/2002)3. Anggota keluarga adalah istri atau suami dan anak yang sahatau anak angkat dan peserta yang mendapat tunjangankeluarga sebagaimana diatur dalam peraturan perundanganyang berlaku dengan ketentuan belum mencapai usia 21tahun, belum menikah, belum berpenghasilan dan masihmenjadi tanggungan peserta atau sampai usia 25 tahun bagiyang masih mengikuti pendidikan formal. Jumlah anak yangditanggung adalah 2 anak ( Keppres No. 16 tahun 1994)b. Rumah SakitKeberhasilan upaya kesehatan tergantung padaketersediaan sumber daya kesehatan yang berupa tenaga,sarana, dan prasarana dalam jumlah dan mutu yang memadai.Rumah sakit merupakan salah satu sarana kesehatan yangdiselenggarakan baik oleh pemerintah maupun masyarakat.35

Pemerintah dalam penyelenggaraannya juga menetapkanasuransi kesehatan dalam upaya membantu pengobatan bagiPegawai Negeri, Pensiunan beserta keluarganya di RumahSakit Pemerintah maupun Rumah Sakit Swasta.Rumah sakit sebagai sarana dapat memberikanjaminan ketersediaan, kelengkapan jaringan pelayanan yangdibutuhkan serta respresentatif terhadap domosili peserta35Sri Praptianingsih, S.H., M.H, Kedudukan Hukum Perawat Dalam Upaya Pelayanan Kesehatandi Rumah Sakit, Penerbit: PT.RajaGrafindo Persada, Jakarta, 2006, hlm.12-13.sehingga cepat memperoleh pelayanan kesehatan yangdibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.c. PT. Asuransi KesehatanBerdasarkan Peraturan Pemerintah No.69 tahun 1991mengenai penugasan Pemerintah kepada PT. Askes sebagaiinstitusi yang mengelola pembiayaan kesehatan PegawaiNegeri Sipil, Pensiunan dan keluarganya, maka PT. Askesmenjamin konstinuitas dan ketersediaan seluruh jenispelayanan yang dibutuhkan oleh peserta. Kartu yang diberikankepada setiap peserta dan anggota keluarganya memberikanjaminan askesibilitas terhadap fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia. Hal itu memberikan rasa aman dan terlindungidari sisi pembiayaan, karena pada saat membutuhkanpelayanan kesehatan, PNS, pensiunan dan keluarganya tidakperlu menyediakan uang tunai, cukup hanya memperlihatkankartu peserta.Program layanan kesehatan yang diselenggarakan olehPT. Askes memberikan jaminan bagi peserta bahwa setiapkeluhan dan ketidakpuasan akan diterima, ditangani,

ditindaklanjuti dan diselesaikan secara dini.d. PemerintahPembentukan Asuransi Kesehatan (Askes) sendiriberasal dari peran Pemerintah yaitu dalam memberikanjaminan sosial yang menyeluruh pada Pegawai Negeri,pensiunan dan anggota keluarganya untuk memenuhikebutuhan dasar hidup yang layak.Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadappegawai negeri, pensiunan dan keluarganya menjaditanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh pemerinahpusat dan daerah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kotaberkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkanpelayanan kesehatan yang optimal. Dengan kerjasama antaraPemerintah dan PT. Askes, Pegawai negeri, pensiunan dankeluarganya akan mendapatkan jaminan kesehatan berupapengobatan, pemeriksaan laboratorium, sampai pengobatanrawat inap di Rumah Sakit.3. HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK-PIHAK YANG TERKAIT :a. Peserta1. Hak peserta Askesa. Memiliki kartu Askes, untuk dapat dilayani pada fasilitaskesehatan yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan yangberlakub. Memperoleh penjelasan tentang hak, kewajiban dan tatacara pelayanan kesehatanc. Menyampaikan keluhan baik secara lisan (telepon ataudatang langsung) atau tertulis kekantor PT. Askes(Persero) setempat.2. Kewajiban Pesertaa. Membayar iuranb. Memberikan data identitas diri untuk penerbitan kartuAskesc. Mentaati semua ketentuan dan prosedur peleyanankesehatan yang berlakud. Menjaga kartu Askes agar tidak rusak, hilang ataudimanfaatkan oleh pihak yang tidak berhak.b. Rumah Sakit1. Hak Rumah Sakita. Rumah sakit berhak memberikan pelayanan obat yangsesuai dengan DPHO (Daftar Plafton Harga Obat) yangtelah ditentukan oleh PT. Askes2. Kewajiban Rumah Sakita. Rumah Sakit berkewajiban menerima dan menempatkanpeserta dan anggota keluarganya dikelas perawatansesuai dengan golongan kepegawaian peserta.c. PT. Asuransi Kesehatan1. Hak PT. Askesa. Menerima pembayaran premi

2. Kewajiban PT. Askesa. Memberikan kartu askes kepada pesertab. Memberikan penjelasan atau informasi kepada pesertatentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanankesehatanc. Menerima keluhan baik secara lisan (telepon/datanglangsung) atau tertulis yang disampaikan oleh peserta.d. Pemerintah1. Hak Pemerintaha. Pemerintah berhak melakukan kewenangannya denganmelalui penyelenggaraan asuransi kesehatan bagipegawai negeri sipil, pensiun dan keluarganya denganmelakukan pemotongan gaji 2% setiap bulan2. Kewajiban Pemerintah1. Menjamin terciptanya asas gotong royong atau subsidisilang antara yang muda dan tua, serta antara yang kayadan miskin.2. Menjamin pelayanan kesehatan diselenggarakan denganpola managed care yaitu pelayanan yang bermutudengan memperhatikan aspek pengendalian biayasecara berjenjang sesuai dengan kebutuhan medis.D. JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)Jamkesmas atau Jaminan Kesehatan Masyarakat dibentukuntuk menjamin akses penduduk miskin ke pelayanan kesehatan.Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanankesehatan sebagaimana yang diamanatkan oleh Undang-UndangDasar 1945, Pemerintahan Indonesia Bersatu telah berupaya untukmelaksanakan program Jaminan Pemeliharaan kesehatan MasyarakatMiskin, yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melaluipenugasan kepada PT. Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor1241/MenKes/SK/XI/2004 tentang penugasan PT. Askes (persero)dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakatmiskin1. LATAR BELAKANG JAMKESMASa. Landasan Hukum1. SK Menkes Nomor 1241 Tahun 2004 tentang penugasanPT. Askes (Persero) dalam pengelolaan Program JaminanKesehatan bagi masyarakat miskin2. SK Menkes Nomor 56 Tahun 2005 tentang penyelenggaraanProgram Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi MasyarakatMiskin tahun 2005.3. SK Menkes Nomor 1202/Menkes/SK/VIII/2005 tentangPelayanan Kesehatan di Puskesmas, Rujukan Rawat Jalandan Rawat Inap kelas III Rumah Sakit yang dijaminPemerintah.4. SK Menkes Nomor 1199/XII/2008 tentang penugasan PT.Askes (Persero) dalam penyelenggaraan kepesertaanProgram Jaminan Kesehatan bagi masyarakat miskin.

b. Pembentukan Jamkesmas1. Jamkesmas adalah program bantuan sosial untuk pelayanankesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadisubsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanankesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin2. Pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjaditanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh PemerintahPusat dan Pemerintah Daerah.c. Tujuan JamkesmasMeningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan bagiseluruh penduduk miskin agar tercapai derajat kesehatan yangoptimal secara efektif dan efisien.d. Ruang Lingkup peserta Jamkesmas1. Kewajiban peserta Askes JamkesmasPeserta harus selalu membawa Kartu Jamkesmasdan berkewajiban mengetahui dan menaati prosedurpelayanan kesehatan yang berlaku.2. Hak peserta JamkesmasPeserta berhak untuk tidak dibebani biaya sedikitpundalam memperoleh pelayanan kesehatan.e. Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin(Jamkesmas)Program ini dibiayai oleh Pemerintah dari sumberdana yang berasal dari APBN sektor kesehatan TahunAnggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. PT. Askes(Persero) dalam hal ini hanya mengelola kepesertaan saja.Dana amanat dan nirlaba yang diperoleh dimanfaatkan untuksemata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakatmiskin.2. PIHAK YANG TERKAITPenyelenggaraan Jamkesmas di Rumah Sakit meliputi 4(empat) pihak yang terkait, yaitu:a. Rumah SakitSesuai dengan Pasal 11 ayat (2) Undang-Undang Nomor22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah, kesehatanmerupakan salah satu bidang pemerintahan yang wajibdilaksanakan oleh Daerah Kabupaten dan Daerah Kota. Iniberarti bahwa dalam rangka Otonomi Daerah, PemerintahKabupaten dan Pemerintah Kota bertanggungjawabsepenuhnya dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatanuntuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat diwilayahnya. Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatanyang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakatmemiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepatpeningkatan derajat kesehatan masyarakat.Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikanpelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang

ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000menyatakan bahwa kewenangan yang telah diserahkan kepadaPemerintah Kabupaten dan Pemerintah Kota merupakanpelayanan minimal yang sesuai standar dalam bidang-bidangsebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat 2 Undang-undangNomor 22 Tahun 1999, yang dalam pelaksanaan harusdisesuaikan. Pelayanan Minimal yang dilaksanakan ini harusdisesuaikan dengan standar yang ditentukan oleh propinsiberdasarkan pedoman yang ditetapkan oleh pemerintah,berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan dan KesejahteraanSosial Republik Indonesia Nomor 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000.Dengan demikian maka untuk Rumah Sakit, dipandangperlu untuk lebih memberikan panduan yang berupa pedomanpenyusunan standar pelayanan minimal rumah sakit yang wajibdilaksanakan di Kabupaten/Kota, agar propinsi dapat menyusunStandar Pelayanan Minimal (SPM) untuk dilaksanakan olehpemerintah Kabupaten/Kota yang berada di wilayahnya.Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kabupaten/Kotaadalah standar pelayanan berdasarkan kewenangan yang telahdiserahkan, yang harus dilaksanakan Rumah SakitKabupaten/Kota untuk meningkatkan mutu pelayanan yangdapat dijangkau oleh masyarakat yang sekaligus merupakanakuntabilitas daerah kepada pemerintah dalampenyelenggaraan pemerintah Kabupaten/Kota serta sebagaiinstrumen pembinaan dan pengawasan pemerintah kepadaPemerintah Kabupaten dan Pemerintah Kota.Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman PenetapanStandar Pelayanan Minimal Dalam Bidang Kesehatan diKabupaten/Kota, maka pedoman ini merupakan acuan bagisetiap Propinsi untuk menetapkan Standar Pelayanan MinimalRumah Sakit yang wajib dilaksanakan Kabupaten/Kota masingmasing.Rumah Sakit Kabupaten/kota melaksanakan StandarPelayanan Minimal yang telah ditetapkan oleh propinsi denganmemperhatikan situasi kondisi wilayah setempat.Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Daerah adalah:1.Penyelenggaraan pelayanan manajeman Rumah Sakit.Secara khusus selain pelayanan yang harus diberikankepada masyarakat wilayah setempat maka rumah sakit jugaharus meningkatkan manajemen di dalam rumah sakit yaitumeliputi:a. Manajemen Sumberdaya Manusia.b. Manajemen Keuangan.c. Manajemen Sistem Informasi Rumah Sakit, kedalam dankeluar rumah sakit.2.Pelayanan Medik

Adalah upaya pencegahan dan pengobatan penyakit,serta peningkatan dan pemulihan kesehatan yangdilaksanakan atas dasar hubungan individual antara dokterdan individu yang membutuhkannya.3. Pelayanan PenunjangPelayanan penunjang merupakan pelayanan yangmemberikan kelengkapan alat atau penunjang kesehatanguna kesembuhan pasien.4. Pelayanan keperawatan baik rawat inap maupun rawat jalanLayanan yang berfungsi untuk memenuhi kebutuhanmasyarakat di rumah sakit untuk mengatasi masalah yngmenyangkut keadaan kesehatan, yang dilakukan olehperawat terhadap pasiennya di rumah sakit.Manfaat Standar Pelayanan Minimal:1. Bagi masyarakata. Tersedia pelayanan yang terjangkau danberkesinambungan.b. Pelayanan bermutu dan sesuai standartc. Meningkatkan dan melindungi kesehatan masyarakat.d. Melindungi hak asasi masyarakat dibidang kesehatan.2. Bagi Rumah Sakita. Akuntabilitas rumah sakit kepada pemerintah daerah.b. Pemacu untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan dankinerja rumah sakit.c. Memudahkan rumah sakit untuk menentukan strategi.d. Dapat dijadikan salah satu dasar untuk menghitungbesarnya subsidi kepada rumah sakit oleh pemerintahkabupaten/kota untuk pelayanan masyarakat.3. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kotaa. Adanya akuntabilitas pelayanan kesehatan.b. Merupakan rujukan dalam rangka melakukan pembinaandiwilayahnya.c. Mengetahui hal-hal yang harus di fasilitas olehKabupaten/Kotad. Mengetahui ruang kewenangan dalam bidang kesehatandaerah Kabupaten Kota.e. Merupakan acuan yang dapat digunakan sebagai alatuntuk meningkatkan pembinaan.4. Bagi Pemerintah PusatTerjaminnya pelayanan kesehatan bagi masyarakatkhususnya yang tidak mampu.a. PT. Asuransi KesehatanBerdasarkan Keputusan menteri Kesehatan No.1241/Menkes/SK/XI/2004 mengenai penugasanPT.Askes(Persero) dari Pemerintah dalam pengelolaanProgram Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin,serta Keputusan Menteri Kesehatan No. 56/Menkes/SK/I/2005tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan Masyarakat Miskin tahun 2005, maka PT.Askes(Persero) mengemban tugas baru untuk menerbitkan danmenyalurkan kartu peserta Jamkesmas.Penugasan ini sejalan dengan rencana ke depan untukpengembangan SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional),dimana iuran bagi masyarakat miskin ditanggung oleh Negara.UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasionalmenggariskan bahwa Jaminan Kesehatan diselenggarakansecara nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsipekuitas. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuanmenjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaankesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasarkesehatan (Ps.19). Pasal 17 ayat (4) UU ini menegaskan bahwaiuran program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang yangtidak mampu dibayar oleh pemerintah. Berbeda denganpengelolaan dana askes komersial dan askes sosial PNS,dalam mengelola Jamkesmas, PT.Askes lebih berperan sebagaiTPA (Third Party Administrator).36

Adapun ruang lingkup PT. Askes dalam menjalankanprogram jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat miskin,yaitu :1. KepesertaanKriteria miskin yang telah ditetapkan oleh BPS (BadanPengawas Sosial) sebagai berikut:a. Luas lantai hunian kurang dari 8 meter persegi peranggota rumah tanggab. Jenis lantai hunian sebagian besar tanah atau lainnya36 Tim Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Studi Telaah Efisiensi danEfektifitas Administrasi dan Keuangan Penyelenggara PJKMM, Depok, 2006, hal.9.c. Fasilitas air bersih tidak adad. Fasilitas jamban/kamar mandi tidak adae. Kepemilikan aset (kursi tamu) tidak tersediaf. Konsumsi lauk pauk dalam seminggu tidak bervariasig. Kemampuan membeli pakaian minimal satu setelpertahun untuk anggota RT tidak adah. Jenis dinding terbuat dari papan/tripleks.Bila tiga dari delapan kriteria dimiliki suatu RT, makaRT tersebut dikategorikan miskin. Berbagai pendapatmengenai kriteria ini muncul. Dikatakan bahwa tiap daerah,bahkan tiap kelurahan mungkin memiliki tingkat kemakmuranyang berbeda. Misalnya sama-sama paling miskin, tapimungkin RT yang satu di suatu kelurahan rlatif lebih makmur(misalnya memiliki kulkas/TV), sedang di tempat lain, listrikpun tidak ada.37

2. Pelayanan ObatDalam panduan yang digunakan oleh PT.Askes, obatyang mendapatkan penggantian adalah obat yang masuk kedalam DPHO (Daftar Plafon Harga Obat). Tertuang di manlak(Pedoman Pelaksanaan) yang dikeluarkan oleh Depkes,

obat non-DPHO bisa saja mendapat penggantian asalkanmemenuhi beberapa kriteria tertentu, seperti bersifat life-37 Ibid, hal. 87.saving, sesuai indikasi medis yang disepakati oleh KomiteMedik dan ditandatangani oleh Direktur RS. Obat non DPHOini banyak dikeluhkan di RS karena keengganan para doktermematuhinya.b. PemerintahKonstitusi Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO,1948),Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28H dan Undang-UndangNomor 23/1992, menetapkan bahwa kesehatan adalah hakfundamental setiap warga. Oleh karena itu setiap individu,keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindunganterhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawabmengatur agar masyarakat terpenuhi hak hidup sehat bagipenduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidakmampu.Adapun berbagai upaya yang telah dilakukan olehpemerintah untuk menjamin akses penduduk miskin terhadappelayanan kesehatan, sejak tahun 1998 Pemerintahmelaksanakan beberapa upaya pemeliharaan kesehatanpenduduk miskin.. Pada awal tahun 2005, melalui keputusanMenteri Kesehatan nomor 1241/Menkes/XI/2004 menetapkanProgram Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin(Jamkesmas) melalui pihak ketiga, dengan menugaskan PT.Askes (Persero) dalam hal kepesertaan. Dari upaya tersebut,Pemerintah dan DPR melalui dana APBN-P untuk programPKPS BBM Bidang Kesehatan telah menyepakati untukmelaksanakan program layanan kesehatan yang dijamin olehpemerintah di Puskesmas dan layanan Rawat Inap Kelas IIIRumah Sakit di seluruh Indonesia. Seperti yang tertuang dalamKeputusan Menkes Nomor 1202/Menkes/SK/VIII/2005 tentangpelayanan kesehatan di Puskesmas, rujukan rawat jalan, rawatinap kelas III Rumah Sakit yang dijamin Pemerintah. Dimanamekanismenya, yaitu Pemerintah melalui DepartemenKesehatan melakukan kontrak dengan Rumah Sakit Pemerintahmaupun swasta.Mengenai peran Pemerintah Daerah, justru ditegaskanbahwa Departemen Kesehatan telah memberikan peran kepadaPemerintah Daerah untuk menangani pemeliharaan kesehatanbagi masyarakat miskin. Hal ini dibuktikan dengandikeluarkannya Keputusan Menteri Kesehatan Nomor56/Menkes/SK/I/2005 tentang Penyelenggaraan ProgramJaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Masyarakat MiskinTahun 2005. Dimana dalam aturan itu, Pemerintah Daerahdiberi tugas melakukan pendataan orang miskin, dalammenangani kelebihan kuota di luar yang ditangani DepartemenKesehatan.Dalam bidang kesehatan, kewenangan kabupaten/kota

menurut Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan OtonomiDaerah No 118/ 1500/Pemda antara lain penyelenggaraanstandar minimal pelayanan kesehatan, penyelenggaraanjaminan kesehatan sosial, penyelenggaraan pembiayaanpelayanan kesehatan, penyelenggaraan akreditasi sarana danprasarana kesehatan, dan penyelenggaraan sistem jaminanpemeliharaan kesehatan masyarakat. Pemerintah daerahbersama Rumah Sakit harus mempunyai perencanaan yangjelas dan pasti untuk operasional dan pemeliharaan RumahSakit.Program operasional dan pemeliharaan rumah sakit(OPRS) dalam jaring pengaman sosial (JPS) dari pemerintahpusat untuk menjamin pembiayaan pelayanan rumah sakit bagikeluarga miskin dan kurang mampu di rumah sakit, diharapkanmenjadi pendorong peningkatan kinerja rumah sakit dalammengelola pembiayaan pasien miskin dan kurang mampu.Dinas kesehatan merupakan penanggung jawab kesehatan didaerahnya, berfungsi menetapkan kebijakan, pengendalianpelaksanaan kebijakan, pembiayaan, dan pengawasan. Institusilain termasuk rumah sakit wajib melaksanakan kebijakan ituuntuk meningkatkan derajat kesehatan di kabupaten/kota.c. Peserta Jamkesmas 38

Peserta Jamkesmas adalah masyarakat miskin sesuaidengan kriteria yang telah ditentukan oleh Pemerintah yangpada tahun 2005 jumlahnya dari data BPS tahun 2004 dan 2005dan nama-nama peserta ditentukan oleh Pemerintah DaerahSetempat.3. HAK DAN KEWAJIBANHak dan kewajiban para pihak yang terkait dalamJamkesmas pada bab II ini dapat dilihat dari UU No.23 Tahun 1992,Buku Pedoman Bagi Peserta Askes Sosial39dan Keputusan MenteriKesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/200140, Menteri KesehatanNomor 1241/MenKes/SK/XI/2004 dan dapat disimpulkan hak dankewajiban para pihak, sebagai berikut:A. Rumah Sakit1. Hak Rumah Sakit:a. Rumah Sakit berhak memberikan pelayanan obat yangsesuai dengan DPHO (Daftar Plafton Harga Obat).b. Rumah Sakit berhak memberikan obat kepada peserta atauanggota keluarganya atas indikasi medis sesuai kebutuhan,yaitu pada penyakit biasa diberikan maksimal untuk38 PT. Askes, Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (PJK-MM atau ASKESKIN)39 PT.Askes, Pedoman bagi peserta askes sosial, Jakarta, April 200640Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Regristrasi danPraktek Perawat.kebutuhan 5 (lima hari), sedangkan pada penyakit kronisdiberikan maksimal untuk kebutuhan 30 (tiga puluh) harikhusus untuk rawat inap maksimal untuk 3 (tiga) hari.2. Kewajiban Rumah Sakit:

a. Pihak Rumah Sakit sebagai penyelenggara pelayanankesehatan dan penerima dana klaim dari DepartemenKesehatan.b. Rumah Sakit wajib menyelenggarakan upaya kesehatansesuai dengan Pasal 1 ayat (4) UU No.23 Tahun1992c. Untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagimasyarakat, diselenggarakan upaya kesehatan denganpendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif),pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit(kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yangdilaksanakan secara menyeluruh, terpadu , danberkesinambungan (Pasal 10 UU No.23 Tahun 1992)d. Dalam penetapan ruang perawatan, Rumah Sakit dapatmenempatkan peserta dan atau anggota keluarganya dikelasperawatan sesuai dengan golongan kepegawaian peserta.B. PT. Asuransi Kesehatan1. Hak PT.Askes :a. Dalam melaksanakan tugasnya PT.Askes (Persero) dapatbekerja sama dengan pihak lain sesuai dengan ketentuanyang berlaku.2. Kewajiban PT.Askes :d. PT. Askes berkewajiban dan bertanggung jawab membuatadministrasi kepesertaan meliputi: registrasi, penerbitan danpendistribusian kartu sampai ke pesertaC. Pemerintah :1. Hak Pemerintah:a. Pemerintah berhak melakukan pendataan masyarakatmiskin dalam menangani kelebihan kuota di luar yangditangani Departemen Kesehatan.b. Pemerintah juga berhak melakukan kewenangannya dalampenyelenggaraan jaminan kesehatan sosial,penyelenggaraan pembiayaan pelayanan kesehatan,penyelenggaraan akreditasi sarana dan prasaranakesehatan, dan penyelenggaraan sistem jaminanpemeliharaan kesehatan masyarakat.2. Kewajiban Pemerintah:a. Pemerintah berkewajiban menjamin pelaksanaan programlayanan kesehatan di Puskesmas dan layanan rawat inapkelas III Rumah Sakit di seluruh Indonesia.D.Pasien1. Hak Pasien:Mempunyai hak yang sama dalam memperoleh derajatkesehatan yang optimal (Pasal 4 UU No.23 Tahun 1992).2. Kewajiban Pasien:Memberikan data identitas diri untuk penerbitan KartuJamkesmas.4. PROSEDUR CARA MENDAPATKAN JAMKESMASCara mendapatkan kartu Jamkesmas ini yaitu tidak harus

mengurus kartu ke PT. ASKES (Persero), yaitu cukup denganmenyerahkan beberapa ketentuan pada Rumah Sakit yang terkaitdengan memberikan kelengkapan sebagai berikut:a. Membuat surat keterangan tidak mampu (SKTM) dari RT/RWKelurahan/Kecamatan.b. Fotocopy KTP.c. Fotocopy KK.d. Minta diferivikasikan oleh puskesmas Kelurahan.e. Surat rujukan dari puskesmas Kelurahan/ Kecamatan untuk keRumah Sakit.5. PROSEDUR PELAYANANi. Pelayanan yang menjadi hak peserta Jamkesmas1. Pelayanan Kesehatan dan jajarannyaa. Rawat Jalanb. Rawat Inapc. Pelayanan Obatd. Persalinane. Termasuk obat-obatan di Puskesmas dan jajarannya2. Pelayanan di RS Pemerintah dan beberapa RS Swastaditunjuk oleh Departemen Kesehatan. Seluruh pelayananyang ada di Rumah Sakit antara laina. Rawat Jalan tingkat Lanjutanb. Rawat Inap di Kelas IIIc. Rawat Ruang Khusus (ICU, ICCU)d. Tranfusi darahe. Hemodialisaf. Pelayanan Penunjang / Laboratoriumg. Tindakan Operasi dan Non Operasi3. Pelayanan Obat di Instalasi Farmasi RS/ Apotek.ii. Pelayanan ObatCara mendapatkan obat1. Obat diambil di Instalasi Farmasi RS atau Apotek2. Untuk pengambilan obat tersebut, peserta Jamkesmastidak dipungut biaya apapun.Jenis obat yang dapat diberikan pada pesertaJamkesmas adalah1. Pada dasarnya pemberian obat adalah wewenang daridokter yang menulis resep. Dokter menulis resep sesuaidengan ketentuan yang telah disepakati bersama dimanadokter tersebut bekerja.2. Pada prinsipnya pemberian obat disesuaikan dengankebutuhan atau jenis penyakitnya.3. PT. Askes (Persero) mempunyai daftar obat (DPHO) yangdisusun oleh pakar obat dan dokter spesialis yang mewakiliRS di Indonesia dimana hampir seluruh penyakit dapatdiobati dengan obat pada daftar tersebut.BAB IIIHASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. HASIL PENELITIAN1. Pelaksanaan Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan JikaTerjadi Klaim Yang Lebih Besar Jumlahnya Dari YangDipertanggungkana. Sejarah Singkat PT. Askes (Persero)PT. Askes (Persero) merupakan Badan Usaha MilikNegara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untukmenyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagiPegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI,Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan BadanUsaha lainnya. Sejarah singkat penyelenggaraan programAsuransi Kesehatan sebagai berikut :Pemerintah Indonesia pada tahun 1968 mengeluarkankebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatanbagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI)beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan PresidenNomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk BadanKhusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu BadanPenyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK),dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr.G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai embrio AsuransiKesehatan Nasional.Untuk lebih meningkatkan program jaminanpemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelolasecara profesional, Pemerintah menerbitkan PeraturanPemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang PemeliharaanKesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun (PNS,ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya.Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, statusbadan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan UmumHusada Bhakti. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaankesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambahdengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggotakeluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluasjangkauan kepesertaannya ke Badan Usaha dan badan lainnyasebagai peserta sukarela.Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PTPersero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaankeuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasiuntuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemenlebih mandiri. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RINomor 1241/Menkes/XI/2004, PT Askes (Persero) ditunjuksebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan bagiMasyarakat Miskin (PJKMM). PT Askes (Persero) mendapatpenugasan untuk mengelola kepesertaan serta pelayanankesehatan dasar dan rujukan. Pemerintah mengubah nama

Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM)menjadi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat(Jamkesmas). PT Askes (Persero) berdasarkan Surat MenteriKesehatan RI Nomor 112/Menkes/II/2008 mendapat penugasanuntuk melaksanakan Manajemen Kepesertaan ProgramJamkesmas yang meliputi tatalaksana kepesertaan,tatalakasana pelayanan dan tatalaksana organisasi danmanajemen. Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannyaUndang-undang Nomor 40/2004 tentang SJSN PT Askes(Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero) mendirikananak perusahan yang akan mengelola Kepesertaan AskesKomersial. Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008berdiri anak perusahaan PT Askes (Persero) dengan nama PTAsuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang dikenal juga dengansebutan PT AJII.Pada tanggal 20 Maret 2009 berdasarkan SuratKeputusan Menteri Keuangan Nomor Kep-38/KM.10/2009 PTAsuransi Jiwa Inhealth Indonesia selaku anak perusahaan dariPT Askes (Persero) telah memperoleh ijin operasionalnya.Dengan dikeluarkannya ijin operasional ini maka PT AsuransiJiwa Inhealth Indonesia dapat mulai menyelenggarakanasuransi kesehatan bagi masyarakat.PT Askes (Persero) yang berkedudukan di Jakartadidirikan dengan Akte Notaris Muhani Salim, SH Nomor 104tanggal 20 Agustus 1992 yang telah beberapa kali diubahterakhir dengan Akte Notaris NM Dipo Nusantara Pua Upa, SHNomor 37, tanggal 19 Agustus 2008 yang mempunyai maksuddan tujuan serta kegiatan sebagai berikut :Maksud dan tujuan perseroan ialah turut melaksanakandan menunjang kebijakan dan program Pemerintah di bidangekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya,khususnya di bidang asuransi sosial melalui penyelenggaraanasuransi/jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerimapensiun, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya,dan masyarakat lainnya, serta optimalisasi pemanfaatan sumberdaya Perseroan untuk menghasilkan jasa yang bermutu tinggidan berdaya saing kuat, guna meningkatkan nilai manfaat bagipeserta dan nilai Perseroan dengan menerapkan prinsip-prinsipPerseroan Terbatas.Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas, PT.Askes (Persero) melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut :1. Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifatmenyeluruh (komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekanaanbeserta Keluarganya.2. Menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Pegawai danPenerima Pensiun Badan Usaha dan Badan lainnya.3. Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi masyarakat

yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar olehpemerintah sesuai dengan prinsip penyelenggaraan SistemJaminan Sosial Nasional.4. Melakukan kegiatan investasi dengan memperhatikanketentuan peraturan perundang-undangCitra PT. Askes (Persero) oleh peserta terbentuk ketikamendapatkan pelayanan baik dikantor PT. Askes (Persero)Cabang Utama Semarang atau di pemberi PelayananKesehatan (PPK). Prosedur dan proses pelayanan administrasikepada peserta sangat penting dan harus dilaksanakan secaraprofesional oleh setiap petugas terkait sesuai dengan peran danfungsinya.b. Mekanisme pelayanan kesehatan peserta ASKES mengacupada prinsip41

1. BerjenjangPelayanan kesehatan dilaksanakan secara hirarkiyaitu pelayanan dasar dan pelayanan rujukan. Setiappelayanan kesehatan efektif ( non emergency ) harus dimulaipada tingkat pelayanan kesehatan dasar atau tingkatpertama yaitu pelayanan oleh dokter umum. Pelayanandokter umum dapat dilakukan pada sarana milik Pemerintah( puskesmas) maupun swasta (praktek dokter umum/dokterkeluarga) yang bekerja sama dengan PT. Askes.Apabila berdasarkan pemeriksaan dokter umumsecara medis dipandang perlu pelayanan spesialistik, makapaserta dapat dirujuk untuk mendapatkan pelayananspesialis di Rumah Sakit dan Balai Pengobatan Spesialisyang bekerjasama dengan PT. Askes, dan apabiladiperlukan, selanjutnya Rumah Sakit dapat merujuk keRumah Sakit umum yang lebih lengkap atau ke Rumah Sakitkhusus yang sesuai dengan kebutuhan peserta. Untukkondisi emergency peserta dapat langsung mendapatkan41 Orie Andari Sutardji, 2007, Pedoman Pengendalian Pelayanan Kesehatan Askes Sosial PT.Askes (Persero), PT. Askes, Jakarta, halaman 3pelayanan di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkatlanjutan tanpa perlu rujukan.2. Konsep WilayahUntuk pelayanan tingkat pertama, peserta didaftarkanpada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertamadalam wilayah domisili tempat bekerja peserta, yang dipilihsendiri oleh peserta. Untuk pelayanan rujukan diutamakanpada Rumah Sakit yang paling dekat dengan wilayahdomisili tempat bekerja peserta.Pelayanan obat diberikan pada setiap jenjangpelayanan kesehatan. Pada pelayanan tingkat pertamayaitu di puskesmas, pelayanan obat juga dilaksanakan dipuskesmas, sedangkan pelayanan tingkat pertama di dokterkeluarga, pelayanan obat dapat dilaksanakan di dokterkeluarga atau apotek yang bekerjasama dengan PT. Askes.

Pada pelayanan tingkat lanjutan, pelayanan obatdilaksanakan di instalasi Farmasi Rumah Sakit atau apotekyang bekerjasama dengan PT. Askes.Sebagai upaya optimalisasi pelayanan kepadapelanggan, PT. Askes sejak tahun 2002 telah melaksanakanProgram Pelayanan Administrasi Terpadu di Rumah Sakit(PPATRS). Pelaksanaan PPATRS di lapangan harusmemenuhi persyaratan baik dalam segi kualitas maupunkuantitas yang semuanya bermuara pada peningkatanpelayanan kesehatan di Rumah Sakit maupun Providerdemi terwujudnya kepuasan pelanggan. Ada 4(empat) fungsiutama PPTRS yaitu42:1. Fungsi Pelayanan Administrasi, yaitu melalui program inipelayanan administrasi di Rumah Sakit disederhanakansebagai berikut :a. Peserta atau anggota keluarga yang berobat tidakperlu menyerahkan fotocopi kartu askes, cukupmenunjukkan kartu askes dan menyerahkan suratrujukanb. Kemudahan dan percepatan proses klaim atas biayapelayanan kesehatan peserta askesc. Memusatkan administrasi pelayanan kesehatanhanya pada satu tempat yaitu di Rumah Sakit,sehingga peserta tidak perlu kekantor PT. Askesuntuk mendapatkan pelayanan kesehatan.2. Fungsi Pelayanan Informasi dan Penanganan Keluhan,yaitu dalam satu unit PPTRS terdapat petugas Askes danpetugas Rumah Sakit sehingga semua informasi yangberkaitan dengan Askes dan Rumah Sakit diberikan padasatu tempat.42 Ibid, halaman 573. Fungsi Pengendalian yaitu:a. Pengendalian pemanfaatan kartu oleh orang yangtidak berhakb. Pengendalian penyalahgunaan dan pemberianpelayanan yang berlebihanc. Minimalisasi kesalahan dalam proses verifikasi klaim4. Fungsi Kemitraan yaitu PT. Askes dengan Rumah Sakitsecara nyata bermitra dalam memberikan pelayanankesehatan kepada peserta. Fungsi kemitraan jugaterdapat pada proses pelaksanaan klaim, dimanaprosesnya dapat dilaksanakan secara lebih cepatsehingga saling menguntungkan bagi kedua belah pihak.Dalam menerima pengajuan klaim dari pesertaasuransi kesehatan, PT. Askes (Persero) memberikanpelayanan prima kepada peserta yaitu dengan bersikapproaktif dalam memberikan respon dan tanggapan padasetiap masukan dan keluhan yang disampaikan olehpeserta.

Proses pelaksanaan administrasi klaim sangatpenting dalam suatu rangkaian proses bisnis asuransidimana kinerja suatu perusahaan asuransi sangat ditentukanoleh bagaimana klaim diproses dan dilaksanakan.Disamping itu penyelesaian klaim juga sangatmempengaruhi efisiensi dalam biaya kesehatan karenakekuranghatian dalam proses klaim dapat mengakibatkanpembayaran yang berlebihan dari yang seharusnya. Semuapetugas terutama petugas verifikator, kepala seksi dankepala cabang harus melaksanakan proses klaim denganhati-hati dan teliti.c. Sistem Pengajuan KlaimPT. Askes (Persero) Cabang Semarang dalammemberikan pelayanan kepada peserta mengenal dua sistempengajuan klaim, yaitu :43

1. Klaim PerseoranganPada klaim perseorangan, peserta sendirilah yangmengajukan klaimnya kepada PT. Askes (Pesero) CabangSemarang. Klaim diajukan berdasarkan alat buktipembayaran yang sah atas biaya pengobatan atauperawatan yang dibayar oleh peserta terlebih dahulu. Sesuaidengan Surat Keputusan Direksi PT. Askes Nomor 69/KEP/0304 tertanggal 8 maret 2004, maka ketentuan suatuklaim dianggap kadaluarsa untuk klaim perseorangan yaitudengan batas waktu maksimal pengajuan klaimperseorangan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanandiberikan.43 Wawancara Pribadi dengan dr. Maya Kepala Seksi JPK (Jaminan Pelayanan Kesehatan ) PT.Askes (Persero) Cabang Semarang, 10 Maret 20102. Klaim KolektifPada klaim kolektif, peserta tidak mengeluarkan biayaapapun atas pelayanan kesehatan yang telah diterimanya.Dalam hal ini pihak PT. Askes (Persero) cabang Semarangmengadakan ikatan kerjasama terlebih dahulu dengan unitPelayanan Kesehatan tempat peserta dilayani untukmemperoleh perawatan atau pelaksanaan yang telahditetapkan oleh PT. Askes (Persero) Cabang Semarang.Pada sistem pengajuan klaim kolektif ini unit PelayananKesehatan yang mengajukan klaim kepada PT. Askes(Persero) Cabang Semarang atas jasa pelayanan kesehatanyang telah diberikan kepada peserta. Sesuai dengan SuratKeputusan Direksi PT. Askes Nomor 69/KEP/0304tertanggal 8 maret 2004, ketentuan suatu klaim dianggapkadaluarsa untuk klaim kolektif yaitu :a. Rumah Sakit Pemerintah/TNI/Polri adalah 2 (dua) tahunsetelah pelayanan diberikanb. Rumah Sakit Swasta, Apotek dan Optikal adalah 6(enam) bulan setelah pelayanan diberikanc. Klaim/Tagihan Hemodialisa Set diajukan oleh distributor

paling lambat 6 (enam) bulan diterima PT.Askes, lewat 6(enam) bulan dinyatakan telah kadaluarsa.Asuransi kesehatan sangat penting dan bergunaketika musibah menimpa. Dengan mengikuti asuransi,peserta dapat mengajukan klaim atas biaya yangdikeluarkan selama tertimpa musibah atau bencana, apakahitu kecelakaan, sakit atau meninggal dunia.Namunpengajuan klaim asuransi tidak selalu berjalan mulus,bahkan bisa jadi klaim yang peserta ajukan ditolak olehperusahaan asuransi.PT. Askes (Persero) Cabang Semarang sebagaipihak pengelola asuransi kesehatan mempunyai dana yangterbatas karena berasal dari pemotongan gaji pegawainegeri sipil dan penerima pensiun sebesar 2% setiapbulannya yang sebagian besar pesertanya adalah golongansatu dan golongan dua, sehingga dana jaminan pelayanankesehatan yang didapatkan dan dimanfaatkan juga terbatas,yang menyebabkan biaya pemeliharaan kesehatan lebihmahal dibandingkan dengan tersedianya dana pada PT.Askes (Persero) Cabang Semarang. Hal ini disebabkan :1. Adanya pengaturan efisiensi, efektifitas dan tata laksanapengelolaan yang lebih baik seperti pola pengelola danaberdasarkan akuntansi administrasi mata anggaran yangditentukan dan harus seijin Departemen Kesehatan danMenteri Keuangan, sehingga apabila tidak adaanggarannya tidak bisa dilaksanakan dengan alasanapapun.2. Adanya pola pengaturan tersendiri mengenai pola tarifrawat jalan dengan Surat Keputusan Bersama MenteriKesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 dan 153tahun19883. Adanya pola pengaturan tersendiri mengenai pola tarifpaket rawat jalan dengan Surat Keputusan BersamaMenteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 4dan 68 tahun 1987 yang kemudian disusul dengan SuratKeputusan Bersama Nomor 33 dan 392 tahun 1989.4. Adanya pengaturan terhadap hak dan kewajiban pesertadengan cara-cara untuk mendapatkan pelayananberdasarkan sistem Kesehatan Nasional, dimana pesertamenjalani perawatan maka PT. Askes (Persero)setempatlah yang bertanggung jawab terhadap biayayang menjadi hak peserta.Dengan adanya pengaturan tersebut, peserta harusmengetahui hak dan kewajibannya serta harus mengikutiperaturan yang ada, karena saat ini masih banyak diantarapeserta asuransi kesehatan kurang mengerti akan hak dankewajiban baik dari segi prosedur pengajuan klaim maupundari jumlah klaim yang dapat dipenuhi berdasarkan aturan

yang ada sehingga klaim yang mereka ajukan tidak dapatdirealisasikan oleh PT. Askes (Persero) cabang Semarangdan mereka merasa dirugikan oleh PT. Askes (Persero)Cabang Semarang.d. Beberapa hal yang menyebabkan terjadinya pembayaran klaimyang lebih besar dari yang dipertanggungkan adalah :1. Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan/tindakanyang tidak diberikan, misalnya pemeriksaan laboratoriumyang dilakukan terhadap 2 (dua) jenis pemeriksaan tetapidigunakan 3 (tiga) jenis pemeriksaan/lebih2. Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yangdiberikan obat dengan nama generik3. Melakukan penagihan klaim dengan tarif yang lebih besardari yang seharusnya, misalnya tagihan alat kesehatan yanglebih besar dari harga regular.Ada contoh pembayaran klaim asuransi kesehatanyang lebih besar jumlahnya dari yang dipertanggungkan:4. Seorang peserta pemegang kartu ASKES harus menjalaniperawatan kesehatannya di Rumah Sakit. Peserta tersebutmempergunakan kartu ASKES-nya dalam menjalaniperawatannya. Kemudian oleh pihak Rumah Sakit, pesertatersebut dimasukkan diruangan kelas II tapi peserta menolakperawatan dikelas II dan menginginkan perawatan dikelas I,padahal peserta adalah Pegawai Negeri Golongan II yangberdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.279/MenKes/SK/IV/1989 yang mengatakan bahwa PegawaiNegeri Golongan II jika harus menjalani rawat inap di RumahSakit maka harus dirawat diruangan kelas II. Sehingga padawaktu selesai menjalani perawatan kesehatannya, PT.Askes (Persero) Cabang Semarang hanya akan membayarbiaya perawatan dan lain-lain yang berdasarkan padaperawatan kelas II sedangkan jika ada selisih biaya menjaditanggung jawab peserta sendiri.Untuk menghindari timbulnya salah paham diantarapeserta kesehatan dengan petugas PT. Askes (Persero)Cabang Semarang yang menangani klaim peserta, dari halitu peserta menyadari bahwa dengan dana yang terbatastidak mungkin semua keinginan peserta dapat terpenuhi.Biasanya jika terjadi pengajuan tentang klaim yang lebihbesar jumlahnya dari yang dipertanggungkan, maka tindakanPT. Askes :44

1. Peserta askes yang akan dimintakan klaimnya datang kekantor PT. Askes (Persero) dengan menyerahkansyarat-syarat dibawah ini.44 Wawancara Pribadi dengan dr. Maya, Kepala Seksi JPK (Jaminan Pelayanan Kesehatan) PT.Askes (Persero) Cabang Semarang, 10 Maret 20102. Proses pemeriksaan berkas yang diserahkan bisaditunggu, bisa juga ditinggal tergantung petugas askes,kalau diminta untuk ditinggal dulu nanti diberikan tanda

terima bukti penyerahan berkas dan dibawa waktu maumengambil klaim.3. Setelah itu akan dilakukan proses verifikasi besarnyapengajuan biaya ganti oleh petugas askes (tidak semuabiaya perawatan diganti).4. Lalu akan dilakukan proses persetujuan besarnya biayaganti untuk peserta askes.5. peserta bisa mengambil biaya ganti perawatan di kasirsambil membawa materai.e. Syarat klaim asuransi kesehatan untuk :1. Klaim Tagihan Perawatana. Kuitansi asli bermaterai (> Rp. 1.000.000 materai 6000, >RP. 250.000 materai 3000)b. Rincian biaya perawatanc. Surat keterangan emergency dari Unit Gawat Darurat(UGD), bila kondisi pasien masuk adalah gawat darurat.d. Lampiran-lampiran (obat, lab, dll)e. Fotocopy kartu askes, kartu askes yang asli dibawaf. Bukti tindakan operasi (jika dilakukan operasi)g. Surat permohonan yang dilengkapi dengan kronologiskejadian (akan diberikan oleh petugas askes)h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)2. Klaim Tagihan Obata. Pemberian obat kapada peserta, berpedoman kepadaDaftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan DPHOtambahan yang berlakub. Obat dapat diambil di apotek yang telah ditunjuk yangbekerjasama dengan PT. Askes (Persero)c. Apabila peserta mendapatkan obat diluar apotek yangditunjuk, peserta membayar terlebih dahulu kemudianmengajukan klaim perorangan dan diganti dalam waktu7X24 jam hari kerja terhitung sejak klaim diajukan.Pembayaran klaim yang lebih besar dari yangdipertanggungkan bukan disebabkan karena adanyapenggelembungan tagihan dari Rumah Sakit, melainkandisebabkan karena masalah administrasi yang antara lainadalah : double record, tidak lengkapnya bukti pendukung dankesalahan penerapan besaran tarif karena PedomanPelaksanaan terlambat diterima provider serta keterlambatanpenetapan Surat Keputusan Bupati/Walikota yang berdampakpada pembayaran kapitasi Rawat Jalan Tingkat Pertama diPuskesmas. Dari hasil penelitian yang dilakukan PT. Askes(Persero), memang terdapat hal-hal yang memerlukan klarifikasilebih lanjut, seperti tentang proporsi klaim untuk obat yangmeningkat cukup tinggi.PT Askes (Persero) selaku Badan Usaha Milik Negara(BUMN) yang 100% sahamnya dimiliki oleh Pemerintah telahmelaksanakan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

sejak 40 tahun yang lalu. Sebagai badan yang ditugaskan untukmengelola risiko pesertanya, maka wajib dalam melaksanakantugasnya untuk mengutamakan kehati-hatian (prudent) agardapat mewujudkan kinerja yang optimal bagi peserta, mitra kerjadan juga Pemerintah sebagai pemegang saham. Sebagaipengelola risiko yang menerapkan asuransi kesehatanberdasarkan managed care sistem (mengintegrasikan antarapelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yangterkendali), PT . Askes (Persero) harus mampu mengeloladengan baik berbagai risiko yang timbul serta berdampak padabiaya yang tinggi, melalui manajemen kepesertaan, manajemenpelayanan dan manajemen keuangan yang baik, handal,akuntable dan transparan. Oleh karena itulah di asuransimanapun manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan danmanajemen keuangan dikontrol atau dikelola olehperusahaan tersebut.Dalam pengelolaan asuransi kesehatan sosial yangmenganut managed care sistem akan terdapat tiga pihak terkaitatau tri-partid yaitu peserta, provider terseleksi dan pengelolaasuransi. Peran Pemerintah dalam asuransi kesehatan sosialadalah sebagai regulator bukan sebagai operator. Asuransipada prinsipnya adalah pengalihan risiko dari peserta kepadaperusahaan asuransi (asuradur), dimana dalampelaksanaannya asuradur mengelola secara prudent ( hatihati) risiko yang dialihkan tersebut melalui manajemenkepesertaan, manajemen pelayanan dan manajemenkeuangan. Pembayaran klaim dilakukan oleh Kantor Cabangkepada Provider segera setelah klaim selesai diverifikasidengan mengacu kepada standar pelayanan non medik PTAskes (Persero).Dengan managed care , jaringan pemberi pelayanankesehatan dapat diseleksi dengan baik dan selalu diawasi,sehingga tidak akan menyebabkan kebocoran biaya kesehatandan perlakuan medis berlebihan terhadap pasien/peserta, yangmenyebabkan klaim lebih tinggi dari yang dipertanggungkan.Sebab jika plafon biaya kesehatan peserta terlampaui, merekaharus menambah sendiri biayanya, pilihannya dua, kembali kepeserta atau ke perusahaan, dua-duanya tidak ideal, karenamanajemen perusahaan pasti tidak ingin ada kenaikan(fluktuasi) biaya yang sudah dianggarkan awal tahun.PT Askes (Persero) telah mempunyai struktur organisasidan proses bisnis yang efektif dan efisien dalam mendukungaspek-aspek manajemen tersebut, sehingga menghasilkanpengelolaan asuransi yang transparan dan akuntabel.Pelaksanaan verifikasi dan pembayaran klaim yang dilakukanoleh PT Askes (Persero) bukan merupakan fungsi ganda yangmenimbulkan conflict of interest, melainkan sebagai bagian darifungsi asuradur ( penyelenggara asuransi) dan merupakan

salah satu upaya untuk kendali mutu dan kendali biaya yangselanjutnya dipertanggungjawabkan kepada pemegang sahamatau pemberi penugasan.2. Upaya Yang Dilakukan PT. ASKES (PERSERO) DalamMengatasi Klaim Yang Tidak TerpenuhiPerilaku manusia makin menempati tempat yang pentingdalam proses manajemen. Perencanaan yang bagus tidak jarangterbentur dan gagal setelah sampai pada tahap pelaksanaan,karena faktor manusia . Sifat yang khusus dari pelayanankesehatan adalah baik para health provider (dokter/perawat)maupun konsumen (penerima jasa pelayanan kesehatan) jarangmempertimbangkan aspek-aspek biaya sepanjang hal itumenyangkut masalah penyembuhan penyakit. Biaya pelayanankesehatan merupakan masalah yang serius yang harus segeraditangani saat ini karena sangat membebani masyarakat.Dalam kegiatan ekonomi terutama dinegara-negara sedangdan tengah berkembang, makin banyaknya orang yang bekerjamaka masalah pemeliharaan atau jaminan kesehatan semakinpenting, terutama mereka yang bekerja pada sektor industri danagraria, sangat membutuhkan program pengelolaan kesehatanyang lebih efektif. Mengapa asuransi kesehatan? Pertanyaantersebut juga mnyimpulkan bahwa asuransi kesehatan merupakanpilihan satu-satunya dalam pengembangan sistem pelayanankesehatan di Indonesia, karena biaya kesehatan (terutama dimasadepan) akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian, biayakesehatan tidak akan mungkin dbebankan kepadaPemerintah/perusahaan saja, tetapi juga diorganisir berdasarkegotong royongan masyarakat dan Pemerintah. Masyarakat yangkuat dan sehat harus membantu yang lemah atau sakit.Pentingnya memahami kebutuhan akan asuransi kesehatanberpangkal pada kenyataan bahwa biaya pengeluaran untukpemeliharaan kesehatan sukar diramalkan besar kecilnya,sehingga dibutuhkan program perlindungan baik bagi dirinyamaupun bagi keluarganya. PT. Askes (Persero) memberikanjaminan kerugian yang timbul dari hilangnya atau menurunnyakesehatan seseorang yang tidak hanya menyebabkanberkurangnya pendapatan tetapi juga diperlukan dana tambahanguna membiayai pengobatan dan perawatan selama yangbersangkutan sakit.PT. Askes (Persero) juga harus menyesuaikan diri dengankebutuhan masyarakat serta kebijakan pemerintah dalam bidangkesehatan. Sudah tentu perubahan kebijakan PT. Askes (Persero)tersebut tetap harus didukung oleh pertimbangan keuangan.Persoalan jika terjadi klaim yang tidak dapat dipenuhi inisebenarnya dapat diatasi apabila kepercayaan antara pesertaasuransi, perusahaan asuransi/pengelola, dokter/rumah sakitselaku provider kesehatan dapat dijaga dengan baik karena padadasarnya bisnis asuransi adalah bisnis yang didasari oleh

kepercayaan.Upaya-upaya untuk mengatasi klaim yang tidak dapatdipenuhi dapat dicegah melalui peran serta semua pihak yangterkait didalamnya :.1. Pemerintaha. Menetapkan ketentuan hukum atau Undang-Undang jika adakecurangan dalam pembayaran klaim yang mengakibatkanterjadinya klaim yang lebih besar dari yangdipertanggungkan dengan mencantumkan hukuman yangdapat dikenakan kepada yang melakukan itu.b. Disamping itu Pemerintah perlu menetapkan standarpelayanan, standar terapi, standar obat dan alat kesehatanyang dapat menjadi acuan dalam semua tindakanpelayanan kesehatan. Dengan demikian maka adanyapembayaran klaim yang lebih besar dari yangdipertanggungkan dapat ditelusuri berdasarkan ketentuanyang sudah ditetapkan.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan ( Provider )a. Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankankepercayaan perusahaan asuransi terhadap pelayananyang diberikan dan diwujudkan dalam bentuk pengajuanklaim yang sesuai dan akurat dengan pelayanankesehatan yang diberikan.b. Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankankepercayaan pasien /peserta asuransi dengan memberikanpelayanan sesuai dengan standar-standar yang telahdiberikan dan ditetapkan serta manfaat yang seharusnyamenjadi hak peserta dengan baik.3. PT. Askesa. Mengintruksikan kepada seluruh kantor Regional dan kantorCabang di seluruh Indonesia untuk melaksanakanPelayanan Administrasi Askes Sosial sesuai pedomansecara tertib dan bertanggung jawab.b. Mengembangkan kemitraan yang positif antara PT. Askesdan Rumah Sakit yaitu dengan keterbukaan manajemensehingga peserta mendapatkan pelayanan yang optimal.c. Melakukan pemeriksaan laporan pengajuan klaim secaraperiodik baik dari segi pelayanan kesehatan maupun dalampengelolaan keuangan.4. Peserta Asuransia. Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnyasehingga tidak memberi peluang untuk disalahgunakan olehorang yang tidak berhak.b. Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan baikoleh Pemberi Pelayanan kesehatan, dokter dan perawat,sehingga tidak lagi ada terjadi pembayaran klaim yang lebihbesar dari yang ditanggung.Seperti yang sudah kita ketahui, PT. Askes (Persero)

adalah perusahaan asuransi yang berdasarkan managed care,yaitu sebuah sistem yang mengintergrasikan pelayanankesehatan dan pembiayaan. Keduanya saling terkait dalammewujudkan pemberian pelayanan kesehatan yang tepat danefisien dengan pembiayaan yang terkendali. Maka denganadanya pengaturan tersebut, PT. Askes (Persero) CabangSemarang mengharapkan agar peserta harus mengetahui hakdan kewajibannya serta harus mengikuti peraturan yang ada,sehingga pembayaran klaim yang melebihi pertanggungan tidakakan terulang lagi, karena sampai saat ini masih banyak pesertaasuransi kesehatan yang kurang mengerti akan hak dankewajibannya baik dari segi prosedur maupun dari jumlah klaimyang dapat dipenuhi berdasarkan peraturan yang ada, sehinggaklaim yang mereka ajukan tidak dapat direalisasikan oleh PT.Askes (Persero) Cabang Semarang.Untuk mengatasi klaim yang tidak dapat dipenuhi karenanilai pertanggungannya lebih besar, maka pihak PT. Askes(Persero) Cabang Semarang berusaha juga untuk memberikaninformasi sejelas mungkin kepada peserta yaitu informasi yangmencakup kondisi-kondisi peserta asuransi kesehatan yangdapat dicover /ditutup oleh asuransi dan kondisi-kondisi yangtidak dapat dicover oleh asuransi. Selain itu juga menyediakaninformasi di ASKES CENTRE disetiap Rumah Sakit yangbekerjasama dengan PT. Askes (Persero) mengenai biayamaksimal yang diperoleh jika peserta melakukan rawat inap,cara-cara mengajukan klaim serta dokumen-dokumen apa sajayang dibutuhkan ketika peserta hendak mengajukan klaim,karena pada dasarnya kepuasan pelanggan adalah hal utamayang harus diperhatikan.B. PEMBAHASAN1. Pelaksanaan Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan JikaTerjadi Klaim Yang Lebih Besar Jumlahnya Dari YangDipertanggungkanSistem pengajuan klaim untuk terlaksananya pembayaranklaim, dapat diajukan melalui 2 (dua) macam yaitu sistem kolektifdan sistem perorangan. Hal dasar dari perusahaan asuransi adalahmemberikan penggantian biaya pemeliharaan kesehatan kepadapeserta ketika yang bersangkutan dalam keadaan sakit. Dengandemikian, apabila terjadi peristiwa yang terjadi pada peserta, makadapat mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi. Tetapikadang-kadang menentukan jumlah kerugian lebih rumit.Pembayaran kerugian yang telah terjadi merupakan tugas bagianklaim. Pentingnya penilaian ini agar perusahaan asuransimembayar klaimnya secara wajar dan cepat. Tapi sama pentingnyabahwa perusahaan asuransi harus menghindari pembayaranmelebihi yang dipertanggungkan. Perbedaan klaim penangananpasien antara PT. Askes (Persero) dengan Pemberi PelayananKesehatan (PPK) sering terjadi. Terlebih perkembangan teknologi

kesehatan yang semakin canggih saat ini tentunya akanberdampak pada pembiayaan kesehatan. Pembayaran klaim yangcepat, wajar dan memuaskan merupakan alat promosi efektif yangperlu dimanfaatkan oleh perusahaan asuransi.a. Pelaksanaan Pembayaran Klaim Yang Lebih Besar Dari YangDipertanggungkanSeorang peserta Askes menjalani perawatan di rumahsakit, yang oleh pihak rumah sakit dimasukkan di ruangan kelasII karena peserta Askes tersebut merupakan pegawai negerigolongan II, tapi menginginkan perawatan kelas I.Perilaku manusia (human behaviour) makin menempatitempat yang penting dalam proses menajemen. Perencanaanyang bagus tidak jarang terbentur dan gagal setelah sampaipada tahap pelaksanaan, karena faktor manusia yang tidaksecara cermat diperhitungkan dalam proses perencanaan.Hanya sebagian dari status kesehatan kita dipengaruhi olehsistem pelayanan kesehatan. Selebihnya ditentukan oleh faktorfaktorlingkungan, keturunan dan faktor sosial budaya (tingkahlaku dan sebagainya). Dalam pelayanan kesehatan, masalahini menjadi lebih pelik, karena manajemen pelayanan kesehatanterkait dengan beberapa kelompok manusia. Dalammanajemen pelayanan kesehatan tersangkut 3 (tiga) kelompokmanusia yaitu kelompok penyelenggara pelayanan kesehatan(Health provider, misalnya dokter/perawat), kelompok penerimajasa pelayanan kesehatan (para konsumen), serta kelompokyang secara tidak langsung terlbat, misalnya para administrator(baik kalangan perusahaan asuransi maupun pemerintah).Sifat yang khusus dari pelayanan kesehatan adalah baikpara health provider maupun konsumen jarangmempertimbangkan aspek-aspek biaya, sepanjang menyangkutmasalah penyembuhan suatu penyakit. Kenyataannya jugadidukung oleh kebutuhan konsumen yang menghendaki suatupelayanan yang sebaik mungkin dalam rangka memperolehrasa aman. Sebabnya tiada lain adalah pertaruhan yangdiletakkan adalah nyawa si pasien sendiri. Keadaan inimembawa kecenderungan diabaikannya perhitunganperhitunganekonomi, cost efficiency/efisiensi biaya dan lainlain.Ada 2 (dua) hal yang mendorong meningkatnya biayapelayanan kesehatan menurut teori managed care. Pertama,sifat pelayanan kesehatan itu sendiri, yang dapat digambarkansebagai mempunyai sifat padat modal, padat teknologi dansekaligus padat karya. Kedua adalah pembiayaan oleh badanpenyelenggara asuransi.Dalam menentukan klaim tersebut merupakan klaimyang lebih besar dari yang dipertanggungkan, petugasverifikator mengikuti prosedur penyelesaian sebagai berikut :1. PemberitahuanLangkah pertama dalam proses klaim adalah

pemberitahuan kepada perusahaan asuransi yang dilakukansecepat mungkin dengan pemberitahuan secara tertulis.2. VerifikasiPetugas verifikasi mendatangi health provider untukmemverifikasikan mengenai biaya pengobatan dan biayabiayaperawatan peserta yang bersangkutan, agar dapatditentukan berapa besar klaim yang harus dibayar, sehinggadapat diketahui apakah klaim yang diajukan sesuai ataumelebihi jumlah yang ditanggung.3. BuktiDalam jangka waktu tertentu setelah pemberitahuan,diharapkan menyerahkan bukti-bukti yang mendukung klaimasuransi kesehatan yang akan diajukan.4. Pembayaran KlaimJika semua bukti-bukti yang mendukung klaimterkumpul, perusahaan asuransi dapat menentukan apakahklaim dibayar seluruhnya atau hanya dibayar sesuai denganverifikasi PT. Askes (Persero). Tuntutan klaim bisa pudarkarena adanya faktor yang menunjukkan jumlah tuntutanseperti kasus diatas.Dari hal diatas PT. Askes (Persero) menerapkan dimanasampai suatu batas tertentu pembiayaan menjadi bebanpeserta program asuransi kesehatan. Hal ini untukpengendalian biaya pelayanan kesehatan dan pengendalianmutu pelayanan kesehatan. Disamping itu betapapunpeserta akan memperoleh jasa dan asuransi, tidak seluruhbiaya pengobatan dan perawatan ditanggung oleh badanasuransi.Sehingga apabila ada pembayaran klaim yang lebihbesar dari jumlah yang dipertanggungkan, PT. Askes(Persero) tidak akan bertanggungjawab atas pembayaranyang melebihi jumlah yang ditentukan atau diluar tata caraperaturan pelaksanaan klaim.b. Pelaksanaan Pembayaran klaim yang sepenuhnya tidak dapatdipenuhi :Seorang pasien wanita peserta Askes berusia 54 tahundidiagnosis mengidap Tumor Chardoma Sacrum. Berdasarkanlaporan operasi yang dilakukan adalah tindakan angkat tumordengan lama pembedahan 8 jam 45 menit. Lalu pihak RumahSakit menagih biaya lima kali operasi pasien yang pesertaAskes kepada PT. askes (Persero). Namun setelah ditanyakankepada dokter ahli, sebenarnya operasi yang dilakukan hanyaempat kali oleh empat tim dengan disiplin ilmu yang berbeda.Diakui, bahwa terkadang dokter salah dalam melakukandiagnosis sehingga pasien menjadi korban. Sudah tentu tidakada peserta yang mau menjadi korban dari kesalahandiagnosis. Juga diakui bahwa peserta belum mengerti betuluntuk apa sebenarnya mereka membayar hororarium dokter,

apakah untuk pemeriksaannya, penulisan resep atau jasapenyembuhan. Dampak kasus diatas terjadi pada sistempembayaran yang mendorong terselenggaranya pelayanankesehatan yang tidak efisien, berlebihan dan oleh karena itumenjadi faktor penyebab meningkatnya biaya pelayanankesehatan yang berimbas pada pembayaran klaim yang tidakdapat dipenuhi.Tingginya alokasi biaya kesehatan ternyata belum tentumenghasilkan status kesehatan dan mutu pelayanan kesehatanyang lebih baik. Hal ini disebabkan oleh banyaknya faktor yangmempengaruhi status kesehatan suatu bangsa, misalnya faktorgaya hidup, adat istiadat, bahkan keturunan dan faktor sosial(tingkah laku) disamping pelayanan kesehatan sendiri. Sistempembayaran seperti itu sesungguhnya adalah manifestasihubungan pasien-dokter yang tradisional selama ini. Dalamhubungan pasien- dokter seperti itu, kedua pihak selalumeminta pelayanan sebaik-baiknya dengan teknologi dan obatobatanyang mutakhir.Secara alami, hubungan pasien-dokter memangcenderung mendorong penggunaan pelayanan kesehatan yangberlebihan yang ternyata tidak sesuai dengan pembiayaankesehatan. Para health provider akan selalu didesak untukmenggunakan kemampuan teknologi maupun obat-obatan yangmutakhir. Hal ini untuk dapat memberikan rasa aman terhadaptanggung jawab moral yang dibebankan kepadanya dalammenyembuhkan seorang pasien.Kepentingan ini akan berlawanan dengan kepentinganpara administrator (perusahaan asuransi/Pemerintah) yangsedikit banyak akan memperhatikan aspek biaya dari pelayanankesehatan. Tidak jarang para administrator mengeluh akansikap para konsumen dan health provider, sehingga hal tersebutyang membuat pembayaran klaim asuransi kesehatan seringtidak dapat dipenuhi.Para administrator (Perusahaan asuransi/Pemerintah)sudah selayaknya tidak dapat membiarkan masalah ini dandihadapkan pada suatu sikap untuk bertindak mengurangiadanya in-efisiensi tersebut. perawatan peserta yangbersangkutan, agar dapat ditentukan berapa besar klaim yangharus dibayar, sehingga dapat diketahui apakah klaim yangdiajukan dapat dipenuhi atau tidak.Dengan cara meverifikasi beberapa faktor yangmeningkatkan harga pelayanan kesehatan misalnya sajaperawatan Rumah Sakit yang terlalu lama, pemberian obat yangberlebihan, tindakan operasi yang tidak perlu, hal ini disebabkankarena badan- badan asuransi kesehatan sudah tidak maudipermainkan oleh health provider (Rumah Sakit/dokter) untukmembayar biaya pelayanan kesehatan yang tidak perlu.2. Upaya Yang Dilakukan PT. Askes (Persero) Cabang Semarang

Dalam Mengatasi Klaim Apabila Tidak TerpenuhiSejalan dengan perubahan status Badan Penyelenggaramenjadi Perum (1986) dan menjadi PT (Persero) pada tahun 1992,pengembangan sistem pelayanan dan pembiayaan memperolehmomentum untuk berkembang lebih baik. Di samping itu, dalamsetiap asuransi kesehatan ada dua tiang penyangga programaskes, yaitu sistem pelayanan kesehatan (health care deliverysystem), dan pembiayaan pelayanan kesehatan (financing of healthcare). Kedua pilar tersebut saling terkait dalam menumbuhkanefisiensi dan mewujudkan suatu pelayanan kesehatan yangbermutu tinggi dengan biaya yang wajar. Selain itu juga, didalamPT. Askes (Persero) berkembang berbagai sistem pelayanankesehatan yang optimal, misalnya konsep dokter keluarga (familyphysician concept), konsep rujukan (referral concept), dan konsepwilayah (area concept).Praktek-praktek asuransi kesehatan selalu menekankan jalurpelayanan dengan jenjang pelayanan yang sesuai dengankeperluan medis. Masalah yang dapat ditangani oleh perawat/bidantidak perlu ditangani oleh dokter tanpa mengurangi arti adanyapertanggungjawaban moral secara medis. Demikian juga jenjangdari dokter umum ke dokter spesialis.Dalam bidang pembiayaan,juga berkembang sistem pembayaran pada health provider(Pemberi Pelayanan Kesehatan), misalnya konsep kapitasi(Capitation concept) yaitu suatu sistem pembayaran pada PemberiPelayanan Kesehatan (RS/dokter/apotek) berdasarkan jumlah jiwayang harus dilayani baik sakit/tidak sakit, pembiayaan tersebutwajib diberikan. Dalam sistem ini pembayaran diberikan didepansebelum pelayanan kesehatan diberikan sehingga PemberiPelayanan Kesehatan akan memperoleh biaya intensif/imbalanpelayanan kesehatan berdasar jumlah jiwa (capita), bukan atasdasar frekuensi pelayanan yang diberikan (fee for services) ,sehingga dengan perencanaan pelayanan kesehatan dengan baikdan seefisien mungkin mampu menekan biaya pelayanankesehatan dan mendorong orientasi pelayanan kearahpencegahan klaim yang lebih besar/tidak bisa dipenuhi, karenalebih murah dan pendekatan yang ditempuh dalam pelayanankesehatan yang efisien adalah antara lain dengan menumbuhkanpendekatan hukuman dan ganjaran (punishment and reward),bahwa hubungan peserta dan health provider mempunyai artibiaya.Upaya untuk mengatasi klaim yang tidak dapat dipenuhi,bukan hanya berasal dari aspek manusianya saja, tapi juga darimanajemen kelembagaan, bangsa dan Negara itu sendiri. RumahSakit ,misalnya perlu didorong untuk saling membentukkelompok/rantai, dan industri farmasi juga perlu disarankan untukmelakukan evaluasi dan membuka kemungkinan untukmerger/kerjasama, sehingga dapat meningkatkan daya saingkhususnya menghadapi era globalisasi. Kalau tidak, pada saat

globalisasi, lembaga RS dan farmasi kita tidak mustahil dikuasaioleh investor asing, padahal disitulah sebagian besar danapembiayaan kesehatan akan beredar. Selain itu satu aspek lainyang agak strategis adalah pertumbuhan lembaga pembiayaankesehatan, khususnya asuransi kesehatan, juga perlu memperkuatdiri dari aspek kelembagaan, profesionalisme dan meningkatkanefisiensi perusahaan sehingga mampu mencegah dampak negatifdari era globalisasi, yang nantinya akan mengakibatkan kenaikanpembayaran klaim.Dengan asuransi kesehatan tidak berarti bahwa pelayanankesehatan dapat diperoleh dengan cuma-cuma, karena denganasuransi kesehatan justru bertujuan untuk mengelola pelayanankesehatan atas dasar yang rasional dengan mempertimbangkanaspek biaya dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan. Karenaitu, dalam pelayanan kesehatan dituntut sikap bertanggung jawabkepada semua peserta yang selama ini menikmati pelayanankesehatan yang berlebihan akan dirasakan sebagai merugikanyang bersangkutan.a. Pelaksanaan Pembayaran klaim yang lebih besar dari yangdipertanggungkanDisini PT. Askes (Persero) menyelesaikan kasus diatastersebut dengan menggunakan bentuk ClaimInvestigation/investigasi klaim yaitu petugas melakukanverifikasi ke PPK (rumah sakit ) yang bersangkutan. Verifikasiitu dengan bukti kartu Askes, kwitansi pembayaran selamaperawatan dan rincian biaya obat selama dirawat dirumah sakit.Sehingga pada waktu selesai menjalani perawatankesehatannya, PT. Askes (Persero) hanya membayar biayaperawatan dan lain-lain berdasarkan perawatan untuk kelas IIsaja serta bila ada selisih biaya menjadi tanggung jawabpeserta yang bersangkutan. Dari kasus ini, dapat dilihat bahwapeserta juga perlu dibantu dalam hal peningkatan kesadarandirinya dalam penyelenggaraan kesehatan dengan cara yangrasional karena tidak jarang bahwa pelayanan kesehatan terkaitdengan aspek prestise sosial/aspek kebanggaan sehinggatingkah laku ini semakin mendorong meningkatnya tarifpelayanan kesehatan.b. Pelaksanaan Pembayaran klaim yang sepenuhnya tidak dapatdipenuhi :Untuk kasus diatas, PT. Askes (Persero) menggunakantindakan second opinion/pilihan kedua, yaitu dengan memintabantuan dari Dewan Pertimbangan Medik (DPM). Untukmengatasi perbedaan klaim antara PT. Askes (Persero) denganPPK, PT. Askes (Persero) bekerjasama dengan Rumah sakitmembentuk Dewan Pertimbangan Medik (DPM), yangmerupakan suatu tim yang terdiri dari beberapa dokter ahlisebagai mitra dalam kendali mutu dan kendali biaya pelayanankesehatan. Dibentuknya DPM, dikarenakan PT. Askes (Persero)

bingung menghadapi klaim-klaim asuransi yang adahubungannya dengan istilah-istilah medik. Selain itu PT. Askes(Persero) tidak mengerti bagaimana prinsip-prinsip penangananrasional dari segi kedokteran klinis dan bedah karena merekapada umumnya bukan klinis. Hal tersebut mendorong PT. Askes(Persero) untuk mempunyai badan yang dapat menasihatipermasalahan klaim kesehatan. Selain itu, PT. Askes(Persero)juga ingin mendapatkan pertimbangan medis terhadap kasuskasuspelayanan kesehatan kepada peserta Askes dalambentuk melakukan claim investigation, second opinion, danmedical judgment.Sebagai badan yang independent atau tidak terikat, DPMmemberikan pendapatnya secara jujur dan terbuka, sertahanya memberikan nasihat dari permasalahan klaim yangterjadi, sementara tindakan selanjutnya merupakan bagian dariPT. Askes (Persero). DPM juga tidak hanya memberikanmasukan tentang langkah yang tepat dalam penanganansebuah kasus tapi juga mampu bertindak sebagai negosiatordalam memberikan pengertian bagi mitra PT. Askes (Persero)dan juga DPM diharapkan dapat diterima provider sebagai timahli yang memberikan masukan bagi peningkatan mutupelayanan secara efisien, sehingga PT. Askes (Persero) dalammemberikan pelayanan kesehatan kepada peserta tetapmemperhatikan aspek mutu pelayanan dan aspek kendali biaya.Salah satu managed care System yang dianut oleh PT.Askes (Persero) adalah adanya kendali biaya dan kendali mutudengan tujuan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikanpada peserta adalah efektif dan rasional serta efisiensi dalamhal biaya. Oleh sebab itu perlu dibuat mekanisme dan sistemyang melibatkan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dan PT.Askes (Persero) dalam hal pengendalian biaya dan mutupelayanan yang diberikan kepada peserta.Dalam asuransi kesehatan terkait usaha gotong royong,dimana mereka yang mampu dan mempunyai pendapatan yangtinggi berkewajiban membantu kelompok yang berpendapatanrendah (sebagaimana berlaku bagi pegawai negeri), sehinggaaspek pengawasan dan pemberian pelayanan kesehatan dapatdiawasi dengan sebaik-baiknya, dengan kebijakan yang diambil,semua itu dimaksudkan sebagai upaya untuk memberikanpelayanan kesehatan yang optimal dengan biaya yangterkendali, sehingga tidak ada klaim yang tidak dapat dipenuhi.Pemerintah diharapkan lebih berperan sebagai pengarah,adapun pelaksana pelayanan publik bisa dilakukan pihak lainyang lebih profesional agar lebih efisien. Misalnya di sektorpelayanan kesehatan, Pemerintah seyogyanya mulai melibatkanpihak swasta sebagai pelaksana pelayanan kesehatan. Dengandemikian, Pemerintah bisa lebih fokus melakukan fungsimembuat dan menegakkan peraturan. Misalnya bila ada

masalah terkait perawatan, akreditas Rumah Sakitdipertimbangkan untuk diturunkan tergantung keseriusanmasalah dan jika masalah tidak terselesaikan, DepartemenKesehatan membawa kasus ke pengadilan. Pengadilanmenetapkan denda, bahkan bisa menutup rumah sakit tersebut.Peranan Pemerintah sebagai tulang punggungpembiayaan kesehatan adalah besar, dan pada dasarnyahendaklah ditujukan untuk terselenggaranya pelayanankesehatan yang berkualitas, merata, mencegah adanya subsidiserta mencegah terjadinya peningkatan biaya pelayanankesehatan. Pemerintah hendaknya memberikan sejumlahpembebasan pajak, misalnya pembebasan pajak pendapatan,pajak tanah, dan sebagainya sementara itu untuk peroranganatau perusahaan yang memberikan sumbangan bagi RumahSakit akan mendapatkan potongan pajak yang nantinya akandigunakan untuk penyediaan pelayanan bagi masyarakatmiskin. Sehingga Pemerintah dalam memberikan pelayananpublik khususnya kesehatan tidak dapat terus bekerja sendiriandan harus mengubah paradigma agar tujuan penyelenggaraanpelayanan kesehatan dapat dicapai lebih baik lagi. Healthprovider/Rumah Sakit perlu juga didorong untuk berkompetisiagar terselenggara kualitas pelayanan yang baik, harga obatyang wajar, serta prosedur pelayanan yang rasional.Upaya PT. Askes (Persero) untuk mengatasi klaim yangtidak dapat dipenuhi adalah :1. Mengupayakan agar semua pihak mempunyai costcounsciousness atau sadar biaya. Upaya ini juga melibatkanpasien/peserta, dengan jalan mereka juga ikut memikulbiaya pelayanan kesehatan meskipun perusahaan asuransitelah memikul sebagian besar biaya2. Melalui penerapan standar pelayanan kesehatan yang telahditetapkan sehingga pelayanan kesehatan dapat diberikansesuai dengan kebutuhan medik3. Mengontrol pengadaan fasilitas pelayanan kesehatan,khususnya yang memerlukan biaya tinggi. PerananPemerintah adalah dalam memberikan perizinan/pengadaansarana kesehatan, sehingga fasilitas pelayanan kesehatandapat digunakan secara efisien4. Menumbuhkan sistem pelayanan kesehatan yang efisienyang menjamin pelayanan kesehatan diberikan sesuaidengan tingkat keahlian dan saran yang sesuai, misalnyapenerapan konsep rujukan, dokter keluarga dan wilayah5. Menumbuhkan sistem pembiayaan dan pembayaran jasapelayanan kesehatan yang dapat menjaminterselenggaranya pelayanan kesehatan sesuai dengankebutuhan medik misalnya dengan sistem kapitasi ( sistemkapitasi adalah suatu sistem pembayaran kepada PemberiPelayanan Kesehatan (RS/dokter/Apotek) berdasarkan

jumlah “capita” atau jiwa yang harus dilayani baik sakit/tidaksakit )45

Dengan demikian untuk mengatasi klaim yang tidakdapat dipenuhi, dapat dicegah dengan PT. Askes (Persero)45 Sulastomo, 2003, Manajemen Kesehatan, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, halaman 208dengan menumbuhkan sistem pelayanan kesehatan yang lebihefisien dengan menciptakan peraturan atau sistem yang dapatmemagari pemborosan-pemborosan misalnya denganmenyederhanakan jumlah/jenis obat yang beredar ataukebijaksanaan Pemerintah dengan penyediaan obat-obatesensial bagi pengobatan di puskesmas-puskesmas. DenganRumah Sakit, PT. Askes (Persero) juga harus mengembangkankemitraan yang positif, yaitu keterbukaan antar manajemen dankesepakatan tarif yang nantinya akan dinikmati oleh pesertaAskes.BAB IVPENUTUPA. KESIMPULANDari uraian- uraian diatas dan pembahasan pada hasilpenelitian yang dilakukan dikantor PT. Askes (Persero) CabangSemarang dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :1. Pelaksanaan pembayaran klaim asuransi kesehatan yang lebihbesar jumlahnya dari yang dipertanggungkan harus sesuai denganverifikasi PT. Askes (Persero) Cabang Semarang sehingga haltersebut tidak merugikan peserta asuransi kesehatan maupun PT.Askes (Persero) Cabang Semarang.2. Upaya PT. Askes (Persero) Cabang Semarang untuk mencegahkenaikan biaya pelayanan kesehatan memperoleh perhatian yangserius. Pada dasarnya dikenal dengan pendekatan ekonomi yaitupendekatan yang mengupayakan agar semua pihak sadar biaya,maksudnya memberikan batas /limit tertenru atas biaya atausebaliknya perusahaan asuransi kesehatan memberikan batasbiaya maksimum yang ditanggung oleh perusahaan asuransikesehatan sehingga tidak menimbulkan klaim yang tidak bisadipenuhi.B. SARANDalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan bagipeserta pada umumnya dan pelaksanaan klaim yang lebih baik olehPT. Askes (Persero) Cabang Semarang, dapat dikemukakan saransebagai berikut1. Peserta harus mengetahui hak dan kewajibannya untuk itu dapatbertanya pada Unit Pelayanan Kesehatan ataupun kepada PT.Askes (Persero) Cabang Semarang dan perlu kiranya petugasPelayanan Kesehatan maupun petugas PT.Askes (Persero)Cabang Semarang memberikan penyuluhan yang lebih intensiftentang hak dan kewajiban peserta serta berkomunikasi yang lebihbaik dengan peserta agar tidak terjadi kesalahpahaman.2. Hendaknya diadakan kembali penyederhanaan mengenai tatalaksana pelayanan kesehatan, administrasi dan keuangan supaya

jangan terjadi pengajuan klaim yang lebih besar dari yangdipertanggungkan sehingga dapat mengakibatkan terlambatnyapenyelesaian pembayaran klaim serta hendaknya Pemerintahmenyediakan dana khusus agar pengajuan klaim asuransikesehatan pada PT. Askes (Persero) Cabang Semarang dapatlebih terjamin serta jumlahnya memenuhi jumlah dana yangdibutuhkan oleh peserta, dikarenakan semakin tingginya biayakesehatan.