ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus pemicu

Seorang ibu membawa anaknya laki-laki umur 5 tahun ke rumah sakit dengan keluhan anaknya

sering demam terutama pada sore hari. Anaknya sering mengalami penurunan nafsu makan, dan

BB menurun. Keluhan disertai adanya nyeri, bengkak dan kemerahan pada sendi RPD : Klien

sering mengalami infeksi pernapasan

Hasil lab : LED, PRC meningkat

1. Pengkajian

A. Anamnesis

a. Data demografi

Nama klien : Anak Laki-laki

Umur : 5 tahun

b. Riwayat kesehatan

- Keluhan utama

Demam terutama pada sore hari

- Riwayat penyakit sekarang

Anak sering mengalami penurunan nafsu makan, BB menurun, adanya nyeri,

bengkak dan kemerahan pada sendi

- Riwayat penyakit dahulu

Sering mengalami infeksi saluran pernafasan

c. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium

LED, PRC meningkat

- Pemeriksaan fisik

Inspeksi : tampak kemerahan pada sendi

Palpasi : adanya Bengkak

B. Pemeriksaan Fisik

Airways : tidak terdapat gangguan.

Breathing : tidak terdapat gangguan.

Circulation : tidak terdapat gangguan.

Disability : tidak terdapat gangguan.

Sesuai dengan pengkajian kegawatdaruratan dapat disimpulkan kasus diatas termasuk

kategori kegawatdaruratan prioritas karena tidak ditemukan gangguan pada airways,

breathing, circulation, dan disability.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera

b. Nutrisi, Ketidakseimbangan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan nafsu makan

c. Hipertemi berhubungan dengan penyakit

d. Intoleransi aktivitas berhubungan kelemahan umum

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Rasional

1. Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

penyebab cedera

1. Memperlihatkan

pengendalian nyeri

yang dibuktikan oleh

indikator sebagai

berikut (sebutkan 1-5 :

tidak pernah, jarang,

kadang-kadang, sering,

atau selalu)

2. Menunjukan tingkat

nyeri yang dibuktikan

oleh indikator

(sebutkan 1-5 : sangat

berat, berat, sedang,

ringan, atau tidak ada)

1. Pemberian Analgesik:

Menggunakan agen-agen

farmakologi

2. Manajemen Nyeri:

- Distraksi (nafas dalam

lambat dan berirama)

- Anticipatory Guidance

( memberikan

informasi seperti

penyebab nyeri, proses

terjadinya nyeri, lama

dan kualitas nyeri,

berat-ringannya nyeri,

dan lokasi nyeri)

- Relaksasi

( menurunkan ansietas

yang berhubungan

dengan nyeri seperti

menarik nafas dalam)

1. Untuk

mengurangi atau

menghilangkan

nyeri.

2. Untuk

meringankan atau

mengurangi nyeri

sampai pada

tingkat

kenyamanan yang

dapat diterima

oleh pasien

2. Nutrisi, 1. Memperlihatkan status 1. Manajemen nutrisi 1. Untuk membantu

Ketidakseimbangan

: kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan penurunan

nafsu makan

gizi: asupan makanan

dan cairan, yang

dibuktikan oleh

indikator sebagai

berikut (sebutkan 1-5:

tidak adekuat, sedikit

adekuat, cukup

adekuat, adekuat,

sangat adekuat)

- Mengontrol penyerapan

makanan/cairan dan

menghitung intake

kalori harian

- Memantau ketepatan

urutan makanan untuk

memenuhi kebutuhan

nutrisi seharian

- Memastikan bahwa

makanan berupa

makanan yang tinggi

serat untuk mencegah

konstipasi

- Mengatur pemasukan

makanan

2. Terapi nutrisi

- Mengembalikan

keseimbangan fungsi

tubuh yang terganggu

- Terapi nutrisi

parenteral dan dan

terapi nutrisi kombinasi

3. Pemantauan nutrisi

- Mengontrol status gizi

- Mengontrol

keseimbangan nutrisi

atau menyediakan

asupan makanan

dan cairan diet

seimbang

2. Untuk pemberian

makanan dan

cairan untuk

mendukung

proses metabolik

pasien yang

malnutrisi atau

beresiko terhadap

malnutrisi

3. Untuk

mengumpulkan

dan menganalisis

data pasien untuk

mencegah dan

meminimalkan

kurang gizi.

3. Hipertemi

berhubungan

dengan penyakit

Pasien akan menunjukkan

termoregulasi, yang

dibuktikan oleh indikator

gangguan sebagai berikut

1. Regulasi Suhu

- Pantau suhu minimal

setiap dua jam, sesuai

dengan kebutuhan

1. Untuk mencapai

dan

mempertahankan

suhu tubuh dalam

(sebutkan 1-5: gangguan

ekstrem, berat, sedang,

ringan, atau tidak ada

gangguan):

Peningkatan suhu kulit

Hipertermia.

- Pasang alat pantau suhu

inti tubuh kontinu, jika

perlu

- Pantau warna kulit dan

suhu

- Penyuluhan untuk

keluarga: Ajarkan

indikasi keletihan

akibat panas dan

tindakan kedaruratan

yang diperlukan

- Aktivitas Kolaboratif:

Berikan obat antipiretik

rentang normal

4. Intoleransi aktivitas

berhubungan

kelemahan umum

Mentoleransi aktivitas yang

biasa dilakukan, yang

dibuktikan oleh toleransi

aktivitas, ketahanan,

penghematan energi,

kebugaran fisik, energi

psikomotorik dan

perawatan diri.

1. Manajemen energi

- Tentukan penyebab

keletihan (misalnya,

perawatan, nyeri, dan

pengobatan)

- Pantau respon

kardiorespiratori

terharap aktifitas

- Pantau respon oksigen

pasien

- Pantau asupan nutrisi

untuk memastikan

sumber-sumber energy

yang adekuat

1. Untuk mengatur

penggunaan

energi untuk

mengatasi aatau

mencegah

kelelahan dan

mengoptimalkan

fungsi.