ASKEP-KEJANG-DEMAM ayu rika.doc

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. N dengan KEJANG DEMAM

DI RUANG ANGGREK RSUD NGUDI WALUYO

WLINGI

Departemen Anak

Oleh

AYU RIKA ANITASARI ADISANTIKA

125070209111038

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ayu Rika Anitasari Adisantika

Nim : 125070209111038

PENGKAJIAN DASAR

A. IDENTITAS KLIEN

______________________________________________________________________

Nama Klien : An. N

Umur : 14 bulan

Jenis Kelamin : Laki – laki

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : belum sekolah

Alamat : Talun

Tgl MRS : 11 Oktober 2014

Tgl Pengkajian : 11 Oktober 2014

Sumber Informasi : Ny. K

Hubungan dengan klien : Ny. K Orang Tua Klien (Ibu)

No Register : 179067

Diagnosa Medis : Kejang Demam

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama Saat MRS

Ibu klien mengatakan anaknya kejang sudah 3 kali

2. Keluhan Saat Pengkajian

Ibu klien mengatakan anaknya masih panas dan cemas karena

baru pertama kali ini anaknya kejang karena badannya panas tinggi

(ibu sering bertanya dan tampak cemas)

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit anaknya

panas tinggi dan kejang pagi jam 03.30, jam 14.00, jam 16.30 lama

kejang < 15 menit, dan langsung dibawa ke RSUD NGUDI

WALUYO dan langsung dberikan penanganan di IGD kemudian

dibawa ke ruang anggrek.

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal

Riwayat kehamilan tidak ada gangguan, kontrol hamil rutin ke

bidan

b. Natal

Riwayat persalinan spontan di bidan usia kehamilan 37 – 38

minggu, tidak ada penyulit, BBL 3500 gr, klien adalah anak

kedua dari dua bersaudara

c. Post Natal

ASI diberikan sampai sekarang.

5. Riwayat imunisasi

Imunisasi lengkap sampai dengan campak

6. Riwayat Masa Lalu

- Klien tidak mempunyai penyakit menurun dan menular, baru

pertama kali ini klien panas tinggi dan kejang

7. Riwayat Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang menurun

dan menular

Genogram

Keterangan:

: Klien

: Wanita

: Laki-laki

: Cerai

8. Riwayat Lingkungan Sosial

a. Pola Asuh

Demokratis yang memprioritaskan kepentingan anak, akan

tetapi tidak ragu – ragu dalam mengendalikan mereka.

b. Hubungan kilen dengan anggota lainnya

Baik, akrab, tidak ada masalah

c. Lingkungan rumah

Ibu mengatakan lingkungan rumah nyaman, ventilasi cukup,

pencahayaan cukup, tempat tidur klien selalu dibersihkan, klien

dan keluarga tinggal di perkampungan yang bersih.

9. Kebutuhan Dasar

a. Cairan dan Nutrisi

SMRS : - Makan : ASI 4 – 5 kali sehari dan bubur halus 3 kali

sehari

- Minum : ASI 4 – 5 kali sehari, air putih 4 – 5 kali

sehari.

MRS : - Makan : ASI 3 – 4 kali sehari, bubur halus 3 kali

sehari

Minum : ASI 4 – 5 kali sehari dan air putih 3 -4 kali

sehari.

b. Pola Tidur

SMRS : Tidur siang jam 13.00 sampai jam 14.30

Tidur malam jam 21.00 sampai 06.30

MRS : Tidur siang jam 13.00 sampai 14.00

Tidur malam jam 21.00 sampai 05.30

c. Mandi / Kebersihan diri

SMRS : 2 kali sehari sikat gigi dan pakai sabun

Keramas 3 kali seminggu

MRS : 2 kali sehari sikat gigi dan pakai sabun

d. Aktivitas / bermain

SMRS : Ibu mengatakan klien aktif saat sebelum sakit

MRS : Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dan

sering menangis

e. Pola Eliminasi

SMRS : BAB 1 kali sehari, BAK 3 kali ganti pempers

MRS : BAB belum, BAK baru 1 kali ganti pempers

10. Pemeriksaan fisik saat pengkajian

a. Keadaan Umum:

Cukup

b. Tanda-tanda Vital:

Suhu : 38 C

Nadi : 100 x/mnt

RR : 30 x/mnt

c. Kepala – Leher

Kepala :

Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi

Mata :

Pupil simetris, isokor

Hidung:

Tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut dan Tenggorok :

Mulut bersih,

Tenggorokan trakea di tengah

Telinga :

Simetris, tidak ada serumen, bersih

Leher :

Tidak ada pembesaran vena, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid

d. Dada

Thorak :

Inspeksi : tidak ada retraksi dada, simetris

Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler tidak ada suara napas tambahan

Cordis :

Inspeksi : ictus cordis

Palpasi : ictus cordis teraba di ics 4 dan 5

Perkusi : pekak

Auskultasi : tidak ada suara tambahan, BJ I, II tunggal

e. Abdomen:

Inspeksi : flat

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi

Perkusi : thympani

Auskultasi : bising usus 2 x / mnt

f. Genetalia-Rektal

Genetalia

Ibu mengatakan bersih

Rektal

Ibu mengatakan bersih, tidak ada luka

g. Integumen

Tidak ada luka, crt < 2 dtk, kulit normal

h. Ektremitas

Ekstremitas atas :

Kekuatan otot 5 I 5, tangan sebelah kiri terpasan infus D5 1/2 NS

Ekstremitas bawah :

Kekuatan otot 5 I 5

11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

Klien bisa melompat, bisa berdiri dengan satu kaki, bisa memakai

baju sendiri, berlari aktif.

12. Terapi

infus D5 1/2 NS 1000 cc/24 jam

injeksi : Ampicilin 3 x 500 mg

Diazepam 3,5 mg k/p

Metamizole 110 mg k/p

PO : Sanmol syrup 3 x 1 cth

Phenobarbital 2 x 25 mg

13. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium tanggal 11 Oktober 2014

Hb : 10,6 mg / dl 12 – 17 mg / dl

WBC : 16.100 6000 – 10.000

PLT : 313.000 100.000 – 300.000

ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS :

Ibu klien mengatakan

anaknya masih panas

DO :

- Keadaan umum cukup

- Suhu : 38 º C- Nadi 100 x/mnt- Riwayat kejang pagi

3 kali

DS :


cemas karena baru

pertama kali ini anaknya

kejang dan panas tinggi

DO :

- Ibu klien tampak cemas

- Ibu klien sering bertanya

Proses penyakit

Leukosit meningkat

Hipertermi

Perubahan status kesehatan anak

Kurang pengetahuan

Kecemasan

Hipertermi

Kecemasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam

rentang normalTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor warna dan suhu kulit

3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

4. Monitor penurunan tingkat kesadaran

5. Monitor WBC, Hb6. Monitor intake dan output7. Kolaborasi pemberian

terapi8. Selimuti pasien9. Berikan cairan intravena10. Kompres pasien pada

lipat paha dan aksila11. Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR Catat adanya fluktuasi

tekanan darah Monitor hidrasi seperti

turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

2. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

NOC:- Kontrol kecemasan- Koping Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 24 jam kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Mampu mengidentifikasi

dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Mengerti tentang penyakit yang diderita anaknya

NIC:Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan

yang menenangkan Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan

Jam

No.

DxImplementasi Evaluasi TTD

11 Oktober 2014

18.00

1. 1. Memonitor suhu sesering mungkin

2. Memonitor warna dan suhu kulit

3. Memonitor nadi dan RR

4. Memonitor penurunan tingkat

kesadaran

5. Memonitor WBC, Hb

6. Memonitor intake dan output

7. Berkolaborasi pemberian terapi

8. Memberikan selimuti pada pasien

9. Memberikan cairan intravena

10. Mengompres pasien pada lipat paha

dan aksila

S :


anaknya masih panas

O :

- Keadaan umum cukup- Suhu : 38 º C- Nadi 100 x/mnt- RR : 30 x/mnt- infus D5 1/2 NS 1000

cc/24 jam- injeksi : Ampicilin 3 x

500 mg- Diazepam 3,5 mg k/p- Metamizole 110 mg k/p- PO : Sanmol syrup 3 x

1 cth- Phenobarbital 2 x 25 mg- Hb : 10,6 mg / dl - WBC : 16.100 - Klien minum ASI

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

1,2,3,4,5,6,7,9

11 Oktober 2014

18.00

2. 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan

2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

5. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien

6. Menginstruksikan pada ibu pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

7. Mendengarkan dengan penuh perhatian

8. Mengidentifikasi tingkat kecemasan 9. Membantu ibu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan

S :

Ibu klien mengatakan cemas

karena baru pertama kali ini

anaknya kejang dan panas

tinggi

O :

- Ibu klien tampak cemas- Ibu klien sering bertanya- Ibu klien mengerti

setelah diberikan penjelasan tentang penyakit anaknya

A :


P :

Lanjutkan intervensi 1,3,4,5

CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx S O A P I E

1 11 Okt 2014

18.00

Ibu klien

mengatakan

anaknya masih

panas


- Suhu : 38 º C- Nadi 100

x/mnt- Riwayat

kejang pagi 3 kali

Hipertermi

berhubungan

dengan proses

penyakit





5. Monitor WBC, Hb

6. Monitor intake dan output

7. Kolaborasi pemberian terapi

8. Selimuti pasien

9. Berikan cairan intravena

10. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

1. Memonitor suhu sesering mungkin



4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran




8. Memberikan selimuti pada pasien


10. Mengompres pasien pada lipat paha dan

20.00

S :

Ibu klien mengatakan demam

anaknya sudah turun

O :

- Keadaan umum cukup- Suhu : 37 º C- Nadi 98 x/mnt- RR : 26 x/mnt- infus D5 1/2 NS 1000 cc/24

jam- injeksi : Ampicilin 3 x 500

mg- Diazepam 3,5 mg k/p- Metamizole 110 mg k/p- PO : Sanmol syrup 3 x 1

cth- Phenobarbital 2 x 25 mg- Hb : 10,6 mg / dl - WBC : 16.100 - Klien minum ASI

A :


P : Lanjutkan intervensi

aksila 1,2,3,4,5,6,7,9

No Dx S O A P I E

2 11 Okt 2014

18.15

Ibu klien

mengatakan

cemas karena

anaknya baru

pertama kali ini

kejang dan

demam tinggi

- Ibu klien tampak cemas

- Ibu klien sering bertanya

Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

5. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

6. Instruksikan pada ibu pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

7. Dengarkan dengan penuh perhatian

8. Identifikasi tingkat kecemasan

9. Bantu ibu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan

2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

5. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien

6. Menginstruksikan pada ibu pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

7. Mendengarkan dengan penuh perhatian

8. Mengidentifikasi tingkat kecemasan

9. Membantu ibu pasien mengenal situasi

19.00

S :


mengerti setelah

mendapatkan penjelasan

tentang penyakit anaknya

O :

- Ibu klien merasa

sedikit tenang

- Ibu klien mengerti

tentang penjelasan

yang diberikan oleh

perawat

A :

Masalah teratasi

P :

Hentikan intervensi

kecemasan yang menimbulkan kecemasan

No Dx S O A P I E

1 13 Okt 2014

14.30

Ibu klien

mengatakan

anaknya sudah

tidak panas lagi,

ibu klien minta

pulang


- Suhu : 37 C- Nadi : 120

x/mnt

Hipertermi

berhubungan

dengan proses

penyakit





5. Monitor WBC, Hb

6. Monitor intake dan output

7. Kolaborasi pemberian terapi

8. Berikan cairan intravena

1. Memonitor suhu sesering mungkin



4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran





16.00

S :


anaknya sudah tidak

panas lagi dan ibu klien

minta pulang paksa

O :


- Suhu : 37 º C- Nadi 120 x/mnt- RR : 26 x/mnt- infus D5 1/2 NS 1000

cc/24 jam- injeksi : Ampicilin 3 x

500 mg- Diazepam 3,5 mg k/p- Metamizole 110 mg

k/p- PO : Sanmol syrup

3 x 1 cth- Phenobarbital 2 x 25

mgTgl 11 okt 2014

- Hb : 10,6 mg / dl - WBC : 16.100 - Klien minum ASI

A :


klien minta pulang paksa

P :

Hentikan intervensi klien

rencana pulang paksa

Documents

ASKEP-KEJANG-DEMAM ayu rika.doc