ASUHAN KEPERAWATANTetanus
3.1 KasusTN A usia 13 tahun pelajar dari smp 15 surabaya
dilarikan ke rumah sakit soewandi dengan Keluhan kesulitan bernapas
. pasien terlihat keadaan kejang dan ototnya kaku dan mengeluh
nyeri. Kesulitan untuk berbicara dan menelan. Pasien kesulitan
untuk makan. Pasien tidak bisa beraktifitas dan hanya bisa
terbaring karena spasmeDalam pemeriksaan ditemukan pasien terlihat
sesak dengan RR 33x/menit. Suhu badan 36.7oC, BB: 45 KG, TB: 150
cm, TD: 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, Skala nyeri 7/10.2 hari yang
lalu telapak kaki tn A tertusuk paku berkarat saat bermain bola di
lapangan tanpa alas kaki dan dibiarkan saja. Pasien tidak pernah
mengalami penyakit kronis. Keluarga pasien juga mengatakan pasien
tidak mempunyai epilepsi. Pasien tidak pernah mendapat Vaksin
DPT.Pemeriksaan diagnostik menunjukkan: culture anaerob ditemukan C
tetani, leukosit 9500 m/L Pasien mendapatkan tetanus immune
globulin (TIG, penisilin IV, toksoid tetanus dan Pz 500 cc.3.2
Pengkajian1. Identitasa. Nama: TN Ab. Umur: 13 tahunc. Jenis
kelamin: Priad. Diagnosa medis: tetanuse. Keluhan Utama: Sesak
napas 2. Riwayat kesehatan sekarang: 2 hari yang lalu tertusuk paku
karat mengeluh sesak kejang dan kaku.3. Riwayat kesehatan masa
lalu: tidak memiliki penyakit Kronis, Tidak pernah epilepsi, tidak
pernah mendapatkan Vaksin DPT4. Pemeriksaan fisikTTV: RR 33x/menit,
Suhu badan 36.7oC, HR: 80x/menit, TD: 120/80 mmHgB1: terlihat
sesak, RR 33x/menit.B2: HR: 80x/menit, TD: 120/80 mmHgB3: Pasien
mengeluh nyeri dengan skala 7/10 saat ototnya kakuB4: NormalB5:
kesulitan menelan, kesultan makanB6: kejang, ada spasme, ada luka
bekas tusukan di telapak kaki kiri, ROM terbatas
Luka tusuk3.3 WOC
Port de entry kumanBakteri C.tetani masukBakteri bereplikasi
Menghasilkan neurotoxin tetanospasmin
Melalui sistem vaskuler
Toksisk di absorpsi oleh susunan limfatik
Aktivasi tetanospasmin oleh retrograde axonal transport ke
spinal cord and batang otak
Masuk sirkulasi darah
merusak upper motor neurons dan tidak dapat mengontrol reflek
responses ke afferent sensory stimuli menghasilkan kekakuan dan
spasme ototmemblock neurotransmission
MK. Resiko cederakejangSulit menelanKaku otot leherKaku otot
masseter
Kaku otot
Kaku otot intercostal, otot diafragmaKeterbatasan pergerakan
rongga dadaMK: pola nafas tidak efektifVentilasi terganggu
TakipneaKaku Otot ekstremitas
Rangsangan nosireseptor
Rangsangan Mediator nyeriRentang gerak menurunKaku otot
menelanTrismus
MK. Hambatan mobilitas fisikIntake nutrisi tidak adekuat
MK: nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhMK nyeri
3.4 Analisis DataDATAEtiologiMasalah
DO: RR 33x/menitDS. Pasien mengeluh sesak dan sulit bernapasC.
tetaniNeurotoxin tetanospaminBlock neurotransmitterGagguan upper
motor neuronKaku otot pernapasanPola napas tidak efektif
DO: Pasien kejangDs:-C. tetaniNeurotoxin tetanospaminBlock
neurotransmitterGagguan upper motor neuronKejangResiko Cedera
DS: Pasien mengeluh nyeri saat ototnya spasmeSkala nyeri 7/10DO:
pasien mengalami spasmeC. tetaniNeurotoxin tetanospaminBlock
neurotransmitterGagguan upper motor neuronSpasme
ototekstremitasNosireseptorMediator nyeri
Nyeri
DO:BB 45 KG/ TB 150DS: pasien mengeluh sulit menelan dan makanC.
tetaniNeurotoxin tetanospaminBlock neurotransmitterGagguan upper
motor neuronTrismus dan DysphagiaNutrisi Kurang dari kebutuhan
tubuh
DO: pasien kaku, trentang gerak terbatasC. tetaniNeurotoxin
tetanospaminBlock neurotransmitterGagguan upper motor neuronKaku
eksteremitasPenurunan ROMHambatan mobilitas fisik
3.5 Diagnosa dan Intervensi1. Pola Napas tidak efektif b.d.
Spasme Otot pernapasanTujuan: dalam 1 x 24 jam pola napas kembali
normalKriteria hasil: RR:16-20x/menit, tidak ada sesak, tidak ada
sianosis, tidak ada spasme otot pernapasanNoIntervensiRasional
1Naikkan posisi kepala 15-30o dan pastikan posisi pasien
nyamanMemaksimalkan inspirasi dan mengurangi beban upaya untuk
bernapas
2Berikan Oksigen masker atau non rebreathingMemberikan Oksigen
yang dibutuhkan.Non rebreathing bila pasien sangat kesulitan untuk
bernapas
3Kolaborasi medikasi anti spasmodikMenghilangkan spasme otot
pernapasan
4Monitor RR, adanya sianosis, peningkatan HR, pergerakan dinding
dadaMemperhatikan tanda tanda adanya distress respiratory
2. Resiko cedera B.d Kejang pada pasienTujuan: tidak terjadi
cederaKriteria hasil: tidak ada cedera, pasien dan keluarga secara
verbal paham cara menghindarkan cederaNoIntervensiRasional
1Hindarkan barang barang berbahaya di sekitar klien (Razor,
gunting, benda tajam, gelas)Pasien saat kejang sulit mengontrol
gerakan, sehingga menjauhkan benda benda berbahaya adalah upaya
agar benda benda tersebuttidak mengenai pasien
2Berikan pengaman di sekitar tempat tidurMencegah jatuh
3Berikan tong spatel pada saat kejangMenghindarkan lidah
tergigit
4Observasi tanda tanda kejangUpaya deteksi dini untuk
menghindarkan cedera
5Lakukan restrain pada ekstremitas bila diperlukanMencegah
ekstremitas menghantam area sekitar
6Ajarkan keluarga cara melakukan perlindungan pada
pasienMeningkatkn kemandirian keluarga dalam upaya menghindari
cedera pada pasien
3. Nyeri bd aktifitas nosireceptor akibat spasme ototTujuan:
dalam 1x24 jam nyeri berkurangKriteria hasil: skala nyeri
berkurang, pasien mengatakan nyeri berkurang. RR 16-20x/menit,
TD=120/80 mmHgNoIntervensiRasional
1Kolaborasi pemberian antispasmodik dan medikasi
tetanusMenghilangkan spasme pada otot
2Kolaborasi analgesikMengurangi nyeri
3 Lakukan kompress hangatKompress hangat akan melebarkan
pembuluh darah dan membuat rileks otot
4Tingkatkan kenyamanan pasien (menggunakan aroma terapi,
musik)Membuat pasien rileks
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dysphagia dan
trismusTujuan dalam 2x24 jam terjadi perbaikan nutrisiKriteria
hasil: Nafsu makn meningkat: BB tidak turunNoIntervensiRasinal
1Pertimbangkan pemberian makan parenteralMenghindarkan aspirasi
dan memasukkan nutrisi tanpa melalui mulut
2 Bila kekakuan berkurang dan bisa mengunyah dan menelan berikan
diet lunakMeringankan beban rahang untung mengunyah
3Pantau status nutrisi (bilirubin, antropometri)Memantau tingkat
kebutuhan dan kecukupan nutrisi klien
4Berikan jenis makanan yang disuki pasienMeningkatkan nafsu
makan pasien
5. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan penurunan rentang gerak
dan kekakuan ototTujuan dalam 3x 24 jam peningkatan mobilitas
fisikKriteria hasil: ROM bebas, tidak ada spasme otot
NoIntervensiRasional
1Kolaborasi pemberian antispasmodik dan pengobatan
tetanusMenghilangkan penyebab kekakuan rom
2lakuakan rom pada pasien sesuai kemampuan pasienMencegah
kekakuan lebih lanjut
3Motivasi klien untuk bergerakMeningkatkan aktifitas klien
4Pantau rentang gerak pasien dan tingkat keparahanMenetukan
tingkat perkembangan mobilitas klien
Daftar pustakaDOENGES, M.E., MOORHOUSE, M.F. & MURR, A.C.,
2005. NURSING DIAGNOSIS MANUAL:Planning, Individualizing,and
Documenting Client Care. Philadelphia: F.A. DAVIS COMPANY.
