Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Sdr. S

Dengan Masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi Dengar

Di Ruang P12 Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. Soeroyo Magelang

A.Pengkajian

Tanggal Pengkajian: 23 Juni 2005, Pukul 08.00 WIB

Tanggal masuk: 20 Juni 2005, Pukul 18.00 WIB

Ruang Perawatan: P12

Informasi: Klien, Petugas Kesehatan, Catatan Medis

1.Identitas

a)Biodata Pasien

Nama: Sdr. R

Umur: 25 Tahun

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Pendidikan: SD

Pekerjaan: -

Agama: Islam

Alamat: Jl. Buton RT 02/RW 11, Kedungsari, Magelang

No.RM: 031607

Diagnosa Medis: F.20.3 Skizofrenia tak terinci

b)Identitas Penanggung Jawab

Nama: Tn. T

Umur: 45 Tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: Pedagang

Alamat: Jl.Buton RT 02 RW 01, Cemata tujuh, Kedungsari, Magelang

Hub. dg Klien: Ayah

2.Alasan Masuk

Klien masuk pada tanggal 20 Juni 2005 jam 18.00 WIB dengan alasan mengamuk, mengganggu lingkungan dan marah-marah tanpa sebab.

3.Faktor Predisposisi

a.Pasien masuk RSJ Magelang ke-3 kalinya

b.Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien dirumah tidak minum obat sacara teratur

c.Ingin mempunyai istri atau senang sama perempuan, tapi alat kelaminnya sekitar 3 bulan yang lalu dipotong saat pergi dari rumah

d.Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

4.Pemeriksaan Fisik

a.Tanda-tanda vital

Tekanan Darah:120/80 mmHg

Nadi: 82 X/menit

Suhu: 360 C

Respirasi: 24 X/menit

b.Kepala: Bentuk mesochepal, tidak ada rambut, bersih

c.Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis

d.Hidung: Simetris, tidak ada polip hidung

e.Telinga: Simetris, bersih

f.Gigi dan mulut: gigi utuh, gigi ada plak, tidak ada stomatitis

g.Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar thiroid

h.Dada: Simetris, vesikuler, tidak ada ronchi atau wheezing

i.Abdomen: Tidak ada nyeri tekan epigastrik

j.Ekstremitas

Atas: Tidak ada oedem, pergerakan normal, tidak ada fraktur

Bawah:Tidak ada oedem, tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada fraktur

k. Kulit: Turgor cukup, warna sawo matang, kebersihan cukup

5.Psikososial

a.Genogram

Keterangan: Laki-laki

: Perempuan

X: Meninggal

- - - - - -: Tinggal serumah

: Penderita

1Pola Interaksi

Interaksi dengan keluarga kurang baik karena tinggal bersama ibu tiri dan saudara tiri, dan klien merasa terbuang. Dengan ayahnya cukup baik karena ayah kandung sendiri tapi sering bertengkar karena ayahnya membela yang lain.

2Pengambilan Keputusan

Dalam keluarga klien mengambil keputusan dengan ayah klien.

3Komunikasi

Kominikasi dalam keluarga klien sehari-hari menggunakan bahasa jawa, komunikasi dalam keluarga dan antar anggota keluarga baik.

b.Konsep Diri

1.Citra tubuh

Pasien merasa minder karena kehilangan salah satu anggota tubuh (alat kelamin)

2.Identitas diri

Klien sebagai laki-laki secara utuh, tapi merasa kurang percaya diri karena sudah tidak punya alat kelamin.

3.Peran

Dalam keluarga klien berperan sebagai anak pertama dari 6 bersaudara , kelima saudaranya adalah saudara tiri. Dalam kelompok klien aktif, di rehabilitasi klien mengikuti kegiatan membuat sapu tepes.

4.Ideal Diri

Klien mengatakan setelah sembuh dari sakit ingin bekerja sebagai pembuat bata dan tukang batu bangunan, tapi klien tidak yakin.

5.Harga diri

Klien tidak yakin dengan penerimaan keluarga dan masyarakat.

Klien merasa minder dan merasa dibuang oleh keluarganya dan malu dengan perempuan karena alat kelaminnya dipotong.

Hubungan Sosial

1.Orang yang paling berarti bagi klien adalah ayahnya

2.Klien mengikuti kegiatan karang taruna di desanya dan pengajian Al-Quran

3.Klien mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain dan merasa minder karena teman-temannya menjauhi setelah tahu penyakitnya

4.Pasien tinggal dengan ayah kandungnya dan ibu tiri serta saudara tirinya, dan merasa tidak diperhatikan ayahnya

Spiritual

1.Klien beragama islam

2.Klien biasa atau sering menjalankan ibadah (sholat), tapi tidak sesuai waktunya

6.Status Mental

a.Penampilan

Penampilan tidak rapi, kancing baju tidak tepat.

b.Pembicaraan

Pembicaraan baik dan suara jelas.

c.Aktivitas motorik

Klien mau bekerja diruangan dengan bimbingan perawat.

d.Alam perasaan

Klien merasa sedih karena belum ada keluarga yang menjenguknya.

e.Afek

Klien mempunyai afek yang labil, klien mudah gembira tapi kalau ingat keluarganya jadi sedih.

f.Interaksi selama wawancara

Pasien kooperatif (mau menjawab pertanyaan) dan kontak mata ada.

g.Persepsi

Klien mendengar suara yang mengejek dan menyuruh untuk memukul, suara itu muncul jika klien sedang sendiri, frekuensi munculnya suara dalam sehari tidak pasti, jenis suara laki-laki.

h.Proses pikir

Klien ketika ditanya tentang alasan masuk RS bisa menjawab dengan tepat pertanyaan perawat.

i.Isi pikir

1Klien merasa bahwa ayahnya akan menyakiti dirinya

2Klien yakin bahwa ada orang lain yang merasuki dan mengendalikan pikirannya

3Klien merasa keluarganya tidak menerima keadaan dirinya

j.Tingkat kesadaran

Compos menthis, tidak ada disorientasi tempat, waktu, orang. Klien mampu menyebutkan hari apa, tanggal berapa, dan tahu dimana dia berada saat ini.

k.Memori

Klien mampu mengingat apa saja yang di alaminya dalam beberapa bulan yang lalu dan dalam satu minggu sebelumnya.

l.Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu menghitung jumlah anggota keluarganya, ketika berbicara kepada perawat konsentrasi klien baik dan tidak terpecah.

m.Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan untuk cuci muka dulu, ketika perawat mengajukan pilihan klien mau cuci muka dulu atau langsung ngobrol-ngobrol.

n.Daya tarik diri

Klien merasa dirinya mengalami gangguan jiwa sehingga saat ini berada di RSJ.

7.Kebutuhan Persiapan Pulang

a.Makan

Klien makan 3x sehari, porsi habis. Pasien makan sambil duduk dan membersihkan tempat makan setelah selesai, minum kurang lebih 5 gelas sehari.

b.Eliminasi

BAB 1x sehari, BAK 4-5 kali sehari di kamar mandi.

c.Mandi

Klien mandi 2x sehari.

d.Berpakaian dan berhias

Klien dapat berpakaian sendiri, tapi tidak rapi ganti pakaian 2 hari sekali.

e.Istirahat tidur

Klien tidur siang kadang 2 jam, malam kurang lebih 8 jam.

f.Penggunaan obat

Obat disiapkan perawat, diminum sendiri tanpa bantuan perawat.

g.Aktivitas

Klien kooperatif dan ikut membantu kegiatan diruangan.

8.Mekanisme Koping

Bila ada masalah klien berusaha memecahkan masalahnya dengan bercerita pada perawat yang ada.

9.Data Penunjang

Therapy :

4Chlorpromazin100 mg, 2x sehari

5Halloperidol 5 mg, 2x sehari

6Trihexypenidyl 2 mg, 2x sehari

10.Analisa Data

Senin 19 juli 2004

No

Data fokus

Problem

Etiologi

1

DS : Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruh pasien untuk memukul orang yang ada didekatnya.

DO : - Klien sering menyendiri

- Klien sering mondar-mandir

Resiko menciderai diri dan orang lain

Halusinasi dengar

2

DS : Pasien mengatakan merasa minder karena ayahnya tidak perhatian padanya.

DO : - Klien tampak diam

- Klien menyendiri

- Klien tampak putus asa dan tidak berguna

Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar

Harga diri rendah

11.Pohon Masalah

Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain> Akibat

Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar

> Coor problem

Gangguan konsep diri : harga diri rendah> Sebab

B.Diagnosa KeperawatanResiko menciderai diri sendiri dan orang lain berhubugan dengan halusinasi dengarPerubahan persepsi sensori : halusinasi dengar berhubungan dengan harga diri rendah

C.INTERVENSI

Dx I : Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain berhubugan dengan halusinasi dengar

Tujuan Umum:

- Klien tidak menciderai orang lain

Tujuan Khusus:

Pasien dapat membina hubungan saling percayaKlien dapat mengenali halusinasinyaKlien dapat mengontrol halusinasinyaKlien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasiKlien meminum obat dengan baik

Kriteria Evaluasi:

1.1. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mampu berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

2.1. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

2.2. Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya

3.1Kien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

3.2. Klien dapat menyebutkan cara baru

3.3. Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang didiskusikan dengan klien

3.4. Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi

3.5. Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok

4.1.klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

4.2.Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

5.1. klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat dosis dan efek samping obat

5.2 klen dapat mendemontrasikan pengunaan obat dengan benar

5.3 klien dapat informasi tentang efek samping obat

5.4 Klien dapat memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi

5.5 Klien dapat menyebutka prinsip 5 benar penggunaan obat

Intervensi

1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik

a.Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b.Perkenalkan diri dengan sopan

c.Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilanyang disukai klien

d.Jelaskan tujuan pertemuan

e.Jujur dan menepati janji

f.Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g.Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

R: Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan atau komunuikasi

2.1.1.Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

R: Kontak sering dan singkat selain upaya membina hubungan saling percaya juga dapat memutuskan halusinasi

2.1.2.Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kiri kanan seolah ada teman bicara

R: Mengenal perilaku pada saat halusinasinya timbul, memudahkan perawat dalam melakukan intervensi

2.1.3.Suatu klien mengenal halusinasinya:

a.Jika bertemu klien yang sedang berhalusinasi, tanyakan apakah ada

b.suara yang didengar

c.Jika klien menjawab, ada lanjutan apa yang dikatakan

d.Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat itu sendiri tak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)

e.Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien

f.Katakan bahwa perawat akan bantu klien

R: Mengenal halusinasi memungkinkan klien menghindari faktor pencetus timbulnya halusinasi

2.1.4. Diskusikan dengan klien:

a.Situasi yang menimbukan halusinasi

b.Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore, dan malam atau jika sendiri, jengkel atau sedih )

R: Dengan mengetahui isi dan frekuensi munculya halusinasi memepermudah tindakan keperawatan yang akan dilakukan perawat

2.1.5. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaannya

R: Untuk mengidentifikasi pengaruh halusinasi pada klien

3.1.1.Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukan diri, dan lain-lain )

R: Upaya untuk memutuskan siklus halusinasi sehingga halusinasinya tidak berlanjut

3.1.2.Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian

R: Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien

3.1.3.Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol timbulnya halusinasi:

katakan saya tidak mendengar kamu ( pada saat halusinasi terjadi )Menemui orang lain ( perawat, teman atau anggota keluarga untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar )Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat munculmeminta keluarga, teman, perawat menyapa jika tampak bicara sendiri

R: Memberikan alternatif pilihan bagi klien untuk mengontrol halusinasinya

3.1.4.Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap

R: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara mengendalikan halusinasi dan dapat meningkatkan harga diri klien

3.1.5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

R: Memberi kesempatan kepada klien untuk mencoba cara yang telah dipilih

3.1.6. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi, realita, stiumulasi persepsi

R: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realitas klien akibat halusinasi

4.1.1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

R: Untuk mendapat bantuan keluarga mengontrol halusinasi

4.1.2. Diskusikan dengan keluarga ( pada saat kunjungan rumah ):

a.Gejala halisinasi yang dialami klien

b.Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi

c.Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama

d.Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan halusinasi tak terkontrol dan resiko menciderai orang lain

R: Untuk mengetahui pengetahuan keluarga dan meningkatkan kemampuan pengetahuan terutama halusinasi

5.1.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga klien tentang dosis, frekuensi, dan manfaat alat

R: Dengan menyebutkan dosis, frekuensi, dan manfaat obat diharapkan klien melaksanakan probem pengobatan

5.1.2. Anjurkan klien minta sendiri obat kepad perawat dan merasakan manfaatnya

R: Menilai kemampuan klien dalam pengobatanya sendiri

5.1.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan

R: Dengan mengetahui efek samping obat klien akan tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.

5.1.4 Diskusikan akibat berhentinya obat-obat tanpa konsultasi

R: Program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana

5.1.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

R: dengan mengetahui prinsip penggunaan obat maka kemandirian klien untuk pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap

Dx II : Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar berhubungan dengan harga diri rendah

Tujuan :

1.Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal

2.Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

3.Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

Kriteria Evaluasi:

2.1Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki:

1Kemampuan yang dimiliki klien

2Aspek positif keluarga

3Aspek positif lingkngan yang dimiliki klien

3.1. klien mampu menilai kemampuan yang dapat digunakan

Intervensi

2.1.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

R: Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas, ego yang diperlukan sebagai dasar asuhan keperawatan

2.1.2 Setiap bertemu klien hindarkan memberi penilaian negatif

R: Reinforcement positif akan menigkatkan harga diri klien

2.1.3 Utamakan memberi pujian yang realistis

R: Pujian yang realistis tidak menyebabkan klien melakukan pengobatan hanya karena mendapat pujian

3.1.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

R: keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasat untuk berubah

3.1.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya

R: Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaanya

D.IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal/Jam

Dx

Implementasi

Respon

Senin, 19 Juli04

08.45

Senin,19 Juli 04

09.45

I

II

TUK 1

Mengucapkan salam sambil berjabat tangan dengan klienMenyapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal

Menanyakan nama klien dan panggilan yang disukai klien

Menjelaskan tujuan pertemuan

Menjaga kontak mata selama interaksi

TUK 2

Menunjukan rasa empati dan perhatian Membantu klien mengenal halusinasinya

Mendiskusikan dengan klien tentang penyebab halusinasinyaMengatakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh)Mengatakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klienMengatakan bahwa perawat akan membantu klien Mendiskusikan dengan klien waktu dan terjadinya halusinasiMendiskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang)

Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

TUK 3

Mendiskusikan dengan klien kemampuan yang masih bisa dilakukan atau digunakan selama sakitMemotivasi klien untuk tetap melanjutkan kegiatan positif di rumah sakit (menyapu, mengepel, cuci piring, buat kerajinan di rehabilitasi)Melakuakan terminasi, berpamitan dengan pasien, mengucapkan terima kasih dan selamat berpisah.

O: klien membalas salam perawat dan berjabat tangan, klien tersenyum.

S: klien mengatakan saya sudah tenang sekarang

O: klien mau menyebutkan nama dan panggilan yang disukai

S: klien mengatakan : Saya senang kalau mba mau membantu saya.

O: kontak mata ada

S: klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruh untuk membunuh

S: klien mengatakan suara itu datang ketika klien melamun

O: klien menunjukkan rasa senang, bersahabat, dan klien tersenyum

S: klien mengatakan ingin dibantu supaya suara-suara itu bisa hilang

O: kontak mata ada

S: klien mengatakan sering mendengar

S: klien mengatakan saya masih bisa menyapu, mengepel, dan mencuci piring kalau di rumah sakit

S: klien mengatakan akan tetap membantu dan mengikuti kegiatan positif di ruangan

S: klien mengatakan saya juga berterima kasih sama mba karena sudah dibantu selama 2 hari dan minta maaf kalau ada salah

E.EVALUASI

Hari/Tanggal/Jam

DX

Evaluasi

Paraf

Senin, 19 juli 04

Pukul 08.45 WIB

Senin, 19 juli 04

Pukul 09.55 WIB

Selasa, 20 juli 04

Pukul 08.40 WIB

pukul 10.15 WIB

Pukul 10.15

I

TUK I

I

TUK 2

I

TUK 3

I

TUK 5

II

TUK 2

TUK 3

S: Klien mau membalas salam perawat dan mau berkenalan dengan perawat

O:Ekspresi wajah klien tampak senang

Kontak mata ada

Klien tersenyum

A: TUK I tercapai (BHSP terjalin)

P: Pertahankan TUK I

Lanjutkan TUK 2 (mengenali halisinasi pasien)

S: Klien mengatakan sudah mengenali halusinasinya

O: Klien koorperatif

Klien mengerti tentang halusinasinya

A: TUK 2 tercapai (klien mengenali halusinasinya)

P: Lanjutkan TUK 3 (cara mengontrol halusinasi)

Pertahankan intervensi

S: Klien mengatakan mau mencoba cara mengontrol halusinasinya sesuai anjuran perawat

O: Klien dapat memilih cara untuk memilih halusinasinya

Klien tampak senang

A: TUK 3 tercapai (klien mengerti cara mengontrol halusinasinya)

P: Lanjutkan TUK 4, bersama keluarga

S: Klien mengatakan manfaat obat yang saya minum untuk mengontrol halusinasi dan membuat saya tenang

O: Klien sudah tahu manfaat obat

Klien sudah tahu prinsip 5 benar saat minum obat.

A: TUK 5 tercapai, klien tahu manfaat dan jenis obat yang diminum

P: Pertahankan intervensi dan lanjutkan TUK II & III DX II

S: Klien mengatakan hobi saya main sepak bola dan cari rumput untuk kambing dirumah

O: Klien bisa menyebutkan hobi dan aspek positif yang dimiliki

A: TUK II DX II tercapai (klien menyebutkan hobinya)

P: pertahankan intervensi

S: Klien mengatakan Saya dirumah sakit masih bisa menyapu dan mengepel serta mengikuti kegiatan ruangan

O: Klien dapat menyapu dan mengepel ruangan

Klien bisa menyebutkan kegiatan yang bisa dilakukan selama sakit

A: TUK 3 DX II tercapai

P: Pertahankan intervensi