Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE

Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici

PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE

Classificazione anatomica delle infezioni Classificazione anatomica delle infezioni delle ghiandole accessoriedelle ghiandole accessorie

Rowe, WHO Manual for the Investigation, DiagnosisRowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosisand Management of the Infertile Man, 2000and Management of the Infertile Man, 2000

• Infezione delle ghiandole bulbo-uretrali di Cowper

• Prostatite

• Infezione delle vescichette seminali

• Epididimite

Fattori di rischioFattori di rischio

• Rapporti sessuali non protetti

• Fimosi o sclerosi del prepuzio• Stenosi dell’uretra• Ostruzione cervico-uretrale• Calcolosi vescicale• Vescica neurologica

• Manovre strumentali trans-uretrali

• Diabete mellito• Insufficienza renale

Patogenesi: via di contaminazionePatogenesi: via di contaminazione

I cristalli dei calcoli prostatici sono presenti solo nelle urine, non nel secreto prostatico

Studi su calcolosi prostatica

Sutor 1974, Rameriz 1980

Iniettando particelle di carbonio in vescica, tali particelle si rinvengono nel 70% del tessuto prostatico asportato

Studi su pazienti da sottoporre a TURP

Kirby 1982

Reflusso urinario intraprostatico

Agenti patogeni più comuniAgenti patogeni più comuni

• Escherichia coli (80%)• Klebsiella• Enterobacter• Proteus

• Enterococci• Staphylococci

• Presenza di due o più germi possibile nelle prostatiti, nelle fistole urinarie, nel diabete, in presenza di calcoli e corpi estranei

Meccanismi di resistenza dell’ospiteMeccanismi di resistenza dell’ospite

• Washout dei batteri durante la minzione

• Fattori di anti-aderenza dei batteri

• Fattori prostatici antibatterici (spermina e Zinco)

• Lunghezza dell’uretra maschile

• Prevalenza nella popolazione USA: 5-8,8%

• 2 milioni di visite ambulatoriali all’anno in USA

• 8% delle visite urologiche ambulatoriali

• 1% delle visite dai medici di base

• Un urologo americano vede 173 pazienti con prostatite all’anno

Roberts, 1997; Collins, 1998

Prostatite: aspetti epidemiologici

Survey in 70 centri urologici italiani

Rizzo M et al BJU Int, 2003

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

<35 anni 35-45 anni 45-55 anni >55 anni

Prostatite: aspetti epidemiologici

Classificazione delle prostatitiClassificazione delle prostatiti

National Institute of Diabetes, Digestive and KidneyDisease Classifications of Prostatite Syndromes

5-10%5-10%

Prostatite batterica acuta: Prostatite batterica acuta: sintomi e segnisintomi e segni

• Vaghi sintomi pelvici e sistemici (possibile prodromi)

• LUTS: - disuria; urgenza minzionale; pollachiuria diurna e notturna; stranguria - dolore pelvico e perineale

• Febbre elevata con brivido associata a

malessere, artralgie, mialgie

• Non reperti patologici all’esame obiettivo dell’addome e dei genitali esterni

• Può essere presente globo vescicale

• Prostata congesta, molle, dolente (minimizzare la manovra per evitare il rischio di batteremia)

• Fuoriuscita dal meato di secreto prostatico

Prostatite batterica acuta: Prostatite batterica acuta: esame obiettivoesame obiettivo

• esame del sedimento urinario: leucocituria

Prostatite batterica acuta: Prostatite batterica acuta: risultati di laboratoriorisultati di laboratorio

• Piuria e batteriuria: - E. coli (70%), - Klebsiella, Proteus mirabilis (11%), Enterobacter e Staphylococcus aureus Pseudomonas (6%)

• Leucocitosi

Prostatite batterica acuta: Prostatite batterica acuta: risultati di laboratoriorisultati di laboratorio

UrinocolturaUrinocolturaRaccolta CFU Probabilità di

Infezione (%)Cistostomia Gram neg. > 1 > 99

Gram pos. > 1000Catetere vescicale > 105 95

104-105 Probabile

103-104 Ripetere

< 103 Improbabile

Raccolta pulita 1 campione: > 105 80

> 104 Probabile

5 × 104-105 Ripetere

1-5 × 104 sintom. Ripetere

1-5 × 104 non sint. Improbabile

< 104 Improbabile

Mod. da Smith’s Urology, 2004Mod. da Smith’s Urology, 2004

Ritenzione acuta d’urinaRitenzione acuta d’urina

È raccomandato il posizionamento di È raccomandato il posizionamento di cistostomia economica sovrapubicacistostomia economica sovrapubica

Terapia della prostatite acutaTerapia della prostatite acuta


EAU Guidelines on UTI, 2001EAU Guidelines on UTI, 2001

• Riposo a letto

• Antipiretici ed analgesici• Adeguata idratazione

• Trattamento antibiotico parenterale ad ampio spettro


Antibiotici parenterali fino a defervescenza:

Successivamente per os fino a 2 settimane complessiveSuccessivamente per os fino a 2 settimane complessive

-Aminoglicosidi-Cefalosporine di 3° generazione-Penicilline ad ampio spettro



Paziente non febbrile/paucisintomatico: trattamento domiciliare

per 3-4 settimaneper 3-4 settimane

-Trimethoprim-sulfamethoxazole- Fluoroquinolone


Complicanze della prostatite acutaComplicanze della prostatite acuta

Prima e dopo terapia antibioticaPrima e dopo terapia antibiotica

Ascesso prostaticoAscesso prostatico

• Formazione fluttuante all’esplorazione rettale Formazione fluttuante all’esplorazione rettale • Mancata defervescenza dopo 7 giorni di terapiaMancata defervescenza dopo 7 giorni di terapia


Ascesso prostaticoAscesso prostatico

Conferma TAC o RMConferma TAC o RM

È necessario il drenaggio (transrettale o transperineale)È necessario il drenaggio (transrettale o transperineale)


Prostatite batterica cronica: Prostatite batterica cronica: segni e sintomisegni e sintomi

• Durata dei sintomi da più di 3 mesi• Non iperpiressia• Fastidio a livello pelvico e perineale

• Pollachiuria diurna e notturna, urgenza, disuria, sensazione di incompleto svuotamento minzionale

• Infezioni urinarie ricorrenti

• Dolore durante o dopo l’eiaculazione• Disfunzione erettile

1.1. Prostata/perineo:Prostata/perineo: 46% 46%2.2. Scroto/testicoli:Scroto/testicoli: 38%38%3.3. Pene:Pene: 6%6%4.4. Vescica:Vescica: 6%6%5.5. Lombosacrale:Lombosacrale: 2% 2%

Sede del doloreSede del dolore

Zermann 1999Zermann 1999


• Non reperti patologici all’esame obiettivo dell’addome e dei genitali esterni

• All’esplorazione rettale la prostata è fibrosa o fibroparenchimatosa, modicamente dolente

Prostatite batterica cronica: Prostatite batterica cronica: esame obiettivoesame obiettivo

Sindromi Prostatitiche croniche: Sindromi Prostatitiche croniche: quadri clinici quadri clinici

Prostatite cronica (batterica e abatterica)

Prostatodinia

Sintomi • dolore pelvico, perineale,

sovrapubico

• disturbi della minzione (pollachiuria, stranguria, disuria, indebolimento del mitto)

• disturbi sessuali

• dolore perineale, sovrapubico

• disturbi della minzione (modesti) (attesa minzionale, mitto indebolito, pollachiuria, stranguria)

Obiettività prostatica

• interessata tutta o parte della

prostata• volume normale, forma spesso asimmetrica• consistenza fibrosa, con aree più dure• superficie irregolare• dolore alla palpazione

• prostata normale o con moderata congestione• dolore più o meno intenso alla palpazione della prostata o dei muscoli del pavimento pelvico

Rizzo, 2001Rizzo, 2001

Survey italiano su 70 centri: 1074 pazienti con prostatite


Sindromi Prostatitiche croniche: Sindromi Prostatitiche croniche: iter diagnosticoiter diagnostico

Esame clinico• anamnesi• esame obiettivo

Esami di laboratorio• esame dell'urina• esame del secreto

prostatico• esame del liquido seminale

Altri esami• uroflussometria• ecografia

Test di Meares E StameyTest di Meares E Stamey

Meares, 1968Meares, 1968

Test di Stamey o SpermiocolturaTest di Stamey o Spermiocoltura

batteriospermia (>10batteriospermia (>1033/ml) solo nel 47%/ml) solo nel 47%

Weidner 1991Weidner 1991

32 pazienti32 pazienti

prostatite cronica batterica prostatite cronica batterica (tipo II)(tipo II)

Test di StameyTest di Stamey

es. liquido seminalees. liquido seminale

E. coliE. coliKlebsiella spp.Klebsiella spp.Proteus mirabilisProteus mirabilisEnterococcus fecalisEnterococcus fecalisPseudomonas Pseudomonas (N. Gonorrhaeae)(N. Gonorrhaeae)

StaphylococciStaphylococciChlamydia TracomatisChlamydia TracomatisUreaplasma UrealyticumUreaplasma UrealyticumMycoplasma HominisMycoplasma Hominis

Patogeni accertatiPatogeni accertati Significato incertoSignificato incerto


Prostatite batterica cronica: Prostatite batterica cronica: agenti eziologiciagenti eziologici

Antibioticoterapia orale per 4-6 settimane


FarmaciFarmaci VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggi

Fluorchinolonici -Ottima penetrazione nella prostata-Favorevole farmacocinetica orale-Buona attività anche contro P. Aeruginosa

-Interaz. altri farm.-Fototox-Effetti coll SNC

Trimetoprim -Buona penetrazione nella prostata-Economico-Non tox-Buona attività contro molti patogeni

-Nessuna attivitàcontro Pseudomonas,alcuni enterococchi e Enterobatteri

Tetracicline -Economiche-Ok contro Clamidie e Micoplasmi

-Non attive contro molti patogeni-No in insuff renale e epatica

Macrolidi -Ok contro Gram+ e Clamidia-Buona penetrazione prostatica

-Non contro Gram--Pochi dati!!!

Terapia della Prostatite Terapia della Prostatite batterica cronica batterica cronica

Prostatite cronicaProstatite cronica

E se il test di Stamey risulta negativo?E se il test di Stamey risulta negativo?

Prostatite cronica tipo IIIProstatite cronica tipo III

III aIII a III bIII b- EPS con leucociti - EPS con leucociti - EPS senza leucociti - EPS senza leucociti

NIH/NIDDK Workshop on chronic prostatitis, 1995

Management dei pazienti Management dei pazienti con prostatite cronicacon prostatite cronica

-Anamnesi-Esame obiettivo-Esame urine, urinocoltura (da mitto intermedio)-Escludere patologie veneree-Diario minzionale, uroflussometria e residuo minzionale-Test di Meares e Stamey (microscopico e colturale)-Terapia antibiotica nei pazienti con esami colturali positivi-In assenza di miglioramento (2 settimane)

ulteriori accertamenti


Interazione tra disturbi clinici Interazione tra disturbi clinici e personalità e personalità

Prostatite Cronica abatterica: Prostatite Cronica abatterica: possibili terapiepossibili terapie

Author Year Pts Type Therapy Controls ImprovementNickel 1996 20 IIIa TUMT Sham YesPersson 1996 54 III Allopurinol Placebo YesLeskinen 1999 41 IIIa Finasteride Placebo YesShoskes 1999 30 III Quercetin Placebo YesNickel 2000 28 IIIa Pentosan Polysul. No YesGul 2001 91 III Terazosin Placebo YesAaltomaa 2001 27 III TUNA Sham YesEvliyaoglu 2002 60 IIIa Doxazosin Placebo YesTurkington 2002 42 III Fluvoxamine Placebo YesLeskinen 2002 33 IIIa TUNA Sham NoNickel 2003 161 III Rofecoxib Placebo NoNickel 2003 80 III Levofloxacin Placebo NoMehik 2003 66 III Alfuzosin Placebo YesXu 2003 119 IIIa Prostant No YesYe 2003 62 IIIb Biofeedback No YesCheah 2003 100 III Terazosin Placebo YesAlexander 2004 196 III Ciprofl+/-Tamsul Placebo NoHonjo 2004 10 IIIb Acupuncture No YesNickel 2004 64 IIIa Finasteride Placebo NoNickel 2004 94 III Tamsulosin Placebo YesDe Rose 2004 26 III Mepartricin Placebo YesChiang 2004 32 IIIa TUNA No YesKaplan 2004 64 III Finasteride Saw Palmetto Yes

Prostatite cronica abatterica: Prostatite cronica abatterica: terapie raccomandateterapie raccomandate

-Antibiotici ad ampio spettro-Alfa-litici-FANS

Terapie da valutareTerapie da valutare

-Inibitori della 5-alfa reduttasi-Altri farmaci (allopurinolo, PPS, Mepartricina, ecc)-Antibiotici con iniezioni intraprostatiche- (?) Terapie invasive (TUMT, TURP, RRP)


Epididimiti: patogenesiEpididimiti: patogenesi

• Diffusione retrograda dei germi dall’uretra attraverso i dotti eiaculatori e i vasi deferenti all’epididimo - pazienti sessualmente attivi < 35 anni (Chlamidya e Neisseria) - trasmissione non sessuale > 35 (cateterismo; disturbi della fase di svuotamento)

• Diffusione anterograda - in presenza di infezione vescicale - manovre strumentali trans-uretral

Epididimiti: patogenesiEpididimiti: patogenesi

• Diffusione ematogena - germi provenienti da altri siti (Haemophilus influenza, Cryptococcus, Brucella, Micobatteri)

Epididimite: agenti patogeniEpididimite: agenti patogeni

Luzzi, 2001Luzzi, 2001

-Comuni uropatogeni (E. Coli 32%)Comuni uropatogeni (E. Coli 32%)+ frequenti in pazienti > 60 anni+ frequenti in pazienti > 60 anni

-Patogeni da STD (Clamidie e Micoplasmi)Patogeni da STD (Clamidie e Micoplasmi)+ frequenti in pazienti < 35 anni+ frequenti in pazienti < 35 anni

-Parotite: 20% dei pazienti postpuberaliParotite: 20% dei pazienti postpuberali

Epididimite: segni e sintomiEpididimite: segni e sintomi

• Insorgenza +/- rapidaInsorgenza +/- rapida• Emiscroto tumefatto, arrossatoEmiscroto tumefatto, arrossato• Epididimo notevolmente aumentato di Epididimo notevolmente aumentato di volume, dolente, distinguibile dal testicolovolume, dolente, distinguibile dal testicolo• Idrocele reattivoIdrocele reattivo• FebbreFebbre


-Anamnesi, ClinicaAnamnesi, Clinica

-Sedimento urinario, es. urine, urinocolturaSedimento urinario, es. urine, urinocoltura

-Es. liquido seminale, SpermiocolturaEs. liquido seminale, Spermiocoltura

-Tampone uretrale in pazienti sessualmente attiviTampone uretrale in pazienti sessualmente attivi

DD: torsione del funicolo (pazienti giovani)DD: torsione del funicolo (pazienti giovani)(segno di Prehn)(segno di Prehn)

Epididimite: iter diagnosticoEpididimite: iter diagnostico

-EcoColorDoppler solo per escludere torsioneEcoColorDoppler solo per escludere torsione

-Ecografia scrotale: se dubbi di neoplasia o Ecografia scrotale: se dubbi di neoplasia o ascessiascessi

Epididimite: iter diagnosticoEpididimite: iter diagnostico

Epididimite: terapiaEpididimite: terapia

• Riposo a letto, scroto sollevatoRiposo a letto, scroto sollevato• Impacchi con ghiaccio o soluzione Impacchi con ghiaccio o soluzione fisiologicafisiologica• Anti-infiammatori non steroideiAnti-infiammatori non steroidei• Terapia Antibiotica (circa 10 giorni): Terapia Antibiotica (circa 10 giorni): - fluoroquinolonici- fluoroquinolonici - trimethoprim-sulfamethoxazole- trimethoprim-sulfamethoxazole

Dal punto di vista dell’andrologoDal punto di vista dell’andrologo

Male Accessory Gland InfectionMale Accessory Gland Infection(Prostatite, Vesciculite, Epididimite)(Prostatite, Vesciculite, Epididimite)

Rowe, WHO Manual for the Investigation, DiagnosisRowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosisand Management of the Infertile Man, 2000and Management of the Infertile Man, 2000

““...MAGI is generally accepted...MAGI is generally accepted to cause couple infertility.”to cause couple infertility.”

MAGI ed Alterazioni del liquido MAGI ed Alterazioni del liquido seminaleseminale

Comhaire, 1999Comhaire, 1999

1)1) Ruolo diretto dei patogeniRuolo diretto dei patogeni

2)2) Funzione ghiandolareFunzione ghiandolare

3)3) Ruolo di leucociti, citochine e produzioneRuolo di leucociti, citochine e produzione

di ROS (Reactive Oxygen Species)di ROS (Reactive Oxygen Species)

MAGI: ruolo diretto dei patogeniMAGI: ruolo diretto dei patogeni

Kohn, 1998; Everaert 2003Kohn, 1998; Everaert 2003

- Prostato-vesciculiteProstato-vesciculite: tempo di contatto breve, : tempo di contatto breve,

ruolo diretto poco probabileruolo diretto poco probabile

- EpididimiteEpididimite: E. Coli, Clamidie e Micoplasmi: E. Coli, Clamidie e Micoplasmi

possono ridurre in vitro la reazione acrosomiale;possono ridurre in vitro la reazione acrosomiale;

non evidenze in vivonon evidenze in vivo

MAGI e alterazione della funzione MAGI e alterazione della funzione ghiandolareghiandolare

Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002

- MuramidasiMuramidasi

- γγ Glutamil transferasi Glutamil transferasi

- Acido citricoAcido citrico

- Reducing capacityReducing capacity

- ViscositàViscosità

PROSTATITEPROSTATITE

Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002

- Volume eiaculatoVolume eiaculato

- FruttosioFruttosio

VESCICOLITEVESCICOLITE

- αα Glicosidasi Glicosidasi

EPIDIDIMITEEPIDIDIMITE

MAGI e alterazione della funzione MAGI e alterazione della funzione ghiandolareghiandolare

LEUCOCITI E CITOCHINELEUCOCITI E CITOCHINE


REACTIVE OXYGEN SPECIES REACTIVE OXYGEN SPECIES


ROS

PMN

ROS Antiossidanti

(H2 O2, O2-, OH, etc.) (Zinco, etc.)

Reazione acrosomiale Contenuto in DNA

Movimento della coda

OBIETTIVI DELLA TERAPIAOBIETTIVI DELLA TERAPIA

-Eradicazione del germeEradicazione del germe

-Ridurre l’infiammazione, il danno Ridurre l’infiammazione, il danno tessutale e l’effetto ossidantetessutale e l’effetto ossidante

TAKE HOME MESSAGES (1)TAKE HOME MESSAGES (1)

-Prostatite cronica, Vesciculite ed Epididimite possono Prostatite cronica, Vesciculite ed Epididimite possono essere causa di infertilità di coppia essere causa di infertilità di coppia

-La prostatite è una patologia urologica frequentissima, La prostatite è una patologia urologica frequentissima, anche se nel 90% dei casi non identifica una causaanche se nel 90% dei casi non identifica una causa

-Pur non essendo basato su forti evidenze, il test di Pur non essendo basato su forti evidenze, il test di Stamey è ancora il gold standard per la diagnosi Stamey è ancora il gold standard per la diagnosi di prostatite cronica battericadi prostatite cronica batterica


- Prostatite batterica (acuta o cronica): terapia Prostatite batterica (acuta o cronica): terapia antibiotica a largo spettro di lunga durataantibiotica a largo spettro di lunga durata

- Prostatite cronica abatterica: Prostatite cronica abatterica: 1)1) non esistono terapie realmente efficacinon esistono terapie realmente efficaci2)2) la patogenesi è largamente sconosciuta la patogenesi è largamente sconosciuta 3)3) sicuramente presente una componente infiam-sicuramente presente una componente infiam-

matoria anche in assenza di leucociti all’EPSmatoria anche in assenza di leucociti all’EPS

- Epididimite: l’eziopatogenesi (come STD o UTI) Epididimite: l’eziopatogenesi (come STD o UTI) influenza l’approccio terapeuticoinfluenza l’approccio terapeutico


- Alterazioni seminologiche dei pazienti con Alterazioni seminologiche dei pazienti con MAGI correlate a:MAGI correlate a:1)1) funzione ghiandolarefunzione ghiandolare2)2) produzione di citochine e ROS da parte produzione di citochine e ROS da parte

dei leucociti dei leucociti

- Molto meno importante il danno batterico Molto meno importante il danno batterico direttodiretto

Documents

Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE