Upload
novita-sari
View
107
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BAB III
TINJAUAN KASUS
Dalam BAB ini kami akan memaparkan Asuhan Keperawatan pada klien Ny. G dengan
kangker paru yang dirawat di rumah sakit pemeritah dari tanggal 7 maret sampai dengan 18
maret 2012.
A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
Nama klien : Ny. G
Umur : 49 Tahun
Diagnosa Medik : Kangker paru
Tanggal Masuk :07/03/2012
Alamat :jl.pitara rangkapan jaya rt02/07 no 37. depok
Suku : batak
Agama : islam
Pekerjaan : pemulung
Status perkawinan : Menikah
Status pendidikan : Tamat SD
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sering mengalami batuk, sesak nafas, nyeri dada, demam,
batuk berdarah, tidak nafsu makan, disfagia (kesulitan untuk menelan).
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk ke UGD tanggal 7 maret 2012 pukul 15.00 WIB Klien
mengeluh batuk , sesak nafas, dan nyeri dada. Sesak nafas di rasakan pada saat
pasien berbaring. Klien datang ke UGD dengan tingkat kesadaran composmentis,
tekanan darah 90/80mmHg, Respirasi Rate : 30 x/menit,suhu: 39 c.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien pernah mengalami dan merasakan keluhan ini sudah berlangsung
cukup lama dan sering demam batuk produktif
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan keluarga, dalam keluarganya ibunya mengalami penyakit
yang sama dengan pasien yaitu kangker paru.
4. Keluhan waktu di data
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 maret 2012 ditemukan keadaan
umum klien batuk, sesak nafas, nyeri dada, wheezing local unilateral, terdapat tanda
infeksi (demam batuk produktif), batuk darah, penurunan berat badan, disfagia,
aritmia, terdapat sindrom vena kava superior (cubbing finger) tingkat kesadaran klien
composmentis, tekanan darah : 90/80 mmHg, HR : 113x/menit, pernapasan klien
sesak RR: 30x/ menit.
5. Pemeriksaan fisik
1. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Ketidakmampuan melakukan aktifitas kebiasaan secara rutin, sesak
nafas karna melakukan aktifitas.
Tanda: Pasien lesu
2. Sirkulasi
Gejala : Terdapat sindrom vena kava superior (cubbing finger), terjadi
aritmia, Takikardi, Jari tabuh.
Integritas Ego
Gejala : perasaan takut, menolak kondisi yang berat atau potensial
keganasan
Tanda : kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang – ulang
3. Eliminasi
Gejala : di area yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal
karsinoma sel kecil), peningkatan sekresi jumlah urin.
4. Makanan / Cairan
Gejala : Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan
makanan, kesulitan menelan, haus atau peningkatan masukan cairan.
Tanda : kurus, kerempeng atau penampilan kurang bobot, edema wajah
atau leher, dada, punggung ( obstruksi vena kava), edema wajah atau periordital
( ketikaseimbangan hormonal, kalsinoma sel kecil )
5. Nyeri atau Keamanan
Gejala : Nyeri dada(tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu
pada tahap lanjut) dimana dapat atau tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan
posisi, nyeri bahu atau tangan( khususnya pada sel besar atau adenokalsioma),
nyeri tulang atau sendi: erosi kapilago sekunder terhadap peningkatan hormone
pertumbuhan ( sel besar atau adenokarsinoma), nyeri abdomen hilang timbul.
6. Pernafasan
Gejala : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan produksi
sputum, napas pendek, pekerja yang terpajan polutan, debu industry, serak,
paralisis pita suara, riwayat merokok
Tanda: Dipsnea, meningkat dengan kerja, peningkatan fremitus
taktil(menunjukan konsuladisasi), krekels atau mengik pada
inspirasi/ekspirasi(gangguan aliran udara), krekels atau mengik menetap,
penyimpanan trakeal (area yang mengalami lesi), hemoptisis
7. KeamananTanda: Demam mungkin ada(sel besar atau adenokarsinoma), kemerahan, kulit pucat(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)
8. SeksualitasTanda: Dinekomastia(perubahan horman neopplastik, karsinoma sel besar), Amenorea/Impoten(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)
9. Penyuluhan/pembelajaranGejala: Faktor resiko keluarga:kanker atau khususnya paru, tuberculosis,kegagalan untuk membaik.Pertimbangan Rencana Pemulangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 11hari, bantu transportasi, pengobatan, tindakan, perawatan diri pemeliharaan rumah.
6. Pemeriksaan Penunjang
1) Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada:
Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan masa udara
pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra.
2) Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) :
Dilakukan untuk mengkajia adanya atau tahap karsinoma.
3) Bronkoskopi serat-optik :
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi
(besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat)
4) Mediastinoskopi :
Digunakan untuk tahapan karsinoma.
5) Scan radioisotope:
Dapat dilakukan pada paru, hati, otak, tulang dan organ lain untuk bukti
metastasis.
6) Tes kulit, jumlah absolute limfosit:
Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kopetensi immune (umum pada kanker
paru).
DATA FOKUS
Nama klien: Ny.G
Ruangan : UGD
Data subjektif Data objektif- Pasien mengeluh batuk- Pasien mengeluh sesak nafas- Pasien mengeluh nyeri dada- Pasien mengeluh batuk darah- Pasien mengatakan berat badan
sebelumnya 65 kg kemudian setelah sakit turun menjadi 50 kg
- Pasien mengeluh sulit untuk menelan- Pasien mengatakan termasuk perokok
berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus per hari.
- Pasien terlihat batuk di sertai darah,- Pasien terdengar wheezing local
unilateral- Hasil EKG pasien menunjukkan
Aritmia- Pasien terdapat sindrom vena kava
superior (cubbing Fingger)- Hasil foto thorak ditemukan gambaran
adenokarsinoma.- Pasien terlihat anoreksia, - TTD : 100/110 mmHg, BB : 65 kg-50
- Pasien mengeluh cepat lelah, - Pasien mengatakan gelisah- Pasien mangatakan demam - Pasien mengatakan takut terhadap
penyakitnya- Pasien mengatakan takut menghadapi
operasi- Pasien mengatakan badan terasa letih- Pasien mengatakan sulit tidur,- Pasien mengatakan tidak nafsu makan- Pasien mengatakan bingung terhadap
penyakit yang dideritanya
kg, RR: 30x/menit, S : 39 C,- terdapat sputum pada pasien- Terlihat turgor kulit kering dan bersisik
pada pasien- Pasien terlihat perkembangan nafas
tidak simetris- bunyi nafas pasien krekels,- pasien terlihat gelisah- pasien banyak bertanya tentang
penyakitnya- pasien memiliki riwayat keluarga
kanker paru, - pasien terlihat malaise (kelemahan
tubuh )- pasien terlihat dispneo, - Pasien terlihat ketakutan- Secret pasien kental/ tebal- BB pasien turun dari 65-50 kg- Hasil pemeriksaan diagnostic :
1) Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan
lateral), tomografi dada: Dapat
menyatakan terdapat masa udara
pada bagian hilus, efusi pleural,
atelektasis, erosi tulang rusuk atau
vertebra.
2) Hasil Pemeriksaan sitologi (sputum,
pleural, atau nodus limfe) :terdapat
adanya karsinoma.
3) Hasil pemeriksaan Bronkoskopi
serat-optik :
Memungkinkan visualisasi,
pencucian bagian, dan pembersihan
sitologi lesi (besarnya karsinoma
bronkogenik dapat terlihat)
4) Hasil pemeriksaan
Mediastinoskopi : Menunjukan
adanya tahapan karsinoma.
5) Hasil pemeriksaan Scan
radioisotope: Dapat dilakukan pada
paru untuk mengetahui bukti
metastasis.
6) Hasil pemeriksaan Tes kulit,
jumlah absolute limfosit:
untuk mengevaluasi kopetensi
immune (umum pada kanker paru).
7) Hasil AGD menunjukan : pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi oksigen 76%.
Analisa Data
No Data Focus Problem Etiologi1 DS
- Pasien mengeluh sesak nafas- Pasien mengeluh batuk- Pasien mengeluh nyeri dada- Pasien mengatakan batuk darah- Pasien mengatakan termasuk
perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus / hari.
- Pasien mengatakan gelisah
DO- pasien terlihat batuk di sertai
darah- Hasil EKG pasien menunjukkan
Aritmia- Pasien terdapat sindrom vena
Kerusakan pertukaran gas
Gangguan suplai oksigen
kava superior (cubbing Fingger)- Hasil foto thorak ditemukan
gambaran adenokarsinoma.- RR: 30x/menit- Pasien terlihat perkembangan
nafas tidak simetris- bunyi nafas pasien krekels- pasien terlihat dispnue- Hasil pemeriksaan diagnostic :
1. Hasil AGD menunjukan : pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi oksigen 76%.
2. Hasil pemeriksaan Sinar x (PA
dan lateral), tomografi dada:
Dapat menyatakan terdapat
masa udara pada bagian hilus,
efusi pleural, atelektasis, erosi
tulang rusuk atau vertebra.
bronkogenik dapat terlihat)
3. Hasil pemeriksaan
Mediastinoskopi :
Menunjukan adanya tahapan
karsinoma.
4. Hasil pemeriksaan Scan
radioisotope: Dapat dilakukan
pada paru untuk mengetahui
bukti metastasis.
2 DS - Pasien mengeluh batuk- Pasien mengeluh sesak nafas- Pasien mengeluh nyeri dada- Pasien mengeluh batuk darah- Pasien mengeluh sulit untuk
menelan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Peningkatan jumlah/ viskositas sekret
- Pasien mengatakan termasuk perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus per hari.
DO- Pasien terlihat batuk di sertai
darah- Pasien terdengar wheezing local
unilateral- Hasil foto thorak ditemukan
gambaran adenokarsinoma.- RR: 30x/menit- terdapat sputum pada pasien- Pasien terlihat perkembangan
nafas tidak simetris- bunyi nafas pasien krekels,- pasien terlihat dispneo, - Secret pasien kental/ tebal- Hasil pemeriksaan diagnostic :
1. Hasil pemeriksaan Sinar x
(PA dan lateral), tomografi
dada: Dapat menyatakan
terdapat masa udara pada
bagian hilus, efusi pleural,
atelektasis, erosi tulang rusuk
atau vertebra.
2. Hasil Pemeriksaan sitologi
(sputum, pleural, atau nodus
limfe) :terdapat adanya
karsinoma.
3. Hasil pemeriksaan
Bronkoskopi serat-optik :
Memungkinkan visualisasi,
pencucian bagian, dan
pembersihan sitologi lesi
(besarnya karsinoma
bronkogenik dapat terlihat)
4. Hasil pemeriksaan
Mediastinoskopi :
Menunjukan adanya tahapan
karsinoma.
5. Hasil pemeriksaan Scan
radioisotope: Dapat dilakukan
pada paru untuk mengetahui
bukti metastasis.
3. DS - Pasien mengeluh sesak nafas- Pasien mengeluh nyeri dada- Pasien mengeluh sulit untuk
menelan- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan sulit tidur,
DO- Pasien terlihat gelisah- TD: 100/110mmHg
Nyeri Tekanan tumor pada sekitar stuktur dan erosi jaringan
4. DS - Pasien mangatakan demam - Pasien mengeluh cepat lelah- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
DO- Suhu tubuh pasien 39 c- Terdapat tanda infeksi (demam
batuk produktif)- BB pasien turun dari 65-50 kg- Pasien tampak gelisah
Resiko tinggi penyebaran infeksi
Pertahanan perimer tidak adekuat
5. DS - Pasien mengatakan berat badan
sebelumnya 65 kg kemudian setelah sakit turun menjadi 50 kg
- Pasien mengeluh sulit untuk menelan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kelemahan dan keletihan
- Pasien mengeluh cepat lelah, - Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan badan terasa
letih- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
DO- Pasien terlihat anoreksia, - Terlihat turgor kulit kering dan
bersisik pada pasien- pasien terlihat gelisah- pasien terlihat malaise
(kelemahan tubuh )- BB pasien turun dari 65-50 kg
6. DS- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan takut terhadap
penyakitnya- Pasien mengatakan takut
menghadapi operasi- Pasien mengatakan sulit tidur,- Pasien mengatakan bingung
terhadap penyakit yang dideritanya
DO- pasien terlihat gelisah- pasien banyak bertanya tentang
penyakitnya- Pasien terlihat ketakutan
Ketakutan/ anxitas Ancaman untuk perubahan status kesehatan, takut mati
7 DS- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan bingung
terhadap penyakit yang dideritanya
- Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya
DO- pasien terlihat gelisah- pasien banyak bertanya tentang
Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi dan tindakan
Tidak mengenal informasi atau sumber
penyakitnya- pasien memiliki riwayat keluarga
kanker paru,
Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan Gangguan suplai oksigen,ditandai dengan :
Data subjektif :
- Pasien mengeluh sesak nafas
- Pasien mengeluh batuk
- Pasien mengeluh nyeri dada
- Pasien mengatakan batuk darah
- Pasien mengatakan termasuk perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus / hari.
- Pasien mengatakan gelisah
Data objektif :
- pasien terlihat batuk di sertai darah- Hasil EKG pasien menunjukkan Aritmia- Pasien terdapat sindrom vena kava superior (cubbing Fingger)- Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma.- RR: 30x/menit- Pasien terlihat perkembangan nafas tidak simetris- bunyi nafas pasien krekels- pasien terlihat dispnue- Hasil pemeriksaan diagnostic :
1) Hasil AGD menunjukan : pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi oksigen 76%.
2) Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan
terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk
atau vertebra bronkogenik dapat terlihat)
3) Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.
4) Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk mengetahui
bukti metastasis.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan jumlah/viskositas sekret, ditandai dengan:
Data subjektif- Pasien mengeluh batuk- Pasien mengeluh sesak nafas- Pasien mengeluh nyeri dada- Pasien mengeluh batuk darah- Pasien mengeluh sulit untuk menelan- Pasien mengatakan termasuk perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus per hari.
Data objektif
- Pasien terlihat batuk di sertai darah- Pasien terdengar wheezing local unilateral- Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma.- RR: 30x/menit- terdapat sputum pada pasien- Pasien terlihat perkembangan nafas tidak simetris- bunyi nafas pasien krekels,- pasien terlihat dispneo, - Secret pasien kental/ tebal- Hasil pemeriksaan diagnostic :
1) Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan
terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang
rusuk atau vertebra.
2) Hasil Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) :terdapat adanya
karsinoma.
3) Hasil pemeriksaan Bronkoskopi serat-optik : Memungkinkan visualisasi,
pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma
bronkogenik dapat terlihat)
4) Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.
5) Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk
mengetahui bukti metastasis.
3. Nyeri berhubungan dengan Tekanan tumor pada sekitar stuktur dan erosi jaringan, ditandai dengan:
Data subjektif - Pasien mengeluh sesak nafas- Pasien mengeluh nyeri dada- Pasien mengeluh sulit untuk menelan- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan sulit tidur,
Data objektif - Pasien terlihat gelisah- TD: 100/110mmHg
4. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan Pertahanan perimer tidak adekuat, ditandai dengan:
Data subjektif- Pasien mangatakan demam - Pasien mengeluh cepat lelah- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Data objektif
- Suhu tubuh pasien 39 c- Terdapat tanda infeksi (demam batuk produktif)- BB pasien turun dari 65-50 kg- Pasien tampak gelisah
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Kelemahan dan keletihan, ditandai dengan:
Data subjektif- Pasien mengatakan berat badan sebelumnya 65 kg kemudian setelah sakit turun menjadi
50 kg- Pasien mengeluh sulit untuk menelan- Pasien mengeluh cepat lelah, - Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan badan terasa letih- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Data objektif- Pasien terlihat anoreksia, - Terlihat turgor kulit kering dan bersisik pada pasien- pasien terlihat gelisah- pasien terlihat malaise (kelemahan tubuh )- BB pasien turun dari 65-50 kg
6. Ketakutan/ anxitas berhubungan dengan Ancaman untuk perubahan status kesehatan, takut mati, ditandai dengan :
Data subjektif- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan takut terhadap penyakitnya- Pasien mengatakan takut menghadapi operasi- Pasien mengatakan sulit tidur,- Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya
Data objektif
- pasien terlihat gelisah- pasien banyak bertanya tentang penyakitnya- Pasien terlihat ketakutan
7. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi dan tindakan berhubungan dengan Tidak mengenal informasi atau sumber, ditandai dengan:
Data subjek:
- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya- Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya
Data objek
- pasien terlihat gelisah- pasien banyak bertanya tentang penyakitnya- pasien memiliki riwayat keluarga kanker paru,
Intervensi
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan7/03/2012 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam, diharpkan masalah kerusakan pertukaran gas jalan nafas dapat teratasi, dengan kriteria hasil :
Batuk mulai berkurang Sesak mulai berkurang Respirasi rate 18-24 x/menit Saturasi oksigen 95-100% Hasil foto thorax menunjukan
tidak ada kongesti Nyeri dada berkurang Pasien merasa tenang dan tidak
gelisah Hasil EKG normal Perkembangan nafas pasien
simetris Hasil pemeriksaan AGD normal
Mandiri :1. Catat frekuensi, kedalaman dan kemudahan
pernapasan. Observasi penggunaan otot bantu, napas bibir, perubahan kulit/membrane mukosa mis, pucat sianosis.Rasional : Pernapasan meningkatan sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, peningkatan kerja nafas sianosi dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energy dan/atau penurunan cadangan pernapasan,mis, pasien lansia atau PPOM.
2. Auskultasi paru untuk gerakan udara dan bunyi napas taknormal.Rasional : Konsolidasi dan kurangnya gerakan udara pada sisi yang dioperasi normal pada pasien pneumonektomi. Namun, pasien lubektomi harus menunjukkan aliran udara normal pada lobus yang masih ada.
3. Pertahankan kepatenan jalan napas pasien dengan memberikan posisi,penghisap, dan penggunaan alat.
Rasional : Obstruksi jalan napas mempengaruhi venilasi, mengganggu gas ( rujuk DK: bersihan jalan napas, Takefektif)
4. Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien pada posisi duduk juga posisi telentang sampai posisi miring.Rasional : Memaksimalkan ekspensi paru dan drainase secret.
5. Dorong/bantu dengan latihan napas dalam dan napas bibir dengan tepat.Rasional : Meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi dan menurunkan/mencegah atelektasis.
6. Pertahankan kepatenan system drainase dada untuk lubektomi, pasien reseksi segmen.Rasional : Mengalirkan cairan dari rongga pleura untuk meningkatkan ekspansi segmen paru yang masih ada.
7. Kaji respon pasien terhadap aktivitas. Sorong periode istirahat/batasi aktivitas sesuai toleransi pasien.Rasional : Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dan stress pembedahan dapat mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda vital karena aktivitas. Mobilisasi dini
Kolaborasi1. Berikan oksigen tambahan, melalui nasal
kanul, masker parsial, atau masker dengan humidifikasi tinggi sesuai indikasi.Rasional : memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya bila ventilasi menurun depresi anestesi atau nyeri, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional alveolar
2. Bantu dengan/dorong penggunaan spirometri insentif atau tiupan botol Rasional : menurunkan atelrktasis dan meningkatkan ekspansi jalan napas kecil.
3. Awasi/buat gambaran GDA, nadi oksimetri. Catat kadar HbRasional : Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCo2 dapat menunjukkan kebutuhan untuk dukungan ventilasi. Kehilangan darah bermakna dapat mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa-oksigen, menurunkan PaO2.
7/03/2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharpkan jalan nafas menjadi efektif, dengan kriteria hasil :
Pasien bernafas spontan Jalan nafas bersih Suara nafas vesikuler Batuk mulai berkurang Sesak mulai berkurang RR: 28x/menit
Mandiri1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi
napas dan adanya secret.Rasional : Pernapasan bising,ronki, dan mengik menunjukkan tertahannya secret dan/atau obstruksi jalan napas.
2. Bantu pasien dengan/instruksikan untuk napas dalam efektif dan batuk dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insinsi.Rasional : Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang secret. Penekanan dilakukan perawat
3. Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi secret. Selidiki perubahan indikasi.Rasional : Peningkatan jumlah secret takberwarna (atau bercak darah)/berair awalnya normal dan harus menurun sesuai k.emajuan penyembuhan.
4. Dorong masukan cairan per oral ( sedikitnya 2500ml/hari) dalam toleransi jantung.Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang/peningkatan pengeluaran.
5. Kaji nyeri/ketidaknyamanan dan obati dengan dosis rutin dan lakukan latihan pernapasan.Rasional : Mendorong pasien untuk bergerak, batuk lebih efektif dan napas
lebih dalam untuk mencegah kegagalan pernapasan
Kolaborasi1. Gunakan oksigen humidifikasi atau
nebulizer ultrasonic, berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.Rasional : memberikan hidrasi maksimal membantu penghilangan/pengenceran secret untuk mencegah pengeluaran Gangguan masukan oral memerlukan tambahan melalui IV untuk mempertahankan hidrasi.
2. Berikan/bantu dengan IPBB, spirometri, insentif, meniup botol, drainase postural/perkusi sesuai indikasi.Rasional : Memperbaiki ekspansi paru/ventilasi dan memudahkan pembuangan secret.
7/03/2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Nyeri yang dirasakan pasien berkuran, denga kriteria hasil:
- nyeri dada pasien berkurang- Pasien mudah menelan- Pasien sudah tidak gelisah- Pasien dapat tidur dengan
nyenyak
Mandiri1. Tanyakan pasien tentang nyeri.
Tentukan karakteristik nyeri, mis terus menerus, sakit, menusuk, terbakar. Buat rentang intensitas pada skala 0-10Rasional : membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker, yang dapat melibatkan visera,saraf, atau jaringan tulang.
2. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien.Rasional : ketidaksesuaian antara petunjuk verbal/non-verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/keefektifitasan intervensi.
3. Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri.Rasional : Takut/masalah dapat meningkat tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri.
Kolaborasi1. Berikan analgesic rutin sesuai indikasi,
khususnya 45-60 menit sebelum
tindakan napas dalam/latihan batuk. Bantu dengan PCA atau analgestik melalui lateter epidural.Rasional : Mempertahankan kader obat lebih konstan menghindari ‘puncak’ periode nyeri, alat dalam penyembuhan otot, dan memperbaiki fungsi pernapasan dan kenyamanan/koping emosi.
7/03/2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah penyebaran infeksi teratasi, dengan kriteria hasil:
Pasien tidak demam Pasien tidak gelisah Suhu 36 c Pasien nafsu makan Hasil lab normal
Mandiri 1. Kaji patologi penyakit dan potensial
penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin, meludah, berbicra, tertawa, menyanyi.Rasional :membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang/ komplikasi. Pemahaman bagaiman penyakit disebarkan dan kesadaran kemungkinan transmisi membantu pasien/ orang terdekat untuk mengambil langkah untuk mencegah infeksi keorang lain.
2. Identifikasi orang lain yang beresiko, contoh anggota rumah, sahabat karib/ temanRasional : orang –orang ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran terjadinya infeksi.
3. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan pada tissue dan menghindari meludah.Rasional : perilaku yang di perlukan untuk mencegah penyebaran infeksi
4. Kaji tindakan control infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasanRasional : dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan membuang stigma social sehubungan dengan penyakit menular.
5. Awasi suhu sesuai indikasiRasional : reaksi demam indikastor adanya
infeksi lanjut
6. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obatRasional : priode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas sedang, risiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
7. Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara priodik terhadap sputum untuk lamanya terapiRasional: alat dan pengawasan efek dan keefektifan obat dan respon pasien terhadap terapi.
Kolaborasi 1. Berikan agent antiinfeksi sesuai indikasi
Rasional : kombinasi agent antiinfeksi di gunakan, contoh 2 obat perimer atau satu perimer tambahan 1 dan oabat sekunder.
2. Awasi pemeriksaan laboratorium,contoh hasil usap sputumRasional : paeien yang mengalami 3 usapam negative (memerlukan 3-5 bulan), perlu menaati program obat, dan asimtomatik akan diklasifikasikan tidak menyebar.
7/03/2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
Berat badan pasien naik Pasien dapat menelan dengan
baik Pasien sudah tidak cepat lelah Pasien tidak gelisah Pasien nafsu makan dan porsi
makan pasien habis
Mandiri 1. Catat status nutrisi pasien pada
penerimaan,catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan,in tegritas mukosa oral, kemampuan/ketidakmampuan menelan,adanya tonus usus,riwayat mual/muntah atau diareRasional: berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.
2. Pastikan pola diet biasa pasien,yang di sukai/tak disukaiRasonal: membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/ kekuatan khusus. Pertimbangan keinginan individu
dapat memperbaiki masukan diet3. Awasi masukan/pengeluaran dan berat
badan secara periodicRasional : berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.
4. Selidiki anoreksia,mual,dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat.awasi frekuensi,volume,konsistensi feses.Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan/ penggunaan nutrient.
5. Dorongdan berikan periode istirahat sering.Rasional membantu menghemat energy khususnya bila kebutuhan metabolic mengkat saat demam.
6. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan Rasional : menurunkan rasa tak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.
7. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karboohidratRasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/ kebutuhan energy dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gester
Kolaborasi1. Rujuk keahli diet untuk menentukan
komposisi dietRasional : member bantuan untuk perencanaan diet dengan nutria adekuat untuk kebutuhan metabolic dan diet.
2. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh : BUN, protein serum, dan albumin Rasional : nilai rendah menunjukan lamnutrisi dan menunjukan kebutuhan intervensi/ perubahan program terapi
7/03/2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah kurangnya
Mandiri 1. Evaluasi tingkat pemahaman pasien/
orang terdekat tentang diagnose
pengetahuan pasien dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
Pasien tidak gelisah gelisah Pasien pasien sudah tidak
bingung terhadap penyakit yang diderita
Pasien sudah tidak banyak bertanya kepada perawat
Rasional : pasien dan orang terdekat mendengar dan mengasimilasi informasi baru yang meliputi perubahan ada gambaran diri dan pola hidup. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat.
2. Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaanRasional : dukungan memampukan pasien mulai membuka/ menerima kenyataan kanker dan pengobatannya pasien mungkin perku waktu untuk mengidentifikasi perasaan dan meskipun lebih banyak waktu untuk mulai mengekspresikannya.
3. Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Yakinka bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama.Rasional : membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi
4. Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkanRasional : bila penyangkalan ekstream atau ansietas mempengaruhi kemajuan penyembuhan, menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan membuka cara penyelesaiannya,
5. Catat komentar/ perilaku yang menunjukan menerima dan/ menggunakan strategi efektif menerima situasiRasional : takut/ ansietas menurun. Pasien mulai menerima/ secara positif dengan kenyataan.
07/03/2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah ketakutan dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
Pasien tidak merasa gelisah Pasien sudah tidak takut
terhadap penyakitnya
Mandiri 1. Diskusikan diagnose, recana/ terapi saat
ini dan hasil yang diharapkanRasional:memberikan informasi khusus individu, membuat pengetahuan untuk belajar lebih lanjut tentang manajemen di rumah.
Pasien sudah tidak takut untuk menghadapi operasi
Pasien sudah bias tidur dengan tenang,
2. Identivikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medisRasional : deteksi dini dan intervensi tepat waktu dapat mencegah komplikasi
3. Bantu pasien menentukan toleransi aktivitas dan menyusun tujuanRasional : kelemahan dan kelelahan harus kecil sesuai dengan penyembuhan dan perbaikan fungsi paru selama priode penyembuhan, khususnya bila kanker sudah di angkat
4. Sokong insisi dengan plester steril sesuai kebutuhan bila jahitan di angkatRasional: alat untuk mempertahankan tepi jahitan dan meningkatkan penyembuhan
Evaluasi
S.O.A.P
Tanggal Masalah S.O.A.P Paraf & Nama jelas18/03/2012 1 S =
- Pasien mengeluh masih sesak nafas
- Pasien mengeluh batuk- Pasien masih mengeluh nyeri
dada- Pasien mengeluh batuk darah
O=- pasien terlihat batuk di sertai
darah- Hasil EKG pasien
menunjukkan Aritmia- Pasien terdapat sindrom vena
kava superior (cubbing Fingger)
- Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma.
- RR: 30x/menit- Pasien masih terlihat
perkembangan nafas tidak simetris
- bunyi nafas pasien krekels
- pasien terlihat dispnue- Hasil pemeriksaan AGD
belum normal- Hasil pemeriksaan diagnostic :
1. Hasil pemeriksaan Sinar x
(PA dan lateral), tomografi
dada: Dapat menyatakan
terdapat masa udara pada
bagian hilus, efusi pleural,
atelektasis, erosi tulang
rusuk atau vertebra.
bronkogenik dapat terlihat)
2. Hasil pemeriksaan
Mediastinoskopi :
Menunjukan adanya
tahapan karsinoma.
3. Hasil pemeriksaan Scan
radioisotope: Dapat
dilakukan pada paru untuk
mengetahui bukti
metastasis.
A = Masalah belum teratasiP = Tindakan keperawatan dilanjutkan dari 1 sampai 7
10/03/2012 2 S = - Pasien masih mengeluh batuk- Pasien masih mengeluh sesak
nafas- Pasien masih mengeluh nyeri
dada- Pasien masih mengeluh batuk
darah- Pasien mengeluh sulit untuk
menelan- Pasien mengatakan sulit utuk
berhenti merokok
O=- Pasien terlihat batuk di sertai
darah- Pasien terdengar wheezing
local unilateral- Hasil foto thorak ditemukan
gambaran adenokarsinoma.- RR: 30x/menit- terdapat sputum pada pasien- Pasien terlihat perkembangan
nafas tidak simetris- bunyi nafas pasien krekels,- pasien terlihat dispneo, - Secret pasien kental/ tebal- Hasil pemeriksaan diagnostic :
1. Hasil pemeriksaan Sinar x
(PA dan lateral),
tomografi dada: Dapat
menyatakan terdapat masa
udara pada bagian hilus,
efusi pleural, atelektasis,
erosi tulang rusuk atau
vertebra.
2. Hasil Pemeriksaan sitologi
(sputum, pleural, atau
nodus limfe) :terdapat
adanya karsinoma.
3. Hasil pemeriksaan
Bronkoskopi serat-optik :
Memungkinkan visualisasi,
pencucian bagian, dan
pembersihan sitologi lesi
(besarnya karsinoma
bronkogenik dapat terlihat)
4. Hasil pemeriksaan
Mediastinoskopi :
Menunjukan adanya
tahapan karsinoma.
5. Hasil pemeriksaan Scan
radioisotope: Dapat
dilakukan pada paru untuk
mengetahui bukti
metastasis.
A = Masalah belum teratsi
P = tindakan keperawatan dilanjutkan 1 sampai 5
18/03/2012 3 S= - Pasien mengeluh sesak nafas- Pasien mengeluh nyeri dada- Pasien mengeluh sulit untuk
menelan- Pasien mengatakan gelisah- Pasien mengatakan sulit tidur,
O=- Pasien terlihat gelisah- TD: 100/110mmHg
A= Masalah belum teratasiP= tindakan keperawatan di lanjutkan
1 sampai 3
18/03/2012 4 S= - Pasien mengatakan sudah tidak
cepat lelah- Pasien mengatakan sudah
tenang dan tidak gelisah- Pasien mengatakan nafsu
makan meningkatO=
- Suhu tubuh pasien 36,5 c- Tidak terdapat tanda infeksi
pada pasien- BB pasien naik 2 kg
A= Masalah teratasiP=Intervensi dihentikan
9/03/2012 5 S= - Pasien mengatakan nasu
makan meningkat
- Pasien mengatakan berat badannya naik 2 kg
- Pasien mengatakan sudah tidak merasakan kesulitan untuk menelan
- Pasien mengatakan sudah tidak gelisah
DO- Porsi makan pasien habis- Pasien tsudah tidak terlihat
anoreksia, - Terlihat turgor kulit pasien
lembap- Pasien tampak segar- BB pasien naik 2 kg
A= Masalah teratasiP= Intervensi dihentikan
10/03/2012 6 S= - Pasien mengatakan sudah
tidak gelisah- Pasien mengatakan sudah
tidak takut terhadap penyakitnya
- Pasien mengatakan sudah siap untuk menghadapi operasi
- Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan nyenyak
- Pasien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit yang dideritanya
O=- pasien terlihat lebih segar- pasien sudah tidak banyak
bertanya dengan perawat- Pasien terlihat nyaman
A= Masalah teratasiP=Intervensi dihentikan
18/03/2012 7 S= - Pasien Mengatakan sudah
lebih nyaman - Pasien mengatakan sudah
mengerti tentang penyakit yang diderita
O=