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Aspects pratiques de l’ablation de FA : Éviter les complications
Dr Mathieu MONTOYService de Cardiologie Hôpital de la Croix-Rousse
Introduction (1)
• Ablation de FA : 16 000 procédures en 2016
Procédure invasive à visée symptomatique
Indications : échec traitement médicamenteux de la FA paroxystique (IA)tous les autres cas de FA symptomatiques (IIA)
Taux de succès variable (plusieurs procédures éventuellement nécessaires)
Taux de complications non négligeable
ESC Guidelines 2016
2-3%
5-7%
10%
Introduction (2)
Complications vasculaires :Pourquoi?
Hémostase déprimée par TAC curatif + héparinothérapie
Abords vasculaires multiples
Proximité des structures artérielles et veineuses (avec des variations anatomiques...)
Errahmouni et al. Pace 2014
Sécuriser la ponction fémorale :
Sobolev et al. Europace 2016
Ponction écho-guidée : Recommandée en 2017 par les différentes sociétés de
rythmologie(HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE)
Tsui et al. NEJM 2008
Éviter les complications vasculaires
Assurer l’hémostase lors du retrait des désilets : ACT de fin de procédure (<200) +/- sulfate de protamine
Compression manuelle
Pansement compressif ≥ 24h
Point en 8
Traullé et al Europace 2015
Éviter les complications vasculaires
Tamponnade 1%
Hémostase déprimée par TAC curatif + héparinothérapie
Manipulation aiguille + gaine pour la ponction transeptale
Manipulation de plusieurs cathéters dans l’OD, l’OG et le sinus coronaire (structures fines et fragiles)
Réalisation de lésions transmurales au niveau de ces différentes régions anatomiques
Tamponnade:Pourquoi?
Éviter la tamponnade
Maîtriser et sécuriser la ponction transeptale : Manipuler avec précaution et concentration la gaine + l’aiguille dans l’OD
puis l’OG Repérage anatomique attentif en scopie +/- contraste ou pression Utiliser l’échographie (ETO ICE) en cas de TS difficile ou systématiquement ?
Éviter la tamponnade
Maîtriser son cathéter d’ablation : Manipuler avec précaution sous contrôle cartographique +/- scopique
Adapter la puissance et la durée du tir selon la région anatomique
Cathéter de contact + étalonnage correct répété(faire le « zéro »)
Éviter la tamponnade
Savoir gérer une tamponnade: Diagnostic précoce avec contrôle ETT/ETO per op si douleur ou
hypotension
Kit de pericardiocenthèse disponible en salle d’électrophysiologie
Drainage en urgence en cas d’épanchement péricardique significatif
Autotransfusion parfois nécessaire
Fistule atrio-oesophagienne<0,5%
Pappone et al JAFIB 2013Han et al Circ Arythm Electrophysiol 2017
Proximité OG/œsophage accentuée en FA :
Fistule atrio-oesophagienne:Pourquoi?
Patients en FA : o Dilatation de l’OGo «Fat pad» plus fins
Épaisseur du mur postérieur de l’OG variable
Rapports anatomiques : o Variableso Dynamiques
Sánchez-Quintana et al. Circulation 2005
Physiopathologie complexe :
Fistule atrio-oesophagienne:Comment?
Passage d’air (embolie) Contamination bactérienne
Hémorragie digestive
Lésions muqueuses oesophagiennes
RGO
Diminution de la motilité oesophagienne
Lésion muqueuse > ulcération > nécrose > perforation > fistule Kapur et al. Circulation 2017
Éviter la FAO Repérer l’œsophage :
Scanner pré ablation Per ablation avec la sonde d’ETO
Adapter ses tirs d’ablation : À distance de l’œsophage Diminuer le contact, la puissance (25w) et
le temps d’application dans les zones à risque
Déplacer l’œsophage : Quand il est en regard d’une zone d’intérêt A l’aide de la sonde d’ETO (≈6 cm)
Monitorer de la T° oesophagienne Prophylaxie par IPP :
Limiter le RGO Per opératoire et jusqu’à 6 semaines post ablation
Braz et al cardiovasc surg 2015
Journal of Arrhythmia 2016 Eurpopace 2015
Savoir gérer une FAO
URGENCE ABSOLUE Y penser devant un tableau clinique atypique :
o Syndrome infectieuxo Syndrome péricardiqueo Signes neurologiques+/- Signes digestifs Contre indication absolue à la FOGD !
TDM thoracique en urgence
Avis chirurgical en urgence (CCV et digestif)
Triade de la mort
Paralysie du nerf phrénique1-2%
Paralysie du nerf phrénique:Pourquoi?
Proximité anatomique nerf phrénique/VP :
Kowalskiet et al Heart Rythm 2014
NP droit et VP droites +++
Lésions nerveuses de contiguité
Cryoablation des VP droitesmais aussi des VP gauches et en radiofréquence
Stimuler le phrénique : Avec un sonde d’EP dans la VCS ≈ 2×le seuil / 1500ms
Monitorer l’activité diaphragmatique: Palpation
Fluoroscopie
Mapping
Eletromyographie
Kowalskiet et al Heart Rythm 2014
Kowalskiet et al Heart Rythm 2014
Kowalskiet et al Heart Rythm 2014
Éviter la paralysie du nerf phrénique
Thrombi intra cardiaques: FA >> CHA2DS2- Vasc
A la surface des gaines /cathéters
Secondaires aux lésions endothéliales de l’ablation
Embolie gazeuse : Manipulations dans l’OG (gaine(s) / cathéter d’ablation)
Complications neuro vasculaires:Pourquoi?
Paul Khairy et al. Circulation. 2003;107:2045-2050
Echobyweb.com
Jian-Fang Ren et al JACC 2004
Éviter les complications neuro vasculaires
Optimiser l’anticoagulation per opératoire : Bolus d’HNF avant le TS ACT / 30min +/- bolus HNF complémentaires
Limiter les échanges sur gaine et le matériel dans l’OG
Éviter les cardioversions per procédure
Purger et traquer les bulles
ACT> 300
Sténose des veines pulmonaires:Pourquoi?
Un mécanisme physiopathologique complexe : Lésions inflammatoires secondaire à l’ablation
o Destruction de cardiomyocyteso Prolifération de myofibrobastes
Dépôts de collagènes
sténose >> occlusionRostamian et al JICE 2014
Rostamian et al JICE 2014
Délivrer l’énergie d’ablation à distance de la VP : Isolation large = déconnexion antrale des VP
o Soigner la carte anatomique (+/- calquer sur le TDM)o Echographie intra cardiaque (ICE)o Surveiller l’impédance (> 150Ω)
Réduire la puissance quand un tir est nécessaire dans la VP
By coutesy of Pr G LAURENT
Éviter les sténoses de veines pulmonaires
Isolation incomplète ou reconnexion VP Circuits de MICRO réentrées
Ablation extensive ou ligne(s) incomplète(s) Zones de conduction lente >> circuits de MACRO réentrées
Flutter cicatriciel:Pourquoi?
Éviter le(s) flutter(s) cicatriciel(s)
Être économe en ablation
Isolation électro-anatomique complète des VP
Eviter les lignes systématiques
Toujours tester une ligne pour s’assurer du bloc bidirectionnel et complet
Take Home Messages• Connaître et comprendre les complications de l’ablation de FA :
Tout faire pour les éviter (obligation de moyen +++) Savoir les diagnostiquer et les prendre en charge le cas échéant
• Informer le patient : En consultation : des complications éventuelles et de leur sévérité potentielle Le veille de la procédure : en récupérant la fiche d’information et de consentement Après la procédure : des symptômes devant conduire à un contact médical rapide
• Informer ses correspondants
MERCI DE VOTRE ATTENTION [email protected]