Aspectos clínicos de biología salival para el Clínico Dental

RevistaDeMínima Intervención En Odontología

J Minim Interv Dent 2008; 1 (1) - Español- 5 -

Resumen

La saliva como fluido es un compuestode las secreciones de las glándulassalivales mayores y menores. La salivacontiene también un material derivadodel surco gingival, de importanciadiagnóstica en lo referente amarcadores de destrucción periodontal.La composición de saliva varía de sitio asitio dentro de la boca de cadaindividuo, y cambia según la hora deldía y la proximidad a las horas de lascomidas. Sus propiedades son afectadaspor el nivel de hidratación y la saludgeneral del individuo. La saliva tieneuna multiplicidad de funciones dentrode la cavidad oral y, como muchas cosasen la vida, su importancia no esapreciada hasta que se carece de ella.Publicado primero en Int Dent S Afric2007; 9:22-41.

Dirección del autor:School of DentistryThe University of QueenslandTurbot StreetBrisbane QLD 4000 Australia

Introducción

La saliva ejecuta una multiplicidad defunciones dentro de la cavidad oral, y comomuchas cosas en la vida, su importancia noes apreciada hasta que se carece de ella. Losmédicos generalmente no reconocen eldeterioro de los parámetros salivales1. Lospacientes pueden presentar una gama designos y síntomas, los cuales puedendeberse a una deficiencia subyacente de laproducción de saliva en reposo. Los síntomasde la disminución en la producción de salivason mucho más evidentes durante lascomidas, llamando generalmente más laatención del paciente. En contraste, lasdeficiencias en la producción de saliva enreposo pueden fácilmente pasarinadvertidas. Asimismo, es común observarla disfunción salival en pacientes ancianos yen pacientes comprometidos por medicación,con frecuencia usando múltiplesmedicamentos.

Las funciones de la saliva incluyen:

Lubricar los tejidos orales (para tragar yhablar);Ayudar al sentido del gusto, al actuarcomo solvente para iones, y a través deproteínas tales como la gustina;Mantener la salud de la mucosa oral,mediante factores de crecimiento quefomentan la cicatrización de heridas, ycistatinas que inhiben las enzimasdestructivas tales como las cisteínaproteasas;Ayudar en la digestión, mediante amilasay lipasa;Diluir y limpiar material de la cavidadoral;Amortiguar los ácidos de la placa dental yde los alimentos y bebidas ingeridos, yprevenir la erosión causada por episodios

Aspectos clínicos de biología salival para el ClínicoDental

Laurence J. Walsh



de exposición prolongada a los ácidosdébiles (como vinos y refrescos de colanegra) o exposición a corto plazo a losácidos fuertes (como reflujo y vómito);Servir como depósito para iones (calcio,fósforo, y fluoruro) para laremineralización;Controlar la microflora oral, mediantemediadores inmunológicos (IgA),enzimáticos, pépticos y químicos 1-3.

El estímulo salival provocado reflexivamentepor el gusto y la masticación, lleva a unaumento en la capacidad de pH y deamortiguación (debido principalmente a losniveles elevados de bicarbonato), así como ala sobresaturación de la saliva con calcio yfosfato. Estos factores influyen en elequilibrio entre la desmineralización y laremineralización del esmalte dental. Laimportancia que tiene la proporción del flujosalival estimulado para la prevención decaries dentales y erosión dental, se puedeexplicar también por el despeje mejorado desustratos debido a un movimiento másrápido de la película salival, y, en el caso decaries dentales, a una mayor actividad demecanismos antimicrobiológicos salivales.

La reducción en la cantidad desecreción salival o los cambios en laspropiedades de la saliva, son responsablesde una gran cantidad de problemas orales ydentales afines, los cuales tienen un impactodirecto en la calidad de vida. Estos incluyen:

Dificultades en comer y hablar;Alteración del gusto (disgusia);Aumento en la formación de placa;Aumento en el riesgo de caries, erosióndental, y enfermedades periodontales;Abrasiones e irritación en las mucosas;Halitosis;Candidiasis;Inadecuada retención de prótesisdentales completas.

Estos problemas orales pueden, a su vez,influir en el estado general de salud delpaciente ya que éstos pierden el interés enalimentarse pudiendo, como consecuencia,sufrir de desnutrición.

Control de la secreción salival

La hora del día tiene una influenciaconsiderable sobre la proporción del flujosalival en reposo. La tasa del flujo en reposodisminuye durante el sueño y aumentadurante las horas en que se está despierto.La proporción máxima del flujo salival enreposo ocurre a mediados de la tarde. Esesencial comprender este patrón al evaluarel flujo salival en reposo en el marco clínico.

Con un flujo en reposo típico de 0.03mL/minuto, la cantidad total de salivasecretada durante 8 horas de sueño serásólo de 15 mL, mientras que en las doshoras de flujo estimulado durante comidas, y14 horas adicionales al estar despiertos, elflujo que se produce puede ser de unos 700a 1000 mL adicionales.

Los nervios autónomosparasimpáticos y simpáticos regulan laactividad de secreción de la glándula salival.Para el sentido del gusto, estímulos táctilesde la lengua y mucosa oral, y estímulospropioceptivos de los músculos masticadoresy del ligamento periodontal, incitan a losnúcleos salivales inferiores y superioresdentro del cerebro. Estos núcleos estántambién influenciados por la cortezacerebral. Estas influencias neurológicassecundan el efecto del estado psicológico enla tasa del flujo salival en reposo.

La estimulación de los nerviosparasimpáticos causa la liberación de agua eiones, pero no de proteínas; mientras que laestimulación de los nervios simpáticosproduce la liberación de proteínasempaquetadas dentro de las célulasacinares. Estos mecanismos funcionanconjuntamente en el control del flujo salival.

La estimulación mecánica directadentro y alrededor de la boca, es un métodoeficaz para incitar a salivación. Por estarazón, es esencial evaluar el flujo salival enreposo al inicio de una consulta, y antes derealizar cualquier procedimientoodontológico.

Una variedad de hormonas puedeninfluir en el flujo salival (y por ende sucomposición) al actuar directamente sobre



Figura 1. Una visión conjunta del proceso de las pruebas de saliva. A, Evaluación de la tasa del flujo en reposoutilizando el tiempo de gotita. B, Se recoge la saliva en reposo. C, Se prueba el pH de la saliva en reposo. D,Componentes utilizados para probar pH y capacidad amortiguadora, incluyendo el papel de prueba pH, un recipientepara recolección de saliva, y tiras de pruebas para amortiguar (empaquetadas en aluminio). E, Se mide el pH de lasaliva en reposo. F, Se recoge la saliva estimulada dentro de un recipiente graduado. G y H, Se aplica salivaestimulada al papel de prueba pH utilizando una pipeta. I y J, Se prueba la capacidad amortiguadora utilizandopapel de prueba impregnado con ácido.



elementos acinares o ductales dentro de lasglándulas salivales.

Estos mecanismos ahorradores deagua secundan los grandes efectos dehidratación del cuerpo durante el flujo salivalen reposo. Un equilibrio negativo de fluido ydeshidratación sistémica, disminuyen el flujosalival en reposo. Como consecuencia, unvolumen reducido y aumento en laviscosidad de la saliva en el piso anterior dela boca, contribuyen a una sensación de sed.No obstante, la sed misma es un indicadorimperfecto del equilibrio de fluido en elcuerpo.

Las hormonas del sexo femeninopueden aumentar también el flujo salival enreposo. Esto explica porqué el flujo salival enreposo a menudo aumenta durante elembarazo y disminuye durante lamenopausia. Igualmente, se sabe que lahormona del sexo masculino testosterona,aumenta también el flujo salival en reposo.

Componentes de la saliva

La saliva como fluido, es uncompuesto de las secreciones de lasglándulas salivares mayores y menores. Lasaliva contiene también material provenientedel surco gingival, de importanciadiagnóstica en lo referente a marcadores dedestrucción periodontal. La composición dela saliva varía de sitio a sitio dentro de laboca de cada individuo de acuerdo adiferentes situaciones, y cambia según lahora del día y la proximidad a las horas delas comidas. Sus propiedades son afectadaspor el nivel de hidratación y la salud generaldel individuo.

La saliva puede ser considerada comoun filtrado del suero puesto que se deriva dela sangre. Resulta que el proceso deproducción de saliva está unido al equilibrodel fluido corporal en su totalidad, y que elflujo de sangre a través de los tejidos de lasglándulas salivares (de ramas de las arteríasmaxilares y otras) tiene un efecto mayorsobre la producción de saliva. El 99% delvolumen de la saliva es agua, y sirve comosolvente para otros componentes que laforman. La tasa total del flujo salival (tantosaliva estimulada como no estimulada) varíaentre 500 mL y 1500 mL por día en un

adulto; el volumen promedio de saliva enreposo presente en la cavidad oral es de1mL.

La saliva en reposo se deriva de laglándula submandibular (60%), lasglándulas sublinguales (5%), las glándulasparótidas (20%), y otras glándulas menores(15%). La saliva parotídea (también llamadasaliva serosa) es alta en iones debicarbonato y amilasa, mientras que lasecreción de la glándula submandibular(saliva mucinosa) es alta en mucina y calcio.En realidad, la concentración de calcio en lasaliva submandibular (3.7 mmol/L) esbastante más alta que en el plasma (2.5mmol/L) o en la saliva entera reunida (1.35mmol/L).

Puesto que el flujo salival aumentadocausa que el ambiente del fluido de lacavidad oral se vuelva alcalino, existe unaasociación directa entre un ambiente másalcalino causado por flujo salival aumentadoy la mineralización de focos dentro de laplaca supragingival, lo que lleva a laformación de cálculo dental. El aumento enla formación de cálculo refleja no sólo un pHelevado, sino también la existencia de ionesfosfato altamente ionizados [PO4

3-] en lasaliva y la placa, resultado de ladescomposición de los fosfatos orgánicos poracción de las enzimas fosfatasas salivales.Un ejemplo de esto se ve en individuos confibrosis quística quienes, debido a un cambioen la función de la glándula exocrina, tienenniveles aumentados de Ca2+ y PO4

3- en lasaliva submandibular. Dichas personasmuestran a menudo una marcada tendenciaa formar cálculo supragingival.

Enzimas y mucinas salivales

La saliva es un fluido biológico tan complejoque es casi imposible reproducirlo a partir decomponentes individuales. No es desorprender que la mayoría de suscomponentes sean hidrofílicos (afines alagua); sin embargo, también se presentanalgunos componentes hidrofóbicos. El másnotable de éstos es la enzima lipasa, que sesecreta de las glándulas de von Ebnerlocalizadas en el dorso de la lengua. Lalipasa, al ser hidrofóbica, puede introducirglóbulos de grasa en donde descompone losácidos grasos.



La saliva juega un papel limitado en cuanto aasistir con la digestión. La funciónpredigestiva de la saliva está mediada por unnúmero de enzimas, incluyendo la amilasa,la lipasa, y una gama de proteasas ynucleasas. La amilasa puede descomponerféculas y glicógenos en componentes máspequeños, como las dextrinas límite y lamaltosa. Al descomponer carbohidratoscomplejos, que pueden adherirse a losdientes, la amilasa puede tener un papelprotector limitado.

Las mucinas de la saliva songlicoproteínas con varios residuos deoligosacáridos cortos en cada molécula. Porinteracciones hidrofílicas, enlazan agua quees esencial para mantener la hidratación dela mucosa oral. Las mucinas salivales existenen ambas formas de peso molecular bajo yalto. Las sulfomucinas de peso molecularbajo ayudan a limpiar la cavidad oral debacterias al unirse con microorganismos y alaglutinarlos. Los niveles de mucinas de pesomolecular bajo (como MG2) en la saliva enreposo, disminuyen con la edad.

La interacción entre el agua y lasmucinas tiene un gran efecto sobre laviscosidad de la saliva, particularmente paralas secreciones de la glándula salivalsubmandibular. La reducción de agua resultaen un aumento relativo de la concentraciónde mucinas, haciendo a la saliva deconsistencia más viscosa y de naturalezapegajosa.

Las mucinas son esenciales para lasfunciones de lubricación de la saliva. Cuandola proporción del flujo salival es baja, el usode dentaduras mandibulares se transformaen un gran problema debido a trauma de lamucosidad que soporta la dentadura. Conuna dentadura superior completa, soncomunes la falta de retención (debido a lapérdida de cohesión) y las infeccionescrónicas fungosas.

Además de lubricar la cavidad oral yde prevenir la deshidratación de la mucosaoral, las mucinas salivales cumplen otrasfunciones. Éstas protegen la superficiemucosa y limitan el alcance de abrasión delas células epiteliales de la mucosa oralcausada por una función masticadoranormal. Una capa uniforme de mucinas da

también una superficie más lisa para el flujode aire al hablar.

Sistemas antibacterianos salivales

La saliva contiene una gran variedad deagentes antibacterianos. La inmunoglobulinaA (IgA) es un componente importante de lasproteínas salivales, y es capaz de aglutinarbacteria e impedir la adhesión. IgG y otrasinmunoglobunas derivadas del surco gingivalestán también presentes en la saliva; sinembargo, es poca la fijación decomplemento en la saliva puesto que losniveles de componentes clavecomplementarios son demasiado bajos. Lacontribución del flujo gingival del surco alflujo salival en reposo es muy baja, delorden de 10-100 µL/hr.

La enzima amilasa puede restringir elcrecimiento de algunas especies debacterias. La lisozima descompone elpeptidoglicano en la pared de la célula dealgunas bacterias positivas Gram e inclusiveel estreptococo mutans. La lactoperoxidasacataliza la oxidación de tiocianato salival porperóxido de hidrogeno a la molécula tóxicahipotiocianato, que desactiva las enzimasbacterianas. Las histatinas son proteínasricas en histidine que inhiben el crecimientode Candida albicans y estreptococo mutans.La lactoferrina une iones férricos y por esoimpide que las bacterias obtengan elnutriente esencial de hierro. Puede serdegradada por algunas proteasasbacterianas. La molécula afín apolactoferrin,ejerce también efectos antimicrobianossobre una variedad de microorganismos,incluso sobre el estreptococo mutans.

Sistemas amortiguadores salivales

En estado saludable, el pH de la saliva enreposo se mantiene en un estrecho rangoentre 6.7 y 7.4. El principal sistemaamortiguador presente en la saliva es elbicarbonato (HCO3

-). Como en la sangreperiférica, la combinación de bicarbonatosódico, ácido carbónico, y dióxido de carbonogaseoso, es un medio eficaz para eliminarprotones (iones hidrógeno) del sistema. Alconsiderar la dinámica de este sistemaamortiguador, debería recordarse que lasaliva tiene un nivel más alto de dióxido decarbono disuelto que el aire normal en una



habitación (5% en comparación a menos del1%), y éste contiene bicarbonato (H2O +CO2 ? H2CI3 ? HCO3

- + H+) y gas CO2

disuelto.

La concentración de ionesbicarbonato en la saliva en reposo es deaproximadamente 1 mmol/L, y bajo estímuloésta aumenta a más de 50 mmol/L. Alaumentar la concentración de bicarbonato,también se incrementa el pH y la capacidadamortiguadora de la saliva. Este es unpunto clave para interpretar las pruebas dediagnóstico salival. Debido a variacionesdiurnas en la proporción del flujo en reposo,se presentan variaciones correspondientesen los niveles de bicarbonato y por ende enel pH y la capacidad amortiguadora. El pHen reposo será más bajo al dormir einmediatamente al despertar. Luegoaumenta durante las horas en que se estádespierto.

El aumento de los niveles debicarbonato en la saliva, aumentará no sóloel pH salival y la capacidad amortiguadora,facilitando la remineralización, sino queejercerá también efectos ecológicos sobre laflora oral. Específicamente, un mayor pHsalival eliminará la tendencia al crecimientode los microorganismos acidúricos(tolerantes al ácido), en particular losestreptococo mutans cariogénicos y laCandida albicans.

La masticación de alimentos y chicle,es un fuerte estímulo para la secreción debicarbonato sódico en la saliva parótida. Losácidos fuertes son importantes estímulosgustatorios de secreción salival, como sepuede ver clínicamente cuando residuos deácido fosfórico o productos de fluoruroacidulado entran en contacto con la lengua.Los componentes salados, dulces y amargosson estimulantes de secreción salival menosefectivos que los ácidos. Mientras que elaumento del flujo salival como respuestareflejo a los ácidos tiene una obvia funciónprotectora en individuos normales, el efectoestimulador de los ácidos tiene poco valorterapéutico, si acaso alguno, en el cuidadode los pacientes. En realidad, el usofrecuente de gotas o golosinas conteniendoácido cítrico, como base para estimular elflujo salival, está contraindicado enpacientes con disfunción de la glándula

salival debido a la limitada capacidadamortiguadora de la saliva resultante.

El fosfato también contribuye a lascapacidades amortiguadoras de la saliva,particularmente en situaciones de saliva enreposo. Una variedad de proteínas en lasaliva desempeñan un papel amortiguadormenor. Además de estas proteínas, lospéptidos tales como la sialina ayudan apromover la producción de aminas (queejercen un efecto alcalinizador) a partir de ladescomposición enzimática de proteínassalivales y por bacterias orales. De formaparecida, la urea en la saliva puede serdescompuesta en amoníaco.

Componentes salivales implicados en elproceso de remineralización

La saliva contiene una gama de ionesinorgánicos incluyendo calcio, fosfato,fluoruro, magnesio, sodio, potasio, y cloruro.Varios componentes de la saliva ayudan amantener la sobresaturación de saliva coniones calcio e iones fosfato. La estaterinainhibe la precipitación y el crecimiento decristales de fosfato de calcio. Ésta es unafosfoproteína con una fuerte afinidad alcalcio y al esmalte, así como otrassuperficies de apatita. Los fosfopéptidosderivados de la caseína (CPP) poseen variasde las propiedades bioquímicas claves de laestaterina salival del humano. La estaterinay los CPP comparten homología de secuenciaparcial con fosfoproteínas de tejidosmineralizados, tales como la dentina y elhueso. Las proteínas ricas en prolinafuncionan en una manera similar a laestaterina, y se unen a la superficie de loscristales de fosfato de calcio para impedir sucrecimiento. Junto con el citrato, estasproteínas unen una considerable porción deltotal de calcio en la saliva, ayudando amantener una proporción correcta de calcio-fosfato iónico. El citrato, como ingredienteen varias bebidas carbonatadas y bebidasdeportivas/energéticas, plantea un granriesgo de erosión dental al unir el calcio yrebajar la concentración de iones calciolibres en la saliva.

Las proteínas ricas en prolina son uncomponente clave de la película, y se unenfuertemente al esmalte por su amino-terminal. El carboxilo-terminal que se



arrastra, es el sitio de adhesión para algunasbacterias en las fases tempranas deformación de placa, y es también el sitio deunión para los taninos en la dieta.

Remineralización

La saliva controla el equilibrio entre aumentoy pérdida de mineral en un ambiente oralerosivo o cariogénico. La importancia de estafunción de la saliva, está demostradagráficamente en pacientes con disfunciónsalival y en animales desalivados.

Las propiedades de la saliva queaumentan con la estimulación del flujosalival incluyen despeje salival, fuerzaamortiguadora, y grado de saturación enreferencia al mineral del diente. Estosbeneficios son maximizados cuando la salivaes estimulada después del consumo decarbohidratos fermentables, al disminuir lacaída en el pH de la placa que lleva adesmineralización, y al aumentar el potencialde remineralización. Como se demuestra enlos estudios de Edgar y colegas en Liverpool,cuando se mastica chicle para estimular lasaliva después del consumo decarbohidratos, se neutraliza la producción deácido de la placa y se remineralizan laslesiones incipientes en el esmalte.

El sitio de distribución de las lesionesde caries y erosión dental, demuestra elnivel de protección ofrecida por la películasalival. Los sitios de predilección para cariesy erosión dental son aquellos en donde laexposición a la saliva es limitada, tales comofisuras y sitios proximales, seguidos porsuperficies cervicales para caries dental.

La saliva proporciona tanto efectosestáticos protectores que actúancontinuamente, como efectos dinámicos queactúan durante el curso de tiempo de unreto. La amortiguación salival y despeje deazúcar son efectos dinámicos importantes dela saliva que previenen la desmineralización.De estos dos efectos, la amortiguación deácidos es el más importante puesto que estárelacionado directamente con el aumento dela remineralización.

El fluoruro en la saliva (provenientede dentífricos y materiales dentales, yderivado de comidas y bebidas ingeridas)

puede fomentar la remineralización e inhibirla desmineralización4. El fluoruro de la salivase acumula en la placa dental. Los nivelesbajos a moderados de fluoruro (hasta 40ppm) inhiben la fermentación glicolítica deazúcares de las bacterias de la placa dental.Esto ha sido demostrado mediante estudiosin vivo de bloques de esmalte, cuando seañadió fluoruro a la sacarosa en niveles dehasta 5 ppm. Además, los niveles de fluoruroen la saliva en reposo se correlacionan biencon la detención e inversión o regresión delas caries (la conversión o desaparición delesiones de puntos blancos en el esmaltesano)5.

Los materiales dentales que liberanfluoruro, tales como los cementos deionómero de vidrio, pueden contribuir aniveles de fluoruro en la placa dental y(potencialmente) en la saliva per se. Sinembargo, parece que tales materialesreducen o previenen las caries secundarias,principalmente mediante los efectos delfluoruro sobre la estructura del dientecircundante.

La remineralización puede ocurrir enel cuerpo de las lesiones cariosas delesmalte natural, especialmente cuando lacapa superficial es fina o ésta se ha perdido.Un punto clave es que el fluoruro deberíallevarse, en concentraciones moderadas, alas lesiones de puntos blancos en esmaltecariado para conseguir una mayorremineralización. Las aplicaciones tópicas deproductos con concentración muy alta defluoruro, fomentan la formación de una capasuperficial extremadamente densa sobredichas lesiones, ‘encerrando’ loscomponentes de la superficie de maneraefectiva. Una vez formada, la bajapermeabilidad de esta capa dificulta unareparación natural posterior.

Con la notable excepción de losfosfopéptidos, todos los agentes tópicos defluoruro utilizados en la actualidad depositanfluoruro soluble, como el fluoruro de calcio(CaF2), sobre la superficie de la estructuradental o dentro de las lesiones. Este fluorurode calcio sirve como una fuente de fluoruropara la formación posterior de fluorapatitacuando el pH disminuye. Otras fuentes defluoruro incluyen fluoruro no absorbidoespecíficamente, fluorapatita, y



fluorhidroxiapatita. Es importante recordarque la fluorapatita se forma del CaF2 cuandoel pH disminuye, pero no se forma durantela aplicación tópica. El efecto de depósitoobtenido de la formación del fluoruro decalcio, es semejante al que ocurre enproductos de fosfopéptida porque su sistemade distribución es dependiente también delpH. El uso tópico de fosfopéptidos quecontienen fluoruro, refuerza la capacidad deldepósito de fluoruro intraoral. La capacidadde este depósito para suministrar ionesdurante un período prolongado, es crucialpara el éxito de tratamientos tópicos en laprevención y detención de las caries y laerosión dental.

Despeje de sustratos y ácidos

El término “despeje oral” se refiere al tiempotranscurrido entre la introducción de unasustancia a la cavidad oral y el momentocuando su presencia allí no se puededetectar más. Hay varias maneras deexpresar el despeje oral, incluyendo mediavida (50% de la concentración original) yumbral de detección (el tiempo que tomapara llegar a una concentración en que lasustancia no se detecta más).

La función de despeje oral de la salivapuede ser demostrada utilizando el despejede un sustrato tal como la sacarosa o laglucosa. Un sencillo e informativoprocedimiento clínico para evaluar el despejeoral por saliva, es evaluar el despeje deglucosa utilizando el método de detecciónumbral/concentración mínima. La técnicainvolucra el uso de un reactivo enzimático,impregnado en una tira de papel (tira deanálisis de glucosa en urea), la cualreacciona con la presencia de cualquierglucosa. El desafío de la glucosa puede serproporcionado por una solución de glucosa oun caramelo sólido de glucosa (tal como uncaramelo de goma). La tira de pruebacontiene glucosa oxidasa, peroxidasa y unasustancia cromogénica. Si se presentaglucosa, la tira cambia de color comoresultado de la oxidación de la glucosa y dela producción de peróxido hidrogenado.

El despeje oral de substratos y ácidosfermentables se ve altamente afectado por latasa del flujo salival estimulado. Estainfluencia depende de la ubicación, de tal

manera que el despeje más rápido ocurre ensitios inmediatamente adyacentes a loscanales de las glándulas salivales mayores.La evaluación del despeje de glucosa endiferentes sitios de prueba, como porejemplo el piso anterior de la boca (lingual a31) y el vestíbulo maxilar (labial del diente11), durante periodos de medición variados,revelará que el despeje lingual a 31 ocurreen la mayoría de los individuos dentro delos 30 segundos. En contraste, el sitio labialmaxilar cercano a la línea media, requieretípicamente de 20 minutos para despejar laglucosa por completo.

Puesto que los efectos protectores dela saliva (incluyendo el despeje) aumentanconsiderablemente debido a estimulación, sedeberían de considerar estrategias paraestimulación salival como parte de unrégimen preventivo general para un pacientede riesgo. Éstas pueden incluir patronesalimenticios que llevan a la estimulación desaliva, así como el uso de chicle sin azúcar.En lo que a patrones alimenticios se refiere,el trabajo de Geddes en Glasgow hademostrado que si una “comida” incluye unproducto que contiene carbohidratos, talcomo sacarosa, glucosa, o fructosa, quepueden ser fermentadas rápidamente por losmicroorganismos acidogénicos en la placadental, habrá una producción rápida de ácidoy el pH de la placa disminuirá. Además, siun producto azucarado es seguido por otro,se puede intensificar el potencialdesmineralizador.

Otros productos ingeridosinmediatamente antes, durante o despuésdel consumo del producto azucarado, puedeninfluir en el pH de la placa. Si el productolibre de azúcar estimula el flujo salival, éstetendrá un efecto elevador del pH. Elpotencial remineralizador puede seraumentado si, por ejemplo, los alimentosliberan calcio o fluoruro. Esto se aplica nosolamente a los alimentos, sino también alos productos dentales derivados de ellostales como los fosfopéptidos. Por ejemplo,cuando se consume leche o quesos al finalde una comida, las proteínas que éstoscontienen pueden amortiguar los cambios depH inducidos por los alimentos acídicos oacidogénicos (fermentables), y puedenejercer también un efecto tópico a través delos fosfopéptidos. El finalizar una cena con



una fuente de queso bajo en grasas, oingerir barras de queso bajo en grasas comobocadillo entre las comidas, son ejemplos decómo se puede alterar un patrón dietéticopara aumentar las acciones preventivasnaturales de estos alimentos contra laformación de caries.

Masticación de chicle y función salival

Masticar chicle estimula el flujo salival, y porende aumenta sus propiedades protectivas(por ejemplo, despeje, amortiguación, pH, ysobresaturación con minerales). Masticarchicle libre de azúcar eleva el pH en la placafavoreciendo la mineralización. Estareparación natural puede ser mejoradamediante la inclusión de fosfopéptidos en elchicle, como lo han demostrado Reynolds ysus colegas quienes evaluaron rodajas deesmalte desmineralizado montadas eninstrumentos intraorales6,7.

Durante la masticación de chicle, latasa del flujo llega a su máximo durante elprimer minuto. Más allá de este punto, sepuede mantener una tasa alta de flujo através de masticación continua.Sorprendentemente, la tasa del flujo noaumenta dramáticamente por unamasticación más veloz: con una tasa delflujo similar sobre frecuencias demasticación que varían entre 35 y 130acciones masticadoras por minuto, sepresenta una tasa del flujo similar, comofuera demostrado por Dong y colaboradores.Debido a que un hábito regular demasticación de chicle causa un aumentoprolongado en la tasa del flujo salival noestimulado, masticar chicle libre de azúcares un importante comportamiento preventivode la salud oral. Es importante recalcar quese deben evitar los chicles que contienenazúcar (sacarosa), y que son menosestimulantes del flujo salival que los chicleslibres de azúcar. Los chicles que contienenazúcar no estimulan la mineralización, peropueden más bien ser directamentecariogénicos a través de la emisión sostenidade sacarosa.

La inclusión de polioles (como elxilitol) en chicles, mejora los beneficios de lasalud oral, los que pueden obtenerse pormasticación regular de chicles. Estos poliolesno pueden ser fermentados, y pueden inhibir

directamente la formación de placa medianteefectos bioquímicos en los microorganismosde la placa dental.

Fosfopéptidos y saliva

La saliva humana contiene bajos niveles defosfoproteínas, y la función principal deestabilización del ACP es ejecutado por laestaterina. La leche bovina (vaca) es lafuente material utilizada para prepararproductos fosfopéptidos para uso dental enhumanos, tales como el RecaldentTM y GCTooth Mousse.

Los productos de fosfopéptidos incluyen trestipos:

Fosfopéptidos sólo de caseína (CPP);Fosfopéptidos con fosfato de calcioamorfo (CPP-ACP), que contienen 18%de ión calcio y 30% de ión fosfato, sobrela base de peso;Fosfopéptidos con fosfato de fluoruro decalcio amorfo (CPP-ACFP).

Este último está diseñado paraproporcionar todos los elementos esencialesde remineralización (calcio, fosfato, fluoruro,agua) localizada a nivel de la superficie deldiente y dentro de la placa dental. Másimportante aún, a medida que las enzimasde la placa, tales como fosfatasas ypeptidasas, degradan lentamente losproductos CPP, el efecto neto es un aumentodel pH causado por liberación de amoníaco.El uso de CPPs con fluoruro, o la inclusión defluoruro, puede perjudicar la actividad de lasenzimas fosfatasas, manteniendo la duraciónde la acción del complejo molecular.

Los productos CPP (en particular (CPP-ACFP) se desarrollan sobre la base científicade los componentes de la leche en laprevención de las caries. Existe unconsiderable volumen de literatura respectoa compuestos de fluoruro suministrados conalimentos ricos en calcio que ayudan en laprevención de caries dental. Sin embargo, esimportante distinguir entre leche fluorada(en donde la biodisponibilidad del fluoruro esbaja), y CPP-ACPF, en donde labiodisponibilidad del fluoruro es alta.



Las acciones anticariogénicas de losproductos de CPP son mediadas por efectostópicos, incluyendo:

Modulación de niveles de calcio y fosfatobiodisponibles, mediante la localizaciónde ACP en la placa dental para mantenerla sobresaturación de las actividades decalcio libre y de ión fosfato;Amortiguación de los cambios en pH dela placa;Remineralización mejorada y proporciónreducida de disolución de hidroxiapatita;Debilitación de la adherencia ycrecimiento de estreptococo mutans yestreptococo sobrinus.

El CPP puede unir hasta 25 iones calcio,15 iones fosfato y 5 iones fluoruro pormolécula, y puede estabilizar el fosfato decalcio en solución. De lo contrario, encondiciones de pH neutral o alcalino, seforman grupos y núcleos de fosfato de calcioamorfo (ACP) los cuales se precipitanfácilmente fuera de la solución. Por mediode sus múltiples residuos de fosfoseril, elCPP puede aislar su propio peso en fosfatode calcio para formar complejos coloidales.Al unirse a los grupos de ACP en formación,por vía de residuos de fosfoseril, el CPPimpide que estos grupos crezcan al tamañocrítico necesario para nucleación yprecipitación7. Se ha demostrado que loscomplejos de fosfoproteína de caseína y loscomplejos de fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) ejercen efectos anticariogénicos enmodelos de caries in situ de laboratorio,animales y humanos. Estos complejoslocalizan ACP en la placa dental y aumentansubstancialmente el nivel de fosfato decalcio, el cual sirve a su vez como depósitopara iones calcio e iones fosfato libres. Elefecto neto es que el fluido de placa (y desaliva) se mantiene en una condición desobresaturación con respecto al esmalte deldiente, tanto para los iones calcio como paralos iones fosfato. Esto suprime ladesmineralización y aumenta laremineralización, y por ello puede serexplotado clínicamente para prevenir lascaries y erosión dental.

Saliva como un fluido de diagnóstico

La saliva es un fluido ideal para eldiagnóstico de una variedad de condiciones,

puesto que puede ser recogida fácilmente yno invasivamente. La gama de analitosincluye:

Microorganismos, tales como elestreptococo mutans;Marcadores de destrucción periodontal;Virus, tales como hepatitis C;Anticuerpos a los virus, como VIH;Substancias de grupos sanguíneos;Drogas terapéuticas;Alcohol y drogas ilícitas;Hormonas esteroides, tales comocortisol, estrógeno, progesterona,testosterona y aldosterona;Metales pesados, tales como mercurio,bismuto y plomo.

La concentración de saliva relativamentebaja en proteína asegura que las drogas yhormonas, normalmente unidas a lasproteínas portadoras en el plasma, esténpresentes en la forma no unida (libre). En lasaliva se pueden encontrar varias hormonaslípido-solubles, en cantidadesproporcionales a sus concentraciones en elplasma. El análisis de saliva permitemonitorear con regularidad los nivelessistemáticos de estas hormonas.

En pacientes con diabetes mellitus nocontrolada, el nivel de glucosa (que esnormalmente muy bajo) es substancialmenteelevado, ya que ocurre un desborde deglucosa desde el plasma. Estos pacientestienden a sufrir de disfunción salival con unareducción en las tasas del flujo salival enreposo y estimulado y, algunos pacientes, deaumento de la glándula parótida bilateral.Los mecanismos fundamentales incluyenequilibrio de fluido negativo y sialoadenitislinfocítica autoinmune. Desde el punto devista de las ciencias forenses, existendiversos componentes de la saliva que sonanalitos importantes. Las sustancias delgrupo de sangre ABO (que son complejos dehidrato de carbono-proteína) se encuentranen la saliva del 80% de la población, y sonconocidas como “secretoras”. Los niveles desustancias del grupo de sangre en la salivaaumentan con la proporción de la secreción.La presencia de sustancias de grupo desangre ha permitido utilizar residuos desaliva para identificación forense del tipo desangre de su fuente. Con el recientedesarrollo de la impresión dactilar de la



célula única de DNA, las células descamadasde epitelio mucoso, los neutrófilos y otrosleucocitos en la saliva, proveen el DNA quees una clave invalorable de identificación.

Prueba clínica de los parámetros de lasaliva

Mientras que la composición de la saliva escompleja, sus propiedades respecto aprotección de los tejidos duros orales puedenser evaluadas de lado de la silla de unamanera relativamente simple, usando elequipo GC Saliva Check Buffer8. Durante lamisma consulta se puede llevar a cabo unaevaluación de la caducidad de la placa dentaly de la fermentación de placa, utilizando elequipo de prueba GC Saliva Check + laprueba de pH, dando enfoque exhaustivo ala evaluación del paciente9.

Un método sistemático ampliamenteutilizado para evaluar los parámetrossalivales, es una secuencia que examina laspropiedades físicas y químicas de la salivafuertemente relacionadas con el riesgo deerosión dental y caries dental. La secuenciade la prueba es dividida en dos partes, laprimera que evalúa los parámetros enreposo, y la segunda que evalúa losparámetros estimulados.

Saliva en reposo

La primera etapa de la prueba se realizapara evaluar la producción de saliva enreposo. Mientras que se ha desarrollado unnúmero de tecnologías sensibles que puedenmedir la producción total de glándulassalivales menores individuales, un métodode auscultación visual es rápido y efectivo, yproduce un resultado, lo que es de valorinmediato para el médico. Después de secarcon cuidado la superficie interior del labioinferior, se puede examinar la superficie dellabio evertido en busca de gotitas de saliva.Aproximadamente, cada centímetrocuadrado del labio inferior contendrá el canalde una glándula salival menor, y cada unade éstas produce una gotita visible cadaminuto mientras funcionen al índice normaldel flujo salival en reposo. Los pacientespueden ser auscultados por presencia oausencia de estas gotitas. Es posible que lospacientes más jóvenes tengan gotitasevidentes sobre el labio después de tan sólo

veinte o treinta segundos. No importa cualsea la edad del paciente, si después desesenta segundos no se puede ver ningunagotita, el flujo salival en reposo se encuentrapor debajo de la tasa normal, y esto deberíade ser investigado. Por ejemplo, el equilibriodel flujo del paciente puede ser negativodebido a poco consumo de agua o aconsumo excesivo de agentes que causanpérdida de fluido, tales como bebidasalcohólicas o cafeína proveniente de té ycafé.

La segunda etapa de la pruebaconsiste en examinar la viscosidad de lasaliva en reposo. Éste utiliza también unmétodo visual sencillo en lugar de complejosaparatos de prueba. Cuando la saliva enreposo es disfuncional, su apariencia cambiadramáticamente y comienza a verseburbujeante, espumosa y pegajosa. La salivanormal en reposo tiene una aparienciaacuosa clara. Estos cambios reflejanorganizaciones de mucinas y glicoproteínasen la saliva a medida que varía la cantidadde agua. Al examinar la saliva en reposo enel piso bucal y en el vestíbulo, se puedehacer una sencilla evaluación subjetiva encuanto a si esta saliva es (a) clara y acuosa,(b) burbujeante o (c) blanca y espumosa. Seobservará que en el último caso, la salivatendrá también una característica pegajosaglutinosa.

La tercera etapa de la pruebaconsiste en evaluar el pH en la saliva enreposo. Esto se realiza pidiendo al pacienteque expectore el residuo de saliva en suboca dentro de la taza provista con el equipode prueba. Se sumerge en ésta un solotrozo del papel de prueba de pH; una vezmojado, se retira inmediatamente y secompara su color con el cuadro referencial.Esta evaluación debe realizarse mientras elpapel se mantiene mojado para conseguir elresultado más exacto. La saliva que tiene unpH neutro en reposo, dará una lectura verdede la prueba. Los valores por debajo del pHneutro se mostrarán en naranja y amarillo, ylos valores que están cerca del pH crítico delos tejidos duros dentales se mostrarán denaranja a rojo.



Saliva estimulada

Habiendo evaluado la saliva en reposo delpaciente, el odontólogo puede proceder aexaminar las propiedades de la salivaestimulada. Es necesario obtener unamuestra lo suficientemente grande de salivaestimulada haciendo que el pacientemastique un trozo pequeño de cera deparafina. La saliva, que es recogida en lataza, es entonces utilizada para lasevaluaciones.

La primera de éstas es la cantidad desaliva producida en un período de tiempo, loque permite calcular la tasa del flujo salivalestimulado. Un paciente con proporcionesnormales del flujo, producirá en dos minutosuna muestra lo suficientemente grande comopara permitir medición. Cuando la tasa delflujo estimulado del paciente está suprimida,se utilizará un período de recolección decinco minutos. Es importante dar privacidadal paciente cuando se recoge esta muestra.El volumen puede entonces ser evaluado yse puede determinar la tasa del flujo porminuto. Índices del flujo por debajo de0.7mL/minuto indican disfunción en laproducción de saliva estimulada. Ello puededeberse a deshidratación severa o, másfrecuentemente, a daño de las glándulas(por ejemplo, por infiltración de células delsistema inmune). Esto puede ocurrir en unnúmero de condiciones, incluyendo lainfección crónica hepatitis C, infección deVIH y una gama de condiciones autoinmunescomo el síndrome de Sjogren.

La quinta prueba mide el pH de lasaliva estimulada. Se realiza sumergiendo enla muestra una pequeña hoja de papel deprueba pH y comparando el color con elcuadro referencial mientras que el papel estéaún mojado. En general, el pH de la salivaestimulada debe ser, por lo menos, unaunidad completa de pH por encima deaquella de la saliva restante. Esto se debe ala concentración aumentada de ionesbicarbonato presentes en saliva parótida,que es el componente dominante de lospozos estimulados de saliva que se harecogido.

El sexto y último componente delprograma de prueba, es la evaluación de lacapacidad amortiguadora de la saliva

estimulada. Esto se lleva a cabo utilizandouna serie de almohadillas de prueba deamortiguación. Se saca la tira de prueba deamortiguación de su empaquetadura dealuminio, y se usa una pequeña pipetadesechable para retirar saliva de la taza derecolección. Luego se coloca una gota desaliva sobre cada una de las tresalmohadillas de prueba, y se seca cualquierexceso de saliva colocando la tira, de lado,sobre papel absorbente o pañuelo de papeldesechable. Transcurridos cinco minutos, sepuede comparar el color de la almohadilla deprueba con la tabla referencial, y se calificacomo verde, azul, o rojo, o con resultadosparciales entre estos colores. Se calculaentonces una puntuación, siendo el colorverde el de puntuación más alta, y el rojo lamás baja. Los pacientes cuyas capacidadesde amortiguación son normales, muestranuna puntuación bastante alta. Cuando lospacientes muestran una capacidad rebajadade amortiguación, es necesario revisarcuidadosamente los otros resultados, ya quelos pacientes con glándulas salivalesinflamadas o dañadas tienden a mostrar,cuando estimulados, una tasa disminuida delflujo, un pH rebajado, y también unacapacidad rebajada de amortiguación. Unasituación en que la capacidad deamortiguación puede estar disminuida, perodonde otros parámetros son normales, es enlas etapas iniciales de embarazo.

Aplicaciones clínicas de las pruebassalivales

El equipo de pruebas Saliva Check Buffer sepuede utilizar en una variedad de situacionesclínicas. En pacientes que presentan unahipersensibilidad dentinal cervical, se puedenobservar varias áreas en donde existepérdida de dientes cervicales debido aerosión dental. Es posible que dicho pacientetenga un pH salival en reposo de 5.6, esdecir, cerca del nivel crítico paradesmineralización, mientras que el pHestimulado a 7.6 es normal, así como lo essu capacidad de amortiguación. Los nivelesde hidratación de dicho paciente deberán serobservados cuidadosamente.

En un paciente que tiene desgastedental acelerado, el pH en reposo puede sermás bien bajo, cerca a 5.4. Si el pH



estimulado fuera también bajo (por ejemplo5.8), y la capacidad de amortiguaciónestuviera por debajo de lo normal, elloindicaría un problema más complejo queafecta los tejidos glandulares, tal como laenfermedad orgánica de la glándula salival.

Si existe una pérdida dramática de laestructura dental, esto puede deberse adesgaste de la estructura ablandada deldiente. El pH salival en reposo puede serbajo, y estar cerca del nivel crítico. Si el pHestimulado fuera normal, y también lo fuesela capacidad de amortiguación, se deberáindicar en primer lugar la concentracióndurante trabajo, recreación y medicación.Un examen más concienzudo de los incisivosmaxilares facilitaría un indicio en cuanto a lapresencia o ausencia de la enfermedad dereflujo.

En un paciente con caries incipienteen la superficie de la raíz, la tasa del flujo enreposo puede ser baja y el pH en reposopuede también ser bajo (por ejemplo, de5.6), mientras que el pH estimulado podríaestar más cerca de la tasa normal (de 6.8).En dicho paciente, una menor capacidad deamortiguación sugeriría una enfermedadseria de la glándula salival, como elsíndrome de Sjogren que es común enpacientes mujeres ancianas.

Igualmente, en pacientes con lesionescervicales que rodean los dientes, no seríade extrañar encontrar una tasa baja delflujo, alta viscosidad, y bajo pH en reposo(como 5.8). Se hubiera también un resultadobajo de la prueba de amortiguación, elloimplicaría daño a la capacidad funcional delas glándulas salivales. Una causa de esto esla sialoadenitis linfocítica asociada condiabetes mellitus.

Aún en los pacientes más jóvenes, laevaluación de la saliva puede proporcionarinformación importante para asistir en sumanejo clínico. En los pacientesveinteañeros, quienes muestran un aumentodel índice de caries, como una mujer de 25años de edad, las lesiones envolventes enlos dientes caninos y premorales significanun ambiente salival acídico en reposo. Unperfil salival puede mostrar un bajo pHsalival en reposo, apenas por encima delnivel crítico, y una capacidad de

amortiguación más baja de lo normal. Estosproblemas pueden reflejar el uso demedicinas lícitas o ilícitas, inclusoantidepresivos o metadona.

El examinar la saliva ayuda a dirigir almédico clínico hacia ciertas direcciones y aalejarse de otras, y provee un medio paraevaluar cambios que ocurren con el tiempo amedida que se alteran varios factores delmodo de vida del paciente.

Reconocimiento de disfunción salival

La disfunción salival es un problema común,y es un desorden orodental comúnmente nodiagnosticado. Es importante notar que lossíntomas del paciente no son un indicadorcompletamente fiable de la función de laglándula salival. Es decir, la ausencia desíntomas no indica necesariamente unafunción normal de la glándula salival, ya quees posible que algunos pacientes no esténconscientes de la producción disminuidahasta que la tasa del flujo es menos de lamitad de lo normal.

Varios desórdenes médicos seriosestán relacionados con la xerostomía (bocaseca), y por lo general son reconocidos porlos profesionales de la salud. No obstante, amenudo se pasan por alto otros factores máscomunes en la etiología de la xerostomía,particularmente el uso de medicamentos.Mientras que se reconocen cientos demedicinas como inducidoras de xerostomía,esto no siempre figura como un efectoadverso en las guías de recetas. Lasmedicinas auto-administradas y las que seobtienen sin receta médica, como losexpectorantes y descongestionantes, son departicular importancia dentro de estecontexto.

Puesto que el uso de múltiplesmedicamentos (polifarmacia) es común entrelos pacientes comprometidos médicamente ypacientes ancianos, es prudente realizar endichos pacientes un reconocimiento médicorutinario para detección de disfunción salival.Además, la disfunción salival como efectosecundario de medicamentos es más comúnen los ancianos, debido a un metabolismoretardado y despeje de drogas por el hígadoy el riñón respectivamente.



La capacidad de identificar un factoretiológico en particular (como por ejemploun medicamento, o consumo inadecuado defluidos) puede a su vez sugerir un enfoquepara el tratamiento del problema desde suraíz.

Se debe tener cuidado de no excluirun diagnóstico de xerostomía simplementeporque la tasa del flujo se encontró dentrodel nivel normal en un determinadomomento. Se puede realizar la medición dela tasa del flujo salival en reposo utilizandosimplemente parámetros visuales, como seresume más adelante. Alternativamente, sepuede calcular el flujo por recoleccióncronometrada de saliva no estimulada dentrode un receptáculo graduado. Un índice delflujo en reposo por debajo de 0.3 mL/min.puede ser considerado como indicativo dexerostomía. Se debe tener cuidado deidentificar los factores que puedeninfluenciar un registro en particular (fumar,ejercicio, una comida reciente u otraactividad oral). Esto es de gran importanciacuando se trata de medicamentos, ya quehabrá fluctuaciones periódicas en el flujosalival en reposo de acuerdo con lafarmacocinética de la medicación. De estamanera, la xerostomía puede ser másmarcada en el período posterior a laabsorción y distribución de la droga, y losíndices del flujo en reposo pueden volver alos niveles normales antes de tomar lapróxima dosis.

La evaluación visual de saliva enreposo es una manera sencilla y de tiempoeficaz de examinar pacientes para detecciónde disfunción salival. La evidencia visualsubjetiva de xerostomía, tal como formaciónde pozos y espuma salivales (apariencia de“espuma de cerveza”) en las regionessublinguales, y aparición de filamentosblancos mucosos de residuos de saliva sobrela mucosa oral, es informativa al hacer eldiagnóstico. Puesto que la saliva se torna denaturaleza más viscosa y mucosa a medidaque disminuye el flujo en reposo, una pruebasencilla de viscosidad salival es útil. Laviscosidad puede estar clasificada mediantela prueba llamada “red”. En esteprocedimiento, se utiliza una paleta lingual oun espejo dental para recoger salivaempozada del piso de la boca o la mucosabucal. Al retirar el instrumento, se forma una

red, la cual se romperá eventualmente al serestirada. La saliva normal puede manteneruna red vertical salival a una pequeñadistancia (2-5 cm.), mientras que ladistancia de la red para la saliva viscosa delpaciente xerostómico puede llegar hasta los15 cm.

Un protocolo clínico para la evaluaciónsistemática del paciente

1. Escuche los síntomas

Sequedad oral durante horas en que seestá despierto;Sequedad oral al despertarse;Falta de lubricación al comer, hablar otragar;Formación de red salival al tragar;Percepción alterada del gusto;Retención pobre de dentaduras postizassuperiores completas;Lubricación disminuida de dentaduraspostizas inferiores;Irritación de la mucosa por alimentos yproductos dentales de uso en el hogar;Otras dolencias potencialmente afines,como la halitosis.

2. Escuche la historia

Duración y gravedad de los síntomas;Factores conocidos exarcerbantes ymitigadores;Condiciones médicas asociadas condisfunción salival;Otras condiciones médicas;Medicamentos recetados;Medicamentos adquiridos sin receta;Tratamientos médicos previos;Tratamiento dental previo;Uso de productos dentales en el hogar

3. Escuche el modo de vida del paciente

Patrones de ingesta de fluido;Patrones dietéticos para hidratos decarbono fermentables;Patrones preferidos para bocadillos;Consumo de cafeína;Consumo de alcohol;Consumo de alimentos y bebidasacídicos;Consumo de nicotina;Consumo de sustancias ilícitas;



Ocupación del paciente;Hábitos recreativos del paciente;Grandes acontecimientos estresantes enla vida del paciente

4. Busque señales

Cambios en el tejido blando:

Sequedad del borde bermejo del labio;Sequedad de la mucosa oral;Pérdida de papilas filiformes de lalengua;Aumento en la formación de placa sobrela lengua;Patología mucosa afín, tal comoinfecciones cándidas orales;Ausencia de saliva en respuesta apalpación de glándula.

Cambios en el tejido duro

Aumento en el índice de caries(particularmente caries cervicales);Aumento en el índice de pérdida deestructura dental no cariosa por erosióndental;Múltiples dientes con hipersensibilidaddental cervical por erosión dental;Fracaso en formar cálculo supragingival apartir de placa, en la región del incisivoinferior;Aumento en la acumulación de placasobre los dientes y aplicaciones dentales.

5. Identifique los factores de Causalidad

Deshidratación

Ingesta inadecuada de fluido

Actividad física enérgicaNataciónOcupación al aire libreAmbiente laboral deshidratadorConducir/viajar distancias largasCafeína (refrescos negros de cola,bebidas energéticas, café, té, etc.)AlcoholPoliuria en diabetes mellitus nocontrolada

Patología de glándula salival

Irradiación de cabeza y cuello, o decuerpo completo

Sialoadenitis linfocítica en VIH,hepatitis C, y diabetes mellitusSíndrome primario de SjogrenSíndrome secundario de Sjogrenasociado con enfermedades de tejidoconectivo incluso:

Artritis reumatoideSarcoidosisLupus eritematoso sistémicoEsclerodermiaDermatomiositisPolimiositis

Enfermedad injerto contra huéspeden receptores de transplantes demédula ósea.

Condiciones médicas

Estrés psicológicoEnfermedades depresivasFallo renal crónicoDesequilibrio hormonal enmenopausiaTalasemia mayorDesnutrición crónica de proteína-energía

Efecto secundario de drogas recreacionales

NicotinaAlcohol (deshidratación, cirrosishepática)CanabisOpiatos (heroína, metadona,narcóticos, etc.)Anfetaminas

Medicaciones

AnticonvulsivosAntieméticosAntinauseososAgentes anti ParkinsonAntisicóticosAntidepresivos (TCA, SSRI)AntipruritoAntihistamínicosAntihipertensiónAntiespasmódicosAgentes antineoplásicosAnsiolíticosAntiarrítmicos cardíacosExpectorantes



DescongestionantesDiuréticosAnalgésicos narcóticosInhibidores de la monoamino oxidasaSedativosBronquio dilatadores sistemáticosRelajantes músculoesqueletalesTranquilizantes

Con respeto a los medicamentos, centenasde ellos han sido reconocidos comoinducidores de disfunción salival, y estesignificativo efecto secundario no siemprefigura en la lista como efecto secundario enlas guías de recetas. Las medicacionesadquiridas sin receta médica (como losexpectorantes y descongestionantes) sonparticularmente importantes. Puesto que eluso de múltiples medicinas (polifarmacia) escomún entre los pacientes ancianos y loscomprometidos médicamente, es prudenteexaminar rutinariamente a dichos pacientespara detección de disfunción salival, aún enausencia de caries evidente u otra patología.Es sensato anotar las horas en que se tomanlas medicaciones que se sospechacontribuyen a la xerostomía, ya que losefectos salivales estarán típicamente másmarcados en el período siguiente a laabsorción y distribución de la droga,mientras que la tasa del flujo en reposopuede regresar a niveles casi normales antesde ingerir la siguiente dosis. Se debe tenercuidado de no excluir un diagnóstico dexerostomía simplemente porque en unmomento dado la tasa del flujo estuvieradentro del rango normal. Este diagnósticonegativo falso es más probable que ocurracuando los pacientes son atendidos en horasdel día cuando el flujo es más alto (mediatarde) debido al ritmo circadiano.

6. Mida Parámetros

Flujo salival en reposo

Evalúe visualmente la secreción de laglándula labial del labio inferior;Evalúe el volumen salival en reposo en lacavidad oral (empozada);Inspeccione la viscosidad salival(espumosa, burbujeante, pegajosa);Mida el pH salival en reposo utilizandopapel indicador de pH o pH-metro.

(Nota: es importante tener en cuenta lainfluencia de factores que pueden afectar latasa del flujo en reposo, tales como posición[sentada o supina], proximidad acomidas/comer, hora del día [variacióndiurna, consumo de medicamentos], nivel deansiedad, fumar, y actividad física reciente)

Flujo salival estimulado

Calcule el índice del flujo por volumenrecogido durante un período definido;Mida el pH salival estimulado utilizandopapel indicador de pH o pH-metro;Determine la capacidad amortiguadorautilizando tiras estimuladoras con ácidosdébiles;Evalúe los niveles de patógenosmediante inmunoprueba en fase sólida.

7. Trate los problemas

Asegure hidratación adecuada

Limite el consumo de cafeína, alcohol yotros diuréticos;Asegure la ingestión adecuada de agua;Utilice un gel de hidratación oral;Aplique con regularidad bálsamo paralabios;Duerma de lado para evitar respirar porla boca de noche;Construya una dentadura postiza condepósito interno.

Aumente la capacidad de pH yamortiguadora de la saliva

Gane bicarbonato extrínseco víaenjuague de boca o dentífricoAumente bicarbonato intrínseco víamasticación de chicle libre de azúcarEnjuague a fondo después de ingeriralimentos y bebidas acídicos.

8. Fomente la remineralización

Utilice en casa un chicle fosfopéptido(Recaldent) o un gel tópico (ToothMousse Plus o Tooth Mousse)Utilice un dentífrico de fluoruro (1000o 5000 ppm) al cepillarse los dientesProteja la superficie dental (superficiede raíces expuestas) con Fuji VIIUtilice un dentífrico como agentetópico de auto aplicación para



lesiones cervicales y proximalestempranasUtilice gel de fluoruro en el hogar(1.23% NaF neutro) en pacientes dealto riesgoAplique barniz de fluoruro en citasposterioresUtilice enfoques de mínimaintervención para eliminación decaries (como el ART)Utilice CIV (Fuji IX, Fuji VII) pararestaurar lesiones como parte de laestrategia general para el control decaries

Suprima microorganismos cariogénicos

Modificación dietética

Reduzca la frecuencia de bocadilloscariogénicos entre comidasReduzca los niveles de alimentos ybebidas acídicos entre comidasUtilice un chicle con contenido dexilitolAplique intermitentemente gel declorexidine (por ejemplo,semanalmente)

Mejore la higiene oral

Cepillar los dientes regularmente (dosveces al día)Usar hilo interdental regularmente(por lo menos diariamente)Utilizar un dentífrico libre dedetergente (lauril sulfato de sodio) siocurre quemadura de mucosidad

Evalúe los resultados

Analice los parámetros salivales encitas posterioresMonitoree los niveles salivales deestreptococos mutansMonitoree el aumento de cariesExamine el detenimiento y reversiónde cariesExamine cambios en el potencialmineralizador de la saliva

Programas preventivos de cuidado en elhogar para pacientes con disfunciónsalival

El uso frecuente de enjuagues blandos(salinos o bicarbonato de sodio) y productosrehidratantes o protectores de la mucosa(como el gel Laclede Oral Balance) puedeproveer alivio de síntomas de sequedad oral.Algunos pacientes con xerostomía profundasufren de irritación de la mucosa, y notoleran el uso de algunos enjuaguescomerciales, que pueden contener alcohol oagentes saborizantes. El gel GC Dry Mouthestabiliza el pH oral a nivel neutro y mitigalos síntomas de sequedad oral. Otrosproductos utilizados para sequedad oraltienen un pH acídico, lo que presenta unriesgo de erosión en los pacientesxerostómicos.

También se pueden utilizarestimulantes salivales, como la pilocarpina,pero éstos pueden ejercer efectossecundarios problemáticos gastrointestinales(Edgar& Higham, 1995).

Es esencial desalentar el uso dedulces con contenido de azúcar o acídicos(cítricos) como estimulantes salivales,puesto que éstos acelerarán la caries dentalen estado de hipersalivación. Se debeanimar a los pacientes al uso de unlubricante labial en intervalos regulares.

El uso de chicles sin azúcar (como elRecaldent) es de significativa importanciapara fomentar la función salival. Lascualidades antibacteriana, de amortiguacióny lubricante de la saliva mejoran con tasasdel flujo crecientes; de la misma forma, laestimulación del flujo con chicles mejora laprotección ofrecida a la cavidad oral por lassecreciones salivales (Imfeld, 1999).

Otros ingredientes en los chicles,tales como xilitol y fosfopéptidos,proporcionan beneficios preventivosadicionales y ayudan en mantener la saludoral.

El uso diario en el hogar de un gel defluoruro de sodio neutro o dentífrico con altovolumen de fluoruro, mantendrá lasconcentraciones de fluoruro salival e inhibirála pérdida de mineral de los tejidos duros



dentales. El gel de fluoruro neutro puede seraplicado en casa con un cepillo de dientes.En general, los productos de fluoruroacidulado están contraindicados parapacientes con disfunción salival, puesto quepueden causar erosión dental,hipersensibilidad de la dentina, o irritaciónmucosal.

El xilitol y los fosfopéptidos decaseína ejercen efectos represivos modestossobre los estreptococos mutans; sinembargo, vale la pena considerarantimicrobianos adicionales cuando se tratade pacientes con una actividad muy elevadade caries.

El gel de gluconato de clorhexidina(0.2%) es el agente predilecto para elcontrol de placa química en pacientes condisfunción salival, puesto que este agenteposee una probada actividad antiplaca,antigingivitis y anticaries. Causa además unamarcada inhibición del estreptococosmuntans cariogénico. Se prefiere la fórmulagel puesto que no contiene alcohol. Elcontenido de alcohol en algunos enjuaguesde clorhexidina es problemático pues puedecausar quemadura de la mucosa. El gel declorhexidina (0.2%) no causa quemadura dela mucosa, y puede aplicarse fácilmente conun cepillo de dientes.

Preparados tópicos de CPP-ACP (GCTooth Mousse y Tooth Mousse Plus) están adisponibilidad como pastas espesas tópicaspara uso clínico en portadores de bandeja opara cepillado directo sobre los dientes.Además de su uso para prevenir cariesdental o erosión dental, estas preparacionesson muy apropiadas para el manejo dehipersensibilidad de la dentina cervical, unacondición que a menudo es asociada conflujo salival o pH disminuidos.

La consistencia espesa cremosa delos productos de CPP-ACP se ajusta bienpara la auto-aplicación por el pacientemismo. Lo que es más, el CPP-ACP escompletamente seguro si se ingiere, lo quees una consideración importante paraproductos que serán utilizados por lospacientes en sus hogares.

La terapia antifungosa debería serconsiderada en pacientes xerostómicos conhistoria de candidosis oral recurrente.

El gel de clorhexidina ejerce efectosantifungosos leves, y puede ser utilizadojunto con enjuagues bucales alcalizadores(como el bicarbonato sódico) para suprimirniveles de especies de cándida en la cavidadoral.

Si se utilizan agentes tópicosantifungosos dedicados, es menester tenercuidado que la preparación no contengasacarosa u otros sustratos fermentables. Lassuspensiones o pastillas de nistatina oamfotericina se utilizan comúnmente paratratamiento de candidiasis. Las superficiesde los tejidos debajo de las dentaduras, y lasuperficie de la dentadura misma, seencuentran normalmente altamentecontaminadas con organismos fungosos. Lassuperficies de dentaduras pueden limpiarse yla dentadura puede después ser sumergidadurante un corto período de tiempo enhipoclorito de sodio diluido para reducir lacarga fungosa. Además, las cremas (comomiconazole) o suspensiones antifungales,pueden aplicarse directamente a la superficiede colocación de una dentadura, y ladentadura puede ser colocada luego en laboca para dar un efecto continuo. Lasinfecciones fungosas severas relacionadas adentaduras postizas necesitan atención deun experto.

Es importante hacer una revisióndental regular (por lo menos tres al mes)para asegurarse de que la higiene oral semantiene a un estándar adecuado, y que lascaries dentales y otras condiciones esténcontroladas. Las sesiones paramantenimiento dental deberían incluir elrefuerzo de la higiene oral, la eliminación deplaca, y tratamientos de superficie conbarniz de fluoruro o fosfopéptidos. Unadecuado monitoreo asegurará que el estadode salud oral sea mantenido, y que seminimice la necesidad de un trabajorestaurador extensivo.

Renuncia

LJ Walsh desempeñó un papel importante enel desarrollo del equipo de prueba GC Saliva-



Check Buffer; sin embargo, no tiene interéscomercial en este producto.

Int Dent S Afric 2007; 9: 22-41

Abstract

Saliva as a fluid is a composite of thesecretions of major and minor salivaryglands. Saliva also contains materialderived from the gingival sulcus, a pointthat has diagnostic relevance in termsof salivary markers of periodontaldestruction. The composition of salivavaries from site to site within the mouthof each individual, and changesaccording to the time of day andproximity to mealtimes. Its propertiesare affected by the level of hydrationand general health of the individual.Saliva performs a multiplicity of roleswithin the oral cavity, and like manythings in life, its importance is usuallynot appreciated until it is absent. Firstpublished in Int Dent S Afric 2007; 9: 22-41.

Resumo

A saliva como um fluido é um compostodas secreções dos glândulas salivaresmajores e menores. A saliva contemtambém um material derivado do sulcogengival, um ponto que tem relevançadiagnóstica nos termos de marcadoressalivares da destruição periodontal. Acomposição da saliva varia de sítio asítio dentro da boca dum indivíduo, emuda segunda a hora do dia e daproximidade às refeições. As suas

propriedades são afetadas pelo nivel dehidratação e da saúde geral doindivíduo. A saliva faz umamultiplicidade de papeis dentro dacavidade oral, e como muitas coisas navida, a sua importância não estápercebida normalmente até que falta.Publicado primeiro em Int Dent S Afric 2007; 9:22-41.

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Documents

Aspectos clínicos de biología salival para el Clínico Dental