Upload
anonymous-hseunbbsi
View
420
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
1/25
Ns. Dodi Wijaya, S.Kep.,M.KepBagian Dasar Keperawatan dan
Keperawatan Dasar
PSIK UNIVERSITS !EMBER
SPEK "E#" DN ETIKD"M
PEND$KUMENTSIN
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
2/25
Dokumentasi merupakan aspek penting dalam
praktik keperawatan
Informasi mengenai keadaan klien dankebutuhan keperawatannya harus
berdasarkan fakta
Kebenaran interpretasi selama perawatan
Dokumentasi berguna sebagai panduan
jaminan mutu dan dokumen legal dalam
hukum di pengadilan
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
3/25
PENGERTIAN
DOKUMEN
Suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan bukti dlm persoalan hukum
DOKUMENTAS!ekerjaan mencatat atau merekam jalannyaperisti"a dan obyek yg dianggap berharga dan
penting agar dapat dilihat dan dikenangdikemudian hari#
$ Tungpalan% &'() *
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
4/25
PRINSIP PEND$KUMENTSIN
1. Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberianasuhan keperawatana. Proses keperawatan merupakan dasar kerangka kerja
dokumentasi Keperawatan b.
Setiap langkah proses keperawatan dilakukan penulisan/ pencatatan hal hal pokok yang terkomunikasi secarakontinu
c. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dandidokumentasi.
d. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakandan mengevaluasi.
e. erisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dankelanjutannya.
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
5/25
!. Praktek dokumentasi adalah konsisten"rtinya perlu adanya kebijakan yg
mengatur praktek pendokumentasian proses keperawatan.
#. $ersedianya format pendokumentasian
"gar terorganisir baik. entuknyasesuai jenis dokumentasi
%. &anya dibuat oleh orang yg melakukan
tindakan / mengobservasi langsung'. Dibuat segera mungkin(. )atatan ditulis scr kronologis
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
6/25
*. Penulisan singkatan hrs dilakukan scrumum + seragam
,. $uliskan tanggal- jam- tanda tangan +inisial penulis
. )atatan hrs akurat- benar- lengkap-jelas-
ringkas dapat dibaca dan ditulis dngtinta hitam
1. 0ahasia + dapat diselamatkan
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
7/25
KUN%I PRINSIP PEND$KUMENTSIN
S & M ' E
S • S T A N D A R
M • M D A !
• S e m u a p e r a w a t d a p a t m e l a k s a n a k a n
E • " # I S I " N D A N " # " K T I #
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
8/25
STANDAR $"ND%KM"NTASIAN
. Pengertian.Merupakan kebijakan & garis penetuan terhadaptindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran &model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat'
B. Keg(naan.Mengorganisasikan kwalitas karateristik danpenampilan kerja dalam praktek keperawatan'
%. Karateristi) (*(*.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proseskeperawatan menerapkan seluruh sistem praktekkeperawatan menuntun tindakan keperawatan
mendukung tingkat keperawatan yang optimal'
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
9/25
Standar I.$engumpulan data N($ sistematis tentangstatus kesehatan klien data yang diperolehdibi)arakan lalu ditulis & direkam'
Standar +'Diagnosa keperawatan untuk didapat dari datastatus kesehatan'
Standar .Ren)anan keperawatan dan hasil yangdiharapkan diperoleh dari diagnosakeperawatan
STNDR PEND$KUMENTSINKEPERWTN
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
10/25
Standar -.Ren)ana keperawatan se)ara media
termasuk pendekatan se)ara medis untukmengukur kemajuan penyakit yang didapatdi diagnosa keperawatan'
Standar .
Sikap perawat terhadap pasien sangatdiperlukan bagi proses penyembuhan'
Standar /.Sikap perawatan menolong pasien untukmeningkatkan kemampuan terhadapkesehatan
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
11/25
Standar 0.Kemajuan dan kemunduran kesehatan
klien ditentukan oleh klien danperawat'
Standar 1.
Kemajuan dan kemunduran di)atatdan didokumentasi serta re*isi untukren)anan
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
12/25
STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
DALAM PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN
(PPNI , 2009)
STANDA+ , !engkajian
-# STANDA+ , Diagnosa Kepera"atan
)# STANDA+ , !erencanaan.# STANDA+ / , !elaksanaan Tindakan
$mplementasi*
0# STANDA+ / , E1aluasi
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
13/25
STANDAR I : Pengkajian Keperawatan
Ners mengumpulkan data tentang status kesehatan
pasien secara sistematis% menyeluruh% singkat% dan
berkesinambungan#
RASIONAL:
!engkajian kepera"atan merupakan aspek penting
dalam proses kepera"atan yang bertujuan
menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan
pasien yang digunakan untuk merumuskan masalah
pasien dan rencana tindakan#
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
14/25
STANDAR II : Diagnosa Keperawatan
Ners menganalisa data pengkajian untuk merumuskan
diagnosa kepera"atan#
RASIONAL:Diagnosis kepera"atan sebagai dasar pengembangan
rencana inter1ensi kepera"atan dalam rangka
mencapai peningkatan% pencegahan% danpenyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan
pasien
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
15/25
STANDAR III : Perencanaan
Ners membuat rencana tindakan kepera"atan untuk
mengatasi masalah kesehatan dan meningkatkan
kesehatan pasien#
RASIONAL:
!erencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis
kepera"atan
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
16/25
STANDAR IV : Pelaksanaan Tinakan!I"ple"entasi#
Ners mengimplementasikan tindakan yang tekah di
identi2ikasi dalam rencana asuhan kepera"atan
RASIONAL:Ners mengimplementasikan rencana asuhan
kepera"atan untuk mencapai tujuan yang telah
ditentukan dan pertisipasi pasien dalam tindakankepera"atan berpengaruh pada hasil yang telah
diharapkan#
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
17/25
STANDAR V : E$al%asi
Ners menge1aluasi perkembangan kesehatan pasien
terhadap tindakan dalam mencapai tujuan% sesuai
rencana yang telah ditetapkan dan mere1isi data dasar
dan perencanaan#
RASIONAL:
!raktik kepera"atan merupakan suatu proses dinamis
yang mencakup berbagai perubahan data% diagnosis atau
perencanaan yang telah dibuat sebelumnya# E2ekti2itas
asuhan kepera"atan tergantung pada pengkajian yang
berulang 3 ulang#
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
18/25
Pedo*an Pen2atatan Datayang Re3a4an dengan 5()(*
+'Komponen umum datamenurut hukum'
Kondisi ,sik- mental danemosi'
$rilaku'
$rogram pengobatan &perawatan'
Respon pasien terhadap
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
19/25
.' $edoman pen)atatan datamenurut hukum'
Memahami dasar hukum dari tuntunan malpraktek bagi perawat yang terlibat'
Memberikan informasi kondisi pasien se)aratepat'
Memperlihatkan fakta se)ara tepat dan akuratmengenai penggunaan proses keperawatan'
$erhatikan terhadap situasi perawatan pasien'Misalnya /$asien dengan masalah yang komplek'
Situasi perawatan pasien yang membutuhkaninter*ensi )are'$erawatan klien penyakit akut'
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
20/25
0' Metode pen)atatan data' $enggunaan tinta'1 Tinta hitam & biru'
1 Tidak dibenarkan memakai pensil 2 mudahdihapus 2 mudah dimodi,kasi'
Tanda tangan'1 masing1masing )atatan pada setiap kegiatanditanda tangani oleh pembuatannya 3 nama jelas
dan gelar 4' Kesalahan'1 di)oret- lalu diatasnya ditulis salah kemudianditanda tangani'
1 Tidak boleh dihapus & dihilangkan'
5aktu'1 masing1masing )atatan pad setiap kegiatan harusmen)atat waktu & hari kapan tindakan tersebutakan telah dilakukan'
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
21/25
6' Situasi yang memberikan ke)endrunganpada tuntunan pengadilan' Kesalahan administrasi pengobatan'
Kelemahan dalam super*isi pasien dan
pengunaan alat'
Kelainan dalam mengangkat &menge)ek benda
asing setelah operasi'
Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar'
$emberhentian obat oleh perawat'
Tidak melakukan tekhnik antiseptik yangdiharuskan'
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yangdiharuskan'
Kelalaian tugas'
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
22/25
7' !ubungan etika dalam legalitasdokumentasi keperawatan'
Menjaga kerahasian dan pri*a)y)atatan pasien'
Kewajiban moral sehat dengan
pen)atatan elemen1elemeninformed )on)ent'
Menjaga kerahasian pernyataan &
keterangan saksi' Menjaga kerahasian hak pilihpasien'
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
23/25
8' $enanggung jawababn pelayanankeperawatan melalui dokumentasi
keperawatan' 9erpegang pada kode etik'
Memberikan prioritas terhadapkebutuhan & masalah pasien'
Menggunakan standar dalammen)atat'
Menggunakan kebijaksanaan standar'
Melaksanakan kegiatan yangberhubungan dengan kerja perawatse)ara luas dan prefesional'
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
24/25
5" PENTIN# D"MPEND$KUMENTSIN
6. :angan Menghapus &Tipe1ek Dll-(oret 1 $araf
.' :gn' Menulis 2 Mengkritik $asien0' Koreksi 2 Sesegera Mungkin
6' (atat 2 #akta 3:gn' $erkiraan4
7' :angan 2 Kosong8' !arus Dapat Diba)a
;' Nama terang < Tanda Tangan
8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian
25/25
Sekian
Terima kasih atas perhatianAnda. Sukses selalu untukAnda semua.