Aspectos psicosociales de la hospitalización

8/7/2019 Aspectos psicosociales de la hospitalizacin

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Aspectos psicosociales de la hospitalizacin

La importancia de estudiar el fenmeno de la hospitalizacin se debe al menos a tres razones:

a) En primer lugar, el ingreso en un hospital es un hecho comn que se da entre las personas en algn

momento de su vida (el nmero de hospitalizaciones en Espaa en los ltimos aos se cifra en torno a los 4.5

millones por ao).

b) En segundo lugar, un nmero muy importante de profesionales de la salud ejercen su labor en el medio

hospitalario.

c) Por ltimo, el ingreso de un enfermo en un hospital, adems de los problemas inherentes al diagnstico y

tratamiento, supone otros muchos derivados de la realidad psicolgico-social del paciente, que es mucho ms

que un organismo biolgicamente alterado, y el hospital como institucin no est preparado hoy en da para

satisfacer las necesidades psicolgicas a que nos hemos referido.

Para estudiar estos hechos enunciados es necesario, adems de examinar el hospital actual, analizar desde

una perspectiva histrica la evolucin del mismo.

En este sentido, los hospitales, tal y como hoy en da los conocemos, son el resultado de un largo proceso de

evolucin de al menos 1500 aos. A excepcin de los llamados hospitales militares, encargados del cuidado de

los soldados heridos, los hospitales en general deben su origen a instituciones religiosas. En occidente y

durante el medioevo los cuidados a los enfermos se fundamentaban ms en la salvacin personal del cuidador

(a travs de la ayuda a ios necesitados) que en la ayuda tcnica con objeto de devolver la salud a los

pacientes.

Los hospitales de la poca, fueron pues concebidos como instituciones de caridad y no como lugares de

curacin. Eran gobernados por rdenes religiosas y en ellos el mdico era una figura invitada y no formaba

parte de la organizacin hospitalaria. Las races histricas de los cuidados de enfermera se encuentran en

estas rdenes religiosas y este tipo de organizacin.

Concebido de esta forma el hospital es a su vez un asilo para todo tipo de necesitados, pobres y marginados, e

incluso viajeros.

A partir del Renacimiento, cambia la filosofa de la asistencia hospitalaria, hacindose ms filantrpica y

adquiriendo un carcter de prestacin social, por lo que la comunidad y el Estado toman a su cargo su

mantenimiento. Ahora el fin del hospital es la asistencia al necesitado y no la salvacin espiritual del que

dispensa el cuidado.

Con el paso del tiempo se van produciendo una serie de cambios en la organizacin del hospital. Desde el

punto de vista cientfico, hay que resaltar el avance en el estudio de las causas de las enfermedades, que

dejan de tener un origen sobrenatural para ser valoradas como un mal funcionamiento del organismo, hechoque contribuye a que se fomente el estudio y la investigacin. El hospital es un lugar donde los enfermos

acuden para tratar de curarse, merced al desarrollo de nuevas tcnicas y el auge experimentado por la ciruga.

Los hospitales no son ya tan slo lugares de curacin, sino centros de investigacin y de enseanza. Los

mdicos, enfermeros y personas de otras profesiones sanitarias forman parte de la organizacin hospitalaria.

El hospital moderno es pues el producto de una serie de cambios sociales y culturales, que ha pasado de ser

una institucin de caridad a constituirse en una institucin de utilidad pblica, de ser una organizacin basada

en un modelo sencillo de asistencia o asilo a convertirse en un modelo complejo y diversificado con funciones

asistenciales docentes y de investigacin.


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El hospital actual es una institucin social en la que se conjugan en una sola organizacin los cinco sistemas

de accin en que se desglosa toda actividad social relacionada con la enfermedad. Los podemos esquematizar

en el Cuadro 1.

A estos fines relacionados directamente con la enfermedad hay que aadir el de la enseanza y la

investigacin. Por tanto, el hospital, adems de una institucin tcnica para el diagnstico y tratamiento, es un

hotel, un laboratorio, una escuela, un asilo y a veces un centro de custodia.

Para cumplir estos fines, en el marco del desarrollo cientfico y tecnolgico, el hospital actual se ha

transformado en un sistema social con una estructura y una organizacin muy complejas; a este respecto, se

le pueden asignar tres caractersticas bsicas:

a) Divisin del trabajo en grupos especializados.

b) Ordenacin jerrquica, con la asignacin de status y roles distintos a cada grupo.

c) Doble sistema de organizacin: administrativa y sanitaria, bajo la autoridad sanitaria.

Estas caractersticas que acabamos de ver conducen a la aparicin de una subcultura hospitalaria, constituida

por unas creencias, normas de comportamiento, expectativas de rol, etc., que son compartidas por los

miembros de la organizacin y que se expresan por smbolos, formas especficas de comunicacin y de

interaccin. A esta subcultura no pertenece el enfermo que, si bien es el objetivo ltimo de toda la dinmica

hospitalaria, es al mismo tiempo paciente soportador de la misma y extrao a ella.

Podemos plantearnos las caractersticas que posee la hospitalizacin como situacin objetiva. Obviamente, su

anlisis hay que realizarlo en el marco ms amplio de la situacin general de enfermedad, muchos de cuyos

rasgos estn presentes en la situacin de hospitalizacin.

No obstante, la hospitalizacin posee una serie de peculiaridades que la caracterizan como una forma

especfica de la situacin de enfermedad, fundamentalmente por dos hechos:

- El primero, por lo que puede suponer el recurso a la hospitalizacin (enfermedad grave, necesidad de

tratamiento quirrgico, etc.).

- El segundo, ms importante, porque supone el ingreso del enfermo como objeto de asistencia en unainstitucin compleja, que tiene una subcultura especfica a la que el enfermo no pertenece y que est

organizada para prestar cuidados tcnicos eficaces a un nmero considerable de personas a la vez.

La necesidad de eficacia (tcnica, econmica y social) obliga al hospital a organizar sus actividades segn sus

propias necesidades para mejor cumplir sus mltiples objetivos, lo que influye en la situacin que vive el

enfermo y en la forma en que se regula su comportamiento.

Son las siguientes:- La situacin de AISLAMIENTO del enfermo, tanto por la separacin del medio familiar y del resto de losenfermos, como por su confinamiento en un espacio reducido.


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- La DESPERSONALIZACION del paciente. Por razones de organizacin, se produce un proceso deestandarizacin o uniformizacin: es lo que COE denomina desnudamiento. Al enfermo se le asigna unnmero, la ropa es reemplazada por un pijama (uniforme hospitalario), y se le retiran casi todos los objetospersonales, todo lo cual conduce a una prdida de la identidad del enfermo en cuanto a persona concreta, paratransformarse en un objeto de asistencia.- La PERDIDA DE INTIMIDAD. El sujeto est siempre disponible para la totalidad del personal hospitalario, quetiene acceso a su habitacin en cualquier momento y dispone de informacin sobre sus circunstancias.- La LIMITACIN DE LA MOVILIDAD del paciente es manifiesta, ya que se le marcan unos espacios donde

debe permanecer, habitualmente en la cama, y se le prohibe circular libremente por otros lugares.- En la institucin hospitalaria estn claramente REGLAMENTADAS LAS ACTIVIDADES del paciente: elhorario de las comidas o visitas, el tiempo de descanso o el aseo personal.- La DEPENDENCIA FORZOSA del enfermo respecto al personal de la institucin, ya que el enfermo deberecurrir a l en todo momento, en general al personal de enfermera, para satisfacer sus necesidades, auncuando su nivel de invalidez no le impida hacerlo por s mismo.- Finalmente, una INFORMACIN DEFICIENTE; en muchas ocasiones no se facilitan datos al paciente, o nose le dan explicaciones suficientes, acerca de las normas de funcionamiento del hospital, su evolucin clnica,la programacin de exploraciones complementarias, etc.

Tras el anlisis de las circunstancias objetivas que rodean la hospitalizacin, podemos adentrarnos en el

estudio de las caractersticas psicolgicas del enfermo hospitalizado, para pasar posteriormente a ocuparnos

de sus respuestas ante esa situacin potencialmente amenazante a la que se enfrenta.Aunque ste es un punto en el que no se puede generalizar sin deformar la realidad, podemos no obstante

realizar un perfil genrico de las caractersticas psicolgicas del enfermo hospitalizado. Estas han sido ya

descritas por diversos autores, pero a Lipowsky le debemos una revisin reciente de esta materia. Las

podemos resumir en el Cuadro 3.

En efecto, el enfermo hospitalizado puede presentar alteraciones emocionales, especialmente sintomatologa

ansiosa o depresiva, y experimentar sentimientos de despersonalizacin, de prdida, de incertidumbre y

desvalimiento, y de falta de control de la situacin. Tambin tiende a desarrollar actitudes de dependencia

excesiva, al igual que aumenta el nivel de regresin y de desorganizacin de su comportamiento,

caractersticas stas, que en mayor o menor grado estn presentes en todo enfermo.

Estas alteraciones psquicas, algunas de las cuales pueden aparecer en cualquier paciente, son msfrecuentes de lo que habitualmente se cree en los enfermos hospitalizados; pero suelen pasar desapercibidas

en general para el personal sanitario que se encarga de su cuidado.

Prueba de esta frecuencia es la elevada morbilidad psiquitrica encontrada entre los pacientes de hospitales

generales, en numerosos pases en los que se han efectuado estudios epidemiolgicos en los ltimos aos.

En nuestro medio, podemos citar las cifras recogidas por Calv y cols. (1986) en un estudio realizado sobre

una amplia muestra de pacientes hospitalizados en doce hospitales generales de Madrid, en todos los servicios

hospitalarios, a travs de la aplicacin del cuestionario G.H.Q. de Goldberg. La prevalencia concreta de


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trastornos psquicos fue en total del 62 %, presentando las mujeres un porcentaje ms alto (71 %) con respecto

a los hombres (53 %). Estos porcentajes en pacientes hospitalizados son ms elevados si los comparamos con

los datos obtenidos en pacientes ambulatorios, tanto de medicina general como de especialidades (cifras en

torno al 50 %), y por supuesto ms altos que los correspondientes a la poblacin general, que se sitan entre el

20 y el 25 %. Resultados anlogos fueron encontrados en la Comunidad de Murcia por Ortiz Zabala y Abad

Mateo en 1987.

As pues, aun teniendo en cuenta que esta elevada frecuencia puede estar determinada por otros factores (novamos a entrar aqu a analizarlos), parece indudable que la situacin de hospitalizacin perturba el equilibrio

psicolgico de los enfermos o produce un agravamiento de posibles trastornos preexistentes.

Podemos, por tanto, preguntarnos: Por qu se producen estas alteraciones? La respuesta hay que buscarla

en el anlisis individual de cada caso. Aqu entran en juego dos factores fundamentales: por un lado, la

personalidad de cada enfermo, es decir, su nivel de equilibrio psicolgico previo, sus mecanismos de defensa

habituales y, sobre todo, su grado de vulnerabilidad frente a situaciones de estrs. Por otro lado, la forma en

que cada paciente percibe la situacin de hospitalizacin y las expectativas que tiene frente a ella.

Este ltimo factor, las expectativas que tiene el paciente ante el hecho de verse hospitalizado, y la valoracin

ntima que hace de sus posibilidades para afrontarlo, parecen desempear un importante papel en este

proceso.

Profundizando en este aspecto y si aplicamos el modelo terico de la indefensin di: Seligman, el sujeto

hospitalizado se encontrara en una situacin de indefensin institucionalizada (tal como el propio autor ha

denominado) que se producira a partir de la percepcin por parte del paciente de una situacin incontrolable e

impredecible.

Es decir, el sujeto percibe que los sucesos son independientes de sus respuestas, que no es capaz de

controlar el curso de los acontecimientos, haga lo que haga. Tambin que los sucesos son impredecibles para

l, es decir, que carece de indicadores fiables acerca de su aparicin.

Las consecuencias de la indefensin son una serie de deficiencias en la conducta del sujeto que se manifiestancomo:

a. dficit motivacional, con disminucin de la frecuencia de las respuestas.

b. dficit cognitivo, con dificultad para el aprendizaje de respuestas de control.

c. dficit emocional, con sntomas de ansiedad y depresin.

d. dficit de autoestima.

El proceso de aparicin de los sntomas de la indefensin {Cuadro 4) parte de una situacin objetiva, en la que

el sujeto percibe la falta de correspondencia entre los sucesos y sus propias respuestas. A partir de esta

percepcin, el sujeto realizara una atribucin de la falta de correspondencia, es decir, atribuira el fenmeno a

una causa. Y a partir de esa atribucin desarrollara unas expectativas en el sentido de que en el futuro seseguira produciendo esa falta de relacin entre el curso de los sucesos y su conducta (no contingencia). Estas

expectativas negativas seran las que produciran los sntomas o dficit antes descritos.


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Por tanto, con arreglo a este planteamiento, el hecho decisivo para la aparicin de los sntomas no es que la

situacin en s misma sea objetivamente incontrolable, sino que el sujeto la perciba como tal, y que a partir de

esta percepcin desarrolle unas expectativas, en el sentido de que ! no puede modificar el curso de los

acontecimientos, hgalo que haga.

Tras la descripcin de las caractersticas psquicas del enfermo hospitalizado que acabamos de realizar,

podemos ya abordar el anlisis de sus respuestas ante la hospitalizacin, es decir, el estudio de cmo rectifica

o modifica su comportamiento ante la enfermedad y tambin de cmo es su relacin con el profesional de lasalud ante el hecho de su estancia en una institucin hospitalaria.

El estudio de la conducta frente a la hospitalizacin nos lleva otra vez a plantearnos su dimensin individual.

Desde esta perspectiva, encontraramos cuatro variables que van a condicionar su desarrollo:

1. La propia personalidad del paciente, los recursos de que dispone para enfrentarse con la realidad, el tipo de

relaciones interpersonales que establece habitualmente y el nivel de regresin y desorganizacin de su

comportamiento producido por la enfermedad.

2. La situacin personal del enfermo, sus relaciones con su medio familiar y social, as como los posibles

conflictos que puedan surgirle en este sentido.

3. El significado que la enfermedad puede tener para el enfermo, tanto de forma consciente como inconsciente.

4. El significado de la situacin de hospitalizacin.

Como vemos, tiene mucha importancia el significado que tiene para el paciente tanto el hecho de estar enfermo

como la hospitalizacin. Aqu, lgicamente, encontramos muchas diferencias de unos enfermos a otros.

Lipowsky distingue las siguientes: la enfermedad puede ser percibida como un desafo, como un enemigo a

vencer, como una prdida (real o simblica), como un refugio, como una ganancia, o como un castigo. Como

es obvio, la conducta resultante puede ser totalmente distinta segn que se d uno u otro de estos significados.

En funcin de la interaccin de todas estas variables, cada enfermo responde a la hospitalizacin y rectifica, en

un sentido u otro, su conducta inicial de enfermedad.

Sin perder en ningn momento de vista la necesidad de individualizar el estudio de cada caso concreto,

podemos utilizar para su clasificacin inicial una serie de respuestas tpicas o frecuentes frente a lahospitalizacin. Las ordenamos en dos grandes categoras: adaptativas y no adaptativas.

La reaccin adaptativa supone, por un lado, la aceptacin por parte del enfermo de la situacin de enfermedad

y de la hospitalizacin; por otro lado, el desempeo adecuado del rol de enfermo, es decir, su participacin en

el proceso de diagnstico, cuidados y tratamiento desde una actitud racional, lo que implica el seguimiento de

las prescripciones tcnicas que se le hagan. Para ello es necesario que el enfermo est convencido de que, de

forma directa o indirecta, ejerce un cierto tipo de control de la situacin.

Encontramos tambin una serie de respuestas no adaptativas. Todas tienen en comn su inadecuacin o la

interferencia en la finalidad bsica que es la curacin.

En primer lugar, el ensimismamiento o retirada. El paciente, desde los sentimientos de desvalimiento frente a la

situacin que vive como algo que le desborda, se retira de ella en sentido psicolgico, como mecanismo de

defensa. Habra que situar aqu la frecuente aparicin de sintomatologa depresiva de carcter reactivo en los

pacientes hospitalizados, con manifestaciones de inhibicin y desinters hacia el medio.

En segundo lugar, encontramos un grupo de respuestas que tendran como rasgo bsico el rechazo hacia el

desempeo del rol de enfermo. Incluimos aqu desde la negacin defensiva de la enfermedad hasta la

oposicin ms o menos encubierta o la adopcin de una actitud agresiva frente al medio, configurando la

tipologa de lo que en el argot hospitalario se denomina enfermo difcil.


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Finalmente, se han descrito tres tipos de respuestas (la sumisin excesiva, la sobre-inclusin y la integracin)

relacionadas entre s, aunque cada una de ellas tenga matices peculiares. El elemento comn a todas ellas

sera una excesiva identificacin con el rol de enfermo, bien adoptando una actitud de dependencia exagerada,

como refugio en la enfermedad o para obtener de ella algn provecho, con la presencia de sntomas de tipo

hipocondraco, bien mostrando una postura de apata y conformismo, como ocurre en los frecuentes casos de

hospitalismo, que constituyen (sobre todo en los hospitales de custodia) un grave problema.

Como dijimos con anterioridad, este tipo de respuestas, aunque frecuentes, no tienen ms valor que el deservir de marco de referencia para el anlisis de cada caso concreto. Conviene sealar, en contra de lo que

puede parecer a primera vista, que tienen poco que ver con lo que en el argot hospitalario se denomina buen o

mal enfermo. En este sentido, la institucin hospitalaria somete a una situacin de doble mensaje a sus

pacientes. Debido a sus necesidades de organizacin, tiende a fomentar actitudes y comportamientos de

dependencia, calificando de buenos enfermos a los que adoptan dichos comportamientos. Por el contrario,

esos mismos pacientes son considerados malos enfermos si, llevados por sus necesidades de dependencia

y proteccin (estimulados inicialmente por el propio hospital), tienden a prolongar su estancia ms all de lo

previsto por la institucin.

Con respecto a la relacin paciente-profesional de la salud, hemos de tener en cuenta que, de la misma forma

que el hospital impone al enfermo una situacin concreta, tiende a fomentar el establecimiento, de forma

general, de la relacin: profesional-paciente segn unas ciertas peculiaridades.

En primer lugar, la estructura hospitalaria tiende a aumentar la asimetra que existe siempre en esta relacin,

reforzando el status de superioridad del profesional y fomentando la pasividad del enfermo. El esquema de la

interaccin, segn veamos en el captulo correspondiente, se sita claramente en el eje de direccin e

iniciativa por parte del profesional, y de obediencia y pasividad por parte del enfermo.

Los modelos de relacin tpicos que se dan en el hospital son el de madre-lactante y/o el de padre-hijo,

segn el nivel de limitaciones o invalidez que presente el paciente.

Otro aspecto significativo es el incremento de los aspectos tcnicos en este tipo de relacin, caracterstico del

mbito hospitalario. En muchas ocasiones se puede describir, tal como lo sealaba Tatossian como modelotcnico de servicios.

Finalmente, conviene sealar el escaso calor humano que se suele dar en esta relacin profesional-paciente en

la institucin hospitalaria. En este sentido podra hablarse ms de una relacin enfermo-institucin o enfermo-

equipo asistencial.

Todas estas circunstancias nos llevan a la conclusin de que la hospitalizacin puede ser, y de hecho lo es,

una situacin potencialmente hostil que contiene los suficientes elementos objetivos para que sea percibida por

muchos enfermos como un acontecimiento traumtico.

Hemos clasificado las respuestas ante la hospitalizacin en adaptativas y no adaptativas. Podemospreguntarnos ahora por la causa de esa diferencia. En realidad, ya hemos contestado a ese problema al

describir las variables que influyen en la conducta en cada caso individual.

Como vimos, hay algunas (quizs las ms importantes) que dependen del propio enfermo, como puede ser su

grado de vulnerabilidad, y que son previas a su ingreso en el hospital; en este caso la intervencin suele ser

escasa y se trata de un tipo de ayuda que normalmente prestan los servicios psiquitricos.


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Pero se dan otras variables, las que estrictamente se atribuyen a la situacin y que radican en la propia

organizacin hospitalaria, sobre la que s se puede actuar, siendo el equipo hospitalario el que puede

modificarlas en la forma precisa. Esto nos lleva al ltimo punto, el de la intervencin psicolgica en el hospital.

El enfermo hospitalizado presenta, como ya se ha dicho, una serie de problemas psicolgicos que, con una

elevada frecuencia, producen perturbaciones en su equilibrio psquico. La constatacin de este hecho plantea

como conclusin la ineludible exigencia de que el hospital y sus miembros incluyan en su programa de trabajo,

junto a la atencin de los problemas de salud fsica, la satisfaccin de las necesidades psicolgicas delenfermo.

Por otra parte, y recordando nuestro anlisis del modelo de la indefensin, para que no se produzcan

alteraciones del comportamiento ante situaciones de amenaza, parece fundamental que el sujeto participe de

alguna manera en el control de la situacin y posea un suficiente nivel de informacin sobre lo que est

ocurriendo o puede ocurrir.

Este control y esta informacin, como es lgico, no estn al alcance del enfermo, pero ste puede acceder a

ellos y conseguir as su adaptacin a la situacin a travs del soporte que puede y debe brindarle en este

sentido la institucin hospitalaria. Este sera el objetivo general que debe tener la actuacin del equipo

hospitalario a nivel psicolgico.

La atencin a las necesidades psicolgicas del enfermo hospitalizado debe ser responsabilidad de todo el

equipo asistencial y no slo del mdico especialista o el psiclogo; en este sentido conviene sealar la

importancia que tiene el hecho de que en nuestros hospitales se vuelva a valorar la funcin que a lo largo del

tiempo ha venido desempeando la institucin hospitalaria. Precisamente en este campo es donde debe

resaltarse la importancia de la actuacin del profesional de enfermera, principal responsable del cuidado

general de los enfermos, y que tiene con ellos un grado de relacin mucho mayor que cualquier otro profesional

de la salud.

Esta actuacin del personal de enfermera en relacin con la atencin psicolgica, proporcionando informacin,

apoyo emocional y estmulo a la iniciativa del paciente frente a su situacin, debe realizarse mediante la

coordinacin de las actuaciones de todo el equipo, obtenida a travs de reuniones de trabajo dirigidas alanlisis de estos aspectos en cada uno de los pacientes.

Los problemas que hemos analizado han despertado desde hace tiempo una gran inquietud en las autoridades

sanitarias, lo que ha llevado a revisar el concepto de organizacin del hospital en lo referente a sus relaciones

con los enfermos y a las condiciones psicolgicas de la hospitalizacin. Expresiones de esta inquietud seran:

1. El movimiento de humanizacin hospitalaria que se ha producido en todos los pases.

2. La promulgacin de cartas de derechos y deberes de los enfermos.

3. La creacin de servicios especficamente dedicados a la atencin al paciente.

4. La realizacin de encuestas de posthospitalizacin, en las que se solicita la opinin de los enfermos sobre

los cuidados recibidos con el fin de intentar mejorar los servicios.

El objetivo de todas estas medidas es el de paliar y reducir al mximo el carcter estresante que puede tener la

hospitalizacin para el paciente.

Solamente a travs de la conjuncin de esfuerzos en el plano individual, de equipo e institucional, podr

conseguirse que nuestra atencin hospitalaria sea ms eficaz y est dirigida a la realidad total del ser humano.

Bibliografa: http://mcgraw-medico.mailxmail.com/capitulo.cfm?c=16307&n=8

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