Assistenza Assistenza prepre e post operatoriae post operatoria al al neonato conneonato con patologia chirurgicapatologia chirurgica

AtresiaAtresia esofageaesofagea

La più frequente (86% dei casi) è quella La più frequente (86% dei casi) è quella con fistola esofagocon fistola esofago--tracheale distale.tracheale distale.SI ASSOCIA SPESSO A SI ASSOCIA SPESSO A MALFORMAZIONI DELL’APPARATO MALFORMAZIONI DELL’APPARATO URINARIO (EFFETTUARE SCREENING URINARIO (EFFETTUARE SCREENING ECOGRAFICO)ECOGRAFICO)LA VISUALIZZAZIONE DELLA BOLLA LA VISUALIZZAZIONE DELLA BOLLA GASTRICA NELLA GASTRICA NELLA RxRx DEL TORACE E’ DEL TORACE E’ INDICE DI FISTOLA TRACHEOINDICE DI FISTOLA TRACHEO--ESOFAGEAESOFAGEA

AtresiaAtresia esofagea assistenza esofagea assistenza prepre--operatoriaoperatoria

Monitoraggio strumentale del pazienteMonitoraggio strumentale del paziente

Aspirazione delicata del cavo orale e delle nariciAspirazione delicata del cavo orale e delle narici

RxRx torace, dopo posizionamento attraverso il cavo orale di un sondtorace, dopo posizionamento attraverso il cavo orale di un sondino ino radiopacoradiopaco, per valutare: il moncone esofageo superiore, la presenza di , per valutare: il moncone esofageo superiore, la presenza di fistola fistola tracheotracheo--esofageaesofagea, le condizioni polmonari in previsione , le condizioni polmonari in previsione dell’interventodell’intervento

Posizionamento di sonda di Salem per aspirazione continua nel caPosizionamento di sonda di Salem per aspirazione continua nel cavo vo orale (rischio di inalazione salivare)orale (rischio di inalazione salivare)

Esami ematici (profilo chimico, Esami ematici (profilo chimico, emocromoemocromo, , emogruppoemogruppo))

Richiesta di Richiesta di emazieemazie concentrate per l’intervento accompagnata da concentrate per l’intervento accompagnata da campione di sangue per effettuare le prove crociatecampione di sangue per effettuare le prove crociate

Reperimento di un accesso venoso centrale e di una vena periferiReperimento di un accesso venoso centrale e di una vena periferica ca sul lato sinistro del bambino (il chirurgo accede da destra per sul lato sinistro del bambino (il chirurgo accede da destra per l’intervento) l’intervento)

Somministrazione di ossigeno solo se Somministrazione di ossigeno solo se necessarianecessariaL’L’intubazioneintubazione rinorino--trachealetracheale viene effettuata per viene effettuata per l’intervento, spesso non è necessaria nel l’intervento, spesso non è necessaria nel prepre--operatoriooperatorioPosizionare il neonato in incubatrice, Posizionare il neonato in incubatrice, adeguatamente monitorato (adeguatamente monitorato (FcFc, , FrFr, , SaturimetriaSaturimetria), in decubito prono in ), in decubito prono in antianti--TrendelemburgTrendelemburg, con la testa girata di , con la testa girata di latolato.Controllare.Controllare che la sonda per aspirazione che la sonda per aspirazione continua sia pervia e perfettamente funzionantecontinua sia pervia e perfettamente funzionanteRichiedere consulenza Richiedere consulenza cardiologicacardiologica e chirurgicae chirurgica

Posizionamento Posizionamento perper--operatoriooperatorio del del paziente con sonda di Salempaziente con sonda di Salem

AtresiaAtresia esofagea assistenza postesofagea assistenza post--operatoriaoperatoria

Preparare ventilatore per assistenza Preparare ventilatore per assistenza respiratoriarespiratoriaMonitoraggio costante dei parametri vitali, Monitoraggio costante dei parametri vitali, della della P.AP.A, della diuresi (se necessario , della diuresi (se necessario cateterizzazionecateterizzazione vescicalevescicale))SedazioneSedazione, analgesia, , analgesia, curarizzazionecurarizzazione e e controlli controlli emogasanaliticiemogasanalitici secondo prescrizione secondo prescrizione medicamedica

Effettuare le manovre assistenziali con molta Effettuare le manovre assistenziali con molta attenzione, evitando sia la flessione che l’attenzione, evitando sia la flessione che l’iperiper--estensioneestensione del collo (rischio di deiscenza dei del collo (rischio di deiscenza dei punti di sutura)punti di sutura)

Evitare Evitare estubazioniestubazioni accidentaliaccidentali

Utilizzare presidi Utilizzare presidi antianti decubito per prevenire decubito per prevenire lesioni e piaghe soprattutto in regione occipitalelesioni e piaghe soprattutto in regione occipitale

Controllare la ferita chirurgica sottoascellareControllare la ferita chirurgica sottoascellare

Porre molta attenzione al sondino Porre molta attenzione al sondino transtransanastomoticoanastomotico ( posizionato in sede ( posizionato in sede operatoria) operatoria)

il sondino viene tenuto in sede per 7gg il sondino viene tenuto in sede per 7gg successivi all’intervento, si utilizza per successivi all’intervento, si utilizza per valutare il ristagno gastrico e valutare il ristagno gastrico e successivamente per iniziare l’alimentazione successivamente per iniziare l’alimentazione enteraleenterale del piccolodel piccolo

Dopo 10 Dopo 10 -- 15gg dall’intervento si effettua 15gg dall’intervento si effettua transito esofageo di controllotransito esofageo di controllo

La funzione principale del sondino La funzione principale del sondino transanastomoticotransanastomotico è quella di essere un è quella di essere un tutore del lume esofageo, soprattutto in caso tutore del lume esofageo, soprattutto in caso di deiscenze o stenosi.di deiscenze o stenosi.

Se il sondino viene rimosso Se il sondino viene rimosso accidentalmente, valutare con il medico accidentalmente, valutare con il medico l’opportunità di reinserirlo, con estrema l’opportunità di reinserirlo, con estrema cautela per il rischio di deiscenza delle cautela per il rischio di deiscenza delle suture suture

Preparare un sistema di drenaggio chiuso del Preparare un sistema di drenaggio chiuso del tipo a sifone d’acqua per connettervi il catetere tipo a sifone d’acqua per connettervi il catetere di drenaggio di drenaggio mediastinicomediastinico che viene posizionato che viene posizionato in sede operatoria a livello in sede operatoria a livello perianastomoticoperianastomotico

Attenzione alla rimozione accidentale del Attenzione alla rimozione accidentale del drenaggio, non è possibile reinserirlodrenaggio, non è possibile reinserirlo

Assicurare la Assicurare la pervietàpervietà del drenaggio e del drenaggio e controllare il liquido drenato, la presenza di controllare il liquido drenato, la presenza di materiale salivare è indice di deiscenza dei materiale salivare è indice di deiscenza dei punti di sutura e deve essere segnalata punti di sutura e deve essere segnalata tempestivamente al medico di guardiatempestivamente al medico di guardia

ERNIA DIAFRAMMATICAERNIA DIAFRAMMATICASI ASSOCIA AD IPOPLASIA POLMONARE E TALVOLTA A SI ASSOCIA AD IPOPLASIA POLMONARE E TALVOLTA A MALFORMAZIONI BRONCHIALIMALFORMAZIONI BRONCHIALI

I DIFETTI DI CHIUSURA DEL DIAFRAMMA PREDILIGONO IL I DIFETTI DI CHIUSURA DEL DIAFRAMMA PREDILIGONO IL LATO SX (DESTROCARDIA, ADDOME A BARCA, BORBORIGMI LATO SX (DESTROCARDIA, ADDOME A BARCA, BORBORIGMI INTESTINALI ALL’AUSCULTAZIONE TORACICA).INTESTINALI ALL’AUSCULTAZIONE TORACICA).

GLI ORGANI ERNIATI SONO IN ORDINE DI FREQUENZA: GLI ORGANI ERNIATI SONO IN ORDINE DI FREQUENZA: COLON, TENUE, MILZA, STOMACO, ECCEZIONALMENTE COLON, TENUE, MILZA, STOMACO, ECCEZIONALMENTE FEGATO E RENE. I DIFETTI DEL LATO DX DEL DIAFRAMMA FEGATO E RENE. I DIFETTI DEL LATO DX DEL DIAFRAMMA SONO MENO FREQUENTI E, SE NON VI E’ ERNIAZIONE DEL SONO MENO FREQUENTI E, SE NON VI E’ ERNIAZIONE DEL FEGATO POSSONO ESSERE RICONOSCIUTI TARDIVAMENTE FEGATO POSSONO ESSERE RICONOSCIUTI TARDIVAMENTE POICHE’POICHE’ IL FEGATO, ESSENDO UN ORGANO DI GRANDI IL FEGATO, ESSENDO UN ORGANO DI GRANDI DIMENSIONI OSTRUISCE LA BRECCIA DIAFRAMMATICA DIMENSIONI OSTRUISCE LA BRECCIA DIAFRAMMATICA

NEL POST OPERATORIO SI NEL POST OPERATORIO SI PUO’PUO’ VERIFICARE OCCLUSIONE VERIFICARE OCCLUSIONE DA MALROTAZIONE DEL TRATTO GASTRODA MALROTAZIONE DEL TRATTO GASTRO--INTESTINALEINTESTINALE

PROBLEMATICA FISIOPATOLOGICA PRINCIPALE: PROBLEMATICA FISIOPATOLOGICA PRINCIPALE: IPOSSIEMIA REFRATTARIA DA IPERTENSIONE POLMONAREIPOSSIEMIA REFRATTARIA DA IPERTENSIONE POLMONARE

Ernia diaframmatica assistenza Ernia diaframmatica assistenza prepreoperatoriaoperatoria

Il neonato viene monitorato, intubato e ventilato, mai Il neonato viene monitorato, intubato e ventilato, mai ventilarlo in maschera, si procede al reperimento di un ventilarlo in maschera, si procede al reperimento di un accesso venoso periferico per la accesso venoso periferico per la sedazionesedazione, analgesia , analgesia e e curarizzazionecurarizzazione

Si posiziona un sondino a livello gastrico che sarà Si posiziona un sondino a livello gastrico che sarà tenuto “a caduta”, per tenuto “a caduta”, per detenderedetendere lo stomaco e favorire lo stomaco e favorire la respirazione riducendo la compressione toracica, si la respirazione riducendo la compressione toracica, si pratica delicata stimolazione rettale per pratica delicata stimolazione rettale per detenderedetenderel’intestino facilitando l’emissione di aria e di l’intestino facilitando l’emissione di aria e di meconiomeconio

Si praticano gli esami ematici, l’Si praticano gli esami ematici, l’emogruppoemogruppo, l’EAB, , l’EAB, l’l’RxRx del toracedel torace

Si reperisce accesso venoso centraleSi reperisce accesso venoso centrale

Si Si incannulaincannula arteria radiale ( previo test di arteria radiale ( previo test di AllenAllen) ) per controlli ematici e misurazione continua per controlli ematici e misurazione continua Pr.Pr.Art.Art.

Si richiede consulenza chirurgica e Si richiede consulenza chirurgica e cardiologicacardiologica

Si richiedono Si richiedono emazieemazie concentrate per concentrate per l’interventol’intervento

Test di Test di AllenAllen (da eseguire sempre (da eseguire sempre prima di effettuare puntura arteriosa)prima di effettuare puntura arteriosa)

Si pone il neonato in ventilazione ad alta Si pone il neonato in ventilazione ad alta frequenza oscillatoria (HFO), è indicato l’utilizzo frequenza oscillatoria (HFO), è indicato l’utilizzo dell’ossido nitrico per contrastare l’ipertensione dell’ossido nitrico per contrastare l’ipertensione polmonarepolmonare

Si procede alla stabilizzazione Si procede alla stabilizzazione emodinamicaemodinamica, , ventilatoriaventilatoria ed ed emogasanaliticaemogasanalitica

Si attende, quando possibile, anche fino alla Si attende, quando possibile, anche fino alla terza giornata prima di procedere all’intervento, terza giornata prima di procedere all’intervento, per permettere al neonato una stabilizzazione per permettere al neonato una stabilizzazione sufficientesufficiente

Ernia diaframmatica assistenza post Ernia diaframmatica assistenza post operatoriaoperatoria

Monitoraggio dei parametri vitali e della Monitoraggio dei parametri vitali e della Pr.Pr.Art.Art. cruentacruenta

SedazioneSedazione, analgesia e , analgesia e curarizzazionecurarizzazione

Controllo diuresi (Controllo diuresi (cateterismocateterismo vescicalevescicale))

Controlli Controlli emogasanaliticiemogasanalitici come da come da prescrizione medicaprescrizione medica

Prevenzione delle lesioni da decubito, postura Prevenzione delle lesioni da decubito, postura degli arti in scarico per contrastare la degli arti in scarico per contrastare la formazione di edemi declivi, effetto formazione di edemi declivi, effetto vasoplegicovasoplegicodel curarodel curaro

Controllo della ferita chirurgicaControllo della ferita chirurgica

Controllo del drenaggio pleurico, evitarne la Controllo del drenaggio pleurico, evitarne la rimozione accidentale, accertarsi che sia perviorimozione accidentale, accertarsi che sia pervio

Patologie chirurgiche gastro-intestinaliDA DEFICIT DI CANALIZZAZIONEDA DEFICIT DI CANALIZZAZIONE

Ostruzioni intestinali alte (addome piatto): Ostruzioni intestinali alte (addome piatto): AtresiaAtresia e e stenosi duodenale, stenosi duodenale, atresiaatresia digiunale prossimale, digiunale prossimale, malrotazionemalrotazione intestinaleintestinale--volvolovolvolo

Ostruzioni intestinali basse (distensione addominale): Ostruzioni intestinali basse (distensione addominale): AtresiaAtresia del tenue e del colon, malattia di del tenue e del colon, malattia di HirschsprungHirschsprung(Megacolon), ileo da (Megacolon), ileo da meconiomeconio, malformazioni ano, malformazioni ano--rettali, rettali, diverticolo di diverticolo di MeckelMeckel

DA DIFETTO DI PARETEDA DIFETTO DI PARETEGastroschisiGastroschisiOnfaloceleOnfalocele

APPROCCIO AL PAZIENTE PRE E POST APPROCCIO AL PAZIENTE PRE E POST -- OPERATORIOOPERATORIO

Monitoraggio del paziente, con particolare attenzione Monitoraggio del paziente, con particolare attenzione alle difficoltà respiratorie (mantenimento volume alle difficoltà respiratorie (mantenimento volume polmonare, freno espiratorio)polmonare, freno espiratorio)Reperimento di un accesso venosoReperimento di un accesso venosoValutazione dell’ addome (piatto, disteso)Valutazione dell’ addome (piatto, disteso)RxRx in in ortostatismoortostatismoClisterini evacuativi, prevenzione del quadro Clisterini evacuativi, prevenzione del quadro ostruttivoostruttivoed infettivo (ristagno fecale) ed infettivo (ristagno fecale) Controllo qualitativo e quantitativo del ristagno gastrico Controllo qualitativo e quantitativo del ristagno gastrico (sondino“a caduta”)(sondino“a caduta”)Bilancio dei liquidi in entrata ed in uscita, esami ematici Bilancio dei liquidi in entrata ed in uscita, esami ematici con particolare attenzione all’equilibrio elettrolitico, con particolare attenzione all’equilibrio elettrolitico, emogasanaliticoemogasanalitico, agli indici di sepsi (PCR, VES, , agli indici di sepsi (PCR, VES, ProcalcitoninaProcalcitonina), all’), all’emocromoemocromo: anemia, aumento o : anemia, aumento o diminuzione dei diminuzione dei G.BG.B, Rapporto I/T, Rapporto I/TValutazione del colorito cutaneo (verdastro, marezzato, Valutazione del colorito cutaneo (verdastro, marezzato, grigio, pallido ecc.)grigio, pallido ecc.)

Enterocolite necrotizzante (NEC)Enterocolite necrotizzante (NEC)E’una patologia tipica del neonato prematuro E’una patologia tipica del neonato prematuro (addome disteso)(addome disteso)Non è una patologia congenitaNon è una patologia congenitaSembra correlata a caratteristiche tipiche della Sembra correlata a caratteristiche tipiche della prematuritàprematurità (maggiore permeabilità della (maggiore permeabilità della mucosa intestinale, scarsa ed mucosa intestinale, scarsa ed incoordinataincoordinataattività peristaltica), all’alimentazione, alla ridotta attività peristaltica), all’alimentazione, alla ridotta perfusioneperfusione mesenterica conseguente a mesenterica conseguente a fenomeni asfittici (fenomeni asfittici (ischemiaischemia anossicaanossica), a cause ), a cause batterichebattericheL’alimentazione con latte materno diminuisce il L’alimentazione con latte materno diminuisce il rischio di insorgenza delle infezioni e della NECrischio di insorgenza delle infezioni e della NECL’alimentazione con latte materno rinforzato si è L’alimentazione con latte materno rinforzato si è dimostrata essere la migliore scelta per il dimostrata essere la migliore scelta per il neonato pretermineneonato pretermine

PROBLEMATICHE NEI DISTURBI PROBLEMATICHE NEI DISTURBI DI CANALIZZAZIONEDI CANALIZZAZIONE

NutrizioneNutrizioneAlterazioni Alterazioni idroelettroliticheidroelettroliticheDistensione addominale con problemi Distensione addominale con problemi respiratorirespiratoriRistagno gastrointestinaleRistagno gastrointestinaleTraslocazioneTraslocazione batterica (tossicosi batterica (tossicosi sistemica)sistemica)

POSTPOST--OPERATORIO (gestione OPERATORIO (gestione delle delle stomiestomie intestinali)intestinali)

Pulizia con soluzione fisiologica a cadutaPulizia con soluzione fisiologica a cadutaTamponare delicatamente con garze sterili la Tamponare delicatamente con garze sterili la cute intorno allo stoma con particolare cute intorno allo stoma con particolare attenzione per la mucosa intestinale esposta attenzione per la mucosa intestinale esposta (rischio di (rischio di sanguinamentosanguinamento))Assicurarsi che i punti di sutura siano Assicurarsi che i punti di sutura siano perfettamente asciutti, che sia rimosso perfettamente asciutti, che sia rimosso eventuale drenaggio peritoneale, che la cute eventuale drenaggio peritoneale, che la cute intorno allo stoma sia asciutta, poi, procedere intorno allo stoma sia asciutta, poi, procedere con il posizionamento di placca e sacchetto per con il posizionamento di placca e sacchetto per la raccolta del materiale entericola raccolta del materiale enterico

Modellare il foro della placca della giusta Modellare il foro della placca della giusta misura per lo stoma, né troppo stretto misura per lo stoma, né troppo stretto (rischio (rischio ischemiaischemia della mucosa della mucosa intestinale), né troppo largo (rischio di intestinale), né troppo largo (rischio di macerazione della cute macerazione della cute perianastomoticaperianastomoticaad opera dell’acidità del materiale enterico ad opera dell’acidità del materiale enterico che si infiltra sotto la placca)che si infiltra sotto la placca)

QuantizzazioneQuantizzazione del liquido enterico, del liquido enterico, bilancio entratebilancio entrate--uscite; reintegro delle uscite; reintegro delle perdite, se eccessive, tramite terapia perdite, se eccessive, tramite terapia infusivainfusiva

PROBLEMATICHE NEI DIFETTI DI PROBLEMATICHE NEI DIFETTI DI PARETEPARETE

Esposizione Esposizione visceroviscero--peritonealeperitoneale (infezioni)(infezioni)Dispersione termicaDispersione termicaPerdite Perdite idroelettroliticheidroelettroliticheDeficit cavità Deficit cavità celomaticacelomaticaMalformazioni associate cardiache e polmonari Malformazioni associate cardiache e polmonari ((onfaloceleonfalocele))Alterazioni respiratorieAlterazioni respiratoriePeritoniti da contatto,turbe Peritoniti da contatto,turbe ischemicheischemiche,alterazione della funzionalità: ridotta ,alterazione della funzionalità: ridotta motilità muscolare, atrofia delle cellule gangliari motilità muscolare, atrofia delle cellule gangliari ecc (ecc (gastroschisigastroschisi))

Fattori preFattori pre--natali che influenzano natali che influenzano l’esito dei difetti di paretel’esito dei difetti di parete

Diagnosi preDiagnosi pre--natalenatale

Espletamento del parto tramite taglio Espletamento del parto tramite taglio cesareocesareo

Espletamento del parto in struttura che Espletamento del parto in struttura che disponga di chirurgia e terapia intensiva disponga di chirurgia e terapia intensiva neonataleneonatale

GASTROSCHISIGASTROSCHISI

GESTIONE PRE OPERATORIAGESTIONE PRE OPERATORIAONFALOCELE: mantenere integro il sacco ONFALOCELE: mantenere integro il sacco peritoneale che contiene i peritoneale che contiene i viscerivisceri“Mummificazione” e conseguente riduzione di “Mummificazione” e conseguente riduzione di volume del sacco per disidratazione tramite volume del sacco per disidratazione tramite l’utilizzo di l’utilizzo di KatoxynKatoxyn spraysprayGASTROSCHISI: evitare lesioni, torsioni, GASTROSCHISI: evitare lesioni, torsioni, compressioni dei compressioni dei viscerivisceriProteggere i Proteggere i viscerivisceri contenendoli in un sacchetto contenendoli in un sacchetto di plastica sterile (da posizionare in sala parto), di plastica sterile (da posizionare in sala parto), la trasparenza del sacchetto consente la trasparenza del sacchetto consente l’osservazione dell’adeguata l’osservazione dell’adeguata perfusioneperfusione dei dei viscerivisceri

GESTIONE POSTGESTIONE POST--OPERATORIAOPERATORIAAssistenza respiratoria (basse pressioni), Assistenza respiratoria (basse pressioni), curarizzazionecurarizzazionePosizionamento di sondino Posizionamento di sondino gasticogastico per mantenere per mantenere lo stomaco il più possibile lo stomaco il più possibile detesodetesoStimolazioni rettali delicate per favorire lo Stimolazioni rettali delicate per favorire lo svuotamento intestinale da gas e svuotamento intestinale da gas e meconiomeconioMonitoraggio dei parametri vitali e della diuresi Monitoraggio dei parametri vitali e della diuresi (contrazione a causa di fenomeni compressivi (contrazione a causa di fenomeni compressivi dell’aorta e delle arterie renali)dell’aorta e delle arterie renali)Controllo della Controllo della perfusioneperfusione degli arti inferiori degli arti inferiori (compressione sulla vena cava inferiore e sull’ (compressione sulla vena cava inferiore e sull’ aorta ad opera della pressione aorta ad opera della pressione endoaddominaleendoaddominale))Osservazione di eventuali segni di occlusione Osservazione di eventuali segni di occlusione intestinaleintestinaleControllo della ferita chirurgica Controllo della ferita chirurgica