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Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Setembro de 2014
ASSOCIAÇÃO ENTRE A DISTRIBUIÇÃO DA GORDURA CORPORAL E OS FATORES DE RISCO CARDIOMETABÓLICOS
EM CRIANÇAS DE SEIS A NOVE ANOS
Danielle Cabrini Mattos
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher,
da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Setembro de 2014
ASSOCIAÇÃO ENTRE A DISTRIBUIÇÃO DA GORDURA CORPORAL E OS FATORES DE RISCO CARDIOMETABÓLICOS
EM CRIANÇAS DE SEIS A NOVE ANOS
Danielle Cabrini Mattos
III
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Setembro de 2014
ASSOCIAÇÃO ENTRE A DISTRIBUIÇÃO DA GORDURA
CORPORAL E OS FATORES DE RISCO CARDIOMETABÓLICOS
EM CRIANÇAS DE SEIS A NOVE ANOS
Danielle Cabrini Mattos
Tese apresentada à Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Orientador: Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves.
IV
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA EM SAÚDE BIBLIOTECA DA SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA
M474a Mattos, Danielle Cabrini
Associação entre a distribuição da gordura corporal e os fatores de risco
cardiometabólicos em crianças de seis a nove anos. / Danielle Cabrini Mattos. – Rio de
Janeiro, 2014.
114f.; il.
Tese (Doutorado em Ciências) – Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da
Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, 2014.
Orientadora: Dra. Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves
Bibliografia: f. 102-112.
1. Distribuição da Gordura Corporal. 2. Doenças Cardiovasculares. 3. Obesidade
Abdominal. 4. Antropometria 5. Criança. I. Título.
CDD 22.ed. 616.044
V
"Tudo posso Naquele que me fortalece" Filipenses 4,13
"Porque és precioso a meus olhos, porque eu te aprecio e te amo" Isaías 43, 4
Dedico ao meu marido Thiago Felipe, aos meus pais Sonia e Estanislau e ao
meu irmão Taciano, as pessoas mais importantes da minha vida. Com amor
incondicional, confiança e fé, eles acompanharam a construção deste trabalho
e me ofereceram todo o apoio necessário para chegar ao fim deste ciclo. Mais
do que isso, acreditam e se orgulham das minhas escolhas profissionais, que
se traduzem em missão de vida.
“É preciso força pra sonhar e perceber que a estrada vai além do que se vê”.
Los Hermanos
VI
Agradecimentos
A conclusão de algo tão importante como o doutorado, na vida de um
acadêmico, marca uma vitória nesta trajetória. Durante esse percurso, nos é
exigido, dentre tantas coisas, dedicação, paciência e serenidade. Mais do que
isso, também é exigido das pessoas que nos rodeiam compreensão,
sensibilidade e envolvimento. Se estou redigindo essas linhas, significa que
cheguei ao final desse ciclo e que pessoas ímpares caminharam de mãos
dadas comigo, do início ao fim. Todas elas estão guardadas em meu coração.
Ao meu marido Thiago Felipe, pelo carinho, companheirismo, apoio,
paciência, confiança, dedicação e lucidez nos momentos críticos. Pelo amor
sem medidas ou circunstâncias.
Aos meus pais, Sonia e Estanislau, pelo amor, dedicação e constante
incentivo aos estudos desde a infância, ensinando-me desde outrora que “a
educação é libertadora”.
Ao meu irmão Taciano, por sempre ser tão cuidadoso e me proporcionar
momentos de descontração em meio aos meus estudos.
À família Mattos, agora também minha família, pela confiança e
compreensão das ausências.
Aos meus amigos e familiares, que entenderam minha ausência, os
aniversários esquecidos e os encontros apressados.
À amiga Clarissa, sempre presente, pelo apoio, carinho e pronta
disponibilidade de ajuda.
Ao Felipe Pimentel pelo constante estímulo e confiança.
VII
Ao IFF/Fiocruz, que me acolheu e contribuiu imensamente para o meu
desenvolvimento profissional e pessoal, destacando aqui os professores, os
colegas de turma, os membros da secretaria acadêmica e da biblioteca.
À professora Célia, minha querida orientadora, que com dedicação,
competência e carinho foi minha companheira ao longo dessa caminhada e
entendeu as angústias e os percalços. Admiro-a grandemente.
Aos professores Valmin e Cecília, membros da banca, pelas valiosas
contribuições.
À Carol, do Departamento de Pesquisa do IFF/Fiocruz, pela ajuda nas
análises estatísticas.
À Patrícia Casagrande, companheira no desenvolvimento do projeto.
Aos professores e amigos Elisardo Vasquez e Silvio Foletto, pelo
incentivo e confiança.
Às crianças, bem como os seus pais, pelo consentimento e participação
no estudo.
Aos professores e diretores das escolas envolvidas e à Secretaria
Municipal de Educação de Vitória-ES, pela acolhida e colaboração.
À EMESCAM e à UFES pelo apoio no período do doutorado.
Aos bolsistas Eduardo Akira, Iara Reis e Letícia Biasutti, pelo
envolvimento e colaboração na coleta de dados..
Às agências de fomento CNPq, FAPES e FACITEC, pela concessão de
bolsas de iniciação científica e pelo financiamento do projeto.
VIII
Lista de Quadros
Quadro 1 - Prevalência de excesso de peso em crianças de diferentes regiões
do Brasil .................................................................................................... 27
Quadro 2 - Pontos de corte do Índice de Conicidade propostos para crianças de
6 a 9 anos99. .............................................................................................. 61
Quadro 3 - Valores de referência lipídica propostos para a faixa etária de 2 a 19
anos124. ..................................................................................................... 63
IX
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Características antropométricas, metabólicas e hemodinâmicas de
crianças de 6 a 9 anos, Vitória, ES, Brasil. ............................................... 89
Tabela 2 - Frequência e número dos componentes da SM por sexo e estado
nutricional, em crianças de 6 a 9 anos, Vitória, ES, Brasil. ....................... 90
Tabela 3 - Medidas de tendência central e de dispersão das variáveis
antropométricas de acordo com o estado nutricional em crianças de 6 a 9
anos, Vitória, ES, Brasil. ............................................................................ 90
Tabela 4 – Razão de chances, ajustadas por idade e sexo, da variável resposta
presença de uma ou mais alterações nos componentes da síndrome
metabólica em crianças de 6 a 9 anos, Vitória, ES, Brasil. ....................... 90
X
Lista de Abreviaturas e Siglas
AACE American Association of Clinical Endocrinologists
A/G Relação albumina/globulina
AGL Ácidos graxos livres
BIA Bioimpedância elétrica
CC Circunferência da cintura
CDV/FACITEC Companhia de Desenvolvimento de Vitória
CEP/HINSG Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Infantil Nossa
Senhora da Glória
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico.
CSV Central Sorológica de Vitória
DAC Doença arterial coronariana
DCV Doença Cardiovascular
DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
FAPES Fundação de Amparo à Pesquisa do Espírito Santo
HDL-C Lipoproteína de alta densidade
IC Índice de conicidade
IDF International Diabetes Federation
IMC Índice de Massa Corporal
LPL Lipase Lipoproteica
LDL-colesterol Lipoproteína de baixa densidade
NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program's Adult Treatment
Panel III
NHBPEP National High Blood Pressure Education Program
OMS Organização Mundial da Saúde
XI
PA Pressão Arterial
PAS Pressão arterial sistólica
PAD Pressão arterial diastólica
PCR Proteína C-reativa
PCR-US Proteína C reativa ultra-sensível
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
RCE Razão cintura/estatura
RCQ Razão cintura/quadril
RDC Razão entre dobras cutâneas
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
SEME/PMV Secretaria Municipal de Educação de Vitória
SM Síndrome Metabólica
TAG Triacilgliceróis
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
UNICEF United Nations Children's Fund
VLDL Lipoproteína de muito baixa densidade
XII
Resumo
Considerando que a faixa etária de 5 a 9 anos corresponde a 11% do total de brasileiros, e o crescente aumento da obesidade na infância, há um número expressivo de indivíduos que, no futuro, estarão propensos a desenvolver alterações cardiometabólicas e, em última análise, sobrecarregar os serviços de saúde, comprometer a força de trabalho e elevar o custo da saúde pública no país. Assim, é de interesse para a saúde pública o estabelecimento de medidas simples para identificação precoce destes indivíduos. O objetivo do estudo foi verificar a associação entre medidas de localização da gordura abdominal e os fatores de risco cardiometabólicos em crianças de 6 a 9 anos em Vitória, ES. Avaliou-se a circunferência da cintura (CC), a relação cintura estatura (RCE), o índice de conicidade (IC) e a relação dobra cutânea subescapular e tricipital (RDC). Os componentes da SM foram os propostos pela International Diabetes Federation (IDF) com pontos de corte ajustados para a idade. Aplicou-se o modelo de regressão logística multinomial. A prevalência de SM foi 2% e de excesso de peso 38,4%. A presença de pelo menos um componente da SM foi detectada em 35,8%. O IC mostrou-se um preditor independente na identificação precoce de pelo menos um componente da SM, a CC foi preditora da presença de dois ou mais componentes da SM, independente do sexo. A avaliação de medidas antropométricas da gordura abdominal na população infantil podem sugerir o risco potencial da presença de alterações cardiometabólicas isoladas e simultâneas prevenindo as doenças cardiovasculares, que são a maior causa de morte no Brasil. Palavras-chave: Antropometria; Composição Corporal; Criança; Doenças Cardiovasculares; Obesidade Abdominal; Obesidade; Síndrome X Metabólica; Sobrepeso.
XIII
Abstract
Considering that the age group 5-9 years old corresponded to 11% of Brazilians, and the increasing childhood obesity, there are a significant number of individuals in the future are likely to develop cardiometabolic alterations and ultimately , overburden health services, compromising the workforce and raise the cost of public health in the country. Thus, it is of interest to public health establishment of simple measures for early identification of these individuals. The aim of the study was to investigate the association between abdominal fat measures and cardiometabolic risk factors in children aged 6 to 9 years in Vitoria, ES. We evaluated the waist circumference (WC), waist to height (WH), the conicity index (CI) and the relationship subscapular and triceps skinfold (RDC). Metabolic Syndrome (MS) components were the International Diabetes Federation (IDF) proposed with cut-off points adjusted for age. We used the model of multinomial logistic regression. The prevalence of MS was 2% and 38.4% overweight. The presence of at least one component of the metabolic syndrome was detected in 35.8%. The IC was found to be an independent predictor of early identification of at least one component of MS and WC was predictive of the presence of two or more components of MS, regardless of sex. The evaluation of anthropometric measures of abdominal fat in children may suggest the potential risk of the cardiometabolic alterations preventing cardiovascular diseases, which are the leading cause of death in Brazil. Palavras-chave: Anthropometry; Body Composition; Child; Carviovascular Disease; Abdominal Obesity; Metabolic Syndrome X; Overwheight.
XIV
Sumário
Lista de Quadros ............................................................................................. VIII
Lista de Tabelas ................................................................................................ IX
Lista de Abreviaturas e Siglas ............................................................................ X
Capítulo 1 - Introdução ..................................................................................... 16
Marco Teórico ..................................................................................... 26 1.1
- O excesso de peso e a saúde da criança ................................... 26 1.1.1
- Gordura corporal e o papel metabólico do tecido adiposo ......... 29 1.1.2
- O aparecimento dos fatores de risco cardiometabólicos na 1.1.3
infância 35
– A síndrome metabólica na infância ............................................ 42 1.1.4
- Avaliação da composição corporal em crianças ......................... 48 1.1.5
- Indicadores antropométricos de adiposidade abdominal em 1.1.6
crianças ..................................................................................................... 53
Detalhamento Metodológico ................................................................ 57 1.2
- Tipo de Estudo ........................................................................... 57 1.2.1
- População e amostra .................................................................. 57 1.2.2
- Coleta de dados ......................................................................... 59 1.2.3
- Técnicas adotadas ..................................................................... 59 1.2.4
Análise estatística ......................................................................... 64 1.2.5
- Aspectos Éticos .......................................................................... 65 1.2.6
- Orçamento .................................................................................. 66 1.2.7
- Referências* ..................................................................................... 67 1.3
Capitulo 2 – Artigos .......................................................................................... 78
Artigo: Índice de conicidade e circunferência da cintura são preditores 2.1
antropométricos dos componentes da síndrome metabólica em crianças de 6
a 9 anos. ....................................................................................................... 78
Resumo: ....................................................................................... 79 2.1.1
XV
Introdução ..................................................................................... 80 2.1.2
Casuística e Método ..................................................................... 81 2.1.3
Resultados .................................................................................... 86 2.1.4
Discussão ..................................................................................... 91 2.1.5
Conclusão ..................................................................................... 96 2.1.6
Referências .................................................................................. 98 2.1.7
Capítulo 3 – Conclusão .................................................................................. 102
Referências* ................................................................................................... 103
Anexo ............................................................................................................. 114
16
Capítulo 1 - Introdução
Os fenômenos sociais, entre eles a saúde e a doença das pessoas,
resultam da interação de uma multiplicidade de fatores. Se for correta a
preocupação com os riscos de “biologizar” o social, não se pode, por outro
lado, cair em um reducionismo oposto, o de transformar qualquer problema de
saúde em uma questão de ordem social, o que acabaria levando a uma
imobilização do ponto de vista das ações de saúde. Essa questão se remete ao
papel global da epidemiologia enquanto base da saúde coletiva baseada em
evidências, destacando-se a preocupação com os determinantes sociais do
processo saúde-doença e o engajamento dos pesquisadores em trazer
respostas às necessidades da população no campo das práticas em saúde1.
A sociedade brasileira vivenciou uma peculiar e rápida transição
nutricional desde a década de 1970, quando apresentava altas taxas de
desnutrição, e passou a ser um país com quase metade da população adulta
apresentando excesso de peso, em 20082,3.
Segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), 2008-
2009, o mesmo fenômeno foi observado em crianças: a redução expressiva da
desnutrição e aumento da prevalência de obesidade em crianças entre 5 a 9
anos quatro vezes maior entre os meninos (4,1% para 16,6%) e quase cinco
vezes entre as meninas (2,4% para 11,8%)2,3. A prevalência de sobrepeso,
para essa mesma faixa etária, alcançou 33,5%, sendo 34,8% nos meninos e
32% nas meninas2. Nesse cenário observa-se, ainda, a concomitância da
obesidade e da anemia ferropriva nos mesmos ambientes e grupos
17
populacionais, tornando evidente a manutenção de um modelo de transição
nutricional no qual ainda perdura a sobreposição do padrão do atraso e da
modernidade2.
Esse panorama encontrado no Brasil também pode ser observado em
vários países1,2,4–6. Em função de sua magnitude e velocidade de evolução, o
excesso de peso – que compreende o sobrepeso e a obesidade – é
considerado um dos maiores problemas de saúde pública no mundo, afetando
todas as faixas etárias2,4–7.
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) destacam que, até o
final desta década, três quartos de todas as mortes serão atribuídos às
doenças e agravos não transmissíveis8. Embora nem todos os obesos na vida
adulta tenham sido obesos na infância, já está bem estabelecido que pelo
menos 60% das crianças obesas, especialmente a partir dos cinco anos de
idade, tornam-se adultos obesos5,8,9.
A epidemiologia nutricional materno-infantil faz parte da Agenda
Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde do Ministério da Saúde,
contextualizada nas mudanças observadas no cenário demográfico e
epidemiológico do Brasil, dentre as quais se destacam: o acelerado processo
de urbanização, o declínio das taxas de fecundidade, natalidade e mortalidade
infantil e o aumento da expectativa de vida7,10,11. Apesar da transição
demográfica, o contingente populacional de crianças e adolescentes no país
ainda é alto, justificando esse olhar atento.
Considerando que a faixa etária de 5 a 9 anos corresponde a 11% do
total de brasileiros, segundo dados do UNICEF12, e levando em conta o
18
crescente aumento da obesidade na infância, há um número expressivo de
indivíduos que, no futuro, estarão propensos a desenvolver alterações
cardiometabólicas e, em última análise, sobrecarregar os serviços de saúde,
comprometer a força de trabalho e elevar o custo da saúde pública no país.
O consensual reconhecimento de acompanhar o crescimento e o estado
nutricional no período crítico dos primeiros anos de vida faz com que crianças
menores de cinco anos sejam objeto de inúmeros estudos clínicos e
epidemiológicos, contrastando com o que ocorre na idade escolar e na
adolescência, nas quais são escassas as pesquisas que tratam da magnitude
dos distúrbios nutricionais, suas características e seus fatores associados13.
Nesse sentido, evidências epidemiológicas demonstram que a relação
entre a obesidade e o risco de doenças cardiometabólicas é percebida tanto no
início da vida quanto ao longo do crescimento e desenvolvimento 2,3,9,14.
A associação do excesso de peso com alterações cardiometabólicas
como as dislipidemias, a hipertensão, a intolerância à glicose e as doenças
cardiovasculares indica a similaridade do mecanismo desencadeador desses
agravos. Devido a isso, há grande discussão com relação ao papel da
adiposidade visceral e da resistência insulínica como desencadeadores das
doenças crônicas e da síndrome metabólica, caracterizada por um conjunto de
alterações que inclui a obesidade abdominal, a hipertrigliceridemia, a
hiperglicemia, pressão arterial elevada e baixos níveis de HDL-colesterol. Além
disso, estudos apontam a relação entre o acúmulo de tecido adiposo visceral e
processos inflamatórios crônicos de baixa intensidade15–19.
19
A relação entre a adiposidade abdominal e a ocorrência de diabetes e
doenças cardiovasculares em adultos obesos está bem definida20. Estudos em
crianças e adolescentes também apontam nessa direção4,9,16,17,19,21–24. No
entanto, o conhecimento científico neste grupo populacional ainda é incipiente,
especialmente na identificação precoce dos fatores de risco isolados ou
simultâneos durante esse importante período do curso da vida, quando a
progressão da doença aterosclerótica acelera-se rapidamente4.
A associação do tecido adiposo abdominal com os fatores de risco
cardiometabólicos pode ser explicada pelo fato de que este produz citocinas
(fator de necrose tumoral-alfa, interleucina-6, adiponectina e resistina), que
atuam no endotélio vascular, no metabolismo da glicose e dos lipídios17,25–27.
Em resposta ao estímulo dessas citocinas, o fígado produz a proteína C-
reativa (PCR) e sua dosagem tem sido utilizada, desde a década de 1970, para
o diagnóstico de estados inflamatórios e, em pequenas elevações, podem
indicar o aparecimento de doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2, quando
associado ao excesso de gordura corporal19,25,28–31.
Fatores como a desnutrição intrauterina ou nos primeiros anos de vida,
seguida de crescimento acelerado na infância, foram associadas a maiores
concentrações de PCR e a maiores níveis de pressão arterial na fase
adulta28,29. Pesquisas conduzidas no Brasil demonstraram que altos índices
de massa corporal em escolares, adolescentes e adultos32–34 e maiores
concentrações de lipídios séricos na vida adulta35 também foram associados a
fatores presentes na gestação e na infância32–34,36,37.
20
Em um estudo de metanálise, Lee e colaboradores (2008) ressaltaram a
preocupação em determinar técnicas que permitam predizer o risco
cardiometabólico em indivíduos com excesso de peso, sinalizando a
importância da avaliação da adiposidade abdominal em detrimento ao uso do
IMC nesse diagnóstico38.
Sendo assim, a concentração de gordura na região abdominal,
independentemente da gordura corporal total, configura-se como um fator de
risco cardiometabólico. Neste sentido, as medidas de distribuição da gordura
corporal, principalmente a gordura localizada na região abdominal, podem ser
úteis na identificação dos indivíduos com alto risco de desenvolver doenças 39.
Na infância, contudo, ainda não se tem estabelecido qual é a melhor
medida antropométrica para a avaliação da distribuição da gordura corporal,
assim como pontos de corte internacionalmente aceitos para a classificação de
excesso de gordura abdominal, ou seja, ainda permanecem dúvidas quanto ao
estabelecimento de pontos de corte da quantidade de gordura corporal
associada a riscos de doenças. Isso se deve, em parte, à carência de dados
acurados da composição corporal em grandes estudos populacionais 40–42.
Tal aspecto é importante especialmente na definição da obesidade, uma
vez que essa condição está comumente relacionada a um excesso de gordura
corporal total e abdominal, que repercute na condição de saúde do indivíduo,
pois observa-se, desde a infância, que o aumento da gordura corporal,
especialmente o tecido adiposo visceral, associa-se com maiores
concentrações circulantes de substâncias proinflamatórias e aterogênicas
16,23,24.
21
Somado a isso, dada a inconsistência atual de critérios para a
determinação da síndrome metabólica nesse grupo populacional, a
identificação de fatores de risco cardiometabólicos isolados e simultâneos na
população infantil mostra-se importante, a luz do risco potencial que eles
representam, uma vez que as doenças cardiovasculares são a maior causa de
morte no Brasil31. Estudos direcionados para esse grupo podem
contribuir,especialmente, identificando crianças com maior risco cardiovascular
e definindo os componentes e pontos de corte para a classificação da
síndrome.
A influência dessa realidade epidemiológica no curto e longo prazo para
o setor saúde e os custos para a sociedade ainda não estão bem
determinados, principalmente porque muitos aspectos da saúde infantil não
encontram paralelo na saúde do adulto. Essas mudanças na epidemiologia em
saúde da criança apontam a necessidade de novas respostas sociais e
sanitárias aos novos desafios impostos pelo atual padrão de morbimortalidade
infantil10,11,43.
Assim, embora o conhecimento atual aponte a relação entre os
determinantes e os fatores de risco e ratifique a importância da prevenção das
doenças e agravos não transmissíveis ainda na infância, ou até mesmo no
período gestacional, ainda observa-se a necessidade da condução de estudos
na população infantil brasileira que evidenciem o papel de alguns elementos
presentes na gênese e manutenção desses agravos, tais como a magnitude e
a distribuição da gordura corporal, sobretudo a adiposidade abdominal , além
da abordagem de estratégias eficazes de prevenção, ainda escassas e
desanimadoras no Brasil32,43,44.
22
Especificamente, o conhecimento da associação entre a gordura
abdominal e a ocorrência de fatores de risco cardiometabólicos na infância
habilitará os diferentes atores sanitários a agir adequadamente e a estabelecer
programas de saúde com definição de prioridades à luz desse cenário, bem
como, a posteriori, possibilitará a avaliação dos resultados de medidas
preventivas adotadas.
Com base nestas considerações, o objetivo deste estudo foi avaliar a
associação entre a distribuição da gordura corporal e a ocorrência dos fatores
de risco cardiometabólicos em crianças de 6 a 9 anos no município de Vitória,
ES.
Espera-se que o desenvolvimento desta pesquisa possa contribuir para
o planejamento, a execução e a avaliação das ações de prevenção, controle e
tratamento da obesidade infantil, prevenção das doenças cardiovasculares e do
diabetes tipo 2, em âmbito local e nacional, além de auxiliar na definição de
estratégias prioritárias no campo da saúde da criança.
Neste contexto, ressalta-se a importância de se avaliar diversas medidas
de adiposidade abdominal quanto à capacidade de predizer fatores de risco
cardiometabólicos em crianças e a aplicabilidade de pontos de corte
específicos para este grupo populacional.
Tais avaliações podem levar à determinação de medida única para
predição de risco cardiometabólico na prática clínica e no rastreamento
populacional, promovendo maior acurácia e facilidade de uso e possibilitando
intervenção precoce e condução de ações preventivas, reduzindo a
23
morbimortalidade e o custo socioeconômico desnecessário com o sistema de
saúde.
Optou-se pela apresentação da tese em formato de artigo e, seguindo o
Regulamento Geral do Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu em Saúde da
Criança e da Mulher, está organizada conforme abaixo:
Capítulo 1 – Introdução
Apresenta a delimitação do tema, o objetivo do estudo e a justificativa.
1.1- Marco Teórico
O presente capítulo apresenta definições e conceitos que articulam o
papel da gordura corporal e a função metabólica do tecido adiposo no excesso
de peso, situação cada vez mais presente entre as crianças. Além disso,
aborda a relação entre o acúmulo de adiposidade central e o aparecimento dos
fatores de risco cardiometabólicos na infância, podendo caracterizar ou não a
síndrome metabólica, condição que ainda carece de consenso na população
infantil. Ressalta, ainda, a importância da avaliação de diversas medidas
antropométricas de gordura abdominal, com o propósito de predizer fatores de
risco cardiometabólicos em crianças e a aplicabilidade de pontos de corte
específicos para este grupo populacional.
24
1.2- Detalhamento Metodológico
Estão descritos aqui o desenho do estudo, o cálculo e a seleção da
casuística estudada, bem como o método e as técnicas, pormenorizadas,
utilizadas na realização da pesquisa. Descreve-se, detalhadamente, os
procedimentos estatísticos adotados e as questões éticas envolvidas no
desenvolvimento do estudo.
1.3- Referências
Esta seção apresenta a listagem de todas as referências citadas no
Capítulo 1. As referências citadas no artigo seguem listadas ao final.
Capítulo 2 – Artigo
2.1- Artigo : Índice de conicidade e circunferência da cintura são preditores
antropométricos dos componentes da síndrome metabólica em crianças de 6 a
9 anos.
O objetivo deste artigo foi avaliar a capacidade preditiva dos
índices antropométricos de adiposidade abdominal na identificação precoce
dos componentes da síndrome metabólica (SM). Avaliou-se a circunferência da
cintura (CC), a relação cintura estatura (RCE), o índice de conicidade (IC) e a
relação dobra cutânea subescapular e tricipital (RDC). Os componentes da SM
foram os propostos pela International Diabetes Federation (IDF) com pontos de
25
corte ajustados para a idade. Aplicou-se o modelo de regressão logística
multinomial. A prevalência de SM foi 2% e de excesso de peso 38,4%. A
presença de pelo menos um componente da SM foi detectada em 35,8%. O IC
mostrou-se um preditor independente na identificação precoce de pelo menos
um componente da SM, enquanto a CC, neste estudo, é preditora da presença
de dois ou mais componentes da SM para crianças de 6 a 9 anos,
independente do sexo.
Capítulo 3 – Conclusão
Esta seção apresenta as conclusões do trabalho, incluindo aquelas
discutidas no artigo.
26
Marco Teórico 1.1
- O excesso de peso e a saúde da criança 1.1.1
A obesidade, o mais importante fator de risco conhecido para as
doenças cardiovasculares, é um distúrbio nutricional e metabólico, o qual pode
ser definido como um excesso de adiposidade no organismo6,45.
É uma doença de etiologia multifatorial envolvendo causas genéticas e
ambientais, onde os fatores externos socioambientais são mais relevantes no
seu aparecimento, com destaque para: a exposição prolongada à escassez de
alimentos – intra ou extrauterina, levando à desnutrição e posterior tendência à
obesidade; a transição nutricional com a troca do padrão tradicional para o
padrão contemporâneo (preferência por alimentos industrializados) e o estilo de
vida urbano, marcado pelo sedentarismo da população nas últimas
décadas.4,6,18,45,46.
O ganho ponderal acima do recomendado e o excesso de peso
correlacionam-se com os riscos de doenças cardiovasculares, pois o excesso
de tecido adiposo predispõe a essas doenças devido a anormalidades no
metabolismo lipídico e da glicose, além de alterações na pressão arterial16–18,22–
24. A obesidade, as dislipidemias, a hipertensão arterial, o hábito alimentar
inadequado e o sedentarismo são fatores de risco para as doenças
cardiovasculares,16,19,32.
Nas últimas décadas, houve a redução expressiva da desnutrição em
crianças menores de cinco anos; em contrapartida, as prevalências nacionais
27
de sobrepeso e obesidade em crianças de 5 a 9 anos, juntas, somam 47,8%,
sendo 51,4% nos meninos e 43,8% nas meninas (2).
Observa-se, no Brasil, a manutenção de um modelo de transição
nutricional, onde há, por exemplo, a concomitância da obesidade e da anemia
ferropriva nos mesmos ambientes e grupos populacionais7,31.
Segundo dados epidemiológicos nacionais2, observa-se acelerado
aumento do excesso de peso em todas as faixas etárias e de renda, deixando
clara a necessidade de medidas de controle e prevenção do ganho de peso.
Estudos em diferentes regiões do país4,9,47 corroboram esse cenário na
população infantil, conforme demonstrado no Quadro 1.
Quadro 1 - Prevalência de excesso de peso em crianças de diferentes regiões do Brasil
Ano Local N Características Prevalência
2009 Ribeirão Preto 204 Escola particular e pública Idade entre 6 e 10 anos
31 e 27%
2008 Vitória 1.282 Escola particular e pública Idade entre 7 e 10 anos
23,2%
2007 Rio de Janeiro 356 Centro de Saúde (ENSP) Idade entre 5 e 10 anos
10,7%
2006 Nordeste e Sudeste 2.232 Escolas particulares e públicas Idade entre 6 e 9 anos
17,4%
2004 Brasília 452 Escola particular Idade entre 6 e 10 anos
22,1%
2003 Salvador 387 Escola particular e pública Idade entre 5 e 10 anos
30 e 8%
Este aumento expressivo da prevalência de excesso de peso na infância
é atribuído principalmente aos fatores ambientais e socioculturais, o que
envolve a condição socioeconômica, história de risco familiar, desmame
28
precoce, prática de dietas com alta proporção de açúcares e gorduras e a
inatividade física4,8,23,45, tendo como consequência, a redução da expectativa
de vida do indivíduo2,5,6,9.
A obesidade na infância está diretamente relacionada à obesidade na
vida adulta. Além disso, aterosclerose e hipertensão arterial – doenças típicas
de adultos – são processos patológicos iniciados na infância e relacionados à
obesidade. Outras doenças, como as dislipidemias, diabetes do tipo 2,
problemas ortopédicos, doenças respiratórias tipo apnéia do sono, litíase biliar,
distúrbios dermatológicos e transtornos alimentares também estão associados
à obesidade.46
As doenças crônicas, muitas vezes comorbidades da obesidade, são a
maior causa de morte no Brasil. Essas doenças favorecem o aparecimento das
lesões vasculares e das placas ateroscleróticas. Múltiplos fatores de riscos
estão relacionados, mas os trabalhos conduzidos por diferentes grupos
apontam a obesidade e o consequente acúmulo de gordura abdominal como
preditores do estado inflamatório crônico de baixa intensidade, característico
dessas doenças6,14,16,17,19,48–50.
O aparecimento do excesso de peso em crianças, acompanhado do
acúmulo de gordura na região abdominal, aumenta o risco de alterações
cardiometabólicas, dada a função secretora do tecido adiposo, que produz
citocinas pró-inflamatórias e aterogênicas51.
Essa epidemia da obesidade em crianças faz emergir a necessidade de
avaliação e monitoramento da composição corporal nesse grupo, uma vez que
29
essa condição incorre em risco para o aparecimento de riscos
cardiometabólicos e a manutenção do excesso de peso na vida adulta9,14,16.
- Gordura corporal e o papel metabólico do tecido adiposo 1.1.2
Dentre os diversos mecanismos responsáveis pelo equilíbrio energético,
a composição corporal exerce papel importante, por meio de sinais liberados
pelo tecido adiposo, os quais interagem com o sistema nervoso central51,52. No
entanto, ainda não está bem estabelecido se as alterações metabólicas
precedem ou são consequentes às mudanças na composição corporal dos
indivíduos52.
As proporções dos componentes corporais aliada aos fatores genéticos
parecem determinar a dinâmica com que os mecanismos neuroendócrinos
acontecem no organismo humano e, portanto, o controle do balanço
energético52.
Do ponto de vista metabólico, os triacilgliceróis (TAG) armazenados no
tecido adiposo branco constituem a maior reserva energética do organismo. Os
adipócitos representam de um a dois terços das células do tecido adiposo; as
demais células encontradas neste tecido são os fibroblastos, os pré-adipócitos,
as células mesenquimais, as células endoteliais e as células sanguíneas16.
O acúmulo de lipídios nos adipócitos depende de três vias: da captação
de ácidos graxos a partir das lipoproteínas circulantes (quilomícrons e
30
lipoproteínas de muito baixa densidade – VLDL); da síntese de lipídios
(lipogênese de novo); e da mobilização de lipídios estocados (lipólise)16,53,54.
A captação dos ácidos graxos dos TAG, presentes nos quilomícrons e
nas VLDL, pelos adipócitos depende da ação da enzima lipoproteína lipase
(LPL). Essa enzima catalisa a hidrólise dos TAG presentes nos quilomícrons e
VLDL. Dessa reação, ocorre a liberação de ácidos graxos não esterificados e
2-monoacilglicerol, utilizados pelos tecidos de várias maneiras. Nos adipócitos,
os AG liberados são reesterificados e armazenados como TAG16,53.
A coordenação desses processos é realizada por hormônios. No tecido
adiposo branco, a insulina eleva a atividade e a expressão gênica da LPL,
efeito potencializado pelos glicocorticóides. Por outro lado, as catecolaminas, a
testoterona e o hormônio do crescimento diminuem a atividade dessa enzima
no tecido adiposo branco. No tecido adiposo marrom, nos músculos
esquelético e cardíaco, a noradrenalina estimula a atividade do LPL55–57
A resposta diferenciada da atividade da LPL nos vários tecidos,
dependendo da situação fisiológica e hormonal, é crítica para a manutenção da
homeostase. Em situações como a obesidade, por exemplo, verifica-se uma
desregulação no controle da atividade desta enzima no tecido adiposo branco,
o que pode contribuir para o aumento do depósito de TAG neste tecido16,56.
Outra via responsável pelo depósito de lipídios nos adipócitos é a
lipogênese de novo, que permite que o excedente de energia ingerida,
principalmente os carboidratos, seja armazenado sob a forma de TAG no
tecido adiposo branco. Quantidades significativas de ácidos graxos podem ser
31
sintetizadas a partir da glicose, do piruvato, do lactato e de certos
aminoácidos53,58
O papel de hormônios como o glucagon, os hormônios tireoidianos, os
glicocorticóides e a insulina na regulação da lipogênese de novo tem sido
objeto de estudos de diversos pesquisadores. A insulina atua na regulação
estimulando a captação de glicose pelos adipócitos, a síntese e a atividade de
enzimas da via lipogênica53.
A hidrólise dos TAG armazenados nos adipócitos é catalisada pela
enzima lipase hormônio-sensível, quando há necessidade da utilização de
ácidos graxos e glicerol para a produção de energia. Essa enzima é ativada por
uma série de hormônios, mas, atualmente, a insulina e o sistema nervoso
simpático são considerados os principais reguladores de sua atividade23,53.
Observa-se que a lipólise não ocorre com a mesma intensidade nos
diferentes depósitos de gordura corporal, o que remete à proposição de que a
distribuição do tecido adiposo interfere na hidrólise dos lipídios
armazenados16,53,56.
Na obesidade abdominal, a atividade lipolítica está aumentada nas
células, produzindo maior liberação dos ácidos graxos livres (AGL) pela veia
porta e consequente elevação de AGL no fígado. Isto diminui a extração
hepática de insulina, gerando hiperinsulinemia sistêmica. Os AGL em excesso
provocam maior produção hepática de glicose, via neoglicogênese, além de
aumentar a liberação hepática de VLDL e apolipoproteína B na circulação. 57–59
Além disso, esses AGL parecem aumentar a sensibilidade vascular por
meio do estímulo alfa-adrenérgico e, em estudos experimentais, observou-se a
32
inibição da produção de óxido nítrico, aumentando a vasocontrição e
diminuindo o reflexo do relaxamento vascular. 18,59,60. Outro mecanismo que
explica o aumento da pressão arterial é resultante da hiperinsulinemia, que leva
ao aumento da reabsorção de sódio e água, ativação do sistema nervoso
simpático, diminuição da atividade da enzima Na+-K+-ATPase e acúmulo do
cálcio celular e o estímulo dos fatores de crescimento. 18,60
O balanço entre as vias metabólicas no tecido adiposo mostra-se
importante para a regulação do armazenamento e liberação de energia,
conforme a disponibilidade de substratos e a necessidade do organismo. Esse
é, de fato, o seu papel essencial, todavia a descoberta da teoria lipostática por
Kennedy, em 1953, permitiu assumir a relação entre os estoques de tecido
adiposo e a produção de sinais humorais que alteram o gasto energético e a
ingestão alimentar52,58,61.
Com a identificação da leptina, em 1994, a função endócrina foi
confirmada62. Desde então, outros peptídeos que desempenham ações
hormonais, na regulação energética e na ingestão alimentar tem sido descritos,
demonstrando sua participação efetiva no controle de inúmeras funções
biológicas à obesidade e suas comorbidades 18,51,57,63.
A gordura corporal atua sobre a atividade hormonal e enzimática,
interferindo na ação da insulina, da leptina e de enzimas que participam do
controle do metabolismo energético e da ingestão alimentar52,53,64.
A fisiopatologia da obesidade envolve desequilíbrio energético entre
ingestão e gasto, envolvendo fatores neuroendócrinos, tais como as citocinas
33
leptina e adiponectina, reguladoras de processos fisiológicos ligados ao
metabolismo de carboidratos e gorduras.16,23,51.
Citocinas são proteínas de baixo peso molecular com diversas funções
metabólicas e endócrinas que participam da inflamação e resposta do sistema
imune. Várias dessas citocinas são fatores de risco independentes para
doenças da artéria coronária e cerebrovascular. As principais fontes de
citocinas (adipocinas/adipocitocinas) são os tecidos adiposos subcutâneo e
visceral 18,57,58. Deste modo, a massa de tecido adiposo aumentada está
associada com alterações na produção de adipocinas, assim como
superexpressão de TNF-a, IL-6, PAI-1, e sub-expressão de adiponectina no
tecido adiposo. A condição pró-inflamatória associada com essas alterações
sugere ligação entre resistência à insulina e disfunção endotelial no estágio
inicial do processo de aterosclerose, em indivíduos obesos. 18
A secreção de leptina sofre influência do estado nutricional e da gordura
corporal, é estimulada pela ação da insulina, dos glicocorticóides, do TNF-alfa
e estrogênio16,61.
A leptina relaciona-se com a regulação do peso, sendo elevados os seus
níveis no aumento de peso. Assim, o hipotálamo recebe um sinal para a
diminuição da ingestão de alimentos e aumento do dispêndio energético. A
redução do peso, por sua vez, leva a menores níveis de leptina, estimulando o
aumento da ingestão de alimentos e a diminuição do dispêndio energético.
Indivíduos obesos apresentam níveis elevados de leptina, mas possivelmente
possuem resistência a essa substância23,53.
34
A adiponectina possui propriedades anti-inflamatórias e
antiaterogênicas, pois é sensibilizadora para insulina. Seus níveis se
correlacionam negativamente com obesidade, hiperinsulinemia, resistência à
insulina, pressão arterial, níveis séricos de triglicérides e LDL-colesterol e,
positivamente, com HDL-colesterol e com a apolipoproteína A, corroborando
seu efeito antiaterogênico23,51,65. Como bem estabelecido, a lipoproteína de alta
densidade exerce efeito protetor no endotélio, devido à sua capacidade de
mediação do transporte reverso do colesterol66.
A função da adiponectina como um marcador anti-inflamatório é de inibir
a adesão de monócitos nas células endoteliais e o acúmulo de lipídios nos
macrófagos, além de estimular a produção de óxido nítrico67.
Nos primeiros anos de vida, estudos em crianças obesas mostraram
alterações nos níveis de adiponectina na ausência de alterações lipidêmicas,
indicando que, na obesidade, as alterações nas citocinas precedam as
lipídicas23,68.
Em recente estudo de metanálise, Silva e colaboradores relataram que
crianças e adolescentes obesos apresentaram concentrações significantes de
PCR mais elevada e menores de adiponectina do que os não obesos, além de
maiores valores de espessamento médio-intimal das artérias, evidenciando
relação entre obesidade e início de processo inflamatório65.
A PCR é uma proteína de fase aguda que indica inflamação sistêmica e
tem o fígado como local mais importante de sua produção, sendo sua
expressão regulada por muitas citocinas inflamatórias, principalmente pela IL-6.
Está diretamente relacionada ao processo aterogênico por induzir a disfunção
35
endotelial, constituindo um importante preditor das DCV.69 Brasil et al.
estudaram crianças e adolescentes com e sem obesidade e observaram que
os níveis de PCR aumentaram à medida que o IMC se elevou. As
concentrações de PCR foram significativamente maiores nos obesos em
relação aos controles48.
Sbarbati et al. avaliaram crianças obesas pré-púberes, sem alterações
metabólicas. Os autores avaliaram o envolvimento inflamatório do tecido
adiposo em crianças e buscaram identificar o potencial inflamatório da lesão
elementar. Foi realizado um estudo do tipo caso-controle, sendo 19 crianças
obesas e 5 crianças não obesas como controle, de ambos os sexos. Por
análise ultramicroscópica verificaram que os adipócitos das crianças obesas
eram duas vezes maior que os adipócitos das não obesas. A análise indicou,
ainda, inflamação no tecido adiposo de todas as crianças obesas. Nos
controles, não foi detectada inflamação.70.
Oliveira et al. destacam que o início e o tempo de duração da obesidade,
instalada na infância, constituem fatores importantes no desenvolvimento da
aterosclerose. 60
- O aparecimento dos fatores de risco cardiometabólicos na infância 1.1.3
O interesse na avaliação dos fatores de risco para a ocorrência das
doenças crônicas presentes no início da vida foi despertado pelos achados de
Barker, que encontrou associação entre o baixo peso ao nascer e o
36
aparecimento dessas doenças71. A partir de então, outros estudos conduzidos
em diferentes países corroboraram essa informação32,37,44,68.
A hipótese da origem fetal das doenças crônicas não transmissíveis
propõe que o feto é programado por fatores nutricionais que influenciam o
metabolismo e a fisiologia do indivíduo por toda a vida71. Exposições
nutricionais ocorridas nos primeiros anos de vida, também podem estar
associadas ao desenvolvimento de doenças crônicas, dentre as quais o
desmame precoce e o crescimento acelerado (catch-up)68.
A forte associação entre o excesso de peso nas primeiras décadas de
vida e a alta taxa de morbimortalidade na vida adulta por DCV é corroborada
por estudos longitudinais clássicos21,60,72,73.
Must e colaboradores, no Harvard Growth Study, acompanharam
adolescentes durante 55 anos e verificaram que 52% daqueles que
apresentaram excesso de peso na adolescência permaneceram neste estado
nutricional ao final do seguimento. O risco relativo para todas as causas de
doenças coronarianas avaliadas foi, aproximadamente, duas vezes maior nos
indivíduos com excesso de peso73.
O Bogalusa Heart Study, realizado entre os anos de 1973 e 1994 com
9.167 indivíduos de 5 a 17 anos de idade, avaliou fatores de risco para DCV
nas primeiras décadas de vida e constatou que, entre os obesos (813), 58%
tinham pelo menos um fator de risco (dislipidemia, pressão arterial elevada ou
hiperinsulinemia). A chance dos obesos de apresentarem hipercolesterolemia
foi 2,4 maior e a de hipertrigliceridemia, 7,1 maior do que dos eutróficos21.
37
A obesidade foi reconhecida como fator de risco independente para
doença arterial coronariana (DAC) a partir dos dados do Framingham Heart
Study, sendo considerada o terceiro fator preditivo mais importante da DAC72.
Nos últimos anos foi-se desenvolvendo o conceito de risco
cardiometabólico em torno de um conjunto de condições que favorecem o
desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e de DCV. 57,74,75 Estas
condições incluem fatores de risco e marcadores de risco como a hipertensão
arterial, a resistência à insulina, alterações do perfil lipídico com elevação dos
triglicerídeos e LDL-colesterol e diminuição do HDL-colesterol, a obesidade
abdominal, a inflamação sub-clínica e a presença de microalbuminúria, num
fundo de alterações da função endotelial cujo papel de causa ou efeito não está
ainda bem esclarecido. 74,76
Por outro lado, está bem estabelecido que a gordura intra-abdominal
(obesidade visceral) é preditora para o aumento do risco cardiovascular, cujo
mecanismo fisiopatológico parece hoje melhor elucidado, dada a função
endócrina e inflamatória do tecido adiposo. Há um aumento da secreção de
adipocinas pró-inflamatórias e aterogênicas, de AGL e de marcadores
inflamatórios (como a PCR) e diminuição de adiponectina circulante, que por
sua vez, parecem condicionar a dislipidemia, a resistência a insulina e a
inflamação vascular16,18,51–53,57,58,64,65
Estudos em crianças indicam que o processo da aterosclerose inicia-se
em idades precoces e relaciona-se tanto com a obesidade quanto com os
fatores de risco cardiometabólicos tais como a pressão arterial elevada, as
38
dislipidemias e as alterações do metabolismo da glicose, podendo levar ao que
se convencionou chamar de síndrome metabólica. 23,24,77
Styne destaca que em 60% das crianças e adolescentes com excesso
de peso há presença de pelo menos um fator de risco cardiometabólico
(dislipidemia, hiperinsulinemia ou pressão arterial elevada) e que em 20%
deles são encontrados dois ou mais fatores de risco. 78
Em obesos, a resistência à ação da insulina no tecido e os níveis séricos
elevados de insulina em jejum são alterações frequentes. Essa capacidade
diminuída dos tecidos-alvo (músculo, tecido adiposo e fígado) de responder à
ação celular da insulina dificulta a entrada de glicose nas células, que se
acumula no sangue. A hiperglicemia desencadeia o aumento da produção
pancreática de insulina, levando à hiperinsulinemia compensatória, que
mantém as concentrações glicêmicas dentro da normalidade. Quando as
células beta do pâncreas atingem seu limite secretor máximo e entram em
falência, o paciente desenvolve DM2. Mesmo antes de o DM2 ser
diagnosticado, ocorrem lesões microvasculares e, desse modo, há
comprometimento da retina, dos rins e dos nervos. 59,60,79
O estudo de Bogalusa sugere que haja uma associação independente
entre resistência à insulina, gordura corporal e risco cardiovascular e, quando
esses fatores são combinados, o aumento no risco cardiovascular é maior do
que quando somente resistência à insulina ou gordura corpórea são avaliadas
isoladamente, ou seja, há um efeito cumulativo80.
A hiperinsulinemia é considerada um fator de risco independente para a
DCV, uma vez que assume importante papel no aparecimento de outros fatores
39
de risco cardiometabólicos, como a hipertensão, as dislipidemias e a
hiperuricemia. 59,60,75 Outro estudo conduzido na população do Bogalusa Heart
Study, em crianças de 5 a 9 anos de idade, verificou que, após 8 anos de
seguimento, os casos de hipertensão foram 2,5 e os de dislipidemia 3,0 vezes
maiores em indivíduos com hiperinsulinemia persistente. 81 No Brasil, Ferreira e
colaboradores encontraram resultados semelhantes em crianças de 7 a 10
anos. 82
A resistência insulínica no tecido adiposo leva ao aumento de AGL, que
estimulam a produção hepática de LDL-colesterol, elevando as concentrações
plasmáticas de triglicérides e apolipoproteína B, além de diminuírem as
concentrações de HDL-colesterol. As partículas de LDL-colesterol produzidas
são mais densas, menores e mais ricas em apolipoproteína B, tornando-se
ainda mais suscetíveis à oxidação na parede da artéria e favorecendo a
formação da placa aterosclerótica. Além dos baixos níveis séricos de HDL-
colesterol, há alteração no tamanho dessa lipoproteína, relacionada com o
maior catabolismo devido à maior concentração de triglicérides nestas
partículas, o que diminui seu efeito cardioprotetor. 64,75
Em recente revisão sistemática, Pizzi et al. destacaram que a maior
parte dos estudos em crianças e adolescentes obesos encontrou valores
plasmáticos mais elevados de colesterol total, TAG e LDL-colesterol quando
comparados com os não obesos (p<0,05). Os níveis de HDL-colesterol,
entretanto, foram significantemente menores entre os obesos. Os autores
enfatizam, ainda, que o processo aterosclerótico é diretamente influenciado
pelo grau de obesidade e níveis de lipídios séricos de crianças e
adolescentes.77
40
Além dos exames de sangue para perfil lipídico, são importantes as
dosagens dos marcadores inflamatórios, como adiponectina e PCR, pois
alguns estudos em crianças e adolescentes obesos encontraram alteração em
seus níveis séricos quando comparados ao grupo controle, indicando presença
de inflamação nesses indivíduos.67,83,84.
Está claro que múltiplos fatores de risco estão relacionados com a
ocorrência das DCV, mas os trabalhos conduzidos por diferentes grupos
apontam a obesidade e o consequente acúmulo de gordura visceral como
preditores do estado inflamatório crônico de baixa intensidade, característico
dessas doenças4,6,14,17,19,20.
Alguns estudos internacionais apresentam resultados pontuais sobre a
relação entre o excesso de peso, a gordura corporal e o estado inflamatório
sub-clínico em crianças17,18,21–24,26,27. Estrias gordurosas, precursoras das
placas ateroscleróticas, podem aparecer na camada íntima da aorta aos 3 anos
de idade e nas coronárias durante a adolescência27.
A hipertensão é um dos principais fatores para o desenvolvimento da
aterosclerose, chamada de disfunção endotelial na infância 77,83.
Estudos mostram a relação entre a obesidade e a hipertensão arterial e
existem vários mecanismos fisiopatológicos explicativos: ocorre uma disfunção
do sistema nervoso simpático com aumento da frequência cardíaca basal e
variabilidade da PA. Muitos fatores atuam em conjunto para promover
vasoconstrição e retenção de sódio. A principal hipótese sugere que a leptina,
os ácidos graxos livres e a insulina, cujas concentrações estão aumentadas na
obesidade, atuem de maneira sinérgica, estimulando a atividade simpática e a
41
vasoconstrição. A resistência à insulina tem papel direto na retenção renal de
sal e aumenta a secreção de angiotensina II pelos adipócitos hipertrofiados.
Em células vasculares endoteliais, a angiotensina II inibe a geração do óxido
nítrico, contribuindo para vasoconstrição e hipertensão diastólica. No músculo
cardíaco, ela inibe a captação da glicose e leva à hipertrofia miocárdica e, nos
rins, leva à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e induz à
retenção de água, sódio e hipertensão sistólica. Paralelo a isso, alterações
vasculares estruturais, com disfunção endotelial e menor complacência
vascular, também predispõem à hipertensão arterial sistêmica 18,59,85.
Os casos de hipertensão arterial na infância são importantes preditores
da saúde cardiovascular no indivíduo adulto, já que crianças com valores
pressóricos acima do percentil 90 frequentemente tornam-se adultos
hipertensos86.
Um estudo de base populacional avaliou 1.125 crianças e adolescentes
de escolas públicas, com idade entre 7 e 14 anos de ambos os sexos, e
encontrou prevalência de excesso de peso de 12,6% e hipertensão de 4,8%,
sendo que a chance dos indivíduos com excesso de peso apresentarem
hipertensão arterial foi 3,02 maior do que os eutróficos. 87 Isso também é
observado no estudo de Ferreira e Aydos que, ao estudar 129 crianças e
adolescentes obesos com idade entre 7 e 14 anos, encontraram prevalências
de 15,8% nos meninos e 26,4% nas meninas. 88
Essa associação é também relatada em inúmeros estudos
epidemiológicos, nacionais e internacionais, tanto em adultos, quanto em
crianças e adolescentes.
42
Damiani et al. chamam a atenção para o fato de que, quando estamos
diante de uma criança obesa que começa a apresentar alterações metabólicas,
há necessidade de intervenções precoces para evitar as complicações futuras,
como DM2 e DCV, que podem surgir precocemente na fase mais produtiva do
indivíduo, com repercussões no âmbito pessoal, social e econômico. 74
Segundo Paul Zimmet40, possivelmente essa geração de crianças seja a
primeira que poderá morrer antes de seus pais em função das doenças
crônicas não transmissíveis, representando um cenário de risco atual e futuro
para esses jovens, visto que a síndrome metabólica ou a presença isolada dos
seus componentes vão continuar a aumentar, a menos que medidas de
prevenção efetivas sejam realizadas89.
– A síndrome metabólica na infância 1.1.4
A síndrome metabólica foi descrita inicialmente por Reaven em 1988,
que apresentou um conceito clínico com foco na resistência à insulina,
explicando a ocorrência da intolerância à glicose, da pressão arterial elevada,
das dislipidemias e da aterosclerose em adultos79.
A partir de então, várias propostas foram publicadas para avaliar a
prevalência da síndrome em adultos, dentre as quais se destacam os critérios
estabelecidos pela OMS em 1998, pela Egir em 1999, pelo NCEP-ATP III em
2001, pela AACE em 2003, pelo NCEP/IDF em 2005 e pela SBC em 2006.
43
Em 2011, Reaven90 retoma a história do conceito de síndrome
metabólica e as tentativas das organizações em estabelecer critérios
diagnósticos em adultos, além de destacar o papel etiológico da obesidade
abdominal no desenvolvimento dos outros componentes da síndrome. A
publicação também apresenta uma discussão sobre o uso do diagnóstico da
síndrome metabólica como uma forma eficaz de identificar indivíduos
aparentemente saudáveis em risco de desenvolver doença cardiovascular.
Na faixa etária pediátrica, a obesidade parece ser um determinante
importante para o aparecimento da resistência insulínica, o que torna as
crianças obesas um grupo de risco para o desenvolvimento da síndrome
metabólica23.
Outrossim, as crianças vêm se tornando cada vez mais vulneráveis ao
excesso de peso, numa versão mais jovem da epidemia global da obesidade
adulta, inclusive com a presença da aterosclerose precoce, compondo um
quadro característico da síndrome metabólica que, embora conceitualmente
bem definida em adultos, carece de um conceito global para o seu diagnóstico
em crianças, o que dificulta traçar um perfil mundial de prevalência nessa
população21.
No decorrer dos estudos sobre o assunto, alguns critérios adotados em
adultos foram adaptados a valores de referências pediátricos na tentativa de
determinar a prevalência de síndrome metabólica em crianças e
adolescentes31.
Todavia, não existe, ainda, consenso em relação aos critérios utilizados
para o diagnóstico de síndrome metabólica na infância. Entretanto, o
44
aparecimento isolado ou associado de alterações clínicas e laboratoriais
implica em monitoração frequente e tratamento. Entre os componentes estão:
obesidade, glicemia elevada ou resistência insulínica, dislipidemia (aumento
dos TAG, da fração LDL ou diminuição da HDL), hipertensão arterial e aumento
da circunferência abdominal.46
Em trabalho de revisão da literatura, Ford e Li76 observaram que, em 27
publicações, foram encontradas 40 definições distintas para a síndrome
metabólica nessa faixa etária. A maioria destas definições foram adaptações da
definição de adultos desenvolvida pelo NCEP-ATP III.
Alguns autores publicaram propostas de classificação pediátrica da
síndrome metabólica, dentre eles se destacam os critérios propostos por Cook
e colaboradores em 2003, de Ferranti e cols. em 2004, Cruz e cols. em 2004,
Weiss e cols. em 2004 e Ford e cols. em 2005 40.
Em 2007, a International Diabetes Federation (IDF) publicou um
consenso para a definição da síndrome metabólica em crianças e
adolescentes, indicando critérios e pontos de corte a partir dos 10 anos de
idade. Os critérios propostos são a presença de obesidade abdominal
(determinada pela circunferência da cintura), somada a pelo menos duas das
seguintes alterações: aumento da pressão arterial, hipertrigliceridemia,
diminuição da HDL-colesterol e hiperglicemia 40.
A despeito disso, não existe consenso para a definição da síndrome
metabólica em crianças menores de 10 anos, embora já se saiba que a idade
próxima aos 6 anos é um dos períodos críticos no desenvolvimento e de maior
acúmulo de gordura corporal e que, portanto, nessa fase da vida, a obesidade
45
tende a persistir na vida adulta e a contribuir significativamente para o
aumento da morbidade e da mortalidade.46
Os impactos na saúde da criança podem ser observados até mesmo em
tenra idade. Madeira e colaboradores estudaram crianças brasileiras pré-
púberes e encontraram relação entre o excesso de peso e os fatores de risco
metabólicos e níveis de adipocitocinas em indivíduos a partir dos dois anos 23.
Poucos estudos brasileiros avaliaram a presença de síndrome
metabólica na infância23,82,91–95. A maioria deles adotou como definição da
síndrome metabólica os critérios adaptados do National Cholesterol Education
Program's Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), estudou indivíduos com
excesso de peso prévio e ampla faixa etária, frequentemente avaliando
crianças e adolescentes juntos, sob as mesmas condições e critérios
diagnósticos.
Os critérios do NCEP-ATP III adaptados para a faixa pediátrica
consideram a presença de pelo menos três dos seguintes itens: circunferência
da cintura aumentada, dislipidemia (hipertrigliceridemia e/ou diminuição do
HDL-colesterol), hiperglicemia e pressão arterial elevada, seguindo pontos de
corte adequados à idade.
Ferreira et al. estudaram 52 crianças obesas de 7 a 10 anos do Distrito
Federal e detectaram síndrome metabólica em 17,3% pela definição modificada
do NCEP-ATP III 82. Utilizando a mesma definição, Medeiros e colaboradores
encontraram prevalência de 59,7% quando estudaram 196 indivíduos com
excesso de peso de 2 a 18 anos (63,8% adolescentes) 91.
46
No Rio de Janeiro, foram estudadas 140 crianças obesas ou com
sobrepeso, com idades entre 2 e 11 anos, pré-púberes pelos critérios de
Tanner, e encontrou-se prevalência de 16,4% de síndrome metabólica,
classificada a partir da proposta adaptada do IDF para crianças acima de 10
anos23.
Um estudo de base populacional realizado em 2014, na cidade de
Salvador, com 879 crianças e adolescentes (73,6% maiores de 10 anos),
encontrou prevalência de 6,6% de síndrome metabólica 92. Prevalência de
12,8% foi detectada em amostra randomizada de 540 indivíduos de 7 a 14
anos no Recôncavo Baiano 93. Ambos utilizaram os critérios adaptados do
NCEP-ATP III.
Também adotando a definição modificada do NCEP-ATP III, Seki et al.
estudaram 2170 crianças e adolescentes (6 a 16 anos) e encontraram
prevalência de 3,6% de síndrome metabólica no total de indivíduos analisados;
quando estratificados por estado nutricional a prevalência entre os obesos
(34,5%) foi significantemente maior do que entre sobrepeso (10,7%) e eutrofia
(0,3%) 95.
Strufaldi et al. avaliaram 205 crianças pré-púberes de 6 a 10 anos em
São Paulo e utilizaram duas definições adaptadas para a faixa pediátrica para
classificar a síndrome metabólica. Quando avaliadas pelos critérios do NCEP-
ATP III a prevalência foi de 9,3% e de 1,9% quando adotados os critérios da
OMS. Entre os obesos, as prevalências da síndrome aumentaram para 25,8%
(NCEP-ATP III) e 5,2% (OMS) 94.
47
Embora seja a definição mais comumente adotada, a classificação pelos
critérios do NCEP-ATP III não considera os valores de insulina sérica,
parâmetro importante na avaliação da resistência insulínica frequentemente
associada ao desenvolvimento da síndrome metabólica 96.
A diferença observada entre as prevalências de síndrome metabólica
nos estudos supracitados parece ter relação com a faixa etária avaliada,
observando-se taxas mais elevadas conforme o aumento da idade. Isso pode
ser explicado pelas alterações hormonais presentes durante a puberdade,
tornando os adolescentes mais insulino-resistentes quando comparados às
crianças e justificando o estudo independente dessas faixas etárias91.
A falta de consenso sobre os critérios de classificação da síndrome
metabólica na população infantil dificulta o conhecimento de sua real
prevalência e a comparação entre diferentes estudos.
Golley et al. avaliaram as implicações da variação da definição de
síndrome metabólica sobre a prevalência da mesma. Em um grupo de 99
crianças pré-púberes de 6 a 9 anos com excesso de peso, aplicaram seis
definições distintas e encontraram prevalências de 0 a 60%, uma variação
importante e preocupante. Os autores concluíram que a classificação da
síndrome metabólica depende fortemente dos critérios adotados para o seu
diagnóstico, destacando que a prevalência é maior quando os valores de
insulina sérica estão entre os componentes 96.
O desenvolvimento da resistência à insulina está associado ao acúmulo
de gordura na região abdominal, tornando evidente a importância da
48
distribuição da gordura corporal para o desenvolvimento da síndrome
metabólica 53,57,59.
- Avaliação da composição corporal em crianças 1.1.5
A composição corporal divide-se em cinco níveis de organização no
corpo humano: anatômico, molecular, celular, sistema de tecidos e corpo inteiro
(nível funcional)97. O modelo mais usual é o de dois compartimentos, no qual
um é a gordura corporal e o outro a massa magra (água, proteínas, ossos,
lipídios essenciais, dentre outros componentes) 54,97
Em crianças, a avaliação da composição corporal fornece informações
sobre o padrão de crescimento e desenvolvimento, além de permitir a
quantificação e mapeamento da gordura corporal98. Essas análises tornam-se
importantes na promoção da saúde infantil, uma vez que o excesso de peso
apresenta crescimento acelerado nesse grupo e caracteriza-se como fator de
risco para a obesidade adulta e como preditor de doenças
cardiovasculares9,17,19,36,48.
A idade próxima aos 6 anos é um dos períodos críticos no
desenvolvimento e de maior acúmulo de gordura corpórea. Nessa fase da vida,
a obesidade tende a persistir na vida adulta e contribui significativamente para
o aumento do morbidade e da mortalidade.46
O interesse em medir a quantidade dos diferentes componentes do
corpo humano é crescente, principalmente em função da associação da
49
gordura abdominal e o aumento do risco de desenvolvimento de doenças
coronarianas, diabetes do tipo 2, ostéo-artrites e até mesmo alguns tipos de
câncer98,99. No entanto, a maior parte dos estudos de composição corporal
valida técnicas para a população adulta98.
As técnicas de análise da composição corporal são divididas em três
grupos: diretas, indiretas e duplamente indiretas. Embora o método direto seja
o mais preciso, seu uso é limitado, pois a avaliação é realizada a partir da
dissecação física ou físico-química de cadáveres.
As técnicas indiretas (pesagem hidrostática, hidrometria, plestimografia,
absorciometria radiológica de dupla energia – DEXA, tomografia
computadorizada e ressonância magnética) apresentam boa precisão, porém
são de alto custo financeiro e necessitam de sofisticados protocolos
metodológicos, inviabilizando o uso em estudos populacionais, no entanto são
amplamente utilizadas para validar as técnicas duplamente indiretas
(bioimpedância elétrica e antropometria)99,100.
Estudos mais recentes têm indicado o uso da técnica de diluição de
isótopos estáveis na avaliação da composição corporal na infância. Este
método adota o modelo de dois compartimentos e afere a água total, pois a
água é o maior componente fracionário do peso corporal e da massa magra,
exceto em casos de obesidade extrema. O isótopo mais comumente utilizado
para a ingestão da água duplamente marcada é o deutério e a técnica baseia-
se no principio de conservação de massas (ou principio da diluição).
A escolha da técnica para análise da composição corporal deve levar em
consideração o que se pretender medir, os custos, o nível de treinamento dos
50
avaliadores, o tempo de execução, a receptividade da população e os
possíveis riscos à saúde98.
Além disso, o estudo da composição corpórea em crianças torna-se
mais difícil em relação aos adultos, uma vez que, nessa fase, há alterações
expressivas nas proporções e na densidade dos componentes da massa livre
de gordura, como a diminuição da água corporal total e o aumento do conteúdo
mineral ósseo. Desse modo, ao utilizar estimativas baseadas em adultos,
haverá superestimação do percentual de gordura nas crianças em função da
imaturidade química e, consequentemente, às alterações constantes da
composição corporal. 100.
A ressonância magnética e a tomografia computadorizada são técnicas
precisas que diferenciam a gordura visceral da subcutânea, entretanto não são
viáveis em investigações epidemiológicas pelo seu alto custo, dose de radiação
e inadequação de uso em crianças101. Em contrapartida, medidas
antropométricas, como por exemplo, a circunferência da cintura, apresentam as
vantagens da simplicidade de obtenção, o baixo custo e a inocuidade102.
Na saúde pública, os métodos mais frequentemente utilizados para
análise da composição corporal em crianças são baseados na antropometria
(dobras cutâneas e circunferências) e na bioimpedância elétrica (BIA), pelo fato
de serem técnicas acessíveis, de fácil manejo e oferecerem uma boa
estimativa tanto do percentual total quanto da distribuição da gordura
corpórea.100.
A BIA tem sido amplamente utilizada, sobretudo pela alta velocidade no
processamento das informações, por ser um método não invasivo, prático,
51
reprodutível e relativamente barato, que estima, além dos componentes
corporais, a distribuição dos fluidos nos espaços intra e extracelulares 103.
A BIA fundamenta-se no princípio de que os tecidos corporais oferecem
diferentes oposições à passagem da corrente elétrica. Em sistemas biológicos,
a corrente elétrica é transmitida pelos íons diluídos nos fluidos corporais,
especificamente íons de sódio e potássio. Os tecidos magros são altamente
condutores de corrente elétrica devido à grande quantidade de água e
eletrólitos, ou seja, apresentam baixa resistência à passagem da corrente
elétrica. Por outro lado, a gordura, o osso e a pele constituem um meio de
baixa condutividade, apresentando, portanto, elevada resistência. 103,104.
A avaliação da composição corporal baseada em métodos
antropométricos pode ser realizada a partir de medidas de dobras cutâneas e
circunferências corporais.
A utilização das dobras cutâneas parte do pressuposto que: elas
fornecem uma boa estimativa da gordura subcutânea; a distribuição da gordura
subcutânea e da gordura corporal interna são semelhantes em todos os
indivíduos de mesma idade e sexo; e as medidas de gordura subcutânea em
vários sítios do corpo podem ser utilizadas para estimar a gordura corporal
total105.
Análises de regressão são amplamente empregadas na tentativa de
derivar equações preditivas da quantidade de gordura total a partir das
estimativas de gordura subcutânea, todavia existem dificuldades no uso dessas
suposições de derivação para estimar a composição corporal em crianças.100
52
Slaughter e cols. Propuseram equações para predizer a gordura corporal
em crianças e adolescentes até 17 anos de idade, baseadas na soma da dobra
cutânea tricipital e subescapular ou tricipital e panturrilha, levando em conta o
sexo, a maturação e a etnia 105,106
Williams et al. (1992) recomendaram os pontos de corte para o
percentual de gordura corporal total de 25 e 30 para meninos e meninas,
respectivamente, com base nos dados do Bogalusa Heart Study, estimados por
dobras cutâneas, pois observaram associação com maior risco de doenças
cardiovasculares (pressão arterial aumentada, aumento do colesterol total e da
lipoproteína de baixa densidade).105,107
Para crianças e adolescentes ainda se dispõe de poucos dados sobre
indicadores antropométricos de localização de gordura. O indicador
frequentemente empregado é a circunferência da cintura (CC).108
Outros índices antropométricos como a razão cintura/estatura (RCE), o
índice de conicidade (IC) e a razão entre dobras cutâneas (RDC) também se
mostram úteis para identificar a obesidade central, de simples obtenção, de
baixo custo e inócuas. Entretanto só há evidências de que estes índices são
capazes de predizer a morbimortalidade por doença cardiovascular em adultos
e idosos.
É importante ressaltar a importância de se avaliar diversas medidas de
localização da gordura corporal quanto à capacidade de predizer fatores de
risco cardiometabólicos em crianças e a aplicabilidade de pontos de corte
específicos para este grupo populacional. Tais avaliações poderiam levar à
determinação de medida única para predição de risco cardiometabólico na
53
prática clínica, promovendo maior acurácia e facilidade de uso e possibilitando
intervenção precoce e condução de ações preventivas, reduzindo a
morbimortalidade e o custo socioeconômico desnecessário com o sistema de
saúde.
- Indicadores antropométricos de adiposidade abdominal em crianças 1.1.6
A Organização Mundial de Saúde recomenda o uso da antropometria na
identificação de indivíduos e populações em risco (screening); seleção de
indivíduos para determinada intervenção; avaliação do impacto de uma
intervenção realizada; seleção de indivíduos para um tratamento de alto risco
ou para receber certos benefícios, bem como para estabelecer padrões de
normalidade. 109
A antropometria, embora de menor acurácia quando comparada a outros
métodos como a tomografia computadorizada, imagem de ressonância
magnética e radioabsorciometria de feixes duplos (DEXA), que tem sido muito
usada em crianças e adolescentes são medidas de fácil obtenção, inócuas e de
baixo custo, sendo portanto úteis na prática clínica e em estudos
epidemiológicos. Além disso, pelo alto custo e pela exposição à radiação, o
emprego destas técnicas é limitado101.
Os indicadores antropométricos de localização da gordura corporal são
usados com objetivo de identificar indivíduos em risco de morbimortalidade110.
A melhor medida de localização de gordura é aquela que estima com maior
54
precisão a gordura visceral, visto que este tipo de gordura está mais fortemente
associado com os fatores de risco cardiometabólicos111.
O efeito da distribuição da gordura corporal sobre o perfil metabólico em
crianças e adolescentes obesos está mais relacionado com alterações da
síndrome metabólica do que a gordura periférica. Todavia, a maioria dos
trabalhos na população infantil não avalia diretamente a gordura visceral (intra-
abdominal), a qual tem maior relação com as alterações metabólicas.
Para diferenciar a gordura subcutânea e a gordura visceral seria
necessária a utilização de métodos mais sofisticados, como por exemplo a
ressonância magnética ou a tomografia computadorizada101. Entretanto, na
prática clínica e em estudos epidemiológicos, a utilização desses métodos é
inviável, recomendando-se então a utilização de medidas antropométricas
92,108.
Diversos indicadores antropométricos têm sido propostos como
marcadores preditivos dos distúrbios metabólicos. O índice de massa corporal
(IMC) tem sido usado largamente como um indicador de risco para doenças
cardiovasculares e diabetes. No entanto, esse indicador tem sido criticado por
não se correlacionar com a composição e a distribuição da gordura corporal.
Em adultos, indicadores de obesidade central tais como a circunferência da
cintura (CC), a razão cintura/estatura (RCE) e a razão cintura/quadril (RCQ)
apresentam-se como melhores preditores de alterações metabólicas
relacionadas ao risco cardiovascular do que o IMC.112.
Na população infantil, entretanto, ainda não se estabeleceu a melhor
medida antropométrica para a avaliação da distribuição da gordura corporal,
55
assim como pontos de corte internacionalmente aceitos para a classificação de
excesso de gordura abdominal 40–42,92. O conhecimento desses pontos de corte
é útil na detecção do risco de alterações metabólicas.
Tal aspecto é importante pois observa-se, desde a infância, que o
aumento da gordura corporal, especialmente o tecido adiposo visceral, associa-
se com maiores concentrações circulantes de substâncias proinflamatórias e
aterogênicas 16,23,24.
A medida de adiposidade central mais comumente utilizada na faixa
etária pediátrica é a CC, que, segundo Taylor et al., provê uma simples e
efetiva medida de gordura tronco-abdominal, apresentando maior correlação do
que a RCQ com esse tipo de gordura em crianças e adolescentes. A correlação
estatística encontrada entre a medida de CC com a medida do tecido adiposo
intra-abdominal foi de 0,84 e de 0,93 com a medida de tecido adiposo
subcutâneo, obtidos por tomografia computadorizada113. Não há consenso,
entretanto, do ponto de corte mais adequado para definir risco
cardiometabólico nesta população 108.
Considerando que as alterações cardiometabólicas são a principal causa
de morbi-mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento, a
identificação de marcadores de risco de fácil aplicação, boa acurácia e baixo
custo mostra-se útil aos serviços de saúde e ao screening em grupos
populacionais específicos, como a população infantil, nas pesquisas
epidemiológicas.
56
Nos últimos anos, novos indicadores foram propostos com a finalidade
de detectar o excesso de gordura corporal como, por exemplo, o índice de
conicidade (IC) e a relação cintura/ estatura (RCE) 99.
Proposto por Valdez, o IC representa um indicador de obesidade
abdominal, considerando-se que indivíduos com menor acúmulo de gordura na
região central teriam a forma corporal semelhante à de um cilindro, enquanto
aqueles com maior acúmulo se assemelhariam a um duplo cone, tendo uma
base em comum 114.
A RCE baseia-se no pressuposto de que para determinada estatura há
um grau aceitável de gordura armazenada na porção superior do corpo.
McCarthy et al. propuseram o ponto de corte de 0,5 para a RCE como universal
no rastreamento do risco cardiovascular, tanto para crianças e adolescentes
quanto para adultos 115.
Diante da escassez de recursos para a aquisição de métodos mais
acurados para avaliação da composição corporal pelos serviços públicos de
saúde, os indicadores antropométricos são instrumentos alternativos para
avaliação adiposidade central de forma rápida, acessível e não invasiva. Nesse
panorama, o estudo de outros indicadores antropométricos de adiposidade
central como a RCE e o IC como preditores do risco cardiometabólico na
infância mostra-se relevante.
Além disso, em relação a populações latinas ou miscigenadas, ainda
não estão disponíveis estudos epidemiológicos apontando a melhor medida
antropométrica para esse fim ou seu ponto de corte em crianças e
adolescentes 92.
57
Detalhamento Metodológico 1.2
O presente estudo é parte integrante da pesquisa intitulada “Excesso de
peso, fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica em crianças”,
conduzido por pesquisadores em Vitória, ES, e deu sequencia à investigação
descritiva das “Alterações antropométricas e metabólicas em escolares de seis
a nove anos no município de Vitória, ES”, tema de uma dissertação de
mestrado defendida no Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e
do Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)47.
O referido trabalho estudou 620 escolares pré-púberes de ambos os
sexos, com idade entre seis e nove anos, matriculadas em 2010 e 2011 nas
Escolas Municipais de Vitória, ES, selecionadas a partir de amostragem
probabilística por conglomerados (Regiões de Saúde)47.
- Tipo de Estudo 1.2.1
Trata-se de um estudo observacional analítico transversal116.
- População e amostra 1.2.2
Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(PNAD) de 2008, a cidade de Vitória (Espírito Santo, Brasil) possui população
estimada de 320.156 pessoas, das quais 7,61% (24.363) encontram-se na
faixa de cinco a nove anos. No entanto, por se tratar de um estudo de base
58
escolar, adotou-se como universo para o cálculo amostral as informações do
banco de dados de matrículas da Secretaria Municipal de Educação de Vitória
(SEME/PMV) do ano de 2009 (18.500). Realizou-se dimensionamento amostral
para estimativas de proporções a partir de intervalos de confiança para
populações finitas adotando erro absoluto, com grau de confiança de 95%,
estimativa de prevalência de excesso de peso na população estudada de 23%
e erro absoluto tolerado de 3%, totalizando tamanho amostral de 540 crianças.
Embora 620 indivíduos tenham sido estudados, a coleta sanguínea foi possível
em 505 crianças.
Para o recrutamento dos sujeitos, foram considerados os critérios de
territorialização adotados pelo município de Vitória, que apresenta seis regiões
de saúde. Cada região de saúde foi representada por, pelo menos, uma escola,
sorteada dentre o grupo de escolas de sua área de abrangência. Caso a região
de saúde fosse responsável por mais de dez escolas, optou-se por sortear
duas escolas, de modo a garantir a representatividade de cada região. Após o
sorteio, a pesquisadora responsável solicitou autorização ao diretor de cada
unidade escolar (APÊNDICE 1). Os critérios de seleção do estudo foram: a
criança ser matriculada na escola sorteada e possuir de seis a nove anos no
momento das avaliações, e não apresentar: edema, doenças agudas ou
crônicas, obesidade secundária, uso de estatinas e puberdade (critério de
Turner). Todas as crianças diagnosticadas com alguma alteração nutricional
foram encaminhadas para acompanhamento nos ambulatórios de nutrição e de
endocrinologia pediátrica do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória,
ES.
59
- Coleta de dados 1.2.3
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora no período de período
de outubro de 2010 a outubro de 2011, utilizando informações obtidas do
Formulário para Coleta de Dados (APÊNDICE 2) do projeto “Excesso de peso,
fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica em crianças”. Os dados
foram coletados e registrados por equipe de pesquisadores e bolsistas de
iniciação científica previamente treinados para executar as técnicas descritas.
Os dados coletados foram: sexo, data de nascimento, idade, etnia, peso,
estatura, classificação do estado nutricional avaliados pelo índice IMC/Idade,
circunferência abdominal, dobras cutâneas (triciptal e subescapular),
percentual de gordura corporal total e pressão arterial sistólica e diastólica.
Além disso, foram coletados os resultados dos exames laboratoriais na
plataforma eletrônica da Central Sorológica de Vitória (CSV): colesterol total e
frações, triacilgliceróis, glicose, insulina, PCR ultra-sensível, proteínas totais e
frações e ferritina sérica.
- Técnicas adotadas 1.2.4
Todos os procedimentos de aferição foram realizados em ambiente
escolar por avaliadores treinados, de acordo com o estabelecido pela
Organização Mundial da Saúde (OMS)109.
60
Avaliação do Estado Nutricional
O peso das crianças foi aferido em balança TANITA® portátil, digital, com
capacidade de 136 kg e divisão de 100 g, e estatura das crianças foi aferida
em estadiômetro ALTURAEXATA® com extensão de 214 cm e subdivisões de
1 mm.
A partir das medidas de peso e estatura, foi calculado o Índice de Massa
Corporal (IMC) aplicando-se a fórmula Peso (kg)/Estatura (m)². O estado
nutricional das crianças foi classificado de acordo com as preconizações da
Organização Mundial da Saúde, utilizando-se o índice IMC para a idade (IMC/I)
em escore-z. Para a classificação de sobrepeso e obesidade foram adotados
os valores de escore-z superiores a +1 e +2, respectivamente117.
Índices antropométricos de adiposidade central
Os índices antropométricos avaliados como possíveis preditores dos
fatores de risco cardiometabólicos foram a circunferência da cintura (CC), a
relação cintura estatura (RCE), o índice de conicidade (IC) e a relação dobra
cutânea subescapular e triciptal (RDC).
A medida da circunferência da cintura foi aferida com fita métrica
inelástica, com extensão de 150 cm e subdivisões de 1 mm e considerada
como a menor circunferência abaixo das costelas e acima do umbigo na
expiração69. O ponto de corte adotado para a classificação foi a proposta de
Fernández e colaboradores adotada pela International Diabetes Federation
(IDF), que estabelece o percentil 90 para todas as etnias, segundo sexo e
idade40.
61
A partir das medidas de circunferência da cintura e estatura em metros e
do peso em kg, foi calculado o Índice de Conicidade (IC) aplicando-se a
fórmula proposta por Valdez114: IC = Circunferência da cintura(m) / 0,109 x √
[Peso (kg)/Estatura (m)]. Não existem pontos de corte estabelecidos e
validados para a população infantil, assumiu-se os pontos de corte propostos
por Sant’Anna e colaboradores99 em estudo realizado com crianças brasileiras
segundo a faixa etária e o sexo, conforme Quadro 2.
Quadro 2 - Pontos de corte do Índice de Conicidade propostos para crianças de 6 a 9 anos99
.
Idade Índice de Conicidade (Meninas)
Índice de Conicidade (Meninos)
6 > 1,17 > 1,15 7 > 1,18 > 1,17 8 > 1,16 > 1,15 9 > 1,16 > 1,14
Foi calculada também a relação cintura/estatura (RCE) e considerado o
ponto de corte de 0,5 proposto por Garnett e colaboradores118 para avaliar o
risco cardiovascular em crianças a partir dos seis anos de idade.
Para o cálculo da RDC, as dobras cutâneas subescapular e triciptal
foram aferidas com o adipômetro Lange Skinfold Caliper®, de acordo com as
técnicas preconizadas por Heyward et al.105. O valor utilizado foi a média obtida
de duas medidas não consecutivas de cada dobra, e caso a diferença das duas
medidas fosse maior ou igual a dois mm, era realizada a terceira medida.
Adotou-se os pontos de corte propostos por Martinez: valores entre 0,76 e 0,99
indicam risco e valores iguais ou superiores a 1,0 indicam obesidade central119.
62
Avaliação da composição corporal
A avaliação do percentual de gordura corporal total foi realizada em
monitor de composição corporal TANITA® portátil, digital, bipedal. Todas as
medidas foram realizadas utilizando os padrões de exame e protocolos de
posicionamento descritos no manual do aparelho. Os pontos de corte adotados
para a classificação do percentual de gordura corporal foram de 25% para os
meninos e 30% para as meninas, de acordo com a recomendação de Williams
e colaboradores107. Esse critério foi escolhido por ser considerado um preditor
de doenças cardiovasculares.
Avaliação da pressão arterial
A mensuração da pressão arterial foi realizada utilizando o aparelho de
pressão Omron 705-CP com manguito para crianças, validados conforme
protocolos internacionais adotados no Brasil pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia120. A medida da pressão arterial foi tomada três vezes, com um
intervalo mínimo de um minuto entre as medidas, conforme as orientações da
IV Diretriz de Hipertensão Arterial. A média das medidas da pressão arterial
sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) foi classificada de acordo
com a proposta do National High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP), que recomenda o percentil 90 para detectar alterações
pressóricas121.
Exames laboratoriais
Para a avaliação laboratorial, 10 mL de sangue venoso foram coletados
assepticamente em membro superior por técnicos treinados, em ambiente
escolar, após jejum informado de 12 horas, fracionado em seus constituintes e
63
acondicionado de acordo com as necessidades de cada exame e todas as
análises foram realizadas na Central Sorológica de Vitória (CSV).
O método adotado para a dosagem de glicose foi o enzimático
colorimétrico e o ponto de corte utilizado para classificar a hiperglicemia foi
igual ou superior a 100 mg/mL, de acordo com a Sociedade Brasileira de
Pediatria122.
A dosagem de insulina foi realizada por quimioluminescência e os
valores encontrados foram utilizados para o cálculo do HOMA-IR. Para o
cálculo do índice HOMA-IR, foi necessário converter para mmol/L os valores de
glicemia, obtidos em mg/dL. Para tanto, esses valores foram multiplicados por
0,0556. Pôde-se, então, calcular o HOMA-IR pela equação: Insulina de jejum x
Glicose de jejum/22,59. Para a análise do HOMA-IR, utilizou-se o ponto de
corte de 2, de acordo com o proposto por Cuartero e colaboradores123 para
crianças.
A avaliação das concentrações séricas de triglicerídios (TG), colesterol
total (CT) e HDL-colesterol (HDL-C) foi realizada pelo método enzimático
colorimétrico e os valores de LDL-colesterol (LDL-C) foram calculados a partir
da fórmula de Friedwald. Os pontos de corte adotados estão apresentados no
Quadro 3, de acordo com as recomendações da I Diretriz de Prevenção da
Aterosclerose na Infância e na Adolescência124.
Quadro 3 - Valores de referência lipídica propostos para a faixa etária de 2 a 19 anos124
.
Parâmetro Desejáveis (mg/dL) Limítrofes (mg/dL) Aumentados (mg/dL)
CT <150 150-169 ≥170 LDL-C <100 100-129 ≥130 HDL-C ≥45 - -
TG <100 100-129 ≥130
64
A proteína C reativa ultra-sensível (PCR-US) foi avaliada pelo método de
quimioluminescência com limite de detecção de 0,1 mg/L, e foi considerado
risco aumentado valores superiores a 1,5 mg/L125.
As concentrações de proteínas totais, albumina e globulina, foram
analisadas pelos métodos de biureto e verde de bromocresol. A relação
albumina/globulina (A/G) será considerada indicativa de inflamação quando a
relação A/G for inferior a 129.
Foram utilizados métodos automatizados para a contagem do
hemograma. A ferritina sérica foi analisada por quimioluminescência, o valor de
referência para crianças de 6 a 9 anos adotado foi de 10 a 55 ng/mL125.
Análise estatística 1.2.5
A normalidade da distribuição das variáveis foi avaliada com o teste de
Kolmogorov-Smirnov. Para verificar a diferença entre dois grupos
independentes, aplicou-se o teste t para variáveis com distribuição normal e de
Mann-Whitney para as demais.
Calculou-se as médias e os desvios-padrão dos índices antropométricos
estratificados em três grupos (sem excesso de peso, sobrepeso e obesidade),
aplicou-se análise de variância (ANOVA one-way) e, para localizar possíveis
diferenças entre as médias dos grupos, foi utilizado o teste post-hoc de Tukey.
Para verificar a homogeneidade das variâncias foi utilizado o teste de Levene.
Para a comparação entre as prevalências de adiposidade abdominal
pelos diferentes índices, segundo estado nutricional, empregou-se o teste qui-
quadrado (χ2) de Pearson.
65
Para avaliar a capacidade preditiva dos índices antropométricos em
relação à presença dos componentes da síndrome metabólica, aplicou-se o
modelo de regressão logística multinominal, utilizando o método de seleção
automático de variáveis (stepwise), precedido da análise bivariada, na qual
foram selecionadas para entrar no modelo as variáveis que apresentaram nível
de significância superior a 0,20. Foram consideradas variáveis explicativas: CC,
RCE, IC e RDC categorizadas, controladas por idade e sexo e como desfecho
a presença de um ou mais componentes da SM (PA, TG, HDL-C e glicemia). O
nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi de 0,05 para todos os testes
aplicados. As análises dos dados foram realizadas no SPSS, versão 17.0
(SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EUA) e na biblioteca do R (R Core Team, 2012:
http://www.R-project.org/).
- Aspectos Éticos 1.2.6
Em contato com a Secretaria Municipal de Educação (SEME) e a
Secretaria Municipal de Saúde (SEMUS), foi autorizado o desenvolvimento da
pesquisa no município de Vitória (APÊNDICE 2) e assim, o protocolo de
pesquisa completo do projeto “Excesso de peso, fatores de risco cardiovascular
e síndrome metabólica em crianças” foi apreciado e aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória (CEP/HINSG),
protocolo: CEP/HINSG 025/2010 (ANEXO 1).
Os pais ou responsáveis e as crianças foram informados da relevância
do estudo, dos objetivos, da garantia de não maleficência, da beneficência e da
garantia de sigilo dos dados por meio de explanação da equipe nas escolas e o
66
envio de material didático impresso. Após, todos os responsáveis assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 3).
Todas as crianças diagnosticadas com alguma alteração nutricional
foram encaminhadas para acompanhamento nos ambulatórios de nutrição e de
endocrinologia pediátrica do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória,
ES.
- Orçamento 1.2.7
O estudo “Excesso de peso, fatores de risco cardiovascular e síndrome
metabólica em crianças” foi financiado pela Companhia de Desenvolvimento de
Vitória (CDV/FACITEC), após aprovação no Edital nº 03/2009 (ANEXO 2).
Além disso, duas bolsas de iniciação científica foram concedidas pela
Fundação de Amparo à Pesquisa do Espírito Santo (FAPES) e pelo Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
67
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Capitulo 2 – Artigos
Artigo: Índice de conicidade e circunferência da cintura são preditores 2.1
antropométricos dos componentes da síndrome metabólica em crianças
de 6 a 9 anos.
Autores: Danielle Cabrini-Mattos1,2,3, Célia Regina Moutinho de Miranda
Chaves3
Filiação dos autores: 1- Universidade Federal do Espírito Santo (UFES); 2-
Universidade de Brasília (UnB); 3- Instituto Fernandes Figueira/Fundação
Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ).
Financiamento: CAPES, CNPq, FAPES e FACITEC.
79
Resumo: 2.1.1
Introdução: o uso de índices antropométricos de adiposidade abdominal tem se mostrado útil na identificação do risco cardiometabólico. Objetivo: avaliar a capacidade preditiva dos índices antropométricos de adiposidade abdominal na identificação precoce dos componentes da síndrome metabólica (SM) em crianças de seis a nove anos. Método: Estudo transversal em amostra probabilística de 505 crianças de ambos os sexos. Os índices antropométricos avaliados foram a circunferência da cintura (CC), a relação cintura estatura (RCE), o índice de conicidade (IC) e a relação dobra cutânea subescapular e tricipital (RDC). Os componentes da SM foram os propostos pela International Diabetes Federation (IDF) com pontos de corte ajustados para a idade. Aplicou-se o modelo de regressão logística multinomial para analisar a capacidade preditiva dos índices antropométricos em relação à presença dos componentes da SM. Resultados: A prevalência de SM foi 2% e de excesso de peso 38,4%. A presença de pelo menos um componente da SM foi detectada em 35,8%. Crianças com IC aumentado apresentaram chance 49,5% maior de desenvolver ao menos uma alteração nos componentes da SM e crianças com CC aumentada apresentaram 8,02 vezes mais chance de apresentarem duas ou mais alterações nos componentes da SM (p<0,05). Conclusão: O IC mostrou-se um preditor independente na identificação precoce de pelo menos um componente da SM, enquanto a CC, neste estudo, é preditora da presença de dois ou mais componentes da SM para crianças de 6 a 9 anos, independente do sexo. Palavras-chave: Antropometria, Composição corporal, criança, Obesidade abdominal, Síndrome X Metabólica.
80
Introdução 2.1.2
Na década de 1980, a associação entre obesidade e doença arterial
coronariana, em adultos, levou a criação do termo síndrome metabólica (SM)
para definir indivíduos com mais chance de desenvolver eventos
cardiovasculares com a mesma base fisiopatológica1,2. Entretanto este conceito
apresenta controvérsias e atualmente considera-se que a presença isolada ou
qualquer associação de alterações cardiometabólicas já caracteriza a
necessidade de intervenção3.
As alterações dos componentes da SM estão mais relacionadas com o
padrão de distribuição de gordura do que o excesso de gordura corporal total.
Técnicas sofisticadas para determinar a localização da gordura apresentam
uso limitado tanto em estudos populacionais quanto na prática clínica4,5.Em
crianças não existe consenso no diagnóstico para a SM, por isso se fazem
diferentes adaptações aos critérios propostos para adultos. Em 2007, a
International Diabetes Federation (IDF)6 publicou critérios para a classificação
da SM a partir dos dez anos de idade, mas destacou a importância do
monitoramento dos fatores de risco cardiometabólicos isolados ou simultâneos
em crianças menores.
Os índices antropométricos como a circunferência da cintura (CC), a
razão cintura/estatura (RCE), o índice de conicidade (IC) e a razão entre
dobras cutâneas (RDC) são medidas úteis para identificar a obesidade central,
de simples obtenção, de baixo custo e inócuas. Entretanto só há evidências de
que estes índices são capazes de predizer a morbimortalidade por doenças
81
cardiovasculares (DCV) em adultos e idosos7–9. Em crianças não está
estabelecido qual a medida mais adequada e nem os pontos de corte
indicativos de maior risco, sendo a utilização destes índices ainda um
desafio6,10,11.
Segundo dados do UNICEF12, 11% do total de indivíduos brasileiros
estão na faixa etária de 5 a 9 anos e há um número crescente de crianças
obesas. Isto sugere que, no futuro, um número expressivo de indivíduos
estarão propensos a desenvolver alterações cardiometabólicas.
O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade preditiva dos índices
antropométricos de adiposidade abdominal na identificação precoce dos
componentes da SM em crianças de seis a nove anos matriculadas na rede
municipal de ensino de Vitória, ES.
Casuística e Método 2.1.3
Estudo observacional analítico transversal, em amostra probabilística de
620 crianças pré-púberes (critério de Tanner) com idade entre seis e nove
anos, matriculadas na rede municipal de ensino de Vitória-ES, no período de
outubro de 2010 a outubro de 2011.
Por se tratar de um estudo de base escolar, adotou-se uma amostra por
conglomerado, contemplando todas as regiões de saúde e, portanto, toda a
área geográfica do município, a partir das informações do banco de dados de
matrículas da Secretaria Municipal de Educação de Vitória (SEME/PMV) do
ano de 2009 (18.500 crianças). Realizou-se dimensionamento amostral para
82
estimativas de proporções a partir de intervalos de confiança para populações
finitas adotando erro absoluto, com grau de confiança de 95%, estimativa de
prevalência de excesso de peso na população estudada de 23% e erro
absoluto tolerado de 3%, totalizando tamanho amostral de 540 crianças.
Embora 620 indivíduos tenham sido estudados, a coleta sanguínea foi
realizada em 505 crianças, pois o restante não permitiu o procedimento.
Todas as medidas antropométricas foram realizadas em ambiente
escolar por avaliadores treinados. As crianças foram pesadas em balança
TANITA® portátil, digital, com capacidade de 136 kg e divisão de 100 g e a
estatura das crianças foi obtida em estadiômetro ALTUREXATA® com
extensão de 214 cm e subdivisões de 1 mm, seguindo os protocolos
estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)5.
A partir das medidas de peso e estatura, foi calculado o Índice de
Massa Corporal (IMC). O estado nutricional das crianças foi classificado pelo
IMC/Idade, de acordo com as preconizações da OMS (2006 e 2007)13,14.
Para a medida da CC utilizou-se uma fita métrica inelástica, com
extensão de 150 cm e subdivisões de 1 mm, sendo considerada a menor
circunferência abaixo das costelas e acima do umbigo na expiração5. O ponto
de corte utilizado para a classificação foi a proposta de Fernández e
colaboradores adotada pela IDF, que estabelece o percentil 90 para todas as
etnias, segundo sexo e idade6.
O IC foi calculado a partir das medidas de CC e estatura em metros e do
peso em kg, aplicando-se a fórmula proposta por Valdez15: IC = Circunferência
da cintura(m) / 0,109 x √ [Peso (kg)/Estatura (m)]. Foram adotados os pontos
83
de corte propostos por Sant’Anna16 e colaboradores para crianças brasileiras
de 6 a 9 anos, segundo sexo e idade.
A RCE foi calculada dividindo-se a CC em cm pela estatura em cm,
sendo utilizado o ponto de corte de 0,5 proposto por Garnett17 e colaboradores
para crianças a partir dos seis anos de idade.
Para o cálculo da RDC, as dobras cutâneas subescapular e triciptal
foram medidas com o adipômetro Lange Skinfold Caliper®, de acordo com as
técnicas preconizadas por Heyward e Stolarczyk18. O valor utilizado foi a média
obtida de duas medidas não consecutivas de cada dobra, e caso a diferença
das duas medidas fosse maior ou igual a dois mm, era realizada a terceira
medida. Adotou-se os pontos de corte propostos por Martinez: valores de RCE
entre 0,76 e 0,99 indicam risco e valores iguais ou superiores a 1,0 indicam
obesidade central19.
A mensuração da pressão arterial foi realizada utilizando o aparelho de
pressão Omron 705-CP com manguito para crianças, validados conforme
protocolos internacionais adotados no Brasil pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia20. A medida da pressão arterial foi realizada três vezes, com um
intervalo mínimo de um minuto entre as medidas, conforme as orientações da
IV Diretriz de Hipertensão Arterial20. A média das medidas da pressão arterial
sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) foi classificada de acordo
com a proposta do National High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP)21, que recomenda o percentil 90 para detectar alterações
pressóricas.
Foram coletados assepticamente 10 mL de sangue venoso em membro
superior por técnicos treinados, em ambiente escolar, após jejum informado de
84
12 horas. As amostras foram devidamente acondicionadas e transportadas
para a Central Sorológica de Vitória (CSV), onde todas as análises foram
realizadas. Foram analisados: glicemia, triglicerídeos (TG), colesterol total e
lipoproteína de alta densidade (HDL-C) pelo método enzimático colorimétrico.
O ponto de corte utilizado para classificar a hiperglicemia foi igual ou
superior a 100 mg/mL, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria22 e
os pontos de corte adotados para os lipídios foram os recomendados para a
faixa etária de 2 a 19 anos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na
Infância e na Adolescência23: TG maior ou igual a 130 mg/dL e HDL-C menor
ou igual a 45 mg/dL. Esses pontos de corte foram utilizados uma vez que os
pontos de corte propostos pela IDF para o diagnóstico da SM são para
indivíduos a partir dos 10 anos.
A avaliação dos componentes da SM foi realizada de acordo com os
critérios propostos pela IDF6 para crianças e adolescentes: obesidade
abdominal (definida pela CC aumentada), somada a pelo menos duas das
seguintes alterações: aumento da pressão arterial (PA), hipertrigliceridemia,
diminuição da HDL-C e hiperglicemia.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital
Infantil Nossa Senhora da Glória (CEP/HINSG), protocolo: CEP/HINSG
025/2010. Todos os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE). Os critérios de inclusão foram: a criança estar
matriculada na escola e possuir de seis a nove anos no momento das
avaliações; e os de exclusão foram: presença de edema, doenças agudas ou
crônicas, obesidade secundária, puberdade e uso de estatinas. Todas as
crianças diagnosticadas com alguma alteração nutricional foram encaminhadas
85
para acompanhamento nos ambulatórios de nutrição e de endocrinologia
pediátrica do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, ES.
Análise estatística
A normalidade da distribuição das variáveis foi avaliada com o teste de
Kolmogorov-Smirnov. Para verificar a diferença entre dois grupos
independentes, aplicou-se o teste t para variáveis com distribuição normal e de
Mann-Whitney para as demais.
Calculou-se as médias e os desvios-padrão dos índices antropométricos
estratificados em três grupos (sem excesso de peso, sobrepeso e obesidade),
aplicou-se análise de variância (ANOVA one-way) e, para localizar possíveis
diferenças entre as médias dos grupos, foi utilizado o teste post-hoc de Tukey.
Para verificar a homogeneidade das variâncias foi utilizado o teste de Levene.
Para a comparação entre as prevalências de adiposidade abdominal
pelos diferentes índices, segundo estado nutricional, empregou-se o teste qui-
quadrado (χ2) de Pearson.
Para avaliar a capacidade preditiva dos índices antropométricos em
relação à presença dos componentes da síndrome metabólica, aplicou-se o
modelo de regressão logística multinominal, utilizando o método de seleção
automático de variáveis (stepwise), precedido da análise bivariada, na qual
foram selecionadas para entrar no modelo as variáveis que apresentaram nível
de significância superior a 0,20. Foram consideradas variáveis explicativas:
CC, RCE, IC e RDC categorizadas, controladas por idade e sexo e como
desfecho a presença de um ou mais componentes da SM (PA, TG, HDL-C e
glicemia). O nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi de 0,05 para
86
todos os testes aplicados. As análises dos dados foram realizadas no SPSS,
versão 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EUA) e na biblioteca do R (R Core
Team, 2012: http://www.R-project.org/).
Resultados 2.1.4
Foram avaliadas 505 crianças, com idade entre seis e nove anos, média
de 8,45 ± 0,94 anos, 52,5% meninas. Houve homogeneidade entre a
distribuição por sexo e idade entre as unidades escolares avaliadas.
Em relação ao estado nutricional avaliado pelo IMC/Idade, observou-se
que 38,4% apresentaram excesso de peso (13,1% sobrepeso e 25,3%
obesidade) e 2,3% foram classificados como magreza.
A adiposidade abdominal, medida pelos índices antropométricos,
evidenciou 9,6% das crianças com CC elevada, 18,2% com risco
cardiovascular pela RCE, 51,8% com IC elevado e 25,8% apresentaram risco
ou obesidade pela RDC.
Todas as crianças que apresentaram circunferência da cintura
aumentada também foram classificadas como obesas pelo índice IMC/Idade.
Dentre aquelas crianças que apresentaram RCE elevada, 68,8% eram obesas
e 9,7% com sobrepeso. Os índices aumentados de IC e RDC foram
encontrados em 51,0% e 48,5% dos indivíduos eutróficos pelo IMC/Idade,
respectivamente.
As características antropométricas, bioquímicas e hemodinâmicas da
população estudada estão descritas na Tabela 1 (medidas de tendência central
e amplitude). Observou-se que as meninas apresentaram valores maiores nos
87
parâmetros de dobra cutânea triciptal e subescapular e os meninos na pressão
arterial sistólica (p<0,05).
Pelo critério da IDF6 encontrou-se uma prevalência de 2% de SM na
população estudada. No entanto, a presença de pelo menos uma alteração nos
componentes da SM foi detectada em 35,8% do total das crianças, sem
diferença entre os sexos (Tabela 2). Na estratificação por grupos, segundo
estado nutricional (sem excesso de peso, sobrepeso e obesidade), os
percentuais encontrados para a presença de uma alteração nos componentes
da SM foram semelhantes. No entanto, observa-se que a presença de duas
alterações foi maior nos obesos (13,3%), seguida pelos indivíduos com
sobrepeso (4,5%) e menor nos sem excesso de peso (1,0%). Três alterações
nos componentes da SM foram detectadas apenas no grupo dos obesos
(Tabela 2).
Do total de indivíduos com duas ou mais alterações nos componentes da
SM (n=24), 75% eram obesos (n=18). Ao calcular a frequência de cada
componente da SM, constatou-se que 2,5% das crianças estavam com
hiperglicemia, 4% com pressão arterial aumentada, 11,7% com
hipertrigliceridemia e 26,6% com HDL-C diminuído.
A Tabela 3 apresenta as medidas de tendência central e de dispersão
dos índices antropométricos, segundo estado nutricional (sem excesso de
peso, sobrepeso e obesidade). Verifica-se diferença entre os três grupos para a
CC e a RCE (p<0,05). Os valores médios aumentam entre os grupos sem
excesso de peso, com sobrepeso e com obesidade, respectivamente. O grupo
com obesidade apresentou valores mais elevados de IC e RDC quando
comparados com os outros grupos (p<0,05).
88
O modelo de regressão logística multinominal aplicado assumiu como
variáveis preditoras os índices antropométricos de adiposidade abdominal e
como variável resposta a presença de uma ou mais alterações nos
componentes da SM, controlando idade e sexo.
A Tabela 4 mostra os resultados da regressão logística multinominal em
razão de chances (odds ratio – OR), com seus respectivos intervalos de
confiança (IC95%) e erros-padrão, após ajuste por idade e sexo. Observa-se
que, dentre os índices antropométricos, o IC mostrou-se significantemente
associado à presença de pelo menos uma alteração nos componentes da SM
(p<0,05). Crianças com IC aumentado apresentam chance 49,5% maior de
desenvolver ao menos uma alteração nos componentes da SM. Quando o
desfecho é a presença de duas ou mais alterações nos componentes da SM,
observa-se que a CC demonstrou forte associação; crianças com CC
aumentada possuem 8,02 vezes mais chance de apresentarem duas ou mais
alterações nos componentes da SM (p<0,001).
89
Tabela 1 - Características antropométricas, metabólicas e hemodinâmicas de crianças de 6 a 9 anos, Vitória, ES, Brasil.
Variáveis Casuística Feminino Masculino
Média ± DP Med (Mín – Máx) Média ± DP Med (Mín – Máx) Média ± DP Med (Mín – Máx) p
Peso (kg) 30,04 ± 8,20 28,20 (15,80 – 86,80) 30,25 ± 8,06 28,50 (15,80 – 68,80) 29,79 ± 8,37 27,90 (17,70 – 86,80) 0,360 a
Estatura (cm) 131,27 ± 7,97 130,80 (108,50 – 160,30) 131,17 ± 8,05 131,00 (108,50 – 160,30) 131,37 ± 7,87 130,60 (114,10 – 156,30) 0,751 b
IMC (kg/m2) 17,10 ± 3,17 16,30 (11,80 – 37,09) 17,34 ± 3,20 16,64 (12,40 – 31,60) 17,01 ± 3,12 16,05 (11,80 – 37,09) 0,132
a
CC (cm) 60,80 ± 8,88 58,50 (45,50 – 106,00) 60,98 ± 9,06 59,00 (46,00 – 91,40) 60,64 ± 8,68 58,00 (45,50 – 106,00) 0,682 a
RCE 0,45 ± 0,05 0,46 (0,36 – 0,69) 0,46 ± 0,05 0,45 (0,36 – 0,65) 0,46 ± 0,05 0,45 (0,36 – 0,69) 0,958 a
IC 1,17 ± 0,06 1,16 (0,91 – 1,38) 1,17 ± 0,07 1,16 (0,91 – 1,38) 1,17 ± 0,06 1,17 (1,01 – 1,38) 0,287 a
DCT (mm)* 12,30 ± 5,61 11,00 (3,50 – 36,50) 13,47 ± 5,64 12 (4,00 – 32,00) 11,00 ± 5,30 9,50 (3,50 – 36,50) ˂0,001 a
DCSE (mm)* 8,54 ± 5,75 6,50 (3,00 – 49,50) 9,57 ± 6,60 7,00 (3,00 – 49,50) 7,38 ± 4,35 6,00 (3,00 – 29,50) ˂0,001 a
PAS (mmHg) 104,10 ± 10,97 103,30 (70,00 – 149,30) 103,10 ± 10,55 102,60 (79,00 – 134,00) 105,22 ± 11,34 104,50 (70,00 – 149,30) 0,016 b
PAD (mmHg) 63,47 ± 9,70 62,60 (41,30 – 110,70) 63,33 ± 8,96 63,00 (45,30 – 102,30) 63,63 ± 10,48 62,50 (41,30 – 110,70) 0,701 b
Glicemia (mg/dL)
85,60 ± 7,59 86,00 (60,00 – 116,00) 85,06 ± 7,48 85,50 (60,00 – 116,00) 86,21 ± 7,70 86,00 (62,00 – 109,00) 0,089 b
HDL-col (mg/dL)
54,37 ± 13,62 51,87 (24,41 – 112,28) 53,95 ± 13,93 50,46 (24,90 – 106,18) 54,85 ± 13,29 52,93 (24,41 – 112,28) 0,272 a
Triglicerídeo (mg/dL)
68,97 ± 29,62 63,00 (27,00 – 282,00) 69,24 ± 27,77 64,00 (28,00 – 184,00) 68,67 ± 31,64 62,00 (27,00 – 282,00) 0,505 a
a- Teste de Mann-Whitney b- Teste t Student * p>0,05
90
Tabela 2 - Frequência e número dos componentes da SM por sexo e estado nutricional, em crianças de 6 a 9 anos, Vitória, ES, Brasil.
Componentes da Síndrome Metabólica
Ausência Presença 1 componente
2 componentes
3 componentes
Sexo Masculino 62,9%(151) 37,1% (89) 32,5%(78) 4,2%(10) 0,4%(1) Feminino 65,3%(173) 34,7% (92) 29,8%(79) 4,9%(13) 0 Total (n=505) 64,2% (324) 35,8% (181) 31,1%(157) 4,5%(23) 0,2% (1) Estado Nutricional Sem excesso de peso 67,8%(211) 32,2%(100) 31,2%(97) 1%(3) 0 Sobrepeso 66,7%(44) 33,3%(22) 28,8%(19) 4,5%(3) 0 Obesidade 53,9%(69) 46,1%(59) 32%(41) 13,3%(17) 0,8%(1)
*Qui-quadrado (p<0,05)
Tabela 3 - Medidas de tendência central e de dispersão das variáveis antropométricas de
acordo com o estado nutricional em crianças de 6 a 9 anos, Vitória, ES, Brasil.
Variáveis Sem excesso de peso Sobrepeso Obesidade p-valor n=311 n=66 n=128
Média* DP Média DP Média DP CC 57,10
a 5,61 63,18
b 6,23 69,15
c 10,90 < 0,001
RCE 0,44 a 0,04 0,47
b 0,05 0,51
c 0,06 < 0,001
IC 1,15 a 0,05 1,17
a 0,07 1,21
b 0,07 < 0,001
RDC 0,63 a 0,15 0,63
a 0,17 0,78
b 0,29 < 0,001
*Nas linhas, as médias seguidas por letras diferentes diferem estatisticamente pelo teste Tukey, no nível de 5% de significância
Tabela 4 – Razão de chances, ajustadas por idade e sexo, da variável resposta presença de
uma ou mais alterações nos componentes da síndrome metabólica em crianças de 6 a 9 anos,
Vitória, ES, Brasil.
Variável 1 alteração nos componentes da SM
2 ou mais alterações nos componentes da SM
OR (IC95%) Erro-padrão OR (IC95%) Erro-padrão
CC Normal 1,00 1,00 Aumentada 0,74 (0,35-1,55) 0,37 8,02 (2,69-23,95) 0,56** RCE Normal 1,00 1,00 Aumentada 0,98 (0,49-1,95) 0,35 1,91 (0,42-8,72) 0,77 IC Normal 1,00 1,00 Aumentada 1,49 (1,01-2,23) 0,20* 0,96 (0,32-2,85) 0,60 RDC Normal 1,00 1,00 Aumentada 0,83 (0,49-1,42) 0,27 1,12 (0,35-3,54) 0,59
Análise de regressão logística multinominal. OR = odds ratio (razão de chances); IC95% = Intervalo de
confiança 95%; * p< 0,05 **p<0,001.
91
Discussão 2.1.5
No presente estudo, encontrou-se baixa prevalência de SM (2%),
utilizando os critérios de classificação propostos pela IDF6, com ajuste dos
pontos de corte para a faixa etária em questão. Recente revisão sistemática24
sobre SM em crianças e adolescentes brasileiros encontrou 7 estudos
transversais com base populacional e hospitalar ou grupos de risco, que
incluíam crianças menores de 10 anos, com uma prevalência entre 3,6% e
19%. Naqueles de base populacional a prevalência foi de 0 a 11,9%. Observa-
se, ainda, que a maioria desses estudos classificou a SM adotando a definição
do National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel III (NCEP-
ATP III) adaptada para a faixa pediátrica. Apenas dois estudos adotaram os
critérios propostos pela IDF6 para classificar a SM, tal como o presente estudo,
mas foram realizados em grupos de risco (com excesso de peso – 16,5% ou
obesos – 19%).
Ford e Li25 observaram 40 definições distintas para a SM na infância em
trabalho de revisão sistemática, corroborando a falta de consenso da definição
desse conceito. A maioria destas foi adaptação da definição do NCEP-ATP III
para adultos.
Em 2007, a IDF publicou um consenso para a definição da síndrome
metabólica em crianças e adolescentes, indicando critérios e pontos de corte a
partir dos 10 anos de idade6. Desta forma, não existe uma definição para a
classificação da síndrome metabólica em crianças menores de 10 anos. Essa
heterogeneidade de definições e de pontos de corte pode explicar, ao menos
92
em parte, as diferentes prevalências relatadas. Ainda assim, admite-se que
vem aumentando tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em
desenvolvimento26.
Apesar do pequeno percentual de SM encontrado neste estudo, a
situação é preocupante, pois 35,8% das crianças apresentaram alteração em
pelo menos um componente da SM. Dada a inconsistência atual de critérios
para a determinação da SM nessa fase do curso da vida, a identificação de
alterações cardiometabólicas isoladas e simultâneas na população infantil
mostra-se importante, a luz do risco potencial que eles representam, uma vez
que as DCV são a maior causa de morte no Brasil27.
O presente estudo identificou alta prevalência de crianças com excesso
de peso (38,4%) e um percentual importante com a presença de, pelo menos,
uma alteração cardiometabólica (35,8%). O excesso de peso em crianças,
somado ao acúmulo de gordura corporal, especialmente a adiposidade central,
apresentam franco crescimento na população brasileira e os achados deste
estudo corroboram o quadro epidemiológico atual24,28.
Reaven3, que em 1988 popularizou a terminologia SM, tem refletido
recentemente sobre a aplicação desse conceito e argumenta que talvez baste
a associação de dois componentes como preditores de risco. Sendo assim,
independentemente da terminologia, os riscos cardiovasculares são bem
estabelecidos e fica cada vez mais claro que as crianças, já em tenra idade,
podem começar a desenvolver alterações cardiometabólicas preditivas de
problemas sérios futuramente. Já é descrito que estrias gordurosas,
precursoras das placas ateroscleróticas, podem aparecer na camada íntima da
93
aorta aos 3 anos de idade e nas coronárias durante a adolescência29. A
relação entre o excesso de peso e os fatores de risco metabólicos e níveis de
adipocitocinas já foram observadas em crianças a partir dos dois anos29.
Pesquisas de coorte já demonstram que muitas doenças e agravos não
transmissíveis do adulto possuem origem na vida fetal ou na infância30–34.
Por isso, mais importante que o diagnóstico da SM em si, é a
investigação das alterações cardiometabólicas associadas ao excesso de peso
corporal em crianças, sobretudo à adiposidade abdominal. Estas alterações
presentes nesta faixa etária apontam a necessidade de controle dos seus
determinantes e fatores de risco, em busca da prevenção das doenças e
agravos não transmissíveis ainda na infância.
Neste estudo, chama a atenção a frequência isolada de cada
componente da SM (2,5% de hiperglicemia, 4% de pressão arterial aumentada,
11,7% de hipertrigliceridemia e 26,6% de HDL-C diminuído). Outros estudos de
base populacional em crianças brasileiras que avaliaram os componentes
isolados da SM também encontraram maiores prevalências do HDL-C reduzido
e menores de hiperglicemia e hipertensão arterial35–39.
Esta prevalência de hiperglicemia pode ser explicada devido a produção
endógena aumentada de glicose ocorrer em estágio tardio da resistência
periférica à insulina2,40,41. Como a hiperinsulinemia tem um papel importante
nas alterações do perfil lipídico e na pressão arterial, a dosagem do índice
HOMA-IR, possivelmente mostraria um percentual maior de alteração no
metabolismo de glicose nestas crianças, dados os percentuais encontrados de
hipertrigliceridemia e de pressão arterial obtidos.
94
Golley et al. 26 avaliaram as implicações da variação da definição de SM
sobre a prevalência da mesma. Em um grupo de 99 crianças pré-púberes de 6
a 9 anos com excesso de peso, aplicaram seis definições distintas e
encontraram prevalências de 0 a 60%, uma variação importante e preocupante.
Os autores concluíram que a classificação da SM depende fortemente dos
critérios adotados para o seu diagnóstico, destacando que a prevalência é
maior quando os valores de insulina sérica estão entre os componentes.
A despeito da dificuldade em se comparar os estudos, merecem
destaque a maior prevalência do perfil lipídico alterado e a menor de
hiperglicemia dentre os componentes da SM, achados também presentes nos
estudos incluídos em revisão sistemática sobre o tema36 .
Neste estudo, foi observado maior número de alterações
cardiometabólicas entre as crianças obesas, que também apresentaram
maiores valores médios de todos os índices de adiposidade abdominal
analisados (CC, RCE, IC, RDC)(p<0,05).
Estudos conduzidos no Brasil apresentam maiores prevalências de SM
entre as crianças e adolescentes com excesso de peso, sinalizando que a
ocorrência da SM tem, no excesso de gordura corporal, seu mais importante
fator de risco29,42–44.
O IC mostrou-se significantemente associado à presença de pelo menos
uma alteração nos componentes da SM e a CC demonstrou forte associação
com a presença de dois ou mais componentes (p<0,05). Crianças com IC
aumentado apresentaram chance 49,5% maior de desenvolver ao menos uma
95
alteração, enquanto crianças com CC aumentada possuem 8,02 vezes mais
chance de apresentarem duas ou mais alterações nos componentes da SM
(p<0,05). Isto mostra a importância do monitoramento da composição corporal
em crianças. Lee e colaboradores45 sinalizam a importância da avaliação da
adiposidade central em detrimento ao uso do IMC para predizer o risco
cardiometabólico. Uma vez que o efeito da distribuição da gordura sobre o
perfil metabólico em crianças e adolescentes obesos está mais relacionada
com componentes da SM do que a gordura corporal total42–44.
A medida de adiposidade central mais comumente utilizada na faixa
etária pediátrica é a CC, que, segundo Taylor46 et al., provê uma simples e
efetiva medida de gordura tronco-abdominal, apresentando boa correlação com
esse tipo de gordura em crianças e adolescentes. A correlação estatística
encontrada entre a medida de CC com a medida do tecido adiposo intra-
abdominal foi de 0,84 e de 0,93 com a medida de tecido adiposo subcutâneo,
obtidos por tomografia computadorizada46.
Embora os índices antropométricos sejam calculados a partir de
medidas de fácil obtenção e inócuas, ainda não está estabelecido qual a
melhor medida antropométrica para a avaliação da distribuição de gordura
corporal nem pontos de corte internacionalmente aceitos para a classificação
de excesso de gordura abdominal para esse grupo etário. É, portanto, uma
contribuição do presente estudo, a avaliação de diversos indicadores
antropométricos de adiposidade central em crianças de 6 a 9 anos e a sua
capacidade de predizer alterações cardiometabólicas na infância.
96
Assume-se como limitação deste estudo o desenho transversal, que
permite apenas observar associações entre os eventos estudados, não sendo
possível demonstrar uma relação de causa e efeito. A condução de estudos
longitudinais para avaliar os indicadores antropométricos na predição de
doença cardiovascular e mortalidade se fazem necessários para elucidar
completamente as relações relatadas. Sugere-se, ainda, a validação do IC e da
CC como preditores do risco cardiometabólico nessa faixa etária a partir de
estudos de comparação com técnicas padrão-ouro de avaliação da composição
corporal em crianças.
Este estudo também fornece dados populacionais da ocorrência de
alterações cardiometabólicas isoladas e simultâneas em crianças e a possível
influência da adiposidade abdominal. Isto é, uma avaliação importante quando
se considera que nessa etapa do curso da vida a progressão da doença
aterosclerótica acelera-se rapidamente.
Conclusão 2.1.6
O IC mostrou-se um preditor independente na identificação precoce de
pelo menos um componente da SM, enquanto a CC, neste estudo, é preditora
da presença de dois ou mais componentes da SM, para crianças de 6 a 9 anos,
independente do sexo. Os indicadores antropométricos são instrumentos
alternativos para avaliação da adiposidade central, diante da escassez de
recursos para a aquisição de métodos mais acurados para avaliação da
97
composição corporal pelos serviços públicos de saúde. A identificação de
alterações cardiometabólicas isoladas e simultâneas na população infantil
mostra-se importante, a luz do risco potencial que elas representam, uma vez
que as DCV são a maior causa de morte no Brasil.
98
Referências 2.1.7
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102
Capítulo 3 – Conclusão
O IC mostrou-se um preditor independente na identificação precoce de
pelo menos um componente da SM, enquanto a CC, neste estudo, é preditora
da presença de dois ou mais componentes da SM, para crianças de 6 a 9 anos,
independente do sexo. Os indicadores antropométricos são instrumentos
alternativos para avaliação adiposidade central, diante da escassez de
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Anexo
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
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