ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Tn.K (65 tahun) dating ke Poli Penyakit Kulit dan Kelamin RS Guna Sejahtera di antar anaknya dengan keluhan

timbul bintik berwaran cokelat tua di daerah tungkai yang semakin lama semakin besar dan menyebar. Berdasarkan

hasil pemeriksaan dan hasil Lab, Tn.K di sarankan untuk melakukan pemeriksaan lebih dan kemoterapi.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : kamis, 03 November 2011

Jam : 08.00 WIB

1. Biodata :Pasien Penanggung JawabNama : Tn. K Tn.A (keluarga) Agama : Islam Islam

Pendidikan : Pensiunan Sarjana

Pekerjaan : - Pegawai Swasta

Status Pernikahan : menikah Menikah

Alamat : jl. Gatot subroto 426 jl. Gatot subroto 426 Magelang selatan Magelang selatan

Diagnosa medis : Sarkoma Kaposi

2. Keluhan utama :

Klien mengatakan terdapat bintik-bintik cokelat di sekitar daerah tungkainya (tangan kiri)

3. Riwayat kesehatan :a. Riwayat penyakit sekarang :Jawab: trdapat bintik2 cokelat di sekitar tangan kirinya yang semakin lama semakin membesar dan melebar

b. Riwayat penyakit Dahulu :Jawab: Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :Jawab: Klien menggatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.

4. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan umum :

Kesadaran : CM Apatis Somnolen Coma

Vital sign : TD : 130/90 mmHg Nadi : -Frekuensi : 80 x/menit

-Irama : Reguler ireguler

-kekuatan/isi : kuat sedang lemah

Nov 20

Respirasi:- Frekuensi : 23 x/menit

- Irama : regular ireguler

- Suhu : 37˚C

Nyeri :

-Palliative/profokatif :

-Quality : hilang timbul, terus menerus

-Region :

Depan Belakang

-Scale : -

-Time : -

b. Kepala :

Kulit : Normal hematoma Lesi kotor

rambut : Normal kotor rontok kering /kusam

Muka : Normal bells palsy hematom, lesi Mata :-Konjungtiva : Normal Anemis Hipremis

-Sclera : Normal ikterik

-Pupil : Isokor anisokor

-Palpebra : Normal hordeolum oedema

-visus : Normal ka/ki miopi ka/ki

Hipermetropi ka/ki miopi ka/ki miopi ka/ki

Hidung : normal seprtum defiasi polip Epistaksis gangguan indra penghidung

Mulut:

-Gigi : Normal Caries Dentis ,Di :………..

Gigi palsu ,di ………………..

-Bibir : Normal Kering Stomatitis Sianosisis

Leher :

Normal Pembesaran Thiyroid Pelebararan JVP

Kaku kuduk hematom lesi

-Tenggorokan : Normal Nyeri Telan Hipermis Pembesaran tonsil

Dada

- Bentuk : Normal Barell Chest Funell Chest Pigeon chest

-Pulmu :Palpasi : Fremitus Takstil Kanan /Kiri :…………………..

Perkusi:ka/ki:……………………

Auskultasi: Vesikuler Ka/Ki Whezing Ronkhi

-Cor

Palpasi : ictus cording :…………………..

Perkusi : batas jantung :…………………

Auskultasi :bunyi jantung I (SI):………………..

bunyi jantung II(SII):………………..

bunyi jantung III(SIII):…………………….

Murmur :………………………..

E. Abdomen

- Betuk : Normal Ascites

-Palpasi : Normal Hepatomegali Splenomegali Tumor

-Perkusi : Normal Hypertimpani Pekak

Auskultasi:peristaltil :……………X/menit

F. Genetalia

-Pria : Normal Hypospadia, Epispadia Hernia Hydrocell, Tumor

Perempuan : Normal , Kondiloma , Proplapsus Uteri Perdarahan , Keputihan

G. Perkemihan

Frekuaensi BAK : 2 X/menit Jumlah urine :1500-2000 cc/hari

Warna : Normal Hemature Seperti Teh

H . Rectum : Normal Hemoroid, Proplas, Tumor

I. Ektremitas

-Atas :

Kekuatan otot ka/ki : ROM Ka/Ki :

-Bawah :

Kekuatan otot ka/ki : ROM ka/ki :

5. Psiko sosio budaya dan spiritual :

Psikologis :

1) Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini

Jawab: pasien mengatakan merasa takut dan cemas

2) Cara mengatasi perasaan tersebut

Jawab : pasien mengatakan dengan berdoa dan melakukan sholat perasaannya menjadi lebih baik

3) Rencana pasien setelah masalah terselesaikan jika rencana pasien tidak dapat diselesaikan

Jawab : akan terus berusaha dan berdoa agar cepat sembuh.

4) Pengetahuan pasien tentang masalah / penyakit yang ada

Jawab : pasien mengatakan mengetahui sedikit pengetahuan tentang kesehatan

Social :

1) Aktifitas atau peran di masarakat adalah

Jawab : sebagai warga masyarakat

2) Kebiasaan lingkungan yang tidak bdi sukai adalah

Jawab: lingkungan yang kotor dan bau serta berisik

3) Cara mengatasinya :

Jawab: dengan melakukan kerja bakti 1 minggu sekali dan penyuluhan kepada masarakat

4) Pandangan pasien tentang aktivitas social dilingkungannya:

Jawab : pasien mengatakan aktifitas social dilingkungan sudah berjalan dengan baik

Budaya :

1) Budaya yang di ikuti pasien adalah budaya :

Jawab: Jawa

2) Kebudayaan yang di anut nerugikan kesehatanya :

Jawab :Tidak ada

Spiritual :

1) Aktifitas ibadah sehari :

Jawab: Shalat 5 Waktu ,Berdoa ,Mengikuti Pengajian

2) Kegiatan ke agamaan yang bisasa dilakukan :

Jawab: Pengajian

3) keyakinan pasien tentang peristiwa /masalah kesehatan yang sekarang sedang di alami :

jawab : pasien mengatakan bahwa hanya sedikit tahu tentang masalah kesehatan dan jika dirinya trus berusaha dan berdoa serta mempunyai

keyakina untuk sembuh,maka pasti akan sembuh.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi virus

2. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan penyakit

Analisa Data

No. Hari/tanggal Pengngelompokan data Masalah Etiologi paraf1. Kamis, 03 Nov

2011

08.30 WIB

DS :-klien mengatakan timbul bintik berwarna cokelat tua

DO :-terdapat bintik cokelat tua di daerah tungkai-bintik semakin lama semakin besar & menyebar

Kerusakan Integritas Kulit Infeksi Virus Ns. A

2. Kamis, 03 Nov 2011

08.45 WIB

DS :-klien mengeluh timbul bintik berwarna cokelat tua

DO :-klien tampak tidak menerima kondisi tubuhnya akibat bintik2 cokelat di tangan kirinya

Gangguan Citra Tubuh Penyakit Ns.A

Intervensi

No. Hari/tanggal Diagnose keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Rencana Tindakan Rasional paraf1 Kamis, 03 Nov

2011

08.15 WIB

Kerusakan integritas kulit b.d infeksi virus

Tj :Kerusakan integritas kulit teratasi dalam wakt 2x24jam

KH :-pasien melaporkan peningkatan kenyaman- lesi atau luka membaik atau sembuh

1. bina hubungan saling percaya

2. inspeksi kulit pasien

3. bantu pasien dalam melakukan tindakan hygine dan kenyaman

4.ingatkan pasien untuk tidak menggaruk

5. dorong pasien untuk mematuhi aspek lain dalam penataksanaan perawatan kesehatan

1. rasa percaya membentuk kerja sama yang paten

2. untuk menentukan terapi yan tepat

3. untuk meningkatkan kenyaman dan kesejahteraan

4.untuk menghindari cedera kulit

5. agar pasien dapat pulih dan sehat kembali

Ns.A

Ns.A

Ns.A

Ns.A

Ns.A

2. Kamis, 03 Nov 2011

08.20 WIB

Gangguan citra tubuh b.d penyakit

Tj :Gangguan citra tubuh klien teratasi dalam waktu 1x24jam

KH :-pasien menerima perubahan citra tubuh- pasien menyatakan perasaan positif terhadap dirinya sendiri

1. bina hubungan saling percaya

2. kaji dan dokumentasikan respons verbal dan non-verbal pasien tentang tubuh pasien

3. berikan perawatan dengan cara yang tidak menghakimi, pelihara privasi dan martabat pasien

4.ajarkan dan dorong

1.rasa percaya membentuk kerja sama yang paten

2. untuk menentukan terapi yang tepat

3. untuk membangkitkan perasaan dan pikiran positif pasien tentang dirinya

4. untuk membantu pasien

Ns.B

Ns.B

Ns.B

Ns.B

strategi koping yang sehat

5. kenalkan pasien pada seseorang yang telah melakukan koping terhadap situasi yang sama

mengatasi perilaku tidak produktif

5.melalui diskusi ini, pasien dapat mempelajari teknik-teknik baru untuk melakukan koping dan beradaptasi

Ns.B

Implementasi (Hari pertama)

Diagnose keperawatan Hari/tanggal Tindakan ParafKerusakan integritas kulit

b.d infeksi virusKamis, 03 Nov 2011

08.30 WIB

09.00 WIB

09.20 WIB

09.40 WIB

10.00 WIB

1.membina hubungan saling percaya

2. menginspeksi kulit pasien

3. membantu pasien dalam melakukan tindakan hygine dan kenyaman

4.mengingatkan pasien untuk tidak menggaruk

5. mendorong pasien untuk mematuhi aspek lain dalam penataksanaan perawatan kesehatan

Ns.A

Ns. B

Ns.B

Ns.A

Ns.B

Gangguan citra tubuh b.d penyakit

Kamis, 03 Nov 2011

11.00 WIB

11.35 WIB

1.membina hubungan saling percaya

2. mengkaji dan dokumentasikan respons verbal dan non-verbal pasien tentang tubuh pasien

Ns.C

Ns.D

12.00 WIB

12.30 WIB

13.00 WIB

3. memberikan perawatan dengan cara yang tidak menghakimi, pelihara privasi dan martabat pasien

4.mengajarkan dan dorong strategi koping yang sehat

5. mengenalkan pasien pada seseorang yang telah melakukan koping terhadap situasi yang sama

Ns.C

Ns.D

Ns.C

Evaluasi (Hari pertama)

Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi parafKerusakan integritas kulit b.d infeksi virus

Kamis, 03 Nov 2011

10.15 WIB

10.30 WIB

10.45 WIB

11.00 WIB

S : klien masih mengeluh adanya bintik2 cokelat di sekitar tungkainya (tangan kiri)

O :-masih terdapat bintik2 cokelat-ukuran bintik2 cokelat masih ttp besar

A : sebagian masalah belum teratasi

P : intervensi 2, 3, 4, & 5 di lanjutkan

Ns.A

Ns.B

Ns.A

Ns.B

Gangguan citra tubuh b.d penyakit

Kamis, 03 Nov 2011

13.15 WIB

13.30 WIB

S : klien mengatakan bahwa ia sudah bisa menerima kondisinya yang sekarang akibat timbulnya bintik2 cokelat

O :

Ns.C

Ns.D

13.45 WIB

13.50 WIB

-klien terlihat sudah bisa menerima kondisi dirinya akibat bintik2 cokelat di tangan kiri

A :-masalah teratasi

P :-seluruh intervensi di hentikan

Ns.C

Ns.D

Implementasi (Hari kedua)

Diagnose keperawatan Hari/tanggal Tindakan ParafKerusakan integritas kulit b.d infeksi virus

Jumat, 04 Nov 2011

09.00 WIB

09.30 WIB

09.40 WIB

10.00 WIB

2. menginspeksi kulit klien

3. membantu klien dalam melakukan tindakan hygine dan kenyaman

4.mengingatkan klien untuk tidak menggaruk

5. mendorong pasien untuk mematuhi aspek lain dalam penataksanaan perawatan kesehatan

Ns.E

Ns.F

Ns.E

Ns.F

Evaluasi (Hari kedua)

Diagnose keperawatan Hari/tanggal Evaluasi parafKerusakan integritas kulit b.d infeksi kulit

Jumat, 04 Nov 2011

10.15 WIB

10.25 WIB

10.35 WIB

11.00 WIB

11.10 WIB

12.00 WIB

S :klien mengatakan bintik2 cokelat mulai mengecil

O :-masih terdapat bintik2 cokelat meskipun ukurannya sudah mulai mengecil

A : sebagian masalah teratasi

P :Intervensi 2, 3, 4, 5 di lanjutkan

I :-menginspeksi kulit pasien- membantu pasien dalam melakukan tindakan hygine dan kenyaman-mengingatkan pasien untuk tidak menggaruk - mendorong pasien untuk mematuhi aspek lain dalam penataksanaan perawatan kesehatan

E :-kulit klien terlihat bersih meskipun masih ada bintik2 cokelat-klien mengatakan bahwa dirinya sudah nyaman-klien mengatakan sudah mulai mengurangi kebiasaan menggaruk pd bgn sekitar luka-klien sudah mulai mengikuti apa yang di

Ns.G

Ns.H

Ns.G

Ns.H

Ns.G

Ns.H

12.15 WIB

anjurkan dokter (rajin minum obat, dll)

R :Masalah teratasi sebagian, ada beberapa tindakan yang harus di lanjutkan

Ns.G