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Aspectos generales de los sarcomas. Clasificación y grados de diferenciaciónENRIQUE DE ALAVA
UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-CSICEspaña
Los sarcomas
• Raros (2,5/100000 año)
• Niños y adultos
• Grupo heterogéneo de tumores
• Algunos con histogénesis conocida
• Casi todos con etiología desconocida
• Hemos llegado a un tope en nuestra capacidad terapéutica.
Cómo se diagnostican los tumores en la era molecular
• Una buena historia clínica• Un correcto estudio de imagen• Una biopsia/citología adecuada
– ¿Es benigno o maligno?– ¿Qué línea de diferenciación sigue?– Todo tipo de técnicas
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico
H&E, IHQ
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico
Material congelado
H&E, IHQ
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico
Material congelado
RT-PCR H&E, IHQ
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico
Material congelado
RT-PCR
FISH
H&E, IHQ
FISH
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico
Material congelado
RT-PCR
FISH
H&E, IHQ
FISH-omica
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico
Material congelado
RT-PCR
FISH
ME H&E, IHQ
FISH
Tomar para ME o
-omica
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico
Material congelado
RT-PCR
FISH
Citogenéticametafase
ME H&E, IHQ
FISH
Cultivo celular
Tomar para ME o
-omica
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico Bancotumores
Material congelado
RT-PCR
FISH
Citogenéticametafase
ME H&E, IHQ
FISH
Cultivo celular
Tomar para ME o
-omica
Datos clínicos/imagen
Biopsia/resección/citología
Examen macroscópico
TejidoIncluido
En parafina
Diagnóstico Bancotumores
Material congelado
RT-PCR
FISH
Citogenéticametafase
ME H&E, IHQ
FISH
Cultivo celular
Tomar para ME o
-omica
Guión de la charla
• Lo que aporta el estudio morfológico
• Lo que aporta la Inmunohistoquímica
• Lo que aporta la Patología Molecular
Material diagnóstico representativo
PAAF
BAG
Biopsia
Clasificación
Un mundo dinámico
Hay muchos tipos de tumores mesenquimales...
...Hueso y “tejidos blandos”
...Benignos y malignos
...Diversos patrones microscópicos
fusocelular
epitelioide
Células redondas alveolar
La clasificación estábasada en el tipo de diferenciación…
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Angiosarcoma
MFH
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
MPNST
Sarcoma Sinovial - ?? Sarcoma Ewing /PNET - ??
… que no es lo mismo que célula de origen (=histogénesis)
Tumor que forma matriz condroide, benigno
(En)condroma
Condrosarcoma
Mejor definición de potencial biológico
• Malignidad intermedia– Localmente agresivo: fibromatosis– Idem+Lesión raramente metastatizante:
• HF angiomatoide• Fibrohistiocitoma plexiforme
• Benignos– Algunas lesiones morfológicamente
benignas pueden metastatizar (TCG difuso)
Tumor lipomatoso Atípico= LPS bien diferenciado
Malignidad intermedia:Lesión localmente agresiva
Hemangiopericitoma= tumor fibroso solitario
ALK
Tumor miofibroblástico inflamatorio
Malignidad intermedia:Lesión localmente agresiva
Mixofibrosarcoma
Maligno: <35% metástasisGrado 1-3
• Hemangioendotelioma epitelioide– Pasa a ser considerado maligno (20-30%
metástasis)
• Hemangioendotelioma fusiforme– Benigno
Tumores de diferenciación incierta
• Benignos. P.ej. Mixoma• Intermedio raramente metastatizante.
HF angiomatoide• Maligno. PEComa
Factores pronósticos/predictivos
• Estadio (TNM)
• Grado de diferenciación
• Respuesta al tratamiento de inducción
• Algunos factores moleculares?
Gradar los sarcomas
¿lo mejor es enemigo de lo bueno?
Necrosis
Mitosis/10 CGA
Diferenciación
Cancer 2000;88:1425–31
¿Superfluo?
=3
=1
¿Imposible?
SarcomaAlveolarde partesblandas
¿Equívoco?
Condrosarcomamixoide
¿Inútil?
MPNST
Respuesta al tratamiento
Ewing/PNET
S.Osteogénico
Diagnóstico Post-tratamiento
Guión de la charla
• Lo que aporta el estudio morfológico
• Lo que aporta la Inmunohistoquímica
• Lo que aporta la Patología Molecular
Inmunohistoquímica
Sarcomas que expresan citoqueratinas. Diferenciación epitelial
AE3 AE1 CAM 5.2
Sarcomas que expresan citoqueratinas. Diferenciación epitelial
AE3 AE1 CAM 5.2
Sarcomas que expresan citoqueratinas. Diferenciación ‘aberrante’
CAM 5.2 Desmina NSE
• TDCPR• Ewing• Rabdom.
EMA
S. sinovial Perineurioma
Diferenciación muscular
Desmina. Rabdomiosarcoma.
Diferenciación muscular 2
MSA Fascitis nodular
Miogenina
Foto rabdo myod1 02b0773
Marcadores musculares¿Cuál emplear?
Marcador Especifico? Sensible? Marca también
Desmina Moderada Mucho Rabdo y leio
Actina HHF35 Poco Moderada Rabdo y leio
Mioglobina Mucho Poco Rabdo muy diferenciado
MyoD1/miogenina Mucho Moderada Rabdo Indiferenciado
Caldesmón Mucho Mucho Leio (sólo)
Marcador Específico? Sensible? Marca
S-100
Schwannoma benigno Schwannoma maligno
Marcadores melanocíticos
Angiomiolipoma HMB45
• HMB45• MelanA• Tirosinasa• MiTF
Marcadores vasculares
CD34
Factor VIIICD31
Marcadores vasculares
Marcador Especifico? Sensible? Marca también
Ulex Alta Moderada Epitelios
CD34 Moderada Alta T. Fibroso solitario, sarcoma epitelioide, DFSP
CD31 Alta Alta Macrófagos
Mod. de Enzinger y Weiss 4ª Ed.
Marcador Especifico? Sensible? Marca también
S. sinovialTDCPR
Ewing
CD99
Otros. CD99
? Sarcoma de Ewing/TNEP 96%? Linfoma linfoblástico 90%? Timoma (linfocitos reactivos) 90%? Rabdomiosarcoma alveolar* 12%? Rabdomiosarcoma embrionario* 24%? Tumor desmoplásico de c.pequeñas y redondas 15%? Neuroblastoma, meduloblastoma 0%? Sarcoma sinovial 18%? Sarcoma alveolar de partes blandas 33%? Histiocitoma fibroso maligno 42%? Mesotelioma 58%? Adenocarcinomas (pulmón, colon) 26%? Melanoma 13%
Appl Immunoh 1994;2:231-240
Otros. CD68
Otros. c-kit, MDM2
Tumor de células redondas
• Citoqueratinas• S-100• ALC• CD99• Desmina-miogenina• Vimentina*
• Melanoma• Linfoma• Ca. de células
pequeñas• Rabdomiosarcoma• Ewing• Sarcoma sinovial*
Sarcoma fusocelular
• Citoqueratinas/EMA• S-100• Desmina• Colágeno IV
• Sarcoma sinovial• Neurofibrosarcoma• Fibrosarcoma• Leiomiosarcoma
Tumor epitelioide
• Citoqueratinas• Vimentina• LCA• CD30• S-100• CD31• CD34
• Carcinoma• Melanoma• Linfoma B• Linfoma anaplásico
de células grandes• Sarcoma epitelioide• Sarcoma sinovial
Guión de la charla
• Lo que aporta el estudio morfológico
• Lo que aporta la Inmunohistoquímica
• Lo que aporta la Patología Molecular
t(12;16)(q13;p11)t(12;16)(q13;p11)
Patología Molecular. Tumores de partes blandas
Tumores con cariotipos complejos, sin translocaciones específicas
Tumores con translocaciones específicas y cariotipos sencillos
•Aprox 1/3 de los tumores
•Quince tipos de tumores y 30 tipos de translocaciones
•Fusiones génicas: proteínas quiméricas expresadas en todas las células:
•Factores de transcripción
•Quinasas alteradas
•Aprox 2/3 de los tumores
•Inestabilidad genómica, disfunción de los telómeros
Patología Molecular. Tumores de partes blandas
Tumores con cariotipos complejos, sin translocaciones específicas
Tumores con translocaciones específicas y cariotipos sencillos
•Aprox 1/3 de los tumores
•Quince tipos de tumores y 30 tipos de translocaciones
•Fusiones génicas: proteínas quiméricas expresadas en todas las células:
•Factores de transcripción
•Quinasas alteradas
•Aprox 2/3 de los tumores
•Inestabilidad genómica, disfunción de los telómeros
Patología Molecular. Tumores de partes blandas
Tumores con cariotipos complejos, sin translocaciones específicas
Tumores con translocaciones específicas y cariotipos sencillos
BUENOS MARCADORES DIAGNÓSTICOS
NO MARCADORES DIAGNÓSTICOS
Ewing
Sarcoma sinovial
Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas
Rabdomiosarcoma alveolar
Sarcoma alveolar de tejidos blandos
Liposarcoma mixoide
Tumor miofibroblástico inflamatorio
Etc.
Osteosarcoma
Sarcoma Epitelioide
Leiomiosarcoma
Fibrosarcoma (adulto)
Condrosarcoma (la mayor parte)
Liposarcoma ( Bien diferenciado)
Angiosarcoma
Etc.
Patología Molecular. Tumores de partes blandas
Tumores con cariotipos complejos, sin translocaciones específicas
Tumores con translocaciones específicas y cariotipos sencillos
Translocación
Desmoplasticsmall round cell
tumor
Ewing tumor
Alveolar rhabdomyosarco
ma
Embryonalrhabdomyosarco
ma
Wilms tumor
Las translocaciones son específicas de cada tumor
No sólo tumores pediátricos o de células redondas
• Tumor de Ewing • Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas• Liposarcoma mixoide/de células redondas• Condrosarcoma mixoide extraesquelético• Rabdomiosarcoma alveolar• (Sarcoma sinovial)
• Sarcoma sinovial• Sarcoma de células claras de partes blandas• Dermatofibrosarcoma protuberans• Fibrosarcoma congénito / Nefroma mesoblástico• Sarcoma alveolar de partes blandas • Tumor miofibroblástico inflamatorio• Sarcoma del estroma endometrial
Dos técnicas de rutina
• Amplificación
• Hibridación
• IHQ
RT-PCR1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EWS FLI1
7 8 9 10EWS FLI1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10EWS FLI1
RNA
cDNA
Amplified DNA
REVERSETRANSCRIPTION
PCR
RT-PCR para EWS-FLI11 2 3 4 5 6 7
1. Control negativo2. Neuroblastoma3. Rabdomiosarcoma e.4-6. T. de Ewing7. Control Positivo
www.cicancer.org
Bancos de tumores
Técnicas de Hibridación
FISH (et al.)
EWS FLI-1
5’ 3’
11 22 der (11) der (22)
FISH
FISH tipo fusión
FISH tipo separación
FISH tipo separación
¿Cuándo?
CD99
Varón, 17a
Útil para
• Subtipos morfológicos diferentes
• Presentaciones clinicopatológicas no habituales
• Descartar cosas que no son sarcomas
Útil para
• Subtipos morfológicos diferentes
• Presentaciones clinicopatológicas no habituales
• Descartar cosas que no son sarcomas
Útil para
• Subtipos morfológicos diferentes
• Presentaciones clinicopatológicas no habituales
• Descartar cosas que no son sarcomas
Varón de 56 años con tumor en el pulgar izquierdo
HMB45 S-100
1 2 3 4 5 M
Fusión EWS-ATF1
1, 2, 4, 5. Controles (-)3. Sarcoma de células claras de tejidos blandos.
RT-PCRAnn T: 66C
¿Nos vale el material de parafina?
Técnicas de rutina para detectar translocaciones
Parafina
+++Citología/ Impronta
+++Congelado
Interfase FISH
RT-PCR
Usa ambos!!
Lab. PMD-BT Teresa HernándezVerónica Iglesias Montse Arroyo Susana Fraile
NEO-BNADNJuan Manuel Sánchez
Lab. PMS Ana Pastora OteroAna Sofía MartinsCarlos MackintoshDaniel OsunaDavid HerreroGemma CaballeroJosé Luis OrdóñezJuan MadozVictoria Sevillano
Universidad de Salamanca
¡¡Gracias!Gracias!