Click here to load reader
Upload
awan-ardam-pnya
View
57
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES
MELITUS DI RUANG INTERNA I LAKI RSUD DR SOETOMO
Nama Mahasiswa : Subhan, S.Kep
N I M : 010030170 B
Ruang : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian tanggal : 18 Nopember 2002. Jam 10.00 WIB
1. IDENTITAS PASIENNama : Tn. R No. Regester : 10217673
Umur : 53 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Satpam
Pendidikan : SMP
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Manukan Kesuma, Surabaya
Kiriman dari : IRD RSUD Dr Soetomo Surabaya
Tanggal MRS : 11 Nopember 2002 Jam 14.00 WIB.
Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus + Celulitis Hemifasialis
Alasan Dirawat : Adanya benjolan pada pipih kiri
Keluhan Utama : Adanya luka insisi abses pada pipih kiri
Upaya yang telah dilakukan : ke praktek dokter diberi obat tak ada perubahan
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : insisi abses, tanggal 17 - 11 - 2002
2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak 6 bulan yang lalu pasien terdiagnosa DM,
riwayat Hipertensi dan sakit kuning (-).
2) Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan ada benjolan
diwajah kiri terasa sakit, timbul sejak hari Rabu 6 – 11 – 2002, benjolan
mula-mula kecil kemudian makin lama makin besar dan tak pernah diapa-
apakan dengan tangan, sejak 2 hari yang lalu pecah mengeluarkan nanah,
panas sejak 5 hari yang lalu. Turun setelah minum obat dan kemudian naik
lagi. Mata bengkak sejak 2 hari yang lalu tidak gatal. Pasien berobat kedokter
1
dan minum obat tapi tak ada perubahan. Pasien mual dan muntah setelah
minum obat, nafsu makan menurun dan badan terasa lemah, tanggal 17 – 11 –
2002 dilakukan insisi abses pada pipih kiri dengan menggunakan anestesi
local.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tak ada riwayat penyakit DM
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan : -
5) Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai : kaca mata
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : lemah, gelisah. Kesadaran : CM, GCS : 4, 5, 6
2) Tanda-tanda vital :
Suhu : 37,6 0C Nadi : 80 X/menit.
Tekanan darah : 110/70 mmHg. Respirasi : 18 x/menit
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Hidung, trahea : tak ada kelainan
Suara tambahan : wheezing, ronhi (-) Bentuk dada ka/ki : simetris
(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Keluhan : pusing (+) sakit kepala (-), palpitasi, nyeri dada (-), kram kaki
(-) Suara jantung : S1/S2 normal/murni
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Kesadaran : CM, GCS : E = 4, V = 5, M = 6 Pupil isokor
Refleks tendon : normal, persepsi sensori tak ada kelainan.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Produksi urine : poliuri (+), frekwensi > 10/hari, warna kuning muda,
kejernihanya : jernih.
Bau : biasa. Klien mengatakan sering Bak
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
2
Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah/menelan baik, kebersihan
mulut baik.
Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-), hati/limfa
tak teraba.
BAB : 1 x / hari, padat/semi padat, volume biasa.
Diet : B 2100 kalori
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuabn pergerakan sendi : normal/bebas.
Ekstremitas normal terpasang infus PZ pada lengan kiri
Tulang belakang :tak ada kelainan. Nyeri luka insisi abses pada pipih
kiri, drainase luka insisi abses pus (+)
Kulit : warna kulit pigmentasi normal, akral hangat, turgor baik.
(7) Sistem Endokrin
Terapi hormon : regulasi insulin maintenance 12-12-12 SC
Riwayat pertumbuhan/perkembangan fisik tak ada kelainan.
4. Aspek Psikologis
Aspek Sosial/Interaksi
Dukuingan keluarga : baik
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : baik
Reaksi saat interaksi : cukup kooperatif
Aspek Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan.
Sumber kekuatan saat sakit : Tuhan
Ritual agama yang berarti saat ini : melaksanakan shalat.
Sarana yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat
ini : melaksanakan shalat.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama tak ada,.
Keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini : ya.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit adalah suatu cobaan/peringatan dari Yang
Maha Kuasa. Klien sering bertanya tentang keadaan penyakitnya.
3
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 11 Nopember 2002
Hb 14,4 g/dl Leukosit : 23,5 x 10 9/L
Trombosit 280 x 109/L PCV : 0,42
Glukosa darah acak : 62,5 mg/dl SGOT : 61 U/L
BUN 38 mg/dl Kreatinin serum 2,91 mg/dl
Elektrolit : K : 3,30 meq/L N : 117 meq/L
Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 13 Nopember 2002
Cholesterol 147 mg/dl Triglserisda 156 mg/dl
HDL Chol. 25 mg/dl LDL Chol. 91 mg/dl
Hb A1 C 9,7 %
Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 14 Nopember 2002
LED : 32 mm/j Sakar darah puasa 79,4 mg/dl
Kreatin serum 1,57 mg/dl BUN 18 mg/dl
Bil. Total 0,87 mg/dl Bil. Terikat 0,18 mg/dl SGOT 50 U/I
Prot. Total 6,0 G/dl Albumin 2,7 G/dl Glob. 3,3 G/dl
Asam urat 5,9 mg/dl
Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 15 Nopember 2002
Kalium 3,9 meq/dl Natrium 134 meq./dl Clorida 102 meq/dl
Urine profile :tanggal 15 Nopember 2002 ---- CHEM. ANALYSIS
S G 1.010 Ph 6, 5 Leu. neg. Nit. neg.
Pro 25 nmg/dl (+) Glu normal Ket. Neg. UBG normal
Bil. Neg Ery 10/ u L
Warna kuning muda Kejernihan : jernih.
6. TERAPI :
- Infus PZ pada tangan kiri - Diet B 2100 kalori
- Regulasi insulin maintenance - Cefriakson 3 x 1 g
- ASA 1 x 1 - ISDN 3 x 1
- Metronidazol 3 x 1 g
4
ANALISA DATA
NO DATA penunjang ETIOLOGI MASALAH
S : Px mengatakan rasa
nyeri luka abses pada
pipih kiri.
O : Luka insisi abses pada
pipih kiri, drainase pus
(+), tanda vital : Suhu :
37,60C, Nadi: 80 X/
menit.Tekanan darah
110/ 70 mmHg.RR :
18 x/ menit
Terapi: inj. Cefriakson
3x1 gr, Diet B 2100
kalori, Metronida-zol
3x1 gr, Lab. Leukosit
23,5 x 109/L
zIskemik jaringan Rasa nyaman (nyeri)
S : Px mengatakan rasa
nyeri luka abses pada
pipih kiri.
O : Luka insisi abses pada
pipih kiri, drainase pus
(+), tanda vital : Suhu :
37,60C, Nadi: 80 X/
menit.Tekanan darah
110/ 70 mmHg.RR :
18 x/ menit
Terapi: inj. Cefriakson
3x1 gr, Diet B 2100
kalori, Metronidazol 3
x 1 gr, Lab. Leukosit
23,5 x 109/L
Luka insisi abses pada
pipih kiri
Integritas jaringan
5
S : Px sering bertanya-
tanya tentang keadaan
penyakitnya
O : Px nampak gelisah
Kurangnmya
pengetahuan tentang
penyakitnya
Cemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka insisi abses pada
pipih kiri.
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya
6
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal : 19 Nopember 2002
Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya
luka insisi abses pada pipih kiri.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1. Kaji luas dan keadaan
luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik
dan benar : membersihkan luka
secara abseptik menggunakan larutan
yang tidak iritatif, angkat sisa balutan
yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian anti biotik.
Pengkajian yang tepat terhadap luka dan
proses penyembuhan akan membantu
dalam menentukan tindakan selanjutnya.
Merawat luka dengan teknik aseptik,
dapat menjaga kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang timbul, sisa
balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
Insulin akan menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan anti biotik
yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan penyakit.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan
iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
7
Kriteria hasil : 1.Pen00DErita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau
mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1. Kaji tingkat, frekuensi,
dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien
tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan
yang tenang.
4. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi.
5. Atur posisi pasien
senyaman mungkin sesuai keinginan
pasien.
6. Lakukan massage dan
kompres luka dengan BWC saat
rawat luka.
7. Kolaborasi dengan
Untuk mengetahui berapa berat nyeri
yang dialami pasien.
Pemahaman pasien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan.
Rangasangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa
nyeri.
Teknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien.
Posisi yang nyaman akan membantu
memberikan kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
Massage dapat meningkatkan
vaskulerisasi dan
pengeluaran pus sedangkan
BWC sebagai desinfektan
yang dapat memberikan rasa
nyaman.
Obat –obat analgesik dapat membantu
8
dokter untuk pemberian analgesik. mengurangi nyeri pasien
Diagnosa Keperawatan : Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang penyakitnya
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang
Kriteria hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1. Kaji tingkat kecemasan
yang dialami oleh pasien.
2. Beri kesempatan pada
pasien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
3. Gunakan komunikasi
terapeutik.
4. Beri informasi yang
akurat tentang proses penyakit dan
anjurkan pasien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan.
5. Berikan keyakinan pada
pasien bahwa perawat, dokter, dan
tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang
terbaik dan seoptimal mungkin.
6. Berikan kesempatan pada keluarga
Untuk menentukan tingkat kecemasan
yang dialami pasien sehingga perawat
bisa memberikan intervensi yang cepat
dan tepat.
Dapat meringankan beban pikiran pasien.
Agar terbina rasa saling percaya antar
perawat-pasien sehingga pasien
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
Informasi yang akurat tentang
penyakitnya dan keikutsertaan pasien
dalam melakukan tindakan dapat
mengurangi beban pikiran pasien.
Sikap positif dari timkesehatan akan
membantu menurunkan kecemasan yang
dirasakan pasien.
Pasien akan merasa lebih tenang bila ada
anggota keluarga yang menunggu.
Lingkungan yang tenang dan nyaman
9
untuk mendampingi pasien secara
bergantian.
7.Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman.
dapat membantu mengurangi rasa cemas
pasien.
10
tindakan keperawatan
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
19-11-2002
Dx.Kep.
No.1,2
14.10
14.15
14.30
14.45
15.30
16.00
17.00
18.30
19.30
Observasi keadaan umum penderita
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan kultur pus, pemberian analgesik,
pemeriksaan gula darah, pemberian anti biotik.
Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami
pasien.
Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya
nyeri.
Menciptakan lingkungan yang tenang dengan batasi jumlah
pengunjung.
Mengukur tanda vital : S, N, T, RR
Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada pasien.
Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
20-11-2002
Dx. Kep
No.1, 3
07.00
07.30
07.45
08.30
08.45
Memantau keadaan umum penderita
Mengikuti timbang terima dengan perawat dinas malam.
Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Merawat luka pasien dengan tehnik aseptik
Memberikkan injeksi cefriakson 1 g
11
09.00
09.20
09.40
10.30
11.00
11.30
12.00
13.30
Memantau tetesan infus PZ
Mengobservasi tanda vital : S, N, T, RR
Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
Menggunakan komunikasi terapeutik setiap melakukan
tindakan.
Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter,
dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan
pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
Observasi tanda vital : S, N, T, RR
Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi
pasien secara bergantian.
Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
12
EVALUASI
Tanggal & No. DIAGNOSA EVALUASI
21 Nopember 2002
1
Dx. Kep. No. 1 S : Px mengatakan rasa nyeri
agak berkurang dengan
keluarnya cairan dari
luka insisi
O : Terpasang verban pada
luka insisi, luka insisi
nampak kering pada
pipih kiri, pus keluar
lancar bercampur darah.
Tanda vital : S : 37,4 0 C,
tensi : 130/70 mmHg, N :
88 x/mnt RR 18 x/mnt.
A : Masalah teratasi
sebagian.
P:Rencana tindakan dilanjut
-kan.
21 Nopember 2002
2
Dx. Kep. No. 2 S : Px mengatakan rasa nyeri
agak berkurang dengan
keluarnya cairan dari
luka insisi
O : Px dapat melakukan
BAK sendiri dikamar
mandi, penampilan
nampak tenang dan
kooperatif terhadap
tindakan keperawatan.
Tanda vital : S : 37,4 0 C,
tensi : 130/70 mmHg, N :
88 x/mnt RR 18 x/mnt.
A :Masalah teratasi sebagian
P :Rencana tindakan
dilanjutkan sesuai
rencana.
13
21 Nopember 2002
3
Dx. Kep. No. 3 S : Px mengatakan dapat
menerima keadaanya dan
semua dipasrahkan pada
Yang Maha Kuasa atas
kesembuhan penyakit
yang diderita.
O:Penampilan pasien
nampak tenang. Tanda
vital : S : 37,4 0 C, tensi :
130/70 mmHg, N : 88
x/mnt RR 18 x/mnt.
A : Masalah teratasi
P:Rencana tindakan
dihentikan.
14