Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI PADA NY.M DI RUANG DAHLIA
RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif
Jenjang pendidikan Diploma III Keperawatan
Disusun oleh:
Annisa Shohwatul Islam
A01301722
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2016
i
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI PADA NY.M DI RUANG DAHLIA
RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif
Jenjang pendidikan Diploma III Keperawatan
Disusun oleh:
Annisa Shohwatul Islam
A01301722
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2016
LEPIBAR PENGESAⅡAN PEⅣIBIIIBING
Laporan Hasil Ujian Komprehensif Telah Diterima dan Disetujui Oleh
Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Diploma III Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Gombong pada :
義 ,II
LⅢ孟(Bambang Utoyo, M. Kep)
ドギ‐ 口
T¬
Harii Tanggal : cP-nrn , I Aq'^sturs blt, -
ASUHAN KEPERAWATAN PEⅣENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGENASIPADA NY M DIRUANG DAHLIA
RSUD Dr SOEDIRNIAN KEBLIMEN
Yang dipersiapkan dan disusun oleh
Annisa Shohwatul Islam
■||
「
.・
1
:=|ヽ
二ヽ=
１■
つん
(…
(…
Mengetahui.
, S. Kep, Ns, M. Sc)
iv
Program Studi DIII Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTI, Agustus 2016
Annisa Shohwatul Islam¹, Bambang Utoyo², M. Kep.
ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA NY.M
DI RUANG DAHLIA RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
Latar Belakang: Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen dalam tubuh
yang dilakukan secara alami dengan bernafas. Ketika oksigen yang masuk
kedalam tubuh tidak cukup atau terhambat akan menyababkan gangguan pada
kebutuhan oksigenasi salah satunya pada bersihan jalan nafas. Untuk
menanganinya perlu dilakukan tindakan-tindakan yang dapat mengatasi gangguan
pada jalan nafas tersebut, salah satunya dengan cara tehnik pursed lips breathing.
Tujuan Penulisan: penulis mampu memberikan gambaran tentang asuhan
keperawatan dengan masalah pemenuhan kebutuhan oksigenasi dengan gangguan
bersihan jalan nafas pada pasien Bronkopneumonia.
Pembahasan: Masalah keperawatan yang muncul yaitu ketidakefektifan bersihan
jalan nafas dan defisiensi pengetahuan. Intervensi dan Implementasi yang sudah
dilakukan salah satunya yaitu mengajarkan batuk efektif, latihan nafas dalam,
mendiskusikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga, memberikan pendidikan
kesehatan tentang penyakit bronkopneumonia, selain itu juga ditemukan inovasi
untuk mengatasi masalah bersihan jalan nafas yaitu dengan cara tehnik pursed lips
breathing.
Kesimpulan: Evaluasi yang dilakukan selama tiga hari, tentang masalah prioritas
yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif yaitu dengan cara batuk efektif dan tehnik
pursed lips breathing, hasilnya pasien sudah mampu melakukan batuk efektif
tetapi belum optimal dikarenakan belum terbiasa. Masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas belum teratasi, dikarenakan pasien dengan penyakit
bronkopneumonia membutuhkan waktu yang intensif untuk mengatasi
permasalahan tersebut.
Kata Kunci: oksigenasi, asuhan keperawatan, bronkopneumonia, pursed lips
breathing
1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong.
2. Dosen D III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong.
v
Diploma III Of Nursing Program
Muhammadiyah Health Science Institute Of Gombong
Nursing Care Report, August 2016
Annisa Shohwatul Islam¹, Bambang Utoyo², M. Kep.
ABSTRACT
MEETING THE NEEDS OF NURSING OXYGENATION TO Mrs.M IN THE DAHLIA
WARD Dr.SOEDIRMAN OF KEBUMEN
Background: Oxygenation is the process of adding oxygen in the body is done
naturally by breathing. System body whose role is the respiratory system. When
oxygen is taken into the body is not enough or obstructed will menyababkan
interference on oxygenation needs one of them on airway clearance. To handle
necessary measures to overcome the interference of the airway, one of them by
way of pursed lips breathing technique.
Purpose: The author is able to provide a snapshot of nursing care to the fulfillment
oxygenation problems with impaired airway clearance in patients with
bronchopneumonia.
Discussion: Problems that arise are nursing ineffective airway clearance and
knowledge deficiency. Intervention and Implementation already done one of
which is taught to cough effectively, teach breath in the exercises, discuss the
level of understanding of patients and families, providing health education about
the disease of bronchopneumonia, but it also found innovation to overcome the
problem of clearance of the airway that is by techniques pursed lips breathing ,
Conclusion: Evaluation conducted over three days, on priority issues, namely
ineffective airway clearance is by way of an effective cough and breathing
techniques pursed lips, the outcome of patients are able to do effective cough but
not optimal because not familiar. Airway clearance ineffectiveness problem is not
resolved, because patients with disease of bronchopneumonia takes time intensive
to overcome these problems.
Keywords: oxygenation, nursing care, bronchopneumonia, pursed lips breathing
1. University student Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science
Institute of Gombong.
2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science Institute of
Gombong.
vi
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah S.W.T yang
telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Laporan Hasil Uji Komprehensif ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada Ny.M di Ruang Dahlia RSUD
Dr.Soedirman Kebumen”
Maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan hasil ujian
komprehensif dalam rangka tahap akhir jenang Pendidikan Diploma III
Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
Terwujudnya Laporan Hasil Uji Komprehensif ini tidak lepas dari bantuan
dan bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis
menyampaikan ucapan terima kasih yang kami tujukan kepada:
1. Bapak M. Madkhan Anis, S.Kep.Ners, selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
2. Bapak Sawiji, S.Kep.Ns, M.Sc selaku Ketua Prodi Diploma III Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombongyang telah
memberikan kebijakannya.
3. Bapak Bambang Utoyo M. Kep selaku Dosen pembimbing Karya Tulis
Ilmiah yang telah meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar
memberikan bimbingan dan saran-sarannya.
4. Ibu Herniyatun M.Kep, Sp.Mat selaku penguji dan pembimbing post sidang
yang telah meluangkan waktu untuk memberikan saran dan masukan.
5. Bapak Kurniawan Setyo S.Kep, Ners dan Bapak Heri Cahyono S.Kep, Ners
selaku pembimbing klinik selama ujian komprehensif yang dengan sabar
membimbing dan memberikan banyak masukan.
vii
6. Abahku Warisno dan Ibuku Wagiyah, saudara perempuanku (mba iis, mba
ulva, mba tikah), keponakan-keponakanku yang pinter-pinter (Amrina,
Yusuf, Alzam) dan seluruh saudara yang selalu mendukung dan memberi
semangat dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. Terimakasih atas semua
pengorbanan, kasih sayang dan doa yang telah diberikan.
7. Ny. M beserta keluarga yang telah berkenan untuk bekerjasama dengan
penulis selama melaksanakan asuhan keperawatan.
8. Sahabat seperjuangan Ferina Nuriasih, Anggun Kusuma Dewi, Ati Setya N,
Anis Listianingsih, dan Ahkyen Nurhanifah. Terimakasih sudah bersedia
menjadi motivator, sudah bersedia membantu dan saling menyemangati satu
sama lain dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini. Besok kita wisuda bareng
coy hha.
9. Teman terdekatku R.A terimakasih selalu menyemangati.
10. Sahabatku Tersayang Dinasti yang telah bersama selama 6tahun (Putri,
Fatimah, Lukky, Tami) yang sudah menyemangatiku dari jauh.
11. Teman- teman seperjuangan angkatan 2013 khususnya kelas 3A, Arin Dwi
Ismawati, Desi Irawati, Alfi Mufidah, Alifatun Khasanah, Esti Dwi Fitriasih,
Fitroh Anggraeni, terimakasih atas kebersamaan kita selama 3tahun ini.
12. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah
memberikan saran sehingga laporan ini dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Laporan Hasil Uji Komprehensif ini
masih jauh dari kesempurnaan baik dari segi bentuk maupun isinya. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi
perbaikan dan penyempurnaan laporan ini.
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Gombong Agustus 2016
Penulis
viii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ................................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ............................................................ iii
ABSTRAK ....................................................................................................... iv
KATA PENGANTAR ..................................................................................... vi
DAFTAR ISI .................................................................................................... viii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ....................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan .................................................................................. 5
C. Manfaat penulisan ................................................................................ 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Kebutuhan Dasar Oksigenasi .................................................. 7
B. Management Bersihan Jalan Nafas ...................................................... 14
C. Tehnik Pursed Lips Breathing .............................................................. 20
BAB III RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian ............................................................................................ 24
B. Analisa Data ......................................................................................... 27
C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi ................................................ 28
BAB IV PEMBAHASAN
A. Asuhan Keperawatan ........................................................................... 32
B. Analisa Tindakan Inovasi Keperawatan .............................................. 40
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan .......................................................................................... 42
B. Saran .................................................................................................... 43
DAFTRAR PUSTAKA .................................................................................... 44
LAMPIRAN-LAMPIRAN ............................................................................... 45
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan kesehatan mencakup berbagai penyakit dan melindungi
kesehatan. Meningkatkan kesehatan dan menyediakan pelayanan kesehatan
merupakan fungsi utama yang vital peran perawat dalam meningkatkan kesehatan
dalam perawatan utama mempunyai tiga komponen utama. Pertama, kesehatan
merupakan hak asazi manusia yang perlu ditingkatkan guna kepentingan
kesehatan seseorang itu sendiri. Gaya hidup yang sehat mempengaruhi tingkat
kesehatan individu. Kedua, gangguan dan ketidakmampuan dapat menyebabkan
kerugian bagi individu, keluarga, maupun masyarakat. Hal ini dapat dicegah
dengan dengan cara deteksi dini terhadap penyakit atau factor resiko tentang
penyebab penyakit. Ketiga, pelayanan kesehatan tidak hanya menetapkan
diagnosa dan tindakan mengobati penyakit tetapi juga melakukan rehabilitatif atau
pengembalian kembali klien, individu, dan masyarakat yang mengalami gangguan
penyakit ke keadaan optimal. Potter & Perry (2006)
Saputra (2013) menemukan oksigenasi merupakan proses penambahan
oksigen (O2) kedalam sistem kimia atau fisika. Penambahan oksigen dalam tubuh
dilakukan secara alami dengan bernafas. Sistem tubuh yang berperan adalan
sistem pernafasan
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen ke dalam system kimia atau
fisika, yang merupaka gas yang tidak berwarna dan berbau yang sangat
dibutuhkan untuk metabolism sel. Sebagai hasilnya muncullah karbondioksida,
energy, dan air. Akan tetapi penembahan karbondioksida di atas batas normal
dalam tubuh akan memberikan dampak yang cukup buruk dalam aktifitas sel
Iqbal (2007)
Menurut Asmadi (2006) ada beberapa gangguan atau dampak pada oksigenasi
yaitu karena adanya peradangan, obstruksi atau sumbatan, trauma, adanya
penyakit kanker, penyakit degenerative dll. Gangguan-gangguan tersebut akan
2
menyebabkan kebutuhan oksigenasi tidak adekuat. Secara garis besar gangguan
oksigenasi ada tiga macam yaitu : gangguan pada irama nafas isufisiensi.
Gangguan pada oksigenasi salah satunya dapat mempengaruhi bersihan jalan
nafas.
Menurut Herdman (2013) ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan
ketidakmampuan untuk membersihkan obstruksi pada jalan nafas (mis : sekret)
dalam mempertahankan jalan nafas.
Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan ketika seseorang
individu mengalami suatu ancaman yang nyata pada status pernafasan
sehubungan dengan tidak mampunya untuk batuk secara efektif. Lynda &
Carpenito (2006). Penyebab dari ketidakefektifan bersihan jalan nafas ini adalah
obstruksi jalan nafas pada saluran pernafasan ini dapat disebabkan karena adanya
sekresi yang kental atau berlebihan, dapat juga karena infeksi pada saluran
pernafasan. Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan salah satu masalah
keperawatan pada penyakit saluran pernafasan misalnya Bronkopneumonia.
Bronkopneumonia merupakan salah satu penyakit gangguan pernafasan yang
umum ditemukan pada bayi dan anak – anak yang megancam jiwa. Pada tahun
2015 bulan Maret sampai bulan Mei tercatat 25 anak yang terserang penyakit
bronkopeumonia di Rumah sakit Muhammadiyah Surabaya. Masalah kesehatan
anak merupakan salah satu masalah utama di Negara berkembang termasuk
Indonesia. Sebanyak 80% penyakit pada anak berkaitan dengan infeksi saluran
pernafasan (Wong, 2009). Salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan tersebut
adalah bronchopneumonia yang merupakan pembunuh utama di Indonesia
(UNICEF, 2012).
Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2013 menyebutkan bahwa di Indonesia
pneumonia menempati peringkat kedua kematian balita (15,5%) dari seluruh
penyebab kematian, jumlah kematian anak balita disebabkan kasus pneumonia
pada tahun 2013 ditetapkan menjadi 78,8% per 1000 balita, dan kematian bayi
akibat pneumonia sebanyak 13,6% per 1000 bayi. Angka kejadian pneumonia
3
pada balita di jawa timur, tahun 2013 sebanyak 1,80% dan tahun 2007 sebanyak
1,55%, hal ini menunjukkan peningkatan yang cukup signifikan pada kasus
pneumonia di provinsi Jatim (Riskesdas, 2013).
Ada beberapa tindakan keperawatan untuk menanganani penyakit
bronkopneumonia khususnya untuk menangani bersihan jalan nafas salah satunya
yaitu dengan latihan nafas dalam dan batuk efektif. Selain dengan terapi non
farmakologis ada juga terapi farmakologis yang dapat mengatasi berisihan jalan
nafas yaitu Antibiotik awal (dalam 24 – 72 jam) pertama.
Umur 1-2 bl : Ampisilin + aminoglikosida (gentamisin), kalau respons
baik dilanjutkan 10 – 14 hari.
Umur > 2 bl : Penisilin/ampisilin + klorafenikol, kalau respons baik
dilanjutkan sampai dengan 3 hari klinis sembuh (biasanya cukup 5 – 7 hari)
Menurut Nugroho (2011) batuk efektif adalah salah satu upaya untuk
mengeluarkan sekret untuk menjaga paru-paru agar tetap bersih selain dengan
memberikan tindakan nebulizer. Tindakan ini bertujuan untuk membersihkan
sekresi yang menyumbat pada jalan nafas, tindakan ini juga bertujuan untuk
meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi paru, dan mencegah efek samping dari
banyaknya sekret yang menumpuk seperti pada pneumonia, bronkopneumonia,
atelectasis, dan demam.
Dengan batuk efektif pasien tidak harus mengeluarkan banyak tenaga dalam
mengeluarkan sekret. Caranya sebelum pasien melakukan tindakan batuk efektif
ini pasien dianjurkan untuk meminum air hangat terlebih dahulu selanjutnya
pasien dianjurkan untuk menarik nafas dalam yang dilakukan tiga kali. Setelah
menarik nafas dalam yang ketiga pasien dianjurkan untuk membatukkan yang
kuat. Depkes (2007).
Jika sputum tidak dikeluarkan maka akan terjadi penumpukan sekret pad area
jalan nafas hingga paru-paru, dan dapat juga menutup sebagian jalan nafas yang
kecil sehingga mengakibatkan ventilasi menjadi tidak cukup dan terjadi gangguan
4
pernafasan, maka tindakan yang harus segera dilakukan yaitu mobilisasi sputum
dengan cara batuk efektif (Pranowo, 2008)
Selain dengan batuk efektif cara untuk mengatasi bersihan jalan nafas yaitu
dengan tehnik pursed lips breathing. Pursed Lip Breathing Exercise adalah suatu
latihan bernafas yang terdiri dari dua mekanisme yaitu inspirasi secara dalam serta
ekspirasi aktif dalam dan panjang. Proses ekspirasi secara normal merupakan
proses mengeluarkan nafas tanpa menggunakan energi berlebih. Bernafas Pursed
Lip Breathing Exercise melibatkan proses ekspirasi secara panjang. Ekspirasi
secara panjang tentunya akan meningkatkan kekuatan kontraksi otot intra
abdomen sehingga tekanan intra abdomen meningkat melebihi pada saat ekspirasi
pasif. Tekanan intra abdomen yang meningkat lebih kuat lagi tentunya akan
meningkatkan pergerakan diafragma ke atas membuat rongga thorak semakin
mengecil. Rongga thorak yang semakin mengecil ini menyebabkan tekanan intra
alveolus semakin meningkat sehingga melebihi tekanan udara atmosfer. Kondisi
tersebut akan menyebabkan udara mengalir keluar dari paru ke atmosfer.
Ekspirasi yang panjang saat bernafas Pursed Lip Breathing Exercise juga akan
menyebabkan obstruksi jalan nafas dihilangkan sehingga resistensi pernafasan
menurun. Penurunan resistensi pernafasan akan memperlancar udara yang dihirup
dan dihembuskan sehingga akan mengurangi sesak nafas (Smeltzer, 2008).
Berdasarkan hal tersebut, gangguan oksigenasi pada pasien dapat diatasi
dengan proses pengelolaan asuhan keperawatan secara optiml dan fokus
pengkajian pada kebutuhan oksigenasi, penulis juga tertarik untuk mengangkat
karya tulis ilmiah tentang penyakit bronkopneumonia, dan penulis mengambil
kasus “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada Ny.M
dengan Bronkopneumonia di Kamar C3 Ruang Dahlia RSUD Dr.Soedirman
Kebumen”
5
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah menjelaskan asuhan
keperawatan yang diberikan pada klien dengan kebutuhan oksigenasi di Ruang
Dahlia RSUD Dr. Soedirman Kebumen.
2. Tujuan Khusus
Tujuan Khusus penulisan karya ilmiah ini adalah:
a. Memaparkan hasil pengkajian pada kasus kebutuhan oksigenasi
b. Memaparkan hasil pengkajian pada kasus kebutuhan oksigenasi
c. Memaparkan hasil analisa data dari hasil pengkaian dan menentukan
prioritas diagnosa keperawatan.
d. Memaparkan rencana tindakan yang akan di berikan kepada pasien sesuai
prioritas diagnosa.
e. Memaparkan hasil implementasi atau tindakan yang telah dilakukan
sesuai dengan rencana tindakan pada pasien.
f. Memaparkan evaluasi tindakan yang telah dilakukan pada pasien dengan
kasus kebutuhan oksigenasi.
C. MANFAAT PENULISAN
a. Manfaat keilmuan
1. Diharapkan karya tulis ilmiah ini menjadi tambahan ilmu bagi pasien
dan keluarga dalam perawatan dirumah atau kekambuhan pasien
dengan Bronkopneumonia
2. Sebagai tambahan pengetahuan teori keperawatan khususnya pada
kasus Bronkopneumonia
3. Sebagai ilmu pengetahuan kepada masyarakat tentang cara pencegahan
penyakit Bronkopneumonia.
4. Memberikan pelayanan kesehatan yang lebih memfokuskan pada mutu
pelayanan dan meningkatkan kemampuan dalam bidang keperawatan
pada pasien Bronkopneumonia
6
b. Manfaat aplikatif
1. Diharapkan pasien dan keluarga dapat melakukan perawatan di rumah
untuk mencegah kekambuhan
2. Dapat memberikan gambaran tentang tindakan keperawatan yang
tepat yang dapat dilakukan pada pasien dengan Bronkopneumonia
3. Dapat menjadi masukan bagi Rumah sakit sehingga dapat
memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada pasien
Bronkopneumonia.
4. Dapat menjadi tambahan ilmu pengetahuan pada masyarakat sehingga
masyarakat dapat melakukan pencegahan agar tidak terjadi penyakit
tersebut.
5. Dapat menjadi masukan bagi akademik dalam memberikan asuhan
keperawatan secara komprehensif sesuai dengan kondisi pasien
khususnya pada kebutuhan oksigenasi.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi, (2008).Oksigenasi Dalam suatu keperawatan. Jurnal Keperawatan
Rufalah Volume 1 Sumatra Utara
Asmadi, (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien, Jakarta : Salemba Medika
Carpenito, (2006). Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta EGC
Herdman, H.T. (2013). NANDA International Diagnosis Keperawatan: Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014, Jakarta: EGC
Iqbal, W. (2007). Buku Ajar Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta: EGC
Muttaqin,Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Imunologi. Jakarta: Salemba Medika
Nugroho, Y.A., Kristianti, E. (2011). Batuk efektif dalam Pengeluaran Dahak
pada Pasien dengan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas di Instalasi
Rehabilitasi medik Rumah Sakit Baptis Kediri. Jurnal STIKES RS. Baptis
Kediri. Volume 4, No. 2, Desember 2012
Potter, P.A, Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental keperawatan: Konsep,
Proses dan Praktik. Komalasari, R (Alih Bahasa), Jakarta: EGC
Pranowo, (2008). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 4.
Salemba Medika: Jakarta
Saputra, Lyndon. (2013). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Binarupa
Aksara
Smeltzer, S. (2008) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth.
Volume 2 Edisi 8. Jakarta: EGC.2008
LEMBAR BIヽ〔BINGAN KTI
NAMA ,Arrnirr^ lt"lt^u':atsurL (r[a-
NIM , Ao t30l1 Z?- '
NO Hari/ Tanggal BAB Materi Bimbingan Paraf
Pembimbing
Paraf
Mahasiswa
I・
Z、
′
f・
Zt j^ni wt
t'ni lotb
うしし`〔
1`,
}tiむlt
34R Iリ
!+e iu
MB j
レ61
υrらえ嚇 3ab g、
あろヽ
＝
）
卜fらス磁,3 3ィ5,
摯ウスM もrlち tぅ
ら´
③
J性 1)
糀→
(1}IRλぅ
LEMBAR BIMBINGAN KTI
NAMA
NIM
:An赫‐ ξkb伝 ぃハtAL
: Ao15o11 22
[e Io-
NO Hari/ Tanggal BAB Materi Bimbingan Paraf
Pembimbing ａ
ｆ
ｓｗ
ｈ ａｈａｓｉＭ
S・
0.
ヽ／
£り
も■h 2olo
ii lrri 7616
|ス11)ツた11 わイ
`
%よ「
い lt
酔υ
′
鱗ら″ヽ
ν
拠
・″′
1。ル杉へC● 3`T
l、
ヤ傷賜 られ屯
V珈惚 析らセ
たこ″̀
ら
会イ
鋸 )
醗リ
』 経ルゝ
θにぅ2θ l′
LEMBAR KTI
NAMA
NIM
. Ann,o.^ 5[rohi*:arc^u
: 40t71721 .
ttaM
NO Hari/ Tanggal BAB Materi Bimbingan Paraf
Pembimbing
Paraf
Mahasiswa
つく
つ５
４
１
健n和 ,8名 u`Ms
blら、
Er^1r* Le l\; zcv
篠らぃ,
13ん鮨
tr,iv., l\ lW z.iL
ぐ'
，Ｃフ
γ
イ
Ffbr^'1r*r, {c'^l I
fenutlan ba E'
ル i婦 Pいu勤
拠 ィ.
染こ́
⑫
¢
多
叫ため
a)
こ多お州‐こリ
佛リ
ASus4a; Ft P ERAwnt*u ?AUn NV. f.{ mru sAv 64rq 6e u4^r
賄 Dハ sК Tc M Pじトド村 ASA‐N ｀諄 り″た。P脚 詢 ル0～′イ・
つl 子u外"●
つ4は tt A‐
卜SbD や, SOtbヽRMキぃ KE E t*,UE NJ
ti Gs,n Cteh,A*nis" |く taИ
Aotlotr er,
6EkoL4tt f tUCe r lLtuu \.sse H4't4 p l4ukR rn rnA Dttnr.t
CSμち6"G2ott
簿こ晰 IЮ
tlMし、P マこ社ctツ暉Ap
んuk々、 準電マ【臥Wド郎ミ 幹)ハ 1、lM
袂 職`ヽ 撫 Cuた、 摯DA StSttM ?t♀ MM蜘 ・3bドいpド
“
組゙ だ
Dr ?-tv1r.,tr DAtt r-i,r f-SttU b. Sb€DrR p'v1t'^ Ft$u rvt ttq
輌 中 1ヽ- (lt.r'rt, ?-
陥ボ Qス マ̈
し́た%叡像
La.換験ド憤 ンSu.
A.tama ! F,g' MLLnnr,.r , 63 fh"
た耐 ミト Gi明鰤tsttao"o r -Dr l4edts r Bonh prletrnaonia-
～° 神 〕 ろ|ク 121
ら・ (軌「 体 ?t″吻 u旬 1´"abド
次性 あ
～タ ル
|・
躙 υ、「
■ο薫仏・
DUnt s {oeLorr,m 卜に町『
絆n.
面 面
==~~~~~~一
― ―丁 下 丁 3高 弓 再 西 げ 。2/・ 乙 銀 パ 勺 漁め
ftuuuqgan &gan (*wn , Ato$ '
A" (etutran い a悔
，
一
，
つ， 僚甲嗜 『敗麟れn・
`え
‐ 湾"
Fese h^hn ,$ttara@.
Klren daf^rg fu tGD &qo h. SceCrr nan f<earrrw Wdnqoftl q lw ?blb . w[r.l1 t3' {{ . k-trcn datorY dzrlan fuwt<a,t
detuo, fi.aita t.t&(n golaF I brt"n Sr'4W, futpn n4pr45^ PrhtE,fugnsr [e*ar , Lte,n -r,,^ rVrggeltth nyri F*r dq" u& Aqf',',
神欺t 賂), いЧAレに 0,Sも えL眩「
ヽい)′ らaμ[0｀' fひ
0
E&, ,q r lrn, t4h.^ 3i{l,B"c . Qr^dan ctJ'hPri '(ptap; D= ?-3 Lpr,
tUtD ?l 2n {pn" z rYtacro , i11 radm I Arp Crs,*j} , tt aqftl9.
Prrrr I A , ty"dct ww lq-oo cti t 6D. Dorcfe. /6U twa*qnan
ιlM trト ル V3。 nぃ onou“ OnM.MM 卜 め たω η ぷ1四
^Й%
ta- b^tpt chhr, , Can dibri te.tpi taq^t"n 0z <-Z -Qph,
い覇 S師 絆 け , ""卜 1っ や 幽 → %fρ ′ 可 CQ・rfi“ゃ4 .2月
ロ
ryteucに品 Sed〔崎十 b4に 、
レ t6
四己L重堕聟亜堕型堕堕型生二、型 αttP′ ン″0ノ
=―><1 CFr, Sat6-^tqtnol 3x z vn, trv aur^c{ex Lx I -
Sennl gd fi4pi
/した82
akt+ ctahuL,
κttρ Menqfakan
&.[arrq t hari_n/2/幾フ電:;
i脇ξO″´
lCo[い 吻 aレしn ttσ M 日 吻Oα"レ イ
←fマ ィ b tu ,' ft,uo, ctll .
、 bt u綺 _ 臥幅
0・N ts , tatti' I Bra/nprran e.dqh Mwu%o,,l
T , rnentth
'. aaa.k{ (,rg-A" ourlaq
lno.t",P よべa“ &L+q fl.rfrratft
sl数 / ICtOn,
ヽゝ 転 ぃAIR Q■♂囁。ハ・
^ oltsi oqn4si
thUr 5ahit, [.trp,n Waaata t "a ,e]i]'g 6aht- dan Ea:Ak- ^ap"
tt.tarrra sat,uf - Ftrern lweu4nlatga^ tL"wrl^tu b^t,l,t - dan
毎 姑 レρ μ
斡いに叩
・
悧 壁 些 望
MMti
C・
望脅′多
ヽ ノ
ヽ
タ
2. p臥 ́ トュ測き、Sf
&,felunn s4tat, h-tten rvte[gap,1rar1 grgtr, 9' 'sgt'ai de]g4q na&'l
laqt , smr4vf
[elawta .Sq.trit-, h-tren pytQ49rt[at'q,,4 MaLul 5qcft&'it fi SQnVo),
(,^-rren teflil/al Me(o hat; s kon th iioru"釈
卜 負佗4~meF+α 陽 ハ 瞬薦 め 4 ら4に 几94 働 卜二_∫じ馳tuM M臓& wvwraq { ratwr .
fetarxa -saut, [,.trer, rvqct!4^huon fuat "aHf lEa 6dat'
ん pend otla d ttt Ql部 4f aθ ,｀
1ヽ
"la
S61;ui fus'hanrlo tvtorwotlg CL<c'q clffqrvta| c<aq
臨 肱̂ 舵“r[ ご忽手 だ′ や1晰a 吻
亀 蘭 勤 dF,i´;
ばゞα魚́ 象佑ゃヽ 健lleh kλ n"く か～
7ρ J「セⅢ a≠ ≠セ島「
r."ta 隣「畝hal
Szbetrgl Saf^rt. (ifter, .[r-cttr 5}klie.r 4- I 3n^, se"3-S1S:2鰍 al Ma餃 均 ,
f,e(aryra Snl*rt , Dtt.r. 6zt"r- 6"1 ,-f4th/ hari
6 ht@ frfem &tenni((h 6a^t1 Me(vetqt dOndrn'
出 しぃ 6erp ekavrt- C tetf-\w' "ouf)
sg [q"wt, sal^T , ktrel di pat,6;, ttsn Can c{tpi utn kan bft'$(gh AfiqttntJa.
1, hta A{ettrrg" れ4●襲 (*b"tn
JP[Bt^r, {^Ef , 6-tru.n 6\rQ,Matzzt[ F W+ g^al M'*'-'rn
¨
fgQ.*" C^t"1 , fit,e^ splaLtt cti5eti n^{^fi- EQIT an4*-n44
%″ 秘 ← ell%〔嗽・
€. Bo[a krson"( hgqnine
-
,rghg,^* $awY t (xtreu' r\^a^di zf Sehan di LaFo' t"an
史 c― fv.avtdtrl
. Setarvoa SaVt' [.tfz, ctrSep4 epp w1a L-* Jlhun"'
らヽ
"ta 暉島m浙 赤 レ陀り4
祀 betm 5/t臓 ←'
い 祀n ぉぬ ← hi ′臥れ' 針 餃“
効 _プ 位%_
い ね■ ♭k4ッ .
k-Lo,ua satc,t, htte, c{i{uqr* atoh @.1,-crEan-s^ egarkやF鉢騨み「 `「
0wv,Y6"* ,r-; lrttf yNa
+dk ,ct^ haub^l-n daLa M
Satrr-f. p tfar,≦4h卜 1[た I「 Cr
「Qξ"″
£:
Sq{,.tl , fxffea 嘘 Qμり
R←eぬ「 “
Й「(αれ。屹24 嗜
ス 価 し呻 eti & ryP^f φン餞″
」あ仏′ ゞ (Daに ん
で販睦 ′
jQ.fugn na t Lctfen fi-dat,se{ q*" Lten Ha
dafl frnendUqqtkq^ ra&o
[9L..r*o , hon ^ cb 6era n af "tafi ct(cfor
@n frqG.
^- pgfleri Fs aa^ tl"nnuqL 鳴 ゃ
: \r0tper rvrrth-r-
I 06 */ ,rU,lL ; L77 / msnit'
3L,1"C '
ｒ
″
卜 lq″島外:ん いヽし 軟メodh,ハ ′はMにキ 繊
らぃいに ぎ叡Qキ`‐
L [,U.t . , [.er.t,t - Betrr t ry$Ic- &uhrr pn[4a$a QnArw4,4it,
SbLp,* ani[fung, fQft9tc- cotln-q.W t [ -fζ・ h出 卜り l Ⅷ 椰 い L― 想 久 "Wイ 碑́ 物 子S
h負物レ いtιo● 協昨 にF吻` 望触| いけで
aclr. (p,*ot,t r,e ' -(etr g^ - >me4-rtt_ . {rdab ^da Do frp "
G・ ト ln-Srrr6^ Fe[en)or
マ`
効 0転M 5んレILい勧ge臨
seゎ。しM
b ミ :Ю 伽 颯ぅ・
Sn\,u{*;Eiffi rot', rs c{*dqg &da, Selratsq
シ 睦
け l卜九Pは 日醸ん = 賃ⅣtQ物く, pnCは
佑鮨 ←町
Ь́ 3準い崎 1、 tnsi 燎 ①薦P^l ' frrah^ Fct ^{ cozttt df SI C 1U
:
‐ ^'t~やはQ惣″ ~員喝FS( &rt S z- tegv+re-r -
―肱ttい C 鵡 elヽ t(ス
'4hピ・
工τ山ヽ
‐%麒れ: ιQし薄い op 1/く ′仄じRt λ笹)4/
F.e ada *dQlva '
や ` t , CPri 1 L &rc.山 s゛ 幽 ャ 、 4ζ 凌性・
各ヽ ス3えユ∝キ ιe鴫。 _しくV午
核 ア 神 勺 ∝
7・iLsaarn
鳴 鰤、 tlヨ ‐勉 ω 13‐
:9 1すも ・
一 て
Ⅶ 1/1
ヽ 人Ⅲ`し
。 βはγ{
い覧
Ci Z9
r秋路D)“
′
`ζtlど |
MCV 爾
Art c_‖tマ ,う
MC ЦC ζg r2'
卜 下 477 +
いヽρ C`プ IS(9
わW｀ gD ?8,9
?bW"′
|
M?V のご
?― しCR め`S
z4--S -tg r lS,al
GDS`tl Mの
ごィ(fteuq
lθ `1
しQλやい“
0`イ ・S6oT ■
|
S6?π tυ
ぐrc
~~―――、
、＼
t・ t卜6 `k塾 ,μ 無← 〔も・砂ほ二
二 &ハ ル 知勺ηroqg^ ,o ---ffi-Lド 職ふa 跡 ar Lanc,p-
s. ヽ ぃ ,
楓 “
づ ~Ъt6 i lo-5 (zrtt"
ト
「と ?o {P' l´
ふ嗅
2` (へ ヽ c。.「 a浄ハ 2/Fθ づ嬌 z。 09
ζ、(ご 降薫id“ τ`勢
イ l τo 00 V¶・ 1鶴 Ⅸぬn t/12∞ %i b 03
l. favno( 17<\ 、 2。 υθ `¢
6. Sa,th*fanto\ k.ng . ?6 o& 16
1' gBLt S. "r ( sth. r ?o o0 tg
0 " [Ue uroder L+ ( : (o !o
一一
う・ An^uu b^t
FKen Wren4gtLth Vqd,ata,
へヽ● ,ぃИO眈気 象勉 d″′は
t\tu 66u[cah ov\eg$-$.
‐ゃすと しt"A ttlⅢ嘔
k*ivr4 6a[qg da,n
Qhab 54t^'+
0跳争嘆覇 ¨
Aafむ・
fvqS.'h Ssf^t
`Q喰口9 ぼ郭ra∫
(n &fu,-rv'aU″
し鬱A ヽ、4雄
1, riorr tq"i..
脳 嚇 撫 3Rd D獣織
“
I ΩへtuЙn
':- h^*n0 "$p,nrufoh*rro t.d LLr,raf^or nqn flp6orrudd
レ ふs tЦlしsi ち叩げ “口Cr
Rlo.vq BK?{ t― 私い 中ιヽ
″ Cι礼レし「 F“'つ
颯ヮ嶼
; Lqn frr,<isi (\\4q.Nlzn ,
64i r-zr\ nga ' F[.-6: Sgryri
s' Otiervagi {,a.aEferist'F L^a4".
ι_た。帳%麟 si "M縫「zn[non!.c{.i ta.fur
陣 tah ぬt巾転∩ ャ.憾 れαA らcタボ臥ヒn
z. \aufurtqvr {"ta" rrc.r\ wFEb,qg 6Mr-rn< tc(
q- DisL.*r (zo" penxb"thaa
蜘 ぴan ht崎町4M*ng 6.* {r furucr_^n
$rdnkayr fre
O: aA'(W0, , pt Oq?<lr,,Mt+
Fれ、22/rル吻"〔
′ S157.
- Mq{do^F6n euSFqitasip' {arderyar gortchi
g: F-ttP" twrtgata2.,
)臨 播 K嗜 ド疇
Pv\tt tU Lntus
g; YeL;.*a" twl40twa
‐ に 聯 ぃ筵
ル句_転 、良鮨
ヽ 幅 i臨 “
∫ヽ じ粽多れ 角 ク́ %
C｀ てう119t纂′〃t々/
`「
l`ちθ/6′ 卜272こ
ξ: レ:慇″た 噸 4レ しn
0= 彙〔物 や斜晟 |
0・ ∫ 13ι′ι℃ .
多 いi助
kビutan
O r tgrril'ia1 fx,trru
si じ[TOn θun興 の し 場ヽ餡 knu a略
ぬおドレ 仁tpn
ど「 ぬ Fjレ `
L
トト
|
匡
レ蛯 n
ついしsC椰
r墜螺瞥望 麟 典膝 屁降 n
v\ Uglrol*, fu^Ytaq
ξ,い軸 0野 ″ 陽″ 力磁Sh
Ftstaf uiFcc6 lpt^vefrL.v@/'t
O , TD : {to{eo, N'qdぎこB6r8′ ←た、と2_
t"dat^ 1 "tn"; di
0｀ 鷲1 町 ドの勧 %
Ψ
ti tttA 働蟻 、ルをn Ⅳ玖瓢И
t Mヤ 攪ЦM セ豚ヤパ
いしぃ 脆tЧ
“ 仁れq
0Qnri,u.vzth [-e-i&. crfl"' 44
ル t M卜 供寝“ 棒 れJ
t t飲"%へ
mヤ ,動か'
' Ftra{,t 0raprrn"r.Fat^a,n ftrtx&,h
燿 野 i¨
こ kド 梶LMtい■ a ttngど し亀
ヽιビヾ∂ЧA
〇'れt“ヮ 瞬 レ瞥
ltr'dgf de(g . fisP'*{,tun
卜 _ Iヽ
瞬眈い″h′
。ヽ しヽ静A
g,
∫ι←e毅ヽ̂ “知、lp● "υモ
'ほ
機力n ttMttt
ヤVンに管
翡
S LtEn f{Wat^u*r\ nx{orr,
らばレ、ス 勉 レ極α
S daLa-ttn dan k{r
0ヽ Fet臨畝́
詢呻 (執 t′ tr、 1林■ lヘノ1(2夕。し1み (Fた 疵に笏
鸞
, [an 1^tkan itntervQ/tt
/
LAPORAN PENDAHULUANBRONKOPNEMONIA DI RUANG DAHLIA
武SUD KEBUMEN
C)lob:
■
レ′ギ、́ヴゐN鉾年ぃば′fヽ、l。 4J～
卜 α¬孵ルレ
ANNISASII:1llttLISLAⅣ I
PROGRAMSTUDIDIIIKEPERAWATANSEKOLAH TINGGIILMU KESEHATAN
MUⅡAMMADIYAH GOMBONG2016
i
A. Pengertian
Bronkopneumonia adalah perarlangan pada parenkim paru yang melibatkanbronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchydistribution) (Bennete, 20 I 3).
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disertrabkanoleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukarangas setempat (Bradley et.al., 2011)
, Pneumonia adalah penyakit infeksi akut paru yang disebabkan terutama olehbakteri; merupakan penyakit Infeksi saiuran Pernapasan Akut (ISpA) yang palingsering menyebabkan kematian pada bayi dan anak barita (Said 2007).
Kesimpulan Rronchopneomonia adalah salah satu jenis pneumonia tepatnyapneumononia lobaris yang penyebaran daerah infeksinya berupa penyebanan bercakdan dapat meluas ke parenkim Ou* rurt ada disekitamya.
B. Etiologi
Penyebab bronkopneumonia yang 6iasa dijumpai adalah(Bradley et.al..2011):
I
a. Faktor Infeksi
a. Pada neonatus: Streptokokus
Virus (RSV).
b. Padabayi:
group B, Respiratory Sinc5,lial
a)Virus:virus parain■ uenstt virus innucnzLAdcno宙n ls,
RSV,cytomega10virus.
b)Organisme atipiktll:Chlamidia trachomatis,Pncumocytis.
C)Bakte五 :streptokOkus pneurrloni,HacmOfllus
influenza,N〔 ycobacte」 um tubercu10sa,BOrdetellapertusis.
c, Pada anak― anak: ,
a)Virtls:Parainiuensa,Innuensa Virus,Adenovirus,RSV
b).Organisme atipik〔 ll:Mycoplasma pncllll10nia
' C)Bakteri:Pncumqk:ohis,Nfycobakte五um tubcrcl1losis
d, Pada anak bcsar― dewIIsirnuda:
a)Organisme atipikal:IⅥycoplasma pneumOnia,C.Tr4ochOma」s
b)Bakteri:PneumOkOkus,BOrdctella pertusis,ⅣI.Tuberculosis
ヽ |
I I
b. Faktor Non Infeksi.Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus
meliputi:
Bronkopneumonia hidrokarbon : Teriadi oleh karena aspirasi
selama penelanan muntah atau sonde lambung (zat hidrokarbon
seperti pelitur, minydk tanah dan bensin).
b. Bronkopneuinonia lipoid : Terjadi akibat pemasukaur obat yanig
mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleurn.
Setiap keadaan yun[ ..rrgganggu mekanisrne menelan seperti
palatoskizis, pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau
pemaksaan pemberian makanan seperli minyak ikan pada anak
yang sedang nienangis. Keparahan penyakit tergantung pada.ienis
minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mcnganclung
asam lemak tinggi br:rsifat paling merusak contohnya seperti susu
dan minyak ikan.
Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh
untuk terjadinya bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada
penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon
imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan
faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.
C. Manifestasi klinis
Pnedmoniakhususnya bronkopneumoniabiasanya didahului oleh infeksi
saluran nafas bagian atas selama bebefapa hari. Suhu dapat naik secara mencladal:
sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. ,{nak sangeLt
gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dnngkal disertai pernafasan cuping hidung dan
sianosis di sekitar hidung dan mulut.i Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal
penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya
berupa batuk kering kemudian menjadi produktif (Bennete, 2013).
Dalam pemeriksaan fisik penderita pneumonia khususnya
bronkopneumonia ditemukan hal-hal setragai berikut (Bennete, 20 I 3):
a. Pada inspeksi terlihat setiap nafai terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal,
suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.
b. Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi
dinding dada penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung;
yang bertambah negatif selama inspirasi melawan resistensi tinggi .ialan nafas
menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah terpengaruh pada dinding
dada, yaitu jarirtgan ikat inter dan sub kostal, dan fossae suprakla'rikula clan
suprasternal. Kebalikannya, luang interkostal yang melenting dapat ler:lihzrt
apabila tekanan intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih mudali terlihat
pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih
lemah dibandingkan anak yang Iebih tua.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran pernafusan bagisn
atap selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita bronkopneumonia mengalami tanda
dan gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, bahrk produktif, hidung
kemerahan, saat bernafas menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis. Terdengar
adanya krekels diatas paru yang sakit dan tepdengar ketika terjadi konsolidasi (pengisiant"rongga udara oleh eksudat). (Amin & Hardi, 2013)
D. Patofisiologi ' :
Normalnya, salurqn pernafasan Bteril dari daerah sublaring sampai parenkim
paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan
anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan
awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme
pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai
leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan irnunitas yang
diperantarai sel.
Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila
virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafis bagian bawah
melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang
melalui hematogen. Virus dapat meningkatkan kemungkinan terjangkitnya infeksi
saluran nafas bagian bawah dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan
respon imun. Diperkirakan sekitar 25-75 o/o anak dengan pneumonia balcteri didahului
dengan infeksi virus,
Invasi bakteri ke parenkir" p*q menimbulkan konsolidasi eksudatif jaringan
ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial. Pneumonia
bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah,
eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil- yang
dikenal dengan stadium hepatisasi L.rut. fonsotidasi jaringan menyebabkan
penurunancompliance paru dan kapasitas vital. Peningkatan aliran darah yamg
melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran fisiologis
(ventilation-perfusion missmatching) ,yang
kemudian menyebabkan teriadinya
hipoksemia. Selanjutnya desaturasi okslgen menyebabkan peningkatan kerja ja.ntung.
Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan
disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu). Pada kebanyakarr
kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari dimana eksudat dicema secara
enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk. Apabila
infeksi bakteri menetap dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intraplerra
menyebabkan teriadinya empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung
secara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan ikat dan
pembentukan perlekatan (llennete, 201 3)
Secara patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu (Bradley et.al., 201 1):
L stacliurn | (4-lzjam pertan'Ia atau stadiurn kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
, berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkataq aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.
Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari
sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-
mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel
mast juga mengaktifku, 3ufu, komplemen. Komplemen bekerja sama
dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot pollos vaskuler
paru dan peningkatan permeabilitab kapiler paru. Hal ini niengakibatkan
perpindahan eksudat plasmalke dalam ruang interstisium sehingga terjadi
pembengkakan dan edema arrtar kapiler dan alveolus, Penimburran cairan
di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh
oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam daratr
paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen
hemoglobin.
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oieh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh'
karena adanyapenumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna
paru meniadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini
udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah
sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.
Stadiunr III (3-8 hari berikutnya)
Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-scl darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa
sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap
padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu
dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
Stadium IV (7-11 hari berikufnya)
Disebut juga stadium redolusi, yang terjadi sewaktu r3spon imltn dan
peradangan mereda.'sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleih
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya rernulr. :
i
I
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
l. Pengambilan sekret secara broncoscopy dan fungsi paru unttrk preparasi
langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau nrencari
etiologinya, tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar.
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Flitung
leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Irrfeksi
virus leukosit normal atau meningkat (idak melebihi 20.000/mm3 dengan
limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000
/mm3 dengan neutrofil yang predominan. Pada hitung jenis leukosirl terdapat
pergeseran ke kiri serta peningkatan LED. Analisa gas darah menunjukkan
hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis
respiratorik. Isolasi mikroorganisme dari p&il, cairan pleura atau darah
bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan (Bennete, 2013).
Foto thorax bronkopeumoni t..&upat bercak-bercak infiltrat pacla satu atau
beberapa lobus, jika padb pneirmonia lobaris terlihat adanya konsolirJasi pada
satu atau beberapa lobus.
Pemeriksaan Laboratorium I
a. Pemeriksaan darah
3.
4.
2.
3.
4:
b. Pemeriksaan sputum
c, Analisa gas darah I
d. Kultur darah I
e. Sampel darah, sputun dan urin
f. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan iumlah leukosit.
Hitung leukosit dapat nlembantu membedakan pnerunoni viral dan
bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak rnelebihi
20.000/mm3 dengan limfosil predominan) dan bakteri leukosit
meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang predominan.
Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri sertn peningkatan
LED. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokartlia,
pada stadium lanjut clapat terjadi asidosis respiratorik. Isolasi
mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau darah bersifat invasif
sehingga tidak rutin dilakukan (Bennete, 2013).
, g. Pemeriksaan Radiologi
a. Rontgenogramthoraks
b. Laringoskopi / bronkoskopi (Amin & Hardi ,2An)c. Gambaran radiologis mempunyai benhrk diftis bilateral dengan
peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan
halus yang tersebaldi pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini
sering terllhat pada lobus bawah (Bennete, 2013).
F.Penatalaksanaan i
' :
1. Oksigen l-2liter per menit
2. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan ekstemal bertahap melaui
selang nasogastrik dengan feeding drip
3. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk transport muskusilier
4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa elektrolit (Arief Mansjoer,2000)
Penatalaksanaan pneurnonia khususnya bronkopneumonia pada anak
terdiri dari 2 macam, yaitu penatalaksanaan umum dan khusus (IDAI,
2012; Bradley et.al., 2011)
1. Penatalaksaan Umum
a. Pemberian oksigen lembab 2-4 Llmenit ir sampai sesak
nafas hilang atau PaO?pada analisis gas darah ) 60
torr.
b. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
c. Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat
' ,. o"""rr,*Hr"" Khusus
a. Mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas
sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama lmrena
akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal.I
b. Obat pendrun panas diberikan hanya pada penclerita
dengan suhu tinggi. takikardi, atau penderita kelainan
jantung. :
p. Pemberiant antibiotika berdasarkar mikroorganisme
penyebab dan manifestasi klinis. Pneumonia
ringan damoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di rvilal,ah
dengan angka resistensi penisillin tinggi dosis dapat
dinaikkan menjadi 80-90 mglkgBB/hari).
Faktor yang perlu dipertimbangkan dalarn pemilihan terapi :
a. Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis
b. Berat ringan penyakit
c. Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis
d. Ada tidaknya penyakit yang mendasari
Pemilihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak harus
dipertimbangkan berdasakan pengalaman empiris, yaitu bila tidak ada kuman
yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 iarn pertama) menunrtlielompok
usia. II
I. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) :
a. ampicillin + aminoglikosid
b. amoksisillin - asam kilvulanat' c. amoksisillin + aminoglikosid
d. sefalosporin generasi ke-3
2. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 b1-5 thn)
a. beta laktam amoksisillin
b. amoksisillin - asam klavulanat
c. golongan sefalosporin
d. kotrimoksazol :
e. makrolid (eritromisin|
3. Anak usia sekolah (> 5 thn)
a. amoksi sill irVmakroli d (eri trom i si n, klari tromisin, azitrom i si n)
b. tetrasiklin (pada anak usia> 8 tahun)
Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka harus
dilaksanakan dengan pemantallan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali sampai hari
ketiga. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menuniukkan perbaikan yang nyata dalam
24-72jam irganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai dengan kuman penyebab yang
diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit seperti empyema. abses
paru yarlg menyebabkan seolah-olah antibiotik tidak efektif).
1. Bersihan jalan nafas idak efekti{ b/d obstruksi saluran pemafasan akibat
peningkatan secret yang berlebih I
2. Kurang pengetahuan keiuarga tentang perawatan klien berhubungan
dengan kurangnya informasi tentang enyakit :
H. Intervensi keperawatan I
Dxl :
a. Auskultasi area paru, catat area penurunan / tidak ada aliran udara
dan bunyi nafas lain.
b. Kaii frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada
c. Atur posisi semi fowler dan ekstensikan kepala.
d. Berikan terapi nebulizer
e. Lakukan fisioterapi dada
f. Lakukan suction
, g. Gunakan tekhnik bermaiirr untuk latihan bernafas pada anak-anak (mis,
meniup pluit atau meniup bola kapas diatas meja)' h. Pemberian Obat injeksi sesuai indikasi
`G.Dhgnosa keper押誠品 四 域■ル
`
DxZ :
a. Kaji tingkat pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit
anaknya
b. Kaji tingkat pendidikan orang tua klien
c. Banfu orang tua klien untuk mengembangkan rencana a.suhan
keperawatan dirumah sakit seperti : diet. istirahat dan aktivitas yang
sesuai
d. Tekankan perlunya melindungi anak.
e. Jelaskan pada keluarga klien tentang Pengertian, penyebab, tanr-Ja dan
gejala, pengobatan, pencegahan dan komplikasi dengan rnernberikarr
penkes. :
f. Beri kesempatan pada ordng tua klien untuk bertanya tentang hal yang
belum dimengertinya
DAFTAR odrrro*nMansjoer,Aril,dkk.2000. Kapita Selekta Kedoheran Edisi 3,Iilid I Dan 2. FKUI"
' MediaAesculapius,Jakarta :
Nurarif, Amin Huda, Kusuma, Flardi, 2013.Aplikasi Asuhan Keperawalon BerrJas'urkan
Diognose Mcclis ctan lllND,4 l',lK:,A/OCJilid l, Med Action Publishing. Yogyirkarta.
NANDA. (2012). Nursing f)iagnoses: Definitions & Classification 2012-2014. I'hiladelphia:
NANDA International
Smelter,su zannaC,2O02. Buku Ajar Keperuwutun Medit'ol Betlah"Volumel, EGCI .lakarta
い、∫し、|ヽ了ノ
SATUAN ACARA PENYULUHAN(SAP)BRONKOPNEMONIA DI RUANG DAⅡ LIA
RSUD KEBUM[EN
C)leh:
ANNISA SHOllWATUL ISLAMA01301722
WⅧ :皿Ⅷ淵皿撚M■lHAMMAbIYAtt GOM[BONG
2016
|
|
SAP BRONKOPNEUMONIA l
. |
Pokok Bahasan :Bronkopncumonla
Sasaran :Keluarga Pasicn Ny`卜 /1
11ari/tanggal :sclasa,31 mci 2016
Waktu :lx30 1ncnit
Tcmpat :Bangsal Dahlia RSUD Kcbumcn
A.TUJUAN INSTRUKS10NAL Uル lUM
Setelall dilakukan pendidikan keschatan sclama l x 30 menit diharapkan
' keluarga pasien dapat rncrnahami tentang pcnyakit Bronkopncmlonia.
B.TUJUAN INSTRUKS10NAL KHUSUS
l. KOluarga dapat menyebutkan defmisi Bronkopnetlmonia,
i=魔輝]器撻重朧1酬蝋殿m面も4. Kclllrga dapat mcnycbutkan l cara pcrawatan ,pcndcHta
Bronkopneumonla.
C. PEIATERI PENGAJARAN
l. Pengertian Bronkopncumonia
2. Penycbab Bronkopncumonia
3.Tanda dan gaala Bronkopnculnonia
4. Cara pera、 vatan pendcrita BrorLkopncumonla
D, IⅦETODE
Ceramah dan tallyajawab.
Eo MATERI .
Terlarnpir
F.
G.
ⅣIEDIA
Lcanct dan lcmbar balik
KEGIATAN PENYULUHAN
Ho EVALUASI , .
lVduag dlakukan dcngan mdihtt prO"s sdma pcnyuluhan
haslberdasarkanttuanyangtelttditetapkan.
dm evaluasi
EVALUASI
Memberi salam,
menyhkan keadaan klien
Klien menjawab salam,
mempersilahkan masuk dan
menyetujui kontrak waktu
Menjelaskan maksud
kedatangan dan membuat
kontrak waktu
Klien mendengarkan rJengan
seksama dan menyetujiri konlrak
waktu yang ditetapkan bersarr,a
Melakukan pendidikan
kesehatan tentang
Bronkopneumonia
Klien memperhatikan dengan
seksama.
Menanyakan kepada
klien tentang kejelasan
materi yang disampaikan.
Mempersilahkan pasien/
keluarga pasien
mengajukan pertanyaan
Menanggapi dengan rnelakukan
pertanyaan
Menjawab pertanyaan dari pasien
atau keluarga.
Mengakhiri kontrak
waktu dan berpamitan
kepada pasien dan
keluarganya
Klien dan keluarga
mempersilahkan dengan baik
2
MATERIPENYULUHAN
A. Pengertian
Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang
melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-
bercak (patchy distribution) (Bennete, 201 3).
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang
disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabl<an oleh
,penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat (Bradley et.al., 201 1)
B. Iitiologi
Bronkopneumonia ini umumnya disebabkan oleh :
1. Bakteri : Diplococus edeumonia, Pneumococcus,
Hemoliticus Aureu5, Haemophilus Influenza, Basilus
Stretoc;occus
Friendlander
:に lCbSial Pneumoni),NllyCObactedllm Tuberculosis.
2. Virus : Respir4tory syntical jrirus, virus influenza, virus sit,crnegalik
3. Jamur : Citoplasma Capsulafum, Criptococcus Nepromas, Blastomices
Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Candinda Albicans,
Mycoplasma Pneumonia. Aspirasi benda asing.
4. Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya Bronchopnenronia adalah
daya tahan tubuh yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi
protein (MEP), penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang tidak
sempurna.
C. Tanda dan gejala bronkopneumonia
1. Scsak naねs.
2. Batuk.
3, Demaln tinggi(39-40° C discrtti mcnggigil).
4, Gelisah
'5.Diare.
6.町狙3saklitkepJttdann「五0撤・
3
7. Kebiruan pada hidung dan mulut.
8. Anoreksia dan susah menelan
D. Cara perawatan Bronkopneumonia.
I
1. Beri kompres jika demam.!
2. Jika anak muntah ilan diare berikan minum yang banyak.
3. Longgarkan pakaianjika anak s"duk nafas. :
4. Segera bawa ke unit pelayanan kesehatan
DAFTAR PUSTAKA
ManttOer,Aritdkk.2000.κ η ノ′α肋′θ″α κθあ ルθrα″Eグブs′ J`方′〃 ノDα″2.FKIII,
MediaAesculapius,Jakarta
Nurant Amin Huda)Kusuma Hardi, 2013./ρ′′′物∫J Иs″乃αη κリフθrαwα′αη
Bθ rグα,α″スηη DJαg″ο∫θ ルをグお ゐ″ ハ物ハζD/ AりC RSCjilid l, ⅣIcd Action
Publishing.Yogyakarta.
Smcltcr,Suzanna C,2002.Bν し ィクαr Kepθ″6να″α″ルを訪εα′Bθαα力.レbル“θム
EGC.Jakarta
【浸桜Ｃ〓０∽０脳
Ｃに目に、Ｃ一ＯＱ
Ｏ脳 Ｃ＞′につ “】０∞０∽ ．ヾ
．∽“哨Ｃ口
】「ぁ０∽
悩
８
０
」
層
電
鸞
Ｑ
層
〓趨
器
８
ロ
バ
．出に、Ｃにつ
∞目に、
ＣＨｐ口「目
ｄに出■００
０一層ぶＯ Ｃに０ 〓“一目●Ｃ】
脳ヽＣｄ Ｃ脳
』̈ 。国
晨
滝
日
ｏＯ
“者
「∽餞
ヽ日
ｏ〓
環
）ｍ
．Ｈ
ｄｔｏ【日ご目ヽｏ】■９ｍ【員扇お●ｏヽ雷“０
Ｃ“一０目ＯＣ】〓扇のぅ∽
ｃ配「ｇＳ■日
●編“０出に０一い
●づ【●Ｃ】Ｃ“鬱
∞口ぅ０“〓 “ＯＣ魚 口ｄ●』】つＯＭ
●〇一〇「ｏ、口一ぉ０
ゴ餞盤
〓鸞∽ め層でｖ
δぉ「∩
【囀僣τ０
（鶴鶴“目ｏ日
電〓あ８
０
ｏｏ寸よ“）「∞口軍
口お日①∩ ．ｍ
〓●樹ｍ ．Ｎ
．∽【鋼“●
】啜、∽ｏ∽ ．】
璃ｄｏ日
●ｏ口Ｑ９■
２
つ“罵
τ∞
日毒
にＯｃにい
彗日鋼
∽３上＞
■ｏじ鴬ｍ
〓０一〇ＣＣ〓０につｏめ賓日，
脳てｏＬ００∴当ωＯ』００僣れらＬ００
∞目に、【Ｌ個Ｑ
哺Ｏｃａ
颯ｃ“壺“ＯＣ』ＯＱ
〓て一●一ＣＣで
ｏ日
●ｏｃ缶ｏ〓員ｏ螢四
ＯＺＯｍヌ〔〇〇
〓くン【∩くで三≧く〓⊃Σ
Ｚくいく〓口∽国Ｖ
つヌ面】【〇〇Ｚ【↑〓く口ＯＶ国∽
日に一∽【一っ一“≧″〓〇〓∽“∽一ＬＣイ、
¨〓０一〇颯”∽●∽一（］
〓
Ｃ●
夕
ニ
バ
曖
押
渉
＼
寸 崎 つ
-: l..i ..i
“嘱目ｏ日
５ｏ目島ｏ嵐目①』ｍ¨
／ｎＦ
夕ざ膵牌潔判＼
ＯＺＯｍ
，〔ＯＯ
目く＞日∩くヽ〔】ムく目つゝ【Ｚくいく目国毀円ＭつソコＨｍＯＯＺ【トロ＜口ＯＭ国∽
Σく調∽日口ついく≧
目〇目のく∽【ＺＺく
“目国調Ｏ
Ｚつのつの】∩
“嘱目ｏ日
濤ｏ目魚Ｏ〓目Ｏ』餞
】目翻く崚饂く餞Σ
目ｄ
Ｌで′コ■
含
】ｏａ
へ．畷
．ぢ
ｈｏ寄
“】餌）場Ｑ日
髯ｏ∽∽“∞
鋼〕お
桜ギ【ｏＱ氣ぁ
∞∞倒“鋤
潟
，
裁
乳
慶
“■■
一ｒ
∽“で鋼】０日
〇脳
轟
脳［が０層
ぎ
日
き
梃
軸驀
ゝ
】髭
醸
口】‐目ｏ口
濃
ＯＯ計
ｏヽ
憾葛
日劇哺響毅）翻Ｊ
壽【譜ρ跳
澤筍ｏ日溜驀∞８ｏ山瑠
】超噛Ｈ【憾「
計出囀喀∽場
軸口にヽ 壺頸“働 “づ“Ｑ 一が出覇 口““壼おづ“】ＯＱ や覇啜ｗｈ目０負 口“翼扇Ｑｐ】Ｑ目Ｈ “】倒〇日
が①口蝕
．含
】ｏヽ
ご一ｏ倒螢ｏｍ）（倒ｏ】椰
ρ軍
∽場
、月ｏ橿
３
出扇ｏむ
０
‐壺司ｏ】ｏＯし嗅事僣００独００
中∽がつ電Ｊ∽中で
“ヽｐ】Ｏｏ
∞鋼“ｈ
∽澤【〇】〓口〇】ρ
““や“∽鰤出颯〇】ρ
】ＨＵ喘“０目Ｑ日【
∞Ｃにヽ 「踊“Ｑ 螢】「喘】９澤ｗａ “づ“Ｑ 釧“ｍ釧“づ“粕ｏＱ 轟司】“芍“ ．“中鋼０日
，ｏ錮Ｑｏ脳蠣〇』ｍ
目“電讀Ｏｍ饉０』一
■
■、―
１１■■」
司却出期Ｊコ卿爵凸』釉「鰍己私岬鰤
．“【目が、日δ∽潔罵０事
切目“、出事〇一０事口“倒“押“００∞颯ｏＱ
（鋼ｐ〓“口父日
選出“、目ｏＱ
パ餞口Σ
）口至
ｏ】〓
鉾呂
Ｅ
∽軍目
［“日
梃０「梃
驚
翼“溜日
目ご目
ｏ日
露
餞
嘔
颯
Ｉ
ｆ
髯
“、“０
〓“【“づ“
“鋼口〇口】０口ＱＯ調ｏ倒〇壺四
“、口】ぅ０目瀬や「〓“柏“∞颯ＯＱ目】０目】∞口“ヽ
口】“腎】〇
出゙“』
．寸
．∞口一∽““０目００
「∽“】】Ｑって
。“一颯〇日
がｏ口偽
“口】∽“【Ｑ００、「バ
ヘ∽倒“ｏ】０「ｑ “０目一０口“０｝‐
へＱ∽ ∽がＨ層∞】ＯＱ電く （∽
軍「ロロ】Ｈ ∽ｏＯ一餞喘●００００）
（∽０づ事“籠〓ｏ∩【
∽００】ｄ口〇一∽“蜜四 へ∽“口】〇粕ＱＯツ【 ∽が０〇〇〇〇一Ｑ】典∪ ゴロが一“【”∽Ｑ“０）
“Ｃ】∽“【ＱＯ一【） 一 』
，日
“』ｅｍ
出〓“∞ｏ口Ｈ〇一“∽∽ｐ】「＞
へ“Ｎ口Ｏが嘱倒娼堕Ｐ潤＞
（望Ｐ消＞
【“０事颯、∽ヌ冒〇一“】一Ｑ∽Ｑ∝
¨望Ｐ揮＞″．Ｎ
．∽一∽〇【が０』Ｏｐ●ト
ロ独“【』ｏ一０“０００、「バ
パ】ｃｏ日
●ｏ目餌
罵場０聖】
）】ｏ■お
［噂倒ｏ】粕』
∽づ［「∽“ｍ
ごＮ目ｏ”嘔饉Ｈ∽”［〓
Ｑｏ日
ｏ“目
ご５ｏ澤
く
∽”０軍目〇暉】ｐ〓〔∽５０００，Ｏ〇一０】一∽
へ∽５０〇〇〇０日
がｏ口餞
（“】目〇日
５ｏ口餞
∽がｏ０００］Ｑ賢国
一】粕０｝出“ｍ一。
日
¨〓０【〇
倒“出０“Ｏ③∽】０
“、ロロ】Ｅ覆ヨ一一Ｃ［ “「倒０日
がｏ螢Ｑｏ出倒〇盤四
一Ｉ
饉■日
・Ｔ
■・■ｉ
慟
¨摯珈
，¨̈・■〓一一
，■一
輌取Ｌ“昴¨輌
囀薔磁
■■■伸
，一・Ｔ■Ч
静
Ｅ■
■■一■
■
叶
暉』当“ｕコ、“輌
〓地中
］機暉卜譜滅
Ｆ、Ｌ
催２
諄甲ユ
●〓■スユ
０■，”ｒ一
■●■■●“、●墟頑
り「■手二０●ャ一む
洵■
，´〓●●
・，
■■な
り
Ｌ％
饉“】ＯＣＯ目】調“∽づ∽颯“０
“一∽〓０粕〇倒イト．∞
Ｊづ】が口】針“０∞倒ぅ０一月“０“Ｑ口“５』】Ｏ①）出．ト
●〇一〇電ｏ、口倒“づご罵ＱＯ脳〓〓“∽（∞口“で】一も
八【鶴鶴∞口ｏ日
罵〓跳
尋
Ｏ
ｏｏ寸
いじ
鶴∞〓
ｅ〓霞焉ｍ．い
ぁ凝“口〓鰐ｏ∽．】
増
目ｏ日
５ｏ颯Ｑ９
■
ｏ粕つ
Д
哺Ｔ
∞
倒“０
“芍倒“卜
．く
０ぉ「∩．い
コ鴬欄ち〇．寸
やｄ目“ｄ口０（【。ｍ
１
目
１
１
１
ｒ
ｒ
１
１
１
ヽ
も
由圏場一ｏ∽ｏ劇日〓ぉ、〓ｏＱ嘔環だｏ脳。ぉ“０“粕ｏｍｏ∽．寸
ぁぼ
“口
梃
∽跳
梃
澤
聾
Ｌ
澤
嘱寃
ａ
澤
出お
““口ｏ■
ｍ
。出に、目に０
関嘔“、
日
“口目日
口に出】】００
０】”】一
口“づ
目“一口づ口】出“倒“
“〓】』。Ｎ
。日
“日
ｏづ
“鋼
７
餞
旨
目ｏ脳
】ぉ
ｍ
．劇
．“川口○日
が０饉出ｏ出口ｏ粕餞 口“↓“たＦ僣漱①自
“独興〕
