Aspek Laboratorium Dalam Gangguan Sistem Gastrohepatoenterologi

ASPEK LABORATORIUM DALAM GANGGUAN SISTEM GASTROHEPATOENTEROLOGI Dr. Agustyas Tjiptaningrum, SpPK

STRUKTUR DAN FUNGSI HATI

Merupakan organ terbesar tubuh dengan berat 1 hingga 1.5 kg dan mewakili 1.5 to 2.5% dari massa tubuh Letak di kuadran kanan atas abdomen dibawah arkus

kosta kanan dan diafragma, melebar ke kuadran kiri atas Hati difiksasi pada tempatnya oleh ligamentum yang

melekat pada diafragma, peritoneum, pembuluh darah besar, dan organ gastrointestinal bagian atas Perdarahan terdiri dari: 20% berasal dari arteri hepatika kaya oksigen 80% vena porta (intestinal,limpa,lambung) kaya

akan makanan

Sel dalam hati terdiri dari: Hepatosit 2/3 bagian dari hati Sel Kuppfer termasuk dlm sistem retikuloendotelial Sel Stellata penyimpanan lemak Sel endotel dan pembuluh darah Sel duktus biliar Struktur penunjang Secara mikroskopis hepar tersusun atas lobus dengan

area porta di perifer dan vena centralis di bagian tengah lobus Secara fungsional hepar tersusun atas asinus-asinus .

Darah dari vena porta dan arteri hepatika masuk dlm asinus dan mengalir melalui sinusoid menuju arteri hepatika terminal



Fungsi Hepatosit Sintesis sebagian besar protein dlm serum yg esensial seperti

albumin,protein pembawa,faktor pembekuan,hormon (IGF-1, angiotensinogen, eritropoeitin), dan faktor pertumbuhan

Memproduksi empedu dan pembawanya seperti kolesterol,lesitin,asam empedu,dan fosfolipid

Regulasi zat makanan seperti glukosa, glikogen, lipid, asam amino, dan kolesterol

Metabolisme dan konjugasi beberapa senyawa lipofilik (bilirubin,kation,dan obat-obatan) untuk diekskresikan dalam urin atau empedu

Parameter yg srg digunakan u/pengukuran fungsi hati adalah : Serum bilirubin fungsi konjugasi dan ekskresi Albumin fungsi sintesis Protrombin Time Kelainan pada ketiga parameter tsb menandakan adanya gangguan

fungsi hati

Harrisons Internal Medicine,15 th ed

Penyakit hati

Penyakit hati berdasarkan gejala klinis diklasifikasikan menjadi: Hepatoseluler Kolestasis (obstruktif) Hepatoseluler predominan gambaran kerusakan sel hati,inflamasi

dan nekrosis Contoh: hepatitis virus,obat-obatan,dan alkohol Kolestasis predominan gambaran hambatan aliran cairan

empedu Cont.batu empedu, keganasan, sirosis biliaris

primer,bbrp drug induced liver disease


EVALUASI FUNGSI HATI

Untuk evaluasi dan manajemen pasien dgn disfungsi hepatik dilakukan bbg tes biokimia hepar

Kegunaan tes tsb adalah: Mendeteksi adaanya penyakit hati Membedakan berbagai tipe kelainan hepar Mengukur berat ringannya kerusakan hepar Follow up thd respon terapi

Untuk melakukan evaluasi pd pasien dgn kelainan hati maka dilakukan tes faal hati dgn kategori sbg berikut: Tes untuk fs detoksifikasi dan ekskresi Tes untuk biosintesis hepar


EVALUASI FUNGSI HATI

Tes Fungsi Detoksifikasi dan Ekskresi Bilirubin serum Bilirubin urin Amoniak darah Enzym serum Untuk kerusakan hepatosit AST, ALT Untuk kolestasis GGT, ALP, 5nukleotidase

Tes Fungsi Biosintesis Hepar Bilirubin serum Globulin serum Faktor pembekuan


Tujuan tes fungsi hati

A. Fungsi sintesis : - Kadar albumin serum - Flokulasi/ lability test - Elektroforese protein - Cholinesterase enzyme activity(ChE) - Faktor koagulasi (PT n Vit.K test)

Kumpulan kuliah S1 dr.MS

B. Fungsi ekskresi - Bilirubin darah(total, I,D, bilirubinurin,urobilin,

stercobilin) - Indeks ikterus - Bile acid - Bromsulphonphthalein (BSP) retention test

Kumpulan kuliah S1 dr.MS

C. Fungsi Detoksikasi - Tingkat amoniak darah - Hippuric acid test

D. Test integritas sel hati - Enzim sitoplasma petanda dinding sel yg

rusak ( ALT, AST, LDH 5) - Enzim mitokondria petanda nekrosis hati

(AST, GLDH)

E. Tes Cholestasis - Enzim cholestasis petanda hambatan pd

extra hepatik (AP, ALP, GT, 5 NT)

F. Tes faktor etiologi - Auto antibodi - Alfa feto protein (AFP) - Hepatitis viral seromarker

Pemeriksaan fungsi hati

Divisi gastroenterologi periode juli desember 2007

fungsi ekskresi

Bilirubin Tujuan : Menilai fungsi ekskresi hepar Metode: Diazo Bahan pemeriksaan: serum. Karena bilirubin peka

cahaya maka disarankan serum disimpan di ruang gelap

Plasma EDTA, Heparin Reagen: Diazosetiap yg mengandung cincin diazo

(siklosporin) interferensi faktor

bilirubin

Nilai Rujukan Bilirubin Total Serum Dewasa 0-2 mg/dL NKB 0-1 hari 1.0-8.0 mg/dL NCB 0-1 hari 2.0-6.0 mg/dL NKB 3-5 hari 10-14 mg/dL NCB 3-5 hari 4.0-8.0 mg/dL Nilai Rujukan Bilirubin terkonjugasi 0.0-0.2 mg/dL Bil Indirek: 0-0,7 mg/dL CV terbesar 11% (NCCLS)

Bila terjadi : produksi ambilan oleh hati konjugasi sekresi atau hambatan sal.empedu

tietz

FAKTOR INTERFERENSI Hemolitik (Hb > 500 mg/dL) Lipemik (Trigliserida > 1000 mg/dL)

bilirubin

Metabolisme bilirubin

Waktu paruh: conjugated biLirubin = < 24 jam T1/2 bil = 17 hari

Fungsi integritas sel hati

Alt (alanin aminotransferase) Tujuan:

Menilai kerusakan hepatosit (integritas hepatosit) Deteksi dan evaluasi peny.hati akut khususnya hepatitis dan

sirosis tanpa ikterik Penanganan hepatotoksisitas beberapa jenis obat Prinsip:

fotometri UV untuk mendeteksi adanya enzim ALT L-alanine + 2 oxoglutarate L-glutamat+piruvate Piruvate + NADH + H+ L-Lactate + NAD+(340nm) Metode yang digunakan enzimatik,pembacaan hasil secara kinetik

alt

Bahan Pemeriksaan Serum Plasma heparin atau EDTA Stabilitas sampel: Suhu 20C-25C 24 j tanpa piridoksal fosfat,3 hr

dg piridoksal fosfat Suhu 2C-8C 24 j tanpa piridoksal fosfat > 7 hari suhu -70C dengan piridoksal fosfat

Pemisahan serum/plasma dari clot atau sel: Dlm 8 j pd temp.ruang atau 48 j pd suhu 2C-8C

tanpa piridoksal fosfat Dlm 3 hari bila disimpan suhu 2C-8C dg piridoksal

fosfat

roche

alt

NILAI RUJUKAN (tgt metode) 10 to 32 U/L = sampai 31 U/L tanpa p.f 9 - 24 U/L 10- 35 U/L dg p.f = sampai 41 U/L 10-50 U/L p.f

Faktor Interferensi Hemolisis krn tdpt aktivitas ALT dari eritrosit Ikterik bila Bil.total > 60 mg/dL lipemia bila Triglsrd > 1000 mg/dL

Waktu paruh: ALT = 47 10 jam

Aspartat aminotransferase (AST)

Prinsip Kerja: L-aspartate + 2 oxoglutarate L-glutamat + oxaloacetate Oxaloacetate + NADH + H+ L-Laktat + NAD+

GOT

MDH

Aspartat aminotransferase (AST)

Tujuan Pemeriksaan Mendeteksi ada tidaknya infark miokard akut Mendeteksi dan diagnosis diferensial pd

peny.hati akut Monitoring perkembangan dan prognosis pasien

dg penyakit hati dan jantung

ast

Bahan Pemeriksaan Serum Plasma heparin atau EDTA Stabilitas sampel:

24 j 20-25C 7 hr 20-25C dg piridoksal phosphat 7 hr 2-8C

Nilai Rujukan 0 - 42 U/L (optimal: 21) = sampai 32 U/L 9 - 24 U/L = sampai 38 U/L Faktor Interferensi Hemolisis krn tdpt aktivitas AST dr eritrosit Ikterik bila Bil.total > 60 mg/dL lipemia bila Triglsrd > 1000 mg/dL

Interpretasi hasil Alt dan ast

Peningkatan ALT: > 50X viral hepatitis, hepatitis diinduksi oleh obat

yg berat,peny.hepar dg kerusakan hepatosit yg luas Moderate-tinggi infeksi mononukleosis,hepatitis

kronik,kolestasis atau kolesistitis intrahepatik,awal dr hep.virus,dan kongesti hati berat pd gagal jantung

Ringan-moderate kerusakan hepatoseluler akut pd sirosis aktif,hepatitis akibat obat dan alkohol

Persistensi ALT > 6 bln setelah episode hep.akut kronik hepatitis. < 7x nilai batas atas. Pd hep.C dilakukan pem. ALT scr periodik 1-2 tahun u/ menentukan kadarnya kembali normal atau tdk

Obat yg mempengaruhi ALT antara lain asetaminofen, aspirin,barbiturat, methothrexate, chorpromazine, narkotik

Interpretasi hasil Alt dan ast

Peningkatan AST Selain peny. hati, AST pd AMI, distrofi muskular,

dan dermatomyositis Ratio AST/ALT Sirosis ratio AST/ALT > 1, peningkatan ratio

derajat fibrosis Bila terjadi akut hepatitis ratio < 1

mAST penanda degenerasi dan nekrosis hepatosit yg luas.

Pada intoksikasi alkohol AST > ALT

Waktu paruh: AST = 17 5 jam

Fungsi sintesis

Kadar albumin serum

Cholinesterase

PROTHROMBIN TIME

Kadar Albumin Serum

TUJUAN Indikator prognosis untuk mortalitas dan morbiditas pd penyakit

hati, sindroma nefrotik, malnutrisi, dan enteropati hilang protein. Fungsi sintesis hati PRINSIP PEMERIKSAAN Metode yg digunakan adalah photometrik. Bromocresol green

dengan albumin akan membentuk kompleks berwarna pd bufer sitrat. Absorbansi kompleks ini proporsional dg konsentrasi albumin dlm serum. Intensitas warna diukur pd pjg gel.546nm.

Ada beberpa metode Bahan Pemeriksaan Serum Plasma heparin atau EDTA Serum stabil pd suhu 2-8C slma 1 bln, 15-25C slma 1 minggu

NILAI NORMAL 3,8-5,1 g/dL atau 38-51g/L RSCM 3,4-4,8 g/dL

Kadar Albumin Serum

FAKTOR INTERFERENSI Ikterik (bil serum >20mg/dL) Hemolisis (krn tiap 100 mg/dL hemoglobin menyebabkan

peningkatan albumin 0,1 g/dL) Lipemik Bila sampel lipemik, maka dilakukan blanko sampel yaitu dg

melarutkan 10 L sampel dlm 1000 L saline fisiologis kemudian diukur absorbansinya dibandingkan dengan aquades. Hasil absorbansi blanko sampel dikurangkan dengan hasil pemeriksaan

INTERPRETASI : dehidrasi,prolonged torniket, : asupan

Pemeriksaan kolinesterase

Pemeriksaan ini digunakan untuk PRINSIP PEMERIKSAAN Acylthiocholine ester thiocholine Thiocholine + DTNB (dithiobisnitrobenzoic acid) 5-mercapto 2-

nitrobenzoic acid diukur scr fotometer (405 nm) TUJUAN PEMERIKSAAN Monitor paparan inhibitor kolinesterase Tes fungsi sintesis hati (produksi pChE mencerminkan fungsi sintesis

hati daripada kerusakan hepatosit) Diagnosis varian genetik NILAI RUJUKAN 5200-12900 U/L (RSCM) 33-76 U/L, 40-78 U/L (tietz)? INTERPRETASI Hepatitis akut,sirosis, karsinoma hepatoseluler, malnutrisi /N Sindroma nefrotik

pseudocholinesterase

Enzim kolestasis

Alkali Phosphatase Gamma Glutamyl Transferase Acid Phosphatase 5-Nucleotidase

ALKALI PHOSPHATASE

PRINSIP PEMERIKSAAN p-nitrophenylphosphate + H2O phosphat + p-nitrophenol p-nitrophenol 4-nitrophenoxide (kuning) intensitas warnanya

diukur pd pjg gelombang 405nm BAHAN PEMERIKSAAN Serum Plasma heparin (EDTA,sitrat, dan oksalat dpt menyebabkan rendah palsu

karena mengikat Mg2+ dan Zn2+ yg merupakan kofaktor aktivitas ALP) Serum dpt disimpan 7 hr pd suhu 4C, bila disimpan pd suhu 20-25C maka

serum kehilangan aktivitasnya sekitar 10% Pada suhu ruang, serum harus segera diperiksa dalam 4 jam Spesimen yg dibekukan bila akan diperiksa dibiarkan pada suhu ruang

selama 18-24 j sebelum diperiksa

Alkali phosphatase

pH alkali

TUJUAN PEMERIKSAAN Mencari kelainan hepatobiliar Mencari kelainan tulang (aktivitas osteoblastik),prostat,

plasenta

NILAI RUJUKAN 4-15 thn 54-369 U/L Laki-laki 20-50 thn 53-128 U/L Laki-laki > 60 thn 56-119 U/L Wanita 20-50 thn 42-98 U/L Wanita > 60 thn 53-141 U/L RSCM 0-270 U/L tietz

ALKALI PHOSPHATASE

FAKTOR INTERFERENSI Hemolisis EDTA, sitrat, dan oksalat (karena dpt menyebabkan rendah palsu

karena mengikat Mg2+ dan Zn2+ yg merupakan kofaktor aktivitas ALP)

INTERPRETASI pada : Obstruksi pd cabang duktus biliaris menginduksi sintesis ALP oleh

hepatosit enzim yg baru terbentuk sirkulasi aktivitas enzim dlm serum

3X/> obstruksi ekstrahepatik (batu atau keganasan pankreas) Karsinoma hepatoseluler atau metastasis ke hepar Reaksi obat Kehamilan plasenta Atau N Hepatitis infeksi ( < 3X)

ALKALI PHOSPHATASE

Gamma glutamyl transferase GGT merupakan enzim yang mengkatalis transfer grup Glutamyl dari

peptida atau senyawa yg mengandung grup Glutamyl pd akseptornya PRINSIP PEMERIKSAAN Berdasarkan IFCC, prosedur pengukuran menggunakan L- glutamyl- 3

carboxy 4 nitroanilide sbg substrat dan aseptor sekaligus bufer adalah glycylglycine. Metode lama menggunakan L-gammaglutamyl p-nitroanilide (GPNA)

GPNA + glycylglycine Glutamylglycylglycine + p-nitroaniline

P-nitroaniline yg terbentuk diukur pd pjg gel.405 nm sebanding dg aktivitas GGT

L- glutamyl- 3 carboxy 4 nitroanilide + glycylglycine 5-amino 2-nitrobenzoat (diukur pd pjg gel. 405 nm)

BAHAN PEMERIKSAAN Serum Plasma EDTA (jgn menggunakan heparin, sitrat, oksalat, dan fluorid)

GGT

GGT

NILAI RUJUKAN NORMAL RANGE (37C)(GGT Reagen dr Thermo elektron

corp 2004) Females: 5-32 U/L Males: 9-52 U/L Tietz : male < 55 U/L, female < 38 U/L RSCM: 5-61 U/L

Gamma glutamyl transferase

FAKTOR INTERFERENSI Heparin dpt menyebabkan kekeruhan pd campuran reaksi Oksalat, sitrat, dan fluorid dpt menurunkan aktivitas GGT

10-15% Sampel tdk boleh hemolisis Obat antiepilepsi menyebabkan tinggi palsu Penundaan pemeriksaan GGT relatif stabil invitro shg serum dpt disimpan pd suhu

4C slma 1 bln dan pd suhu - 20C slma 1 thn


INTERPRETASI 5-30X pd obstruksi biliar posthepatik dan intrahepatik

dan keganasan hepar (primer dan sekunder) moderate (2-5X) hepatitis infeksi 5-15X akut dan kronik pankreatitis serta keganasan

pankreas yg berhub.dg obstruksi hepatobiliar ringan fatty liver dan intoksikasi obat (sementara) terjadi bila ada efek toksik thdp struktur mikrosomal

hepatosit


5-nukleotidase

Merupakan phosphatase yg bekerja hanya pd nukleosid 5 fosfat seperti AMP dan asam adenilat dan menghasilkan phosphat anorganik

Phosphatase terikat membran sitoplasmik PRINSIP PEMERIKSAAN 5ribonukleotida + H2O ribonukleosida + fosfat

anorganik BAHAN PEMERIKSAAN Serum (EDTA menghambat aktivitas 5NT-se dengan

menyebabkan Zn tdk mampu bkrj) NILAI RUJUKAN Tdk tergantung jenis kelamin dan ras

5NT-se

ETIOLOGI PENYAKIT HATI 1. Virus seromarker dengan pemeriksaan serologi

yaitu: Virus hepatitis B (HBsAg, anti HBsAg, anti HBcAg,

HBcAg, HBeAg, dan anti HBeAg) Virus hepatitis C (HCV Ag, anti HCVAg) Virus Hepatitis A (anti HAV) Virus Hepatitis D (HDV Ag, anti HDV) IgM dan IgG anti Rubella, CMV,

PEMERIKSAAN LABORATORIUM ETIOLOGI PENYAKIT HATI

2. Hepatitis Autoimun dilakukan pemeriksaan autoantibodi antara lain: Anti Nuclear Antibody (ANA) Liver Kidney Microsome (LKM) tipe 1 Antibodi smooth muscle Antibodi terhadap antigen hati terlarut yang terdapat

dalam sitokeratin sitoplasma hepatosit 8 dan 18 Selain itu juga dilakukan pemeriksaan kadar globulin

serum 3. Keganasan

Alpha Fetoprotein (AFP) 4. Drug induced atau intoksikasi alkohol

Metabolit urin

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENYAKIT HATI

5. Hemolisis Darah lengkap Gambaran Darah Tepi Bilirubin direk dan indirek

6. Batu Saluran EmpedU

PEMERIKSAAN LABORATORIUM ETIOLOGI PENYAKIT HATI

HIPERBILIRUBINEMIA

BILIRUBIN UNCONJUGATED BILIRUBIN CONJUGATED

HIPERBILIRUBINEMIA SHUNT PRIMER

SINDROMA CRIGLER NAJJAR

SINDROMA GILBERT

HEMOLISIS KOLESTASIS NON KOLESTASIS

SINDROMA ROTOR

SINDROMA DUBIN JOHNSON

INTRAHEPATIK (HEPATOSELULER) EKSTRAHEPATIK

(KOLESTATIK)

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I

BILIRUBIN UNCONJUGATED

SINDROMA CRIGLER NAJJAR

SINDROMA GILBERT HEMOLISIS HIPERBILIRUBINEMIA SHUNT PRIMER

DPL: GAMBARAN HEMOLISIS (+) FRAGMENTOSIT ANEMIA RETIKULOSITOSIS URIN: BIL URIN (-) UROBILINOGEN (+) FUNGSI HATI AST/ALT N/ ALP&GGT N/

BILIRUBIN TOTAL

BILIRUBIN CONJUGATED

NONKOLESTASIS

SINDROMA DUBIN JOHNSON SINDROMA ROTOR

Total bilirubin normal (2-5mg/dL) s/d meningkat (20-25mg/dL) ALP dan Aminotransferase normal Bilirubinuria (+) Corprophorphyrinuria (+) BSP lambat hilang retensi plasma 20% dlm 45 menit

Peningkatan bilirubin total serum 2-5 mg/dL Corprophorphyrinuria meningkat Bilirubinuria (+) BPSbersihan lambatretensi 30-50% dalam 45 menit

INFEKSI HEPATITIS AKUT (VIRUS HEPATITIS, CMV,EBV,RUBELLA HSV,BAKTERI,JAMUR,AMOEBA,,PARASIT)

INTOKSIKASI ALKOHOL

DRUG-INDUCED

TOKSIN

AUTOIMUN

METABOLIK

BILIRUBIN CONJUGATED-KOLESTASIS

KOLESTASIS INTRAHEPATIK

HEPATITIS AKUT HEPATITIS KRONIK

INFEKSI VIRUS HEPATITIS KRONIK

ALKOHOL

DRUG-INDUCED

AUTOIMUN

SIROSIS HEPATIS (buku ajar peny dalam)

BILIRUBIN CONJUGATED-KOLESTASIS

KOLESTASIS INTRAHEPATIK

HEPATITIS AKUT HEPATITIS KRONIK

PEMERIKSAAN FUNGSI HATI aminotransferase tinggi (pada tahap awal sedang) ALP dan GGT ringan-sedang Albumin dan PT N

PEMERIKSAAN FUNGSI HATI Aminotransferase sedang ALP dan GGT ringan-sedang Albumin serum PT memanjang

HEPATITIS

HEPATITIS

Hepatitis adalah proses peradangan pada hepar sehingga menimbulkan kerusakan atau destruksi pada hepar

Berdasarkan lamanya penyakit dibedakan menjadi: Hepatitis akut bila berlangsung < 6 bulan Hepatitis kronis berlangsung 6 bln Etiologi hepatitis antara lain: Virus (virus hepatitis A,B,C,D,E,F,G, EBV,CMV,HSV) Parasit, amoba, bakteri Alkohol Obat-obatan dan toksin Kelainan metabolik Obstruksi Autoimun Defisiensi alpha 1 antitrypsin Nonalcoholic steatohepatitis

HEPATITIS viral AKUT

HEPATITIS A

Hepatitis A infeksi pada hepar yang disebabkan oleh virus hepatitis A

Penularan melalui : Oral fecal makanan dan minuman yang tercemar Anal-oral Transfusi darah

Virus Hepatitis A Genus hepatovirus famili picornavirus Nonenveloped, sperikal, Positif sense single stranded

RNA diameter of 27-32 nm Replikasi dalam sitoplasma hepatosit terinfeksi Diekskresikan mll feses dan tahan dlm wkt lama di

lingkungan

VHA tahan terhadap: Denaturasi oleh panas (tahan suhu 70C 10), asam (pH 1-2 pd

suhu ruang, 20% ether,chloroform,diklorodiflurometan, triklorotrifluroetan

perchloracetic acid (300 mg/l slma 15 mnt pd 20C) detergent inactivation (survives pd 37C slma 30 mnt dlm 1%

SDS) Disimpan pd 20C selama beberapa tahun

VHA dapat diinaktivasi oleh: Pemanasan pada suhu 85C for 1 min autoclaving (121C for 20 min) Radiasi sinar uv selama 1 mnt pd suhu 25C (1.1 W dgn

kedalaman 0.9 cm slma 1 mnt) -propriolactone 0.03% slma 72 jam pd 4C formalin (8% selama 1 mnt pd 25C potassium permanganate (30 mg/L slma 5 mnt)

HEPATITIS A

VHA dapat diinaktivasi oleh: iodine (3 mg/l for 5 min) chlorine (free residual chlorine concentration of 2.0 to 2.5 mg/l

for 15 min) Senyawa klorin (3 to 10 mg/l sodium hypochlorite pd 20C slma

5 sampai 15 min) shellfish dari area terkontaminasi sebaiknya dipanaskan hingga

90C selama 4 mnt or direbus selama 90 detik Patogenesis Mengkonsumsi makanan atau minuman terkontaminasi Penularan langsung dr org ke org pd lingk dgn higine dan sanitasi

buruk Virus TGI sirkulasi porta hepatosit Inkubasi : 15-45 hari (rata-rata 1 bulan) HAV tidak lgs bsifat sitopatik thdp hepatosit Kerusakan hepar merupakan sekunder dari respon imun tbh thd

infeksi. Replikasi terjadi hanya di sitoplasma hepatosit

HEPATITIS A

HEPATITIS A

Gejala klinis Fase infeksi hepatitis virus akut tdd: Fase inkubasi (WHO)asimptomatik,replikasi virus,penularan

terbesar Fase prodromal Fase ikterik Fase konvalesen

Fase prodromal: 1hari-2mgg (umumnya 5-7 hari) Gejala tdk spesifik spt kehilangan nafsu makan(anoreksia), mual,

muntah, fatik,kelemahan,demam ringan, mialgia, sakit kepala, flu-like symptom, nyeri ulu hati

Fase ikterik: Gejala prodromal menghilang Ikterik pd membran mukosa,sklera, dan kulit Hati membesar dan nyeri Urin berwarna gelap, tinja pucat Gatal, dan kehilangan berat badan Bilirubin total > 20-40 mg/L

WHO guidelines

HEPATITIS A

Fase konvalesen: Ikterik menghilang Gejala konstitusional menghilang Masih terdapat pembesaran hepar dan titer enzim hepar agak

tinggi Serologi

HEPATITIS A

HEPATITIS A

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan hematologi Pemeriksaan biokimia Pemeriksaan serologi PEMERIKSAAN BIOKIMIA ALT dan AST ,kdr puncak 400-4000IU/L Bilirubin total serum (5-20mg/dL),bila bil serum menetap pd

kdr 30mg/dL slma pjln penyakit beratnya penyakit. Bilirubin direk/conjugated

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Limfopenia dan neutropenia transient diikuti limfositosis relatif Limfosit atipik 2-20% Protrombin Time bila memanjangdefek fs sintesis,nekrosis

hepar luas,prognosis buruk Alkali phosphatase serum N/ringan PEMERIKSAAN URIN Hematuri mikroskopik, proteinuri minimal

HEPATITIS A

Pemeriksaan serologi

IgM dan IgG anti HAV di serum atau feses IgG tanpa IgM infeksi sebelumnya krn IgG menetap dlm jgka wkt

lama Deteksi dgn RIA, EIA, ELISA,ECLIA

HEPATITIS A

WHO-GUIDELINES OF HEP A from http/www.who.int/emc

Hepatitis b Merupakan hepatitis yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B virologi Famili hepadnavirus Double stranded DNA ukuran 42 nm Tersusun atas inti nukleokapsid uk.27 nm yang dikelilingi oleh

lapisan lipoprotein disebelah luar envelope(HBcAg)mengandung antigen permukaan (HBsAg)

Hepatitis b

Antigen HBV adalah: HBsAg Protein envelope yg diekspresikan di atas permukaan luar dr virion dan

diatas struktur tubular dan sperik kecil Konsentrasi dlm darah mcpai 500 g/mL Merupakan produk dari Gen S HBV

HBcAg Antigen yg diekspresikan diatas permukaan inti nukleokapsid Dihasilkan oleh gen C bila translasi dimulai dari regio inti (core

region) Tdk punya peptid sinyal,tdk disekresi, melekat dlm partikel nukleokapsid

& berikatan dgn RNA serta mengandung DNA HBV HBeAg Protein nukleokapsid nonpartikulat dan mdh larut (soluble) Dihasilkan oleh gen Cbila translasi dimulai pada regio preinti (precore

region) Memiliki peptid sinyal yang akan berikatan dgn smooth RE sehingga

HBeAg disekresikan ke dlm sirkulasi

Nomenklatur HBV

Hepatitis b

Siklus hdp HBV Virion HBV berikatan dg reseptor di permukaan

hepatosit nukleokapsid virus akan masuk dlm sel dan mencapai nukleus genom virus dilepaskan dlm nukleus sintesis stranded DNA kedua lengkap molekul DNA supercoiled sirkuler tertutup dg ikatan kovalen (covelently closed circular supercoiled DNA) template untuk transkripsi 4 RNA virus transport ke sitoplasma ditranslasi ke dlm nukleokapsid virus dan precore ag (C,pre-C),polimerase (P),envelope L(Large), Medium(M), Small (S),transcriptional transactivating protein (X)

Hepatitis b

Replikasi HBV HBV virions bind to surface receptors and are internalized. Viral core particles to the hepatocyte nucleus, where their genomes are repaired to form a covalently closed circular DNA (cccDNA) that is the template for viral messenger RNA (mRNA) transcription. The viral mRNA that results is translated in the cytoplasm to produce the viral surface, core, polymerase, and X proteins. There, progeny viral capsids assemble, incorporating genomic viral RNA (RNA packaging). This RNA is reverse-transcribed into viral DNA. The resulting cores can either bud into the endoplasmic reticulum to be enveloped and exported from the cell or recycle their genomes into the nucleus for conversion to cccDNA. The small, peach-colored sphere inside the core particle is the viralDNA polymerase.

Hepatitis b Stabilitas Antigenitas tdk dpt dihancurkan dg eter, asam (pH 2,4 slma 6

j), & pemanasan (98C 1 mnt,60C 10J) Antigenitas dan infektivitas HBsAg dihancurkan dg paparan

0,25% sodium hipoklorit slma 3 mnt Infektivitas dihilangkan dg autoklaf 121 C 20mnt atau

pemanasan kering 160C 1 jam HBV diinaktivasi dgn:

Sodium hipoklorit (500 mg klorin bebas/L) 10 mnt 2 % larutan glutaraldehid pd temp ruang slma 5 mnt Pemanasan 98C slma 2 mnt Sporicidin pH 7,9 Formaldehid 18,5g/L(5%formalin dlm air) 70% isopropil alkohol 80% etilalkohol 11C slma 2 mnt Radiasi uv

HBV diperthnkan infektivitasnya bila disimpan pd 30 C-32 C

6bln atau dibekukan -15 C slma 15 thn. HBV dlm darah dpt berthn hdp dlm keadaan kering di permukaan slma 1 mgg

EPIDEMIOLOGI

Hepatitis b

Cara penularan Seksual Parenteral Perinatal Kontak dg penderita (horizontal)

Imunopatogenitas HBV

WHO-GUIDELINES OF HEP B from http/www.who.int/emc

Hepatitis b

Gejala klinis Sama dgn gejala klinis hepatitis viral akut Diagnosis Diagnosis hepatitis ditegakkan dgn pemeriksaan biokimia a.l

bilirubin (total dan direk), ALT,AST, alkali phosphatase, total protein, prothrombin time, albumin, globulin, complete blood count, dan koagulasi(jaundis > 2 mg/dL) (gamb darah tepi?)

Diagnosis etiologi ditegakkan dgn ditemukannya antigen dan

atau antibodi spesifik yaitu: HBsAg dan anti HBsAg IgM dan IgG anti HBcAg HBeAg dan anti HBeAg

SEROLOGI INFEKSI HEPATITIS B AKUT

Window period

Central Disease Control

Hepatitis C

Penyebab adalah virus hepatitis C

Virologi

RNA virus, mempunyai envelope Famili Flaviviridae genus hepacivirus Single stranded positive sense 11 genotipe dan beberapa subtipe sering mutasi Antibodi yg menetralisir HCV berumur pendek dan

virus sering tdk dapat dieliminasi dgn antibodi karena gen yang mengkode glikoprotein envelope E1 dan E2 sangat bervariasi dan perubahan susunan asam amino akan menyebabkan perubahan komposisi antigenik dari protein

Cara replikasi dan siklus hdpnya belum jelas karena tdk dapat dikembangkan secara invitro

Hepatitis C virus

Virologi

Single stranded RNA genome dg pjg 9,6 kb dg single large ORF dan mengandung UTRs di 5dan 3 end

5UTR tempat masuk ribosomal interna mediasi translasi 3UTR replikasi virus Pd large ORF gen struktural untuk inti dan glikoprotein envelope E1

dan E2 tdpt di akhir N-terminal Gen nonstruktural NS2,NS3,NS4A,NS4B,NS5A,NS5B tdpt di akhir C-

terminal

Replikasi virus

Replikasi virus tdk melalui intermediate DNA tdk dpt integrasi dlm genom host

Virusseluncoated di sitoplasma transkripsi genom viral komplementari molekul RNA negatif sense bertindak sbg templete unt.sintesis progeni molekul RNA positive sense poliprotein yg baru ditranslasi dibersihkan oleh sinyalase sel host sebaik NS-2 dan NS-3

Struktur HCV

REPLIKASI VIRUS Protein nonstruktural membentuk kompleks replikasi dgn RNA

genom dan membentuk replikasi RNA direk (mjd ngtf kmdn positif)

Protein struktural yang tertinggal dlm retikulum endoplasmik berinteraksi dgn genom progeni dan membentuk virion.

Virion yg terbentuk keluar mll sel dgn jalur yg belum diketahui tp tdk melalui apparatus golgi

Transmisi Penggunaan obat Injeksi dg jarum bekas Transfusi dan transplantasi dari donor terinfeksi Terpapar darah terinfeksi saat bekerja Bayi dari ibu terinfeksi Seksual

Hepatitis C virus

Figure 295-6. Organization of the hepatitis C virus genome and its associated proteins. Structural genes at the 5 end include the nucleocapsid region, C, and the envelope regions, E1 and E2. The 5 untranslated region and the C region are highly conserved among isolates, while the envelope domain E2/NS1 contains the hypervariable region. At the 3 end are five nonstructural (NS) regions. Viral proteins included in the first-generation (C100-3), second-generation (C200, a fusion protein of C100-3 and C33c, and C22-3), and third-generation (C22-3, C200, or C33c and C100-3, and NS5) immunoassays and in the recombinant immunoblot assay (5-1-1, C100-3, C33c, C22-3, NS5) are presented below their corresponding genes (AA = amino acid)

Genom HCV

Algoritma pemeriksaan infeksi HCV pd pdrita asimptomatik

Gambaran serologi infeksi Hcv dgn penyembuhan

Hepatitis C Virus Response to Interferon

Referensi:

Arthur I. Jacknowitz , PharmD. Jeffrey Danzig , MD. Pharmacist Initiatives in the Management of Hepatitis C

. Avaiable at: https:/.../lessons/200209-01.asp

PEMERIKSAAN PADA DIARE DAN MALABSORBSI

Malabsorpsi adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya gangguan absorpsi nutrien dari saluran cerna.

Malabsorpsi dapat disebabkan karena gangguan digesti, absorpsi nutrien atau ke duanya.

Penyebab malabsorpsi dapat berupa akibat kelainan pada lambung, hati beserta saluran empedu atau pankreas, usus kecil dan usus besar.

Penderitanya biasanya mengalami penurunan berat badan atau gangguan pertumbuhan bila terjadi pada anak, diare kronik, distensi abdomen serta gejala lain akibat kekurangan vitamin.


Gejala utama malabsorpsi antara lain diare, kehilangan mineral, protein, kehilangan masa tubuh dan gejala defisiensi vitamin yang menyertainya.

Diare pada malabsorpsi terutama adalah diare osmotik Kadang juga disertai sekretorik Malabsorbsi yang mudah dikenali adalah malabsorpsi

karbohidrat yang sering menyebabkan diare atau malabsorpsi lemak yang ditandai dengan steatorrhea, gejala malabsorpsi protein lebih sukar dikenali


Fungsi Pemeriksaan laboratorium : Untuk mengetahui penyebab diare Mengetahui ada tidaknya gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit Mengetahui status asam basa pasien Pemantauan terapi Pemantauan penyakit Prognosis


Untuk mengetahui penyebab diare Pemeriksaan Tinja Pemeriksaan tinja makroskopis dan mikroskopis Pewarnaan Gram dan Biakan/Resistensi Pemeriksaan kehilangan protein (Protein Losing Enteropathy)

dengan pem kadar alfa 1 antitripsin tinja Osmolalitas Serologi virus (Rotavirus atau Adenovirus)

Untuk mengetahui pemantauan penyakit Pemeriksaan Darah Hematologi lengkap Pemeriksaan protein (albumin atau prealbumin) Pemeriksaan B12, Folat, Calsium, vitamin D dan besi

Carethers JM. Malabsorption. In Henderson JM. Gastrointestinal Phatophysiology. Lippincott-Raven, Philadelphia,1996: p.111-52 Auricchio S. Genetically determined disaccharidase deficiencies. . In Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. Pediatric gastrointestinal disease. BC Decker Inc. vol1. Ontario,

1991;647-67 Binder HJ. Disorders of absorption. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons principles of internal medicine. McGraw Hill. 16th ed. New York. 2005: 1763-76. Grishan FK. Secondary enzyme deficiencies. In Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. Pediatric gastrointestinal disease. BC Decker Inc. vol1. Ontario, 1991;p.728-36.


Untuk mengetahui keseimbangan asam basa, cairan, dan elektrolit: Pemeriksaan elektrolit serum (Na, K, Cl) Pemeriksaan Osmolalitas serum Pemeriksaan analisis gas darah Pemeriksaan faal ginjal (ureum dan kreatinin)

Carethers JM. Malabsorption. In Henderson JM. Gastrointestinal Phatophysiology. Lippincott-Raven, Philadelphia,1996: p.111-52 Auricchio S. Genetically determined disaccharidase deficiencies. . In Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. Pediatric gastrointestinal disease. BC Decker Inc. vol1. Ontario,

1991;647-67 Binder HJ. Disorders of absorption. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons principles of internal medicine. McGraw Hill. 16th ed. New York. 2005: 1763-76. Grishan FK. Secondary enzyme deficiencies. In Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. Pediatric gastrointestinal disease. BC Decker Inc. vol1. Ontario, 1991;p.728-36.

PEMERIKSAAN TUKAK DUODENUM

DEFINISI Tukak duodenum merupakan bagian dari tukak peptik Tukak peptik secara anatomis didefinisikan sebagai suatu defek pada

lapisan mukosa atau submukosa yang berbatas tegas dan dapat menembus muskularis mukosa hingga lapisan serosa sehingga dapat terjadi perforasi.

ETIOLOGI Faktor Agresif

Infeksi Helicobacter pylori Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) Beberapa faktor lingkungn seperti merokok (dapat meningkatkan

kerentanan terhadap infeksi H.pylori dan menurunkan faktor pertahanan serta menciptakan lingkungan yang sesuai untuk H.pylori), stres, malnutrisi, makanan tinggi garam, defisiensi vitamin, penyakit Zollinger Ellison Syndrome, Chron Disease, dan faktor genetik.

kil H. Tukak duodenum. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Sutiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4 ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 347-50.


ETIOLOGI Penurunan Faktor Defensif yang memelihara daya tahan

mukosa gastroduodenal penurunan daya tahan mukosa mudah dirusak oleh faktor agresif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM: Pemeriksaan Basal Acid Output dan Maximal Acid Output Pemeriksaan Kadar Gastrin dan Pepsinogen Serum Deteksi H.pylori

kil H. Tukak duodenum. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Sutiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4 ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 347-50.


PEMERIKSAAN LABORATORIUM: Deteksi H.pylori

Valle JD. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, editors. Harrison's Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York: MacGraw-Hill Inc; 2005

PEMERIKSAAN PANKREATITIS

PANKREATITIS AKUT

Perusakan pankreas olehenzim secara mendadak dan difus yang diduga disebabkan oleh lepasnya enzim-enzim pankreas yang bersifat litik aktif kedalam parenkim kelenjar ini.

Disebabkan adanya kebocoran yang menyebabkan zat toksik masuk kedalam darah, rongga peritoneum atau keduanya, sehingga mengakibatkan renjatan, kolaps sirkulasi bahkan kematian.

Penyebab lain pankreatitis akut: Trauma Perluasan ulkus peptikum Infeksi abdomen didekatnya Infeksi bakteri yang disebarkan lewat darah Infeksi virus (parotitis) Trombosis Emboli vaskuler Poliarteritis nodods

Patofisiologi

Proteolisis, lipolisis dan perdarahan adalah gambaran morfologik utama pankreatitis akut.

Akibat autodigesti oleh enzim pankreas terjadi

pengaktifan fosfolipase A2 diduktus pankreatikus. Disertai pembentukan lisolesitin dari lesitin yang merupakan konstituen normal empedu menyebabkan kerusakan jaringan pankreas dan nekrosis jaringan lemak sekitarnya.

Sejumlah kecil enzim pencernaan pankreas secara normal bocor didalam sirkulasi, tetapi pada pankreatitis akut kadar enzim ini dalam darah akan meningkat mencolok.

Dengan demikian pengukuran kadar amilase / lipase plasma bermanfaat untuk menegakkan diagnosis pankreatitis akut

Bentuk aktif tripsin merupakan penyebab utama

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Untuk Diagnosis: Kadar amilase serum dan urin meningkat pada waktu beberapa

jam (2-12 jam) setelah timbulnya gejala dan kembali normal setelah 10 hari.

False positif peningkatan kadar amilase pada penyakit kelenjar air liur

Kadar lipase meningkat sejajar dengan kadar amilase tapi lambat. Peningkatan kadar lipase terjadi: sebelum kadar amilase serum Menetap dalam waktu yang lebih lama. Dan tidak dapat diukur di urin

Lipase serum naik dalam 4-8 jam sejak onset simptom dan kembali normal dalam 8-14 hari.

Dalam 10 % kasus pankreatitis akut dan kronik (deplesi massa sel asinar) bisa didapatkan kadar yang normal dan hipertrigliseridemia

Jika kadar lipase 2,5-3 x kadar amilase merupakan indikasi pankreatitis yang berhubungan dengan alkohol.7

Rasio bersihan amilase-kreatinin , sampel dikumpulkan secara bersamaan untuk dianalisis.

Rumus: C am % = amilase urin X kreatin serum = 100 C kre amilase serum kreatin urin

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PENGUMPULAN DAN PENANGAN SPESIMEN

Amilase dalam serum dan urin cukup stabil pada suhu ruangan selama 1 minggu, pada lemari pendingin selama > 2 bulan

Antikoagulan yang digunakan adalah heparin karena tidak menghambat aktivitas amilase

Lipase serum stabil pada suhu ruangan selama seminggu pada lemari es selama 3 minggu, serum ini dapat dibekukan untuk beberapa

bulan

Interpretasi

Kadar amilase serum dan urin meningkat dalam 2-3 jam pertama setelah timbul pankreatitis

Pada serangan yang ringan dan sedang kembali normal setelah 2 10 hari.

Kadar amilase urin yang terakhir dalam keadaan normal Peningkatan yang lebih lama ditemukan pada pankreatitis

dalam keadaan yang lebih berat atau proses kekambuhan akut pada proses penyembuhan.

Peningkatan > 4 minggu : pseudokista atau kanker pankreas.

Sensitifitas amilase serum sekitar 45 95% Spesifisitas amilase serum juga rendah terutama

kalau nilainya 250-500 unit Somogyi/100mL.

PEMERIKSAAN FESES RUTIN

Pemeriksaan feses rutin digunakan untuk menunjang diagnosis gangguan saluran cerna

Bahan adalah tinja segar, sebaiknya hasil defekasi spontan Pemeriksaan feses rutin meliputi :

1. Pemeriksaan Makroskopis warna, baunya, konsistensi, lendir, darah, dan parasit

2. Mikroskopis sel epitel, makrofag, leukosit, eritrosit, kristal, sel ragi, sisa makanan, dan telur cacing

3. Pemeriksaan Darah Samar metode benzinide test dan imunokromatografi

Pemeriksaan Makroskopis Feses

Warna: kuning tua karena pengaruh urobilin Warna dipengaruhi oleh jenis makanan, kelainan saluran usus,

dan obat Kuning susu, jagung, santonin atau bilirubin yang belum

berubah warna Hijau sayur Abu2 tidak adanya urobilin dalam saluran makanan pada

ikterus obstruktif atau kolestasis dsbut Acholic, selain itu juga terdapat pada makanan yang mengandung lemak yang tidak dicerna karena defisiensi enzim enzim pankreas

Merah muda perdarahan bagian distal atau wortel/bit Hitam perdarahan bagian proximal, melena, carbo

medicinalis, obat2 yang mengandung besi


Bau 1. normal adalah indol, skatol, asam butirat. 2. Bau busuk dijumpai bila terdapat pembusukan oleh

bakteri pada protein yang tidak dicerna, 3. bau asam karena proses peragian glukosa pada diare,

dan bau tengik karena perombakan zal lemak. Konsistensi normalnya lunak dan mempunyai bentuk

1. Pada diare konsistensi sangat lunak atau cair. 2. Pada konstipasi konsistensi sangat keras


Lendir lendir merupakan peradangan pada saluran cerna yang

diliputi oleh mukosa. Bila lendir di bagian luar maka peradangan di kolon dan

rektum, bila bercampur kemungkinan terjadi di intestinal. Pada disentri, intusepsi dan ileocolitis akan dijumpai lendir

tanpa tinja Bila lendir berisi banyak leukosit nanah

Darah Dilihat ada tidaknya darah dalam feses dan perhatikan warna darahnya. Normal tidak terdapat darah dalam feses

Parasit

Pemeriksaan Mikroskopis Feses

Untuk pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan larutan eosin 1-2%, lugol 1-2% atau asam asetat 10% untuk melihat leukosit

Pada mikroskopis dilihat: 1. Sel epitel dapat dijumpai sel epitel dinding usus distal pada

keadaan normal 2. Makrofag 3. Leukosit dilihat lebih jelas dengan asam asetat 10% 4. Eritrosit bila terdapat eritrosit berarti terdapat lesi di saluran

cerna 5. Kristal banyak terdapat di tinja normal 6. Sisa makanan sisa karbohidrat dideteksi dengan lugal dan

berupa butiran warna biru atau merah tua, sisa lemak dideteksi dengan Sudan III dijumpai butiran orange atau jingga

7. Ssel Ragi 8. Parasit (telur cacing)

Documents

Aspek Laboratorium Dalam Gangguan Sistem Gastrohepatoenterologi