ASSEMBLEA REGIONALE AIC EMILIA-ROMAGNA

Milano Marittima 14 Aprile 2012

NOVITA’ EMERSE DAL CONVEGNO

INTERNAZIONALE DI FIRENZE

Prof. Umberto VoltaResp. SSO Malattia CeliacaPoliclinico S.Orsola-MalpighiUniversità di BolognaPresidente CSN-AIC

Principali temi trattati

• Aspetti patogenetici• Implicazioni genetiche• Presentazione Clinica• Criteri Diagnostici• Terapie alternative alla dieta aglutinata• Progetti di Ricerca della Fondazione Celiachia• Comunicazioni orali di giovani ricercatori

Patogenesi della Celiachia: cosa c’è di nuovo?• L’attivazione dei linfociti della lamina propria T CD4+ e dei

linfociti intraepiteliali T CD8+ è indotta non solo dal glutine, ma anche da agenti infettivi (Prof. Ludwig Sollid, Università di Oslo, Norvegia)

• La severità della celiachia dipende da: 1)Dose di glutine; 2)HLA-DQ2(DQ8)- dose di gene; 3)Immunità innata (scatenata da inibitori dell’amliasi/tripsina presenti nel grano; 4)Fattori ambientali (infezioni) (Prof. Detlef Schuppan, University di Mainz, Germania)

• Le informazioni ottenute dal modello sperimentale del topo HLA-DQ8+ in cui il carico di glutine induce atrofia dei villi sono un elemento utile per comprendere i meccanismi patogenetici della celiachia nell’uomo (Prof. Bana Jabri, Università di Chicago, USA)

Genetica: miglioramento delle conoscenze ed implicazioni pratiche

• La presenza dell’HLA-DQ2 su entrambi i cromosomi rappresenta un fattore di rischio elevato per lo sviluppo della celiachia nei familiari di 1 grado di celiaci, rischio che si riduce progressivamente in base a varie combinazioni possibili: la positività per DQA1*05 su un solo cromosoma conferisce un rischio bassissimo così come l’assenza dell’HLA-DQ2, -DQ8 e delle varie frazioni dell’eterodimero azzera il rischio per celiachia (Prof. Luigi Greco, Università di Napoli)

• Nei soggetti celiaci la positività per doppio HLA-DQ2 è un fattore predisponente allo sviluppo di patologia autoimmune e complicanze (celiachia refrattaria). I sempre più numerosi geni non HLA correlati alla celiachia incidono in percentuale marginale nello sviluppo della celiachia (Prof Alexandra Zhermakova, Università di Leiden, Olanda)

• Le raccomandazioni in tema di genetica redatte dal gruppo di Studio AIC e fatte proprie dalle società SIGU ed AIBT sono un documento fondamentale per l’interpretazione del test HLA e per le sue indicazioni pratiche. Il test HLA va utilizzato nei pazienti con celiachia potenziale, nei familiari di primo grado in giovane età (in attesa di test HLA più economici) e nei casi in cui la diagnosi è dubbia ( discordanza fra sierologia ed istologia) (Prof. M. Cristina Mazzilli, Università La Sapienza, Roma)

Nuove tendenze negli aspetti clinici della malattia celiaca

• La presentazione clinica della celiachia è cambiata con significativo calo dei sintomi gastrointestinali (in particolare la diarrea, spesso sostituita dalla stipsi) ed incremento delle manifestazioni extraintestinali (anemia). Solo nella prima infanzia continua ad essere prevalente il quadro clinico di marcato malassorbimento (Prof. Stefano Guandalini, Università di Chicago, USA)

• La celiachia potenziale, caratterizzata da positività della sierologia (EmA e/o anti-tTG), mucosa intestinale normale o con alterazioni minime (Marsh 1), e positività per HLA-DQ2/DQ8, è in grande aumento. In questi pazienti sempre più spesso, soprattutto in assenza di sintomi, è preferibile non iniziare la dieta aglutinata, ma sottoporli ad un attento follow-up dal momento che una percentuale consistente può addirittura negativizzare la sierologia (Prof. Riccardo Troncone, Università di Napoli, Italia)

• La ipofunzione splenica (presente in circa il 30% dei celiaci in età adulta) predispone al rischio di infezioni da streptococco pneumoniae, patologia autoimmune e celiachia refrattaria. I soggetti con ipofunzione splenica necessitano di vaccinazione anti-pneumococcica e di un attento follow-up (Prof. Antonio Di Sabatino, Università di Pavia, Italia)

• La gluten sensitivity o intolleranza al glutine non celiaca è una realtà emergente caratterizzata da sintomi intestinali ed extraintestinali (prev. neurologici) correlati all’assunzione di glutine), di cui si conosce ancora poco e per la cui diagnosi è necessario un challenge in doppio cieco con placebo, nonché è auspicabile l’identificazione di biomarkers diagnostici (Prof. Katri Kaukinen, Università di Tampere, Finlandia)

Criteri diagnostici in evoluzione • Il Prof Michael Marsh, ricercatore di fama mondiale entrato nella storia della celiachia

con la classificazione sulle lesioni della biopsia duodenale, ha tenuto una lettura magistrale sulle problematiche della interpretazione della biopsia intestinale (Prof Michael Marsh, Università di Oxford, Gran Bretagna)

• L’utilità della biopsia intestinale è stata confermata, ma al tempo stesso emerge sempre più la consapevolezza che oggi essa non è più il gold standard per la diagnosi con i mille problemi di falsi negativi e falsi positivi legati all’errore di campionamento ed al frequente mancato orientamento delle biopsie (Prof. Vincenzo Villanacci, Università di Brescia, Italia)

• I nuovi test anticorpali, in particolare gli anticorpi anti.peptidi deamidati, sono soprattutto utili per la diagnosi di celiachia in sottogruppi di pazienti (deficit di IgA e prima infanzia), ma gli anticorpi anti transglutaminasi si confermano test dotato di maggiore sensibilità e gli anticorpi antiendomisio test dotato di maggiore specificità (Prof Ilma Korponay Szabo, Università di Budapest, Ungheria).

• Le nuove linee guida dell’ESPGHAN consentono di fare diagnosi di celiachia senza ricorrere alla biopsia intestinale nei bambini ed adolescenti (fino all’età di 18 anni) in cui vi sia una positività per anti-tTG maggiore di 10 volte il valore di normalità, confermata dalla positività degli EmA e dalla presenza dell’HLA-DQ2/-DQ8 (Prof Stephan Husby, Università di Odense, Danimarca)

• Lo screening per celiachia nel diabete di tipo 1 (DM1) va eseguito periodicamente una volta all’anno per almeno 10 anni, dal momento che la celiachia, è strettamente associata al DM1 e può presentarsi anche a distanza di anni dall’insorgenza del diabete. Rara è invece la comparsa di DM1 nei soggetti celiaci a dieta aglutinata stretta (Prof Edwin Liu, Università di Denver, Colorado, USA).

1. Prospettive per un’alternativa terapeutica alla dieta priva di glutine

• La degradazione dei peptidi di glutine per mezzo di peptidasi da lieviti di lactobacilli consente di ottenere farina di grano non tossica e che conserva ottime capacità di cottura per la preparazione di cibi commestibili e di ottima palatabilità per i celiaci (Prof. Marco Gobbetti, Università di Bari, Italia)

• L’efficacia di alcuni enzimi fungini, resistenti al pH acido dello stomaco umano, nel degradare in vivo i peptidi tossici del glutine può essere utilizzata per consentire al celiaco di tollerare quantità di glutine pari a 2 grammi/die . E’ ipotizzata la commercializzazione di tali enzimi, da ingerire ogni volta che si è esposti a contaminazione con glutine, entro 3 anni (Prof. Frits Koning, Univeristà di Leiden, Olanda)

• Analogo trial è in corso con enzimi batterici (prolilendopeptidasi) somministrati sotto forma di pillola ed in grado di ridurre il glutine in piccoli frammenti non tossici per l’intestino, con indicazione per il momento di protezione dalle contaminazioni e con tempi di commercializzazione di 3 anni (Prof. Markku Maki, Università di Tampere, Finlandia)

• La oramai famosa e tanto attesa pillola anti-zonulina (larazotide acetato) in grado di bloccare l’assorbimeto intestinbale del glutine per via paracellulare (ma non transcellulare) ha ripreso la sua sperimentazione dopo una fase di stallo legata ai problemi dell’economia americana. La sua commecializzazione potrebbe essere prossima (nel giro di pochi anni), sulle indicazioni si parla di terapia integrativa alla dieta aglutinata ( protezione da contaminazioni) essendo stata testata vs 2.4 grammi di glutine ( Prof. Alessio Fasano, Università di Baltimora, Maryland, USA)

2. Prospettive per un’alternativa terapeutica alla dieta priva di glutine

• La sperimentazione del vaccino desensibilizzante per la celiachia sta procedendo in Australia con un trial su 34 celiaci adulti HLA-DQ2+ sottoposti a somministrazione settimanale di un inoculo del vaccino. Il vaccino è privo di effetti collaterali (solo in alcuni casi registrati vomito e diarrea) e gli esperimenti in corso fanno ritenere che potrebbe essere disponibile sul mercato entro 6 anni (Prof. Robert Anderson, Università di Melbourne, Australia)

• La dimostrazione che l’IL-15 ha un ruolo di primo piano nel determinismo della malattia celiaca refrattaria (MCR) e del successivo linfoma ha fatto mettere a punto un trial terapeutico con anticorpi anti-IL 15 (AMG714) per il trattamento della MCR tipo 2 (Prof Georgia Malamut, Università di Parigi)

• Il ruolo protettivo dell’IL-10, prodotta dai linfociti T-reg, sulla mucosa intestinale può aprire spiragli per eventuali terapie atte a contrastare le citochine aggressive nella produzione del danno intestinale nella celiachia (Prof. Carmen Gianfrani, CNR Avellino)

• Il trapianto di midollo autologo si propone come una terapia valida nei casi di MCR tipo 2, che non hanno risposto al trattamento con Cladribina. Il trapianto di midollo ha dato risultati incoraggianti per la stabilizzaizone del quadro clinico e la prevenzione del linfoma intestinale, al punto tale che in una paziente è stata portata a termine una gravidanza in modo del tutto regolare e senza complicanze (Prof. Chris Mulder, Univeristà di Amsterdam)

Progetti di ricerca della Fondazione Celiachia

• Complicanze della malattia celiaca: studio multicentrico cui hanno aderito 6 centri con raccolta di 78 pazienti con celiachia complicata (MCR tipo 1 e 2, digiunoileite ulcerativa, linfoma, adenoca. del tenue). La prevalenza della celiachia comoplicata calcolata sulla base del rapporto fra casi complicati e casi diagnosticati nei 6 centri dal 1999 al 2011 è dello 0.75%. (Prof Gino R. Corazza, Università di Pavia)

• Prevenzione della celiachia: lo svezzamento con glutine al 12 mese rispetto alla introduzione del glutine al 6 mese sembra ritardare l’eventuale insorgenza di celiachia, con il vantaggio di una sua comparsa in un epoca in cui il sistema immunitario del soggetto è in uno stato di maturazione maggiore con un un impatto più positivo nei confronti della malattia (Prof Carlo Catassi, Università di Ancona)

Sessione Giovani Ricercatori: 5 comunicazioni orali

selezionate su 34 pervenute

• Mazzarella (CNR-Avellino): Immunogenicità del grano monococco

• Pierini (Univ.Firenze): Ruolo della tranglutaminasi epidermica, dei linfociti T-reg e dell’IL-17 nella dermatite erpetiforme

• Barisani (Univ. Milano-Mainz): Immunità innata nella patogenesi della celiachia

• Albano (Univ. Catania-Ancona): Celiachia potenziale nei figli di celiaci

• Discepolo (Univ. Napoli-Chicago): Ruolo delle molecole di Interferone nella patogenesi della celiachia (Premio per la miglior comunicazione del Convegno)

Sessioni Parallele

• Sessione A: Convention per l’industria alimentare

• Sessione B: Celiachia: oltre la sicurezza alimentare, ristorazione fuori casa e qualità

• Sessione C: Aspetti psico-sociali della celiachia• Il Convegno scientifico “in pillole” ai soci AIC

(all’interno di questa sessione presentazione del comitato scientifico-laico sulla gluten sensitivity)