ECMOAssistance Assistance circulatoirecirculatoire chez lchez l’’enfantenfant

Dr Ph Mauriat

SAR Haut Lévèque

CHU de Bordeaux

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ECMO

• Définir l’ECMO

• Quelles indications ?

• Quels résultats ?

• Quand mettre l’ECMO ?

CEC

ECMO : objectifs

• Restauration d’un débit cardiaque normale

• Optimisation de la perfusion multiorgane

• Sevrage des inotropes

• Hypocoagulation

• Ventilation de protection à faible débit

• Sédation et analgésie ± curarisation

ECMO

ECMO

Pompe centrifuge

Oxygénateur àmembrane

ECMO : mise en place

• Préparation du circuit fonction de la surface corporelle

• Oxygénateur fonction du débit ciblé

• Taille et type de canules - Position

• Taille du tubing

• Incorporation d’hémofiltre

ECMO : mise en place• Composition du priming du circuit

• Adapté au poids et physio-path

• Produit : cristalloïde - albumine - bicar

• Apport concentré globulaire

• NN : 300 ml - circuit 300 ml

• Risque d’hémodilution majeure

• Hypo PA par vasoplégie

• Syndrome de fuite capillaire

Abords artério-veineux• Artère

• Carotide - fémorale :

• dénudation chir - percutanée

• Aorte par sternotomie

• Veine

• Fémorale- Jugulaire interne :

• dénudation chir - percutanée

• Veine cave ou OD par sternotomie

• Enfants > 10 kg

• Abords artériels et veineux possibles en percutané

• Enfants 3 à 10 kg

• Qq cas cliniques

Monitoring• Pressions : artérielle - veineuse

• SvcO2

• Oxygénagénation et capnie

• Lactates

• Echocardiographie

• NIRS

• Marqueurs cardiaques : troponine - BNP

• Hémostase : ACT héparinémie TEG

Complications d’ECMO

• Thrombo-embolique

• Hémorragique

• Neurologique

• Infectieux

• Ischémie loco-régionale sur canules

ECMO en pédiatrie

• 1963 : première assistance circulatoire• prolongement de la CEC de chirurgie cardiaque• enfant de 6 ans en défaillance VD sur HTAP

• Années 70 : ECMO Extracorporeal membrane oxygenation

• Indications respiratoires• Membrane hyaline • HTAP néonatale - hypoxémieAssistance veino-veineuse

Indication : défaillance ventilatoire

• Syndrome de détresse respiratoire

• Syndrome hypoxémie-hypercapnie résistant aux diverses techniques de ventilation

• Œdème pulmonaire hémorragique

RRéésultatssultats ECMOECMO

•• depuisdepuis 19741974

•• 17000 enfants en ECMO17000 enfants en ECMO

•• Indications Indications

•• ddééfaillance respiratoirefaillance respiratoire

•• HTAPHTAP

•• ddééfaillance cardiofaillance cardio--respiratoirerespiratoire

•• 78% de survivants78% de survivants

•• 15 15 àà 20% de complications neurologiques20% de complications neurologiques

Indication : défaillance cardiaquechirurgicale

• Post-opératoire

• Défaillance pré-op, aggravée par l’intervention

• Ex : coronaire anormale

• Clampage aortique de longue durée

• Défaillance du VD sur HTAP (RVP élevées)

• Défaillance du greffon post-transplantation

Résultats

• de 1995 à 2005

• 2532 transplantations pédiatriques

• 431 en assistance en pré-greffe

• 241 Ventricule mécanique, 171 ECMO et 19 CPIA

• Survie

• Ventricule mécanique > ECMO ou CPIA

Défaillance cardiaque médicale

• Myocardite fulminante

• Décompensation d’une cardiomyopathie

• Intoxication médicamenteuse

• Tricycliques, Beta-bloquants, quinidine…

• Arrêt cardiaque intra et extra hospitalier

• Troubles du rythme

• Malformations coronaires

• Noyade, hypothermie, trauma …

Résultats

• Période de 7 ans

• 64 patients mis en ECMO avec MCE

• 32 patients sevrés d’ECMO et vivants > 24h

• 21 patients sortent de l’hôpitaldont 3 pts avec MCE > 60 min

ECMO et cardiotoxiquesBeta-, InhCa, antiarrythmique

Babatasi G. Arch M C Vx 2001Verapamil

Holzer M. Crit Caer Med 1999Propanolol - Verapamil 15 ans

Kolcz J. J Intensive Care Med 2007Sotalol Verapamil

Rygnestad T. Acta Anaesthesiol Scand 2005Ibuprofen : (50g) 14ans,

Marciniak KE. Pediatr Crit Care Med 2007Quinidine :

Mauriat P. An Anest Fr 1993 - Tecklenburg FW. Pediatr Emerg Care 1997Flecaine : (4gr) 20 ans

Corkeron MA. Anaesth Intensive Care 1999 - Auzinger GM. Crit Care Med 2001Propanolol

Mc Vey FK. Anaesthesia 1991Tricyclic

Goodwin DA. Crit Care Med. 1993Cardiotoxiques

Baud FJ. Crit Care 2007

Quand mettre l’ECMO ?

NIRS cérébrale et rénale

Réanimation non-invasive

hlhs s/p s1p near-arrest, non-invasively rescuscitated

10

20

30

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50

60

70

80

90

100

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rSO

2%

CerebralSomaticsedation, intubation

morphine infusion

epinephrine infusion

milrinone bolus and infusion

blood

• Patient en arrêt circulatoire en hospitalisation

• La NIRS guide la réanimation cardio-respiratoire - Excellente récupération à long terme

G Hoffman 2008