Association Between Intensification of Metformin Treatment with Insulin VS Sulfonylureas and Cardiovascular Events and All Cause Mortality Among Patient with Diabetes

Association Between Intensification of Metformin Treatment with Insulin VS Sulfonylureas and Cardiovascular Events and All Cause Mortality Among Patient with Diabetes

Critical Appraisal of Prognostic Study

By : Marisha Yadian Putri

PICO

P = PROBLEM pasien diabetes

I = INTERVENTION terapi metformin + insulin

C =COMPARE terapi metformin+sulfonylurea

O = OUTCOME cardiovascular disease + mortalitas

1. HASIL PENELITIAN VALID? (INTERNAL VALIDITY)

PENILAIAN

HASIL PENELITIAN

Pasien penelitian sebaiknya pasien yang telah tercatat memiliki penyakit tertentu atau ketika penyakit tersebut pertama kali menimbulkan manifestasi

YES

hal : 2289 Study Population dan 2291 Discussion

Pasien penelitian merupakan pasien diabetes yang tercatat di VHA yang telah mendapatkan terapi inisial dengan metformin sejak oktober 2001 sampai september 2008

penilaian

Hasil penelitian

Pasien harus mewakili populasi

Pasien berasal dari fasilitas pelayanan kesehatan tersier (RS tipe A dan tipe B)

Metode penelitian harus menjelaskan derajat penyakit pasien

Penelitian ini mewakili populasi

Ya, Hal : 2289 Study Design and Data Source.

Data pasien berasal dari Center for Medicare & Medicaid Service yang tercatat di VHA (Veterans Health Administration).

Tidak, Hal : 2289

Dalam metode penelitian ini tidak terdapat derajat penyakit pasien penelitian

Penilaian

Hasil penelitian

Metode penelitian harus menjelaskan informasi tentang perekrutan pasien, apakah berasal dari fasilitas pelayanan kesehatan primer (Puskesmas) atau dari fasilitas pelayanan kesehatan tersier (RS tipe A dan B)

Ya, Hal 2289 Methode

Pasien berasal dari Center for Medicare and Medicaid Service. Data pasien yang tercatat di VHA memiliki keterangan tentang tanda vital, hasil laboratorium, terapi, ras dan etnik.

2. Apakah follow up cukup lama dan lengkap?

Penilaian

Hasil penelitian

Follow up yang lama seharusnya cukup untuk mendeteksi outcome.

Ya, hal : 2289 Study Population, Exposure, dan Primary Outcome.

Penelitian ini menggunakan data bulan Oktober 2001 sampai September 2008, Penelitian berakhir pada 30 September 2011 yang menghasilkan outcome primer dan sekunder.

outcome primer : AMI, stroke, penyebab kematian.

outcome sekunder : AMI + stroke

penilaian

Hasil penelitian

Semua pasien harus di follow up sejak awal penelitian sampai menghasilkan outcome atau terjadi kematian

Tidak, Hal : 2291 Figure 1 Flow of Eligible Patients.

Follow up pertama dilakukan setelah 180 hari terapi intensif (metformin+insulin vs metformin+sulfonyilurea). Dari 72868 pasien yang mendapatkan terapi intensif, sebanyak 29930 pasien exclude (keluar)

penilaian

Hasil penelitian

Alasan non follow up harus tercantum dalam penelitian dengan membandingkan dengan demographic dan karakteristik pasien yang unavailable

Ya, Hal : 2290 Result paragraf 1 dan 2, figure 1.

Pasien yang ter-exclude (non follow up) merupakan pasien yang berhenti mengkonsumsi metformin selama follow up, mendapatkan terapi yang lain, melakukan dialisis, kehilangan informasi mengenai data diri pasien.

penilaian

hasilpenilaian

Hasil penelitian harus berupa median atau mean length dari follow up

Hasil penelitian juga harus mencantumkan jumlah dan alasan pasien yang unavailable untuk di follow up, yang disajikan kedalam tabel atau teks tertulis secara sederhana.

Ya, Hal : 2290 Result paragraf 1

Ya, Hal : 2291 Figure 1 Flow of Eligible Patients

Keterangan jumlah dan alasan pasien unavailable di follow up tercantum dalam gambar 1

3. Adakah kriteria outcome yang objektif atau aplikatif pada blind fashion?

penilaian

Hasil penelitian

Definisi yang jelas dari outcome harus dicantumkan. Idealnya jika outcome kurang objektif maka dilakukan penilaian secara blind. Individu yang menentukan outcome tidak mengetahui bahwa pasien memiliki faktor prognosis yang potensial

Unclear, hal : 2289 Primary Outcome CVD and All Cause Death.

Definisi mengenai outcome tidak terpapar secara jelas.

penilaian

Hasil penelitian

Metode harus mencantumkan definisi dan kriteria yang jelas untuk masing-masing outcome serta menentukan faktor prognostik yang ditemukan pada metode atau hasil penelitian.

Unclear, hal : 2289 Primary Outcome CVD and All Cause Death.

4. Jika subgrup dengan prognosis yang berbeda teridentifikasi, lakukan penyesuaian untuk faktor prognosis yang penting?

penilaian

Hasil penelitian

Faktor prognosis adalah suatu karakteristik pasien (contoh : usia, derajat penyakit) yang dapat memprediksi outcome akhir pada pasien.

Penelitian harus mengetahui faktor prognosis di dalam analisis yang tidak merubah hasil penelitian

Ya, hal : 2290 Covariates

karakteristik pasien meliputi usia, jenis kelamin, ras (hitam atau putih), indicator of health care (hospitalization, nursing home use dll), variabel fisologis (tek.darah, kreatinin, HbA, LDL, proteinuria, BMI), durasi penggunaan metformin,merokok,lama mengidap diabetes, penyakit komorbid lain.

Penilaian

Hasil penelitian

Hasil penelitian harus dapat mengidentifikasi faktor prognosis dalam analisis. Juga terdapat tabel dan gambar untuk membuktikannya.

Ya, hal : 2290 Covariates, dan hal : 2292-2293 Table 1 Characteristic of Patients at Treatment Intensification

5. APA HASIL PENELITIAN TERSEBUT?

PENILAIAN

HASIL PENELITIAN

Terdapat berbagai cara untuk melaporkan outcome penyakit dengan simpel, mudah dimengerti. Salah satunya dengan survival curve

Ya, Hal : 2294 Figure 2 Cumulative Incidence of Cardiovascular Events and Mortality

Figure 2 Cumulative Incidence of Cardiovascular Events and Mortality

6. Seberapa teliti prognosis di estimasi?

Penilaian hasil penelitian

Hasil penelitian

Untuk menetukan ketelitian estimasi kita membutuhkan 95% confidence interval (CI) selama estimasi. Semakin dekat CI maka makin dapat digunakan untuk estimasi.

Unclear, tidak terdapat CI pada penelitian ini.

7. Dapatkah saya menggunakan penelitian ini? Seberapa penting evidence ttg prognosis untuk pasien

Penilaian hasil penelitian

Hasil penelitian

Jika kondisi pasien berbeda dengan penelitian apakah hasil penelitian tidak dapat digunakan?

Akankan evidance ini membuat sebuah dampak secara klinis pada keputusan saya dan apa yang harus saya katakan pada pasien

Ya, Hal 2295 (conclusion)

Ya, penelitian ini membuat saya lebih berhati-hati memberikan terapi diabetes terhadap pasien saya

TERIMA KASIH