Astım Kontrolüne İlişkin Veriler 24.04.2008 – TTD Kongresi

Astım Kontrolüne İlişkin Veriler

24.04.2008 – TTD Kongresi

Dr. Bilun Gemicioğlu

İçerik

Astımda Kontrol Kavramı

Kontrol Verileri

– Telefon veya yüzyüze anketörle toplumda astımlılarda taramalar

– Doktor tanılı astımlılarda taramalar

– Prospektif çalışma verileri

Astım Kontrolü Tanımı

‘‘The full range of The full range of clinicalclinical impairment that impairment that patients with asthma may experience as a patients with asthma may experience as a result of their diseaseresult of their disease’’

‘‘Astım hastalığının sonucu olarak hastaların Astım hastalığının sonucu olarak hastaların yaşadıkları klinik belirtilerinin bütünüdür.’yaşadıkları klinik belirtilerinin bütünüdür.’

Juniper et al AJRCCM 1999; 14: 902

Astım Tanımı İçinde Kontrol

Kronik hava yolu inflamasyonu ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize, nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları ile seyreden reverzibl hava yolu obstrüksiyonudur.

İnflamasyon

Semptom

SFT-Fizyoloji

PEF değişimleriFEV1

SEMPTOMLAR

İş–okul kayıpları

Gündüz-Gece semptomu

SFT

Astım Kontrolü

Kurtarıcı gereksinimi

Acil başvuru

Hastanın belirtiği kontrol düzeyi

İNFLAMMOMETRİ

İndükte balgam

NOBHR

Kontrol Kriterleri Neler Olmalı ?

Astım Kontrolü

Şimdiki Klinik Kontrol Gelecek Riskin Kontrolü

SemptomlarKurtarıcı kullanımı

SFTAktivite durumu

ACQACT

AQLQ

AlevlenmelerFEV1 Düşüşü

Tedavilerin uzun dönemde yan etkileri

Fe NOİ. Balgamda Eosinofili

BHR

GINA 2006 ve Kontrol Kavramı

Özellikler Tam Kontrol(hepsi olmalı)

Kısmi Kontrol(herhangi biri/ hafta)

Kontrolsüz

Gün içi semptom

Yok ( 0-2 / hafta)

Haftada 2’den fazla

Gece uyanma

Yok Herhangi bir

Aktivite kısıtlaması

Yok Herhangi bir

Rahatlatıcıgereksinimi

Yok( 0-2 / hafta)

Haftada 2’den fazla

FEV1 - PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi

Alevlenme Yok 1 veya fazla/yıl Kontrolsüz bir hafta

Bir haftada kısmi kontroldeki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması

Astım Kontrolünü Numerik Değerlendiren Testler

Ölçüm Testi Yazar Puanlama

Asthma Control Questionnaire (ACQ)

Juniper et al, 19990 – 6

Asthma Control Test (ACT)

Nathan et al, 20045 – 25

Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ)

Vollmer et al, 19990 – 4

Asthma Control Scoring System (ACSS)

Boulet et al, 20040 – 100%

Astım Kontrol Testi™ (AKT)1. Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi

ne kadar etkiledi?

2. Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz?

3. Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı?

4. Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız?

5.5. Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?

PuanPuan

Hasta Toplam PuanıHasta Toplam Puanı

Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren

Hiçbir zaman

Günde bir kezden fazla

Günde bir kez Haftada 3-6 kez

Haftada 1 veya 2 kez

Hiçbir zaman

Haftada en az 4 gece

Haftada 2-3 gece

Haftada bir kez

Bir veya iki kez

Hiçbir zaman

Günde 3 kez veya daha sık

Günde 1 veya 2 kez

Haftada 2 veya 3 kez

Haftada 1 kez veya daha az

Hiçbir zaman

Hiç kontrol altında

değil

Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar

İyi düzeydeTamamen

kontrol altında

AIR çalışmaları:

AAsthma IInside and RReality

AIRCEE

AIRAAIRNZ

30 ülkede 11339 olguda telefon veya yüzyüze görüşme ile tarama

Türkiye’de katılan şehirler

Sekerel et al. Respir Med 2006

Yüz yüze görüşme ile 15 şehirde, 8350 ev taranmıştırRastgele örnekleme yoluyla :hekim tarafından konulmuş astım tanısı ve son 12 ay içerisinde astım ilacı kullanımı veya astım atakları ve semptomları olan hastalar belirlenmiştir

AIR Olgularının Hastalık Ağırlıkları

19 1832

11 15

38

22 19

27

1619

2216 19

19

20 12

2643 44

22

53

14

54

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

ABD

Batı A

vrup

a

Doğu

Avrup

a

Asya

Pasifik

Japo

nya

Türkiy

e

İntermitan

Hafif

Orta

Ağır

Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004Sekerel et al. Respir Med 2006

51

6156

51

41 4136

44

Yüksek semptom sıklığı

0

100

80

40

60

20

Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;

Lai et al. JACI 2003;Adachi et al. Arerugi 2002;


59

74

Batı Avrupa

Japonya

Asya Pasifik

A.B.D

Doğu Avruoa

Türkiye

92

62

Gündüz semptomları Gece semptomları

Son 4 hafta

Hasta %

Yüksek sıklıkta hastane ve acile yatış


Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002;


50403020100

107

9

15

1310

23

19

48

25

19

21

Japonya

Batı Avrupa

Asya Pasifik

ABD

Doğu Avrupa

TürkiyeSon 12 ayda acil servis ziyareti

Son 12 ayda hastaneye yatış

Hasta %

Belirgin aktivite kısıtlanması

Rabe et al. Eur Respir J 2000; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al. Arerugi 2002;Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004; Sekerel et al. Respir Med 2006

Batı AvrupaJaponyaAsya Pasifik

ABD

% olgu

70

Fizik aktiviteMeslek seçimi Ev işleri Yaşam şekli Uyku

60

0

50

10

30

20

40

Sosyal aktivite

Doğu Avrupa

80Türkiye

Yetersiz fonksiyonel takip

50

PEFmetresi olan

403020100

Son yılda SFT yaptıran

928

28

7

2933

35

33

45

19

6

52

Japonya

Batı Avrupa

Asya Pasifik

USA

Doğu Avrupa

Türkiye




% olgu

Düşük İnhale steroid kullanımı

Ağır

Orta

Hafif

% Olgu Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;



0 5 10 15 20 25 30 35

1113

30

1612

1117

26

189

918

26

2016

Batı avrupaJaponyaAsya Pasifik

ABDDoğu AvrupaTürkiye

20

17

19

Astım şiddeti ve algılanan kontrol düzeyi

GINA Hedeflerine Göre GINA Hedeflerine Göre

Kontrol Edilen HastalarKontrol Edilen Hastalar

Hastalığının Kontrol Altında Hastalığının Kontrol Altında

Olduğunu Düşünen HastalarOlduğunu Düşünen Hastalar

%%1.251.25 %45

Sekerel et al. Respir Med 2006

Hastalar kontrol düzeylerini olduğundan yüksek tahmin ederler (AIRE Çalışmaları)



Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004

Kendi değerlendirmelerine göre kontrol:

ABD Avrupa Asya Pasifik Japonya

30

40

60

0

50

Hasta %’si

10

20

Şiddetli semptomları olan hastalar

İyi kontrol Tam kontrol

Orta ve Doğu Avrupa

AIRE’in AKT ile haritalaması

71%

29%

AKT>20

AKT<20

Sadece %2 olguda AKT=25 saptanmıştır

Schatz M et al. AJRCCM 2004

AIRET’in AKT ile haritalaması

79%

21%

AKT>20

AKT<20

Sadece %1 olguda AKT=25 saptanmıştır

Gemicioğlu B et al ERJ 2006 (Poster)

INSPIRE: INternational aSthma Patients Inside REsearch

Doktor tanılı astımlı hastalar (n:2406)

İnhaler steroid veya inhaler steroid + uzun etkili beta agonist kullananlar

Telefon bağlantısı ile

Astım kontrol parametreleri; astım değişkenliği; hastaların tutumları

Partridge M. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13Partridge M. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13

INSPIRE:Her iki hastadan birinin son 1 yılda astım nedeniyle hastane başvurusu var

Yok, %531 veya daha fazlası, %47


0 10 20 30 40

9+

5-8

3-4

1-2

Hiç

İnh

ala

sy

on

sa

yıs

ı

ICS veya kombinasyon tedavisine rağmen hastaların %74’ü her gün bronkodilatör alıyor.

ICS veya kombinasyon tedavisine rağmen hastaların %74’ü her gün bronkodilatör alıyor.

Hasta (%)

INSPIRE: INternational aSthma Patients Inside REsearch INSPIRE: INternational aSthma Patients Inside REsearch

0 20 40 60 80

Egzersiz vefiziksel aktivite

Boş zamanaktiviteleri

Sosyal aktiviteler

İş

Cinsel yaşam

Aile yaşamı

Hasta (%)

Astım hastaların günlük yaşamını her düzeyde etkiliyorAstım hastaların günlük yaşamını her düzeyde etkiliyor


INSPIRE: Kontrol edici tedaviye rağmen hastaların ancak % 30’u kontrol altında

ACQ-6 Özet Skorlaması

İyi kontrol edilebilen:

0.0 - 0.74

İyi kontrol edilemeyen:

0.75 - 1.5

Kontrol altında olmayan:

1.5+

ACQ-6 Özet Skorlaması

İyi kontrol edilebilen:

0.0 - 0.74

İyi kontrol edilemeyen:

0.75 - 1.5

Kontrol altında olmayan:

1.5+

% 50 kontrol altında olmayan % 30 iyi kontrol edilebilen

% 20 iyi kontrol edilemeyen


INSPIRE Çalışmasında hastalar ACQ sonuçlarının gösterdiğinden daha iyi kontrol altında

olduklarını düşünmekteydi

Nispeten iyi

%%9797

%%8989

%%5757

Önceki hafta içerisinde astımın ‘nispeten iyi durumda’ olduğunu bildiren hastaların oranı:

ACQ’ya göre iyi kontrol altında

ACQ’ya göre iyi kontrol altında değil

ACQ’ya göre kontrol altında değil

Nispeten iyi

Nispeten iyi

Partridge MR et al. BMC Pulm Med 2006

Hekimler de hastaların semptomlarını sıklıkla olduğundan az tahmin ederler

8

46

17

24

46

52

51

63

0 20 40 60 80

Semptom bildirenhastalar (n=2232)

Semptom bildirenbirinci basamakhekimleri (n=809)

Soluk alıp vermede

güçlük

Gece uyanma

Kuru öksürük

Konuşmanın etkilenmesi

Ayda 1 semptomu olan hastalar (%)

Price D, et al. Asthma J 1999

İzmir

İstanbul

KocaeliBolu

Ankara

Konya

Antalya

Kayseri

Trabzon

Erzurum

Elazığ

DiyarbakırManisa

Sivas

18 Üniversite ve 6 Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Polikliniğine başvuran 2337 hastaya yüzyüze anket uygulandı ve Astım Kontrol Testi yapıldı

H.Türktaş’tan alınmıştır

Türkiye’de üçüncü basamakta AKT

49 51

12

0

10

20

30

40

50

60

70

AKT Hasta

Kontrol dışı

Kontrol altında

Tam kontrol

<19 >20 =25 AKT

Hastadeğerlendirmesi


%


13

36

4

11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Hastane yatışı Acil Başvurusu

ACT<19

ACT>20%

*

** p<0.001



Şimdiki kontrol derecesi

Titrasyon dozu

GOAL: Gaining Optimal Asthma controL

TOTAL KONTROLHedef

İYİ KONTROL

Düşük dozlarla başlangıç yapıp

‘Total Kontrol’ sağlanana kadar doz artırılır

Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-44

İYİ KONTROLİYİ KONTROL TAM KONTROLTAM KONTROL

Her hafta aşağıdakilerden iki veya daha fazlası

Her hafta aşağıdakilerden hepsi

Semptom skoru >1 olan <2 gün Hiç yokGündüz semptomları

Hiç yokKurtarıcı b2 kullanımı

≥80 hergünGündüz PEF

Hiç yok Hiç yokGece uyanmaları

Hiç yok Hiç yokAlevlenmeler

Hiç yok Hiç yokAcil servis ziyareti

Hiç yok Hiç yokYan etki

Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-44

<2 gün ve <4 kez/hf kullanılması

≥80 hergün

GOAL: Çalışma Protokolu

GOAL çalışmasında optimum dozda salmeterol/flutikazon tedavisi ile iyi kontrol oranları

Hastalar (%) SFC Faz II

SFC Faz I

FP Faz II

FP Faz I

%75

%62

%78

%47

%60

%70

20

80

60

40

0Steroid kullanmamış

(K1)Düşük doz ICS (K2) Orta doz ICS (K3)

Bateman ED. AJ RCCM 2004;170:836-844.

%65%71

%52

%69

%33

%51

Tedaviye oral steroidler eklendikten sonra hastaların +%7’sinde daha iyi bir kontrol sağlanmıştır

20

80

100

0

60

40

Hastalar (%)SFC Faz IIFP Faz II

SFC Faz IFP Faz I

Steroid kullanmamış (S1)

Düşük doz ICS (S2) Orta doz ICS (S3)

SFC ve oral kortikosteroidler

%+4

%+7

%+5

%+10

%+9%+7

Bateman ED. AJ RCCM 2004;170:836-844.

%70%78

%60

%75

%47

%62

GOAL : Kontrolün değişme olasılığı

Total Total kkontrolontrol İyiİyi--kontrolkontrol

Yetersiz kontrolYetersiz kontrol EEkzaserbasyonkzaserbasyon

Bateman et al. ERS 2006

Total Total kkontrolontrol İyi kontrolİyi kontrol



89.4%

7.8%

2.8% 0.1%

Katman 1

GOAL : GOAL : Kontrolün değişme Kontrolün değişme olasılığıolasılığı

Total Total kkontrolontrol İyi kontrolİyi kontrol



70.0%

18.4%

0.1%11.1%

Katman 1

GOAL : Kontrolün değişme olasılığı

SMART Çalışma konseptinde kontrol sonuçları

Geç Müdahale

Erken Müdahale

Anında Müdahale

Zaman

Sem

pto

m

Alevlenme

Astım Kontrolü

Semptom

Smart Çalışmaları Demografik Verileri

Ort SABA, inh./dayrun-in dönemi

Ort FEV1, % pred.

Ort. Yaş, yıl

LABA, %

Ort ICS başl, g/day

ÖzelliklerCOMPASS(n=3335)

2.3

38

73

744

46

STAY(n=2760)

1.7

36

73

615

28

STEP(n=1890)

1.9

43

70

746

44

SMILE(n=3394)

1.9

42

72

755

58

Çalışmalar

AHEAD(n=2305)

2.3

39

71

712

55

Kontrolde astım günleri %run-in dönemi

668 9 6

STEAM(n=2760)

1.7

38

75

349

19

18

Run-in

SMART Çalışmalarında Yöntemler

(Budesonid + Formoterol) + Terbutalin

(Budesonid + Formoterol) + Formoterol

(Budesonid+Formoterol) + (Budesonid+Formoterol)

(Budesonid+/- Formoterol) + Terbutalin

R

4 x Budesonid + Terbutalin

Salmeterol + Flutikazon + Terbutalin

SMART Protokolü

Karşılaştırılanlar

SMART: Gelecekte alevlenme riskini azaltma (>14,000 olgu)

Alevlenmeler[100 olgu/yıl]

Bud-Form SMARTBud-Form + SABA

BUD + SABA

STEAM Rabe et al

Chest 2006

0

10

20

30

40

50

STEP Scicchitano et al

CMRO 2004

STAY O’Byrne et al

AJRCCM 2005

SMILE Rabe et al

Lancet 2006

COMPASS Kuna et al

IJCP 2007

Salm-FP + SABA

AHEADBousquet et al

Resp Med 2007

***

***

** *** *

*** p<0.001, ** p<0.01, * p<0.05 kontrole göre

*

Hopitalizasyon/ acilde tedavi sayısı

P < 0.01

Kuna et al.

COMPASS

P < 0.01

100

150

50

P < 0.05

Rabe et al.

STEAM

P < 0.05

Bousquet et al.

AHEAD

BUD/FOR SMART

BUD/FOR + SABABUD/FOR + formoterol

FP/SALM + SABA

Rabe KF, et al. Lancet 2006Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007

Bousquet J, et al. Respir Med 2007

0

SMART: Hastaneye yatış / acilde tedavi

SMART- Kurtarıcı kullanımıK

urt

arıc

ı ku

llan

ılan

gü

n y

üzd

esi

BUD/FOR SMART

BUD/FOR + SABA

Budesonide + SABA

Seretide™ + SABA

0

20

40

60

80

100

%50 günde

STEAM Rabe et al

Chest 2006

STEP Scicchitano et al

CMRO 2004

STAY O’Byrne et al

AJRCCM 2005

COMPASS Kuna et al

IJCP 2007

AHEADBousquet et al

Resp Med 2007

STEROİD YÜKÜ ( COMPASS ve AHEAD )

Ort ICS (BDP eşdeğeri)

0

400

800

1200

1600

2000

Oral steroid günleri

0

300

600

900

1200

1500

Kuna et al. Bousquet et al. Kuna et al. Bousquet et al.

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007Bousquet J, et al. Respir Med 2007

Seretide + SABA

BUD/FOR + SABA

BUD/FOR SMART

SMART1 bid

SMART2 bid

SMART1 bid

SMART2 bid

Omalizumab ile yedi çalışmanın tümünde astım alevlenmelerinde azalma

Yıllık alevlenme oranı

tedavi farkı

Yüzde

azalma p değeri

INNOVATE study1 0.37 %19.2 0.156

ETOPA çalışması2 1.49 %60.4 <0.001

SOLAR çalışması3 0.29 %37.5 0.027

Busse çalışması4 0.40 %40.3 <0.001

Solèr çalışması5 0.70 %57.6 <0.001

Holgate çalışması6 0.42 %26.5 0.165

ALTO çalışması 0.18 %15.3 0.077

Birleştirilmiş veriler7 0.56 %38.3 <0.0001

1. Humbert M, et al. Allergy 2005; 2. Ayres JG, et al. Allergy 2004; 3. Vignola AM, et al. Allergy 2004 4. Busse W, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 5. Solèr M, et al. Eur Respir J 2001

6. Holgate ST, et al. Clin Exp Allergy 2004; 7. Bousquet J, et al. Allergy 2005

2,3

1,1 1,2

6.0

1,7

3.0

0

1

2

3

4

5

6

7

Hasta yılı başına olay hızı

Alevlenmeler

Omalizumab ted.den önceki 12 aylık dönem†

Omalizumab†

Acil servis başvuruları Hastaneye yatışları

*Fransa’daki onay öncesi dönem (2003–2006)†Omalizumab ile > 5 ay ted. edilen hasta (n=74)

Gerçek yaşam deneyiminde, omalizumab ile astım kontrolü

–%63

–%65

–%29

Molimard M, et al. Respir Med,2008

Sont JK. The AMPUL study group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1043-1051

İnha

le s

tero

id d

ozu

BHR grubunda atak oranı referans gruba göre 1.8

kat az!

(0.23 -0.43)

Reference Grubu

BHR Grubu

Takip Ayları

BHR / Rehbere göre tedavi

Balgam eozinofil düzeylerine göre doz ayarlaması

Balgam eozinofil düzeyi

– <%1 steroid dozu

– >%3 steroid dozu

Steroid dozu balgam

eozinofil düzeyi <%2

Atak oranında kontrol gruba göre %32

azalma!

Atak sıklığında %49 azalma!

Green RH. Lancet 2002; 360: 1715-1721Jayaram L. Eur Respir J 2006; 27: 483-94

İndükte balgam – Semptom + SFT

HL Petsky, JA Kynaston, C Turner, AM Li, CJ Cates, TJ Lasserson, AB Chang: Tailored interventions based on sputum eosinophils versus clinical symptoms for asthma in children and adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

odds ratio (OR): 0.49 (95% CI 0.28 to 0.87) number needed to treat to benefit (NNTB) : 6 (95% CI 4 to 32)

Smith AD et al. NEJM 2005; 352(21): 2163-73Smith AD et al. NEJM 2005; 352(21): 2163-73

NO titrasyonu ile ICS dozunda %40 azalma, atak sıklığı farksız

FeNO grup Kontrol grup

Flu

xon

ase

Do

se (g

/gü

n)

ÇalışmaBaşlangıcı

Evre 1 sonu(optimal doz)

Evre 2 sonu(son doz)

750

500

250

0

P=0.56 P=0.000 P=0.005

Toplam En düşük En yüksek

Hastalığın alevlenmesi

P=0.27 P=0.24 P=0.91

FeNO grup Kontrol grup

Şid

de

tle

nm

e o

ran

ı (s

ay

ı/h

as

ta/y

ıl)

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

FeNO ile Kontrol ve Alevlenmeler

Özet Sonuç

Çalışma Tipi Avrupa- Dünya

Kontrolde/Kontrolsüz

( % )

Türkiye

Kontrolde/Kontrolsüz

( % )

Toplum anketleri 29 / 71 21 / 79

Doktor tanılı 30 / 70 51 / 49

Prospektif kontrole dayalı

70 / 30

Kontrolsüz astımda maliyetler yükselir

Vervloet D et al. ERR 2006

232

512

1604

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

<15 15-19 20-25

Euro

AKT skoruAKT skoru

Teşekkürler

Astım Tedavisinde Amaç :

KONTROL

Gün içi semptom

Yok ( 0-2 / hafta)

Gece uyanma

Yok

Aktivite kısıtlaması

Yok

Rahatlatıcıgereksinimi

Yok( 0-2 / hafta)

FEV1 - PEF Normal

Alevlenme Yok

Documents

Astım Kontrolüne İlişkin Veriler 24.04.2008 – TTD Kongresi