Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Masterarbeit
Assessmentinstrumente des pflegerischen
Entlassungsmanagements im Setting Akutspital
Spezielle Betrachtung am Beispiel LKH- Universitätsklinikum Graz
Eine systematische Literaturübersicht
eingereicht von
Andrea Streit, BSc
zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Science
(MSc)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt am
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft
unter der Anleitung von
Mag.a phil. Dr.in phil. Susanna Schaffer
Univ.-Prof.in Dr.in rer.cur. Christa Lohrmann
Graz, 24.12.2016
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet
habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen
als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am 24.12.2016
Streit Andrea eh.
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei allen bedanken, die mich im Laufe meines
Studiums und speziell bei meiner Abschlussarbeit unterstützt haben.
Ein besonderer Dank gilt meiner Betreuerin Frau Mag.a phil. Dr.in phil. Susanna
Schaffer, die mich bei meiner Masterarbeit durchwegs unterstützt hat und jederzeit
bereit war, meine Fragen zu beantworten.
Ein weiterer Dank geht an meinen Vorgesetzten Herrn Univ. Prof. Dr. med.
univ. Rudolf Stauber und an meinen Kollegen Andreas Posch, Bsc. Durch ihre
Unterstützung und Bereitschaft, mir flexible Arbeitszeiten zu ermöglichen, konnte ich
die Zeit für das Verfassen der Masterarbeit aufbringen.
Des Weiteren möchte ich mich ganz besonders bei meinen Eltern Hermann und
Herta Streit bedanken, die mir mein Studium ermöglich haben und mir immer alle
Möglichkeiten eröffnet haben. Außerdem möchte ich mich bei meinen Brüdern
Bernhard und Gerald Streit bedanken, welche mich immer motiviert und unterstützt
haben.
Ein weiterer Dank gebührt meinen Kolleginnen und Freundinnen Barbara Erjauz und
Veronika Gombotz, die mich mit ihren Fachkenntnissen unterstützt haben.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Glossar
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Zusammenfassung
Abstract
1. Einleitung.........................................................................................................1
1.1 Ziel der Arbeit…………………………………………………………………....2
2. Hintergrund.....................................................................................................3
2.1 Begriffsklärung Entlassungsmanagement…………………………….……....3
2.1.1 Case Management……………………………………………………....4
2.1.2 Managed Care…………………………………………………………...6
2.1.3 New Public Management……………………………………………….7
2.1.4 Brückenpflege……………………………………………………………7
2.2 Pflegerisches Entlassungsmanagement und Entlassungsplanung………..8
2.3 Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und Entlassungsmanagement
(BQLL AUFEM)..........................................................................................10
2.4 Expertenstandards in der Pflege……………………………………………...13
2.4.1 Entwicklung und Einführung von Standards………………………...13
2.4.2 Entstehung eines Expertenstandards………………………………..14
2.4.3 Expertenstandard Entlassungsmanagement………………………..15
2.5 Assessment und Screening……….…………………………………………..20
2.5.1 Assessment des pflegerischen Entlassungsmanagements……….20
2.5.2 Instrumente pflegerisches Entlassungsmanagement………………21
2.6 Das LKH- Universitätsklinikum Graz………………………………...…………24
2.6.1 Entlassungsmanagement am LKH- Universitätsklinikum Graz…....25
3. Methodenteil…………………………………………………...28
3.1 Design…………………………………………………………………………...28
3.2 Literatursuche…………………………………………………………………..28
3.3 Ein- und Ausschlusskriterien………………………………………………….30
3.4 Bewertung……………………………………………………………………….30
3.5 Relevanzprüfung…………………………………………………………….…31
4. Ergebnisse..........................................................................32
4.1 Der Blaylock Risk Assessment Screening score (BRASS)…………….….32
4.2 Das Identification of seniors at risk (ISAR)…………………………...……..41
4.3 Das Hospital admission risk profile (HARP)…………….…………………..45
4.4 Das Care complexity prediction instrument (COMPRI)…………………….48
4.5 Das Leeds Elderly Assessment Dependency Screening tool (LEADS)….50
4.6 Der Predictive score…………………………………………………………...52
5. Diskussion..........................................................................55
5.1 Gütekriterien…………………………………………………………………….55
5.2 Der Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS)……………….56
5.3 Das Identification of seniors at risk (ISAR)…………………………………..60
5.4 Das Care complexity prediction instrument (COMPRI)…………………….62
5.5 Das Leeds Elderly Assessment Dependency Screening tool (LEADS)….63
5.6 Das Hospital Admission Risk Profile (HARP)……………………………….63
5.7 Der Predictive score…………………………………………………………...64
6. Schlussfolgerung……….…………………………………….65
7. Literaturverzeichnis ..........................................................69
8. Anhang ...............................................................................78
8.1 Suchprotokolle………………………………………………………………….78
8.2 Bewertung der Studien………………………………………………………...80
8.3 Instrumente……………………………………………………………………..93
Abkürzungsverzeichnis
ADL Activities of daily living
AMTS Abbreviated Mental Test Score
ASA American Society of Anesthesiologists Score
AUC Area under the Curve
BMG Bundesministerium für Gesundheit und Frauen
BMI Body- Mass- Index
BQLLAUFEM Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und
Entlassungsmanagement
BRASS Blaylock Risk Assessment Score
CSI Caregiver Strain Index
COMPRI Care Complexity Prediction Instrument
DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
ED Emergency Department
EDV Elektronische Datenverarbeitung
GDS Geriatric Depression Scale
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation
GUG Get up and go
HARP Hospital Admission Risk Profile
ICN International Council of Nurses
IADL Instrumental Activities of Daily Living
ISAR Identification of Seniors at Risk
KAGes Krankenanstaltengesellschaft
LEADS Leeds Elderly Assessment Dependency Screening Tool
LKH Landeskrankenhaus
MMSE Mini Mental State Examination
MBI Modified Barthel Index
MMA Mini Mental Test
NPDS Northwick Park Dependency Score
NIMH National Institute of Mental Health
NPW negativer prädiktiver Wert
PPW positiver prädiktiver Wert
ROC Receiver Operating Characteristics
SA-HFE Standardised Audit of Hip Fractures in Europe
SBT Short Blessed Test
SPMSQ Short Portable Mental Status Questionnaire
USA United States of America
Glossar
BMI Body- Mass- Index: Der Body- Mass- Index, kurz BMI wird berechnet, indem
das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in m zum Quadrat (kg/m²)
dividiert wird. Dieser Index wird verwendet um Untergewicht, Übergewicht oder
Adipositas bei Erwachsenen festzustellen. (WHO 2006)
Convenience Sample: Bei einem Convenience Sample bedient sich der/ die
ForscherIn Personen, welche zufällig für eine Studie ausgewählt werden und für
den/die ForscherIn einfach zu erreichen sind. Das muss nicht zwingend heißen, dass
der/ die ForscherIn diese Personen aus dem nahen Umfeld wählt, sondern zum
Beispiel eine Zeitungsanzeige anfertigt um TeilnehmerInnen für seine/ ihre Studie zu
gewinnen. (Polit & Beck 2012)
Cronbach's Alpha: Cronbach's Alpha ist ein Wert, mit der die Interne Konsistenz
eines Instruments bewertet wird. (Polit & Beck 2012)
Cut off Punkt: Der sogenannte Cut off Point, oder Cut off Wert kann als
Schwellenwert übersetzt werden. Ein niedriger Schwellenwert führt dazu, dass eine
größere Anzahl an Personen mit einem Risiko identifiziert werden und erhöht somit
auch die Rate der falsch- positiven Ergebnisse. Umgekehrt führt ein niedriger Cut off
Wert dazu, dass weniger Personen mit einem Risiko identifiziert werden und somit
die Rate der falsch- negativen Ergebnisse gesteigert wird. (Reuschenbach & Mahler
2011)
Evidence: Evidence benennt Wissen, welches nachprüfbar ist und von einer zweiten
Person überprüft werden kann, wodurch es intersubjektiv ist. Der Begriff Evidence-
basiert wird meist verwendet um darauf hinzuweisen, dass etwas wissenschaftlich
fundiert ist. Laut Behrens & Langer (2006) ist Evidence gegenüber dem deutschen
Begriff Evidenz zu bevorzugen, da nur der englische Begriff das überprüfbare Wissen
korrekt ausdrückt. (Behrens & Langer 2006)
Interne Konsistenz: Die Interne Konsistenz ist ein Parameter, der für die
Überprüfung der Reliabilität herangezogen wird. Er gibt Auskunft über die
Homogenität eines Verfahrens. (Reuschenbach & Mahler 2011)
Interrater Reliabiliät: Bei der Interrater Reliabilität wird die Reproduzierbarkeit der
Ergebnisse getestet. Dabei wird bei wiederholter Messung durch verschiedene
Anwender geprüft, in wie weit die Ergebnisse übereinstimmen. (Reuschenbach &
Mahler 2011)
Konstruktvalidität: Die Konstruktvalidität gibt an, in wie weit die Items ein
bestimmtes Konstrukt messfehlerfrei, vollständig und genau abdecken.
(Reuschenbach & Mahler 2011)
Negativer prädiktiver Wert: Der negative prädiktive Wert gibt die Wahrscheinlichkeit
an, mit der eine ohne Gefährdung eingestufte Person auch tatsächlich keine hat.
(Reuschenbach & Mahler 2011)
Outcome: Ein Outcome kann als Ergebnis oder Konsequenz bezeichnet werden und
kann durch zuvor festgelegte Ziele und Indikatoren bewertet werden. Im
Gesundheitsbereich wird der Begriff Outcome verwendet, um die Folge einer
Behandlung oder Intervention zu benennen. (Doran 2011, Bellabarba & Kuch 2009)
Positiver prädiktiver Wert: Die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Person mit einem
Risiko oder einer Gefährdung, auch wirklich krank ist. (Reuschenbach & Mahler
2011)
Receiver Operating Characteristics/Area under the curve: Mithilfe einer Receiver-
Operating-Characteristics-Kurve können Sensitivität und Spezifität eines
diagnostischen Tests graphisch dargestellt werden. Dabei ergibt die Area under the
curve, auf Deutsch die Fläche unter der Kurve einen Wert, der aussagt, ob der Test
ausreichend ist. (Behrens & Langer 2006)
Regressionsanalyse: Eine Regressionsanalyse ist ein statistisches Verfahren,
welches dazu dient, die Beziehung zwischen einer abhängigen und einer, oder
mehreren unabhängigen Variablen festzustellen. Dabei wird nicht nur festgestellt ob
eine Beziehung besteht, sondern auch in welche Richtung dieser Zusammenhang
geht. (Schendera 2014)
Reliabilität: Die Reliabilität kann mit Zuverlässigkeit gleichgesetzt werden und sagt
aus, mit welcher Genauigkeit ein Verfahren oder ein Test ein Ergebnis liefert,
welches reproduzierbar ist. Die Reliabilität gibt somit an, mit welcher Präzision ein
Instrument misst. Ein Instrument kann eine hohe Reliabilität aufweisen, aber dennoch
nicht das messen, was es messen soll. (Reuschenbach & Mahler 2011)
Sensitivität: Die Sensitivität gibt die Wahrscheinlichkeit an, mit der eine Person
richtig als gefährdet eingeschätzt wird. (Reuschenbach & Mahler 2011)
Spezifität: Unter Spezifität versteht man die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Person
richtig als nicht gefährdet identifiziert wird. (Reuschenbach & Mahler 2011)
Systematic review: Systematic review bezeichnet eine narrative Zusammenfassung
von quantitativen Studien. Dabei soll Evidence- basiertes Wissen dargestellt werden,
welches zur Zeit der Verfassung des Reviews aktuell ist. (Polit & Beck 2012)
Validität: Validität kann mit Gültigkeit gleichgesetzt werden und die Erhebung von
Validitätskriterien sagt aus, ob ein Instrument das misst, was es vorgibt zu messen.
Die Validität wäre beispielsweise vermindert, wenn die Items eines Instruments in
einer kaum verständlichen Sprache angegeben wären und das Instrument folglich
eher das Sprachverständnis als die Items selbst messen würde. (Reuschenbach &
Mahler 2011)
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Kernprozess Aufnahme (angelehnt an BQLL AUFEM 2012)…………..11
Abbildung 2: Kernprozess Entlassungsvorbereitung (angelehnt an BQLL AUFEM 2012)………………………………………………………………………...12
Abbildung 3: Hospital Admission Risk Profile (HARP) (angelehnt an Sager et al 1996 zit. nach Graf2008)………………………………………………………….46
Abbildung 4: COMPRI Items (angelehnt an de Jonge et al 2003)…………………….48
Abbildung 5: Blaylock Risk Assessment Screening Score (Molin et al 2013)……….93
Abbildung 6: ASA physical status classification system (ASA 2014)…………………94
Abbildung 7: The Short Portable Mental Status Questionnaire (Pfeiffer 1975 zit. nach Stanford 2010)………………………………………………………………95
Abbildung 8: Katz Index of Independence in Acitivities of Daily Living (Shelkey et al
2007 zit. nach The Hartford Institute for Geriatric Nursing)…………….96
Abbildung 9: Mini Mental State Examination (Folstein et al 1975 zit. nach
Dementia Today 2016)…………………………………………………...97
Abbildung 10: Instrumental Activities of Daily Living (Lawton & Brody 1969 zit. nach
The University of IOWA 2016)…………………………………………….98
Abbildung 11: Abbreviated Mental Test Score (NCBI 1993)…………………………..99
Abbildung 12: Modified Barthel Index (Shah et al 1989 zit. nach Government of
Western Australia 2016)………………………………………………...100
Abbildung 13: Northwick Park Dependency Score (Kings College London 2016)...101
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Formblatt zur Planung der Entlassung (angelehnt an Dangel 2004)…….17
Tabelle 2: Treffer…………………………………………………………………………...31
Tabelle 3: Ergebnistabelle Titel…………………………………………………….……..31
Tabelle 4: Ergebnistabelle Abstracts……………………………………………………..31
Tabelle 5: Gütekriterien…………………………………………………………………….56
Tabelle 6: Suchverlauf PubMed Medline………………………………………………...78
Tabelle 7: Suchverlauf CINAHL………………..…………………………………………78
Tabelle 8: Suchverlauf Embase 1996 bis 2016…...…………………………………….79
Tabelle 9: Suchverlauf Chochrane Database of systematic reviews…………………79
Zusammenfassung
Hintergrund: Die verkürzte Verweildauer im stationären Bereich führt oftmals dazu,
dass PatientInnen und Angehörige ungenügend auf die Entlassung aus dem
Akutspital vorbereitet sind. Dadurch können sich Probleme wie ein verlängerter
Krankenhausaufenthalt, oder unerwünschte Ereignisse nach der Entlassung
ergeben, die wiederum mit einer frühen Rehospitalisierung einhergehen können. Um
PatientInnen mit einem Risiko für Probleme rund um den Entlassungsprozess
identifizieren zu können, wird ein geeignetes Instrument benötigt.
Ziel: Das Ziel ist es, ein Evidence- basiertes Risikoscreeninginstrument für das
initiale Assessment des Entlassungsmanagements zu finden und hinsichtlich dessen,
eine Empfehlung für die Anwendung am LKH- Universitätsklinikum Graz abzugeben.
Dabei sollen verschiedene Instrumente identifiziert und hinsichtlich ihrer Merkmale
und Praktikabilität beleuchtet werden.
Methode: Für die Arbeit fand eine systematische Literaturrecherche in Datenbanken
im Zeitraum von Februar bis Juli 2016 statt, die insgesamt elf relevante Volltexte
ergab. Diese Studien wurden mittels Bewertungsbögen und GRADE beurteilt.
Ergebnisse: Aus den eingeschlossenen Studien gingen sechs
Risikoscreeninginstrumente hervor: BRASS, ISAR, LEADS, HARP, COMPRI und
Predictive Score. Die Instrumente wurden hinsichtlich verschiedener Probleme rund
um den Entlassungsprozess untersucht.
Diskussion: Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse konnten der BRASS und das
ISAR als Evidence-basierte Risikoscreeninginstrumente identifiziert werden. Sowohl
die Gütekriterien als auch die Praktikabilität dieser Instrumente geht ausreichend aus
den Studien hervor, weswegen diese für die Anwendung im Bereich Akutspital
empfohlen werden können.
Abstract
Background: A shorter length of stay in acute care hospitals can often lead to
problems regarding the discharge process, such as rehospitalization, prolonged
hospitalization or adverse events after hospital discharge. There is a need for an
evidence based risk screening tool to identify patients with a risk for problems
according the hospital discharge.
Aim: The aim of this study was to find an evidence based risk screening tool for the
initial assessment for the hospital discharge management, which can be
recommended for the usage at the LKH- Universitätsklinikum Graz. Therefore,
different tools were identified and examined according to their characteristics and
their practicability.
Method: For this paper a systematic literature research on different databases from
February until July 2016 was conducted. The results of the research were eleven
relevant full texts. These studies were assessed with critical appraisal worksheets
and GRADE.
Results: From the included studies, six different risk screening tools emerged:
BRASS, ISAR, LEADS, HARP, COMPRI and Predictive Score. The tools were
examined related to different problems which can occur regarding the hospital
discharge process.
Discussion: Based on the available results the BRASS and the ISAR can be
identified as evidence based risk screening tools. Not only the scientific quality
criteria, but also the practicability of these tools are sufficiently shown in the studies
and can therefore be recommended for the usage in an acute care hospital.
1
1. Einleitung
Die Aufenthaltsdauer von PatientInnen im stationären Bereich hat sich seit der
Einführung der leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung im Jahr 1997 stark
verkürzt und führt dazu, dass die Nachsorge vermehrt in den extramuralen Bereich
verlegt wird. (BMG 2010) Unabhängig von Alter oder Diagnose sehen sich viele
PatientInnen nach der Entlassung mit neuen Herausforderungen konfrontiert, sei es
nach einer Operation oder nach einer neugestellten Diagnose.
Mithilfe des sogenannten „Drehtüreffekts“ wird der Umstand beschrieben, dass
PatientInnen, deren Entlassung unzureichend geplant war, oft nach kurzer Zeit
wieder im Krankenhaus aufgenommen werden. (Dangel 2004) Durch die Verkürzung
der Aufenthaltsdauer hat sich somit ein Bedarf entwickelt, der das
Gesundheitssystem vor neue Herausforderungen stellt.
Die Entlassung des Patienten/der Patientin ist ein komplexer Prozess, der nicht
durch eine einzelne Berufsgruppe, sondern nur interdisziplinär abgedeckt werden
kann. (Nussbaumer 2015) Entlassungsmanagement war anfangs im Bereich der
Sozialarbeit angesiedelt und wurde im Laufe der Zeit auch zu einer wichtigen
Aufgabe der professionellen Gesundheits- und Krankenpflege. (Wendt 2001)
Für die Unterstützung des Patienten/der Patientin im Entlassungsprozess wurden
verschiedene Modelle entwickelt, zum Beispiel Case Management, Care
Management, Entlassungsplanung und Entlassungsmanagement. (Dörpinghaus et al
2004) Obwohl diese Ansätze unterschiedlich sind, verfolgen sie alle das Ziel,
Probleme nach der Entlassung, die durch zu geringe Vorbereitung des Patienten/der
Patientin entstehen können, zu vermeiden. So kann es zu unerwünschten
Ereignissen wie einer Wiedereinweisung oder einer signifikanten Verschlechterung
des Gesundheitszustands der PatientInnen innerhalb von sechs Monaten nach der
Entlassung, oder einem verlängertem Krankenhausaufenthalt kommen. (McCuster et
al 1999, Cunic et al 2014)
Um das Risiko für unerwünschte Ereignisse nach der Entlassung frühzeitig erkennen
zu können, bedarf es adäquater Assessmentinstrumente. (Preyde & Brassard 2011)
Aus dem Expertenstandard Entlassungsmanagement des „Deutschen Netzwerks für
Qualitätssicherung in der Pflege“ geht hervor, dass das Assessment einen wichtigen
2
Teil des Entlassungsmanagements darstellt. Durch das initiale Assessment sollen
RisikopatientInnen für Probleme nach der Entlassung identifiziert werden und
geeignete Maßnahmen rechtzeitig eingeleitet werden. Für die Erfassung dieses
Risikos gibt es verschiedene Instrumente, die für das Entlassungsmanagement
angewendet werden können; doch für die Auswahl eines Instruments gibt es laut
Expertenstandard keine klare Vorgabe und somit wird dies von jeder Einrichtung
unterschiedlich gehandhabt. Das Fehlen einheitlicher Assessmentinstrumente ist ein
Problem hinsichtlich der Umsetzung des Expertenstandards für
Entlassungsmanagement. (Dangel 2004)
Im Jahr 2013 startete das Pilotprojekt für pflegerisches Entlassungsmanagement am
LKH-Universitätsklinikum Graz. Mittlerweile ist es an 25 Stationen des
Krankenhauses implementiert. Das pflegerische Entlassungsmanagement wird von
vier diplomierten Krankenpflegepersonen ausgeführt, von denen zwei Personenin
Vollzeit und zwei Personen in Teilzeit beschäftigt sind. Das pflegerische
Entlassungsmanagement am LKH-Universitätsklinikum Graz geschieht in enger
Zusammenarbeit zwischen EntlassungsmanagerInnen und SozialarbeiterInnen,
wobei die Aufteilung der Aufgaben aufgrund der Komplexität des
Entlassungsmanagements nicht immer klar abgegrenzt werden kann.
Somit entstand vor allem in Hinblick auf das Assessment vonseiten der
Pflegedienstleitung des LKH-Universitätsklinikums Graz der Wunsch, jene
PatientInnen, welche ein Entlassungsmanagement und vor allem ein erweitertes
Entlassungsmanagement benötigen, frühzeitig identifizieren zu können, um die
wertvollen Ressourcen des pflegerischen Entlassungsmanagements und der
SozialarbeiterInnen jeweils sinnvoll einsetzen zu können. Des Weiteren wurde der
Bedarf vonseiten der Pflegedienstleitung nach einem Evidence- basierten
Assessmentinstrument festgestellt, um die PatientInnen im Sinne des Evidence-
based Nursing rund um den Entlassungsprozess betreuen zu können.
1.1 Ziel der Arbeit
Der Zweck dieser Arbeit ist, durch eine systematische Literaturrecherche ein
Evidence- basiertes Instrument für das initiale Assessment des
3
Entlassungsmanagements zu finden, mithilfe dessen PatientInnen mit einem Risiko
für Probleme nach der Entlassung identifiziert werden können. Außerdem sollen die
Merkmale dieses Instruments dargestellt werden und die Praktikabilität durch Studien
belegt werden, was zu den folgenden Forschungsfragen führt:
1. Welche Instrumente gibt es für das Entlassungsmanagement im Setting
Akutspital?
2. Welche Merkmale zeigen diese Instrumente auf?
3. Wie gestaltet sich die Praktikabilität dieser Instrumente?
Das Ziel ist, ein Instrument auszuwählen und diesbezüglich eine Empfehlung für das
Entlassungsmanagement des LKH-Universitätsklinikums Graz abzugeben.
2. Hintergrund
Im nachfolgenden Teil der Arbeit werden relevante Begriffe rund um die Entlassung
der PatientInnen aus dem Akutkrankenhaus abgegrenzt und genauer erläutert. In
weiterer Folge werden die Begriffe Entlassungsmanagement und
Assessmentinstrumente genauer definiert und es wird auf das
Entlassungsmanagement in der Pflege näher eingegangen. Die
Bundesqualitätsleitlinie für Entlassungsmanagement in Österreich sowie der
Expertenstandard Entlassungsmanagement werden angeführt und beschrieben. Des
Weiteren wird das LKH-Universitätsklinikum Graz vorgestellt und der Ist-Zustand des
derzeitigen Entlassungsmanagements an dieser Einrichtung aufgezeigt. Dabei wird
genauer auf die Anforderungen an das Entlassungsmanagement und das
Risikoassessment der PatientInnen eingegangen.
2.1 Begriffsklärung Entlassungsmanagement
Für die Betreuung des Patienten/der Patientin vor, nach und während der Entlassung
aus dem Akutkrankenhaus gibt es eine Vielzahl an verschiedenen Konzepten und
Begriffen, welche oftmals synonym verwendet werden. Obwohl sich einzelne
Bereiche decken, ist es wichtig, die Konzepte voneinander abzugrenzen. Deshalb
4
werden im nachfolgenden Abschnitt einige Begriffe und deren Entstehung rund um
die Entlassung des Patienten/der Patientin erläutert.
2.1.1 Case Management
Ein Begriff, welcher oftmals synonym mit Entlassungsmanagement und
Entlassungsplanung verwendet wird, ist der Terminus „Case Management“. Case
Management hat seinen Ursprung in der Sozialarbeit und wurde als methodische
Einzelfallhilfe (Case Work) bezeichnet. (Nussbaumer 2015) Da erkannt wurde, dass
nicht nur Einzelhilfen benötigt wurden, sondern vernetzte Prozesse, wurde dieser
Begriff in weiterer Folge ausgeweitet. (Wendt 2001) Case Management ist ein
Handlungsprozess, an dem alle indirekt oder direkt beteiligten Personen arbeiten und
ist nicht auf den Handlungsrahmen eines Case Managers/ einer Case Managerin
eingeschränkt. (Pape 2008) Case Management entstand in den USA in den 1970er
Jahren, wo sich viele chronisch kranke Personen in institutioneller Pflege befanden
und man darin einen geringen Nutzen für die Allgemeinheit sah.(Wendt 2001) Dabei
spielten unter anderem Kosten für die Unterbringung und fehlende Integration in die
Gesellschaft (z. B. bei psychischen Erkrankungen) eine tragende Rolle, woraufhin
das Konzept der „Deinstitutionalisierung“ entstand. Dieses erntete in weiterer Folge
immer häufiger die Kritik, dass viele PatientInnen nach der Entlassung ihrem
Schicksal überlassen wurden und wenige Möglichkeiten hatten, eine ambulante
Betreuung in Anspruch zu nehmen. In diesem Zusammenhang sollte Case
Management mit der Aufgabe betraut werden, diese Personen mit der geeigneten
Hilfeleistung zu vernetzen. (Wendt 2001) Diese Konzepte wurden „gemeindenahe
Versorgung“ oder „Community Care“ genannt. Das National Institute of Mental
Health(NIMH) rief 1977 ein „Community SupportProgram“ ins Leben, bei dem eine
Fachkraft oder ein Team mit einem Klienten/einer Klientin in Kontakt steht. Dabei
übernahm die Fachkraft die Koordination der einzelnen Unterstützungsangebote und
machte sie für den Einzelnen zugänglich. (Wendt 2001) Festzuhalten ist auch, dass
mit „Case“ nicht ein Fall oder eine Person gemeint ist, sondern eine Situation, die ein
Problem darstellt. Zuerst muss also abgeklärt werden, „was der Fall ist“, um
gemeinsam mit PatientInnen, Angehörigen und interdisziplinär im Team an einer
Lösung zu arbeiten. (Wendt 2005)
5
Im Laufe der Zeit entwickelten sich verschiedene Modelle des Case Managements:
- Broker Model: Der/die Case ManagerIn führt Personen und die von ihnen
benötigten Dienstleistungen zusammen.
- Strength Model: Der Fokus liegt dabei auf den Stärken einer Person, auf
welchen der Unterstützungsbedarf aufgebaut wird.
- Rehabilitation Model: Dabei liegt die Integration von Menschen mit
Beeinträchtigungen in die Gesellschaft im Vordergrund.
- Program for Assertive Community Training: Personen mit
Unterstützungsbedarf sollten möglichst selbständig im alltäglichen Leben
zurechtkommen.(Dörpinghaus et al 2004)
Bis in die1980er Jahre waren in Großbritannien und in den USA SozialarbeiterInnen
hauptverantwortlich für die Ausübung des Case Managements. Mit verschiedenen
Reformen des Gesundheitswesens beanspruchte die professionelle Gesundheits-
und Krankenpflege ab den 1980er Jahren diese Aufgabe für den stationären Bereich
für sich. Dabei wurde versucht, das „interne Case Management“, bei dem es um die
Rehabilitation nach dem stationären Aufenthalt ging, und das „externe Case
Management“, also die Überleitungspflege und Nachsorge, zu verbinden. (Wendt
2001) Ein wichtiger Grund für die Entstehung des Case Managements im
englischsprachigen Raum war das Anliegen, das Gesundheitswesen kostengünstiger
und leistungsfähiger zu gestalten. Die Ziele dabei waren Leistungsvereinbarungen,
Qualitätssicherung und die Zuordnung von Kosten und Nutzen. (Nussbaumer 2015)
Case Management kann in keinem Fall auf das Handeln einer Berufsgruppe
reduziert werden, vielmehr findet es interdisziplinär statt. Es sollte in der Pflege die
Verbindung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung darstellen.
(Nussbaumer 2015, Wendt 2001) Durch den Aufenthalt in einem Akutkrankenhaus
und der damit vorhergegangenen Erkrankung oder dem Unfall kann sich eine
neuerliche Pflegeabhängigkeit entwickeln oder in manchen Fällen verstärken.
Zeitweise ist die Überleitung des Patienten/der Patientin in eine
Langzeitpflegeeinrichtung nicht gewünscht und somit muss bei Pflegeabhängigkeit
die Versorgung zu Hause geklärt und organisiert werden. (Wendt 2001) Dabei kommt
6
auch die sogenannte „Überleitungspflege“ zum Tragen, die von Pflegefachpersonal
oder eigens dafür angestellten Überleitungs- oder BrückenpflegerInnen übernommen
wird. Dadurch entstehen Anreize, dass PatientInnen früher aus dem Krankenhaus
entlassen werden können. Dabei sollen unter anderem folgende Aspekte bearbeitet
werden: Koordination der Pflege, hauswirtschaftliche Unterstützung, Umgestaltung
der Wohnung und die Finanzierung.(Wendt 2001)
Wird ein/e PatientIn zu Hause informell, also von Angehörigen oder anderen
Bezugspersonen gepflegt, ist es die Aufgabe des Managements, professionelle
Dienstleistungen mit diesen Personen zu verknüpfen. Anhand von Pflegeplanung –
das heißt Assessment, Planung, Durchführung und Evaluation –kann so eine
geeignete Koordination stattfinden. Informelle Pflege wird bestenfalls in das
Alltagsleben des Patienten/ der Patientin eingegliedert und liefert Unterstützung in
verschiedenen Bereichen, sei es bei der Grundpflege, der medizinischen Pflege oder
im Haushalt. (Wendt 2001)
Um die verschiedensten Angebote des Case Managements vernetzen zu können,
wurden sogenannte Koordinierungsstellen eingerichtet. In Österreichsind dafür
Sozial- und Gesundheitssprengel zuständig, die eine flächendeckende Versorgung
der Sozial-, Medizin- und Pflegedienste sicherstellen sollen. Dies soll durch
ausreichende Information und Koordination der Dienstleister erfolgen. (Wendt 2005)
2.1.2 Managed Care
Managed Care ist ein übergeordneter Begriff für Maßnahmen und Konzepte, welche
die Versorgungsprozesse im Gesundheitswesen verbessern sollen. (Pape 2008)
Managed Care beinhaltet die Regelung zwischen Finanzierung und effizienter
Erbringung der Leistung. Dabei sollte der Zugang zu medizinischen und
pflegerischen Leistungen bei Notwendigkeit erfolgen und nach Möglichkeit die
ökonomischere Behandlungsvariante bevorzugt werden. Üblicherweise findet der
Abschluss eines Vertrags zwischen einem Arzt (Leistungserbringer) und der
Krankenkasse (Finanzierung) statt. So soll für den Leistungserbringer durch die
Kopfpauschale eine Überversorgung verhindert werden und eine kostensparende
Leistungserbringung gewährleistet werden. Die Aufgabe des Case Managers
7
übernimmt in diesem Fall der Hausarzt/ die Hausärztin, welche/r die PatientInnen zu
den weiteren Leistungen überweist. (Wendt 2001)
2.1.3 New Public Management
Im Gegensatz zu den USA liegt die Finanzierung des Gesundheitswesens in
europäischen Ländern meist in öffentlicher Hand. 1993 führte Deutschland „Neue
Steuerungsmodelle“ ein, nach denen Ämter und Einrichtungen
Leistungsvereinbarungen treffen sollten. Wichtig dabei sind: dezentrale
Ressourcenverantwortung und Budgetierung, Wettbewerbsdenken,
Kundenorientierung, Produktbeschreibung und Outputorientierung. Die „Neue
Steuerung“ hat zum Ziel, dass die Prozesse im Bereich des Case Managements
sichtbar, kontrollierbar und abrechenbar gemacht werden können. (Wendt 2001)
2.1.4 Brückenpflege
Für die Weiterbetreuung von onkologischen PatientInnen zu Hause fand in den
1980er Jahren die sogenannte Brückenpflege ihren Anfang. Dabei lag der Fokus
nicht auf der Erhaltung der Selbständigkeit, sondern auf der bestmöglichen
Lebensqualität. (Dahlhaus 1996 zit. nach Dörpinghaus et al 2004) Die Brückenpflege
erfordert ein hohes Maß an Kooperation zwischen den einzelnen Berufsgruppen, vor
allem von niedergelassenen ÄrztInnen und mobilen Pflegediensten. Wichtig dabei ist
auch die Schulung der MitarbeiterInnen betreffend palliativer Versorgung und
spezieller Pflegetechniken sowie nicht zuletzt das Einbeziehen von Angehörigen.
(Dangel 2004)
Die Brückenpflege wird laut Dangel (2004)in der Regel durch Pflegefachkräfte
durchgeführt, deren Aufgaben sich in zwei Domänen teilen.
- Vorbereitung der Entlassung
Zuerst wird der individuelle Unterstützungsbedarf des Patienten/der Patientin
ermittelt. Danach erledigt die Pflegefachperson vor allem organisatorische Dinge,
beispielsweise das Besorgen von Hilfsmitteln und Behördengänge.
8
- Maßnahmen im häuslichen Bereich
Bei diesem Teil der Brückenpflege liegt der Fokus auf der Versorgung des
Patienten/der Patientin und den Anliegen der Angehörigen. Die Pflegefachkraft
erledigt in der Regel keine Aufgaben wie Grundpflege, sondern soll durch engen
Kontakt zu PatientInnen und ihren Angehörigen frühzeitig auf Probleme aufmerksam
werden und durch Hausbesuche als Ansprechpartner für Fragen und Anliegen
bereitstehen. (Dangel 2004)
2.2 Pflegerisches Entlassungsmanagement und
Entlassungsplanung
Pflegerische Entlassungsplanung und -management sind Begriffe, die laut Dangel
(2004) erst seit der Einführung des Expertenstandards Entlassungsmanagement
diskutiert werden. (Dangel 2004) In der Literatur werden diese Begriffe weitgehend
synonym verwendet. (Wingenfeld 2011, Dangel 2004) Laut DNQP (2009) beinhaltet
Entlassungsmanagement das Assessment, die Planung, Durchführung und
Bewertung der Tätigkeiten rund um eine Entlassung. Die Bezeichnung
Entlassungsplanung unterstreicht das Prozesshafte in diesem Verfahren und kann
mit dem englischen Begriff „discharge planning“ verglichen werden. (DNQP 2009)
„Die pflegerische Entlassungsplanung ist ein Prozess zur Unterstützung des
Patienten bei der Bewältigung des Übergangs vom Krankenhaus in ein anderes
Versorgungssetting.“ (Wingenfeld 2011, S.4)
Menche (2007) bezeichnet pflegerische Entlassungsplanung als „[a]lle Tätigkeiten im
Zusammenhang mit der Entlassung oder Verlegung des Patienten von einer
Einrichtung in eine andere, um den Pflege- und Unterstützungsbedarf des Patienten
frühzeitig festzustellen, die weitere Versorgung zu planen und zu organisieren. Sie
findet berufs-, einrichtungsübergreifend und über Versorgungszentren hinweg
statt.“(Menche 2007, S.58)
Dangel (2004) beschreibt sie als einen systematischen, regelhaften Prozess, der
beim Transfer eines Patienten/einer Patientin vom stationären in einen ambulanten
Sektor zum Tragen kommt. Entlassungsmanagement soll im bestmöglichen Fall alle
9
Einrichtungen umfassen, die vom Entlassungsprozess betroffen sind. Damit gemeint
sind: Krankenhäuser, Ambulanzen, teil- und zeitstationäre Pflegeeinrichtungen,
vollstationäre Pflegeeinrichtungen und Hospize. Der Zeitpunkt der
Entlassungsplanung kann unterschiedlich sein. Er kann entweder zum Zeitpunkt der
Aufnahme, während des Krankenhausaufenthalts oder erst bei der Entlassung sein.
Es ist möglich, dass Beziehungen zu weiterversorgenden Einrichtungen bestehen
und die Kontaktaufnahme zu diesen entweder zum Zeitpunkt der Entlassung oder
bereits früher erfolgt. Entlassungsplanung findet in der Regel direkt zusammen mit
PatientInnen und deren Angehörigen statt. Der zeitliche Rahmen hängt wiederum
davon ab, ob die Entlassungsplanung zum Zeitpunkt des Verlassens der Klinik oder
bereits früher beginnt. (Dangel 2004)
Die Tätigkeiten im Rahmen des pflegerischen Entlassungsmanagements können
vielfältig sein und hängen von der jeweiligen Einrichtung ab. (Menche 2007) Es ist
möglich, dass Entlassungsmanagement nur administrative Aufgaben umfasst oder
auch beispielsweise Schulungen, Anleitungen und Informationen beinhält. (Dangel
2004)
Das pflegerische Entlassungsmanagement und die Überleitung in eine andere
Einrichtung kann ausschließlich durch eine Pflegefachkraft oder ein multidisziplinäres
Team erfolgen. Dabei kann die Entlassungsplanung wie folgt stattfinden:
Dezentral (direkt):Jede involvierte Pflegeperson wird in die pflegerische
Entlassungsplanung einbezogen. Das bedeutet, dass beispielsweise alle
Pflegefachkräfte einer Station bei der Entlassungsplanung mitwirken können.
Zentral (indirekt):Die pflegerische Entlassungsplanung erfolgt durch eine
Pflegeperson, die speziell dafür ausgebildet und/oder für diese Aufgabe ernannt
wurde (Überleitungspfleger, -schwester).
Im Team: Die Aufgaben im Rahmen des Entlassungsmanagements können vielfältig
sein und somit kann es notwendig sein, auch andere Berufsgruppen
einzubeziehen.(Dangel 2004, Menche 2007)
10
2.3 Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und
Entlassungsmanagement (BQLL AUFEM)
Die Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und Entlassungsmanagement (2012)
wurde von der Gesundheitsagentur Österreich in Auftrag gegeben. Das vorrangige
Ziel der BQLL lag in der Optimierung des Nahtstellenmanagements und darin, die
lückenlose Behandlung von PatientInnen an Versorgungsübergängen
sicherzustellen. Dabei standen organisatorische Rahmenbedingungen im Fokus und
die qualitative Sicherung der Kontinuität der Versorgung. Die BQLL soll in diesem
Fall Rahmenvorgaben bezüglich der Prozesse an den Nahtstellen geben. (BQLL
AUFEM 2012)
Die BQLL AUFEM soll als individuelle Entscheidungshilfe für alle
Gesundheitsdienstleister im medizinischen, pflegerischen, therapeutischen,
psychosozialen und sozialen Bereich gelten.
Die grundlegenden Prinzipien der BQLL AUFEM sind wie folgt festgelegt:
- Patientenorientierung
- Transparenz und systematische Verbesserung der Versorgung
- quantitativ und qualitativ optimaler Mitteleinsatz. (BQLL AUFEM 2012)
In der Bundesqualitätsleitlinie werden Empfehlungen hinsichtlich der Zuweisung,
Aufnahme, Entlassungsvorbereitung und Entlassung gegeben. Die
Entlassungsvorbereitung umfasst Tätigkeiten, die zu einem bestmöglichen Übergang
aus dem stationären Bereich nach Hause oder in eine andere Einrichtung führen.
Optimal wäre die Vereinbarung des Entlassungstermins frühestmöglich nach
erfolgtem Assessment des Unterstützungsbedarfs des Patienten/der Patientin.
(BQLL AUFEM 2012)
Bevor der/ die PatientIn laut der Bundesqualitätsleitlinie AUFEM (2012) zum direkten
bzw. indirekten Entlassungsmanagement geleitet werden kann, muss ein
Risikoassessment angewendet werden, welches den poststationären
11
Unterstützungsbedarf feststellen soll. Der Einsatz eines Risikoassessments wird in
der Leitlinie bereits bei der Aufnahme empfohlen.
Abbildung 1: Kernprozess Aufnahme (angelehnt an BQLL AUFEM 2012)
Die Leitlinie führt hier den BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score) und
den DRS (Discharge Risk Screen) als Assessmentinstrumente an und gibt an, dass
der DRS laut einer Studie von Graham et al (2010) zu wenig Compliance bezüglich
des Pflegepersonals geführt hat. (Graham et al 2010 zit. nach BQLL AUFEM 2012)
Der Discharge Risk Screen wurde in Australien entwickelt und besteht aus vier
Fragen, welche mit Ja oder Nein beantwortet werden können. Wird eine Frage davon
mit Ja beantwortet, sollte das Entlassungsmanagement angefordert werden. Der
BRASS besteht aus 10 Items und wurde von Ann Blaylock entwickelt, um
PatientInnen mit einem Nachversorgungsbedarf nach der Entlassung aus dem
Krankenhaus zu identifizieren. (BMG 2012)
12
In der Bundesqualitätsleitlinie werden nur beispielhaft Instrumente für das
Risikoassessment erwähnt, jedoch wird keine Empfehlung oder Vorgabe für ein
Instrument abgegeben.
Die Kernprozesse der Entlassungsvorbereitung werden in der Bundesqualitätsleitlinie
wie folgt dargestellt.
Abbildung 2: Kernprozess Entlassungsvorbereitung (angelehnt an BQLL AUFEM
2012)
(BQLL AUFEM 2012)
Laut der Bundesqualitätsleitlinie 2012 müssen Maßnahmen für das indirekte und
direkte Entlassungsmanagement im Falle folgender Punkte getroffen werden:
- Der Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin verschlechtert sich
während des stationären Aufenthalts in der Weise, dass ein besonderer
poststationärer Unterstützungsbedarf notwendig wird.
- Das Assessment ergibt einen poststationären Unterstützungsbedarf. (BQLL
AUFEM 2012)
13
Der Zeitpunkt der Entlassung und Änderungen bezüglich des Unterstützungsbedarfs
sollten zwischen dem behandelnden medizinischen Personal und den
Verantwortlichen für das Entlassungsmanagement fortlaufend besprochen werden,
um ehestmöglich Maßnahmen planen zu können. Dabei sollten auch andere
Angehörige der Gesundheits- und Sozialberufe einbezogen werden. Nicht zuletzt
sollen der/die PatientIn und dessen/deren Vertrauenspersonen frühestmöglich über
die Entlassungsvorbereitungen informiert und in den Prozess involviert werden.
Dabei geht es um den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin, den
Zeitpunkt der Entlassung und bei Bedarf Schulungsmöglichkeiten für das Erlernen
neuer praktischer Fähigkeiten, die nach der Entlassung notwendig sind. Für diese
Schulung soll die jeweilige fachkundige Person hinzugezogen und Termine dafür
koordiniert werden. (BQLL AUFEM 2012)
2.4 Expertenstandards in der Pflege
Aus der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geht hervor, dass ein
Standard zu einem einheitlichen Qualitätsniveau führt und pflegefachlich ein Ziel
festlegt. (Dahlgard & Schiemann 1996 zit. nach Dangel 2004) Ein Beispiel dafür
wäre, dass jede/r PatientIn eine individuelle Entlassungsplanung erhält, wodurch
Versorgungslücken vermieden werden sollen. Ein Standard soll drei Ebenen
beinhalten: Struktur, Prozess und Ergebnis. (Menche 2007) Die Standardaussage
soll das Ziel festlegen, welches erreicht werden soll. Ist dies nicht der Fall, sollen
mithilfe des Standards Punkte zur Verbesserung der Pflege formuliert
werden.(Dangel 2004) Ein Standard ist ein Qualitätsentwicklungsinstrument und soll
laufend anhand der Erkenntnisse aus der Pflegewissenschaft aktualisiert werden.
(Menche 2007)
2.4.1 Entwicklung und Einführung von Standards
Laut International Council of Nurses (1985) werden Pflegestandards benötigt, um
Arbeitsbedingungen sicherzustellen und die Grundlage für die Personalbemessung
14
zu bieten. Standards leisten ebenfalls einen wichtigen Beitrag zur Eigenständigkeit
der Pflege.
Das International Council of Nurses hat Richtlinien zur Entwicklung von Standards
formuliert:
- Standards sollen ein Ziel beinhalten, welches erreicht werden soll.
- Definitionen von beruflicher Tätigkeit und Verantwortung sollen als Grundlage
dienen.
- Standards sollen zur größtmöglichen Entwicklung des Berufs beitragen.
- Standards sollen einerseits weitgefasst und flexibel sein und gleichzeitig
Raum für Innovation, Wachstum und Veränderung zulassen.
- Sie sollen für berufliche Identität und Beweglichkeit einstehen.
- Standards sollen die Anerkennung zwischen verschiedenen Berufsgruppen
fördern.
- Die Formulierung sollte so gewählt werden, dass Standards einfach in der
Praxis angewendet werden können.(Stösser 1991)
Laut Schroeder (1991) ist die Einführung von Pflegestandards in die Praxis oft
schwierig. Standards sollen Orientierung geben, die Richtung festlegen und
professionelle Pflege definieren. Dabei gibt es allerdings eine Vielzahl von
Instrumenten die ungenutzt sind, da sie zum Beispiel unrealistische Erwartungen
beinhalten. Dies führt zu einer fehlenden Verbindung zwischen Standards und
Pflegepraxis. (Schroeder 1991)
2.4.2 Entstehung eines Expertenstandards
Ein Expertenstandard beinhaltet Instrumente, die dazu dienen, die Qualität von
Leistungen zu definieren, zu bewerten und einzuführen. (Moers & Schiemann 2004)
Im Jahr 2000 wurde der erste Expertenstandard zum Thema „Dekubituspflege“ vom
Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelt.
(Menche 2007)
Expertenstandards werden von einer Gruppe aus acht bis zwölf Personen entwickelt,
die ExpertInnen des jeweiligen Gebiets sind und einen pflegewissenschaftlichen
15
Bezug haben. Ein/e von der Lenkungsgruppe ausgewählter Experte/ausgewählte
Expertin übernimmt die Leitung der Gruppe. Die Festlegung eines zeitlichen
Rahmens erfolgt im Vorfeld. Ein Expertenstandard zum Thema
Entlassungsmanagement wurde 2002 erarbeitet. Zu Beginn des Standards werden
die aktuelle Literatur und der aktuelle Forschungsstand analysiert. Darauf aufbauend
wird eine Präambel formuliert, also eine Standardaussage mit dazugehörigen
Kriterien auf den Ebenen Struktur, Prozess und Ergebnis. Der Standard beinhaltet
die Standardaussage mit Begründung, Kriterien mit dazugehörigen Kommentaren
und Ergebnisse der Literaturanalyse. Die Standardaussage beinhaltet das Ziel,
welches durch die Begründung näher erklärt werden soll. Zur Überprüfung der
Aussage dienen die messbaren Kriterien.(Dangel 2004) Anschließend wird der
Standard in einer Konsensus-Konferenz der Fachöffentlichkeit präsentiert und
diskutiert. Der Standard wird bei Bedarf daraufhin entsprechend modifiziert. Der
nächste Schritt ist die wissenschaftliche Testung des Instruments an verschiedenen
Einrichtungen. Gegebenenfalls wird der Standard abermals verändert, um schließlich
veröffentlicht zu werden. Anschließend soll er alle drei Jahre durch die
Expertengruppe evaluiert werden. (Schmidt 2016)
2.4.3 Expertenstandard Entlassungsmanagement
Der Expertenstandard Entlassungsmanagement wurde 2002 im Rahmen einer
Konsensus-Konferenz vorgestellt und anschließend an 19 Einrichtungen getestet.
Der Standard beschränkt sich auf die Entlassung aus dem Krankenhaus, da der
zeitliche Rahmen zu eng war, um das Instrument weiter zu fassen. Außerdem ergab
die Literaturrecherche wenige Ergebnisse über die Entlassung und Verlegung aus
der häuslichen Pflege oder eines Pflegeheims. (DNQP 2009) Die Aussage des
Standards lautet wie folgt: „Jeder Patient mit einem erhöhten Risiko poststationärer
Versorgungsprobleme und einem daraus resultierenden weiter andauernden Pflege-
und Unterstützungsbedarf erhält ein individuelles Entlassungsmanagement zur
Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung.“(DNQP 2009, S.25)
Die dazugehörige Begründung beinhaltet das Ziel des Standards: „Die Entlassung
aus der Klinik birgt das Risiko von Versorgungsbrüchen, die zu unnötiger Belastung
von Patienten und ihren Angehörigen sowie zu hohen Folgekosten führen können.
16
Mit einem frühzeitigen und systemischen Assessment sowie Beratungs-, Schulungs-
und Koordinierungsleistungen und deren abschließender Evaluation trägt die
Pflegefachkraft dazu bei, eine bedarfsgerechte poststationäre Versorgung
sicherzustellen und den Patienten bei der Bewältigung seiner veränderten
Lebenssituation zu unterstützen.“ (DNQP 2009, S.25)
Gemäß Expertenstandard lauten die Phasen des Entlassungsprozesses äquivalent
zu den Stufen des Pflegeprozesses wie folgt: Assessment, Planung, Durchführung
und Evaluation. (DNQP 2009)
Assessment
Das initiale (anfängliche) Assessment sollte innerhalb von 24 Stunden nach der
Aufnahme erfolgen. Dabei werden der Versorgungsbedarf des Patienten/derPatientin
und die Bereiche, in welchen dieser auftritt, festgestellt. Das initiale Assessment dient
dazu, dass RisikopatientInnen, welche ein ausführliches Entlassungsmanagement
benötigen, erkannt werden und benötigte Maßnahmen frühestmöglich eingeleitet
werden können. (Dangel 2004) Wurde beim anfänglichen Assessment ein
voraussichtlicher Versorgungsbedarf nach der Entlassung festgestellt, benötigt
der/die PatientIn in weiterer Folge ein differenziertes Assessment. (DNQP 2009)
Durch das initiale Assessment sollen jene PatientInnen anhand von Kriterien
herausgefiltert werden, die eine Entlassungsplanung benötigen. (Menche 2007)
Beispiele für diese Kriterien:
- Alter
- Lebenssituation
- Wohnsituation
- Versorgungssituation
- Zahl der Krankenhausaufenthalte
- Pflegesituation
- Bedarf an Hilfsmitteln (Dangel 2004)
Außerdem sollte das initiale Assessment wiederholt werden, wenn sich der Zustand
des Patienten/der Patientin während des Krankenhausaufenthaltes ändert. Das
17
Instrument, welches für das initiale Assessment verwendet wird, sollte möglichst kurz
und einfach sein, aber dennoch alle wichtigen Bereiche beinhalten. (Dangel 2004)
Beim differenzierten Assessment werden Bereiche besprochen, die im initialen
Assessment einen Versorgungsbedarf ergeben haben. Diese Kriterien werden im
differenzierten Assessment genauer behandelt und der individuelle
Versorgungsbedarf wird erhoben. Danach können die erforderlichen Maßnahmen
unter Einbeziehung des Patienten/der Patientin und dessen/deren Angehörigen
geplant werden. (Menche 2007)
Das Assessment wird als Teil des Entlassungsmanagements im Expertenstandard
sozusagen vorgegeben, wobei auch hier eine eindeutige Empfehlung für ein initiales
Assessmentinstrument fehlt.
Planung
Nachdem das differenzierte Assessment durchgeführt wurde, kann mit dem nächsten
Schritt, der Planung, begonnen werden. Dabei ist es wichtig, PatientInnen und
Angehörige in die Planung der Maßnahmen einzubeziehen. Die geplanten
Maßnahmen sollten evaluiert, dokumentiert und aktualisiert werden. Wichtig dabei ist
auch, andere Kompetenzen hinzuzuziehen, falls dies notwendig wird. Damit gemeint
sind beispielsweise SozialarbeiterInnen und ÄrztInnen, aber auch KollegInnen. Die
Planung sollte so früh wie möglich beginnen und sich am individuellen Bedarf der
PatientInnen orientieren. Bei der Dokumentation sollen unbedingt das Problem, das
Ziel und die Maßnahme der Planung enthalten sein. (DNQP 2009)
Tabelle 1: Formblatt zur Planung der Entlassung (angelehnt an Dangel 2004)
Problem
Ziel
Maßnahme
Geplant
Hdz./Datum
Geprüft
Hdz./Datum
PatientIn benötigt
entlassungs-
relevante
Pflegehilfsmittel
• Sicherstellung
der Hilfsmittel
zu Hause
• Erhaltung der
• Pflegehilfsmittelberat-
ung
• Pflegehilfsmittel-
koordinierung
18
Selbständigkeit
des Pflege-
bedürftigen
• Beantragung des
Hilfsmittels
Durchführung und Edukation
Eine zentrale Rolle bei der Durchführung des Entlassungsprozesses spielen vor
allem Beratung, Anleitung, Schulung, Edukation und Koordination. (Boyle et al 1992,
Fenerty et al 1993, JCAHO 2000 zit. nach DNQP 2009) Dabei ist es wichtig, dass
Pflegepersonen über ausreichende Fähigkeiten verfügen, um geforderte
Maßnahmen auch umzusetzen. Wichtig sind dabei pädagogische und vermittelnde
Kompetenzen und das Vermögen, andere beteiligte Berufsgruppen zu koordinieren.
(Dangel 2004)
Der Begriff der Edukation wird verwendet, da die Bezeichnungen Schulung und
Anleitung für den Prozess der Entlassung nicht weitreichend genug sind. Bei der
Edukation sollen der/die PatientIn und seine/ihre Angehörigen mit den nötigen
Selbstpflege- und Selbstmanagementkompetenzen ausgestattet werden, um
selbständig leben zu können. (Dangel 2004) Grundlegend ist dabei die Evaluierung
der Kenntnisse, Fähigkeiten und Kompetenzen, die bereits bei dem Patienten/der
Patientin und seinen/ihren Angehörigen vorhanden sind. (Rorden & Taft 1990 zit.
nach DNQP 2009) Nach der Durchführung der Anleitung sollte die Edukation und der
Lernerfolg überprüft und gegebenenfalls überarbeitet werden. Wichtig bei der
Edukation sind Informationen über die aktuelle Situation. Bei Bedarf kann eine
Schulung, die Gabe von Informationen oder das Hinzuziehen von anderen
Berufsgruppen erfolgen. (DNQP 2009)
Nicht unerheblich ist auch die Abstimmung des Entlassungstermins mit dem
gesamten Team und die regelmäßige Absprache bei etwaigen Änderungen.
PatientInnen und Angehörige sollten ebenfalls rechtzeitig über den
Entlassungstermin informiert werden. Auch die Verantwortung der Pflegefachkraft
sollte im Entlassungsprozess schriftlich dokumentiert werden. (Dangel 2004
19
Evaluation
Die Evaluation der Entlassungsplanung sollte laut dem Expertenstandard zu zwei
Zeitpunkten erfolgen.
- 24 Stunden vor der Entlassung wird die Planung von der zuständigen
Pflegefachkraft überprüft.
- 24 bis 48 Stunden nach der Entlassung sollte die Pflegeperson Kontakt mit
dem Patienten/der Patientin und dessen/deren Angehörigen aufnehmen, um
zu überprüfen, ob die Ziele der Entlassungsplanung erreicht wurden. (DNQP
2009)
Die eigene Überprüfung der Arbeit der Pflegefachperson hat Einfluss auf die Qualität
in der Pflege. So sollte 24 Stunden vor der Entlassung zum Beispiel mithilfe einer
Checkliste überprüft werden, ob die Planung umgesetzt wurde und ob
gegebenenfalls Änderungen notwendig sind. Abweichungen und Änderungen
können aus verschiedenen Gründen entstehen: veränderter Zustand des
Patienten/der Patientin, inadäquate Durchführung von Maßnahmen oder die
häusliche Versorgung ist aus verschiedenen Gründen nicht gesichert. Die Evaluation
ist dann zufriedenstellend, wenn der/die PatientIn die eigenen Aufgaben kompetent
bewältigen kann. Die zuvor genannte Checkliste sollte die Frage beinhalten, ob
Maßnahmen wie geplant durchgeführt wurden. Außerdem sollten die Fähigkeiten und
Kenntnisse des Patienten/der Patientin überprüft werden. (DNQP 2009)
Die Überprüfung der Qualität der Entlassungsplanung erfolgt 24 bis 48 Stunden nach
der Entlassung des Patienten/der Patientin. Dabei werden der/die PatientIn bzw.
seine/ihre Angehörigen nach der Entlassung telefonisch kontaktiert und von einer
Pflegefachperson befragt, ob die Planung passend war und umgesetzt wurde. Dabei
geht es um Fragen, ob benötigte Hilfsmittel bereitstanden oder der Pflegedienst
informiert war. Im Zuge dessen ist es auch notwendig, die PatientInnen darauf
hinzuweisen, dass sie sich bei Problemen jederzeit bei der Pflegefachperson melden
können. Dies geschieht, um eine lückenlose Versorgung sicherzustellen. Auftretende
Probleme können für die Pflegefachperson eine wertvolle Erfahrung sein, um diese in
Zukunft zu vermeiden und die Pflegequalität verbessern zu können. (Menche 2007)
20
2.5 Assessment und Screening
In der Literatur werden die Begriffe Assessment und Screening teilweise synonym
verwendet oder auch voneinander abgegrenzt. Es ist für das Verständnis der
vorliegenden Arbeit wichtig, diese Begriffe vorab zu klären.
Ein Assessment ist ein multidisziplinärer, diagnostischer Prozess, mit dem die
gesundheitliche Situation des Patienten/der Patientinerfasst werden kann. (Grob
2006 zit. nach Spirig et al 2007) Dabei werden nicht nur Defizite des Patienten/der
Patientin erfasst, sondern auch dessen Ressourcen sowie das personelle und
materielle Umfeld und die Verhaltensweisen. (Spirig et al 2007) Ein Assessment ist
laut Reuschenbach & Mahler (2011) eine zielgerichtete Einschätzung, auf der die
Planung und Durchführung von Maßnahmen aufgebaut werden kann.
(Reuschenbach & Mahler 2011) Es ist Teil des Pflegeprozesses und stellt dabei die
Grundlage der Planung, Durchführung und Evaluierung der Maßnahmen dar. Der
Begriff Assessment kann aber auch Instrumente für die Risikoeinschätzung
beinhalten und ist im Bereich der Pflege nicht nur auf den Pflegeprozess beschränkt.
(Spirig et al 2007)
Screening ist laut Reuschenbach & Mahler 2011 sozusagen eine Vorstufe des
Assessments, welches den ersten Schritt im diagnostischen Prozess darstellt. So
folgt auf das Screening eine genauere Einschätzung durch das Assessment.
(Reuschenbach & Mahler 2011)
In der vorliegenden Arbeit werden die Begriffe Risikoscreeninginstrument und
Assessmentinstrument weitgehend synonym verwendet, da auch in der Literatur
diese Begriffe abwechselnd und sinngemäß gleich verwendet werden.
2.5.1 Assessment des pflegerischen Entlassungsmanagements
Am Anfang des Entlassungsmanagements steht das initiale Assessment zur
Einschätzung des Risikos eines Patienten/einer Patientin für Probleme nach der
Entlassung. Dadurch soll der Bedarf nach einer umfangreichen Betreuung des
Patienten/der Patientin zum Zeitpunktder Entlassung eingeschätzt werden. (Menche
2007) Die richtige Einschätzung entscheidet darüber, ob der/die PatientIn im
21
Rahmen des Entlassungsmanagements die passende Unterstützung rechtzeitig
erhält oder nicht. Der Startzeitpunkt der Entlassungsplanung entscheidet maßgeblich
über ein erfolgreiches Entlassungsmanagement. Würde ein/e EntlassungsmanagerIn
beispielsweise nur einen Tag vor der Entlassung eines Patienten/einer Patientin über
dessen/deren Unterstützungsbedarf benachrichtigt werden, wäre es schwierig,
kurzfristig ein bedarfsgerechtes Entlassungsmanagement anzubieten. (Wingenfeld
2011)
Das differenzierte Assessment setzt bei PatientInnen mit hohem Risiko für
poststationäre Probleme an. Zuerst wird mithilfe des Risikoassessments festgestellt,
ob ein differenziertes Assessment für betreffende PatientInnen notwendig ist.
Danach wird bei diesen PatientInnen der Unterstützungsbedarf festgestellt, welcher
jedoch nicht den jetzigen Zeitpunkt, sondern die zukünftige Situation erfasst. Dabei
sind die Erhebung der Wohnsituation des Patienten/der Patientin und das Erfassen
der Unterstützungsmöglichkeiten der Angehörigen besonders wichtig.(Wingenfeld
2011)
2.5.2 Instrumente pflegerisches Entlassungsmanagement
Für die initiale Risikoeinschätzung im pflegerischen Entlassungsmanagement gibt es
verschiedene Instrumente. Für die Verwendung dieser besteht keine Empfehlung im
Expertenstandard pflegerisches Entlassungsmanagement. (Wingenfeld 2011)
Vielmehr soll das Instrument passend für die jeweilige PatientInnengruppe sein und
die Verwendung des Instruments soll von der Einrichtung festgelegt werden. Da
einheitliche Assessmentinstrumente fehlen, stellt dies ein Problem für die Umsetzung
des Expertenstandards dar. Verschiedene Instrumente, die international in Gebrauch
sind, können nicht einfach auf den deutschsprachigen Raum übertragen werden.
Dagegen spricht das unterschiedliche Ausbildungs- und Tätigkeitsniveau des
Pflegepersonals. Dadurch wird vielfach auf bereits bekannte und erprobte
Instrumente zurückgegriffen. Die folgenden fünf Instrumente können sowohl für das
initiale, als auch für das differenzierte Assessment verwendet werden. (Dangel 2004)
22
Barthel- Index
Der Barthel-Index wird mittels Punktevergabe in zehn Bereichen bewertet. Dabei
kann der/die PatientIn maximal 100 Punkte erreichen, was eine vollständige
Unabhängigkeit bedeuten würde. (Schmidt 2012) Allerdings erfasst der Barthel-Index
nicht alle notwendigen Alltagsfunktionen und behandelt folgende Bereiche: Essen
und Trinken, Transfer von Bett zu Rollstuhl, persönliche Pflege, Toilettenbenutzung,
Baden/Duschen, Fortbewegung mit Rollstuhl, Gehen, Treppensteigen, An- und
Auskleiden, Stuhlkontrolle und Harnkontrolle. (Dangel 2004)
Skala der Pflegeversicherung
Diese Skala dient in Deutschland zur Überprüfung der Pflegebedürftigkeit von
PatientInnen und wird auch in verschiedenen Einrichtungen als
Assessmentinstrument verwendet. Sie ist im Vergleich zum Barthel-Index
ausführlicher und patientenorientierter und beinhaltet 21 Verrichtungen, wobei die
Selbständigkeit aus Sicht der PatientInnen im Gespräch mit der Pflegeperson
bewertet wird. Dadurch werden PatientInnen stärker in das Assessment einbezogen,
es kann jedoch zu Unterschieden in der Bewertung zwischen Pflegeperson und
PatientIn kommen. Im Gegensatz zum Barthel-Index wird bei der Skala der
Pflegeversicherung auch der hauswirtschaftliche Versorgungsbedarf erhoben. Das
Instrument ermöglicht es der Pflegeperson, den Versorgungsbedarf auch aus der
Sicht des Patienten/der Patientin und dessen/deren Angehörigen zu erheben und zu
berücksichtigen. Dadurch wird eventuell ein Bedarf aufgedeckt, der ansonsten
verborgen geblieben wäre. (Dangel 2004)
Die Kriterien des Assessmentinstruments lauten wie folgt: Waschen, Duschen,
Baden, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung, mundgerechtes Zubereiten der
Nahrung, Aufnahme der Nahrung, Aufstehen, zu Bett gehen, An- und Auskleiden,
Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der
Wäsche und Kleidung sowie Beheizen der Wohnung. Ebenfalls enthalten in der
Verrichtung der Pflegeversicherung sind Definitionen der Kategorien der
Selbständigkeit. Somit bedeutet „selbständig“ völlig unabhängig, „bedingt
23
selbständig“ die langsamere Verrichtung von Tätigkeiten bzw .unter Rückgriff auf ein
Hilfsmittel, „teilweise selbständig“ bedeutet Hilfsbedarf und „unselbständig“ bedeutet,
dass eine andere Person die Aufgaben teilweise oder ganz übernehmen muss.
(Dangel 2004)
Funktionale Selbständigkeitsmessung (FIM)
Die FIM ist ein weiteres Instrument, welches für ein Assessment angewendet werden
kann und den Grad der Selbständigkeit bzw. Abhängigkeit eines Patienten/einer
Patienten einstufen soll. (Menche 2007) Mit diesem Instrument werden nicht nur
funktionsbezogene, alltägliche Verrichtungen, sondern auch psychosoziale und
kognitive Merkmale erhoben. Das Instrument wird in sechs Dimensionen aufgeteilt:
Selbstversorgung, Kontinenz, Transfer, Fortbewegung, Kommunikation, soziale und
kognitive Fähigkeiten. Diese Dimensionen werden mit einer Siebenpunkteskala von 1
(völlig unselbständig) bis 7 (völlig selbständig) bewertet. Dabei werden auch hier, wie
bei der Verrichtung der Pflegeversicherung die einzelnen Punkte definiert: 1 –völlig
unselbständig, 2 –ausgeprägte Hilfestellung, 3 –mäßige Hilfestellung, 4 –
Kontakthilfe, 5 – Beaufsichtigung/Vorbereitung, 6 – eingeschränkte Selbständigkeit,
7 –völlige Selbständigkeit. (Dangel2004)
Blaylock Risk Assessment Score (BRASS)
Der BRASS wurde in der Bundesqualitätsleitlinie für Aufnahme- und
Entlassungsmanagement (2012) angeführt und besteht aus 10 Items. Die einzelnen
Kriterien werden im Rahmen des Assessments bewertet und schließlich addiert. Das
Ergebnis wird in drei Abstufungen bewertet. So bedeuten zehn Punkte, dass der/die
PatientIn ein geringes Risiko für die Entwicklung von Komplikationen hat. Bei 11 bis
20 Punkten benötigen PatientInnen ein Entlassungsmanagement und mehr als 20
Punkten bedeuten, dass der/die PatientIn ein erweitertes Entlassungsmanagement
benötigt und mit großer Wahrscheinlichkeit in eine poststationäre Einrichtung
überstellt und nicht nach Hause entlassen wird. (Cunic et al 2014)
24
Identification of Seniors at Risk (ISAR)
Das Instrument ISAR besteht aus einem kurzen Fragebogen und beinhaltet sechs
Fragen, welche mit Ja oder Nein beantwortet werden können. Die Themen dieser
Fragen umfassen vorhergehende Hospitalisierung, Vorerkrankungen, den mentalen
Status, Sehfähigkeit und Medikamenteneinnahme. PatientInnen mit zwei oder mehr
Punkten weisen ein erhöhtes Risiko für einen sich verschlechternden
Allgemeinzustand dar. Das ISAR ist ein einfaches und kurzes Instrument, welches
sowohl vom Patienten selbst als auch von einer Fachperson ausgefüllt werden kann.
(Hoogerduijn et al 2010)
Auch für das differenzierte Assessment werden verschiedene Instrumente
verwendet. Hier gibt es wie beim Risikoassessment keine genaue Vorgabe, welches
Instrument verwendet werden soll. Verschiedene Einrichtungen haben eigene
Lösungen gefunden, das jeweils passende Instrument in das
Entlassungsmanagement zu integrieren und gegebenenfalls an den jeweiligen
Fachbereich anzupassen. Ein häufig verwendetes Instrument ist hierbei der Barthel-
Index. Allerdings wurde die Verwendung des Barthel-Index häufig kritisiert, da er
nicht für das Entlassungsmanagement entwickelt wurde und somit nicht darauf
zugeschnitten ist. Allgemein sollte ein Instrument für die differenzierte Entlassung die
Probleme sowie den Unterstützungsbedarf und seine Deckung erfassen und die
Ressourcen der PatientInnen beschreiben. (Wingenfeld 2011)
2.6 Das LKH-Universitätsklinikum Graz
Das LKH-Universitätsklinikum Graz liegt in der Landeshauptstadt des Bundeslandes
Steiermark in Österreich. Eigentümer ist das Land Steiermark und Rechtsträger ist
die Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft mbH (KAGes). Das LKH-
Universitätsklinikum Graz ist eine Zentralkrankenanstalt öffentlichen Rechts für das
Bundesland Steiermark und dient als Basisversorgung im Großraum Graz östlich der
Mur, Schwerpunktkrankenhaus für den Raum südlich der Mur und
25
Universitätsklinikum für den südoststeirischen Raum. (LKH-Univ.-Klinikum Graz,
Zentralkrankenanstalt 2010)
Das Landeskrankenhaus besteht aus 20 Universitätskliniken, 38 klinischen
Abteilungen, einer gemeinsamen Einrichtung und zwei Instituten. Des Weiteren
bestehen am LKH-Universitätsklinikum Graz unter anderem 52 Pflegestationen, 13
Intensivstationen, 16 Ambulanzbereiche, acht tagesklinische Bereiche, dreiIntensiv-
Überwachungsbereiche, zwölf OP-Bereiche und zwei Anästhesiebereiche. (LKH-
Univ.-Klinikum Graz, Organisationseinheiten 2016)
Für das Jahr 2015 wurden 83 694 stationäre Aufnahmen und Entlassungen
verzeichnet, wobei die durchschnittliche Verweildauer 6,04 Pflegetage und 5,04
Belagstage betrug. (LKH-Univ.-Klinikum Graz, Ambulanzen – stationäre Aufnahmen
2016) Nach dem Stand 2014 sind gesamt 6 896 Personen mit unterschiedlichsten
Professionen am LKH-Universitätsklinikum Graz beschäftigt. Den größten Teil der
Beschäftigten stellt der Pflegedienst mit 3515 MitarbeiterInnen dar. (LKH-Univ.-
Klinikum Graz, Mitarbeiter 2016) Demgegenüber stehen gesamt1 495 Betten, davon
1 336 der Normalpflege und 159 des Intensivbereiches (Stand 2015). (LKH-Univ.-
Klinikum Graz, Betten 2016)
Für das pflegerische Entlassungsmanagement sind vor allem Pflegestationen von
Bedeutung, da die Verweildauer und das Ziel der Entlassung eines komplexeren
Assessments bedarf. Die Entlassung aus einer Intensivstation findet zumeist an eine
Pflegestation statt, während die Entlassung aus einer Ambulanz meist an den
gleichen Ort geht, von dem der/die PatientIn gekommen ist. Deshalb fand die
Implementierung des Entlassungsmanagements vorwiegend auf internen und
chirurgischen Stationen statt.
2.6.1 Entlassungsmanagement am LKH-Universitätsklinikum Graz
Für das Entlassungsmanagement am LKH-Universitätsklinikum Graz sind
verschiedene Berufsgruppen zuständig. Zum einen handelt es sich dabei um
SozialarbeiterInnen und zum anderen um diplomierte Gesundheits- und
Krankenpflegepersonen, die als EntlassungsmanagerInnen fungieren und den
26
Bereich des pflegerischen Entlassungsmanagements übernehmen. Zurzeit (Stand
August 2016) sind vier Personen als EntlassungsmanagerInnen am LKH-
Universitätsklinikum Graz im Einsatz, zwei davon als Vollzeit- und zwei Personen als
Teilzeitbeschäftigte.
Das Pilotprojekt für pflegerisches Entlassungsmanagement startete im Oktober 2013
mit der Abteilung der Universitätsklinik für Urologie. In weiterer Folge wurde das
pflegerische Entlassungsmanagement bis 2015 an der Universitätsklinik für
Unfallchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Universitätsklinik für Neurochirurgie,
Universitätsklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und der
Universitätsklinik für Innere Medizin auf insgesamt 25 Stationen mit rund 720 Betten
ebenfalls implementiert. Weitere mögliche Bereiche des LKH-Universitätsklinikums
Graz werden derzeit für die Umsetzung des pflegerischen Entlassungsmanagements
evaluiert.
Die EntlassungsmanagerInnen arbeiten in Kooperation mit SozialarbeiterInnen,
wobei die Aufgabengebiete innerhalb des gesamten Entlassungsmanagements nicht
immer abgegrenzt werden können. Auf der Universitätsklinikfür Unfallchirurgie wurde
im August 2016 die gemeinsame elektronische Anforderung „Entlassungsberatung“
über OpenMEDOCS eingeführt. OpenMedocs ist ein EDV-System und ein
Dokumentations- und Kommunikationsnetzwerk, welches am LKH-
Universitätsklinikum Graz seit 2006 der medizinischen und pflegerischen
Dokumentation dient. (Gsund.net 2006)
Auftragserteilung
Die Auftragserteilung erfolgt mittels eines Faxformulars von der Station aus. Hier
erfolgt die Entscheidung, ob ein erweiterter Assessmentprozess und somit die
Anforderung eines Entlassungsmanagers/einer Entlassungsmanagerin notwendig ist.
Um das pflegerische Entlassungsmanagement zu fordern, müssen folgende Punkte
erfüllt werden:
- hoher Pflege- und Betreuungsbedarf: therapeutisch, pflegerisch, sozial
- hoher Schulungsbedarf: PatientInnen bzw. Angehörige
- hoher Informationsbedarf
27
Trifft dies auf einen Patienten/eine Patientin zu, der/die entlassen wird, liegt eine
komplexe Versorgungssituation vor. Diese Punkte und die Charakterisierung einer
komplexen Versorgungssituation orientieren sich an der Serviceunterlage
Koordiniertes Entlassungsmanagement in der KAGes (Serviceunterlage 2000.0105)
des KAGes Management, Medizinische Versorgungsplanung und Steuerung
(vormals OE Pflege) und der Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme und
Entlassungsmanagement (BQLL AUFEM) des Bundesministeriums für Gesundheit
und Frauen (2012).
Assessment
Die MitarbeiterInnen des pflegerischen Entlassungsmanagements verwenden für das
Differentialassessment einen eigens entwickelten Assessmentbogen, der an die
zwölf Lebensaktivitäten des Roper-Logan-Tirney-Pflegemodells angelehnt ist. Dieser
Bewertungsbogen ist ähnlich dem pflegerischen Assessment des LKH-
Universitätsklinikums Graz, welches Teil des Pflegeprozesses ist.
Für das initiale Assessment, welches vor dem Differentialassessment stattfinden
sollte, gibt es derzeit am LKH-Universitätsklinikum Graz kein gesondertes Instrument,
bzw. keinen Fragebogen. An dieser Stelle soll die vorliegende Arbeit ansetzen und
schließlich eine Empfehlung für ein geeignetes Instrument hervorbringen. Die
Entscheidung, ob eine komplexe Versorgungssituation vorliegt, wird von der
zuständigen diplomierten Pflegeperson getroffen. Je nachdem wie die Entscheidung
ausfällt, wird entweder ein Faxformular an den/die jeweilige/n SozialarbeiterIn
gesendet oder zusätzlich ein Formular per Fax an das pflegerische
Entlassungsmanagement. Dabei ist nicht immer eindeutig feststellbar, ob eine
komplexe Versorgungssituation vorliegt. Vonseiten des LKH-Universitätsklinikums
Graz, im Speziellen des pflegerischen Entlassungsmanagements, ist daher der
Wunsch entstanden, ein Evidence- basiertes Instrument einzubringen.
28
3. Methodenteil
In diesem Teil der Arbeit werden die Forschungsfragen und das vorliegende Design
erläutert. Des Weiteren wird die Literaturrecherche beschrieben, außerdem werden
die Ein- und Ausschlusskriterien angeführt und begründet.
Um ein Evidence- basiertes Instrument für das initiale Assessment des pflegerischen
Entlassungsmanagements zu finden, wurden folgende Forschungsfragen formuliert:
1. Welche Instrumente gibt es für das Entlassungsmanagement im Setting
Akutspital?
2. Welche Merkmale zeigen diese Instrumente auf?
3. Wie gestaltet sich die Praktikabilität dieser Instrumente?
3.1 Design
Bei der vorliegenden Masterarbeit handelt es sich um eine zusammenfassende
Literaturübersicht. Dabei wurde nach Literatur und Studien zum Thema
Entlassungsmanagement und im Speziellen pflegerisches Entlassungsmanagement
gesucht. Die Ergebnisse werden in der vorliegenden Arbeit dargestellt und mittels
Schlussfolgerung und Ausblick zusammengefasst.
3.2 Literatursuche
Es wurde eine systematische Literaturrecherche in den folgenden Datenbanken
durchgeführt: PubMed, CINAHL, Embase 1996 bis 2016 und Chochrane Database of
Systematic Reviews. Des Weiteren wurde eine Handsuche durchgeführt und die
Literatur an der Bibliothek der Medizinischen Universität Graz einbezogen. Die
Literatursuche wurde im Zeitraum zwischen Februar 2016 und Juli 2016
durchgeführt. Die Schlüsselwörter wurden nach eingehender Beschäftigung mit
Literatur zum Thema Entlassungsmanagement ausgewählt. Dabei wurden Begriffe
gewählt, welche die Thematik des pflegerischen Entlassungsmanagements bei
stationären PatientInnen im Akutbereich umfassen:
29
- Nursing Assessment
- Assessment
- Inpatient
- Hospital
- Discharge planning
- Patient discharge
- Discharge
- Risk
Die Schlüsselwörter (Keywords) wurden mit OR und AND verbunden. Ebenfalls
wurde nach MeSH-Terms gesucht. Folgende Limitationen wurden für die Suche in
den Datenbanken gesetzt:
- Languages: German, English
- Published in the last 10 years
- Field:Title, Abstract
- Species: Human
- Adults 18+ years
Die Limitationen bezüglich der Sprache wurden wegen der Verständlichkeit
ausgewählt. Die Studien sollten zwecks Aktualität nicht vor mehr als 10 Jahren
publiziert worden sein. Die Auswahl aufgrund der Relevanz ist nur bei Vorhandensein
eines Titels und Abstracts möglich. Limitiert wurde die Suche des Weiteren auf
Erwachsene, da Entlassungsmanagement im pädiatrischen Bereich nicht
einbezogen wurde.
Die Details des Suchprotokolls werden im Anhang dargestellt. Nachdem die Suche in
einer Datenbank abgeschlossen war, wurden die Titel der einzelnen Studien auf
Relevanz überprüft. Des Weiteren wurden die Abstracts der als passend erachteten
Studien auf Relevanz überprüft. Danach wurde der Volltext aus der Datenbank
heruntergeladen. War der Volltext nicht vorhanden, wurden die AutorInnen der
betreffenden Studie kontaktiert. Die Suche in der Datenbank MEDLINE über die
Oberfläche PubMed ergab 665 Studien, von denen 48 Titel und schließlich neun
Abstracts als relevant beurteilt wurden. Die Suche in CINAHL ergab 700 Treffer,
wovon 25 Titel relevant für die vorliegende Arbeit waren. Schließlich wurden sieben
30
Abstracts als relevant eingestuft. In der Datenbank Embase 1996 bis 2016 wurden
708 Studien gefunden. Davon wurden 17 relevante Titel und sechs Abstracts
ausgewählt. Die Suche in der Datenbank Chochrane ergab dreizehn Treffer, wovon
drei Titel ausgewählt wurden. Keiner dieser Abstracts konnte jedoch aufgrund
fehlender Relevanz selektiert werden.
3.3 Ein- und Ausschlusskriterien
Eingeschlossen wurden sowohl qualitative als auch quantitative Studien, die sich mit
der Thematik Entlassungsmanagement befassen. Ausgeschlossen wurde der
pädiatrische Bereich, da sich das Entlassungsmanagement am LKH mit der
Erwachsenenpflege befasst. Außerdem wurden Studien ausgeschlossen, die eine
Beschränkung auf eine spezielle medizinische Diagnose oder einen speziellen
Fachbereich aufweisen, da ein Instrument sowohl für chirurgische als auch
internistische PatientInnen gesucht wurde.
3.4 Bewertung
Die ausgewählten Studien wurden mithilfe von zwei verschiedenen Fragebögen
bewertet. Für Diagnosestudien, die den Hauptteil der ausgewählten Studien
darstellen, wurde das Diagnostic Study Appraisal Worksheet der Universität Oxford
verwendet. Für systematic reviews wurde der Fragebogen AMSTAR ausgewählt.
Die Studien wurden mithilfe von vier Evidenzgraden(Grad eins bis vier) bewertet.
Grad eins geht mit einem sehr niedrigen Evidenzgrad einher, der einen unsicheren
Effekt der Forschung besagt. Bei einem Grad von zwei ist der Evidenzgrad niedrig,
das heißt, dass weitere Forschung mit großer Wahrscheinlichkeit einen wichtigen
Einfluss auf den Effekt hätte, bei drei ist der Evidenzgrad moderat und bedeutet,
dass weitere Forschung eher mit einem größerem Effekt einhergehen würde. Grad
vier bedeutet, dass weitere Forschung höchstwahrscheinlich keinen Einfluss auf den
Effekt hätte. (Atkins et al 2004)
31
3.5 Relevanzprüfung
Die Suchwörter wurden miteinander verknüpft und brachten die folgende Anzahl an
Treffern.
Tabelle 2: Treffer
PubMed CINAHL Embase Chochrane
665 700 708 13
Aus diesen Titeln wurden relevante Abstracts herausgefiltert. Die Anzahl dieser wird
in der folgenden Tabelle gezeigt.
Tabelle 3: Ergebnistabelle Titel
PubMed CINAHL Embase Chochrane
48 25 17 3
Tabelle 4: Ergebnistabelle Abstracts
PubMed CINAHL Embase Chochrane
7 4 2 0
Relevante Abstracts wurden schließlich noch einmal genauer überprüft. In weiterer
Folge konnten 20 relevante Studien ausgewählt werden, wobei sich zwei Studien in
den Datenbanken CINAHL und PubMed deckten. Daraufhin wurden relevante
Studien quergelesen und bewertet. Sieben Studien wurden in dieser Phase
ausgeschlossen. Elf Studien wurden endgültig in die vorliegende Arbeit
eingeschlossen.
32
4. Ergebnisse
In diesem Teil der Arbeit werden die Ergebnisse der systematischen
Literaturrecherche dargestellt. Die Literaturrecherche hat ergeben, dass es speziell
für das initiale Assessment verschiedene Instrumente gibt, die bereits angewendet
werden. Diese Instrumente werden in weiterer Folge mittels der Studien beschrieben
und deren Ergebnisse unter anderem in Bezug auf vergleichbare Werte wie Spezifität
und Sensitivität dargestellt. Aus der systematischen Literaturrecherche gingen elf
Studien hervor, welche als relevant erachtet wurden. In dieser Masterarbeit geht es
zwar vorwiegend um das Entlassungsmanagement bei stationären Patienten, jedoch
wurden in weiterer Folge auch drei Studien eingeschlossen, bei denen das
Instrument im Bereich der Notaufnahme getestet wurde, da dies ebenfalls relevant
für die vorliegende Thematik ist.
4.1 Der Blaylock Risk Assessment Screening Score
Ein Instrument, welches in den ausgewählten Studien am häufigsten untersucht wird,
ist der Blaylock Risk Assessment Screening Score, kurz BRASS. Wie bereits im
Theorieteil erwähnt, wird der BRASS in der Literatur häufig als Instrument für die
Einschätzung von RisikopatientInnen, die ein erweitertes Assessment benötigen,
angeführt.
Der BRASS ist ein Risikoscreeninginstrument, welches PatientInnen identifizieren
soll, die ein Risiko für Probleme nach der Entlassung und einen verlängerten
Krankenhausaufenthalt aufweisen und somit ein frühestmögliches
Entlassungsmanagement benötigen. (Panella et al 2012) Es wurde für den akuten
stationären Bereich entwickelt und sollte möglichst früh nach der Aufnahme in das
Krankenhaus bewertet werden. Der BRASS (siehe Anhang) besteht aus 10 Items,
die wie folgt lauten: „Age, Living Situation/ Social Support, Functional Status,
Cognition, Behavior Pattern, Mobility, Sensory Deficits, Number of previous
Admissions/ Emergency Room Visits, Number of Acitve Medical Problems, Number
of Drugs.” (Cunic et al 2014, S. 392) Die Items werden mit Punkten von 0 bis
maximal 40 bewertet. Je höher die Punkteanzahl, desto höher ist das Risiko für
den/die betroffene/n Patienten/Patientin. (Blaylock et al 1992 zit. nach Cunic et al
33
2014) Die Bewertung der Punkte wird genauer differenziert, so bedeuten 0–10
Punkte ein geringes Risiko, bei 11–20 Punkten wird ein Entlassungsmanagement
benötigt und bei mehr als 20 Punkten sollte ein erweitertes Entlassungsmanagement
angewendet werden. (Blaylock et al 1992 zit. nach Cunic et al 2014)
Cunic et al (2014) verfolgen in ihrer Studie das Ziel, zu bewerten, ob der BRASS
korrekt vorhersagen kann, welche PatientInnen ein erhöhtes Risiko bezüglich eines
verlängerten Spitalaufenthalts haben. Dabei geht es speziell um PatientInnen mit
geplanter Hüft-, oder Knieoperation. In der Studie wurden auch andere
Risikofaktoren betrachtet, wie Body Mass Index (BMI), American Society of
Anesthesiologists (ASA) Score und die Unterscheidung zwischen den
Operationsarten. Dafür wurde die Krankengeschichte von 241 PatientInnen
herangezogen. Es zeigte sich, dass eine höhere Punkteanzahl bei der Bewertung
des BRASS und eine Hüftoperation signifikante Indikatoren für einen längeren
Spitalaufenthalt sind. In diesem Zusammenhang wurde ein erhöhter BRASS mit > 8
Punkten definiert und ein Krankenhausaufenthalt, der länger als fünf Tage andauert.
(Cunic et al 2014) PatientInnen, die eine höhere Punkteanzahl auf der Skala
erreichten, blieben nicht nur signifikant länger im Krankenhaus, sondern waren auch
älter und hatten einen höheren ASA-Score. Unterschiede bezüglich des BMI gab es
in dieser Gruppe nicht. Des Weiteren wurde untersucht, ob der Zielort der Entlassung
mit der Bewertung des BRASS zusammenhängt. Dabei fand man in der Studie
heraus, dass PatientInnen mit einem längeren Krankenhausaufenthalt und einer
höheren Punkteanzahl (> 8 Punkte) häufiger in ein anderes Krankenhaus, oder eine
Pflegeeinrichtung entlassen werden, als nach Hause. PatientInnen, welche nach
Hause entlassen wurden, wiesen einen durchschnittlichen Score von 5,3 auf, bei der
Entlassung in betreutes Wohnen waren es 2,5 Punkte, bei einem anderen
Krankenhaus waren es 8,7 Punkte und bei der Entlassung in ein Pflegeheim 18
Punkte. Der BRASS ergab eine hohe Spezifität mit 83 % bei ≥ 8 und 92 % bei ≥ 10
Punkten bei einem Aufenthalt von mehr als fünf Tagen. Dabei assoziierten beide Cut-
off-Punkte mit einem hohen negativ prädiktiven Wert (83 % bei ≥ 8 und 80 % bei ≥ 10
Punkten). (Cunic et al 2014) Daraus schließen die Autoren, dass PatientInnen mit
einer Punkteanzahl von 8 und besonders von 10 oder mehr Punkten öfter nach einer
Operation fünf Tage oder länger im Krankenhaus bleiben. Die Sensitivität mit 49 %
bei ≥ 8 und 29 % bei ≥ 10 Punkten und der positiv prädiktive Wert mit 48 % bei ≥ 8
und 53 % bei ≥ 10 Punkten waren in der Studie eher niedrig. In der Studie wird
34
angeführt, dass ältere Personen speziell nach einer Operation einen schlechteren
funktionellen Status haben als davor und diese PatientInnen eventuell nicht von
einem Risikoinstrument erfasst werden, welches vor der Operation bewertet wird. In
diesem Zusammenhang wird empfohlen, für chirurgische PatientInnen andere
Faktoren wie BMI, ASA-Score, fortgeschrittenes Alter und Art der Operation in den
BRASS zu integrieren, um auch diese PatientInnen erfassen zu können. Dies würde
ebenfalls die Sensitivität und den positiv prädiktiven Wert erhöhen. Bei PatientInnen
mit einem Punktewert von 10 oder höher wird empfohlen, frühestmöglich mit
erweitertem Entlassungsmanagement anzusetzen. Dies würde zu einer Verkürzung
des Krankenhausaufenthaltes und zu einer früheren Verfügbarkeit von Betten für
nachfolgende PatientInnen führen. Als erweitertes Entlassungsmanagement wird in
der Studie angeführt, dass Maßnahmen geplant werden und evaluiert wird, ob
der/die PatientIn nach Hause entlassen werden kann oder auf eine andere
Station/Einrichtung verlegt werden muss. Cunic et al (2014) führen in ihrer Studie
den BRASS als signifikanten Prädiktor für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes
bei geplanter orthopädischer Operation an. (Cunic et al 2014)
Eine multizentrische, prospektive Studie zum Thema Blaylock Risk Assessment
Screening Score analysiert die prädiktive Validität und Reliabilität des BRASS. Zu
diesem Zweck wurden 712 PatientInnen anhand eines Convenience Sample an
verschiedenen Krankenhäusern in Italien in die Studie eingeschlossen. Der BRASS
wurde an zwei unterschiedlichen Zeitpunkten erhoben, zuerst innerhalb von 48
Stunden nach der Aufnahme und ein weiteres Mal kurz vor der Entlassung. Dabei
wurde nicht nur der BRASS, sondern auch weitere Daten wie Alter, Geschlecht und
der Zielort der Entlassung erhoben. Außerdem wurden die PatientInnen 40 Tage
nach der Entlassung kontaktiert und zu Problemen und einer Wiederaufnahme nach
der Entlassung befragt. Die PatientInnen, für die mittels BRASS ein geringeres Risiko
– das heißt weniger als 10 Punkte – ermittelt wurde, wurden häufiger nach Hause
entlassen als PatientInnen mit einem mittleren (10 bis 19 Punkte) und einem höheren
(mehr als 19 Punkte) Risiko. (Molin et al 2014) PatientInnen mit einem BRAS-Score
von mehr als 19 Punkten hatten öfter einen verlängerten Aufenthalt im Krankenhaus
als PatientInnen mit einem Score von weniger als 10 Punkten. Der Großteil der
PatientInnen mit einem höheren Risiko wurde nicht nach Hause, sondern in eine
andere Einrichtung oder in die häusliche Pflege eines Angehörigen entlassen. Die
Daten der Sensitivität und Spezifität bei einem Cut-off von 10 Punkten ergaben, dass
35
der BRASS in der Lage ist, PatientInnen zu erfassen, die nicht nach Hause entlassen
werden(Sensitivität 81 %, Spezifität 65 %). (Molin et al 2014) Die Sensitivität und
Spezifität bezüglich Problemen nach der Entlassung (Sensitivität 65 %, Spezifität
59 %) und Rehospitalisierung und neuerlichem Besuch in der Notaufnahme
(Sensitivität 69 %, Spezifität 60 %) hat ergeben, dass der BRASS in diesem Fall als
nicht reliabel anzusehen ist, um diese PatientInnen identifizieren zu können. In der
Studie wird die Vermutung angeführt, dass diese Resultate darauf rückzuführen sind,
dass PatientInnen in der mittleren und höheren Risikogruppe eine bessere Schulung
durch das Entlassungsmanagement erhielten als Personen mit geringem Risiko.
Daraus schließen die Autoren, dass eine Schulung der PatientInnen und ihrer
Angehörigen durch Pflegefachpersonen ein wichtiger Teil des
Entlassungsmanagements sind. In der Studie wird des Weiteren angeführt, dass ein
neuer Cut-off-Punkt zu einer Verbesserung der Sensitivität und Spezifität bezogen
auf den Zielort der Entlassung sinnvoll wäre. So zeigen die Ergebnisse hinsichtlich
einer Sensitivität von 70 % und einer Spezifität von 78 %, dass ein Cut-off-Punkt von
14 Punkten jene PatientInnen bestmöglich identifizieren würde, die entweder nicht
nach Hause entlassen werden können oder eine Hilfestellung zu Hause benötigen.
Die Daten zeigen ebenfalls, dass der BRASS für die Vorhersage der
Wiedereinweisung und von Problemen nach der Entlassung laut AUC (Area under
the Curve) keine ausreichende Genauigkeit aufweist. (Molin et al 2014) Der Blaylock
Risk Assessment Screening Score korreliert zwischen Aufnahme und Entlassung
stark miteinander, was zeigt, dass sich das Risiko für einen verlängerten
Krankenhausaufenthalt nicht verändert und somit der Zeitraum der Ersterhebung
innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme passend ist. Die interne Konsistenz
mit einem Cronbach's Alpha Wert von 0,683 wurde in der Studie als fragwürdig
angeführt und die Interrater-Reliabilität ergab, dass keine mehrdeutigen Items im
BRASS enthalten sind. Molin et al (2014) führen in der Studie an, dass der BRASS
ein nützliches Instrument ist, um PatientInnen zu erfassen, welche ein Risiko für
einen verlängerten Aufenthalt aufweisen und ein Entlassungsmanagement
benötigen. Der BRASS wird in dieser Studie empfohlen, da er einfach zu handhaben
ist, in etwa drei Minuten bewertet werden kann und als reliables und valides
Instrument für Pflegepersonen bei der Entlassungsvorbereitung von PatientInnen
und Angehörigen unabdinglich ist. (Molin et al 2014)
36
Panella et al (2012) untersuchten die interne Konstruktvalidität und prädiktive
Validität des Blaylock Risk Assessment Screening Score bei 104 PatientInnen in
einem Krankenhaus in Italien. Dabei wurden PatientInnen eingeschlossen, die auf
einer Station untergebracht waren, die der frühen Rehabilitation nach beispielsweise
einem elektiven orthopädischen Eingriff dient. PatientInnen wurden in die Studie
eingeschlossen, wenn sie auf diese Station überstellt wurden und ihr Einverständnis
für die Teilnahme gaben. Der BRASS wurde innerhalb von 24 Stunden nach der
Aufnahme von einer Pflegeperson bewertet. (Panella et al 2012)
Die eingeschlossenen StudienpatientInnen verbrachten in der Akutphase
durchschnittlich 13,6 Tage auf einer anderen Station, bevor sie aufgenommen
wurden. Der Großteil der PatientInnen hatte laut BRASS bei der Aufnahme ein
mittleres Risiko (47,1 %) oder ein hohes Risiko (36,5 %). Die restlichen PatientInnen
(16,3 %) wiesen ein geringes Risiko laut BRASS auf. Die interne Konstruktvalidität
betreffend, zeigten die Items „living situation/emotional support“ und „previous
admission/ER visits“ laut Studie immer wieder andere Ausprägungen auf. (Panella et
al 2012) Panella et al (2012) geben an, dass dies mit vorangegangenen
Studienergebnissen vereinbar ist, vor allem bezüglich Besuche in der Notaufnahme
und Wiederaufnahme. Demnach ist das Item und dessen Frage, ob sich in den zwölf
Wochen vor dem Assessment eine Einweisung in das Krankenhaus oder ein Besuch
in der Notaufnahme ereignet hat, kein signifikanter Prädiktor für Probleme nach der
Entlassung. (Holland et al 2003 zit. nach Panella et al 2012) Die Autoren vermuten,
dass die Häufigkeit der ambulanten und stationären Vorbesuche zum Großteil von
der Einstellung gegenüber der eigenen Gesundheit abhängt, also von persönlichen
Faktoren, als vom tatsächlichen Gesundheitszustand. Das zweite Item „living
situation/emotional support“ wird in der Studie von Panella et al (2012) im Gegensatz
zu anderen Studien als kein guter Prädiktor für poststationäre Probleme beschrieben.
(Holland et al 2003 zit. nach Panella et al 2012) Die Autoren begründen das damit,
dass die Bewertung dieses Items mehr soziale Informationen benötigen würde, als
24 Stunden nach der Aufnahme gesammelt werden könnten. Ein weiterer Grund für
die unerwarteten Ergebnisse ist, dass der BRASS für den Gebrauch auf
Akutstationen entwickelt wurde und nicht für eine Station konzipiert ist, die sich auf
Rehabilitation spezialisiert hat. (Panella et al 2012) Studienteilnehmer, welche ein
höheres Risiko laut BRASS aufwiesen, hatten auch ein höheres Risiko für einen
verlängerten Krankenhausaufenthalt und ein höheres Risiko, in eine andere
37
Einrichtung und nicht nach Hause entlassen zu werden. Das erhöhte Risiko war zum
Großteil darauf begründet, dass PatientInnen sowohl Mobilitäts- als auch kognitive
Einschränkungen aufwiesen. Panella et al (2012) stellten in der Studie fest, dass der
BRASS eine ausreichende Fähigkeit hat, PatientInnen mit einem geringen, mittleren
und hohem Risiko zu unterscheiden. Die Reliabilität wurde ebenfalls in der Studie
analysiert und mit einem Cronbachs-Alpha-Wert von 0,595 als unzureichend für die
Messung an individuellen PatientInnen befunden. Panella et al (2012) geben an,
dass sich der BRASS besser für die Einschätzung einer Gruppe und die Bestimmung
der Anzahl der RisikopatientInnen in dieser eignet als für den Gebrauch am/an der
individuellen Patienten/Patientin. Der BRASS ist laut Studie nicht als Instrument für
die Identifizierung von PatientInnen mit einem erhöhten Risiko für poststationäre
Probleme auf einer Rehabilitationsstation geeignet. Die Empfehlung lautet, dass der
BRASS modifiziert werden müsste, um ein intern valides und reliables Instrument für
die Erhebung von poststationären Problem bei individuellen PatientInnen zu sein. Im
Gegensatz dazu könnte der BRASS wie bereits erwähnt für die Einschätzung von
Patientengruppen und die Entwicklung eines weitreichenden Plans für das
Entlassungsmanagement verwendet werden. (Panella et al 2012)
Dagani et al (2013) führten eine Studie in zehn geriatrischen Akutstationen an vier
verschiedenen Krankenhäusern in Italien durch. Das Ziel der Studie war, Prädiktoren
für folgende Variablen zu finden: Aufenthaltsdauer, Zielort der Entlassung, Mortalität
und Rehospitalisierung. Eingeschlossen wurden 329 PatientInnen, die auf die Station
aufgenommen wurden, über 65 Jahre alt waren und die Einverständniserklärung
unterschrieben hatten. In der Studie wurden an drei verschiedenen Zeitpunkten
Daten von den PatientInnen erhoben: T0 – innerhalb von drei Tagen nach der
Aufnahme, T1 – bei Entlassung oder drei Monate nach der Aufnahme und T2 –
sechs Monate nach T1. (Dagani et al 2013) Im Rahmen der Erhebung zum Zeitpunkt
T2 wurde ein standardisiertes Interview mit dem Patienten/der Patientin oder einer
vertrauenswürdigen Pflegeperson des Patienten/der Patientin geführt. Für die
Datenerhebung wurde ein „patient schedule“ verfasst, der im ersten Teil, welcher
zum Zeitpunkt T0 angewendet wurde, auf die Erhebung von soziodemographischen
Daten des Patienten/der Patientin und verschiedenen gängigen Instrumenten im
geriatrischen Bereich abzielte. Darin enthalten waren unter anderem der Barthel
Index, Mini Mental State Examination (MMSE) und das Instrumental Activities of
Daily Living (IADL). (Dagani et al 2013)
38
Im zweiten Teil des „patient schedule“ stand die Erhebung des Blaylock Risk
Assessment Screening Score, den der/die behandelnde Arzt/Ärztin ausfüllte. Dabei
wurde in der Studie festgelegt, dass die Erhebung innerhalb von einer Woche nach
der Aufnahme erfolgen sollte, damit die Daten vollständig gesammelt werden
konnten. Bezogen auf die Länge des Aufenthalts geben Dagani et al (2013) an, dass
folgende Instrumente und Variablen zuverlässige Prädiktoren sind: Anzahl
medizinischer Diagnosen, MMSE score, funktionellen Status und soziale
Unterstützung. Dabei wird der BRASS als signifikanter Prädiktor für die Länge des
Aufenthalts hervorgehoben. Da die Stationen auf unterschiedliche Bereiche
spezialisiert waren, wurde auch diese Variable in die Auswertung der Studie
eingeschlossen. Dabei stellte sich heraus, dass die Spezialisierung der Station
ebenfalls ein signifikanter Prädiktor sowohl für die Dauer des Aufenthalts, als auch
für den Zielort der Entlassung war. (Dagani et al 2013) Die Ergebnisse der Studie
brachten hervor, dass der Zielort der Entlassung signifikant mit den Instrumenten
BRASS und MMSE korellierte. Weitere klinische Variablen korrelierten signifikant mit
dem Zielort der Entlassung: Grund der Einweisung, die Spezialisierung der Station,
Beziehungsstatus und die tägliche funktionelle Aktivität. Der Zielort der Entlassung
wurde in zwei Kategorien aufgeteilt, nämlich in die nach Hause entlassenen
PatientInnen und die in eine Pflegeeinrichtung entlassenen PatientInnen. Im
Speziellen fand man in der Studie heraus, dass ein BRAS-Score von mehr als 16
Punkten die Tendenz, nicht nach Hause entlassen zu werden, erhöht. Bezogen auf
die Wiedereinweisung in das Krankenhaus wurde herausgefunden, dass
PatientInnen die selbständig gehen können, ein geringeres Risiko für eine
Rehospitalisierung innerhalb von sechs Monaten nach der Entlassung hatten.
PatientInnen, die innerhalb des Follow-up-Zeitraums verstarben, wiesen ein höheres
Risiko für Probleme nach der Entlassung auf und hatten mehr Probleme bezogen auf
das Verhalten. Außerdem wurde das weibliche Geschlecht als höchster signifikanter
Prädiktor für Mortalität nach der Entlassung beschrieben. Dagani et al (2013)
kommen zum Schluss, dass der BRASS ein reliabler Prädiktor für die
Aufenthaltsdauer des Patienten/der Patientin ist. In der Studie wird empfohlen, den
BRASS routinemäßig in die Datenerhebung bei der Aufnahme des Patienten/der
Patientin einzuschließen und die Autoren meinen, dass der BRASS einfach und
schnell in der Anwendung ist. (Dagani et al 2013)
39
Breyde & Brassard (2011) führten ein systematic review durch, um einerseits
Assessmentinstrumente für das Entlassungsmanagement zu finden und andererseits
um Evidence- basierte Risikofaktoren für unerwünschte Outcomes für die Gesundheit
nach der Entlassung darzustellen. Das systematic review wurde für den Bereich der
Evidence- basierten Sozialarbeit durchgeführt, um zum einen ein Risikoprofil für
unerwünschte Ereignisse für PatientInnen zu erstellen, die aus dem Krankenhaus
nach Hause entlassen wurden. Dabei wurde nach Risikofaktoren gesucht, die
bestmöglich geeignet sind, um PatientInnen mit einem Risiko für unerwünschte
Ereignisse nach der Entlassung zu identifizieren. Ein weiteres Ziel des systematic
reviews war es, Assessmentinstrumente zu finden und zu bewerten, welche diese
Risikofaktoren bestmöglich abdecken können. Für die Thematik der vorliegenden
Arbeit sind die Assessmentinstrumente von Bedeutung, deswegen wird auf die
Risikofaktoren nicht weiter eingegangen. Als „adverse outcome“ wurde ein oder
mehrere Ereignisse definiert, welche innerhalb von sechs Monaten nach der
Entlassung auftreten und entweder die Wiederaufnahme in ein Akutspital, die
Mortalität, oder eine klinisch signifikante Verschlechterung von
psychischen/physischen Funktionen beinhaltet. (McCusker et al 1992) Eine
systematische Literatursuche wurde in den folgenden Datenbanken durchgeführt:
MEDLINE, CINAHL, Health Sciences, Science Citation Index, Social Science Citation
Index und Social Gerontology Database. Für die Suche nach
Assessmentinstrumenten wurden folgende Keywords ausgewählt: discharg*,
assess*, tool*, instrument und index. Die Suche wurde unabhängig voneinander von
zwei Wissenschaftlern durchgeführt, welche eine Übereinstimmung von 90 %
erreichten. Die Suche ergab 131 Artikel, aus denen vier Instrumente identifiziert
wurden, die für die Entlassung aus dem akuten Setting eingesetzt werden. Da das
systematic review auf den Fachbereich der sozialen Arbeit zugeschnitten war, wurde
bevorzugt nach einem Assessmentinstrument gesucht,das aufzeigen sollte, welche
PatientInnen durch das frühe Hinzuziehen eines Sozialarbeiters/einer
Sozialarbeiterin profitieren würden. Allerdings wurde in der Studie nur ein Instrument
gefunden, welches diese Anforderung erfüllte; die übrigen drei Instrumente waren
vorwiegend auf den Fachbereich der Pflege zugeschnitten. Dabei handelt es sich um
den Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS), das Uniform Needs
Assessment Instrument (UNAI) und den Score Hospitalier d’Evalution du Risque de
Perte d’Autonomie (SHERPA). (Breyde & Brassard 2011)
40
Der Blaylock Risk Assessment Screening Score wird von den Autoren als Instrument
beschrieben, welches die Kontinuität der Pflege sicherstellen sollte, indem
PatientInnen identifiziert werden, die ein Entlassungsmanagement benötigen. Laut
Breyde & Brassard (2011) ergab der BRASS laut einer Studie von Mistiaen et al
(1997) eine Sensitivität von 19 bis 56 % und eine Spezifität von 78 bis 100 % und ist
daher fraglich für den klinischen Gebrauch. Dennoch wird in der Arbeit von Breyde et
al (2011) hervorgehoben, dass der BRASS einfach und umfassend in der
Anwendung ist. (Mistiaen et al 1997 zit. nach Breyde & Brassard 2011)
Der SHERPA wurde entwickelt, um PatientInnen mit einem Risiko für funktionellen
Abbau innerhalb von drei Monaten nach der Entlassung zu identifizieren. Das
Instrument beinhaltet fünf Faktoren, welche bewertet werden, um den Patienten/die
Patientin in die Risikogruppen hoch, moderat, niedrig oder wenig Risiko einzuteilen.
In der Studie von Cornette et al (2005) wies das Instrument eine Sensitivität von
67,9 % und eine Spezifität von 70,8 % auf. Breyde & Brassard (2011) sind der
Meinung, dass das Instrument aufgrund weniger Faktoren viele Risiken außer Acht
lasse, zum Beispiel medizinische oder soziale Unterstützung. (Cornette et al 2005 zit.
nach Breyde & Brassard 2011)
Das Instrument UNAI wurde entwickelt, um den Pflegebedarf von PatientInnen zu
ermitteln, die aus dem Krankenhaus entlassen werden. Dabei ist das Instrument vor
allem spezialisiert zu identifizieren, ob PatientInnen einen Unterstützungsbedarf bei
der Entlassung nach Hause aufweisen. Das Instrument beinhaltet zehn
Risikodomänen und wies eine hohe Sensitivität und Spezifität auf (jeweils über
85 %), doch wurde von den Autoren die Reliabilität bezüglich der Selbsteinschätzung
des Patienten/der Patientin angezweifelt. Westra et al (1998) geben an, dass
beispielsweise der kognitive Status durch den Patienten/die Patientin selbst
eingeschätzt werden soll, was nicht immer zuverlässig zu sein scheint. Die Autoren
meinen, es wäre vorzuziehen, dass das Instrument von einer Pflegeperson
(durchschnittliche Dauer der Bewertung in der Studie: 16 min) ausgefüllt werden
sollte und nicht vom Patienten/von der Patientin selbst (durchschnittliche Dauer der
Bewertung: 45 bis 75 Minuten). (Westra et al 1998 zit. nach Breyde & Brassard)
Breyde & Brassard (2011) geben in ihrer Arbeit an, dass keines der gefundenen
Assessmentinstrumente die in der Studie identifizierten Risikofaktoren abdeckt.
Allerdings erfolgte diese Bewertung der Instrumente aus dem Blickwinkel der
41
sozialen Arbeit. Somit wurden andere Aspekte fokussiert als für den Pflegebereich.
(Breyde & Brassard 2011)
4.2 Das Instrument Identification of Seniors at Risk (ISAR)
Das Instrument Identification of Seniors at Risk wurde ursprünglich entwickelt, um
PatientInnen mit einem Risiko für Mortalität, funktionellen Abbau und
Rehospitalisierung in der Notaufnahme zu erheben. (Suffoletto et al 2015) Das ISAR
besteht aus sechs Fragen, welche folgende Themen beinhalten: Vorerkrankungen,
kürzlich stattgefundener stationärer Aufenthalt, mentaler Status, Sehfähigkeit und
Medikamenteneinnahme. Die Fragen lauten wie folgt:
(1) „Before the illness or injury that brought you to the ED, did you need someone
to help you on a regular basis?
(2) Since the illness or injury that brought you to the ED, have you needed more
help than usual to take care of yourself?
(3) Have you been hospitalized for one or more nights the past six months
(excluding a stay in the ED)?
(4) In general, do you see well?
(5) In general, do you have serious problems with your money?
(6) Do you take more than three different medications every day?” (Suffoletto et al
2015, S. 5)
Die Fragen können jeweils mit Ja oder Nein beantwortet werden, wobei ein Ja mit
einem Punkt und ein Nein mit 0 Punkten bewertet wird. Die Daten können entweder
von einem Interviewer oder vom Patienten/von der Patientin selbst erhoben werden.
Hoogerdujin et al (2009) geben in ihrer Studie an, dass das ISAR in bereits mehreren
Studien untersucht und validiert wurde. Der Cut-off-Punkt für dieses Instrument
wurde bei zwei festgelegt, das heißt, dass PatientInnen mit mehr als zwei Punkten
ein erhöhtes Risiko aufweisen. (Hoogerdujin et al 2009)
Salvi et al (2012) hatten in ihrer Studie das Ziel, die Validität des Instruments
„Identification of Seniors at Risk“ (ISAR) zu prüfen. Bei der Studie handelt es sich um
42
eine sekundäre Analyse einer prospektiven Beobachtungskohorte von 200
PatientInnen, die in den Notaufnahmen zweier Krankenhäuser in Italien in die Studie
eingeschlossen wurden. Die Studie wurde im Jahr 2009 von Salvi et al durchgeführt.
(Salvi et al 2009 zit. nach Salvi et al 2012) PatientInnen wurden ausgeschlossen,
wenn sie kognitiv vermindert waren, unter 65 Jahre alt waren, kein Einverständnis
zur Teilnahme an der Studie gaben oder einen zu schlechten Allgemeinzustand
hatten, um die Fragen des ISAR zu beantworten.(Salvi et al 2009 zit. nach Salvi et al
2012) Daten der PatientInnen wurden zu drei Zeitpunkten erhoben: Bei der
Einweisung in das Krankenhaus, 30 Tage nach der Entlassung und sechs Monate
nach der Entlassung. Dabei wurde ein standardisiertes Arbeitsblatt verwendet, um
die PatientInnen zu befragen. Soziodemographische Daten wurden teilweise aus der
Krankenakte übernommen. Dabei konnte auch ein Familienmitglied befragt werden,
wenn der/die PatientIn bei der Aufnahme nicht dazu in der Lage war. Das
standardisierte Arbeitsblatt beinhaltete folgende Erhebungen: Katz Index of Daily
Living (ADL) und Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). (Salvi et al
2009 zit. nach Salvi et al 2012) Gebrechlichkeit wurde in der Studie von Salvi et al
(2012) wie folgt definiert: Ein SPMSQ-Score von ≥ 4 und ein ADL-Score von ≤ 5 oder
≤ 4 bei inkontinenten Patienten. (Salvi et al 2012)
Salvi et al (2012) kamen in ihrer Studie zum Ergebnis, dass das ISAR geeignet ist,
um PatientInnen zu identifizieren, die ein Risiko für einen ungedeckten Pflegebedarf
haben und einen speziellen klinischen Bedarf aufweisen. Mit einem Cut-off-Punkt von
zwei zeigte das Instrument eine Sensitivität von 94 % und eine Spezifität von 63 %.
Bei einem Cut-off-Punkt von drei Punkten wurde eine Sensitivität von 95 % und eine
Spezifität von 95 % im Ergebnisteil dargestellt, um gebrechliche PatientInnen zu
identifizieren. Dabei wurde in der Studie hervorgehoben, dass das ISAR sich gut
eignet, um gebrechliche PatientInnen zu identifizieren. Auch die Anwendung von
verschiedenen Cut-off-Punkten je nach Zweck wird vorgeschlagen. So würde ein
Cut-off von zwei Punkten eine hohe Sensitivität zeigen, um PatientInnen in ein
Präventionsprogramm aufzunehmen, während ein Cut-off von drei Punkten dazu
führt, dass PatientInnen identifiziert werden, die ein hohes Risiko für ein
unerwünschtes Ereignis bei fehlenden Ressourcen haben. Das frühzeitige Erkennen
dieser RisikopatientInnen bei der Einweisung in ein Krankenhaus würde dazu führen,
dass rechtzeitig mit der Entlassungsplanung begonnen werden könnte. ISAR wird in
der Vorstudie von Salvi et al (2009) als valider und reliabler Prädiktor für
43
Wiedereinweisung in die Notaufnahme, stationäre Wiederaufnahme, funktionellen
Abbau und Tod innerhalb von sechs Monaten nach der Entlassung aus dem
Krankenhaus beschrieben. (Salvi et al 2009 zit. nach Salvi et al 2012) Die Autoren
schlagen vor, dass ISAR als Screeninginstrument in der Notaufnahme eingesetzt
werden könnte, welches von einer Pflegeperson gemeinsam mit dem Patienten/der
Patientin bewertet werden kann. (Salvi et al 2012)
Suffoletto et al (2015) unterteilten in ihrer Studie die sechs Fragen des ISAR in
„objektive“ und „subjektive“ Risikofaktoren. Dabei sollte untersucht werden, ob die
objektiven und subjektiven Risikofaktoren des ISAR das Risiko von PatientInnen für
Rehospitalisierung, Tod innerhalb von 30 Tagen und Besuch in der Notaufnahme
nach der Entlassung feststellen könnten. Dabei wurde die Hypothese aufgestellt,
dass die objektiven Risikofaktoren des ISAR eine bessere prognostische Genauigkeit
aufweisen als die subjektiven Risikofaktoren. Zusätzlich wollten die Forscher die
prognostische Genauigkeit der individuellen Risikofaktoren und die Korrelation
zwischen subjektiven und objektiven Risikofaktoren bestimmen. (Suffoletto et al
2015) Eingeschlossen wurden 202 PatientInnen in den Notaufnahmen von zwei
Krankenhäusern in Pittsburgh (USA), welche über 65 Jahre alt waren und nicht im
Pflegeheim oder in betreuten Wohnungen lebten. Ausgeschlossen wurden
PatientInnen ohne ausreichende Englischkenntnisse und mit schlechtem
Allgemeinzustand. Das ISAR besteht aus sechs Fragen, welche mit Ja oder Nein
beantwortet werden können. Die ursprünglichen sechs Fragen des ISAR wurden als
subjektive Risikofaktoren bestimmt.
Wenn ein Problem besteht, welches in der Frage enthalten ist, wird dies mit einem
Punkt bewertet. Das bedeutet, dass eine Punkteanzahl von 0 bis 6 möglich ist. Ein
Wissenschaftler führte ein strukturiertes Interview bei der Aufnahme und bewertete
anhand der Antworten der PatientInnen das Instrument ISAR und stellte somit die
subjektiven Risikofaktoren fest. Die objektiven Risikofaktoren sollten dazu dienen, die
subjektiven zu reflektieren. Sie lauteten wie folgt:
(1) „abnormal mobility
(2) medical record evidence of being hospitalised in the past six months prior to
the index ED visit
(3) poor vision
(4) severe cognitive impairment
44
(5) medical record evidence of taking ≥ 3 medications at time of index ED
visit”(Suffoletto et al 2015, S. 5)
Die Mobilität wurde anhand des GUG-Tests (get up and go) bestimmt, bei dem ein/e
PatientIn von einem Standardsessel mit der Höhe von 43 cm aufsteht, 3m weit weg
und wieder zurück geht und sich wieder hinsetzt. Dabei werden Geschwindigkeit und
Geschicklichkeit des Ganges beachtet und bewertet. (Mathias et al 1986 zit. nach
Suffoletto et al 2015)
Der kognitive Zustand des Patienten/der Patientin wurde mittels des SBT (Short
Blessed Test) erhoben, bei dem der/die PatientIn unter anderem das aktuelle Jahr
und den Monat wiedergeben muss. (Katzman et al 1983 zit. nach Suffoletto et al
2015) Für die übrigen Erhebungen wurde die elektronische Patientendokumentation
herangezogen. (Suffoletto et al 2015)
Insgesamt 46 PatientInnen hatten ein schlechtes Outcome innerhalb von 30 Tagen
nach der Entlassung, davon wurden 30 PatientInnen in ein Krankenhaus
eingewiesen, 15 PatientInnen besuchten die Notaufnahme erneut und ein Patient
verstarb. Bei den subjektiven Risikofaktoren war „severe memory impairment“ mit
11 % am wenigsten prävalent und „visual impairment“ mit 81 % am häufigsten. Der
subjektive Risikofaktor, welcher die beste Prognose bezüglich des 30-Tage-
Outcomes aufwies, war die Frage sechs, ob der/die PatientIn mehr als drei
Medikamente einnimmt. Dieser Risikofaktor wies eine Spezifität von 28 % und eine
Sensitivität von 89 % auf. PatientInnen, welche ein schlechtes Outcome innerhalb
von 30 Tagen aufwiesen, hatten durchschnittlich eine höhere Punktebewertung des
ISAR als PatientInnen, welche keine unerwünschten Ereignisse in diesem Zeitraum
hatten. Für das Instrument ISAR wurde in der Studie ein optimaler Cut-off von ≥ 2
Punkten errechnet, bei dem die Spezifität 19 % und die Sensitivität 91% betrug.
(Suffoletto et al 2015)
Suffoletto et al (2015) bringen hervor, dass der objektive Risikofaktor (2) „medical
record evidence of being hospitalised in the past six months prior to the index ED
visit“ bei den PatientInnen, welche ein schlechtes Outcome innerhalb von 30 Tagen
aufwiesen, signifikant häufiger zutraf, als bei PatientInnen ohne unerwünschtem
Ereignis nach der Entlassung. Dieser objektive Risikofaktor wies eine Sensitivität von
76 % und eine Spezifität von 53 % auf. Für die objektiven Risikofaktoren wurde ein
45
Cut-off von ≥ 3 Punkten festgelegt, welcher wiederum eine Sensitivität von 87 % und
eine Spezifität von 40 % ergab. (Suffoletto et al 2015) Die Korrelation zwischen
subjektiven und objektiven Risikofaktoren war allgemein gesehen gering, so gaben
87 % jener PatientInnen, welche aus objektiver Sicht eine eingeschränkte kognitive
Leistung hatten, an, keine Probleme mit ihrer Erinnerung und Merkfähigkeit zu
haben. Weitere Risikofaktoren, zwischen denen es nur eine geringe Korrelation gab,
waren Sehfähigkeit und Mobilität. Eine signifikante Korrelation gab es im Bereich der
Medikamenteneinnahme. So berichteten nur 18 % der PatientInnen, nicht mehr als
drei Medikamente pro Tag zu nehmen, während diese tatsächlich mehr als drei
Medikamente einnahmen. (Suffoletto et al 2015)
Suffoletto et al (2015) kommen in ihrer Studie zum Schluss, dass die Fragen, welche
anhand des ISAR vom Patienten/von der Patientin beantwortet werden, nicht
ausreichend mit der objektiven Dokumentation übereinstimmen und das ISAR
deshalb kein geeignetes Instrument für den Gebrauch in der Notaufnahme ist, um
den sogenannten Drehtüreffekt vorauszusagen. Selbst ein optimaler Cut-off-Wert von
> 2 würde laut Autoren dennoch dazu führen, dass viele Personen fälschlich als
RisikopatientInnen identifiziert werden. Die Autoren meinen, dass noch weitere
Forschung auf diesem Gebiet notwendig ist, um ein objektives Instrument für die
Praxis zu identifizieren. (Suffoletto et al 2015)
4.3 Das Hospital Admission Risk Profile (HARP)
Das „Hospital Admission Risk Profile“ wurde erarbeitet, um PatientInnen ≥ 70 Jahre
zu identifizieren, die ein erhöhtes Risiko während des stationären Aufenthalts und
drei Monate danach aufweisen, in sechs Aktivitäten des täglichen Lebens eine neue
Unfähigkeit zu entwickeln. Die sechs Aktivitäten waren Körperpflege, Ankleiden,
Transfer, Gehen, Ausscheiden und Essen.
46
Abbildung 3: Hospital Admission Risk Profile (HARP) (angelehnt an Sager et al 1996
zit. nach Graf 2008)
A. Age
Age category
> 75
75-84
≥ 85
Risk score
0
1
2
B. Cognitive function (abbreviated MMSE): orientation-year, season, month, date,
city, county, state, hospital, floor; registration – three unrelated items, recall –
same three items as in registration.
MMSE score
15-21
0-14
Risk score
0
1
C. IADL function: telephoning, shopping, cooking, doing housework, taking
medications, using transportation and managingfinances.
Independent IADLS
6-7
0-5
Risk score
0
2
Für jede korrekte Antwort auf die Fragen des MMSE-Tests wird ein Punkt vergeben
und für jede unabhängige Aktivität der IADLs ebenfalls. (Sager et al 1996 zit. nach
Graf 2008) Das Instrument beinhaltet 25 Fragen, die mit folgenden Punkten bewertet
werden: 0-1 niedriges Risiko, 2-3 mittleres Risiko und > 3 hohes Risiko. (Sager et al
1996 zit. nach Hoogerdujin et al 2009)
Grimmer et al (2013) führten eine Studie in einem Krankenhaus in Australien durch,
um das Risiko für funktionellen Abbau bei PatientInnen, die aus der Notaufnahme
entlassen wurden, zu bestimmen. Das HARP wird in diesem Krankenhaus
47
routinemäßig für alle PatientInnen bewertet, um vor der Entlassung herauszufinden,
ob der/die PatientIn Unterstützung benötigt. In der Studie wurden zwei Perioden (41
und 44 Tage) ausgewählt, um potentielle PatientInnen für die Studie zu finden.
Schließlich wurden 597 PatientInnen in die Studie eingeschlossen, wobei Daten wie
Alter, Geschlecht, Wohnort, Einkommensquelle, Sprache, Ausbildung und das HARP
erhoben wurden. Soweit es möglich war, wurden alle Informationen direkt vom
Patienten/von der Patientin erhoben. Die Einschlusskriterien waren: Alter > 65Jahre,
keine diagnostizierte Demenz, selbständiges Leben ohne Hilfe vor der Einweisung in
das Krankenhaus und keine stationäre Aufnahme. Ausgeschlossen wurden jene
PatientInnen, die einen sehr schlechten Allgemeinzustand hatten oder nicht Englisch
sprachen und keinen Übersetzer hatten. (Grimmer et al 2013) Die Autoren geben in
der Studie an, dass weder betreffend dem Alter noch dem Geschlecht und
Einkommen signifikante Unterschiede zwischen den Partizipanten bestanden. Um
einen besseren Vergleich zu haben, wurden die PatientInnen in 5-Jahres
Altersgruppen mit dazugehöriger Einteilung in ein niedriges, mittleres und höheres
Risiko laut HARP eingeteilt. Dabei wird in der Studie ersichtlich, dass ältere
PatientInnen dazu neigen, öfter mit einem höheren Risiko beurteilt zu werden als
jüngere. (Grimmer et al 2013) Dabei erwähnen Grimmer et al (2013), dass
PatientInnen unter 75 Jahren keinen hohen HARP-Score erreichen könnten alleine
aufgrund der Gewichtung der Punkte bezüglich des Alters, und umgekehrt über 85
Jahre alte TeilnehmerInnen keinen niedrigen Wert erreichen können. Die Autoren
erwähnen, dass in der Studie nicht erhoben wurde, welche Maßnahmen
routinemäßig bei PatientInnen mit niedrigem HARP-Score eingeleitet werden. Das
HARP bewertete 52,6 % der eingeschlossenen PatientInnen mit einem Risiko für
funktionellen Abbau nach der Entlassung. Die Autoren vermuten aufgrund des
mittleren Evidenzgrades der Validität jedoch, dass für mehr PatientInnen ein Risiko
für funktionellen Abbau bestand, welches nicht von HARP identifiziert wurde. (Sager
et al 1996 zit. nach Grimmer et al 2013) Grimmer et al (2013) heben hervor, dass
somit mehr als die Hälfte der PatientInnen ein Risiko für funktionellen Abbau in der
Studie aufwiesen und es somit wichtig ist, dass das Assessment für das Risiko
bereits in der Notaufnahme stattfinden sollte, um somit frühestmöglich Maßnahmen
diesbezüglich einleiten zu können. (Grimmer et al 2013)
48
4.4 Das Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI)
Das „Care Complexity Prediction Instrument“ wurde entwickelt, um stationäre
PatientInnen herauszufiltern, welche ein Risiko für eine komplexe Pflegesituation,
einen verlängerten Krankenhausaufenthalt und einen verschlechterten
Gesundheitszustand bei der Entlassung aufweisen. (de Jonge et al 2003 zit. nach
Hoogerdujin et al 2009)Das Instrument muss von drei Personen bewertet werden:
dem/der behandelnden Arzt/Ärztin, einer Pflegeperson und vom Patienten/von der
Patientin selbst. Die Fragen werden unterschiedlich gewichtet, so werden für positive
Antworten auf die Fragen 1 bis 3 und 5 bis 7 zwei Punkte vergeben, während für die
restlichen Fragen ein Punkt gezählt wird. Dies ergibt eine Höchstpunktezahl von 19.
Der Cut-off-Punkt ist in diesem Fall sechs, das heißt, dass PatientInnen mit einer
Bewertung von mehr als sechs Punkten ein erhöhtes Risiko aufweisen. (de Jonge et
al 2003)
Abbildung 4: COMPRI-Items (angelehnt an de Jonge et al 2003)
Predictions made by the doctor
1) Do you expect this patient to have a hospital stay of 2 weeks or more?
2) Do you think the organization of care during hospital stay will be complex?
3) Do you think that this patient’s mental health will be disturbed during this hospital stay?
4) Is the patient known to have a currently active malignancy? Predictions made by the nurse
5) Do you expect this patient to have a hospital stay of 2 weeks or more?
6) Do you think the organization of care during hospital stay will be complex?
7) Do you think this patient will be limited in activities of daily living after discharge?
Additional questions by research nurse
8) Did the patient have a negative health perception during the last week?
9) Did the patient have walking difficulties during the last
49
months? 10) Did the patient have more than 6 doctor visits during the
last three months? 11) Did the patient take more than three different kinds of
medications the day prior to admission? 12) Is this an unplanned admission? 13) Is the patient retired?
Hoogerduijn et al (2009) hatten in ihrer Studie das Ziel, ein Screeninginstrument zu
finden, welches ältere PatientInnen im Krankenhaus identifiziert, die ein erhöhtes
Risiko für funktionellen Abbau haben. Dabei wurden drei Instrumente untersucht: Das
Identification of Seniors at Risk (ISAR), das Care Complexity Prediction Instrument
(COMPRI) und das Hospital Admission Prediction Instrument (HARP). Funktioneller
Abbau wird in der Studie mit einem neu auftretenden Verlust von Unabhängigkeit bei
Selbstpflegeaktivitäten oder einer Verschlechterung der Selbstpflegeaktivitäten
definiert. (Fortinsky et al 1999, Herbert et al 1999 zit. nach Hoogerdujin et al 2009)
Dieser funktionelle Abbau hat einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität und
wird mit einem erhöhten Risiko für die Wiedereinweisung in ein Krankenhaus,
Mortalität und die Überweisung in ein Pflegeheim in Verbindung gebracht. (Alarcon et
al 1999, Statish et al 1996, Carlson et al 1998, Covinsky et al 1997, Ingold et al 2000,
Fortinsky et al 1999 zit. nach Hoogerdujin et al 2009) Die signifikantesten Prädiktoren
für funktionellen Abbau sind Alter, verschlechterter funktioneller Status vor dem
Krankenhausaufenthalt, verminderter kognitiver Status, Depression und verlängerter
Krankenhausaufenthalt. (Hoogerdujin et al 2007) Laut Hoogerdujin et al (2009)
wurden die drei untersuchten Instrumente bereits in Vorstudien validiert, jedoch nicht
bei akut in das Krankenhaus zugewiesenen PatientInnen miteinander verglichen. In
die Studie wurden 245 PatientInnen eingeschlossen, die in ein Krankenhaus in den
Niederlanden aufgenommen wurden, mindestens 65 Jahre alt waren und sich
mindestens 48 Stunden stationär aufhielten. Ausgeschlossen wurden PatientInnen,
wenn deren Allgemeinzustand aufgrund der Erkrankung zu schlecht war, wenn sie
von einer anderen Einrichtung oder Station überwiesen wurden oder kein
Niederländisch sprachen und/oder verstanden. Die ersten Daten wurden innerhalb
von 48 Stunden von einer trainierten Pflegeperson nach der Aufnahme erhoben.
(Hoogerdujin et al 2009) Dazu gehörten die drei Instrumente ISAR, HARP und
50
COMPRI, demographische Daten, kognitiver Status und prämorbider funktioneller
Status. Ein Gerontologe vervollständigte die medizinischen Daten und drei Monate
nach der Entlassung wurde der funktionelle Status mittels Telefoninterview erhoben.
Der Katz-Index wurde dazu verwendet, um den funktionellen Status der PatientInnen
zu erheben. Dabei wurde folgendermaßen bewertet: 0 – unabhängig, 1 – abhängig.
Die maximale Punkteanzahl betrug sechs, da auch sechs Aktivitäten abgefragt
wurden. Der kognitive Status wurde mittels Mini-Mental-Test auf einer Skala von 0
(kognitiv eingeschränkt) bis 30 (exzellenter kognitiver Status). (Hoogerdujin et al
2009)
Hoogerdujin et al (2009) kommen in ihrer Studie zum Ergebnis, dass das ISAR das
sensibelste (Sensitivität 93 %) Instrument mit dem besten negativ prädiktiven Wert
(94 %) ist. Die Sensitivität ist laut Autoren am wichtigsten, um PatientInnen mit dem
Risiko für funktionellen Abbau zu identifizieren. Des Weiteren sind die Spezifität
(39 %) und der positiv prädiktive Wert (36 %) beim ISAR niedrig, beim Instrument
COMPRI liegen die Werte dagegen im Mittelfeld (Sensitivität 70 %, NPW 84 %,
Spezifität 62 %, PPW 42 %) im Vergleich zu den beiden anderen Instrumenten. Das
HARP zeigte die schlechtesten Ergebnisse betreffend Sensitivität (21 %), aber die
höchsten Ergebnisse bezüglich Spezifität (89 %) in der Hochrisikogruppe. Das heißt,
dass das HARP den Fokus auf PatientInnen ohne Risiko und nicht auf PatientInnen
mit Risiko legt. Hoogerdujin et al (2009) kommen zum Schluss, dass ISAR die besten
Ergebnisse liefert, um PatientInnen mit erhöhtem Risiko für funktionellen Abbau zu
identifizieren. Damit vergleichbar ist COMPRI, HARP dahingegen wird als Instrument
mit den schlechtesten Ergebnissen angeführt. Zur Praktikabilität wird erwähnt, dass
das ISAR ein einfaches Instrument ist, welches aufgrund der niedrigen Zahl an Items
(sechs) mit geringem Zeitaufwand bewertet werden kann. (Hoogerdujin et al 2009)
4.5 Das Leeds Elderly Assessment Dependency Screening
Tool (LEADS)
Das „Leeds Elderly Assessment Dependency Screening Tool (LEADS)“ wurde in
einer Studie mit dem Ziel untersucht festzustellen, ob drei Skalen zu einer
zusammengefasst werden können und ob diese Skala dazu geeignet wäre,
51
PatientInnen mit einem Risiko für die Entlassung in ein Pflegeheim zu erfassen. Die
Studienpopulation wurde in einem Krankenhaus in Großbritannien an drei
geriatrischen Stationen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Dabei wurde jede/r
vierte PatientIn rekrutiert und PatientInnen, die ein erweitertes Assessment
benötigten. In der Studie wurden drei Instrumente erhoben: Der AMTS (Abbreviated
Mental Test), der MBI (Modified Barthel Index) und die NPDS (Northwick Park
Dependency Scale) (siehe Anhang). Diese Instrumente wurden in einer Vorstudie
von Slade et al (2004) aus sieben Instrumenten ausgewählt als jene, die das
Outcome für PatientInnen nach der Entlassung am besten vorhersagen konnten. Ein
Instrument wurde für das LEADS ausgeschlossen, da bei diesem die Voraussetzung
für den Patienten/die Patientin eine Person zu Hause ist, die Hilfestellung leistet. Da
nicht alle PatientInnen über eine solche Person verfügen, wurde der CSI (Caregiver
Strain Index) ausgeschlossen. (Slade et al 2004 zit. nach Slade et al 2006) Da die
Erhebung von drei Instrumenten im Pflegealltag von Slade et al (2006) als zu
zeitaufwendig angesehen wurde, wollte man in der Studie die drei Instrumente zu
einem zusammenfassen. Die drei Instrumente wurden aus diesem Grund zu einem
Instrument, dem sogenannten LEADS (Leeds Elderly Assessment Dependency
Scale) zusammengefasst. Die Ergebnisse werden in drei Stufen dargestellt. Zum
einen wurden die drei Instrumente zu einem Instrument zusammengefasst und dann
wurde versucht einen Cut off Punkt für das LEADS zu finden und den Zeitpunkt
herauszufiltern, wann Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entlassung in ein
Pflegeheim hatten. Die dritte Phase diente dazu, Sensitivität und Spezifität
darzustellen. (Slade et al 2006) Für das LEADS wurden 17 Items mittels RASH-
Analyse ermittelt, die zusammen bestmöglich das Risiko für PatientInnen ermitteln,
nicht nach Hause entlassen zu werden. Das LEADS besteht nun aus folgenden
Items: “stairs, bathing, know current month, grooming, ambulation, dressing, mobility,
oriented to place, toileting bowels, bed transfer, wash/groom, urinary incontinence,
feeding, faecal incontinence, know date of birth, skin pressure und enteral feeding.”
(Slade et al 2006, S. 5)
In die Studie wurden 258 PatientInnen eingeschlossen, bei denen alle drei
ursprünglichen Skalen bewertet wurden. Von diesen PatientInnen wurden
demographische Daten gesammelt und Daten über den Zielort der Entlassung. Die
genaue Methode der Datensammlung wird in der Studie nicht erläutert. Es geht
52
jedoch hervor, dass die Studie von Slade et al 2006 auf der Vorstudie aufbaut und
die Datensammlung in der Folgestudie nicht ausführlich erwähnt wird. Demnach
wurden in der ersten Studie die Skalen für die TeilnehmerInnen bewertet und die
Bewertung der einzelnen Items in die Folgestudie einbezogen. (Slade et al 2006)
Wie zuvor erwähnt, wurde festgestellt, welche Items am häufigsten mit höherer
Abhängigkeit bewertet wurden, um somit RisikopatientInnen, die nicht nach Hause
entlassen wurden, am besten identifizieren zu könnten. Das Ergebnis war das
LEADS mit den oben beschriebenen 17 Items. (Slade et al 2006)
Das Item „stairs“ wurde am häufigsten mit PatientInnen, die nicht nach Hause
entlassen wurden, in Verbindung gebracht. Die Bewertung von 19 wurde als Cut-off-
Punkt ermittelt, der die Sensitivität maximiert und die Spezifität für das LEADS
minimiert. Das bedeutet, dass ab einem Score von 19 RisikopatientInnen eher
erkannt werden als risikofreie PatientInnen. Der Score ergab eine hohe Sensitivität
von 88 % und ebenfalls eine hohe Spezifität von 96 %. Der positiv prädiktive Wert
wurde mit 92 % ermittelt. Slade et al (2006) kommen in ihrer Studie zum Schluss,
dass das LEADS ein geeignetes Instrument ist, um PatientInnen zu identifizieren, die
in ein Pflegeheim entlassen werden. Laut der Studie kann das LEADS 85 % der
PatientInnen, welche ein Risiko für die Entlassung in ein Pflegeheim haben,
innerhalb von zwei Wochen nach der Aufnahme identifizieren. (Slade et al 2006)
4.6 Der Predictive Score
Simonet et al (2008) untersuchten in ihrer Studie Risikofaktoren für PatientInnen, in
eine post-akute Einrichtung entlassen zu werden. Da die Überstellung in eine
Einrichtung nach dem stationären Aufenthalt zu einer Verzögerung der Entlassung
führen kann, wollten die Autoren untersuchen, welche Faktoren dafür
ausschlaggebend sind, um in weiterer Folge ein Screeninginstrument zu entwickeln.
Ein weiteres Ziel der Studie war herauszufinden, zu welchem Zeitpunkt eine
Erhebung der Risikofaktoren am sinnvollsten wäre. (Simonet et al 2008) Dazu
wurden 349 PatientInnen in einem Krankenhaus in der Schweiz in die Studie
eingeschlossen und deren Daten zu zwei Zeitpunkten erhoben: innerhalb von 24
Stunden nach der Aufnahme und am dritten Tag des stationären Aufenthalts.
PatientInnen wurden ausgeschlossen, wenn sie komatös oder palliativ waren, in eine
53
andere akute Einrichtung oder in ein Pflegeheim, welches sie schon zuvor bewohnt
hatten, entlassen wurden. In erster Linie wurde der Fokus auf das primäre Outcome
gelegt, ob die PatientInnen nach Hause oder in eine post-akute Einrichtung
entlassen wurden. Das sekundäre Outcome war ein verlängerter
Krankenhausaufenthalt. Die PatientInnen wurden zu drei Zeitpunkten von
wissenschaftlichen MitarbeiterInnen des Pflegepersonals mittels eines strukturierten
Interviews befragt. (Simonet et al 2008) Das Interview beinhaltete Fragen zum
Thema Lebenssituation, formelle/informelle Hilfe zu Hause, Medikamente vor der
stationären Aufnahme, die Anzahl der stationären Aufnahmen und Arztbesuche der
letzten drei Monate, Aktivitäten des täglichen Lebens (activities of daily living – ADL)
und die instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (instrumental activities of
daily living). Die ADL und IADL wurden von einem/einer wissenschaftlichen
MitarbeiterIn des Pflegepersonals dichotom als unabhängig oder abhängig
eingestuft. Simonet et al (2008) kamen in ihrer Studie zum Ergebnis, dass 70 %
(245) der PatientInnen nach Hause und 30 % (104) der PatientInnen in eine post-
akute Einrichtung entlassen wurden. PatientInnen, die nicht nach Hause entlassen
wurden, wiesen die Merkmale höheres Alter und allein zu leben auf. Wenn
PatientInnen, welche in eine post-akute Einrichtung entlassen wurden, nicht allein
lebten, hatten sie weniger informelle als formelle Hilfe und wiesen eine höhere
Abhängigkeit in den ADLs und IADLs vor der stationären Aufnahme auf. Außerdem
hatten diese PatientInnen eine höhere Anzahl verschriebener Medikamente, wurden
eher von einer anderen Station verlegt, hatten einen niedrigeren Mini-Mental-Score
und eine höhere Anzahl an medizinischen Problemen im Vergleich zu PatientInnen,
die nach Hause entlassen wurden. In der Studie wurde kein signifikanter Unterschied
in den medizinischen Diagnosen gefunden im Vergleich zwischen nach Hause
entlassenen PatientInnen und PatientInnen, die in eine post-akute Einrichtung
entlassen wurden. (Simonet et al 2008)
Simonet et al (2008) verglichen die Daten, die an den zwei Zeitpunkten Tag 1 und
Tag 3 erhoben wurden. Zu beiden Erhebungszeitpunkten waren die Anzahl der
aktiven medizinischen Probleme des Patienten/der Patientin und das
Nichtvorhandensein informeller Pflege des Partners/der Partnerin zu Hause
signifikante Prädiktoren für die Entlassung in eine post-akute Einrichtung. Höheres
Alter und interne Verlegung im Krankenhaus waren signifikante Prädiktoren am Tag
1, aber nicht mehr am Tag 3. Am Tag 3 waren drei Faktoren der IADL (selbständige
54
Medikamentenvorbereitung und Einnahme, Körperpflege, Gehen und Transfer)
signifikant prädiktiv. Da nur 50 der 349 eingeschlossenen PatientInnen vor Tag drei
aus der Station entlassen wurden, entschloss man sich dazu, das Instrument anhand
der Daten der 299 verbliebenen PatientInnen auszuwerten. Daraufhin wurde eine
Regressionsanalyse durchgeführt und folgende Variablen als prädiktiv für die
Entlassung in eine post-akute Einrichtung und deren Bewertung bestimmt: Active
medical problems (1 Punkt), Inability of patient’s partner to provide home help (4
Punkte), Dependency of bathing (4 Punkte), Dependency of transfer (bed/chair) (4
Punkte), Inability of medication self-management before admission (4 Punkte).
(Simonet et al 2008)
Für jeweils ein aktives medizinisches Problem konnte ein Punkt vergeben werden.
Der Cut-off-Punkt wurde mit 8 Punkten gewählt, da 71 % der PatientInnen mit
diesem Score in eine post-akute Einrichtung entlassen wurden. Das Risiko für einen
Patienten/eine Patientin, in eine post-akute Einrichtung entlassen zu werden, wurde
ab 8 Punkten mit einer Spezifität von 63 % und einer Sensitivität von 87 %
vorhergesagt. Der positiv prädiktive Wert für das Instrument betrug 53 % und der
negativ prädiktive Wert 91 %. Auch ein Cut-off-Punkt von 16 wurde überprüft und
ergab eine Spezifität von 95 %, eine Sensitivität von 42 %, einen PPW von 80 % und
einen NPW von 78 %. Da in der Studie eher falsch positive PatientInnen
(RisikopatientInnen, die nicht in eine post-akute Einrichtung verlegt wurden) als
falsch negative PatientInnen (PatientInnen, die laut Score kein Risiko aufwiesen,
aber tatsächlich in eine post-akute Einrichtung verlegt wurden) in Kauf genommen
wurden, wurde ein Cut-off von 8 Punkten festgelegt. Simonet et al (2008) fassten die
Daten zusammen und unterteilten die Punktewerte des Instruments in drei Gruppen:
0–7 Punkte, 8–15 Punkte und > 16 Punkte und stellten einen Zusammenhang
zwischen höherer Punkteanzahl und einem verlängerten Aufenthalt im Krankenhaus
fest. Zur Validierung des Instruments wurden 161 PatientInnen in eine
Kohortengruppe für eine prospektive Validierung eingeschlossen. (Simonet et al
2008) Von diesen PatientInnen wurden 36 % (58) in eine post-akute Einrichtung und
64 % (103) nach Hause entlassen. Die Ergebnisse der beiden Patientengruppen
wurden mittels AUC (Area under the Curve) verglichen und ergaben laut Autoren
keinen signifikanten Unterschied. (Simonet et al 2008)
55
Simonet et al (2008) stellen in der Studie fest, dass viele ExpertInnen im
Gesundheitswesen die Erhebung der Daten in den ersten 24 Stunden nach der
Aufnahme empfehlen und stellen dem eine Anwendung des Instruments am dritten
Tag des Aufenthalts gegenüber. Die Autoren meinen, dass dies eine bessere
Datenerhebung ermöglicht und vermieden wird, dass PatientInnen, welche innerhalb
von zwei Tagen entlassen werden, unnötig einer Datenerhebung ausgesetzt werden.
Die Autoren stellen fest, dass der in der Studie entwickelte Score objektiv und
einfach in der Anwendung ist und an Tag drei des Krankenhausaufenthalts
PatientInnen mit einem Risiko für eine Verlegung in eine post-akute Einrichtung
verlässlich identifiziert. (Simonet et al 2008)
5. Diskussion
Das Resultat der systematischen Literaturrecherche sind elf Studien, deren
Ergebnisse bereits dargestellt wurden. Aus diesen Ergebnissen geht hervor, dass
insgesamt sechs Instrumente gefunden wurden, welche im nachfolgenden Teil der
Arbeit zusammengefasst und gegenübergestellt werden. Das Ziel dieser Arbeit ist,
ein Evidence- basiertes Instrument zu finden, welches für das initiale Assessment im
Rahmen des Entlassungsmanagements angewendet werden kann. Dabei soll es
sich um ein Instrument handeln, mit welchem jene PatientInnen identifiziert werden
können, die ein Risiko für Probleme nach der Entlassung haben. Durch dieses
Instrument soll es möglich sein, RisikopatientInnen zu erkennen und rechtzeitig
Maßnahmen im Rahmen des pflegerischen Entlassungsmanagements einleiten zu
können. Dabei soll eine Empfehlung für das Entlassungsmanagement des LKH-
Universitätsklinikums Graz für ein Instrument abgegeben werden können. Die
Instrumente werden im nachfolgenden Teil der Arbeit dargestellt und hinsichtlich ihrer
Merkmale und Praktikabilität genauer beleuchtet.
5.1Gütekriterien
Um die Ergebnisse ausreichend vergleichen und gegenüberstellen zu können,
werden Gütekriterien und Referenzwerte benötigt. Gütekriterien werden benötigt, um
56
eine Auswahl bezüglich mehrerer Instrumente treffen zu können und die Instrumente
hinsichtlich Reliabilität und Validität beleuchten zu können. (Reuschenbach & Mahler
2011) In der folgenden Tabelle werden Gütekriterien, welche für die vorliegende
Arbeit als relevant angesehen und herausgefiltert wurden und deren Referenzwerte
dargestellt.
Tabelle 5: Gütekriterien
Kriterium Referenzwert Quelle
Sensitivität > 80% (Behrens & Langer 2006)
Spezifität > 80% (Behrens & Langer 2006)
Cronbachs Alpha 0,5- 0,95 (Bland & Altman 1997)
Receiver Operating
Characteristics
> 80% (Behrens & Langer 2006)
An Hand dieser Referenzwerte wurden die Resultate der Studien genauer beleuchtet
und bewertet. Im nachfolgenden Teil werden die einzelnen Instrumente und die
Ergebnisse der Studien dazu, gegenübergestellt.
5.2 Der Blaylock Risk Assessment Screening Score
(BRASS)
Der BRASS wurde 1992 durch Anne Blaylock entwickelt und in einer Studie validiert.
Der BRASS besteht aus zehn Items und ermittelt ein geringes, mittleres oder hohes
Risiko für PatientInnen für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt und einen
Bedarf für Ressourcen des Entlassungsmanagements. Dadurch sollten Probleme
nach der Entlassung reduziert werden. (Blaylock et al 1992 zit. nach Cunic et al
2014)
In den Studien wurden verschiedene Probleme nach der Entlassung in den Fokus
gerückt. So wurde unter anderem untersucht, ob der BRASS ein verlässlicher
Prädiktor für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt ist. Cunic et al (2014)
57
definierten einen verlängerten Krankenhausaufenthalt als einen Aufenthalt, der mehr
als fünf Tage nach geplanter Hüft- oder Knieoperation dauert. Die Resultate ergaben
eine hohe Spezifität von 83 % bei mehr als acht Punkten und eine noch höhere
Spezifität von 92 % bei mehr als zehn Punkten des BRAS-Score. Diese Ergebnisse
gingen mit hohen negativ prädiktiven Werten (83 % bei mehr als acht Punkten und
80 % bei mehr als zehn Punkten) einher. Die Sensitivität war in diesem Fall niedrig
mit 49 % bei über acht Punkten und 29 % bei über zehn Punkten. Auch der negativ
prädiktive Wert ist in beiden Fällen mit 48 % bei über acht Punkten und 53 % bei
über zehn Punkten niedrig. Cunic et al (2014) kommen zum Schluss, dass die
Sensitivität deswegen niedrig ist, weil PatientInnen nach einer Operation einen
funktionellen Abbau aufweisen und dies nicht von einem Instrument, welches
präoperativ erhoben wird, erfasst werden kann. (Cunic et al 2014) Molin et al (2014)
testeten die Hypothese, dass PatientInnen mit einem höheren Risiko laut BRASS
einen längeren Krankenhausaufenthalt aufweisen als PatientInnen mit einem
geringen oder mittleren Risiko. Das Ergebnis war, dass PatientInnen mit einem
geringen Risiko (unter zehn Punkten) durchschnittlich acht Tage stationär im
Krankenhaus verbrachten, PatientInnen mit einem mittleren Risiko (10–19 Punkte)
durchschnittlich 14 Tage und PatientInnen mit einem hohen Risiko (> 19 Punkte) 18
Tage im Krankenhaus verbrachten. Somit haben PatientInnen mit > 19 Punkten laut
BRASS ein Risiko für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt. (Molin et al 2014)
In einer anderen Studie von Panella et al (2012) betrug die durchschnittliche Dauer
des Aufenthalts der eingeschlossenen PatientInnen 30 Tage, wobei es sich um eine
Station handelte, die auf Rehabilitation spezialisiert war. Bei einem Cut-off von 17
Punkten hatten PatientInnen ein Risiko für einen Krankenhausaufenthalt von > vier
Wochen. PatientInnen in der Gruppe mit einer geringen Punkteanzahl von ≤ 11
Punkten laut BRASS hatten durchschnittlich einen weitaus kürzeren stationären
Aufenthalt mit 22 Tagen als PatientInnen mit einem BRASS von ≥ 12 und ≤ 16 (35
Tage) und einem BRASS von ≥ 17 (43 Tage). (Panella et al 2012) Interessant dabei
ist, dass in der Studie von Cunic et al (2014) ein viel niedrigerer Cut-off-Punkt(> 10
Punkte) für die Ermittlung des Risikos eines verlängerten Aufenthalts gewählt wird
als bei den Studien von Panella et al (2012) mit ≥ 17 Punkten und Molin et al (2014)
mit > 19 Punkten. Dagani et al (2013) geben in ihrer Studie an, dass eine Erhöhung
des BRAS-Score um einen Punkt mit der Verlängerung des Krankenhausaufenthalts
um einen Tag einhergeht und der BRASS ein signifikanter Prädiktor für die
58
Aufenthaltsdauer der PatientInnen ist. Einheitlich geht aus den Ergebnissen hervor,
dass PatientInnen, die mit einer höheren Punkteanzahl bewertet werden, ein Risiko
für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt haben. Der BRASS ist somit ein
verlässlicher Prädiktor, um PatientInnen mit einem Risiko für einen verlängerten
Krankenhausaufenthalt zu identifizieren.(Cunic et al 2014, Molin et al 2014, Panella
et al 2012, Dagani et al 2013)
Bezüglich des Zielorts der Entlassung wurden folgende Ergebnisse dargestellt: In der
Studie von Cunic et al (2014) wurden von 241 PatientInnen 86 % nach Hause
entlassen und 14 % in eine andere Einrichtung. Dabei war der BRASS mit
durchschnittlich 5,3 Punkten signifikant niedriger als bei PatientInnen, die in eine
andere Einrichtung entlassen wurden. Dabei ergab der BRASS bei PatientInnen, die
in ein Pflegeheim entlassen wurden, durchschnittlich 18 Punkte und bei der
Entlassung in ein Krankenhaus 8,7 Punkte. Somit kann gesagt werden, dass
PatientInnen mit einem erhöhten Wert durch die Beurteilung des BRASS (Cut-off> 8
Punkte) ein höheres Risiko aufweisen, nicht nach Hause entlassen zu werden, als
PatientInnen mit einem score von < 8 Punkten. (Cunic et al 2014) Von PatientInnen,
welche in die Studie von Panella et al (2012) eingeschlossen waren, wurden 77,9 %
nach Hause entlassen, 21,1 % wurden in Langzeitpflegeeinrichtungen und 1 %
wurde in eine akute Einrichtung entlassen. Der Prozentsatz von 63 % der nach
Hause entlassenen PatientInnen war höher bei einem BRAS-Score von ≤ 11
Punkten, als 25% bei PatientInnen mit einem Score von ≥ 12 ≥ 16 Punkten und
10,6% bei PatientInnen mit einem Score von ≥ 17 Punkten. Somit geht ein BRAS-
Score von ≥ 12 Punkten mit einem höheren Risiko einher, nicht nach Hause
entlassen zu werden. (Panella et al 2012) In der Studie von Molin et al (2014) ergab
der BRAS-Score von mehr als 10 Punkten eine hohe Sensitiviät von 81 % und eine
niedrige Spezifität von 59 % PatientInnen, die nicht nach Hause entlassen werden,
zu identifizieren. Die BRASS-Bewertung war bei der Mehrzahl der PatientInnen
höher (> 19 Punkte) als bei nach Hause entlassenen PatientInnen. Der BRASS ist
demnach passend, um PatientInnen mit einem Risiko nicht nach Hause entlassen zu
werden zu identifizieren. Dagani et al (2013) geben an, dass PatientInnen, welche
nach Hause entlassen werden, einen durchschnittlichen BRAS-Score von 16,4 und
bei der Entlassung in eine andere Einrichtung einen Score von durchschnittlich 20,9
59
aufweisen. (Dagani et al 2013) Die Studien ergeben, dass ein höherer BRAS-Score
mit dem Risiko korreliert, nicht nach Hause entlassen zu werden. Obwohl bei den
Studien verschiedene Cut-off-Punkte für ein Risiko gewählt werden, ist einheitlich,
dass PatientInnen mit einer Punkteanzahl von unter 10 und somit mit geringem
Risiko laut der BRASS-Bewertung auch ein geringes Risiko aufweisen, nicht nach
Hause entlassen zu werden. (Cunic et al 2014, Dagani et al 2012, Panella et al 2012,
Molin et al 2014)
Laut Molin et al (2014) ergab der BRASS bei einem Cut-off von > 19 Punkten eine
eher niedrige Sensitivität von 69 % und eine Spezifität von 60 %, um das Risiko für
eine Rehospitalisierung zu identifizieren. Der BRAS-Score ist laut dieser Studie kein
geeignetes Instrument, um PatientInnen mit einem Risiko für eine Rehospitalisierung
innerhalb von 40 Tagen nach der Entlassung zu erkennen. (Molin et al 2014) Dagani
et al (2012) gaben den BRASS ebenfalls als nicht geeignetes Instrument dafür an,
um RisikopatientInnen für eine Wiedereinweisung identifizieren zu können.
Der BRASS wird in den Studien als Instrument beschrieben, welches einfach und
verständlich ist. (Cunic et al 2014, Molin et al 2014, Panella et al 2012, Dagani et al
2013) Molin et al (2014) beschreiben die Anwendung des BRASS als unkompliziert
und schnell. Das Instrument kann in etwa drei Minuten bewertet werden. Auch
Dagani et al (2013) meinen, dass der BRASS einfach und schnell angewendet
werden kann. Somit geht aus den Studien eindeutig hervor, dass der BRASS ein
Instrument ist, dass nach einer nur kurzen Einschulung von Pflegepersonen
angewendet werden kann. Für die Dauer der Bewertung gibt es nur eine genaue
Einschätzung von drei Minuten (Molin et al 2014), jedoch wird die kurze Dauer der
Bewertung auch in anderen Studien hervorgehoben.(Cunic et al 2014, Molin et al
2014, Panella et al 2012, Dagani et al 2013)
Der BRASS kann dafür angewendet werden, um PatientInnen zu identifizieren, die
ein erweitertes Entlassungsmanagement benötigen. (Cunic et al 2014, Molin et al
2014) Damit gemeint sind Maßnahmen, die rechtzeitig geplant werden können, und
die Evaluierung dieser. (Cunic et al 2014)
Hinsichtlich des Zeitpunktes der Erhebung gibt es in den Studien unterschiedliche
Ansichten. Cunic et al (2014) meinen, dass eine Erhebung des BRASS
frühestmöglich nach der Aufnahme durchgeführt werden sollte. (Cunic et al 2014)
60
Molin et al (2014) empfehlen die Erhebung des BRASS innerhalb von 48 Stunden
nach der Aufnahme und geben damit eine genauere Angabe an. (Molin et al 2014) In
der Studie von Panella et al (2012) wurde der BRASS innerhalb von 24 Stunden
nach der Aufnahme erhoben. (Panella et al 2012)
Panella et al (2012) untersuchten einzelne Items des BRAS-Score genauer und
kamen zum Schluss, dass die Konstruktvalidität der Items „living situation/emotional
support“ und „previous admission/ER visits“ nicht zufriedenstellend ist. Somit ist das
Item kein geeigneter Prädiktor für Probleme nach der Entlassung. Auch die interne
Konsistenz des BRASS wurde in der Studie mit einem Cronbachs-Alpha-Wert von
0,595 untersucht und ist ebenfalls als niedrig einzustufen. (Panella et al 2012)
In den Studien werden unterschiedliche Probleme rund um die Entlassung genauer
beleuchtet, beispielsweise die verlängerte Aufenthaltsdauer, Wiedereinweisung,
Probleme nach der Entlassung und Zielort der Entlassung. Dabei geht es um die
Fähigkeit des BRASS, einschätzen zu können, ob bei einem Patienten/einer
Patientin ein Risiko für diese Probleme besteht. Einzelne Faktoren werden unter
anderem durch die Spezifität und Sensitivität bewertet. Der Fokus eines Instruments
sollte darauf liegen, PatientInnen mit einem Risiko zu erkennen.
5.3 Das Identification of Seniors at Risk (ISAR)
Das Instrument Identification of Seniors at Risk wurde ursprünglich für den Bereich
der Notaufnahme konzipiert und besteht aus sechs Fragen, welche jeweils mit Ja
oder Nein beantwortet werden können. Sobald zwei Fragen bejaht werden, besteht
für diesen Patienten/diese Patientin ein Risiko für Probleme nach der Entlassung.
(Hoogerdujin et al 2009)
Laut Salvi et al (2012) ergibt das ISAR eine hohe Sensitivität von 94 % und eine eher
niedrige Spezifität von 63 % bei der Identifizierung von gebrechlichen PatientInnen.
Ein Cut-off von drei statt zwei Punkten würde die Sensitivität auf 95 % und die
Spezifität auf einen ebenfalls hohen Wert von 95 % heben. Daraus kann man
schließen, dass das ISAR bei einem Cut-off von drei Punkten gebrechliche
PatientInnen gut identifizieren kann und PatientInnen mit ungedecktem Pflegebedarf
und einem speziellen klinischen Zugang identifiziert. (Salvi et al 2012) Laut
61
Hoogerdujin ist ISAR im Vergleich zu den Instrumenten COMPRI und HARP
aufgrund der hohen Sensitivität von 93 % und einem ebenfalls hohen NPW von 94 %
das beste Instrument, um PatientInnen mit funktionellem Abbau zu identifizieren. Die
Spezifität (39 %) und der PPW (36 %) sind in diesem Fall niedrig. Bei der Wahl des
Cut-off-Punktes sind sich die Autoren der Studien nicht einig, da Salvi et al (2012)
einen Cut-off von > 3 Punkten empfehlen und Suffoletto et al (2015) > 2 Punkte.
Suffoletto et al (2015) gehen in ihrer Studie eher auf einzelne Fragestellungen des
Instruments ein. Der Risikofaktor, ob der/die PatientIn mehr als drei Medikamente
einnimmt, ergab eine hohe Sensitivität von 89 % und eine niedrige Spezifität von
28 %, um PatientInnen mit einem Risiko für unerwünschte Ereignisse nach der
Entlassung zu identifizieren. In der Studie wurden auch objektive Risikofaktoren
erhoben, wie eine Einweisung des Patienten/der Patientin innerhalb von sechs
Monaten vor der Aufnahme, welcher eine moderate Sensitivität von 76 % und eine
niedrige Spezifität von 40 % ergab. Bezüglich des Risikofaktors der
Medikamenteneinnahme gab es in dieser Studie keine ausreichende Korrelation
zwischen objektiven und subjektiven Risikofaktoren, was die Autoren zum Schluss
bringt, dass das ISAR kein ausreichend objektives Instrument für die Anwendung in
der Notaufnahme darstellt. (Suffoletto et al 2015) Dennoch kann aufgrund der guten
Sensitivitätswerte davon ausgegangen werden, dass das ISAR ein geeignetes
Instrument für das initiale Assessment wäre, da es RisikopatientInnen für Probleme
nach der Entlassung ausreichend identifiziert.
Des Weiteren ist das ISAR ein Instrument, welches laut Salvi et al (2012)
ausreichend gut PatientInnen identifizieren kann, welche ein Risiko für ein
unerwünschtes Ereignis nach der Entlassung haben und dabei fehlende Ressourcen
aufweisen. Außerdem wird die Vorstudie von Salvi et al (2006) angeführt, welche das
ISAR als validen und reliablen Prädiktor für die Wiedereinweisung in ein
Krankenhaus, den funktionellen Abbau und Tod innerhalb von sechs Monaten nach
der Entlassung beschreibt. (Salvi et al 2012) Dies wird nur in schriftlicher Form
dargelegt und nicht mittels Zahlen aufgezeigt.
Salvi et al (2012) empfehlen, dass das ISAR nicht nur von der Pflegeperson allein,
sondern gemeinsam mit dem Patienten/der Patientin bewertet wird. Das Instrument
wird für die Verwendung in der Notaufnahme empfohlen. (Salvi et al 2009)
62
Das ISAR wird in der Studie von Hoogerdujin et al (2009) als einfaches Instrument
beschrieben, welches in kurzer Zeit bewertet werden kann. Nicht zuletzt deshalb,
weil es nur aus sechs Fragen besteht, welche mit Ja oder Nein beantwortet werden
können. Auch die Punktebewertung von 0–6 kann in kurzer Zeit erfolgen und
ermöglicht es rasch, zwischen RisikopatientInnen und PatientInnenohne Risiko zu
unterscheiden. (Hoogerdujin et al 2009)
5.4 Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI)
Das COMPRI beinhaltet 13 Fragen, welche teilweise von einer Pflegeperson, einem
Arzt/einer Ärztin und dem Patienten/der Patientin beantwortet werden. Die maximale
Bewertung für das Instrument liegt bei 19 Punkten, wobei PatientInnen mit mehr als
sechs Punkten ein erhöhtes Risiko für eine komplexe Pflegesituation, einen
verlängerten Krankenhausaufenthalt und einen verschlechterten Allgemeinzustand
aufweisen. (de Jonge et al 2003, Hoogerdujin et al 2009) Das COMPRI wurde in
einer Studie von Hoogerdujin et al (2009) mit den Instrumenten ISAR und HARP
verglichen. Während das ISAR wie bereits erwähnt die höchste Sensitivität und den
höchsten negativ prädiktiven Wert erreichte, um PatientInnen mit dem Risiko für
funktionellen Abbau zu identifizieren, ergab das COMPRI eine Sensitivität von 70 %
und eine Spezifität von 62 %. Der negativ prädiktive Wert ergab 84 % und der positiv
prädiktive Wert 42 %. (Hoogerdujin et al 2009) Im Vergleich zu den beiden anderen
Instrumenten liegt die Sensitivität an zweiter Stelle hinter dem ISAR und die
Spezifität ist niedriger als bei dem Instrument HARP, aber höher als bei ISAR. Somit
kann gesagt werden, dass das COMPRI durchaus vergleichbar mit den Instrumenten
HARP und ISAR ist und auf einer Station angewendet werden kann, um PatientInnen
mit einem Risiko für funktionellen Abbau zu identifizieren. Allerdings würde die Wahl
im Vergleich auf das Instrument ISAR fallen, da es die besten Ergebnisse hinsichtlich
der Sensitivität erreicht und somit den Fokus darauf legt, PatientInnen mit einem
Risiko richtig zu erkennen. Zur Praktikabilität werden in der Studie keine
Informationen angeführt.
63
5.5 Das Leeds Elderly Assessment Dependency Screening
Tool (LEADS)
Das LEADS wurde entwickelt, um PatientInnen mit einem Risiko für eine Entlassung
in ein Pflegeheim und nicht nach Hause zu identifizieren, und besteht aus 17 Items.
In der Studie wird keine Punkteanzahl für die einzelnen Items angegeben, da aber
das LEADS aus drei Skalen entwickelt wurde, kann angenommen werden, dass die
ursprüngliche Bewertung der Items beibehalten wurde. In der Studie von Salde et al
(2006) wurde ein geeigneter Cut-off-Punktvon 19 ermittelt, um PatientInnen mit
einem Risiko nicht nach Hause entlassen zu werden zu erkennen. Das LEADS
identifizierte 85 % jener PatientInnen, die nicht nach Hause entlassen wurden, als
RisikopatientInnen. Dabei wurden eine hohe Sensitivität von 88 % und eine ebenfalls
hohe Spezifität von 95 % ermittelt. Der positiv prädiktive Wert brachte ein Ergebnis
von 92 %. Der negativ prädiktive Wert wird nicht in der Studie angeführt. (Slade et al
2006) Auf diesen Ergebnissen basierend kann gesagt werden, dass das LEADS
geeignet ist, um PatientInnen mit einem Risiko, in ein Pflegeheim entlassen zu
werden, zu identifizieren. Allerdings muss erwähnt werden, dass bei der
systematischen Literaturrecherche keine weiteren Studien für dieses Instrument
gefunden wurden und somit kein Vergleich möglich ist.
Das LEADS wird von den Autoren als Instrument angeführt, welches leicht
anzuwenden ist. Das Instrument kann von allen professionellen Mitarbeitern im
Gesundheitswesen angewendet werden. (Slade et al 2006)
5.6 Das Hospital Admission Risk Profile (HARP)
Das HARP wurde entwickelt, um PatientInnen zu identifizieren, die ein Risiko
aufweisen für die Entwicklung einer Abhängigkeit während des stationären
Aufenthalts und drei Monate danach in einer der folgenden sechs Aktivitäten des
täglichen Lebens: Körperpflege, Ankleiden, Transfer, Gehen, Ausscheiden und
Essen. Das Instrument besteht aus drei Unterkategorien, dem Alter, dem MMSE-
score und dem Independent-IADLS-Score. Es kann eine Maximalpunktezahl von fünf
Punkten erreicht werden, die mit einem hohen Risiko einhergeht. (Sager et al 1996
zit. nach Graf 2008)
64
Das HARP wurde von Grimmer et al (2013) getestet, um das Risiko für einen
funktionellen Abbau bei einem ambulanten Besuch festzustellen. In der Studie
wurden keine Ergebnisse bezüglich der Sensitivität und der Spezifität angegeben.
Das Ziel war, zu untersuchen, wie viele der PatientInnen laut HARP ein Risiko
aufweisen. Laut Autoren wurden rund die Hälfte (52,6 %) der 597 PatientInnen mit
einem Risiko für funktionellen Abbau identifiziert. Da keine anderen Werte zum
Vergleich dieses Ergebnisses angegeben sind, kann nicht beurteilt werden, wie viele
PatientInnen tatsächlich einen funktionalen Abbau hatten. Die Autoren empfehlen
aufgrund der Ergebnisse, dass über die Hälfte der Partizipanten ein Risiko laut HARP
aufwiesen, dass ein Assessment bereits in der Notaufnahme unbedingt notwendig
ist. (Grimmer et al 2013)
Hoogerdujinet al (2009) untersuchten ebenfalls das Risiko für funktionellen Abbau
und das Ergebnis war, dass das HARP eine hohe Spezifität von 89 %und eine
niedrige Sensitivität von 21 % aufwies. Somit ist das HARP eher in der Lage,
PatientInnen ohne Risiko zu erkennen, als PatientInnen mit einem Risiko für
funktionellen Abbau. Die Autoren geben HARP im Vergleich mit ISAR und COMPRI
als jenes Instrument mit den schlechtesten Ergebnissen an, da es die höchste
Spezifität ergibt und die niedrigste Sensitivität. Somit legt das HARP den Fokus zu
sehr auf risikofreie PatientInnen. (Hoogerdujin et al 2009)
Zur Praktikabilität des HARP gibt es in den Studien keine Angaben. Da für dieses
Instrument zwei Subscores enthalten sind, scheint die Bewertung zeitaufwendiger zu
sein.
5.7 Der Predictive Score
Simonet et al (2008) entwickelten aus Risikofaktoren ein Screeninginstrument,
welches PatientInnen mit einem Risiko, nicht nach Hause entlassen zu werden,
erkennen soll und aus fünf Items besteht. In der Studie wurden zwei Cut-off-Punkte
getestet. Zum einen ein Cut-off von 16 Punkten, was eine Spezifität von 95 % und
eine niedrige Sensitivität von 42 % ergab. Im Gegensatz dazu wurde bei einem Cut-
off von acht Punkten eine Spezifität von 63 % und eine hohe Sensitivität von 87 %
ermittelt, um PatientInnen mit einem Risiko für die Entlassung in eine post-akute
65
Einrichtung zu identifizieren. (Simonet et al 2008) Bei einem Cut-off von acht Punkten
wäre das Instrument gut geeignet, um PatientInnen mit einem Risiko zu erkennen,
jedoch nicht, um risikofreie PatientInnen zu identifizieren. Der NPW betrug bei einem
Cut-off von acht Punkten 91 % und bei einem Cutoff von 16 Punkten 78 %. Der PPW
wiederum ergab 53 % bei einem Cut-off von acht Punkten bzw. 80 % bei einem Cut-
off von 16 Punkten. Die Autoren legen in der Studie ihren Fokus auf das Erkennen
von PatientInnen mit Risiko und entschieden sich somit für einen Cut-off von acht
Punkten. In der Studie wird ein Zusammenhang zwischen höherer Punkteanzahl des
Instruments und verlängerter Aufenthaltsdauer des Patienten/der Patientin
festgestellt. (Simonet et al (2008)
Ein Teil der eingeschlossenen PatientInnen wurde in eine prospektive Validierung
eingeschlossen. Die Anzahl der nach Hause entlassenen PatientInnenwurde den
PatientInnen, die in eine post-akute Einrichtung entlassen wurden,
gegenübergestellt. Dies ergab keinen signifikanten Unterschied. (Simonet et al 2008)
Simonet et al (2008) beschreiben den Predictive Score als Instrument, welches
einfach angewendet werden kann und PatientInnen mit einem Risiko für eine
Verlegung in eine post-akute Einrichtung bei einer Erhebung an Tag drei des
Aufenthalts verlässlich identifiziert. Während in anderen Studien die Erhebung
innerhalb eines Tages empfohlen wird, kommen Simonet et al (2008) zum Schluss,
dass eine Erhebung des Instruments an Tag drei RisikopatientInnen bestmöglich
identifizieren würde. (Simonet et al 2008)
6. Schlussfolgerung
Aufgrund der Literaturrecherche wurden BRASS, ISAR, Predictive Score, COMPRI,
LEADS und HARP als Screeninginstrumente für das initiale Assessment des
Entlassungsmanagements identifiziert. Die Instrumente dienen einheitlich dazu,
PatientInnen mit einem Risiko für Probleme vor und nach der Entlassung zu
identifizieren. In den gefundenen Studien wurden unterschiedliche Aspekte
beleuchtet, wie verlängerter Krankenhausausaufenthalt, Rehospitalisierung,
funktioneller Abbau des Patienten/der Patientin und Zielort der Entlassung. Auch der
Zeitpunkt der Erhebung wird in den Studien untersucht, so empfiehlt die Mehrheit der
66
Autoren eine Erhebung innerhalb der ersten 24 bzw. 48 Stunden nach der
Aufnahme. Für die Erhebung des Predictive Score wird hingegen der dritte Tag des
Aufenthalts als bestmöglicher Zeitpunkt beschrieben.
Der direkte Vergleich zwischen den einzelnen Instrumenten gestaltet sich als eher
schwierig, da nicht bei allen Studien psychometrische Faktoren angeführt sind und
wie bereits erwähnt verschiedene Aspekte der Probleme bei der Entlassung
beleuchtet werden. Auch die Stationen, auf denen die Instrumente getestet wurden,
sind vielfältig und auf Bereiche wie Chirurgie, Gerontologie oder Rehabilitation
spezialisiert. Studien wurden ebenfalls eingeschlossen, wenn die Instrumente im
Bereich der Notaufnahme getestet wurden, da sie für die vorliegende Arbeit als
relevant erachtet wurden.
Der BRASS wurde in den Studien als zuverlässiger Prädiktor für das Risiko der
PatientInnen für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt und nicht nach Hause
entlassen zu werden dargestellt. Um das Risiko für eine Rehospitalisierung
vorauszusagen, wurde der BRASS allerdings als nicht geeignet befunden. (Cunic et
al 2014, Molin et al 2014, Panella et al 2012, Dagani et al 2013)
Das LEADS wurde in der Studie von Slade et al (2006) aufgrund der Sensitivitäts-
und Spezifitätswerte als geeignet befunden, PatientInnen mit einem Risiko für die
Entlassung in ein Pflegeheim zu identifizieren. Dabei muss angemerkt werden, dass
für dieses Instrument nur eine Studie aus der systematischen Literaturarbeit
herangezogen wurde. So ergibt auch der Predictive Score, welcher ebenfalls das
Risiko für die Entlassung in ein Pflegeheim angibt, ausreichend gute Werte. Dies
konnte jedoch nicht mit anderen Ergebnissen verglichen werden. (Slade et al 2006,
Simonet et al 2008)
Das Instrument ISAR ist hinsichtlich der Identifikation von PatientInnen mit einem
Risiko für funktionellen Abbau getestet und aufgrund der hohen Sensitivitätswerte als
geeignetes Instrument anzusehen. Die Spezifitätswerte waren eher niedrig, jedoch
wurde der Fokus in den Studien darauf gelegt, PatientInnen mit einem Risiko zu
erkennen, und nicht die risikofreien. (Suffoletto et al 2015, Salvi et al 2012) Das ISAR
wurde mit den Instrumenten COMPRI und HARP verglichen und wurde als bestes
Instrument für die Identifikation von RisikopatientInnen für funktionellen Abbau
67
befunden. Das COMPRI ergab moderate Sensitivitäts- und Spezifitätswerte und das
HARP wurde als nicht geeignet dargestellt. (Hoogerdujin et al 2009)
Hinsichtlich der Praktikabilität wurden in den Studien keine Erhebungen durchgeführt
und die Anwendbarkeit wird nur in Worten beschrieben. Instrumente wie ISAR,
COMPRI und BRASS werden als einfach und schnell bei der Anwendung angeführt
und es wird erwähnt, dass diese ohne vorherige Schulung von verschiedenen
Professionen des Gesundheitswesens angewendet werden können. Nur für den
BRASS wird eine Erhebungsdauer von drei Minuten angegeben, was zu einem
besseren Verständnis bezüglich der Praktikabilität des BRASS führt.
Bezüglich Limitationen für die vorliegende Arbeit muss erwähnt werden, dass die
Suche in den Datenbanken und die Handsuche nur von der Autorin selbst
durchgeführt und nicht durch eine zweite Person überprüft wurden. Auch die
Bewertung der Studien an Hand der Bewertungsbögen wurde lediglich durch eine
Person (die Autorin) vervollständigt.
Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse können für das Entlassungsmanagement des
LKH-Universitätsklinikums Graz die Instrumente BRASS und ISAR empfohlen
werden. Der BRASS wurde in den Studien vielfältig hinsichtlich verschiedener
Probleme vor und nach der Entlassung untersucht und kann hinsichtlich der
Sensivitäts- und Spezifitätswerte als guter Prädiktor für RisikopatientInnen gesehen
werden. Das Instrument wird durchwegs als einfach anwendbares Instrument
beschrieben, welches in kurzer Zeit bewertet werden kann. Das ISAR liefert ebenfalls
zufriedenstellende Ergebnisse bezüglich der Sensitivität und Spezifität und legt den
Fokus auf PatientInnen mit einem Risiko für funktionellen Abbau. Das Instrument
wurde in erster Linie für den Bereich der Notaufnahme entwickelt, könnte aber
durchaus auch auf Stationen als kurzes und einfach handhabbares Instrument
dienen, um RisikopatientInnen im Rahmen des initialen Assessments zu
identifizieren. Grundsätzlich wäre der BRASS eher für die Anwendung im stationären
Bereich zu empfehlen, da dieses Instrument umfangreicher ist und mehr Bereiche
abdecken würde als das ISAR. Das ISAR wiederum wäre für den Bereich der
Erstaufnahme zu bevorzugen, da es kürzer ist und scheinbar noch einfacher
68
angewendet werden kann. Abschließend ist zu sagen, dass der BRASS
RisikopatientInnen bei geplanten stationären Aufnahmen frühestmöglich erkennen
könnte und das ISAR gut geeignet wäre, um PatientInnen mit einem Risiko bereits in
der Erstaufnahme zu erkennen. Somit könnten zukünftig frühestmöglich jene
PatientInnen identifiziert werden, welche einen Bedarf für ein pflegerisches
Entlassungsmanagement aufweisen. Die Übersetzung der Instrumente in die
deutsche Sprache und die Implementierung der Instrumente waren nicht Gegenstand
der vorliegenden Arbeit. Nach der Auswahl eines Instruments durch das LKH-
Universitätsklinikum Graz, könnte die Übersetzung und Implementierung dessen, die
Grundlage für eine zukünftige Forschungsarbeit bieten.
69
7. Literaturverzeichnis
ASA American Society of Anesthesiologists (2014). ASA Physical Status
Classification System. Washington. Stand: 15.12.2016:
https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-
classification-system.
Atkins D., Best D., Briss P. A., Eccles M., Falck-Ytter Y., Flottorp S., Guyatt G. H.,
Harbour R.T., Haugh M.C., Henry D., Hill S., Jaeschke R., Leng G., Liberati A.,
Magrini N., Mason J., Middleton P., Mrukowicz J., O'Connell D., Oxman A.D., Phillips
B., Schünemann H.J., Edejer T., Varonen H., Vist G.E., Williams J.W. Jr, Zaza S.
GRADE Working Group (2004): Grading quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ. 2004 Jun 19;328(7454):1490.
Behrens J., Langer G. (2006): Evidence- based Nursing and Caring. Interpretativ-
hermeneutische und statistische Methoden für tägliche Pflegeentscheidungen.
Vertrauensbildende Entzauberung der Wissenschaft. 2. Auflage, Bern: Hans Huber
Verlag.
Bellabarba J., Kuch C. (2009): Qualitätsmanagement jenseits von Checklisten. Wie
Qualitätsmanagement in der Praxis wirklich Nutzen bringt. Berlin: Medizinisch
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft MWV.
Bland M. & Altman D.G. (1997): Statistics notes: Cronbach's alpha. BMJ
1997;314:572. Stand: 19.12.2016: http://www.bmj.com/content/314/7080/572.
BQLL AUFEM -Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme-und Entlassungsmanagement
in Österreich (2012). Aufnahme und Entlassungsmanagement. Gesundheit
70
Österreich GmbH. Wien. Stand 13.09.2016:
http://www.bmgf.gv.at/cms/home/attachments/1/3/0/CH1333/CMS1350910195632/bq
ll_aufnahme_entlassungsmanagement_2012.pdf
BMG Bundesministerium für Gesundheit (2010): Das österreichische LKF- System.
Broschüre, 1.Auflage, Juli 2010.
BMG Bundesministerium für Gesundheit (2012): Materialiensammlung zur
Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme und Entlassungsmanagement in Österreich.
Stand: 23.11.2016:
http://www.bmgf.gv.at/cms/home/attachments/1/3/0/CH1333/CMS1350910195632/bq
ll_aufem_materialiensammlung_2012.pdf.
Cunic D., Lacombe S., Mohajer K., Grant H., Wood G.(2014): Can the Blaylock Risk
Assessment Screening Score (BRASS) predict length of hospital stay and need for
comprehensive discharge planning for patients following hip and knee replacement
surgery? Canadian Journal of Surgery. Dec;57(6):391-7.
Dagani J., Ferrari C., Boero M.E., Geroldi C., Giobbio G.M., Maggi P., Melegari A.L.,
Sattin G., Signorini M., Volpe D., Zanetti O., Girolamo G. (2013): A prospective,
multidimensional follow- up study of a geriatric hospitalised population: predictors of
discharge and well-being. Aging Clinical and Experimental Research.2013
Dec;25(6):691-701. doi: 10.1007/s40520-013-0153-3. Epub 2013 Oct 30.
Dangel B. (2004): Pflegerische Entlassungsplanung, 1.Auflage, München : Urban &
Fischer, Elsevier GmbH.
71
De Jonge P., Bauer I., Huyse F.J., Latour C.H. (2003): Medical inpatients at risk of
extended hospital stay and poor discharge health status: detection with COMPRI and
INTERMED. Psychosomatic Medicine 65, 534- 541.
DementiaToday (2016). Mini Mental State Examination. Stand: 15.12.2016:
http://www.dementiatoday.com/wp-
content/uploads/2012/06/MiniMentalStateExamination.pdf.
DNQP-Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). (2009).
Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Entwicklung –
Konsentierung –Implementierung. Fachhochschule Osnabrück.
Doran M. D. (2011): Nursing outcomes. The State of the Science. 2nd edition.
Canada: Jones & Bartlett Learning.
Dörpinghaus S., Grützmacher S., Werbke R.S., Weidner F. (2004): Überleitung und
Case Management in der Pflege. Hannover: Schültersche Verlagsgesellschaft.
Gsund.net: openMEDOCS erfolgreich eingeführt.Das medizinische pflegerische
Dokumentations- und Kommunikationsnetzwerk gibt es nun in allen
Krankenanstalten der KAGes. Stand 12.11.2016:
http://www.gsund.net/cms/beitrag/10073293/2052790/.
Graf C. (2008): The Hospital Admission Risk Profile (HARP). Medsurg nursing:
official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses, August 2008.
72
Grimmer K., Beaton K., Kumar S., Hendry K., Moss J., Hillier S., Forward J., Gordge
L. (2013): Estimating the risk of functional decline in the elderly after discharge from
an Australian public tertiary hospital emergency department. Australian Health
Review 2013 Jun;37(3):341-7. doi: 10.1071/AH12034.
Hoogerduijn J.G., Schuurmans M.J., Korevaar J.C., Buurman B.M., de Rooij S.E.
(2010): Identification of older hospitalised patients at risk for functional decline, a
study to compare the predictive values of three screening instruments. J Clin Nurs.
2010 May;19(9-10):1219-25. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.03035.x. Epub 2010 Mar
16.
Kings College London (2016): Questionnaires and tools. Stand: 18.12.2016:
http://www.kcl.ac.uk/lsm/research/divisions/cicelysaunders/resources/tools/NPDS-
tool.pdf
LKH.-Univ. Klinikum Graz 2014, letzte Änderung 20.04.2010. Zentralkrankenanstalt.
Stand: 21.08.2016: http://www.klinikum-graz.at/cms/beitrag/10034106/2096185/.
LKH.-Univ. Klinikum Graz 2014, letzte Änderung 31.08.2016. Organisationseinheiten.
Stand: 12.11.2016: http://www.klinikum-graz.at/cms/beitrag/10034118/2096185/.
LKH.-Univ. Klinikum Graz 2014, letzte Änderung 31.08.2016. Ambulanzen-
stationaere Aufnahmen. Stand: 12.11.2016: http://www.klinikum-
graz.at/cms/beitrag/10034120/2096185/.
LKH.-Univ. Klinikum Graz 2014, letzte Änderung 31.08.2016. Mitarbeiter. Stand:
12.11.2016: http://www.klinikum-graz.at/cms/beitrag/10034121/2096185/.
73
LKH.-Univ. Klinikum Graz 2014, letzte Änderung 31.08.2016. Betten. Stand:
12.11.2016: http://www.klinikum-graz.at/cms/beitrag/10034119/2096185/.
Loescherbach P., Klug W., Remmel-Fassbender R., Wendt W. (2005): Case
Management. Fall- und Systemsteuerung in der Sozialen Arbeit. München: Ernst
Reinhardt Verlag.
McCusker J., Bellavance F., Cardin S., Trepanier S., Verdon J., Ardman O. (1999):
Detection of older people at increased risk of adverse outcomes after an emergency
visit: The ISAR screening tool. Journal of the American Geriatric Society, 47, 1229-
1237.
Menche, N. (2007): Pflege Heute. 4. Auflage, München: Urban & Fischer Verlag.
Moers, M., Schiemann, D. (2004): Expertenstandards in der Pflege –
Vorgehensweise des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege
(DNQP) und Nutzen für die Praxis. In: Pflege & Gesellschaft, 9. Jahrgang.
Molin A.D., Gatta C., Derossi V., Guazzini A., Cocchieri A., Vellone E., Alvaro R.,
Rasero L. (2013): Hospital discharge: Results from an Italian Multicenter Prospective
Study using Blaylock Risk Assessment Screening Score. International Journal of
Nursing Knowledge 2014 Feb;25(1):14-21. doi: 10.1111/2047-3095.12016. Epub
2013 Dec 3.
NCBI National Center for Biotechnology Information 1993: Abbreviated Mental Test
Score (AMTS). Occasional Paper Series. 1993 Apr; (59): 28. Stand: 18.12.2016:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560932/pdf/occpaper00113-
0035.pdf.
74
Nussbaumer G. (2015): Case management und prozessorientierte Pflege. In Reibnitz
C. (Hrsg.): Case management: Praktisch und Effizient. (S. 37-50) Berlin: Springer-
Verlag.
Panella L., La Porta F., Caselli S., Marchisio S., Tennant A. (2012): Predicting the
need for institutional care shortly after admission to rehabilitation: Rasch analysis and
predictive validity of the BRASS Index. European Journal of Physical Rehabilitation
Medicine. 2012 Sep;48(3):443-54. Epub 2012 Apr 17.
Pape, R. (2008): Einleitung. In. R. A. Bostelaar (Hrsg.), Case Management im
Krankenhaus. Aufsätze zum Kölner Modell in Theorie und Praxis (S.17-20).
Schlütersche Verlag.
Polit D. F. & Beck C. T. (2012): Nursing Research: Generating and Assessing
Evidence for Nursing Practice, 9. Auflage, Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia.
Preyde M., Brassard K. (2011): Evdence based Risk Factors for Adverse Health
Outcomes in older patients after Discharge Home and Assessment Tools: A
systematic review. Journal of Evidence Based Social Work.2011 Oct 26;8(5):445-68.
doi: 10.1080/15433714.2011.542330.
Reuschenbach B. & Mahler C. (2011): Pflegebezogene Assessmentinstrumente:
Internationales Handbuch für Pflegeforschung und –praxis. Verlag Hans
Huber, Bern.
Salvi F., Morichi A., Grilli A., Lancioni L., Spazzafumo L., Polonara S., Abbatecola
A.M., Tommaso G. D., Dessi- Fulgheri P., Lattanzio F. (2012): Screening for frailty in
75
elderly emergency department patients by using the identification of seniors at risk
(ISAR). Journal of Nutrition, Health & Aging.2012 Apr;16(4):313-8.
Schroeder P. (1991): Approaches to Nursing Standards. The enceclopedia of
Nursing Care Quality.Volume II. Gaithersburg: Aspen. S.1-2
Schmidt S. (2016): Expertenstandards in der Pflege- Eine Gebrauchsanleitung.
3.Auflage, Springer Verlag Berlin Heidelberg. (S.3)
Shea B.J., Grimshaw J.M., Wells G.A., Boers M., Andersson N., Hamel C., Porter
A.C., Tugwell P., Moher D., Bouter L.M. (2007): Development of AMSTAR: a
measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews, BMC
Medical Research Methodology, 7:10.
Simonet M.L., Kossovsky M.P., Chopard P., Sigaud P., Perneger T.V., Gaspoz J.M.
(2008): A predictive score to identify hospitalized patients risk of discharge to a post-
acute care facility. BMC Health Services Research. 2008 Jul 22;8:154. doi:
10.1186/1472-6963-8-154.
Slade A., Fear J., Tennant A. (2006): Identifying patients at risk of nursing home
admission: The Leeds Elderly Assessment Dependency Screening tool (LEADS).
BMC Health Services Research.2006 Mar 13;6:31.
Spirig R., Fierz K., Hasemann W., Vincenzi C. (2007): Assessments als Grundlage
für eine evidenzbasierte Praxis. Pflege 20:182-184.
76
Stanford (2010). School of Medicine. The Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ). Stand: 15.12.2016: http://geriatrics.stanford.edu/wp-
content/uploads/downloads/culturemed/overview/assessment/downloads/spmsq_tool
.pdf.
Stösser A. (1991): Pflegestandards. Erneuerung der Pflege durch Veränderung der
Standards. 3.Auflage, Springer Verlag Berlin Heidelberg. (S.3)
Suffoletto B., Miller T., Shah R., Callaway C., Yealy D.M. (2016): Predicting older
adults who return to the hospital or die within 30 days of emergency department care
using the ISAR tool: subjective versus objective risk factors. Emergency Medical
Journal. 2016 Jan;33(1):4-9. doi: 10.1136/emermed-2014-203936. Epub 2015 May
18.
The Universitiy of Iowa (2016). Iowa Geriatric Education Center. Stand: 15.12.2016:
http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/function/lawtonbrody.pdf.
University of Western Australia (2016): Department of Health. Modified Barthel Index.
Stand: 18.12.2016: http://www.health.wa.gov.au/circularsnew/attachments/143.pdf
Warburton R.N., Parke B., Church W., McCusker J. (2004): Identification of seniors at
risk: process evaluation of a screening and referral program for patients aged > or
=75 in a community hospital emergency department.Int J Health Care Qual Assur Inc
Leadersh Health Serv.2004;17(6):339-48
Wendt W.R. (2001): Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen: Eine
Einführung. Freiburg im Breisgau: Lambertus Verlag.
77
Wendt W.R. (2005): Case Management. Stand und Positionen in der
Bundesrepublik. In Löscherbach P., Klug W., Remmel- Fassbender R., Wendt
W.R.(Hrsg): Case Management. Fall- und Systemsteuerung in der Sozialen Arbeit.
(S. 14-67) München: Ernst Reinhardt Verlag.
WHO Word Health Organisation 2006, letzte Änderung: 11.12.2016. BMI
classification. Stand: 11.12.2016:
http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html.
78
8. Anhang
8.1 Suchprotokolle
Tabelle 6: Suchverlauf Pubmed Medline
Datum 16.02.2016
Limitationen Abstract; published in the last 10 years; Humans;
English; Adult: 19+ years; Field: Title/Abstract
Suchstrategie („Patient discharge“ [Mesh] OR „discharge planning“
OR discharge) AND (hospital OR inpatient) AND
(„Nursing Assessment“ [Mesh] OR assessment) AND
risk)
Treffer 665
Titel relevant 48
Abstracts relevant 24
Eingeschlossene
Studien
7
Tabelle 7: Suchverlauf CINAHL
Datum 12.03.2016
Limitationen Abstract; published in the last 10 years; Humans;
English; Adult: 19+ years; Field: Title/Abstract
Suchstrategie (((patient AND discharge)) OR ((MH "Patient
Discharge") OR (MH "Patient Discharge Education")
OR (MH "Discharge Planning")) OR discharge) AND
(hospital OR inpatient) AND risk AND (assessment OR
((MH "Nursing Assessment") OR (MH "Patient
Assessment") OR (MH "Clinical Assessment Tools")))
Treffer 700
Titel relevant 25
79
Abstracts relevant 15
Eingeschlossene
Studien
4
Tabelle 8: Suchverlauf Embase 1996 bis 2016
Datum 18.04.2016
Limitationen (abstracts and human and english language and
(english or german) and (adult <18 to 64 years>or aged
<65+ years>) and last 10 years)
Suchstrategie Inpatient AND risk AND (patient assessment OR
nursing assessment OR assessment) AND (hospital
discharge OR discharge OR patient discharge)
Treffer 708
Titel relevant 17
Abstracts relevant 6
Eingeschlossene
Studien
2
Tabelle 9: Suchverlauf Chochrane Database of systematic reviews
Datum 04.07.2016
Limitationen Abstract; published in the last 10 years; Humans;
English; Adult: 19+ years; Field: Title/Abstract
Suchstrategie Nursing assessment AND risk AND (patient discharge
OR discharge) AND (hospital OR
inpatient)
Treffer 13
Titel relevant 3
Abstracts relevant 0
Eingeschlossene
Studien
0
80
8.2 Bewertung der Studien
Bewertung qualitative Studien: Diagnostic Study Appraisal worksheet
(University of Oxford 2016)
Cunic D., Lacombe S., Mohajer K., Grant H., Wood G.(2014): Can the Blaylock Risk
Assessment Screening Score (BRASS) predict length of hospital stay and need for
comprehensive discharge planning for patients following hip and knee replacement
surgery? Canadian Journal of Surgery. Dec;57(6):391-7.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated in
a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X Die Ein- und Ausschlusskriterien und der Zeitraum der Erhebung sind in der Studie ausreichend beschrieben.
2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?
X In der Studie wurde der BRASS nur einmalig erhoben und auch mit keinem anderen Instrument verglichen.
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X
4 Are test characteristics presented?
X S. 393- 394
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?
X Das BRASS ist in der Studie sehr gut beschrieben und dargestellt. Auch die Methoden sind ausreichend dargestellt.
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 2
81
Molin A.D., Gatta C., Derossi V., Guazzini A., Cocchieri A., Vellone E., Alvaro R.,
Rasero L. (2013): Hospital discharge: Results from an Italian Multicenter Prospective
Study using Blaylock Risk Assessment Screening Score. International Journal of
Nursing Knowledge 2014 Feb;25(1):14-21. doi: 10.1111/2047-3095.12016. Epub
2013 Dec 3.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated in
a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X Die Stichprobe wurde durch ein sogenanntes Convenience sampling gezogen. Die Voraussetzung für die Teilnahme war das Alter <18 Jahr und die stationäre Aufnahme in eines dieser Krankenhäuser. Ansonsten sind keine Ein- und Ausschlusskriterien ausdrücklich in der Studie angeführt.
2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?
X Für die Patienten die in der Studie teilgenommen haben wurde ein alternativer Referenzstandard in Form eines Follow up angewendet. Der BRASS (Blaylock risk assessment screening score) wurde zu drei verschiedenen Zeitpunkten erhoben.
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X
82
4 Are test characteristics presented?
X Die Sensitivität und Spezifität wurde für folgende Fragestellungen mit Hilfe einer ROC Kurve dargestellt (receiver operating characteristics) und jeweilige cut off scores wurden dabei aus der ROC entnommen. Die Ergebnisse sind sowohl in tabellarischer, als auch in schriftlicher Form in der Studie verständlich dargestellt.
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?
X S.15-17
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 4
Panella L., La Porta F., Caselli S., Marchisio S., Tennant A. (2012): Predicting the
need for institutional care shortly after admission to rehabilitation: Rasch analysis and
predictive validity of the BRASS Index. European Journal of Physical Rehabilitation
Medicine. 2012 Sep;48(3):443-54. Epub 2012 Apr 17.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated in
a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X Einschlusskriterien sind in der Studie ausreichend beschrieben, wobei das einzige Ausschlusskriterium war das fehlende Einverständnis des Patienten.
83
2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?
X In der Studie wurde ein zweites Instrument als Referenzstandard angewendet.
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X
4 Are test characteristics presented?
X S. 5- 8
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?
X Die Methode ist in der Studie ausreichend beschrieben, um eine Reproduzierbarkeit zu ermöglichen.
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 4
Hoogerduijn J.G., Schuurmans M.J., Korevaar J.C., Buurman B.M., de Rooij S.E.
(2010): Identification of older hospitalised patients at risk for functional decline, a
study to compare the predictive values of three screening instruments. J Clin Nurs.
2010 May;19(9-10):1219-25. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.03035.x. Epub 2010 Mar
16.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated
in a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X Im Methodenteil sind Ein- und Ausschlusskriterien angeführt. Die Patienten wurden an Hand eines Convenience samples ausgewählt und zufällig rekrutiert.
2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?
X Die demographischen Daten und die drei Screeninginstrumente
84
bei jedem Teilnehmer an zwei Zeitpunkten erhoben. Die ersten Daten wurden innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme erhoben und ein Follow up wurde drei Monate nach dem Aufenthalt telefonisch durchgeführt. Damit ist ein Referenz- Standard gegeben.
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X
4 Are test characteristics presented?
X S. 1221- 1223
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?
X Die Tests werden im Methodenteil ausführlich beschrieben und die Items des jeweiligen Instruments werden dargelegt. Allerdings fehlt eine vollständige Darstellung der Instrumente und den darin enthaltenen Fragen in der Studie. Um die Ergebnisse zu reproduzieren, müssten die Instrumente zuerst in anderen Quellen gefunden werden.
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004):2
85
Simonet M.L., Kossovsky M.P., Chopard P., Sigaud P., Perneger T.V., Gaspoz J.M.
(2008): A predictive score to identify hospitalized patients risk of discharge to a post-
acute care facility. BMC Health Services Research. 2008 Jul 22;8:154. doi:
10.1186/1472-6963-8-154.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated in
a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X In der Studie wurde ein Convenience sample angewendet. In der Studie sind Ein- und Ausschlusskriterien beschrieben.
2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?
X Die Datenerhebung in der Studie wurde an zwei Zeitpunkten durchgeführt. Zum einen innerhalb von 24h nach der Aufnahme und zum anderen am dritten Tag des stationären Aufenthalts. Somit wurde ein alternativer Referenzstandard angewendet.
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X
4 Are test characteristics presented?
X Die Ergebnisse wurden ausreichend in tabellarischer schriftlicher Form dargestellt.
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to
X Die Reproduzierbarkeit
86
permit replication?
der Studie ist gegeben.
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 4
Slade A., Fear J., Tennant A. (2006): Identifying patients at risk of nursing home
admission: The Leeds Elderly Assessment Dependency Screening tool (LEADS).
BMC Health Services Research.2006 Mar 13;6:31.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated in
a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X Die Studienpopulation wurde in einem Krankenhaus an drei geriatrischen Stationen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt.
2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?
X
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X In der Studie wird keine Verblindung angeführt.
4 Are test characteristics presented?
X Die Ergebnisse werden in drei Stufen dargestellt. Zum einen wurden drei Instrumente zu einem Instrument zusammengefasst, dann wurde ein Cut off point für das LEADS gefunden. Die dritte Phase diente dazu, die Sensivität und Spezifität darzustellen.
87
5 Were the methods for performing the
test described in sufficient detail to permit replication?
X Die Items der LEADS Skala wurden tabellarisch mit der Angabe des ursprünglichen Instruments dargestellt.
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 2
Dagani J., Ferrari C., Boero M.E., Geroldi C., Giobbio G.M., Maggi P., Melegari A.L.,
Sattin G., Signorini M., Volpe D., Zanetti O., Girolamo G. (2013): A prospective,
multidimensional follow- up study of a geriatric hospitalised population: predictors of
discharge and well-being. Aging Clinical and Experimental Research.2013
Dec;25(6):691-701. doi: 10.1007/s40520-013-0153-3. Epub 2013 Oct 30.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test evaluated in
a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X Im Methodenteil wird die Rekrutierung der Studienteilnehmer beschrieben. Weiters wird in der Studie beschrieben, dass die Patienten zufällig und nicht gezielt ausgewählt wurden.
2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?
X In dieser Studie wurden an Hand eines „patient schedule“, der aus zwei Teilen bestand Daten an drei Zeitpunkten erhoben. Damit wurden nicht nur mehrere Instrumente angewendet,
88
sondern die Daten wurden auch zu verschiedenen Zeitpunkten erhoben. Daraus kann man schließen, dass ein Refernzstandard angewendet wurde.
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X
4 Are test characteristics presented?
X Die Ergebnisse wurden jedoch übersichtlich in Tabellen und Text dargestellt.
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?
X Die Reproduzierbarkeit der Studie ist gegeben.
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 3
Grimmer K., Beaton K., Kumar S., Hendry K., Moss J., Hillier S., Forward J., Gordge
L. (2013): Estimating the risk of functional decline in the elderly after discharge from
an Australian public tertiary hospital emergency department. Australian Health
Review 2013 Jun;37(3):341-7. doi: 10.1071/AH12034.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test
evaluated in a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X Die Studienpopulation wird ausreichend beschrieben, um von einem repräsentativen Spektrum von Patienten zu sprechen.
2 Was the reference standard applied regardless of the index
X In der Studie wurden auch andere Instrumente
89
test result?
erhoben, die als Referenzstandard dienten.
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X
4 Are test characteristics presented?
X S. 344- 345
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?
X S.342- 343
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 4
Salvi F., Morichi A., Grilli A., Lancioni L., Spazzafumo L., Polonara S., Abbatecola
A.M., Tommaso G. D., Dessi- Fulgheri P., Lattanzio F. (2012): Screening for frailty in
elderly emergency department patients by using the identification of seniors at risk
(ISAR). Journal of Nutrition, Health & Aging.2012 Apr;16(4):313-8.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test
evaluated in a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X Die Ein- und Ausschlusskriterien sind in der Studie im Methodenteil angeführt. Der Zeitraum der Rekrutierung wird mit Juni bis Juli 2006 angegeben. Die Studienteilnehmer wurden zufällig und fortlaufend eingeschlossen.
2 Was the reference standard applied regardless of the index test result?
X Nach der Entlassung wurde ein Follow up Telefonat 30 Tage und sechs Monate danach geführt. In der Studie wurde somit ein ausreichender Vergleich mittels eines Referzstandards erzielt.
90
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X
4 Are test characteristics presented?
X S. 314- 315
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?
X Studienteilnehmerrekrutierung, demographische Datenerhebung usw. sind in der Studie ausreichend beschrieben und reproduzierbar. Eine genauere Darstellung des ISAR wäre wünschenswert.
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 4
Suffoletto B., Miller T., Shah R., Callaway C., Yealy D.M. (2016): Predicting older
adults who return to the hospital or die within 30 days of emergency department care
using the ISAR tool: subjective versus objective risk factors. Emergency Medical
Journal. 2016 Jan;33(1):4-9. doi: 10.1136/emermed-2014-203936. Epub 2015 May
18.
Yes No Unclear Comment 1 Was the diagnostic test
evaluated in a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
X In der Studie wurde angeführt, wie die Patienten ausgewählt wurden und welche Ein- und Ausschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie galten.
2 Was the reference standard X In der Studie wurde weder
91
applied regardless of the index test result?
ein anderes Instrument zum Vergleich herangezogen, noch das Instrument ISAR zu einem zweiten Zeitpunkt erhoben. Somit wurde in der Studie kein Referenzstandard angewendet.
3 Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis?
X Ein Wissenschaftler untersuchte die Dauer des Krankenhausaufenthalts, Notaufnahme Wiederaufnahmen und das Überleben nach 30 Tagen. Dabei wurde er bezüglich des Assessments verblindet.
4 Are test characteristics presented?
X Die Ergebnisse wurden übersichtlich in schriftlicher, als auch in Form von Tabellen und anderen Darstellungen angezeigt.
5 Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication?
X In der Studie wird die Auswahl der Teilnehmer ausreichend beschrieben und ist nachvollziehbar. Auch das Instrument ISAR wird beschrieben und dessen einzelne Fragen aufgelistet. Auch die Auswertung der Ergebnisse ist ausreichend beschrieben. Somit kann gesagt werden, dass die Studie reproduziert werden könnte.
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 3
92
Systematic Review: Bewertung mit AMSTAR Systematic Review (Shea et al
2007)
Preyde M., Brassard K. (2011): Evdence based Risk Factors for Adverse Health
Outcomes in older patients after Discharge Home and Assessment Tools: A
systematic review. Journal of Evidence Based Social Work.2011 Oct 26;8(5):445-68.
doi: 10.1080/15433714.2011.542330.
Yes No Can not answer
Not applicable
1 Was an 'a priori' design provided?
X
2 Was there duplicate study selection and data extraction?
X
3 Was a comprehensive literature search performed?
X
4 Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion criterion?
X
5 Was a list of studies (included and excluded) provided?
X
6 Were the characteristics of the included studies provided?
X
7 Was the scientific quality of the included studies assessed and documented?
X
8 Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions?
X
9 Were the methods used to combine the findings of studies appropriate?
X
10 Was the likelihood of publication bias assessed?
X
93
11 Was the conflict of interest included?
X
Evidenzgrad nach Atkins et al (2004): 2
8.3 Instrumente
Abbildung 5: Blaylock Risk Assessment Screening Score (Molin et al 2013)
94
Abbildung 6: ASA physical status classification system (ASA 2014)
ASA PS Classification
Definition Examples, including, but not limited to:
ASA I A normal healthy patient Healthy, non-smoking, no or minimal alcohol use
ASA II A patient with mild systemic disease Mild diseases only without substantive functional limitations. Examples include (but not limited to): current smoker, social alcohol drinker, pregnancy, obesity (30 < BMI < 40), well-controlled DM/HTN, mild lung disease
ASA III A patient with severe systemic disease Substantive functional limitations; One or more moderate to severe diseases. Examples include (but not limited to): poorly controlled DM or HTN, COPD, morbid obesity (BMI ≥40), active hepatitis, alcohol dependence or abuse, implanted pacemaker, moderate reduction of ejection fraction, ESRD undergoing regularly scheduled dialysis, premature infant PCA < 60 weeks, history (>3 months) of MI, CVA, TIA, or CAD/stents.
ASA IV A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life
Examples include (but not limited to): recent ( < 3 months) MI, CVA, TIA, or CAD/stents, ongoing cardiac ischemia or severe valve dysfunction, severe reduction of ejection fraction, sepsis, DIC, ARD or ESRD not undergoing regularly scheduled dialysis
ASA V A moribund patient who is not expected to survive without the operation
Examples include (but not limited to): ruptured abdominal/thoracic aneurysm, massive trauma, intracranial bleed with mass effect, ischemic bowel in the face of significant cardiac pathology or multiple organ/system dysfunction
ASA VI A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes
95
Abbildung 7: The Short Portable Mental Status Questionnaire (Pfeiffer 1975 zit.
nach Stanford 2010)
QUESTION RESPONSE INCORRECT RESPONSES
1. What are the date, month, and year?
2. What is the day of the week?
3. What is the name of this place?
4. What is your phone number?
5. How old are you?
6. When were you born?
7. Who is the current president?
8. Who was the president before him?
9. What was your mother’s maiden name?
10. Can you count backward from 20 by 3’s?
96
Abbildung 8: Katz Index of Independence in Acitivities of Daily Living (Shelkey
et al 2007 zit. nach The Hartford Institute for Geriatric Nursing)
97
Abbildung 9: Mini Mental State Examination (Folstein et al 1975 zit nach
DementiaToday 2016)
98
Abbildung 10: Instrumental Activities of Daily Living (Lawton & Brody 1969 zit.
nach The University of IOWA 2016)
99
Abbildung 11: Abbreviated Mental Test Score (NCBI 1993)
100
Abbildung 12: Modified Barthel Index (Shah et al 1989 zit. nach Government of
Western Australia 2016)
101
102
103
Abbildung 13: Northwick Park Dependency Score (Kings College London 2016)
104
105