A.S.P. Vibo Valentia Struttura Complessa di Chirurgia Generale

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Serra San Bruno Serra San Bruno Direttore: Dott. F. GencoDirettore: Dott. F. Genco

LA MALATTIA DIVERTICOLARE LA MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA DEL COLON: COMPLICATA DEL COLON:

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

Relatore dott. PETRACCA GIOVANNIRelatore dott. PETRACCA GIOVANNI

XIX Congresso Regionale A.C.O.I. CalabriaXIX Congresso Regionale A.C.O.I. Calabria““La Calabria tra tradizione e innovazione”La Calabria tra tradizione e innovazione”

Vibo Valentia 27-28 Giugno 2008Vibo Valentia 27-28 Giugno 2008

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali. perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali.

Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune.loro presenza è più comune.

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali. perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali.

Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune.loro presenza è più comune.

DIVERTICOLOSIDIVERTICOLOSI (presenza asintomatica di diverticoli)(presenza asintomatica di diverticoli)

MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della diverticolosi)(espressione sintomatica della diverticolosi)

DIVERTICOLITE:DIVERTICOLITE: (presenza di processo infiammatorio)(presenza di processo infiammatorio)

DIVERTICOLOSIDIVERTICOLOSI (presenza asintomatica di diverticoli)(presenza asintomatica di diverticoli)

MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della diverticolosi)(espressione sintomatica della diverticolosi)

DIVERTICOLITE:DIVERTICOLITE: (presenza di processo infiammatorio)(presenza di processo infiammatorio)

La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon

Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:

~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra ~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra agli 85 anniagli 85 anni

Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia progredisce con una diverticolite.progredisce con una diverticolite.

Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.

• 80% risoluzione con terapia medica.80% risoluzione con terapia medica.

• 20% terapia chirurgica d’urgenza.20% terapia chirurgica d’urgenza.

In generale il rapporto M/F è di 1 a 2In generale il rapporto M/F è di 1 a 2

Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:

~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra ~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra agli 85 anniagli 85 anni

Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia progredisce con una diverticolite.progredisce con una diverticolite.

Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.

• 80% risoluzione con terapia medica.80% risoluzione con terapia medica.

• 20% terapia chirurgica d’urgenza.20% terapia chirurgica d’urgenza.

In generale il rapporto M/F è di 1 a 2In generale il rapporto M/F è di 1 a 2


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Zone di debolezza della parete• “A deficency disease of western civilization”

• L’attività motoria

• La segmentazione

• La Legge di Laplace: p = T/r

• Zone di debolezza della parete• “A deficency disease of western civilization”

• L’attività motoria

• La segmentazione

• La Legge di Laplace: p = T/r


PATOGENESIPATOGENESI

LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE

90% colon sinistro

65% sigma

30% sigma + altro

5% sigma non coinvolto

0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco

90% colon sinistro

65% sigma

30% sigma + altro

5% sigma non coinvolto

0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco

COMPLICANZECOMPLICANZE

• Ascesso pericolico

• Flemmone

• Fistolizzazione: fistole colo-coliche

colo-vescicali

colo-vaginali

colo-cutanee

• Perforazione in cavità libera

• Occlusione intestinale (stenosi)

• Emorragia

• Ascesso pericolico

• Flemmone

• Fistolizzazione: fistole colo-coliche

colo-vescicali

colo-vaginali

colo-cutanee

• Perforazione in cavità libera

• Occlusione intestinale (stenosi)

• Emorragia


COMPLICANZECOMPLICANZE

Hinchey staging system (modificato)Hinchey staging system (modificato)


Stadio IStadio I Ascesso pericolico o intramesocolicoAscesso pericolico o intramesocolico

Stadio II aStadio II aAscesso a distanza sottoponibile a drenaggio percutaneo

Stadio II bStadio II b Ascesso complesso ± associato a fistola

Stadio IIIStadio III Peritonite purulenta generalizzataPeritonite purulenta generalizzata

Stadio IVStadio IV Peritonite stercoraceaPeritonite stercoracea

DIAGNOSIDIAGNOSI

Indagini Laboratoristiche:

Leucocitosi (assente nel 60%)

Indagini strumentali:

Clisma opaco

Ecografia

TCTC

Colonscopia

Colonscopia virtuale

RM

Indagini Laboratoristiche:

Leucocitosi (assente nel 60%)

Indagini strumentali:

Clisma opaco

Ecografia

TCTC

Colonscopia

Colonscopia virtuale

RM


CLISMA OPACOCLISMA OPACO


Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi

Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati

L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale è indicato nel quadro acuto

Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi

Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati

L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale è indicato nel quadro acuto

COLONSCOPIACOLONSCOPIA


La diverticolosi è un comune reperto alla colonscopia specialmente nei pazienti anziani

Controindicata in caso di diverticolite acuta !!!!

Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica

In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico

La diverticolosi è un comune reperto alla colonscopia specialmente nei pazienti anziani

Controindicata in caso di diverticolite acuta !!!!

Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica

In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA


Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale.

Sensibilità: 85-97%

Specificità: 75-100%

Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite

Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale.

Sensibilità: 85-97%

Specificità: 75-100%

Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite


Carcinoma

IBD

Colon irritabile

Colite ischemica

Colite pseudomembranosa

Appendicite acuta

Ulcera peptica perforata

Patologie urologiche

Patologie ginecologiche

Carcinoma

IBD

Colon irritabile

Colite ischemica

Colite pseudomembranosa

Appendicite acuta

Ulcera peptica perforata

Patologie urologiche

Patologie ginecologiche

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

TERAPIATERAPIA


DIVERTICOLOSI Dieta ricca di fibre Dieta ricca di fibre

MALATTIA DIVERTICOLARE IN MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSIASSENZA DI FLOGOSI

DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATA

Dieta ricca di fibreDieta ricca di fibre

Cicli di antibiotici per osCicli di antibiotici per os

MesalazinaMesalazina

LattulosioLattulosio

Anticolinergici e AntispasticiAnticolinergici e Antispastici

DIVERTICOLITE RICORRENTE IN DIVERTICOLITE RICORRENTE IN PAZIENTI AD “ALTO RISCHIO”PAZIENTI AD “ALTO RISCHIO”

(immunodepressi, obesi, età < 50)(immunodepressi, obesi, età < 50)

DIVERTICOLITE NON DIVERTICOLITE NON RISPONDENTE A TERAPIA MEDICARISPONDENTE A TERAPIA MEDICA

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

DIVERTICOLITE COMPLICATADIVERTICOLITE COMPLICATATerapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia conservativa (casi Terapia conservativa (casi selezionati)selezionati)

ASCESSO:ASCESSO: drenaggio TC guidatodrenaggio TC guidato

STENOSI:STENOSI: dilatazioni endoscopiche e/o stent dilatazioni endoscopiche e/o stent

EMORRAGIA:EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina iniezioni endoscopiche di adrenalina

Tali procedure possono permettere di procrastinare un Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.eccessivamente elevato.

ASCESSO:ASCESSO: drenaggio TC guidatodrenaggio TC guidato

STENOSI:STENOSI: dilatazioni endoscopiche e/o stent dilatazioni endoscopiche e/o stent

EMORRAGIA:EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina iniezioni endoscopiche di adrenalina

Tali procedure possono permettere di procrastinare un Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.eccessivamente elevato.


TRATTAMENTI CONSERVATIVITRATTAMENTI CONSERVATIVI

Ascessi <5cm : terapia medica con monitoraggio.

Ascessi >5cm : drenaggio percutaneo e successivo intervento.

Ascessi <5cm : terapia medica con monitoraggio.

Ascessi >5cm : drenaggio percutaneo e successivo intervento.


TERAPIA DELLE COMPLICANZETERAPIA DELLE COMPLICANZEStadio Hinchey IStadio Hinchey IStadio Hinchey IStadio Hinchey I

Stadio Hinchey IIa e IIb Stadio Hinchey IIa e IIb • Resezione-anastomosi (51% dei casi)

• Resezione-anastomosi protetta da stomia (28% dei casi)

• Resezione sec. Hartmann (11% dei casi)

• Terapia medica (10% dei casi)Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.

Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679

• Resezione-anastomosi (51% dei casi)

• Resezione-anastomosi protetta da stomia (28% dei casi)

• Resezione sec. Hartmann (11% dei casi)

• Terapia medica (10% dei casi)Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.

Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679


TERAPIA DELLE COMPLICANZETERAPIA DELLE COMPLICANZE

Stadio Hinchey IIIStadio Hinchey III• Resezione-anastomosi in un unico tempo (con o senza stomia

di protezione)

• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)

• Toilette peritoneale + drenaggio laparoscopico (in due tempi)

Stadio Hinchey IVStadio Hinchey IV• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)

La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento

Stadio Hinchey IIIStadio Hinchey III• Resezione-anastomosi in un unico tempo (con o senza stomia

di protezione)

• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)

• Toilette peritoneale + drenaggio laparoscopico (in due tempi)

Stadio Hinchey IVStadio Hinchey IV• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)

La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento

QUANTO RESECARE ?QUANTO RESECARE ?

Risposta più basata sul tempo/esperienza che sull’evidenza

Resezione “appropriata”:Resezione “appropriata”:

• Bassa % di recidiveBassa % di recidive

• Anastomosi sicuraAnastomosi sicura

• Comfort del pazienteComfort del paziente

In pratica• Sezione prossimale che escluda i foci flogistici. La resezione di TUTTO il colon coinvolto non è necessaria

• Sezione distale a livello della porzione superiore del retto dove scompaiono le tenie senza lasciare diverticoli distalmente all’anastomosi

Abe Fingerhut. Extent of sigmoid resection. Diverticular Disease: Emerging

Evidence in a Common Condition. June 17 –18, 2005 Munich



NNostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008ostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008

42 pazienti sottoposti a intervento 42 pazienti sottoposti a intervento

chirurgico per malattia diverticolarechirurgico per malattia diverticolare

complicata del colon.complicata del colon.

18 maschi (43%) 24 donne (57%). 18 maschi (43%) 24 donne (57%).

Età media 62 anni (range 35-89 anni).Età media 62 anni (range 35-89 anni).• episodi ricorrenti di diverticoliteepisodi ricorrenti di diverticolite

acuta (20 casi); acuta (20 casi); • occlusione intestinale (6 casi); occlusione intestinale (6 casi); • perforazione (10 casi);perforazione (10 casi);• emorragia (3 casi); emorragia (3 casi); • diverticolite associata a displasiadiverticolite associata a displasia

grave del sigma (1 caso); grave del sigma (1 caso); • fistola colo-vescicale (2 casi).fistola colo-vescicale (2 casi).


NNostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008ostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008

16 pz. operati in urgenza16 pz. operati in urgenza (15 in(15 in

open 1 in videolaparoscopia):open 1 in videolaparoscopia):• 8 casi resezione-anastomosi 8 casi resezione-anastomosi

( 2 casi di perforazione; 6 casi di( 2 casi di perforazione; 6 casi di

occlusione)occlusione)• 7 casi Hartmann ( perforazioni)7 casi Hartmann ( perforazioni)• 1 caso esteriorizzazione sec. 1 caso esteriorizzazione sec.

Mickulicz (perforazione)Mickulicz (perforazione)

26 pz. operati in elezione 26 pz. operati in elezione didi

emicolectomia sinistra conemicolectomia sinistra con

anastomosianastomosi colo-rettale:colo-rettale:• 18 casi in open18 casi in open• 8 casi in videolaparoscopia8 casi in videolaparoscopia


CONCLUSIONICONCLUSIONI

La TC è l’accertamento più indicato per l’inquadramentoLa TC è l’accertamento più indicato per l’inquadramento clinico e per meglio definire la strategia terapeutica.clinico e per meglio definire la strategia terapeutica.L’intervento è consigliabile in pz < 50 anni con attaccoL’intervento è consigliabile in pz < 50 anni con attacco severo o in pz che abbiano superato un secondo attacco disevero o in pz che abbiano superato un secondo attacco di MD.MD.Per la MD complicata da ascesso: Per la MD complicata da ascesso: • per ascessi di diametro < 5 cm il trattamento medico puòper ascessi di diametro < 5 cm il trattamento medico può essere risolutivo;essere risolutivo;• per ascessi di diametro > 5 cm resezione colica eseguita inper ascessi di diametro > 5 cm resezione colica eseguita in urgenza o preferibilmente differita in elezione dopourgenza o preferibilmente differita in elezione dopo evacuazione percutaneaevacuazione percutanea..

Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679


CONCLUSIONICONCLUSIONI

In presenza di peritonite:In presenza di peritonite:• forme stercoracee: intervento di Hartmannforme stercoracee: intervento di Hartmann• forme purulente: resezione-anastomosi con o senzaforme purulente: resezione-anastomosi con o senza stomia di protezione o lavaggio-drenaggio in laparoscopia e stomia di protezione o lavaggio-drenaggio in laparoscopia e successivo intervento in elezione;successivo intervento in elezione;

L’approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è benL’approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e lestandardizzata, la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversione si attestano al di sotto del 10%.percentuali di conversione si attestano al di sotto del 10%.

Per ottenere questi obiettivi l’intervento dovrebbe essere differitoPer ottenere questi obiettivi l’intervento dovrebbe essere differito ed eseguito in elezione.ed eseguito in elezione.

Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679

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