Asma Allergico Grave

Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 2012; 27: 326-332

Articolo di revisione / Review article

Asma allergico grave in corso di temporali Thunderstorms and near fatal asthma

326

Gennaro DAmato1 (foto)Antonio Corrado2

Lorenzo Cecchi3

Maria Giovanna Di Cristofaro4

Caterina Taglialatela4

Gennaro Liccardi1

Antonello Salzillo1

Amedeo Piccolo1

Maria Russo1

Maria DAmato5

Anna Stanziola5

Mariano Marmo6

Fausto De Michele7

Isabella Annesi-Maesano8

Matteo Sofia5

1Unit Operativa Complessa di Malattie Respiratorie e Allergiche Dipartimento di Malattie Respiratorie, Azienda Ospedaliera ad Alta Specialit di Rilievo Nazionale A. Cardarelli Napoli; 2Unit di Terapia Intensiva Polmonare e Fisiopatologia Toracica - A.O.U. Careggi, Padiglione Nuovo S. Luca, Firenze; 3Sezione di Allergologia ed Immunologia Clinica, Azienda Sanitaria 4, Prato; 4Unit Operativa di Rianimazione, Azienda Ospedaliera ad Alta Specialit di Rilievo Nazionale A. Cardarelli Napoli; 5Unit Operativa Complessa di Malattie Respiratorie e Allergiche, Dipartimento Di Malattie Respiratorie, Azienda Ospedaliera ad Alta Specialit di Rilievo Nazionale Dei Colli e Universit di Napoli Federico II; 6II Servizio di Rianimazione, Azienda Ospedaliera ad Alta Specialit di Rilievo Nazionale A. Cardarelli Napoli; 7Unit Operativa Complessa di Malattie Respiratorie e di Fisiopatologia Respiratoria, Azienda Ospedaliera ad Alta Specialit di Rilievo Nazionale A. Cardarelli Napoli; 8 INSERM, UMR S 707, EPAR. and UPMC Paris Sorbonnes, UMR S 707, EPAR, Parigi

Riassuntoattualmente noto che nel corso di temporali durante le stagioni polliniche possono insorgere crisi di

asma anche grave nei soggetti pollinosici che si trovano allaperto. In questo manoscritto, oltre a focalizzare lattenzione sulla problematica connessa con lasma che insorge in corso di temporali, descriviamo il primo caso di asma molto grave occorso in una giovane donna di 36 anni alla ventesima settimana di gravidanza, affetta da allergia respiratoria da pollini di Parietaria. Questa paziente era stata coinvolta nella microepidemia di asma occorsa a Napoli nella stagione pollinica del 2005 ed aveva avuto un altro episodio di asma grave nel maggio 2011. Il 28 maggio 2012 ancora una volta durante la stagione pollinica della Parietaria, la paziente present, mentre era in strada, una intensa dispnea durante un temporale stagionale insorto improvvisamente. Portata al pronto soccorso dellOspedale A. Cardarelli in Napoli, non migliorando dopo la terapia farmacologica durgenza comprendente, in particolare, adrenalina, due grammi endovena di metilprednisolone e teofillina, venne trasferita in rianimazione, intubata e sottoposta a ventilazione meccanica. Nonostante ci e nonostante lossigenoterapia (FiO2:0.60), e la terapia con metilprednisolone e.v. (un grammo die) la pCO2 tendeva ad au-mentare fino a 103 mmHg. Laggiunta di teofillina (240 mg in infusione e.v. continua) port ad una riduzione della pCO2 fino a 90 mmHg, ma il miglioramento eclatante e la normalizzazione emogasanalitica si ebbe solo con luso di solfato di magnesio (2 gr e.v. in venti minuti) che venne poi somministrato una volta al giorno per altri tre giorni. Dopo la seconda somministrazione la paziente venne estubata e trattata con glucocorticoidi e.v in concentrazioni progressivamente ridotte e sostituiti poi dalla somministrazione orale e per via inalatoria (10O0 mcg di fluticasone/die). Questo caso conferma lesistenza di una interazione tra insorgenza di temporali ed aggravamento dellasma in soggetti pollinosici con elevata reattivit delle vie aeree.

SummaryAn increasing body of evidence shows the occurrence of severe asthma epidemics during thunderstorm

in the pollen season. We describe, other than an update on the Thunderstorm-asthma, the first case of relapse of near fatal thunderstorm-asthma occurred in a 36 years old, 20 weeks pregnant woman affected by seasonal asthma and sensitized to Parietaria (pellitory of the wall) pollen. She was involved in the 2005 epidemics in Naples and had a relapse of severe asthma in 2011. The 28th of May 2012, she experienced a severe dyspnoea about two hours after being outdoor during a thunderstorm. She was admitted at the ER and unsuccessfully treated with adrenaline (1 ml i.m.), high dose steroids (2 gr methylprednisolone i.v.); then she was intubated and transferred to the intensive unit. Despite a four days full systemic therapy with oxygen (FiO2:0.60), methylpred-nisolone (1 gr/die i.v.), albuterol (1 fl i.v.), pCO2 increased to 103 mmHg. Theophylline (240 mg in continuous infu-sion) was added, resulting in a pCO2 reduction to 90 mmHg. Clinical picture dramatically improved only after two infusions of magnesium sulfate (2 gr i.v.), with a normalization of arterial blood gas parameters. At day 8, patient was extubated, steroids slowly tapered and magnesium sulfate infused for 2 days more; fluticasone spray aerosol was given at 500 mcg/twice. Clinical and ultrasound checks did not show any foetal distress. Patient could be discharged with inhalers (1000 mcg fluticasone/die) and oral prednisone (25 mg/die). Also in the previous two episodes, in this patient symptoms appeared after a thunderstorm occurred during the Parietaria pollen season. In the case described here, clinical picture markedly improved after infusion of magnesium sulfate, with classic acute asthma treatments resulting unsuccessful.The present case confirms that a small subgroup of asthmatics is at risk of severe exacerbations, when exposed to a thunderstorm during pollen season.

Parole chiaveAsma associata a temporali Asma grave Allergia da pollini Parietaria Solfato di magnesio nellasma grave Iperreattivit bronchiale

Key wordsThunderstorm-associated in near asthma Severe asthma Allergy to pollens Parietaria pollinosis Magnesium sulfate in asthma therapy Airway hyperreactivity

Crisi di asma allergico in corso di temporali

Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 327V. 27 n. 06 Dicembre 2012

IntroduzioneLaggravamento dellasma in corso di temporali1-34

venne osservato per la prima volta 27 anni fa in Inghil-terra da Packe e Ayres1, i quali descrissero linsorgen-za, nel corso di un temporale, di unepidemia di asma, con 32 soggetti allergopatici che avevano fatto ricorso al dipartimento di emergenza dellospedale di Birming-ham nel giro di 36 ore per ostruzione improvvisa delle vie aeree inferiori mentre nei giorni che precedevano il temporale erano stati solo 3 i casi di asma insorti nello stesso periodo di tempo. Altri episodi di asma osser-vati nel corso di temporali sono stati descritti in Austra-lia a Melbourne4 e a Wagga Wagga14 e in Europa a Birmingham3, Londra710 e a Napoli16. Questi eventi hanno fatto registrare, nel corso della prima ora dallini-zio del temporale, un incremento improvviso delle visite per asma non solo presso i dipartimenti di emergenza degli ospedali ma anche presso gli studi dei medici di medicina generale.

Osservando gli episodi di crisi asmatiche insorte durante temporali nella citt di Melbourne, Suphioglu et al.1 e Knox2 ipotizzarono che durante questi eventi sia potuto accadere quello che osservabile in labo-ratorio, e cio che, in condizione di umidit, e quindi anche nelle prime fasi delle piogge, ma soprattutto du-rante i temporali, i granuli pollinici, idratandosi, possa-no andare incontro a rottura da shock osmotico, con conseguente liberazione di parte del loro contenuto, tra cui granuli di amido veicolanti allergeni, della dimen-sione ognuno di 0,5-2,5 micron.

Durante i temporali, i granuli pollini-ci, idratandosi, possono andare incon-tro a rottura da shock osmotico, con conseguente liberazione di parte del loro contenuto.

Questi granuli di amido, o altro particolato citopla-smatico paucimicronico veicolante allergeni, possono penetrare in profondit nelle vie aeree inferiori con laria inalata.

I granuli di amido, o altro particolato citoplasmatico paucimicronico veico-lante allergeni, possono penetrare in profondit nelle vie aeree inferiori con laria inalata.

Ci significa che un soggetto affetto solo da rinite allergica da pollini, per la deposizione prevalente nel naso dei granuli pollinici, che hanno un diametro medio sempre superiore ai 15-20 m, potrebbe sviluppare in-vece in modo acuto asma per linalazione, nelle prime fasi di un temporale, di un particolato allergenico molto pi piccolo. In altri termini questi soggetti sviluppano asma perch si trovano ad inalare improvvisamente, mentre si trovano in strada, un aerosol di microparticel-

le allergeniche di origine vegetale derivante dalla fram-mentazione dei granuli pollinici o comunque dal rilascio in atmosfera di contenuto citoplasmatico allergenico derivante dai pollini.

Durante le epidemie non stata notata alcuna varia-zione dei livelli di agenti dellinquinamento atmosferico, sia gassosi come biossido di azoto (NO2) e ozono (O3), che particolati (polveri inalabili misurate come PM10, PM2,5 e PM1). Nemmeno stata registrata presenza at-mosferica di spore fungine allergeniche, che sono sta-te invece osservate in un evento da Pulimood et al.34 come responsabili di manifestazioni cliniche respirato-rie. Inoltre non sono state segnalate, in concomitan-za, epidemie di virosi respiratorie. Era invece elevata la presenza di pollini di graminacee12, e, nellepisodio di Napoli, erano state registrate elevate concentrazioni atmosferiche di Parietaria1621-23.

Epidemie di asma in corso di temporali nelle stagioni primaverili-estive

Tra le varie epidemie di asma descritte, lepisodio pi ampio stato quello occorso a Londra tra il 24 e il 25 giugno 1994 con oltre 100 visite demergenza per ognuno dei diversi ospedali di Londra e della parte sud-occidentale dellInghilterra.

Nel corso dellepisodio di Londra fu osservato un aumento del numero dei ricoveri di pronto soccorso in tutto il sud-ovest dellInghilterra. Molti pazienti, che non sapevano di essere asmatici o che fino a quel momen-to avevano sofferto solo di rinite stagionale, ebbero un attacco dasma78. In particolare, in un lasso di tem-po di 30 ore a partire dalle 18:00 del 24 giugno 1994, 640 pazienti con asma e con altre patologie delle vie aeree, dei quali 283 non sapevano di essere asmatici e 403 soffrivano solo di rinite stagionale, si riversarono nei servizi di emergenza medica per asma pi o meno grave, in numero circa 10 volte superiore a quello dei pazienti normalmente attesi di 66. Dei 574 pazienti la cui asma era attribuibile al temporale, 104 furono rico-verati, dei quali 5 in terapia intensiva. Questa stata la pi vasta epidemia dasma correlata ai temporali mai registrata.

Altre epidemie dasma durante temporali sono sta-te descritte in Australia 419. A Melbourne due grandi epidemie dasma caratterizzate da un rapido aumento di visite di pronto soccorso o di visite presso i medici di base per asma sono coincise con un temporale4. A Wagga Wagga 215 asmatici si recarono al pronto soccorso in occasione di un temporale e 41 furono ri-coverati15.

Nel sud est dellAustralia, Marks e collaboratori 15

osservarono che la frequenza degli accessi al pronto soccorso durante la primavera inoltrata e lestate era fortemente legata ad un temporale e labbondante ca-duta dacqua si accompagnava ad un cospicuo au-mento della concentrazione dei granuli pollinici rotti nellatmosfera.

G. DAmato et al.

Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio328 V. 27 n. 06 Dicembre 2012

Per quanto riguarda lepisodio di Napoli, nella notte del 4 giugno 2004 sette soggetti dovettero ricorrere a cure ospedaliere di pronto soccorso. Tutti i pazienti coinvolti presentavano una monosensibilizzazione al-lergica a Parietaria ed il 3 giugno erano stati contati 144 pollini di Parietaria per m3 di aria, mentre non erano elevate le concentrazioni atmosferiche di spore miceti-che e quelle degli agenti dellinquinamento atmosferico sia gassoso che particolato. In quella notte sei adulti che erano in strada ed una ragazza di 11 anni, che era affacciata al balcone di casa, vennero ricoverati in pronto soccorso. In uno dei casi pi gravi una donna di 28 anni, con monosensibilizzazione alla Parietaria, la quale presto evidenzi sintomi di dispnea intensa che peggiorarono rapidamente per una crisi grave di asma bronchiale con insufficienza respiratoria. Ella fu ricove-rata, intubata e trattata con alte dosi di corticosteroidi per via endovenosa, migliorando solo dopo quattro giorni. Questa paziente in precedenza aveva sofferto di asma stagionale primaverile ma era libera da sintomi nella rimanente parte dellanno e non necessitava di terapia continuativa. Nemmeno gli altri 6 soggetti as-sumevano regolarmente farmaci anti-asmatici o anti allergici. La Parietaria una Urticacea, fortemente al-lergenica ampiamente diffusa a Napoli e dintorni con una stagione di impollinazione in primavera-estate che in parte coesistente con quella delle graminacee2935. I livelli di inquinamento sia per gas che per il particolato basati sulle concentrazioni orarie di ossido nitrico, ozo-no, e particolato respirabile non erano particolarmente alti tra il 3 e il 4 giugno 2004. I soggetti con sensibiliz-zazione alla Parietaria che al momento del temporale si trovavano a Napoli allinterno di appartamenti con fine-stre chiuse durante la notte tra il 3 e il 4 giugno 2004, non presentarono attacchi dasma. N muffe n virus furono coinvolti nellepidemia napoletana.

Recentemente sono stati osservati 20 pazienti con sensibilizzazione allOlea europea e che si sono pre-sentati al pronto soccorso di Barletta (Foggia) per im-provvisi e gravi sintomi asmatici nel maggio 2010 dopo un temporale 36. Un fenomeno simile stato anche suggerito per le muffe34, con losservazione di un pos-sibile ruolo chiave dellAlternaria in corso di tempora-li34. Per quanto riguarda i pollini, attualmente solo per le graminacee, la Parietaria e lolivo stato suggerito un possibile ruolo chiave nellasma da temporali.

Al di l di epidemie pi o meno estese esistono co-munque segnalazioni di casi singoli di asma insorti in corso di temporali in varie parti del mondo273233. Ci significa che opportuno focalizzare lattenzione clini-ca su questi eventi facendo mente locale alla possibili-t che peggioramenti della sintomatologia pollinosica, a volte anche con asma grave, avvengano anche in singoli pazienti e quindi in modo sporadico nel corso di temporali, anche senza configurare un evento epi-demico.

In tutti gli eventi segnalati non sono stati colpiti sog-getti che non erano in strada o che comunque non erano esposti al temporale perch si trovavano in casa con finestre chiuse. Non sono stati segnalati evidenti

problemi per soggetti affetti da asma bronchiale a sub-strato non allergico.

Sebbene il valore di questi studi possa essere criti-cato per la dimensione piccola del campione, due stu-di basati su pi vasti campioni in due regioni del Nord America suffragano lesistenza di casi di asma da temporale. Ad Ottawa in Canada, nel dipartimento di emergenza sono state valutate 32 tutte le prestazioni per asma e il loro rapporto con la nebbia, temporali, nevicate e tutte le forme di precipitazione sia liquide che di ghiaccio avvenute tra il 1992 e il 2000. In totale vi sono state 18.970 visite in bambini tra i 2 e i 15 anni e la loro comparsa era associata significativamente con i temporali estivi (OR 1.35, 95% CI 1.02-1.77) 32. Ad Atlanta, USA, su 215.832 visite per asma nel periodo di studio, 24.350 visite durgenza presentavano unas-sociazione con i temporali33. Unassociazione statisti-camente significativa stata osservata tra il numero di visite di pronto soccorso e la presenza di temporali (p10 m di diametro, raramente raggiungono i bronchi anche se lasma bronchiale e i suoi equivalenti come la tosse irritativa non sono infrequenti in persone con allergia da pollini8.

La concentrazione del polline aller-genico influenza il grado dei sintomi ma il rapporto tra esposizione allergenica, infiammazione delle vie aeree e sintomi clinici complesso.

Durante il periodo di pollinazione i granuli pollinici, quando vengono rilasciati dalle antere, sono disidra-tati. Una volta che essi vengono a contatto con lac-qua o con superfici umide, assorbono acqua andando incontro a rapide variazioni metaboliche oltre che a



tubazione ed alla ventilazione assistita previa sedazio-ne e curarizzazione.

La paziente present una grave cri-si di asma un paio dore dopo essere uscita allinizio di un temporale.

Nonostante quattro giorni di terapia con ossigeno (FiO2:0.60), metilprednisolone (2 gr/die e.v.), salbutamo-lo (una fiala e.v.), la pCO2 aument progressivamente fino a 103 mmHg. La pO2, grazie alla ventilazione assi-stita, si manteneva superiore ai 100 mmHg. Il pH pass progressivamente dai valori di 7,27 in prima giornata a 7,40 in quarta giornata. La teofillina, gi utilizzata in pri-ma giornata nella terapia di emergenza, venne aggiunta a 240 mg in infusione continua in quarta giornata e la pCO2 da oltre 100 si abbass a valori di 90 mmHg. Il mi-glioramento clinico eclatante, con una normalizzazione dei parametri emogasanalitici, si ebbe per solo dopo laggiunta, in ottava giornata, di solfato di magnesio 2 gr e.v. in infusione per 20 minuti al giorno (una sola volta al giorno per quattro giorni consecutivi) 37 38.

Il miglioramento clinico eclatante, con una normalizzazione dei parame-tri emogasanalitici, si ebbe solo dopo laggiunta, in ottava giornata, di solfato di magnesio.

In nona giornata, e quindi gi dopo la seconda in-fusione, la paziente fu estubata e la terapia corticoste-roidea progressivamente ridotta da 1 gr die a 750 e poi a 500 fino ad essere dimessa, dopo altri 10 giorni di ricovero non pi in emergenza, con terapia corticoste-roidea inalatoria (fluticasone spray 500 mcg. x 2 e me-tilprednisolone 25 mg comp x 2). Si evitata laggiunta di beta-2-stimolanti dal momento che la frequenza car-diaca tendeva allaumento. Non sono stati utilizzati gas anestetici ad attivit broncodilatante.

Questo caso sostiene lipotesi che sia il tempora-le che gli aeroallergeni derivati dai pollini svolgono un ruolo importante nelle esacerbazioni asmatiche a volte anche gravi durante le stagioni polliniche.

modificazioni strutturali. Gli allergeni pollinici che sono situati sulla parete pollinica e soprattutto nel citopla-sma, vengono rilasciati rapidamente (Figura1). Ci av-viene quando il granulo pollinico viene a contatto con le mucose umide siano esse nasali, orali o congiuntivali, inducendo sintomi in pazienti sensibili 13. Gli allergeni citoplasmatici vengono rilasciati in atmosfera quando il polline scoppia per shock osmotico e pu creare un aerosol allergenico respirabile.

Gli allergeni citoplasmatici vengono rilasciati in atmosfera quando il polline scoppia per shock osmotico e pu creare un aerosol allergenico respira-bile.

Caso clinico di near fatal asma da temporale

Un caso di near fatal asthma correlato a un tem-porale occorso in una signora (F.B., 36enne, alla 20a

settimana di gravidanza) affetta da asma stagionale da polline di Parietaria judaica, otto anni dopo il primo episodio e uno dopo un altro episodio meno grave oc-corso nel maggio 2011. Alla stessa maniera dei due precedenti episodi i sintomi sono apparsi immediata-mente dopo linizio di un temporale insorto in Napoli il 28 Maggio 2012 (Figura2), durante la stagione pol-linica della Parietaria (la concentrazione pollinica (pol-len count) era di 36 granuli/m3 di aria il 28 maggio e di 108 granuli/m3 27 maggio e pi di 200 il 26). La concentrazione atmosferica degli inquinanti gassosi e particolati non era elevata. La paziente present una grave crisi di asma un paio dore dopo essere usci-ta allinizio di un temporale per accompagnare il figlio di quattro anni ad una festa di bimbi. Venne portata subito al dipartimento di emergenza dellOspedale A. Cardarelli di Napoli dove si tent di risolvere la crisi asmatica molto grave con vari farmaci (glucocorticoidi, adrenalina, 2stimolanti, teofillina). Non avendo avuto miglioramenti con alti dosi di glucocorticoidi endovena (2 gr di metilprednisolone) nonch adrenalina (1 ml i.m) ed altri farmaci, dopo 4 ore si dovette procedere allin-

Figura 1. Aspetto morfologico della pianta di Parietaria (A), polline di Parietaria judaica rilevato al M. E. (B), granulo pollinico di Parietaria judaica che sta rilasciando il contenuto citoplasmatico (C).

A B C

G. DAmato et al.


ConclusioniIn conclusione, il caso presente ed una ormai ab-

bondante letteratura dimostrano che un sottogruppo di soggetti con asma bronchiale allergico, verosimil-mente di modeste dimensioni numeriche, a rischio di esacerbazioni asmatiche anche gravi o near-fatal, se si espongono ad un temporale durante la stagione del polline (Tabella I). Diversi altri soggetti, nelle stesse condizioni climatiche, possono poi pre-sentare una peggioramento di varia entit delle ma-

nifestazioni rinitiche e/o asmatiche senza espressioni di gravit.

Sulla base di queste osservazioni e della possibilit che lumidit ed il temporale possano indurre gli eventi descritti, opportuno che i soggetti affetti da allergo-patia respiratoria da pollini facciano attenzione durante le stagioni polliniche, evitando di stare allaperto nelle fasi iniziali di un temporale e stiano in casa almeno per la prima ora del temporale. Se si trovano in strada consigliabile rifugiarsi in un luogo chiuso. Se ci non possibile opportuno almeno evitare profonde inspira-

Tabella I. Osservazioni relative a interazioni tra temporali e crisi di asma.

Sono state osservate epidemie di asma in concomitanza con temporali durante le stagioni polliniche;

Le epidemie insorgono quando le concentrazioni atmosferiche di pollini allergenici sono molto alte;

stata osservata una stretta correlazione tra fasi iniziali (generalmente la prima ora) dei temporali ed insorgenza di sintomi asmatici in soggetti allergopatici pollinosici (rinitici e/o asmatici);

A presentare sintomi sono solo soggetti che si trovano in strada e non quelli che sono allinterno di abitazioni o luoghi comunque chiusi;

I soggetti con asma pi grave sono generalmente quelli che non eseguono una corretta terapia antiasmatica con adeguato uso di farmaci antinfiammatori;

Soggetti con asma ad eziopatogenesi non allergica o anche atopia da sensibilizzazione non pollinica non presentano aggravamento di sintomi pur trovandosi allaperto;

In concomitanza con le epidemie di asma non stata osservata presenza di miceti o di virus respiratori e nemmeno di concentrazioni atmosferiche elevate di inquinanti atmosferici sia gassosi (Ozono e NO2) che particolati (PM).

Figura 2. Visione satellitare del corpo nuvoloso che si sta dirigendo verso la Regione Campania (ore 12.48 del 28 maggio 2012).



zioni coprendo la bocca ed il naso con un fazzoletto. In altri termini importante tener presente che lasma bronchiale che insorge nei soggetti pollinosici in corso di temporali durante le stagioni polliniche pu essere anche grave.

opportuno infine evitare di sospendere la terapia cortisonica ed antiallergica nel corso della stagione pollinica. Per la terapia delle crisi asmatiche gravi im-portante tener presente lutilit delluso del solfato di magnesio.

Nota aggiuntiva: la paziente, una volta dimessa, ha continuato la terapia antiasmatica con un buon controllo della bronco ostruzione ed ha partorito il 13 agosto (ottavo mese di gravidanza) un bimbo di 1,250 kg (normali gli indici di Apgar) con parto cesareo pur-troppo in anestesia generale nonostante le nostre sol-lecitazioni a ginecologi e anestesisti di preferire lane-stesia epidurale. La paziente dopo il parto con la nuova intubazione ha presentato una riacutizzazione asmati-ca che stata per ben controllata con glucocorticoidi orali ed un aumento del dosaggio della dose cortico-steroidea inalatoria.

Bibliografia1 Packe GE, Ayres JG. Asthma outbreak during a thunder-

storm. Lancet 1985;ii:199-204.2 Suphioglu C, Singh MB, Taylor P, et al. Mechanism of grass-

pollen-induced asthma. Lancet 1992;339:569-72.3 Knox RB. Grass pollen, thunderstorms and asthma. Clin Exp

Allergy 1993;23:354-9129.4 Bellomo R, Gigliotti P, Treloar A, et al. Two consecutive thun-

derstorm associated epidemic of asthma in Melbourne. Med J Aust 1992;156:834-7.

5 Murray V, Venables K, Laing-Morton, T, et al. Epidem-ic of asthma possibly related to thunderstorms. BMJ 1994;309:131-2.

6 Wallis D, Webb J, Brooke D, et al. A major outbreak of asth-ma associated with a thunderstorm: experience of accident and emergency departments and patients characteristics. BMJ 1996; 312:601-4.

7 Davidson AC, Emberlin J, Cook AD, et al. A major outbreak of asthma associated with a thunderstorm: experience of accident and emergency departments and patients charac-teristics: Thames Regions Accident and Emergency Trainer Association. BMJ 1996;312:601-4.

8 Venables KM, Allitt U, Collier CG, et al. Thunderstorm-re-lated asthma - epidemic 24/25 June 1994. Clin Exp Allergy 1997;27:725-36.

9 Celenza A, Fothergill J, Kupek E, et al. Thunderstorms asso-ciated asthma: A detailed analysis of environmental factors. BMJ 1996;312:604-7.

10 Bauman A. Asthma associated with thunderstorm. BMJ 1996;312:590-1.

11 Newson R, Strachan D, Archibald E, et al. Effect of thunder-storms and airborne grass pollen on the incidence of acute asthma in England, 1990-1994.Thorax 1997;52:680-5.

12 Ant JM, Sunyer J. Thunderstorms: a risk factor for asthma attacks. Thorax 1997;52:669-70.

13 Newson R, Strachan D, Archibald E, et al. Acute asthma epidemics, weather and pollen in England, 1987-1994. Eur Resp J 1998;11:694-701.

14 Girgis ST, Marks GB, Downs SH, et al. Thunderstorm-asso-

ciated asthma in an inland town in southeastern Australia. Who is at risk? Eur Resp J 2000;16:3-8.

15 Marks GB, Colquhoun JR, Girgis ST, et al. Thunderstorm outflows preceding epidemics of asthma during spring and summer. Thorax 2001;56:468-471.

16 DAmato G, Liccardi G, Viegi G, et al. Thunderstorm-associ-ated asthma in pollinosis patients. BMJ website January 2005 (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/309/6947/131/c).

17 Taylor PE, Flagan RC, Miguel AG, et al. Birch pollen rupture and the release of aerosols of respirable allergens. Clin Exp Allergy 2004;34:1591-6.

18 Knox RB, Suphioglu C, Taylor P, et al. Major grass pol-len allergen Lol p1 binds to diesel exhaust particles: im-plications of asthma and air pollution. Clin Exp Allergy 1997;27:246-51.

19 DAmato G. Airborne paucimicronic allergen-carrying particles and seasonal respiratory allergy. Allergy 2001;56:1109-11.

20 Wardman AE, Stefani D, MacDonald JC. Thunderstorm-as-sociated asthma or shortness of breath epidemic: a Cana-dian case report. Can Respir J 2002;9:267-70.

21 DAmato G, Cecchi L, Liccardi G. Thunderstorm-related asthma: not only grass pollen and spores. J Allergy Clin Im-munol 2008;121:537-8.

22 DAmato G, Cecchi L, Annesi-Maesano I. A trans-disciplin-ary overview of case reports of thunderstorm-related asthma outbreaks and relapse. Eur Resp Rev 2012;21:124:82-7.

23 DAmato G, Liccardi G, Frenguelli G. Thunderstorm-asthma and pollen allergy. Allergy 2007;62:11-6.

24 Wallis DN, Davidson AC, Weilch J, et al. Clinical and im-munological characteristics of patients with thunderstorm asthma. Eur Respir J 1995;8(Suppl.19):500s.

25 DAmato G, Cecchi L, Liccardi G. Thunderstorm-related asthma: not only grass pollen and spores. J Allergy Clin Im-munol 2008;121:537-8.

26 Taylor PE, Hagan R, Valenta R, et al. Release of allergens in respirable aerosols: a link between grass pollen and asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:51-6.

27 DAmato G, Liccardi G, DAmato M, et al. Environmental risk factors and allergic bronchial asthma. Clin Exp Allergy 2005;35:113-24.

28 Rosas I, McCartney HA, Payne RW, et al. Analysis of the re-lationship between environmental factors (aeroallergens, air pollution and weather) and asthma emergency admissions to a hospital in Mexico City. Allergy 1998;53:394-401.

29 DAmato G, Cecchi L, Bonini S, et al. Allergenic pollen and pollen allergy in Europe. Allergy 2007;62:976-90.

30 Burney PGJ, Malmberg E, Chinn S, et al. The distribu-tion of total and specific serum IgE in the European com-munity respiratory health survey. J Allergy Clin Immunol 1997;99:314-22.

31 Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, et al. WAO White Book on Allergy. Milwaukee, World Allergy Organization, 2011. Available from: www.worldallergy.org/UserFiles/file/WAO-White-Bookon-Allergy_web.pdf.

32 Villeneuve PJ, Leech J, Bourque D. Frequency of emergency room visits for childhood asthma in Ottawa, Canada: the role of weather. Int J Biometeorol 2005;50:48-56.

33 Grundstein A, Sarnat SE, Klein M, et al. Thunderstorm asso-ciated asthma in Atlanta, Georgia. Thorax 2008;63:659-60.

34 Pulimood TB, Corden JM, Bryden C, et al. Epidemic asthma and the role of the fungal mold Alternaria alternate. J Allergy Clin Immunol 2007;120:610-7.

35 DAmato G, Ruffilli A, Ortolani C. Allergenic significance of Parietaria (pellitory-of-the-wall) pollen. In: DAmato G, Spieksma F, Bonini S, eds. Allergenic Pollen and Pollinosis

G. DAmato et al.


in Europe. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1991, pp.113-118.

36 Losappio L, Heffler E, Contento, et al. Thunderstorm-related asthma epidemic owing to Olea Europea pollen sensitization. Allergy 2011;66:1510-1.

37 Rowe BH, Bretzlaff J, Bourdon C, et al. Magnesium sul-

fate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001490.

38 Jones LA, Goodacre S. Magnesium sulphate in the treat-ment of acute asthma: evaluation of current practice in adult emergency departments. Emerg Med J 2009;26:783-5.

Gli Autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse con largomento trattato nellarticolo.

*Gennaro DAmato, Unit Operativa Complessa di Malattie Respiratorie e Allergiche, Dipartimento di PneumoOncoEmatologia, Azienda Ospedaliera ad Alta Specialit di Rilievo Nazionale A. Cardarelli, via Rione Sirignano 10, 80121 Napoli - [email protected]

Ricevuto l11-7-2012. Accettato il 18-10-2012.

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Asma Allergico Grave