Upload
tiara-balqis-nafisah
View
264
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
SAK
Citation preview
logo baru
ASUHAN PASIEN GAWAT DARURAT Petunjuk pengisian:
**) Arsirlah sesuai dengan lokasi yang dipilih
***) Coretlah yang tidak perlu
No. Bed : Dokter Jaga
Diagnosa Medik :
PENGKAJIAN MEDIK (Diisi Oleh Dokter)ANAMNESA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)
Informasi bersumber dari (nama jelas) : ____________________________________________
Hubungan dengan pasien*) : Pasien Suami
Orang Tua Istri
1.
Keluhan :
2. Riwayat penyakit/ tindakan medis yang lalu ( dirawat, operasi )*) :
2.1 Riwayat penyakit : Tidak ada Ada,
2.2 Riwayat operasi : Tidak ada Ada, Operasi
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran*) : Compos mentis Apatis
2. GCS : E : ______________ M : ______________
3. Tanda-tanda vital : TD : mmHg
Suhu : °C
4. Kepala*) : Normal Lainnya ,
5. Mata*) : Normal Konjungtiva anemis
Lainnya ,
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Positif
Menggunakan alat bantu penglihatan : Tidak
6. Telinga*) : Normal Lainnya
Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak
7. Hidung*) : Simetris Asimetris
Pernafasan cuping hidung : Negatif Positif
*) Beri tanda centang þ sesuai dengan pilihan
Riwayat penyakit sekarang ( alasan masuk Rumah Sakit ) :
Stempel alergi (Jika pasien alergi)
Stempel asma (Jika pasien
asma )
Stempel infeksi (Jika pasien infeksi)
8. Mulut*) : Normal Mukosa kering
9. Tenggorokan*) : Normal Hiperemis
10. Leher*) : Normal Pembesaran Kelenjar Getah Bening
Lainnya
11. Paru-paru*) : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Vesikuler
Ronchi***) : Kanan / Kiri
12. Jantung*) : Bunyi jantung murni Murmur
13. Abdomen*) : Supel Defanse muskuler
Nyeri tekan : Tidak Ya, lokasi
Bising usus : Normal Lemah
Hepatomegaly : Tidak Ya, ukuran
Splenomegaly : Tidak Ya, ukuran
14. Genital*) : Normal Lainnya______________________________________
15. Ekstremitas*) : Akral : Hangat
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
16. Kulit*) : Normal Pucat Ikterik
17. Status Lokalis**) :
Keterangan :
Bayi (0 - ≤ 1 tahun) Anak ( >1 - 12 tahun)
DIAGNOSA
1. Diagnosa Kerja :
2. Diagnosa Banding / Sekunder :
PERENCANAAN PELAYANAN MEDIK
1. Perencanaan pelayanan medik :
a. Tindakan Medis/ Operasi :
b. Pemeriksaan penunjang*) :
Laboratorium :
Kekuatan motorik (lingkari)
Radiologi :
Lainnya :
c. Obat - obatan / Terapi :
CATATAN
Diisi Oleh Dokter Yang Melakukan Pemeriksaan Nama Tanggal dan Jam
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat)DATA UMUM (diisi oleh Perawat)
1. Tiba di IGD : Tanggal : _________________ Jam
2. Cara masuk*) : Jalan Jalan, dengan bantuan
Menggunakan kursi roda Menggunakan tempat tidur
3. Asal masuk*) : Datang sendiri Poliklinik umum/ Spesialis***)
4. Berat Badan*) : Kg Tinggi Badan
5. Kasus trauma : Tidak Ya ; KDRT Kecelakaan lalu lintas
6. Riwayat Alergi*) : a. Obat : Tidak Ya, sebutkan :
b. Makanan : Tidak Ya, sebutkan :
c. Pantangan : ______________________________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
1. Respirasi *) :
a. Pola nafas : Normal Hiperventilasi
b. Suara napas : Normal Wheezing
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
d. Jenis pernafasan : Pernafasan dada
Menggunakan Otot Bantu Nafas, Sebutkan ________________________________________
e. Irama nafas*) : Teratur Tidak Teratur
f. Kesulitan bernafas*) : Tidak Dyspnea
g. Batuk *) : Tidak Produktif
h. Sekresi*) : Tidak keluar sekret Purulen
Kuning2. Kardiovaskuler*) :
a. Warna kulit : Normal Kemerahanb. Denyut nadi : Teraturc. Sirkulasi : Akral hangat Akral dingin
Waktu pengisian kapiler: <3 det d. Pulsasi : Kuat Lemah
3. Gastrointestinal*) :a. Intoksikasi : Makanan Gigitan binatangb. BAB : Normal
Konstipasi Diare, Frekuensi BAB : _________x / haric. BAK : Frekuensi BAK :________ x/ hari
Normal Inkontinensia uri Urin menetes Hematuri
4 Integumen*)a. Warna Kulit : Normal Pucatb. Turgor : Elastis Tidak Elastisc. Kebersihan Kulit : Bersih Kotor, lokasi __________________________________d. Integritas Kulit : Normal Rash / Kemerahan
Kering Memare. Luka : Tidak ada
Ada : Luka bakar Luka robekf. Perdarahan : Tidak ada Ada : Jumlah : ______________ cc
5. Neurologi*) :a. Sensorik : Tidak ada kelainan Nyeri Rasa kebas
Lainnya : ________________________________________________
SKRINING NYERIPasien DewasaNumeric rating scale VAS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nyeri Sedang Nyeri Berat
Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut Skala nyeri ________ Lokasi _______________________ Durasi ____________ Frekuensi _____________________ Karakteristik ____________________________________________
PENGKAJIAN NEONATUS 0 - 2 BULAN PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN
SKALA NYERI NIPSSKOR
SKALA NYERI FLACCpk :
Ekspresi wajah 0 : Relaks 1 : Meringis 0 : Ekspresi wajah normalMenangis
2 : Sering meringis, menggertakan gigi menahan sakit
Pernapasan Kaki :0 : Normal 1 : Tidak Normal 0 : Posisi kaki normal atau rileks
Pergelangan Tangan 1 : Kaki kaku, gelisah0 : Relaks 1 : Kaku / fleksi 2 : Kaki menendang - nendangKaki Aktivitas :0 : Relaks 1 : Kaku / fleksi 0 : Berbaring tenang,posisi normal,gerakan normal
Kesadaran 1 : Gelisah,berguling - guling0 : Tenang 1 : Gelisah
TOTAL SKOR Menangis :
0 : Tidak menangis (tenang)
Tolong sesuaikan gambar ini 1 : Mengerang atau merengek,kadang-kadang mengeluh
2 : Menangis terus menerus,menjerit,sering kali mengeluhBicara atau Bersuara : 0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia1 : Tenang setelah dipegang,dipeluk,digendong atau diajak2. Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan
TOTAL SKOR
PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN
Tidak Nyeri Nyeri Ringan
Wajah :
1 : Ekspresi wajah kadang meringis menahan sakit
0 : Tidak Menangis 1 : Merintih 2 : Keras dan Terus menerus
2 : Kaku gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak
Tidak Sakit Sedikit Sakit
Keterangan :Nilai 0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anakNilai 1 : Nyeri dirasakan sedikit sajaNilai 2 : Nyeri agak dirasakan oleh anakNilai 3 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyakNilai 4 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhanNilai 5 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis
b. Motorik : Tidak ada kelainan Tetraparese Tremor Hemiparese
c. Kejang : Tidak Ada Ada, Subtle/ Tonik klonikSTATUS FUNGSIONAL (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)
a. Muskuloskeletal*) :
Tidak ada kelainan Fraktur ekstremitas
Fraktur Cervical / vetebra***) Halotraksi / Skintraksi***)
Deformitas : Terpasang spalk
Riwayat patah tulang :b. Menggunakan restrain*) : Tidak Ya, alasan :
(Jika Ya, lanjutkan pengkajian ini ke Formulir Aplikasi Restrain/ Fiksasi Pasien )c. Risiko jatuh*) : Tidak Ya (Semua pasien anak dan pasien lansia dikategorikan sebagai pasien risiko jatuh)
PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL - BUDAYA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA) a. Status psikologis*) : Tenang Cemas
Hiperaktif Marahb. Status mental*) : Orientasi Tidak ada respon
Kooperatif Letargi Disorientasi : Orang
c. Keyakinan berhubungan dengan sakitnya : Tidak ada Tindakan Transfusi Darah Penyebab penyakit adalah ___________________________________ Lainnya : ________________________________________________________________________________________________________
1. Kriteria rencana pemulangan : Tidak Ya, Perlu pengobatan lanjut(Jika Ya, Lanjutkan pengkajian ini ke Formulir Perencanaan Pulang)
2. Pasien dan keluarganya diberikan informasi tentang perencanaan pulang :
Diisi Oleh Perawat Yang Melakukan Pemeriksaan Nama Tanggal dan Jam
PERENCANAAN PULANG ( Discharge Planning)*)
Nama : ........................................Tanggal Lahir : ........................................No. RM : ........................................Jenis Kelamin : L / P(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
ASUHAN PASIEN GAWAT DARURAT
Dokter Jaga :
PENGKAJIAN MEDIK (Diisi Oleh Dokter)ANAMNESA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)
Kakak Anak
Adik Lainnya ______
:
PEMERIKSAAN FISIK
Somnolen Sopor Koma
M : ______________ V : ______________
Nadi : x / menit
Pernafasan : x / menit
Sklera ikterik
Anisokor Diameter
Negatif
Ya, sebutkan
Ya, sebutkan
Lainnya
Lainnya
Tonsil
Pembesaran Kelenjar Getah Bening
Asimetris
Wheezing***) : Kanan / Kiri
Ronchi***) : Kanan / Kiri Lainnya ___________________________
Murmur Gallop Lainnya___________________
Lainnya ______________________________________
Meningkat
Lainnya______________________________________
Dingin Sianosis
Hiperemis Lainnya _______________________
Dewasa (> 12 tahun)
DIAGNOSA
PERENCANAAN PELAYANAN MEDIK
CATATAN
Diisi Oleh Dokter Yang Melakukan PemeriksaanTanggal dan Jam Tanda Tangan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat)DATA UMUM (diisi oleh Perawat)
: ___________ WIB
Jalan, dengan bantuan
Menggunakan tempat tidur
Poliklinik umum/ Spesialis***) Rujukan :
Tinggi Badan : Cm
Kecelakaan lalu lintas Kekerasan anak Kriminalitas
Ya, sebutkan :
Ya, sebutkan :
: ______________________________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
`
Hipoventilasi Kussmaul Biot Cheyne stokes
Ronchi Rales
Pernafasan perut
Menggunakan Otot Bantu Nafas, Sebutkan ________________________________________
Orthopnea Lainnya _______
Non Produktif
Mukopurulen Mukoid
Hemoptoe Kemerahan
Sianosis Pucat Lainnya, ______ Tidak teratur Tidak ada
Rasa kebas Edema, lokasi ________________ > 3det
Zat kimia/ Gas Obat Lainnya _____ Melena
Diare, Frekuensi BAB : _________x / hari Inkontinensia alvi
Retens Nokturia Lainnya ____________ Pyuria Disuria
Sianosis Ikterik Lainnya, ___________
Kotor, lokasi __________________________________ Petechie Lesi Bullae
Pustulla Lainnya, _____________
Luka robek Luka decubitus Lainnya, ________________ Ada : Jumlah : ______________ cc Warna : __________ Lokasi : ___________
Rasa kebas
Lainnya : ________________________________________________
SKRINING NYERILokasi Nyeri : Beri tanda arsiran pada lokasi nyeri
Nyeri hilang bila : Minum obat Mendengarkan musik Istirahat Berubah posisi/ tidur Lainnya : ____________________________________________
PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN
SKALA NYERI FLACCSKORpk :
2 : Sering meringis, menggertakan gigi menahan sakit
0 : Berbaring tenang,posisi normal,gerakan normal
1 : Gelisah,berguling - guling
1 : Mengerang atau merengek,kadang-kadang mengeluh
2 : Menangis terus menerus,menjerit,sering kali mengeluh
0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia1 : Tenang setelah dipegang,dipeluk,digendong atau diajak2. Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan
TOTAL SKOR
PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN
1 : Ekspresi wajah kadang meringis menahan sakit
2 : Kaku gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan
Agak Menganggu Menganggu Aktivitas
Sangat MengangguTak Tertahankan
Hemiplegi Tetraplegi Lainnya ________________________________
STATUS FUNGSIONAL (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)
: Dislokasi :
Terpasang gibs
: Dislokasi :
Kontraktur, area :Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain
Ya (Semua pasien anak dan pasien lansia dikategorikan sebagai pasien risiko jatuh)
PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL - BUDAYA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA) Sedih Mengganggu sekitar Depresi Lainnya, ____________________
Agitasi Menyerang
Tempat Waktu
Penyebab penyakit adalah ___________________________________ Lainnya : ________________________________________________________________________________________________________
Keterbatasan mobilisasi Ketergantungan aktivitas
Tidak Ya
Diisi Oleh Perawat Yang Melakukan PemeriksaanTanggal dan Jam Tanda Tangan
PERENCANAAN PULANG ( Discharge Planning)*)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
Aktual / Risiko Ketidakefektifan Kebersihan jalan nafas efektif yang Manajemen jalan napasbersihan jalan nafas b.d ditandai dengan kriteria hasil Penghisapan jalan napas
Tidak ada gangguan ventilasi Kewaspadaan aspirasi Menghisap asap RR 18 - 24 x/mnt Peningkatan batuk Spasme jalan nafas Suara napas vesikuler Pengaturan posisi Sekret dalam jumlah berlebihan Batuk efektif Pemantauan pernapasan Adanya benda asing Pengeluaran sekret secara efektif Bantuan ventilasi Jalan napas alergik / Asma Penyuluhan pasien/keluarga Lainnya __________________ Kolaborasi _________________________
Aktual / Risiko Ketidakefektifan pola nafas kembali efektif yang Manajemen jalan napaspola nafas b.d ditandai dengan Penghisapan jalan napas Ansietas Kriteria Hasil : Pemantauan pernapasan Deformitas tulang dada RR 18 - 24 x/mnt Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik Hiperventilasi Suara napas vesikuler Pemantauan tanda vital Keletihan otot napas Batuk efektif Penyuluhan pasien/keluarga Nyeri Tidak ada napas cuping hidung Kolaborasi Lainnya __________________ Ekspansi dada simetris __________________________ AGD dalam batas normal
Aktual / Risiko gangguan Pertukaran Pertukaran gas kembali efektif Manajemen jalan napasGas yang ditandai dengan Pengaturan Hemodinamik Perubahan membran alveolar Kriteria Hasil : Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik kapiler 1. pertukaran gas tidak terganggu Pemantauan tanda vital Lainnya ___________________ yang ditandai dengan Penyuluhan pasien/keluarga __________________________ PaO2, PaCO2,pH arteri dan Sat Kolaborasi
O2 dalam batas normal Tidak ada dispneu pada saat istirahat, aktivitas berat Tidak ada gelisah Tidak ada sianosis2. Ventilasi tidak terganggu yang ditandai dengan RR 18 - 24 x/mnt
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
Bunyi napas vesikuler Gerakan dada simetris Tidak ada napas dangkal/Ortopnea
Aktual / Risiko Kekurangan Kekurangan volume cairan teratasi Manajemen cairanvolume cairan b.d yang ditandai dengan : Pemantauan cairan Kehilangan cairan aktif 1. Keseimbangan elektrolit dan asam Manajemen cairan/ elektrolit
basa adekuat Penyuluhan pasien/keluarga Kegagalan mekanisme Frekuensi nadi dalam batas normal Kolaborasi regulasi Elektrolit serum dan BUN dalam Lainnya __________________ batas normal ___________________________ 2. Asupan makanan dan cairan adekuat
Aktual / Risiko kelebihan Kelebihan volume cairan teratasi Manajemen cairanvolume cairan b.d yang ditandai dengan : Pemantauan cairan Kelebihan asupan cairan 1. Keseimbangan cairan tidak terganggu Penyuluhan pasien/keluarga Gangguan mekanisme Berat jenis urine dalam batas normal Kolaborasi regulasi Kesimbangan asupan dan haluaran Kelebihan asupan natrium 2. Keseimbangan cairan tidak terganggu Lainnya __________________ Tidak ada suara napas tambahan ___________________________ Tidak ada edema, distensi vena leher
dan AsitesNyeri b.d Nyeri teratasi yang ditandai dengan Manajemen nyeri Agens cedera (biologis, zat kimia 1. Memperlihatkan pengendalian nyeri Penyuluhan pasien/keluarga fisik, psikologis) Mengenali awitan nyeri Kolaborasi Lainnya __________________ Melaporkan nyeri dapat dikendalikan _________________________ 2. Menunjukkan tingkat nyeri
Skala nyeri 0 - 2 Tidak ada ekspresi nyeri pada wajah Tidak gelisah/ketegangan otot Tidak ada merintih/menangis
Aktual / Risiko penurunan Curah jantung meningkat yang ditandai Pemantauan tanda vitalcurah jantung b.d dengan : Penyuluhan pasien/keluarga
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
Perubahan kontraktilitas Status sirkulasi : Kolaborasi Perubahan frekuensi jantung TD Sistolik 100-140 mmHg, Perubahan irama jantung Diastolik 60-90 mmHg Lainnya __________________ Tidak mengalami Hipotensi ortostatik _________________________ Tidak ada suara nafas tambahan
Tidak ada distensi vena leher Tidak ada edema perifer Tidak ada asites Tidak ada keluhan angina
Aktual / Risiko gangguan perfusi Perfusi cerebral efektif yang ditandai Peningkatan perfusi cerebralCerebral dengan : Manajemen sensasi perifer Penurunan konsentrasi 1. Menunjukkan Status sirkulasi : Penyuluhan pasien/keluarga Hemoglobin dalam oksigen Tidak mengalami hipotensi ortostatik Kolaborasi Gangguan transpor oksigen Tidak ada bruit pembuluh darah besar melalui alveoli dan membran kapiler 2. Menunjukkan kognisi : Hipervolemia Komunikasi jelas dan sesuai dengan Hipovolemia usia Hipoventilasi Menunjukan perhatian,konsentrasi Lainnya ___________________ dan orientasi kognitif __________________________ Mampu mengolah informasi
Mampu membuat keputusan yang tepat Mampu menunjukkan memori jangka panjang dan saat ini
Aktual / Risiko gangguan perfusi Perfusi cerebral efektif yang ditandai Pemantauan tanda vitalKardiopulmonal dengan : Pemantauan pernapasan Penurunan konsentrasi Menunjukkan Status sirkulasi : Penyuluhan pasien/keluarga Hemoglobin dalam oksigen Tidak mengalami hipotensi ortostatik Kolaborasi Gangguan transpor oksigen Tidak ada bruit pembuluh darah besar melalui alveoli dan membran kapiler
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
Hipervolemia Hipovolemia Hipoventilasi Lainnya ___________________ __________________________
Aktual / Risiko gangguan perfusi Perfusi renal efektif yang ditandai Manajemen cairanRenal dengan : Penyuluhan pasien/keluarga Penurunan konsentrasi 1. Menunjukkan Status sirkulasi : Kolaborasi Hemoglobin dalam oksigen TD sistolik dan diastolik dalam rentang Gangguan transpor oksigen normal
Haluaran urine dalam batas normal2. Keseimbangan asam basa dan elektrolit
melalui alveoli dan membran kapiler Hasil Laboratorium Natirum,Kalium, Hipervolemia Clorida, Calsium, Magnesium, BUN Hipovolemia dan bikarbonat dalam batas normal Hipoventilasi 3. Keseimbangan cairan Lainnya ___________________ Tidak ada suara napas tambahan __________________________ Tidak ada distensi vena leher
4. Hidrasi Tidak ada peningkatan Hematokrit Tidak ada respon haus Tidak ada peningkatan BUN
Hipertermi b.d Hipertermi teratasi yang ditandai dengan Pemantauan tanda vital Dehidrasi Menunjukkan termoregulasi : Regulasi suhu Penyakit / trauma Tidak ada peningkatan suhu kulit Penyuluhan pasien/keluarga Lainnya __________________ Kolaborasi ___________________________ Tidak ada dehidrasi
Frekuensi Nadi dan Pernapasan dalam batas normal
Suhu 36 - 37 ⁰ C
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATANEVALUASI
Waktu S O A P
Nama & Paraf Perawat
EVALUASI Waktu S O A P
Nama & Paraf Perawat
EVALUASI Waktu S O A P
Nama & Paraf Perawat
EVALUASI Waktu S O A P
Nama & Paraf Perawat
EVALUASI Waktu S O A P
Nama & Paraf Perawat
IMPLEMENTASI RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSIPELAKSANAAN
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
INTERVENSIPELAKSANAAN
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin ) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi kepala
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
IMPLEMENTASI RENCANA KEPERAWATANPELAKSANAAN
PELAKSANAAN
PENGKAJIAN NEONATUS 0 - 2 BULAN PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN
SKALA NYERI NIPS SKOR
SKALA NYERI FLACC Jam : ______
Ekspresi Wajah Wajah 0 : Relaks 0 : Ekspresi wajah normal1 : Meringis 1 : Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit
Menangis 2 : Sering meringis, menggertakkan gigi menahan sakit0 : Tidak Menangis Kaki 1 : Merintih 0 : Posisi kaki normal atau rileks2 : Keras dan terus menerus 1 : Kaki kaku, gelisah
Pernafasan : 2 : Kaki menendang - nendang0 : Normal Aktivitas 1 : Tidak Normal 0 : Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal
Pergelangan tangan : 1 : Gelisah, berguling - guling
0 : Relaks 2 : Kaku, gerakan abnormal ( posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak )
1 : Kaku / Fleksi Menangis Kaki 0 : Tidak menangis ( tenang )
0 : Relaks 1 : Mengerang atau merengek, kadang - kadang mengeluh1 : Kaku / Fleksi 2 : Menangis terus - menerus, menjerit, sering kali mengeluh
Kesadaran Bicara atau Bersuara 0 : Tenang 0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia1 : Gelisah 1 : Tenang setelah dipegang, dipeluk, digendong atau diajak bicara
2 : Sulit ditenangkan dengan kata - kata atau pelukan
Total skor Total skorTanda tangan Nama
( PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN )
SKOR :
Nama TTD
:
Keterangan :Nilai 0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anakNilai 1 : Nyeri dirasakan sedikit sajaNilai 2 : Nyeri agak dirasakan oleh anakNilai 3 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyakNilai 4 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhanNilai 5 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis
Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Menganggu Menganggu Aktivitas
Sangat Menganggu
Waktu :
Keterangan :Nilai 0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anakNilai 1 : Nyeri dirasakan sedikit sajaNilai 2 : Nyeri agak dirasakan oleh anakNilai 3 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyakNilai 4 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhanNilai 5 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis
PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN
SKALA NYERI FLACC SKOR
Jam : ______
: Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit: Sering meringis, menggertakkan gigi menahan sakit
: Posisi kaki normal atau rileks
: Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal: Gelisah, berguling - guling
: Kaku, gerakan abnormal ( posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak )
: Mengerang atau merengek, kadang - kadang mengeluh: Menangis terus - menerus, menjerit, sering kali mengeluh
: Bicara atau bersuara normal, sesuai usia: Tenang setelah dipegang, dipeluk, digendong atau diajak bicara
: Sulit ditenangkan dengan kata - kata atau pelukan
Total skorNama Tanda tangan
( PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN )
Sangat Menganggu
Tak Tertahankan
***) Diarsir sesuai lokasi nyeri
Anak Usia < 24 Bulan - 12 Bulan
***) Diarsir sesuai lokasi nyeri
WIB
***)Diarsir sesuai lokasi nyeri
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
Menghisap asap Spasme jalan nafas Sekret dalam jumlah berlebihan Adanya benda asing
Jalan napas alergik / Asma Lainnya __________________ _________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS )
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi kepala
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuKebersihan jalan nafas efektif yang Manajemen jalan napasditandai dengan kriteria hasil Penghisapan jalan napasTidak ada gangguan ventilasi Kewaspadaan aspirasi
Peningkatan batuk RR 18 - 24 x/mnt Pengaturan posisi Suara napas vesikuler Pemantauan pernapasan Batuk efektif Bantuan ventilasi Pengeluaran sekret secara efektif Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS )
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN
Aktual / Risiko Ketidakefektifan pola nafas kembali efektif yang pola nafas b.d ditandai dengan
Kriteria Hasil :
Ansietas RR 18 - 24 x/mnt Deformitas tulang dada Suara napas vesikuler Hiperventilasi Batuk efektif Keletihan otot napas AGD dalam batas normal Nyeri Tidak ada napas cuping hidung Lainnya __________________ Ekspansi dada simetris _________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
NAMA PERAWAT
RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
Waktu S O A P Manajemen jalan napas Penghisapan jalan napas Pemantauan pernapasan
Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik Pemantauan tanda vital Penyuluhan pasien/keluarga Kolaborasi
INTERVENSIJAM PELAKSANAAN
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS)
Nama & Paraf Perawat
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko gangguan Pertukaran
Gas
Perubahan membran alveolar kapiler
Lainnya : _______________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERTUKARAN GAS)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuPertukaran gas kembali efektif Manajemen jalan napas
yang ditandai dengan Pengaturan HemodinamikKriteria Hasil :
Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik
1. pertukaran gas tidak terganggu Pemantauan tanda vitalyang ditandai dengan Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi
Tidak ada gelisah Tidak ada sianosis
RR 18 - 24 x/mnt
Bunyi napas vesikuler
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERTUKARAN GAS)
PaO2, PaCO2,pH arteri dan SatO2 dalam batas normal
Tidak ada dispneu pada saat istirahat, aktifitas berat
2. Ventilasi tidak terganggu yang ditandai dengan
Gerakan dada simetris Tidak ada napas dangkal/Ortopnea
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko Kekurangan
volume cairan b.d
Kehilangan cairan aktif Kegagalan mekanisme regulasi
Lainnya __________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuKekurangan volume cairan teratasi Manajemen cairan
yang ditandai dengan : Pemantauan cairan Manajemen cairan/ elektrolit
Frekuensi nadi dalam batas normal Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi
2. Asupan makanan dan cairan adekuat
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN)
1. Keseimbangan elektrolit dan asam - basa adekuat
Elektrolit serum dan BUN dalam batas normal
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko kelebihan
volume cairan b.d
Kelebihan asupan cairan
Gangguan mekanisme reglasi
Kelebihan asupan natrium
Lainnya __________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KELEBIHAN VOLUME CAIRAN)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuKelebihan volume cairan teratasi Manajemen cairan
yang ditandai dengan : Pemantauan cairan1. Keseimbangan cairan tidak terganggu
Penyuluhan pasien/keluarga
Berat jenis urine dalam batas normal Kolaborasi
Kesimbangan asupan dan haluaran
2. Keseimbangan cairan tidak terganggu
Tidak ada suara napas tambahan
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KELEBIHAN VOLUME CAIRAN)
Tidak ada edema, distensi vena leher dan asites
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Nyeri b.d
Lainnya __________________
___________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(NYERI)
Agens cedera (biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuNyeri teratasi yang ditandai dengan Manajemen nyeri1. Memperlihatkan pengendalian nyeri Penyuluhan pasien/keluarga
Mengenali awitan nyeri Kolaborasi
Melaporkan nyeri dapat dikendalikan
2. Menunjukkan tingkat nyeri
Skala nyeri 0 - 2
Tidak ada ekspresi nyeri pada wajah
Tidak gelisah/ketegangan otot
Tidak ada merintih/menangis
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(NYERI)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko penurunan
curah jantung b.d
Perubahan kontraktilitas Perubahan frekuensi jantung Perubahan irama jantung Lainnya __________________
_________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuCurah jantung meningkat yang ditandai Pemantauan tanda vitaldengan : Penyuluhan pasien/keluargaStatus sirkulasi : Kolaborasi TD Sistolik 100-140 mmHg, Diastolik 60-90 mmHg Tidak mengalami Hipotensi ortostatik
Tidak ada suara nafas tambahan
Tidak ada distensi vena leher Tidak ada edema perifer Tidak ada asites Tidak ada keluhan angina
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko gangguan perfusi
Cerebral
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Gangguan transpor oksigen
melalui alveoli dan membran kapiler
Hipervolemia
Hipovolemia
Hipoventilasi
Lainnya ___________________
__________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI CEREBRAL)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Manajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuPerfusi cerebral efektif yang ditandai Peningkatan perfusi cerebral
dengan : Manajemen sensasi perifer1. Menunjukkan Status sirkulasi :
Tidak mengalami hipotensi ortostatik
Tidak ada bruit pembuluh darah besar
2. Menunjukkan kognisi :
Komunikasi jelas dan sesuai dengan usia
Mampu mengolah informasi
Mampu membuat keputusan yang tepat
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI CEREBRAL)
Penyuluhan pasien/keluarga Kolaborasi
Menunjukan perhatian,konsentrasi dan orientasi koqnitif
Mampu menunjukkan memori jangka panjang saat ini
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Manajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko gangguan perfusi
Kardiopulmonal
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Gangguan transpor oksigen
melalui alveoli dan membran kapiler
Hipervolemia
Hipovolemia
Hipoventilasi Lainnya ___________________
__________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUA/RISIKO GANGGUAN PERFUSI KARDIOPULMONAL)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWAT
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
NAMA PERAWAT
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuPerfusi cerebral efektif yang ditandai Pemantauan tanda vital
dengan : Pemantauan pernapasan Menunjukkan Status sirkulasi : Penyuluhan pasien/keluarga Tidak mengalami hipotensi ortostatik Kolaborasi Tidak ada bruit pembuluh darah besar
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUA/RISIKO GANGGUAN PERFUSI KARDIOPULMONAL)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWAT
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
NAMA PERAWAT
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
(AKTUA/RISIKO GANGGUAN PERFUSI KARDIOPULMONAL)
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko gangguan perfusi
Renal
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Hipervolemia
Hipovolemia
Hipoventilasi
Lainnya ___________________
__________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI RENAL)
Gangguan transpor oksigen melalui alveolt dan membran
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuPerfusi renal efektif yang ditandai Manajemen cairan
dengan : Penyuluhan pasien/keluarga1. Menunjukkan Status sirkulasi : Kolaborasi
Haluaran urine dalam batas normal
2. Keseimbangan asam basa dan elektrolit
3. Keseimbangan cairan
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada distensi vena leher
4. Hidrasi
Tidak ada peningkatan Hematokrit Tidak ada respon haus
Tidak ada peningkatan BUN
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI RENAL)
TD sistolik dan diastolik dalam rentang normal
Hasil Laboratorium Natirum, Kalium, Clorida, Calsium, Magnesium, BUN dan bikarbonat dalam batas normal
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat
NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN
Hipertermi b.d
Dehidrasi
Penyakit / trauma
Lainnya __________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(HIPERTERMI)
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI
WaktuHipertermi teratasi yang ditandai dengan Pemantauan tanda vital
Menunjukkan termoregulasi : Regulasi suhu
Tidak ada peningkatan suhu kulit Penyuluhan pasien/keluarga Kolaborasi
Tidak ada dehidrasi
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(HIPERTERMI)
Suhu 36 - 37 ⁰ C
Frekuensi Nadi dan Pernapasan dalam batas normal
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan
Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral
Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
EVALUASI S O A P
JAM PELAKSANAAN
Nama & Paraf Perawat