Asuhan Keperawatan Tn.C dengan Prioritas Masalah Kebutuhan

Asuhan Keperawatan Tn.C dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman Nyaman : Nyeri Hipertensi

di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Efriwita Nainggolan

142500125

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JULI 2017

Universitas Sumatera Utara



KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan

berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan

judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.C dengan prioritas masalah gangguan

rasa aman nyaman (Nyeri ) pada kasus Hipertensi di RS Adam Malik

Medan”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII

Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penulis menyadari bahwa dalam

penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari

kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman.

Penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang

bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.

Pada Kesempatan ini penulis mernyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya

kepada

1. Setiawan, S.Kp., MNS., Ph.D. selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara Medan.

2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep. selaku Wakil Dekan I Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

3. Cholina T. Siregar, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp. KMB. selaku Wakil Dekan II

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp., M.Kep., Sp. Mat. selaku Wakil Dekan III

Fakultas Keperawatan Sumatera Utara Medan.

5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep., Ns., M.Kep. selaku Ketua Prodi DIII

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

6. Rehk Sonya Erienh, S.Kep., Ns., M.Kep. selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya kepada penulis

dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat selesai tepat waktu.

7. Nunung Febriany Sitepu, S.Kep., Ns., MNS. selaku dosen penguji yang telah

meluangkan waktu, serta dengan sabar menguji dan membimbing penulis.

8. Siti Zahara Nasution, S.Kp., MNS. selaku dosen Pembimbing Akademik saya

yang telah meluangkan waktu untuk membimbing selama kuliah.


9. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara Medan.

10. Teristimewa orangtua saya yang tercinta, bapak Partomuan Nainggolan dan

mamak Lamria Lubis dan Abang Jhonris Nainggolan, SP, Arison Nainggolan,

adik Donna Uli Nainggolan, Cristina Nainggolan, Stiven Imanuel dan kakak

Nurliana Simbolon, SP yang sudah memberikan motivasi, dukungan,

semangat, perhatian, dan kasih sayang serta mendoakan penulis sehingga

dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik..

11. Teristimewa Absalio Setrisa Sihombing, ST yang selalu memberi dukungan,

membimbing, sebagai teman curhat, mendoakan dan yang selalu memberi

semangat kepada penulis.

Medan, Juli 2017 Hormat Saya

Efriwita Nainggolan


DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan .............................................................................. i

Kata Pengantar ..................................................................................... ii

Daftar Isi ................................................................................................ iii

BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang ...................................................................... 1

1.2 Tujuan Penulis ....................................................................... 3

1.2.1 Tujuan Umum .......................................................... 3

1.2.2 Tujuan Khusus ......................................................... 3

1.3 Manfaat Penulis ..................................................................... 3 BAB II Pengelolaan Kasus

2.1 Konsep Dasar Penyakit Hipertensi ..................................... 4

2.1.1 Pengertian Hipertensi ............................................. 4

2.1.2 Klasifikasi Hipertensi ............................................ 4

2.1.3 Etiologi Hipertensi ................................................. 5

2.1.4 Faktor Hipertensi ................................................... 6

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Aman Nyaman (Nyeri)

2.2.1 Definisi Nyeri ........................................................ 6

2.2.2 Klasifikasi Nyeri .................................................... 7

2.2.3 Fisiologi Nyeri ....................................................... 9

2.2.4 Stimulus Nyeri ....................................................... 10

2.2.5 Faktor-Faktor Nyeri ............................................... 11

2.2.6 Penilaian Nyeri ...................................................... 12

2.2.7 Teori Nyeri ............................................................. 13

2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian .............................................................. 15

2.3.2 Analisa Data ........................................................... 16

2.3.3 Rumusan Masalah .................................................. 17

2.3.4 Perencanaan ........................................................... 18

2.4 Asuhan Keperawatan Kasus


2.4.1 Pengkajian .............................................................. 19

2.4.2 Analisa Data ........................................................... 31

2.4.3 Diagnosa Keperawatan .......................................... 34

2.4.4 Perencanaan Keperawatan ..................................... 34

2.4.5 Pelaksanaan Keperawatan ...................................... 35

BAB III Kesimpulan dan Saran

3.1 Kesimpulan ......................................................................... 44

3.2 Saran ................................................................................... 44

Daftar Pustaka ....................................................................................... 45

Lampiran


BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kebutuhan Dasar Manusia merupakan unsur-unsur yang di butuhkan

oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun

psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan

kesehatan. Kebutuhan dasar manusia menurut maslow dalam teori hierarki

menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu

kebutuhan fisiologis (makan, minum), aman dan nyaman, cinta harga diri, dan

aktualisasi diri. Dalam teori maslow kebutuhan dasar manusia aman dan

nyaman alah satu masalahnya yaitu Nyeri. Salah satu kebutuhan dasar yang

harus diperhatikan dalam asuhan pada klien adalah kebutuhan aman

nyaman(nyeri) pada Tn.C dengan penyakit hipertensi .

Nyeri merupakan masalah kesehatan yang kompleks, dan merupakan

salah satu alasan seseorang datang mencari pertolongan medis. Nyeri dapat

mengenai semua orang tanpa memandang jenis kelamin, ras, status, sosial dan

pekerjaan. Nyeri kepala adalah tegangan pada sinus venosus sekitar otak,

kerusakan tentorium atau regangan pada dura di basis otak yang dapat

menimbulkan nyeri hebat. Nyeri akut secara karakteristik berhubungan

dengan perubahan tingkah laku dan respon stres yang terdiri dari

meningkatnya tekanan darah, denyut nadi, diameter pupil, dan kadar kortisol

plasma. Selain itu, kontraksi otot lokal (fleksi anggota badan, kekakuan otot

abdomen) seringkali terlihat dan dapat menimbulkan nyeri sekunder (Kemp.

2010).

Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang

dialami oleh seseorang. Nyeri bisa terjadi pada seorang dalam keadaan

fisiologis yang berbeda termasuk pada seseorang yang menderita Hipertensi.

Hipertensi adalah suatu kondisi saat nilai tekanan sistolik lebih tinggi dari 140

mmHg atau nilai tekanan diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg. untuk

menegakan diagnosa hipertensi perlu dilakukan pengukuran tekanan darah

minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah kurang dari 160/100


mmHg. Hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent killer

(Garnadi. 2012).

Di Indonesia, sampai saat ini memang belum ada data yang bersifat

nasional, multisenter, yang dapat menggambarkan prevalensi lengkap

mengenai hipertensi. Namun beberapa sumber, yakni Survei Kesehatan

Rumah Tangga (SKRT) tahun 2004, prevalensi hipertensi di Indonesia pada

orang yang berusia di atas 35 tahun adalah lebih 15,6%. Survei faktor resiko

penyakit kardiovaskuler (PKV) oleh proyek WHO di jakarta, menunjukan

angka prevalensi hipertensi dengan tekanan darah 160/90 masing-masing pada

pria adalah 13,9% (1988), 16,5% (1993), dan 12,1% (2000). Pada wanita,

angka prevalensi mencapai 16% (1988), 17% (1993) dan 12,2% (2000).

Secara umum, prevalensi hipertensi pada usia lebih dari 50 tahun berkisar

antara 15%-20%. Di Sumatera Utara sendiri, sebesar 2,6% penduduk

mengalami hipertensi.

Kasus yang dialami klien Tn. C merupakan kasus yang membutuhkan

asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan rasa aman nyaman

(Nyeri) pada klien yang lain seperti kebutuhan istirahat/ tidur dan aktivitas

klien. untuk itu perlu adanya penanganan terhadap nyeri yang dialami oleh

Tn.C terlebih dahulu untuk mendukung terpenuhinya kebutuhan dasar nyaman

klien. Berdasarkan uraian diatas, maka penulis tertarik untuk mengangkat

masalah pemenuhan kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman.


1.2. Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum :

Tujuan dari penulisan karya tulisan ilmiah ini untuk memberikan

asuhan keperawatan kepada Tn.C dengan prioritas masalah kebutuhan

rasa nyaman (nyeri) di RS H. Adam Malik Medan.

1.2.2 Tujuan Khusus :

1.2.2.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada

klien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

1.2.2.2 Masalah mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada

klien dengan masalah kebutuhan dasat nyeri.

1.2.2.3 Mahasiswa mampu memberikan intervensi keperawatan ada


1.2.2.4 Mahaiswa mampu memberikan implementasi keperawatan

pada klien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

1.2.2.5 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada


1.3. Manfaat

1.3.1 Kegiatan belajar mengajar

Sebagai sumber informasi dalam menangani masalah kesehatan

pada klien dalam upaya pencegahan tentang adanya nyeri.

1.3.2 Praktek keperawatan

Karya tulis ilmiah diharapkan dapat menambah wawasan dan

masukan bagi praktis keperawatan guna meningkatkan pelayanan

asuhan keperawatan ada pasien dengan prioritas masalah nyeri.

1.3.3 Kebutuhan klien

Membantu meningkatkan kesehatan klien dalam upaya perawatan

dan pencegahan tentang adanya nyeri.


BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1. Konsep Dasar Penyakit

2.1.1. Pengertian Hipertensi

Hipertensi adalah suatu kondisi saat nilai tekanan sistolik lebih

tinggi dari 140 mmHg atau nilai tekanan diastolik lebih tinggi dari 90

mmHg. Menurut Perhimpunan Hipertensi Indonesia, untuk

menegakan diaknosa hipertensi perlu dilakukan pengukuran tekanan

darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah

kurang dari 160/100 mmHg. Hipertensi biasanya tanpa gejala dan

sering disebut silent killer. Hipertensi biasa di catat sebagai tekanan

sistolik dan diastolik, tekanan sistolik merupakan tekanan darah

maksimum dalam arteri yang disebabkan sistoleventricular. Hasil

pembacaan sitolik menunjukan tekanan atas yang nilainya lebih besar.

Sedangkan tekanan diastolik merupakan tekanan minimum dalam

arteri yang disebabkan oleh diastolevemtricular (Garnadi. 2012).

Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten

dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di

atas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai

tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg.

Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, stroke, dan

gagal ginjal (Smeltzer & Bare. 2002).

2.1.2. Klasifikasi Hipertensi

Hipertensi dapat di bagi menjadi tiga golongan yaitu hipertensi

sistolik, hipertensi diastolik, dan hipertensi campuran. Hipertensi

sistolik (isolated sistolic hypertension) merupakan peningkatan

tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik dan

umumnya ditemukan pada usia lanjut. Tekanan sistolik berkaitan

tekanan dengan tingginya pada arteri apabila jantung berkontraksi

(denyut jantung). Tekanan sistolik merupakan tekanan maksimum


dalam arteri tercermin pada hasil pembacaan tekanan darah sebagai

tekanan atas yang nilainya lebih besar (Garnadi, Y. 2012).

Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) merupakan

peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti pengkatan tekanan sistolik,

biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Hipertensi

diastolik terjadi apabila pembuluh darah kecil menyempit secara tidak

normal, sehimgga memperbesar tahanan terhadap aliran darah yang

melaluinya dan meningkatkan tekanan diastolik. Tekanan darah

diastolit berkaitan dengan tekanan arteri bila jantung berada dalam

keadaan relaksasi diantara dua denyutan. Hipertensi campuran

merupakan pengingkatan pada tekanan sistolik dan diastolik.

Tabel 1.1 Klasifikasi Tekanan Darah

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik

(mmHg)

Normal < 130 <85

Normal Tinggi 130-139 85-89

Hipertensi

Stadium 1 (ringan) 140-159 90-99

Stadium 2 (sedang) 160-179 100-109

Stadium 3 (berat) 180-209 110-119

Stadium 4 (sangatberat) >210 >120

(Sumber : Smeltzer, S dan Bare. 2006)

2.1.3 Etiologi Hipertensi

Hipertensi tidak dapat memiliki sebab yang diketahui (essensial,

idiopatik atau primer) atau berkaitan dengan penyakit lain (sekunder).

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan

yaitu:

1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak di ketahui

penyebabnya, disebut juga hipertensi ideopatik. Terdapat sekitar

95% kasus. Banyak faktor yang pempengaruhinya seperti genetik,


lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-

angiotensis, efek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca

intraselular, dan faktor-faktor yang meningkatan resiko, seperti

obesitas, alkohol, merokok, serta polistemia.

2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5%

kasus. Penyebab spesifiknya diketahui, seperti penggunaan

estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hipertensi yang

berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

2.1.4 Faktor-faktor resiko hipertensi

Faktor resiko terjadinya hipertensi antara lain:

1. Usia

Tekanan darah cendrung meningkat dengan bertambahnya usia.

Pada laki-laki meningkat pada usia lebih dari 45 tahun sedangkan

pada wanita meningkat pada usia lebih dari 55 tahun.

2. Ras / etnik

Hipertensi bisa mengenai siapa saja. Bagaimanapun, biasa sering

muncul pada etnik Afrika Amerika dewasa dari pada Kaukasia

atau Amerika Hispanik.

3. Jenis kelamin

Pria lebih banyak mengalami kemungkinan menderita hipertensi

dari pada wanita.

4. Kebiasaan gaya hidup tidak sehat

Gaya hidup yang tidak sehat yang dapat meningkatkan hipertensi,

antara lain minum-minuman beralkohol, kurang berolahraga,

mengkonsumsi makan-makanan yang berlebih dan merokok.


2.1.5 Patofisiologi Hipertensi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh

darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat

vasomot ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke

korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia

simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor

dihantarkan dalam bentuk impluls yang bergerak ke bawah melalui

sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron

preganglion melepaskan asetilkonin, yang akan merangsang serabut

saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan

dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan kontruksi pembuluh darah

(Smeltzer, S dan Bare. 2002).

2.2 Konsep Dasar Nyeri

2.2.1 Definisi Nyeri

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau

potensial, atau di gambarkan dengan istilah kerusakan sedemikian

rupa. Di sisi lain, penderitaan adalah ketegangan atau beban pribadi

dan sering terjadi diantara orang yang menjelang ajal, bahkan pada

mereka yang tidaak mengalami masalah fisik. Baik orang yang

mengalami nyeri maupun, tidak mengalami nyeri dapat merasakan

penderitaan. Baik orang yang mengalami nyeri dapat merasakan

penderitaan (Kemp, C. 2010).

Nyeri adalah pengalaman apapun yang dikatakan seseorang, ada

ketika ia tidak mengatakannya. Nyeri tidak hanya sensasi tidak

menyenangkan dan tidak mengenakkan yang timbul akibat cidera,

keseleo atau penyakit. Nyeri dapat juga merupakan pengalaman emosi

yang tidak berhubungan dengan kerusakan jaringan. Contohnya, nyeri

adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perasaan yang

terkait dengan kehilangan, dukacita, dan bahkan cinta yang tak

terbalas. Nyeri juga merupakan pengalaman individu dan pribadi dan


cara seseorang mengungkapkan atau mengatasi nyeri di tentukan oleh

budaya, pengalaman hidup, dan kepribadian seseorang (Nair, M dan

Peate. 2015).

Mouncastle mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori

yang dibawa oleh stimulus sebagai akibat adanya ancaman atau

kerusakan jaringan, dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah ketika

seseorang terluka (secara fisik). International Association for Study of

Pain (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan

pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan

kerusakan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang

dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan. Arthur

C. Curton (1983) mengatakan bahwa nyeri merpakan suatu

mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika suatu mekanisme

produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak, dan

menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa

nyeri (Prasetyo, S. 2010).

2.2.2 Klasifikasi Nyeri

• Nyeri Kronis

Nyeri kronis adalah nyeri menetap selama lebih dari tiga bulan,

disertai awitan temporer yang batasannya lebih tidak jelas

dibanding nyeri akut. Nyeri kronik terjadi lebih lama dari

perjalanan penyakit akut yang biasannya atau waktu seharusnya

suatu luka sembuh. Nyeri kronik tidak selalu disertai tanda-tanda

fisik nyeri akut yang khas (Kemp, C. 2010).

• Nyeri Akut

Nyeri akut terjadi akibat kerusakan jaringan, ada awal dan

akhirnya, dan biasanya sembuh sendiri saat kerusakan tersebut

sembuh. Nyeri akut umumnya dikaitkan dengan tanda-tanda fisik,

seperti takikardi, hipertensi, diaforesis, midriasis dan pucat

(Kemp, C. 2010).


Tabel 2.1Perbedaan nyeri Akut dan Kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, status

eksistensi

Sumber Sebeb eksternal atau

penyakit dari dalam

Tidak diketahui atau

pengobatan yang terlalu

lama

Serangan Mendadak Bisa mendadak,

berkembang dan

terselubung

Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan dan

sampai bertahun-tahun

Pernyataan

Nyeri

Daerah nyeri tidak

diketahui dengan

pasti

Daerah nyeri sulit

dibedakan

intensitasnya, sehingga

sulit dievaluasi

(perubahan perasaan)

Gejala Klinis Pola respon yang

khas dengan gejala

yang lebih jelas

Pola respon yang

bervariasi dengan

sedikit gejala (adaptasi)

(Sumber : Prasetyo, S. 2010)

3. Nyeri Somatik

Nyeri somatik sebagai nyeri konstan, terlokalisasi, berdenyut,

perih, atau tajam, serta seperti nyeri akibat metastase tulang atau

setelah membedahan. Nyeri tulang menjadi penyebab umumnya

nyeri somatik berat pada pasien kanker. Nyeri tulang biasanya

memburuk pada malam hari dan mungkin tidak mereda meski

berbaring (Kemp, C. 2010).

4. Nyeri Viseral

Nyeri viseral digambarkan sebagai nyeri konstan, sulit

dilokalisasi, dalam atau meremas-remas biasanya mengacu pada


sisi kutaneus. Visera perut atau dada merupakan asal dari nyeri

viseral, dan cpntohnya mencakyp nyeri bahu akibat paralisi

diafragmatik atau metastase hati atau paru, nyeri pankreatik dan

nyeri akibat obstruksi usus. Nyeri viseral akut dapat disertai gejala

otonom, seperti mual dan muntah (Kemp, C. 2010).

Tabel 2.2 Perbedaan Somatik dan Viseral

Karakteristik Nyeri Somatik

Superfisial Dalam

Nyeri Viseral

Kualitas Tajam,

menusuk,

membakar

Tajam, tumpul,

nyeri terus

Tajam, tumpul,

nyeri terus,

kejang

Menjalar Tidak Tidak Ya

Stimulus Terohan,

abrasi

terlalu

panas dan

dingin

Torehan panas,

iskemik

pergeseran

tempat

Distensi,

iskemia,

spasmus, iritasi

kimiawi

Reaksi otonom Tidak Ya Ya

Reaksi

kontraksi

Tidak Ya Ya

(Sumber : Smeltzer, S dam Bare. 2006)

5. Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik digambarkan seperti rasa terbakar, tertusu,

seperti sensasi kejut atau seperti di pijet. Dapat terjadi karena

sensai terbakar dan kram. Terdapat tiga jenis distensia atau sensasi

abnormal yang tidak menyenangkan, baik spontan ataupun

dibangkitkan (Prasetyo, S. 2010).


2.2.3 Fisiologi Nyeri

Fisiologi nyeri sangat kompleks dan dalam beberapa hal tidak

dipahami sepenuhnya. Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat

dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat

dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem nosiseptif.

Sensivitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh

sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang

yang terpajan terhadap stimulus yang sama (appendisitis, sebagai

contoh) mengalami intensitas nyeri yang sama (Nair, M dan Peate.

2015).

Sensasi yang sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak

terasa bagi orang lain. Lebih jauh lagi, suatu stimulus dapat

mengakibatkan nyeri pada suatu waktu tetapi tidak pada waktu lain.

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang

berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial

merusak. Nyeri nosiseptif terjadi jika terdapat cedera pada struktur

permukaan atau dalam yang disertai kerusakan jaringan menyebabkan

pelepasan zat-zat stimulatorik, misalnya prostaglandi, serotonin, dan

histamin (Nair, M dan Peate. 2015).

Kondisi ini menimbukan eksitasi pada ujung saraf sensorik, yang

menyebarkan dan mengirimkan implus nosiseptif (pesan nyeri)

melalui sistem saraf tepi jalur serat delta A yang berkonduksi lambat

dan tidak bermielin ( keduanya adalah nosiseptor). Implus ini bergerak

menuju kornu dorsalis medula spinalis, asam amino eksitatorik, dan

zat-zat lainnya. Neurotransmiter menyebabkan eksitasi dalam traktus

nervus asendes yang menuju batang otak dan medula kemudian ke

talamus, tempat persepsi kognitif dan emosi implus terjadi. Nyeri

viseral dan somatik merupakan contoh dari nyeri nosiseptif. Nyeri

non-nosiseptif (nyeri neuropati) terjadi jika ada perubahan patologis

atau fungsional dalam sistem saraf tepi atau pusat (Nair, M dan Peate.

2015).


2.2.4 Stimulus Nyeri

Terdapat beberapa jenis stimulus nyeri,diantaranya (Alimul, A. 2015)

1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat

terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada

reseptor.

2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat

terjadinya penekanan pada reseptor nyeri

3. Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.

4. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blockade pada arteria

koronaria yang menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya

asam laktat.

5. Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.

2.2.5 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh

beberapa hal, diantaranya adalah (Alimul, A. 2015) :

1. Arti Nyeri

Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir

sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti

membahayakan merusak, dan lain-lain. keadaan ini dipengaruhi

oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang

social budaya, lingkungan, dan pengalaman.

2. Persepsi Nyeri

Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif

tempatnya pada korteks, persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang

dapat memicu stimulasi nociceptor.

3. Toleransi Nyeri

Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat

memengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri, faktor yang

dapat memengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain

alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan

perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya.sedangkan factor


yangmenurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah,

bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.

4. Reaksi terhadap nyeri

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang

terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan

menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri yang dapat

dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti arteri, tingkat persepsi

nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social,

kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

2.2.6 Penilaian Nyeri

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk

menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan

keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri, Intensitas

nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi

dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. Deskripsi Verbal

tentang Nyeri Individu merupakan penilai terbaik dari nyeri yang

dialaminya dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan

membuat tingkatnya, Informasi yang diperlukan harus

menggambarkan nyeri individual dalam beberapa cara yaitu sebagai

berikut (Alimul, A. 2015) :

1. intensitas nyeri individu dapat diminta untuk membuat tingkatan

nyeri pada skala verbal (mis., tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri

hebat, atau sangat hebat; atau 0 sampai 10: 0=tidak ada nyeri,

10=nyeri sangat hebat).

2. Karakteristik nyeri termasuk letak (area dimana nyeri pada

berbagai organ mungkin merupakan alih), durasi (menit, jam, hari,

bulan, dsb.), irama (mis., terus-menerus, hilang timbul, periode

bertambah dan berkurangnya intensitas atau keberadaan dari

nyeri) dan kualitas (mis.,nyeri seperti ditusuk, seperti terbakar,

sakit, nyeri seperti digencet).


3. Faktor-faktor yang meredakan nyeri(mis., gerakan, kurang

bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obat bebas,dsb.) dan

apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya.

4. Efek nyeri terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari (mis., tidur,

napsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan

fisik, bekerja dan aktivitas-aktivitas santai). Nyeri akut sering

berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis dengan depresi.

5. Kekhawatiran individu tentang nyeri dapat meliputi berbagai

masalah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh

terhadap peran dan perubahan citra diri.

Keterangan :

• 0 = Tidak nyeri

• 1-3 = Nyeri ringan

• 4-6 = Nyeri sedang

• 7-9 = Sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol

• 10 = Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

Pada Tn.C dengan kasus hipertensi skala nyerinya adalah 7

(sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol). Perawat tahu angka

skala nyerinya 7 dengan cara memberi gambar perhitungan

nyeri, dan Tn.C menunjukan skala berapa yang dirasakannya.


2.2.7 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri,diantaranya :

1. Teori Pemisahan (SpecificityTheory), menurut teori ini rangsangan

sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis

yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan

menyilang digarismedian ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks

sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

2. Teori pola (pattern Theory), menurut teori ini rangsangan nyeri masuk

melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang

aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang

kebagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi

menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan

nyeri. persepsi dipengaruhi oleh modalitas respons dari reaksi sel T.

3. Teori Pengendalian Gerbang, (Gate Control Theory), menurut teori ini

nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang keduanya

berada dalam akar ganglion dorsalis.Rangsangan pada serat saraf besar

akan meningkatkan aktivitas substansia gelatinosa yang

mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T

terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat.

Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri,

hasil persepsi ini akan dikembalikan kedalam medulla spinalis melalui

serat eferen dan reaksinya memengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan

pada serat kecil akan menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan

membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang

selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.

4. Teori Transmisi dan inhibisi yaitu adanya stimulus pada nociceptor

memulai transmisi impuls-impuls saraf, sehingga transmisi impuls

nyeri menjadi efektif oleh neurotransmitter yang spesifik. kemudian,

inhibisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut-

serabut besar yang memblok impuls-impuls pada serabut lamban dan

endogen opiate sistem supresif.


2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Nyeri

2.3.1 Pengkajian

Pengkajian Keperawatan adalah suatu komponen dari proses

keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam

menggali permasalahan dari pasien meliputi pengumpulan data

tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat,

singkat dan berkesinambungan. Pengkajian yang dilakukan oleh

penulis sesuai dengan format pengkajian keperawatan Medikal Bedah.

Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Tn.C dengan

diagnosa medis hipertensi pada tanggal 09 Mei 2017 .

Karakteristik nyeri dibagi dalam beberapa metode P, Q, R, S, T, yaitu:

1. Faktor Pencetus (P: provocate), perawat mengkaji tentang

penyebab atau stimulasi nyeri pada pasien. Perawat melakukan

observasi dibagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat

mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat

mengeksplorasikan perasaan pasien dengan menanyakan perasaan

apa yang dapat mencetus nyeri.

2. Kualitas (Q: quality), kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang

diungkapkan pasien, pasien sering mendeskripsikan nyeri dengan

kalimat: berdenyut, tajam, tumpul, bepindah-pindah, perih, seperti

tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda dalam melaporkan

kualitas nyeri yang dirasakan.

3. Lokasi (R: region), mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta

pada pasien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang

dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi nyeri lebih spesifik,

maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah nyeri

dari titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar)

maka kemungkinan akan sulit untuk dilacak.

4. Keparahan (S: severe), tingkat keparahan pasien tentang nyeri

merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini

pasien disuruh menggambarkan nyeri yang dirasakannya sebagai


nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna dari setiap

istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus

yang membedakan antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga

disebabkan karena pengalaman nyeri setiap orang berbeda-beda.

5. Durasi (T: time), perawat menanyakan pada pasien untuk

menentukan durasi, awitan, dan rangkaian nyeri, misalnya

menanyakan “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama

nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada

waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?”.

2.3.1 Analisa Data

Menurut North America Nursing Diagnosis Association

(NANDA) NIC NOC, nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi

yang tidak menyeenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan

jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti

kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan

sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat

diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.

Batasan Karakteristik

Subyektif:

• Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat.

Obyektif :

• Gerakan Menghindari Nyeri

• Posisi menghindari nyeri

• Perubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak

berenergi sampai kaku)

• Respon-respon autonomik (Misalnya, diaphoresis, tekanan darah,

pernapasan, perubahan nadi, dilatasi pupil )

• Perubahan nafsu makan

• Perilaku Distraksi ( misalnya, mondar-mandir, mencari orang, dan

menarik nafas dalam)


• Perilaku ekspresif (misalnya, kegelisahan, merintih, menangis,

kewaspadaan, peka terhadap rangsang, dan menarik nafas dalam)

• Wajah Topeng (Nyeri)

• Perilaku Menjaga atau melindungi

• Bukti yang dapat diamati

• Berfokus pada diri sendiri

• Gangguan tidur, mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur, dan

menyeringai)

Faktor yang Berhubungan

Agen-agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia,

fisik, dan psikologis).

2.3.2 Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon

individu, keluarga, komunitas, terhadap masalah kesehatan yang

aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter dan Perry. 2005).

Perumusan yang umum pada penderita hipertensi adalah gangguan

nutrisi, gangguan aktivitas, gangguan mobilisasi, gangguan pola tidur,

nyeri akut, gangguan perawatan diri dan resiko cedera. Menentukan

prioritas masalah bergantung pada urgensi dari masalah, sifat dari

pengobatan yang diberikan dan interaksi diantara diagnosis

keperawatan .

- Gangguan rasa aman nyaman (Nyeri)

- Ketidak seimbangan nutrisi : Lebih dari kebutuhan tubuh

- Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

2.3.3 Perencanaan

Menurut Kozier dan Erb (2011) untuk setiap diagnosa yang telah

teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk

kebutuhan pasien. Perawat dan pasien bersama-sama mendiskusikan

tentang harapan dan tindakan untuk mengatasi nyeri. Apabila perawat


memberi asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami nyeri,

maka tujuan berorientasi pada pasien yang mencakup hal-hal berikut :

1. Pasien mengatakan merasa sehat dan nyaman

2. Pasien mempertahan kan kemampuan untuk melakukan

perawatan diri

3. Pasien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki

saat ini

4. Pasien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri

5. Pasien menggunakan terapi yang diberikan dirumah dengan aman


ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

2.4.1 PENGKAJIAN IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.C

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jl. Bersama Gg. Nusa Indah No 2

Tanggal masuk RS : 07 Mei 2017

Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2017

Diagnosa Medis : Hipertensi

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S

Umur : 28 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Bersama Gg. Nusa Indah No 2

Hubungan dengan pasien : Anak


I. RIWAYAT KESEHATAAN

A. Keluhan utama

Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh merasa pening dan

sakit kepala hebat jika melakukan aktivitas ringan maupun saat

istirahat dan terasa berat ditengkuk.

B. Keluhan Tambahan

Klien menggatakan badannya terasa lemas, pusing dan sakit

pingang saat beraktivitas dan peningkatan berat badan.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / palliative

1. Apa penyebabnya

Pasien mengatakan kondisi yang dialaminya selama ini karena

penyakit hipertensi.

2. Hal hal yang memperbaiki keadaan

Pasien memilih untuk beristirahat ketika kondisinya memburuk

dan minum obat dari pelayanan kesehatan.

B. Quantity / quality

1. Bagaimana dirasakan

Sakit kepala seperti tertekan benda berat dan terasa berat

dibagian tengkuk dan sangat mengganggu kenyamanan.

2. Bagaimana dilihat

Pasien gelisah menahan sakit sambil memegangi kepalanya.

C. Region

1. dimana lokasinya

Dikepala bagian belakang dan tengkuk.

2. apakah menyebar

Pasien mengatakan sakit tidak menyebar.

3. Saverity

Nyeri yang dirasakan pasien sangat mengganggu kenyamanan

dan aktivitas pasien


4. Time

nyeri timbul hampir setiap saat terlebih saat pasien bangun

tidur dan beraktivitas

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Sejak 10 tahun yang lalu pasien sudah sering menggalami kondisi sakit

kepala yang hebat yang diakibatkan oleh hipertensi. Pasien memiliki

riwayat maag dan batuk saat berusia 22 tahun.

B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan

Jika kondisi nya memburuk pasien beristirahat dan mengkonsumsi

obat captopril di minum 2 kali dalam sehari dari dokter atau pelayanan

kesehatan.

C. Pernah di rawat / dioperasi

Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya di RS. Pirngadi karena

kondisi nyeri kepala yang dialaminya semakin memburuk, pasien

dirawat selama 10-15 hari dan pasien belum pernah di operasi.

D. Alergi

Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, cuaca maupun

kontak terhadap zat.

E. Imunisasi

Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua

Orang tua dari Tn.C memiliki penyakit hipertensi berat.

B. Saudara Kandung

Pasien memiliki 7 orang saudara, 3 di antara nya menderita

hipertensi dan 1 telah meninggal akibat kecelakaan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Hipertensi


D. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orang tua dari Tn.C sudah meninggal.

E. Penyebab meninggal

Orang tua dari Tn.C meninggal karena penyakit hiperteni.

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga

apabila ada salah satu keluarganya yang memiliki penyakit

hipertensi.

B. Konsep Diri

• Gambaran diri : Menyukai seluruh bagian tubuhnya karena

itu pemberiaan Tuhan

• Ideal diri : Pasien ingin segera pulang

• Harga diri : Pasien khawatir akan keadaannya,

berprasangka tidak dapat sembuh lagi

• Peran diri : Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua

dan kakek untuk cucu-cucunya sementaraterganggu

C. Keadaan emosi

Labil karena kondisi nyeri yang dialami pasien berubah-ubah

D. Hubungan sosial

• Orang yang berarti

Orang yang berarti bagi klien adalah istri, anak dan cucunya.

• Hubungan dengan keluarga

Hubungan klien dengan keluarga baik

• Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan orang lain atau keluarganya baik.

• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.


E. Spritual

• Nilai dan keyakinan

Pasien menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung

di dalamnya

• Kegiatan ibadah

Untuk sementara ini Tn.C tidak dapat mengikuti kegiatan

sholat 5 waktu seperti biasannya, tetapi pasien selalu berdoa

untuk kesembuhannya.

VI. STATUS MENTAL

• Tingkat kesadaran : Composmentis (kesadaran penuh)

• Penampilan : Kurang Rapi

• Pembicaraan : Kooperatif, tenang, dan baik

• Alam perasaan : Sedih dan lesu

• Afek : Sesuai keadaan

• Interaksi selama wawancara : Kontak mata baik

• Memori : Ingatan klien masih kuat, masih

bisa mengginat masa muda

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis, tampak lemah

B. Tanda-tanda vital

• Suhu tubuh : 370 C

• Tekanan darah : 180/100 mmHg

• Nadi : 124 kali / menit

• Pernafasan : 28 kali / menit

• TB : 165 Cm

• BB : 76 Kg

• Skala Nyeri : 7 (Berat)


C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

• Bentuk : Bulat dan simetris

• Ubun–ubun : Tidak ada benjolan

• Kulit kepala : Bersih

Rambut

• Penyebaran dan keadaan rambut :

Rambut pasien mudah di cabut, keadaan rambut kusam,

kering, tipis dan beruban dan bergelombang

• Bau :

Rambut berbau karena pasien selama dirawat tidak pernah

mencuci rambutnya

• Warna kulit :

Sawo matang

Wajah

• Warna kulit : Sawo matang

• Struktur wajah : Lonjong, simetris

Mata

• Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata simetris kanan dan kiri

• Palpebra : Berkedip secara reflex

• Konjungtiva dan sklera : Tidak terdapat tanda-tanda

anemis

• Pupil : Isokor

• Corner dan iris : Bening

• Visus : Ketajaman

penglihatan mulai kabur

• Tekanan bola mata : Baik


Hidung

• Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah

• Lubang hidung

Lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan

• Cuping hidung

Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung

Telinga

• Bentuk Telinga : Daun telinga normal dan simetris

• Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan

• Lubang Telinga : Lubang telinga bersih dan tidak ada

sekret

• Ketajaman pendengaran :Pendengaran pasien mulai menurun

Mulut dan faring

• Keadaan bibir : Mukosa bibir kering

• Keadaan gusi dan gigi : Caries, gigi kurang bersih

dan sebagian gigi pasien sudah tidak ada

• Keadaan lidah : Lidah terlihat kotor

• Orofaring : Pita suara baik

Leher

• Posisi Trakhea : Normal

• Thyroid : Tidak ada pembengkakan tiroid

• Suara : Suara pasien normal

• Kelenjar linfe : Tidak ada pembengkakan

kelenjar linfe

• Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan

vena jugularis

• Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba


Torak

• Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat

respirasi

• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

• Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan

normal

Pemeriksaan paru

• Palpasi getaran suara

Saat kedua telapak tangan di letakan pada punggung pasien

dan pasien di anjurkan mengatakan angka tujuh puluh tujuh,

terasa getaran pada telapak tangan

• Perkusi

Tidak dilakukan pemeriksaan

• Auskultasi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan integumen

• Kebersihan : Kulit tampak kotor

• Kehangatan : Akral hangat

• Warna : Kulit berwarna sawo matang

• Turgo : Turgo kulit kering

• Kelembaban : Tidak lembab

• Kelainan pada kulit : Tidak terdapat kelainan pada kulit

• Kuku : Mudah patah

Pemeriksaan abdomen

• Inspeksi : Simetris

• Aulkultasi : Bising usus 6 kali / menit

• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

• Perkusi : Timpani


Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan, kekuatan, otot, edema

• Atas : Kekuatan otot lemah, tangan kanan terpasang infus

RL 20 tpm

• Bawah : Tidak ada edema

Fungsi motorik : Pasien tidak dapat berjalan dengan baik

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran

panas, dingin, dan tajam, tumpul.

Pemeriksaan penunjang

Marfologi Hasil Nilai Normal

Hemaglobin (HGB) 13,23 13,2 – 17,3 gr%

Eritrosit (RBC) 4,13 4,20 – 4,87 106/mm3

Leukosit (WBC) 8,89 4,5 – 111,0 103/mm3

Hematokrit 36,30 49 – 49 %

Trombosir (PLT) 238 150 – 450 103/mm3

Neutrofil 54,50 37 – 80 %

Limfosi 24,64 20 – 40 %

Monosit 7,60 2 – 8 %

Eusinofil 5,20 1 – 6 %

Basofil 0,300 0 – 6%

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi

• Nafsu / selera makan

Selama di RS selera makan pasien menurun karena lidah

terasa pahit dan jenis makanan yang disediakan tidak disukai

• Nyeri ulu hati

Tidak ada nyeri ulu hati

• Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan


• Mual dan muntah

Pasien merasa mual muntah saat mengalami nyeri kepala yang

hebat

• Waktu pemberiaan makan

Pagi, siang dan sore

• Waktu pemberian cairan/minuman

Waktu pemberian minum di saat pasien merasa haus dan

setelah makan, infus RL 1 botol per 8 jam

• Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)

Tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan

mengalami kesulitan dalam mengunyah makanan karena

sebagian gigi sudah tidak ada pada pasien

2. Perawatan diri / personal hygine

• Kebersihan tubuh

Tubuh pasien tidak bersih dan bau keringat, karena sejak

masuk rumah sakit pasien tidak mandi. Dan saat ini pasien

lemah dan tidak mampu untuk ke kamar mandi sendiri. Pasien

juga mengatakan tidak nyaman karena seluruh tubuhnya

terasa lengket dan gerah.

• Kebersihan gigi dan mulut

Saat diobservasi gigi dan mulut pasien tidak bersih, karena

sejak masuk rumah sakit pasien tidak sikat gigi.

• Kebersihan kuku kaki dan tangan

Saat diobservasi kuku kaki dan tangan pasien kotor dan

panjang, saat ditanya pasien mengatakan sudah 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit pasien tidak pernah memotong

kuku

3. Pola eliminasi

1. BAB tidak teratur, karakter fases keras, beerwarna hitam,

berbau khas, riwayat pendarahan tidak ada, BAB terakhir 1 hari


yang lalu namun pasien mengatakan sebelumnya sudah 3 hari

tidak BAB, diare tidak ada, penggunaan laksatif juga tidak ada.

2. Pola BAK pasien 5-6 kali/hari, karakter urin berwarna kuning

pekat, bau khas, nyeri/terasa terbakar/ kesulitan BAK tidak ada,

penggunaan diuretik tidak ada, dan tidak ada masalah.

4. Pola manajemen koping dan stress

• Sebelum sakit

Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar

• Selama sakit

Pasien terlihat jenuh, karena ruang gerak pasien dibatasi


2.4.2 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS :

- Tn.C mengatakan

pusing, sakit kepala

- kepala Tn.C seperti

ditekan benda berat

pada daerah tengkuk

terasa

- Skala nyeri = 7

DO :

- Tn.C tampak gelisah,

dan wajah klien

meringis menahan

nyeri.

- Aktivitas Tn.C sanggat

terganggu

- Tangan memegang

bagian area yang nyeri

(tengkuk)

- TD : 180/100 mmHg

- HR : 124 x / menit

- RR : 28 x /menit

- T : 370 C

- Faktor pencetus : Stes

dan mengalami banyak

tekanan

- Kualitas (quality) :

Seperti tertindih benda

berat

- Lokasi (regional) :

Meningkat nya tonus

paskuler

Merangsang saraf

simpatis

Meningkatkan tekanan

darah pada pembuluh

darah perifer

Perubahan komponen

intrakranial

Kepala seperti ditekan

benda berat

Sakit kepala hebat

Gangguan rasa

nyaman (Nyeri)

Gangguan rasa

nyaman (Nyeri)


Di tengkuk

- Keparahan (severe)

Sangat nyeri tetapi

masih bisa

dikontrol

- Durasi (time) :

Nyeri mulai

dirasakan saat TD

meningkat dan

beban pikiran

2 DS :

- Tn.C mengatakan

memakan-makanan

yang sama dengan

anggota keluarga yang

lain

- Tn.C menggatakan

suka mengkonsumsi

makan-makanan yang

mengandung tinggi

garam dan berlemak

- Tn.C mengatakan tidak

pernah berolahraga

DO :

- Keluarga tidak

memisahkan makanan

untuk Tn.C

- K/U Lemah

- Kesadaran : CM

- Konjungtiva : pucat

- BB : 76 kg

- TB : 165 cm

Intek nutrisi adekuat

Penurunan fungsi

pengecapan dan

penciuman

Nafsu makan

meningkat

Peningkatan berat

badan

Pola hidup monoton

Nutrisi,

Nutrisi,

Ketidakseimbangan

: Lebih dari

Kebutuhan Tubuh


- ITM : 28,0

- Trisep : 16

- TTV

TD :180/100

mmHg

HR : 124kali/menit

RR : 28 kali/menit

T : 370 Celcius

Ketidakseimbangan :

Lebih dari

Kebutuhan Tubuh

3 DS :

- Tn.C mengatakan

sejak masuk rumah

sakit tidak pernah

mandi, keramas,

dan sikat gigi.

- Tn.C mengatakan

tidak mampu ke

kamar mandi

sendiri

- Tn.C juga

mengatakan tidak

pernah memotong

kuku

DO :

- Rambut kusut dan

bau keringat

- Pasien tampak

lemah dan tidak

mampu ke kamar

mandi

- Gigi kuning

- Kuku panjang dan

kotor

Kelemahan fisik

Intoleran Aktivitas

Tidak mampu ke

kamar mandi

Tidak mampu

memenuhi aktivitas

mandi / hygiene

Defisit Perawatan

Diri

Defisit perawatan

diri


2.4.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri ) berhubungan dengan peningkatan

tekanan vascular serebral ditandai dengan pasien merasakan sakit

kepala hebat,wajah pasien meringis menahan rasa sakit sambil

memegangi kepalanya ,skala nyeri 7 ,TD 170/100 mmHg.

2. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

nutrisi yang adekuat ditandai dengan pasien mengalami peningkatan

berat badan dan ketidak mampuan keluarga merawat anggota keluarga

yang menderita penyakit hipertensi.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai

dengan pasien tidak pernah mandi dan gosok gigi selama menjalani

perawatan, badan pasien berbau keringat dan tampak kotor.


2.4.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No. Diagnosa NOC NIC

1 Gangguan rasa aman

nyaman (nyeri) akut

Definisi :

Pengalaman sensori dan

emosional yang tidak

menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan

jaringan yang aktual atau

potensial atau

digambarkan dalam hal

kerusakan sedemikian

rupa (International

Association for the study

of Pain) : awitan yang

tiba-tiba atau lambat dari

intensitas ringan hingga

berat dengan akhir yang

dapat di antisipasi atau di

prediksi dan berlangsung

<6 bulan.

Batasan Karakteristik :

1. Perubahan selera

makan

2. Perubahan tekanan

darah

3. Perubahan frekuensi

jantung

4. Perubahan frekuensi

pernapsan

5. Laporan isyarat

1. Pain Level

2. Pain Control

3. Comfort Level

Kriteria Hasil

1. Mampu

mengontrol nyeri

(tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

2. Melaporkan

bahwa nyeri

berkurang

dengan

menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu

mengenali nyeri

(skala, intensitas,

frekuensi dan

tanda nyeri)

4. Menyatakan

secara nyaman

setelah nyeri

berkurang

Pain Managemant

1. Lakukan

pengkajian nyeri

secara

komperensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitas

2. Gunakan teknik

komunikasi

teraupetik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

3. Menghilang kan

nyeri atau

menurunkan nyeri

ketingkat yang

lebih nyaman yang

dapat ditoleransi

oleh pasien

4. Pantau tingkat

kepuasan pasien

terhadap

manajement nyeri

5. Kaji kultur yang

mempengaruhi

respon nyeri


6. Diaforesis

7. Perilaku distraksi

(mis; berjalan

mondar-mandir

mencari orang lain

dan atau aktivitas

lain, aktivitas yang

berulang)

8. Mengekspresikan

prilaku (mis; gelisah,

merengek,

menanggis)

9. Masker wajah (mis;

mata kurang

bercahaya, tampak

kacau, gerakan mata

berpencar atau tetap

satu fokus meringis)

10. Sikap melindungi

area nyeri

11. Fokus menyempit

(mis; gangguan

persepsi nyeri,

hambatan proses

berfikir, penurunan

interaksi dengan

orang lain dan

lingkungan)

12. Indikasi nyeri yang

dapat diamati

13. Perubahan posisi

untuk menghindari

6. Evaluasi

pengalaman nyeri

masa lampau

7. Evaluasi bersama

pasien dan tim

kesehatan lain

tentang

ketidakefektifan

kontrol nyeri masa

lampau

8. Bantu pasien dan

keluarga untuk

mencari dan

menemukan

dukungan

9. Kontrol

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

10. Kurangi faktor

persipitasi nyeri

11. Pilih dan lakukan

penangganan nyeri

(farmakologi, non

farmakologi dan

interpersonal)

12. Kaji tipe dan

sumber nyeri


nyeri untuk menentukan

intervesi

13. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi

14. Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri

15. Evaluasi

keefektifan kontrol

nyeri

16. Tingkatkan

istirahat

17. Kolaborasikan

dengan dokter jika

ada keluhan dan

tindakan nyeri

tidak berhasil

2 Nutrisi,

Ketidakseimbangan :

Lebih dari Kebutuhan

Tubuh

Definisi : Asupan nutrisi

yang melebihi kebutuhan

metabolik


1. Lipatan kulit trisep

lebih dari 15 mm

pada pria dan 25 mm

pada wanita

2. Berat badan 20%

diatas berat badan

1. Status gizi

2. Status gizi :

Asupan Zat Gizi

3. Pengendalian

Berat Badan

Karakteristik Hasil

1. Menunjukkan

status gizi :

asupan makanan

dan cairan yang

dibuktikan oleh

indikator sebagai

berikut (sebutkan

1-5 tidak

Manajement Nutrisi

1. Membantu atau

menyediakan

asupan makanan

dan cairan dengan

diet seimbang

2. Berikan informasi

yang sesuai

tentang kebutuhan

nutrisi dan cara

memenuhi

kebutuhan tersebut

3. Tentukan dengan

melakukan


dan kerangka ideal

Objektif :

1. Konsentrasi asupan

makanan dimalam

hari

2. Pola makan

disfungsional (mis,

makan sambil

melakukan aktivitas

lainnya)

3. Makan sebagai

respons terhadap

pengaruh eksternal,

seperti waktu siang

atau situasi sosial

4. Makan sebagai

respon terhadap

pengaruh internal

selain rasa lapar (mis,

ansietas {marah,

depresi, bosan, stress,

dan kesepian})

5. Tingkat aktivitas

kurang gerak

adekuat, kurang

adekuat, cukup

adekuat, adekuat

atau sangat

adekuat): asupan

makanan dan

cairan melalui

oral (tidak

berlebihan)

2. Pasien akan

menyadari

masalah berat

badan

3. Pasien akan

mengungkapkan

secara verbal

keinginan untuk

menurunkan

berat bdan

4. Menahan diri

untuk tidak

makan banyak

dalam satu waktu

tertentu

5. Mengalami

asupan kalori,

lemak,

karbohidrat,

vitamin, mineral,

zat besi, dan

kalsium yang

adekuat tetapi

kolaborasi

bersama ahli diet,

jika perlu, jumlah

kalori dan jenis zat

gizi yang

dibutuhkan untuk

memenuhi

kebutuhan nutrisi


tidak berlebihan

3 Defisit Perawatan Diri

Definisi : Hambatan

kemampuan untuk

melakukan atau

memenuhi aktivitas

mandi/higiene


Objektif :

1. Ketidakmampuan

untuk (melakukan

tugsa-tugas berikut) :

- Mengakses kamar

mandi

- Mengeringkan

badan

- Mengambil

perlengkapan

mandi

- Mendapatkan

sumber air

- Mengatur (suhu

atau aliran air

mandi)

- Membersihkan

tubuh

1. Perawatan diri :

ostomi

2. Perawatan diri

aktivitas

kehidupan

sehari-hari

3. Perawatan diri :

mandi

4. Perawatan diri :

Higiene

5. Perawatan diri :

Higiene Oral

Karakteristik Hasil

1. Pasien akan

menerima

bantuan atau

perawatan total

dari pemberi

asuhan, jika

diperlukan

2. Pasien akan

menggungkap

kan secara verbal

kepuasaan

tentang

kebersihan tubuh

dan higiene oral

3. Pasien akan

memberersihkan

dan

mengeringkan

1. Kaji kemampuan

untuk

menggunakan alat

manndi

2. Kaji membran

mukosa oral dan

kebersihan tubuh

setiap hari

3. Kaji kondisi kulit

saat mandi

4. Pantau kebersihan

kuku, sesuai

kemampuan

perawatan diri

pasien

5. Ajarkan pasien/

keluarga

penggunaan

metode alternatif

untuk mandi dan

higine oral

6. Lakukan

kolaborasi dengan

dokter untuk

memberi

pengobtan nyeri

sebelum mandi


tubuh

4. Pasien akan

melakukan

perawatan mulut

5. Pasien akan

melakukan

pemotongan

kuku

6. Pasien akan

memakai

deodoran


2.4.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/

Tanggal

No

Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP

1 1. Mengkaji nyeri dari

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitas

2. Mengukur tanda-tanda

vital

3. Gunakan teknik

komunikasi teraupetik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Bantu pasien dan keluarga

untuk mencari dan

menemukan dukungan

5. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

6. mengajarkan tentang

teknik non farmakologi

(teknik tarik nafas dalam)

untuk tindakan pereda

nyeri

7. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

S :

Pasien mengatakan nyeri

kepala yang dialaminya

mulai berkurang

0 :

Pasien masih tampak

lemah dan meringis

- TD : 180/100 mmHg

- RR : 28 x per menit

- HR : 124 x per menit

- T : 37,20C

- Faktor pencetus : Stes

dan mengalami banyak

tekanan

- Kualitas (quality) :

Seperti tertindih benda

berat

- Lokasi (regional) :

Di tengkuk

- Keparahan (severe)

Sangat nyeri tetapi

masih bisa

dikontrol

- Durasi (time) :

Nyeri mulai dirasakan

saat TD meningkat dan

beban pikiran

- Klien merasa nyaman

diruang rawat inapnya


- Klien mampu

melakukan teknik tarik

relaksasi (tarik nafas

dalam)

- Klien terpasang infus

RL 20 tpm

- Klien menerima inj.

Keterolac 30mg/8jam

A :

Masalah belum teratasi

Klien masih merasakan

nyeri

P :

Intervensi dilanjutkan

- Mengajarkan teknik

relaksasi (tarik nafas

dalam) untuk

pengendalian nyeri

- Memberikan analgesic

: inj. Keterolac

30mg/8jam

2 1. Melakukan hubungan

terapeutik dengan pasien

dan keluarga pasien

2. Mengkaji riwayat nutrisi

3. Kaji pola BAB

4. Mengoservasi hasil Lab

dan pemakaian O2 pasien

5. Mengukur Tanda-tanda

vital.

6. Memonitor adanya

penurunan berat badan

S :

- Pasien mengatakan

mulai mengurangi

makanan tinggi garam

O :

- k/u: masih lemah

- Kesadaran: cm

- TTV :

- TD : 180/100 mmHg

- HR : 124 kali/i

- RR : 28 kali/i


yang berlebihan

7. Menjaga kebersihan

mulut pasien.

8. Menganjurkan pasien

untuk makan makanan

dalam keadaan hangat.

9. Melakukan kolaborasi

dengan tim gizi

10. Mengajarkan kepada

pasien dan keluarganya

tentang makanan yang

bergizi dan tidak mahal,

serta memberikan

informasi yang tepat

tentang kebutuhan nutrisi

dan bagaimana

memenuhinya

- T : 370C

- BB : 165 kg

- T : 165 cm

- Trisep : 16

- Pola BAB tidak teratur

- Keadaan mulut pasien

kotor

A :

- Masalah belum teratasi

P :

- Intervensi keperawatan

dilanjutkan dengan

meminimalkan

makanan yang dapat

membuat berat badan

semakain naik dengan

kolaborasi pada tim

gizi

3 1. Pantau kemampuan

pasien untuk perawatan

diri yang mandiri dan

kebutuhan pasien untuk

defisit perawatan diri

2. Sediakan bantuan sampai

pasien mampu secara utuh

untuk melakukan self-

care (mis : memandikan

pasien di tempat tidur,

pasien bergosok gigi di

tempat tidur dan

memotong kuku dengan

difasilitasi perawat).

S :

Pasien mengatakan mulai

menjaga kebersihan diri

dengan di bantu

keluarganya

O :

Keluarga mendengarkan

dan melakukan tindakan

yang di jelaskan oleh

perawat

A :

Masalah teratasi

P :

Intervensi dipertahankan


3. Berikan dorongan pada

pasien untuk melakukan

secara mandiri, dan

berikan bantuan ketika

pasien tidak mampu

melakukannya.

4. Ajarkan pasien / keluarga

untuk mendorong

kemandirian, dan

memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak

mampu untuk

melakukanya.


BAB III

PENUTUP 3.1 KESIMPULAN

Asuhan keperawatan yang meliputi diagnosa keperawatan, pengkajian,

analisa data, rumusan masalah, perencanaan dan implementasi pada Tn. C

dengan masalah aman nyaman (Nyeri) pada kasus Hipertensi di ruang rawat

inap RSUD Adam Malik Medan. Sudah di lakukan sesuai dengan yang telah

di tetapkan dan setelah dilakukan asuhan keperawatan tersebut serta

dilakukannya pendidikan kesehatan pada Tn. C maka masalah aman nyaman

(Nyeri) Tn. C sudah teratasi sebagian di tandai dengan: Nyeri pada kepala

sudah teratasi sebagian dan tekanan darah pasien sudah mulai berkuranng.

3.2 SARAN

3.2.1 Bagi Pendidikan Keperawatan

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru

tentang kebutuhan aman nyaman (Nyeri), khususnya bagi mata kuliah

kebutuhan dasar manusia, sehingga perawat dapat memberi asuhan

keperawatan komprehensif terhadap masalah kebutuhan aman nyaman

(Nyeri).

3.2.2 Bagi Praktek Keperawatan

Sebaiknya peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberi

pelajaran terhadap kebutuhan rasa aman nyaman (Nyeri), sehingga

dapat mencegah ketidak nyamanan yang lebih buruk lagi.

3.2.3 Bagi Penulis

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru

penulis tentang kebutuhan aman nyaman (Nyeri), sehingga penulis

dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap

masalah kebutuhan dasar aman nyaman (Nyeri).


DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta. Salemba Medika

Bulechek, M. G, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC), Indonesia

edition, Indonesia : Mocomedia

Kemp, C. 2010. Klien Sakit Terminal Seri Asuhan Keperawatan. Edisi 2. Jakarta :

EGC

Kozier & Erb, dkk. 2011. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta :

EGC

Moorhead sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Indonesian

edition, Indonesia : Mocopedia

Nurarif, A. N., & Kusuma, H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan

Penerapan Diagnosa NANDA, NIC, NOC dalam Berbasis Kasus, Jogjakarta :

Mediaction

Prasetyo, S. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Surakarta : Graha Ilmu

Smeltzer, S & Bare, B. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.

Jakarta : EGC

Wilkinson, J & Ahern, N. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9.

Jakarta : EGC


Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN Hari I

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No.

Dx

Hari/

Tanggal

Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 09-05-

2017

08.15

08.20

09.00

9.45

10.30

1. Melakukan hubungan

trapeutik dan memantau

keadaan umum klien

2. Mengkaji nyeri, lokasi

nyeri, karakteristik

nyeri, skala nyeri klien

- Lokasi :

Tengkuk

- Karakteristik :

Intensitas nyeri berat

- Skala nyeri 7

3. Mengukur tanda- tanda

vital

4. Mengajarkan teknik

tarik nafas dalam untuk

tindakan pengendalian

nyeri dan melakukan

pemijitan pada bagian

punngung dan leher

klien

5. Dan kolaborasi dalam

pemberian analgesik

pereda

nyeri : injeksi keterolak

30 mg/ 8 jam

S :

Pasien mengatakan nyeri

pada tengkuk belum

berkurang

O :

1. K/U klien lemah

2. Tanda- tanda vital

- TD : 180/100 mmHg

- HR : 124 kali/i

- RR : 28 kali/i

- T : 370C

3. Skala nyeri 7

4. Klien tampak

kesakitan

A :

Masalah belum teratasi

Klien masih merasakan

nyeri , skala nyeri 7

P :


1. Mengajarkan teknik

tarik nafas dalam

untuk tindakan

pengendalian nyeri


2. Melakukan

kolaborasi dalam

pemberian analgesik

pereda nyeri : injeksi

keterolak 30 mg/8

jam

2 09-09-

2017

11.20

11.25

11.40

12.40

12.50

13.00

13.10

13.15

1. Melakukan hubungan

trapeutik dan memantau

keadaan umum pasien

2. Mengakji riwayat nutrisi

3. Kaji pola BAB

4. Mengukur tanda- tanda

vital

5. Menjaga kebersihan

mulut pasien

6. Menyelingi makan

dengan minum


dengan tim gizi

8. Mengajarkan pendes

tentang nutrisi

S :

Pasien mengatakan berat

badan belum berkurang

O :

- Klien sering

mengonsumsi

makanan dimalam

hari

- Klien kurang

bergerak

- Keadaan mulut klien

kotor

- k/u : masih lemah

- kesadaran : CM

- TTV:

TD : 180/100

HR : 124 kali/i

RR : 28 kali/i

T : 370C

BB : 76 kg

TB : 165 cm

Kulit trisep:16mm

Pola BAB tidak

teratur 1 kali dalam 2


hari

A :

Masalah belum teratasi Berat badan pasien masih

belum mengalami

penurunan.

P :

Intervensi keperawatan

dilanjutkan

1. Melakukaan

pengkajian pola

nutrisi

2. Memonitor

penurunan berat

badan, program diet

perbaikan pola

makan dan latihan

fisik

3. Melakukan

kolaborasi dengan

tim gizi

3 09-05-

2017

16.00

16.15

1. Pantau kemampuan

pasien untuk perawatan

diri yang mandiri dan

kebutuhan pasien untuk

defisit perawatan diri

2. Sediakan bantuan

sampai pasien mampu

secara utuh untuk

melakukan self- care

(mis: memandikan

S :

Pasien mengatakan

sudah mampu menjaga

kebersihan dengan

mandiri di tempat tidur

O :

Pasien/ keluarga

mendengarkan dan

melakukan tindakan

yang dijelaskan oleh


16.35

16.40

pasien di tempat tidur,

pasien bergosok gigi si

tempat tidur dan

memotong kuku dengan

difasilitasi perawat).

3. Memberikan dorongan

kepada pasien untuk

melakukan secara

mandiri, dan berikan

bantuan klien ketika

klien tidak mampu

4. Ajarkan pasien /

keluarga untuk

mendorong kemandirian

dan memberikan

bantuan untuk

melakukannya

perawat

A :

Masalah sudah teratasi

P :

Intervensi di pertahankan


Hari II


No.

Dx

Hari/

Tanggal


1 10-05-

2017

08.10

08.15

08.20

08.40

09.00

09.15

11.00

1. Memantau k/u klien

2. Mengkaji skala nyeri

3. Mengukut TTV klien

4. Menanyakan kepada

klien apakah masih

nyeri hebat atau tidak?

5. Mengontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

klien seperti suhu

ruangan, pencahayaan

dan kebisingan

6. Menganjurkan klien

untuk melakukan teknik


pengendalian nyeri yang

telah diajarkan


dalam pemberian

analgesik pereda nyeri

injeksi keterolak 30 mg/

8 jam

S :

Klien mengatakan

mengerti dengan teknik

tarik nafas dalam yang

diajarkan oleh perawat

dan menepkannya

O :

1. Klien masih tampak

meringis

2. Skala nyeri 7

3. TTV :

TD : 170/100

HR : 122 kali/i

RR : 24 kali/i

T : 370C

A :

Masalah teratasi

sebagian yaitu : klien

mengerti teknik tarik

nafas dalam , skala

nyeri 7

P :


1. Memberikan

analgesik pereda

nyeri pada klien :

injeksi keterolak 30

mg/ 8 jam


2. Melakukan

kolaborasi dengan

tim medis untuk

penurun darah tinggi

2 10-05-

2017

11.10

11.20

11.30

1. Membantu atau

menyediakan asupan

makanan dan cairan

dengan diet yang

seimbang

2. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi

masalah fisik yang

mungkin berhubungan

dengan obesitas atau

gangguan makan

3. Memberikan penguatan

positf terhadap

penurunan berat badan,

pemeliharaan program

diet, perbaikan

kebiasaan makan dan

latihan fisik

S :

Klien mengatakan

sudah meningguti

program diet yang di

ajarkan oleh perawat

untuk menurunkan BB

O :

- K/u pasien : mulai

bersemangat

- TTV pasien

TD : 170//100

mmHg

HR : 122 kali/i

RR :24 kali/i

BB : 74 kg

A :

Masalah teratasi

sebagian, klien mulai

mengituki program diet

P :

Intervensi di lanjutkan

untuk pola hidup sehat,

dan penurunan berat

badan


Hari III


No

Dx

Hari/

Tanggal


1 11-05-

2017

08.00

08.10

08.20

08.40

08.50

09.10

10.00

1. Memantau k/u klien

2. Mengkaji skala nyeri

3. Mengukut TTV klien

4. Memberikan tindakan

non farmakologis seperti

aktivitas waktu

senggang (mengajak

klien mengobrol)


untuk melakukan teknik


pengendalian nyeri yang

telah diajarkan


dalam pemberian

analgesik pereda nyeri

injeksi keterolak 30 mg/

8 jam


untuk beristirahat

S :

Klien mengatakan nyeri

mulai berkurang, dan

menggerti untuk

mengatasi nyeri

O :

1. Klien masih tampak

meringis

2. Skala nyeri 6

3. k/u : lemah

4. TTV :

TD : 170/100 mmHg

HR : 120 kali/i

RR : 24 kali/i

T : 370C

A :

Masalah teratasi

sebagian, skala nyeri 6

P :


1. Memberikan

analgesik pereda

nyeri pada klien :

injeksi keterolak 30

mg/ 8 jam

2. Melakukan

kolaborasi dengan


tim medis untuk

penurun darah tinggi

2 11-05-

2017

10.10

10.25

10.40

1. Membantu atau

menyediakan asupan

makanan dan cairan

dengan diet yang

seimbang

2. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi

masalah fisik yang

mungkin berhubungan

dengan obesitas atau

gangguan makan

3. Memberikan penguatan

positf terhadap

penurunan berat badan,

pemeliharaan program

diet, perbaikan

kebiasaan makan dan

latihan fisik

S :

Klien mengatakan sudah

mengikuti program diet

yang di ajarkan oleh

perawat untuk

menurunkan BB

O :

- K/u pasien : mulai

bersemangat

- TTV pasien

TD : 170//100 mmHg

HR : 122 kali/i

RR :24 kali/i

BB : 74 kg

Trisep : 16

A :

Masalah teratasi

sebagian, klien mulai

mengituki program diet

P :

Intervensi di lanjutkan

untuk pola hidup sehat,

dan penurunan berat

badan


Documents

Asuhan Keperawatan Tn.C dengan Prioritas Masalah Kebutuhan