II.6 Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Inkompetensi serviks Proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling berkaitan, dan dinamis. I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien. Kriteria Pengkajian Fokus Gejala saat ini Secret mucus vagina dapat merupakan indikasi pertama dilatasi serviks. Sering, tidak ada gejala yang jelas, meskipun pasien sekali-kali mungkin menyadari ketaknyamanan di abdomen bawah atau suatu rasa penuh pada vagina.(5) Data Subjektif(5) 1. Menstruasi (biasa, berubah, siklus, perdarahan) 2. Riwayat kehamilan 3. Riwayat kontrasepsi 4. Jika hamil, tanggal menstruasi terakhir, adanya kram, perdarahan atau bercak-bercak 5. Keluhan tentang: a. Ketidaknyamanan atau nyeri pada saat berhubungan intim dan/atau berkemih b. Rabas pada vagina c. Inkontinen stress d. Nyeri atau gatal pada rectum e. Kesulitan untuk memulai atau menghentikan aliran urine f. Bercak kemerahan, luka atau kutil pada genital g. Kemerahan panas atau hangat yang luas h. Gangguan tidur 6. Apakah klien atau keluarganya mempunyai praktik-praktik khusus atau pengobatan tradisional selama masa menstruasi?Selama kehamilan?

Data Objektif(5) 1. Tanda vital (frekuensi jantung janin, irama) 2. Adanya edema (perifer, fasial) 3. Adanya rabas 4. Hasil pengkajian genital wanita 5. Pemantauan pascapartum a. Tanda vital b. Haluaran urine c. Fundus uteri (tinggi, ukuran, kontraksi) d. Perineum e. Lokhea Riwayat penyakit dahulu Riwayat ketuban pecah spontan selama trimester kedua pada kehamilan sebelumnya yang diikuti okeh persalinan singkat, relative tanpa nyeri dengan kelahiran janin hidup, tak mature begitu khas, sehingga diagnosis dugaan inkompetensia serviks sering didasarkan pada riwayat khas tersebut. Kadang-kadang pasien memberikan riwayat dahulu dilatasi serviks, kauterisasi atau konisasi. (5) Kriteria Pengkajian Laboratorium Signifikan(5) 1. Pewarnaan Gram terhadap diplokokus (positif pada gonoroe) 2. Tes veneral disease research laboratory (VLDR) (positif terhadap sifilis) 3. Smear serviks, uretra (positif pada infeksi) II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Secara singkat diagnosa keperawatan dapat diartikan : Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang digambarkan sebagai respon seseorang atau kelompok (keadan kesehatan yang merupakan keadaan aktual maupun potensial) dimana perawat secara legal mengidentifikasi, menetapkan intervensi untuk mempertahankan keadaan kesehatan atau menurunkan.

Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada kasus inkompetensi serviks adalah : 1. 2. 3. serviks. 4. III. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman kematian/kehilangan janin. Risiko tinggi cidera terhadap janin b.d kelahiran prematur, prosedur pembedahan. Resiko tinggi cidera terhadap ibu b.d intervensi pembedahan, penggunaan obat-obat Potensial komplikasi persalinan prematur b.d risiko tinggi terjadi inkompetensi

tokolitik.

INTERVENSI KEPERAWATAN Merupakan tahapan perencanaan dari proses keperawatan yang menetapkan tindakan apa

yang akan dilakukan untuk membantu klien, memulihkan, memelihara dan meningkatkan kesehatannya. Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan.

Tujuan : 1. Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain 2. Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan Langkah-langkah penyusunan : 1. Menetapkan prioritas masalah 2. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai 3. Menetukan rencana tindakan keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INKOMPETENSI SERVIKS N DIAGNOSA O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Risiko tinggi cidera terhadap janin b.d kelahitan prematur, prosedur pembedahan ditandai dengan : DO : Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual

Tupan : Resiko cidera pada janin berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi Tupen : Mempertahank an kehamilan sampai yakin akan viabilitas janin

Mandiri a. Auskultasi dan laporkan irama jantung janin, perhatikan kekuatan, regularitas, dan frekuansi. Perhatikan adanya perubahan pada gerakan janin. Catat perkiraan tanggal kelahiran dan tinggi fundus b. Bila dilatasi b. Kaji kondisi ibu dan adanya kontraksi uterus atau tandatanda lain dari ancaman kelahiran serviks berlanjut (4cm atau lebih) atau terjadi kontraksi uterus teratur, kemungkinan mempertahankan kehamilan adalah kecil a. Menandakan kesejahteraan janin. Perkiraan tanggal kelahiran memberikan perkiraan kasar tentang usia janin untuk membantu menentukan kesempatan viabilitas.

c. Pemasangan Kolaboratif c. Siapkan ibu untuk prosedur pembedahan sesuai indikasi jahitan serviks dapat mempertahankan kehamilan sampai janin mencapai tahap viabilitas

d. Memberikan gambaran lebih d. Bantu dengan ultasonografi, bila 2. Resiko tinggi cidera terhadap ibu b.d intervensi pembedahan, penggunaan obatobat tokolitik ditandai dengan : DO : Tidak diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosis aktual Tupen : Membawa kehamilan pada tahap viabilitas janin bebas komplikasi Tupan : Resiko cidera pada ibu berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi diidentifikasi Kolaborasi a. Kaji adanya kontra indikasi untuk prosedur serklase a. Prosedur tidak dilakukan bila perdarahan vagina atau kram terjadi, membran pecah, dilatasi servikal lebih besar dari 3cm terjadi, atau bila diagnosis disfungsi servikal dipertanyakan karena situasi telah berlanjut dan aborsi spontan tidak dapat dielakkan. akurat dari maturitas dan usia gestasi janin

b. b. Tinjau ulang implikasi prosedur serklase pada hasil kelahiran yang cukup waktu

Kelahiran sesaria

mungkin direncanakan bila jahitan masih utuh, atau mungkin susah diangkat, yang memungkinkan kelahiran pervaginam (catatan: jaringan parut dapat mengganggu dilatasi servikal intrapartal normal dan penonjolan)

c. c. Pantau tanda-tanda vital dengan ketat

Perubahan pada

tanda-tanda vital (misal peningkatan suhu atau nadi, penurunan TD_ dapat mangindikasi infeksi atau syok

d.

Tindakan yang

cepat memperkecil kemungkinan untuk d. Beritahu dokter tentang temuan yang tidak normalatau tanda-tanda persalinan e. Pantau efek samping dari obat yang digunakan untuk mencegah kelahiran. Beri informasi pada klien 3. Resiko komplikasi Tupan : persalinan prematur berhubungan dengan tinggi serviks Resiko komplikasi persalinan risiko prematur terjadi berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi 1. an pada Ajark Deteksi dini ancaman klien persalinan prematur untuk melihat dan memungkinkan intervensi melaporkan (May untuk menjamin & a. m menstruasi, Mahimeister, keberhasilan kelahiran dan penurunan risiko Kra komplikasi seperti 1994) e. efek samping umum adalah takikardia ibu/janin; efek samping jarang meliputi kemerahan wajah, edema paru, dan gagal jantung kongestif komplikasi

inkompetensi

pengencangan Tupen : Resiko terjadi inkompetensi serviks berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi d. cak perdarahan vagina e. eksi perkemihan 2. Saat mulai, tinggal dukungan emosional Inf Menentramkan hati dan mendukung dapat mempersiapkan dan mengatasi persalinan kelahiran prematur tetap bersama Tirah baring diperkirakan presentasi fetal pada serviks, sehingga memperbaiki aliran darah uterus (May & 3. Pertahankan tirah Mahimeister) baring spontan saluran membantu klien c. ciri vagina Ber atau b. kanan pelvis Per ubahan dalam sekresi abdomen Te pada

klien dan berikan mengurangi tekanan

Penelitian mengindikasikan bahwa hidrasi menghambat hormon antidiuretik dan menekan aktivitas uterus 4. hidrasi Janin optimal Untuk mengetahui keadaan janin yang ada di kandungan ibu (oral dan/atau IV) (Armson, 1992)

5. Pantau

jumlah

dan irama denyut jantung janin 6. Selama tokolisis intravena (Mandeville Troiano, 1992) a. Buat garis dasar dan kemudian nadi, pernafasan, terapi Komplikasi kardiopulmonal akibat terapi tokolisis dapat & menjadi fatal, pemantauan ketat sangat penting

tekanan darah, suara nafas i. Setiap 15 menit selama dosis diberikan, dengan dosis yang ditingkatkan, atau dengan tanda yang stabil. ii. Setiap 1 jam selama pemeliharaa Hopermagnesium dapat menyebabkan depresi b. Dengan magnesium sulfat i. Kaji refleksrefleks tondon dalam tingkat kesadaran setiap 1 jam ii.Janin bahwa antidot kalsium dan SSP vital tidak

glukonat tersedia samping tempat tidur c. Evaluasi akvifitas uterus setiap 1 jam d. Dengan ritodrin i. Kaji keton uterine setiap atau ii. Auskultasi bunyi nafas dan dada, kaji atau batuk, nyeri nafas pendek setiap 2 jam e. Pertahankan status masukan haluaran setiap jam puasa, dan berkemih jam setiap

Informasi ini perlu untuk di mengevaluasi keefektifan terapi

Perfusi uterus ini

selama diinfus ditingkatkan pada posisi

f. Pertahankan tirah dengan miring rekumben g. Hubungi dokter jika terjadi: i. kurang lebih 24x/menit ii. Bunyi nafas abnormal, tanda atau ringan iii. Nadi lebih dari 120x/menit, tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg atau tekanan diastolik kurang dari 40 mmHg dan batuk gejala dispnea, Jumlah dari dari pernafasan 12x/menit atau baring posisi

iv. Penurunan refleks-refleks tendon dalam atau v. di atau vi. tingkat Frekuensi janin atas tidak Kontraksi kesadaran jantung

160x/menit meyakinkan uterus 6 kali atau lebih per menit vii. Perubahan 4. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman kematian/kehilangan janin ditandai dengan : DO : Perasaan tidak adekuat, stimulasi simpatis DS : Ketakutan, peningkatan ketegangan Tupen : Mengung kapkan rasa takut dan masalah. b. Tinjau ulang riwayat obstetrik b. Tingkat ansietas tergantung pada tingkat situasi, riwayat kehilangan janin, pemahaman klien akan kejadian, Tupan : Melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi EKG Mandiri a. Sediakan perawat primer, bila mungkin a. Memfasilitasi kontinuitas perawatan dan meningkatkan kepercayaan klien/pasangan pada pemberi perawatan

-

Dapat mengguna kan mekanism e koping yang tepat untuk tiap individu c. Identifikasi persepsi klien tentang ancaman yang ditunjukkan oleh kejadian ini d. Tentukan ketersediaan sistem pendukung dan respon psikologis terhadap kejadian e. Kaji fisiologis dari ansietas : tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, dan diaforesis

tujuan, dan intervensi, dan perilaku koping klien, baik masa lalu maupun saat ini. c. Ambiguitas akan hasil dapat memperberat ansietas

d. Membuat data dasar dan rencana perawatan

e. Perubahan fisiologis pada tanda vital dapat berasal dari psikologis

f. f. Tetap

Dapat

menurunkan ansietas

bersama pasangan. Jelaskan tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat diharapkan. Berikan informasi faktual tentang penyebab, implikasi dan tujuan tindakan. g. Berikan informasi secara terus menerus Kolaborasi h. Rujuk pada sumber lainnya untuk konseling atau pendukung bila ansietas berlebihan atau sistem pendukung tidak adekuat

melalui peningkatan kesadaran akan situasi

g. Dapat mengurangi ansietas

h. Dapat membantu penilaian terhadap situasi jangka panjang

Sumber : Doengoes, Marylin E, Mary Frances Moorhouse. (2001). Rencana perawatan maternal/bayi. Jakarta:EGC

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Setelah rencana keperawatan tersusun, selanjutnya diterapkan tindakan yang nyata untuk mencapai hasil yang diharapkan berupa berkurangnya atau hilangnya masalah ibu. Pada tahap implementasi ini terdiri atas beberapa kegiatan, yaitu validasi rencana keperawatan, menuliskan atau mendokumentasikan rencana keperawatan, serta melanjutkan pengumpulan data. Dalam implementasi keperawatan, tindakan harus cukup mendetail dan jelas supaya semua tenaga keperawatan dapat menjalankannya dengan baik dalam waktu yang telah ditentukan. Perawat dapat melaksanakan langsung atau bekerja sama dengan para tenaga pelaksana lainnya. V. EVALUASI Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan, dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan diri ibu dan menilai sejauh mana masalah ibu dapat diatasi. Di samping itu, perawat juga memberikan umpan balik atau pengkajian ulang, seandainya tujuan yang ditetapkan belum tercapai, maka dalam hal ini proses keperawatan dapat dimodifikasi.