BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gagal jantung atau lebih dikenal dengan Congestive Heart Failure (CHF) adalah

keadaan patofisiologi dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi

kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Faktor resiko yang ada dapat dicegah

dengan menubah gaya hidup atau kebiasaan pribadi. Congestive Heart Failure (CHF)

adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup

untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrisi dikarenakan adanya

kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai

peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. Resiko Congestive Heart Failure (CHF)

akan meningkat pada orang lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat

penuaan. Congestive Heart Failure (CHF) ini akan menjadi kronik apabila disertai

dengan penyakit-penyakit lain seperti hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati

dll. Saat ini penyakit Congestive Heart Failure (CHF) atau biasa yang disebut gagal

jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus

meningkat insiden dan prevalensinya. Resiko kematian akibat gagal jantung berkisar 5-

10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada

gagal jantung berat. Selain itu gagal jantung kongestif merupakan penyakit yang paling

sering melakukan perawatan ulang di rumah sakit meskipun pengobatan rawat jalan

telah diberikan secara optimal.

Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO, 2007), penyakit kardiovaskuler akan

segera menjadi penyebab terbanyak kasus kematian di seluruh dunia. WHO pada tahun

2007 menjelaskan Congestive Heart Failure (CHF) tidak hanya menyerang orang-

orang di negara maju saja, tetapi orang di seluruh negara di dunia. Berdasarkan laporan

World Health Organization (WHO) tahun 2005, dari 58 juta kematian didunia, 17,5 juta

(30%) diantaranya disebabkan oleh penyakit jantung. Pada tahun 2015, diperkirakan

kematian penyakit jantung dan pembuluh darah didunia meningkat menjadi 20 juta.

1

Masalah kesehatan dengan gangguan system kardiovaskuler termasuk

didalammya Congestive heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang tinggi,

menurut data WHO dilaporkan bahwa sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF.

American Heart Association (AHA) tahun 2004 melaporkan 5,2 juta penduduk

Amerika menderita gagal jantung, asuransi kesehatan Medicare USA paling banyak

mengeluarkan biaya untuk diagnosis dan pengobatan gagal jantung dan diperkirakan

lebih dari 15 juta kasus baru gagal jantung setiap tahunnya di seluruh dunia. (Cokat,

2008 dalam Necel, 2009).Walaupun angka yang pasti belum ada untuk seluruh

Indonesia, tetapi dengan bertambah majunya fasilitas kesehatan dan pengobatan dapat

diperkirakan jumlah penderita gagal jantung akan bertambah setiap tahunnya.

(Sitompul, 2004)

Saat ini Congestive Heart Failure (CHF) merupakan satu-satunya penyakit

kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat

gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan

meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, Congestive Heart

Failure (CHF) merupakan penyakit yang paling sering memerlukan pengobatan ulang

di rumah sakit, meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal.

(Miftah, 2004 dalam Scribd 2010) Dari hasil pencatatan dan pelaporan rumah sakit

(SIRS, Sistem Informasi Rumah Sakit) menunjukkan Case Fatality Rate (CFR)

tertinggi terjadi pada gagal jantung yaitu sebesar 13,42%. (Riskesdas, 2007).

Di Indonesia, salah satu masalah kesehatan masyarakat yang sedang kita hadapi

saat ini dalam pembangunan kesehatan. Hasil Riskesdas tahun 2007 memperlihatkan

bahwa prevalensi beberapa penyakit jantung di Indonesia sangat tinggi yaitu sebesar

31,7% per 1000 penduduk. Komite global dalam sidang The World Health Assembly

(WHA) ke-53 pada telah menetapkan salah satu solusi untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat, yaitu pencegahan dan penanggulangan penyakit termasuk

penyakit jantung.

Distribusi Klien Congestive Heart Failure (CHF) Oktober 2013 jumlah pasien

di Ruang Perawatan Jantung Lantai II RSPAD Gatot Soebroto total jumlah pasien

keseluruhan 91 pasien dengan jumlah penderita CHF 6 pasien presentasi 6,6%. Bulan

2

November 2013 total jumlah pasien keseluruhan 85 pasien dengan jumlah penderita

CHF 7 pasien presentasi 8,2%. Bulan Desember 2013 total jumlah pasien keseluruhan

81 pasien dengan jumlah penderita CHF 10 pasien presentasi 12,3%. Bulan Januari

2014 total jumlah pasien keseluruhan 74 pasien dengan CHF 6 pasien presentasi 8,1%.

Bulan Februari 2014 total jumlah pasien keseluruhan 77 pasien dengan CHF 10 pasien

presentasi 13%. Bulan Maret 2014 total jumlah pasien keseluruhan 101 pasien dengan

CHF 4 pasien presentasi 4%. Total keseluruhan pasien dalam 6 bulan terakhir sejumlah

509 pasien dengan jumlah penderita CHF sebanyak 43 pasien presentasi 8,4%.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Memahami konsep dan mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien

dengan diagnosa medis Congestive Heart Failure (CHF).

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

kardiovaskuler Congestive Heart Failure.

b. Menganalisa data yang telah diperoleh dari hasil pengkajian pada klien dengan

gangguan sistem kardiovaskuler Congestive Heart Failure.

c. Mampu mengidentifikasi diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem kardiovaskuler Congestive Heart Failure.

d. Mampu membuat rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

kardiovaskuler Congestive Heart Failure.

e. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem kardiovaskuler Congestive Heart Failure.

f. Mampu mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada

klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler Congestive Heart Failure.

g. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem kardiovaskuler Congestive Heart Failure.

3

C. Manfaat Penulisan

Memahami tentang asuhan keperawatan congestive heart failure (CHF) untuk

proses pembelajaran praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah.

D. Metode Penulisan

Metode kepustakaan dengan cara pengumpulan data secara komprehensif untuk

mendapatkan data atau bahan yang berhubungan dengan penyakit Congestive Heart

Failure (CHF) dalam mendapatkan dasar teoritis dengan membaca buku, makalah,

internet, literatur atau referensi.

E. Sistematika Penulisan

Sistematika dalam makalah ini terdiri dari Bab I Pendahuluan yaitu meliputi

latar belakang, tujuan penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan dan sistematika

penulisan. Bab II Tinjauan Teori yaitu meliputi anatomi fisiologi, etiologi, patofisologi,

pathway, dan pemeriksaan diagnostik. Bab III Tinjauan Kasus yaitu meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan

dan evaluasi keperawatan. Bab IV Pembahasan mengenai bahasan antara teori dan

kasus makalah. Dan Bab V Penutup terdiri dari saran dan kesimpulan.

4

BAB II

LANDASAN TEORITIS

A. Konsep Dasar1. Anatomi Fisiologi Jantung

Sistem kardiovaskular merupakan system transport pada tubuh yang

membawa makanan, oksigen, air dan semua zat esensial lain ke sel-sel jaringan dan

membawa kembali produk sisanya. System ini terdiri dari: Cor (jantung) yang

memompa darah dan Vascular (pembuluh darah) yang merupakan saluran yang

menghubungkan antara jantung dan jaringan.

Cor adalah suatu organ muscular yang berbentuk conus sebesar kepalan

tangan,bertumpu pada diaphragm thoracis dan berada di antara kedua pulmo.

Terletak di belakang tulang sternum, tepatnya di ruang mediastinum diantara kedua

paru-paru dan bersentuhan dengan diafragma. Bagian atas jantung terletak dibagian

bawah sternal notch, 1/3 dari jantung berada disebelah kanan dari midline sternum ,

2/3 nya disebelah kiri dari midline sternum. 

Sedangkan bagian apek jantung di interkostal ke-5 atau tepatnya di bawah

puting susu sebelah kiri.Dibungkus oleh selaput yang disebut pericardium dan

5

menempati mediatinum medium. Lapisan perikardium ini di bagi menjadi 3 lapisan 

yaitu :

a. Lapisan fibrosa, yaitu lapisan paling luar pembungkus jantung yang melindungi

jantung ketika jantung mengalami overdistention.

b. Lapisan parietal, yaitu bagian dalam dari dinding lapisan fibrosa

c. Lapisan Visceral, lapisan perikardium yang bersentuhan dengan lapisan luar dari

otot jantung atau epikardium.

Diantara lapisan pericardium parietal dan lapisan perikardium visceral

terdapat ruang atau space yang berisi pelumas atau cairan serosa atau yang disebut

dengan cairan perikardium. Cairan perikardium berfungsi untuk melindungi dari

gesekan-gesekan yang berlebihan saat jantung berdenyut atau berkontraksi.

Banyaknya cairan perikardium ini antara 15 - 50 ml, dan tidak boleh kurang atau

lebih karena akan mempengaruhi fungsi kerja jantung.

Pada orang dewasa ukuran cor adalah panjang 12 cm, lebar 8-9 cm. pada

pria berat cor adalah 280-340 gram dan pada wanita 230-280 gram. Dinding cor

terdiri atas 3 lapisan sebagai berikut:

a. Lapisan superficial disebut epicardium, atau pericardium visceral

b. Lapisan intermedia disebut myocardium, merupakan jaringan utama otot

jantung yang bertanggung jawab atas kemampuan kontraksi jantung.

c. Lapisan profunda disebut endocardium yaitu lapisan tipis bagian dalam otot

jantung atau lapisan tipis endotel sel yang berhubungan langsung dengan darah

dan bersifat sangat licin untuk aliran darah.

Jantung dibagi menjadi ruang-ruang yaitu atrium kanan dan atrium kiri, dan

ventrikel kanan dan ventrikel kiri. Diantara ruang-ruang jantung terdapat suatu

katup yang berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantung sebelumnya

sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau diastolik. Katup

jantung terbagi menjadi 2 bagian, yaitu katup yang menghubungkan antara atrium

dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler yang terdiri dari katup trikuspid

yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan, dan

katup mitral atau bicuspid yang menghubungkan antara atrium kiri dengan ventrikel

6

kiri . Sedangkan katup yang menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi

pulmonal dinamakan katup semilunar yang terdiri dari terdiri dari katup pulmonal

yaitu katup yang menghubungkan antara ventrikel kanan dengan pulmonal trunk,

katup semilunar yang lain adalah katup yang menghubungkan antara ventrikel kiri

dengan asendence aorta yaitu katup aorta.

Vascularisasi jantung disuplai oleh arteri koroner dextra dan sinistra.

Sedangkan innervasinya dipersarafi oleh sistem saraf otonom yaitu saraf simpatis

dan parasimpatis. Serabut – serabut saraf simpatis mempersarafi daerah atrium dan

ventrikel termasuk pembuluh darah koroner. Saraf parasimpatis terutama

memberikan persarafan pada nodus sinoatrial,atrioventrikular dan serabut – serabut

otot atrium, dapat pula menyebar ke ventrikel kiri.

Jantung dilengkapi dengan suatu sistem khusus untuk mencetuskan impuls-

impuls ritmis yang menyebabkan timbulnya kontraksi ritmis otot jantung, dan

menghantarkan impuls-impuls ini dengan cepat ke jantung yang disebut dengan

system eksitasi dan konduksi (kelistrikan) jantung. Sistem ini terdiri dari nodus

sinus atau disebut juga nodus sinoatrial (nodus S-A), tempat impuls ritmis yang

normal dicetuskan; jalur internodus yang menghantarkan impuls dari nodus sinus

menuju ke nodus atrioventrikular (nodus A-V); nodus A-V, tempat impuls dari

atrium mengalami perlambatan sebelum masuk ke ventrikel; berkas A-V, yang

menghantarkan impuls dari atrium ke ventrikel, dan cabang-cabang berkas serabut-

serabut purkinje kiri dan kanan yang menghantarkan impuls-impuls jantung ke

seluruh bagian ventrikel.

7

Siklus jantung yaitu sebagai berikut: atrium kanan menerima darah yang

miskin oksigen dari: Superior Vena Kava, Inferior Vena Kava dan Sinus

Coronarius. Dari atrium kanan, darah akan dipompakan ke ventrikel kanan melewati

katup trikuspid. Dari ventrikel kanan, darah dipompakan ke paru-paru untuk

mendapatkan oksigen melewati Katup pulmonal, Pulmonal Trunk, dan 4 arteri

pulmonalis, 2 ke paru-paru kanan dan 2 ke paru-paru kiri. Darah yang kaya akan

oksigen dari paru-paru akan di alirkan kembali ke jantung melalui vena pulmonalis

menuju atrium kiri. Dari atrium kiri darah akan dipompakan ke ventrikel kiri

melewati katup biskupid atau katup mitral. Dari ventrikel kiri darah akan di

pompakan ke seluruh tubuh termasuk jantung (melalui sinus valsava) sendiri

melewati katup aorta. Dari seluruh tubuh,darah balik lagi ke jantung melewati vena

kava superior,vena kava inferior dan sinus koronarius menuju atrium kanan. 

Secara umum, siklus jantung dibagi menjadi 2 bagian besar, yaitu: Sistole

atau kontraksi jantung dan Diastole atau relaksasi atau ekspansi jantung. Perlu

diingat bahwa siklus jantung berjalan secara bersamaan antara jantung kanan dan

jantung kiri, dimana satu siklus jantung = 1 denyut jantung = 1 beat EKG

(P,q,R,s,T) hanya membutuhkan waktu kurang dari 0.5 detik.

8

2. Pengertian

CHF (Congestive Heart Failure) sering disebut gagal jantung kongestif

adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung

kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan.

(Brunner dan Suddarth, 2002)

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa

kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau

disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti,

2007).

Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau

fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa

darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. (Darmojo, 2004

cit Ardini 2007)

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung

mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel

tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan

ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke

seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya

mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang

melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering

merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan

cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya

sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive). (Udjianti, 2010)

9

3. Etiologi

Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh :

a. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan

menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan

fungsi otot mencakup ateriosklerosis koroner, hiprtensi arterial, dan penyakit

degeneratif atau inflamasi.

b. Aterosklerosis koroner

Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot

jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpuikan asam laktat).

Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal

jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif, berhubungan

dengan gagal jantung karena kondisi yang secara langsung merusak serabut

jantung, menyebabkan kontraktilitaas menurun.

c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mngakibatkan

hipertrofi serabut otot jantung

d. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif

Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung

merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

e. Penyakit jantung lain.

Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya,

yang ssecara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat

mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katup

semiluner), ketidak mampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade,

perikardium, perikarditif konstriktif, atau stenosis AV), peningkatan mendadak

afteer load.

f. Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan

beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (mis : demam,

10

tirotoksikosis), hipoksia dan anemia peperlukan peningkatan curah jantung

untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia juga dapat

menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik

dan abnormalita elekttronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung

4. Klasifikasi

a. Grade gagal jantung menurut New york Heart Associaion

Terbagi menjadi 4 kelainan fungsional :

1) Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat

2) Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang

3) Timbul gejala sesak pada aktifitas ringan

4) Timbul gejala sesak pada aktifitas sangat ringan/ istirahat

b. Klasifikasi berdasarkan Killip digunakan pada penderita infark miokard akut,

dengan pembagian:

1) Derajat I : tanpa gagal jantung

2) Derajat II : Gagal jantung dengan ronki basah halus di basal paru, S3 galop

dan peningkatan tekanan vena pulmonalis

3) Derajat III : Gagal jantung berat dengan edema paru seluruh lapangan paru.

4) Derajat IV : Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan darah sistolik _ 90

mmHg) dan vasokonstriksi perifer (oliguria, sianosis dan diaforesis)

c. Gagal jantung kongestif (CHF) dibagi menjadi 4 klasifikasi menurut NYHA

yaitu :

1) NYHA I : Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan.

2) NYHA II : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat atau

aktifitas sehari-hari.

3) NYHA III : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa

keluhan.

4) NYHA IV : Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun

dan harus tirah baring.

11

d. Klasifikasi menurut Stevenson menggunakan tampilan klinis dengan melihat

tanda kongesti dan kecukupan perfusi. Kongesti didasarkan adanya ortopnea,

distensi vena juguler, ronki basah, refluks hepato jugular, edema perifer, suara

jantung pulmonal yang berdeviasi ke kiri, atau square wave blood pressure pada

manuver valsava. Status perfusi ditetapkan berdasarkan adanya tekanan nadi

yang sempit, pulsus alternans, hipotensi simtomatik, ekstremitas dingin dan

penurunan kesadaran. Pasien yang mengalami kongesti disebut basah (wet) yang

tidak disebut kering (dry). Pasien dengan gangguan perfusi disebut dingin (cold)

dan yang tidak disebut panas (warm). Berdasarkan hal tersebut penderita dibagi

menjadi empat kelas, yaitu :

1) Kelas I (A) : kering dan hangat (dry – warm)

2) Kelas II (B) : basah dan hangat (wet – warm)

3) Kelas III (L) : kering dan dingin (dry – cold)

4) Kelas IV (C) : basah dan dingin (wet – cold)

e. Klasifikasi gagal jantung kongestif menurut Framingham dibagi menjadi 2

yaitu:

1) Kriteria mayor :

a) Dispnea nocturnal paroksismal atau ortopnea.

b) Peningkatan tekanan vena jugularis

c) Ronkhi basah tidak nyaring

d) Kardiomegali

e) Edema paru akut

f) Irama derap S3

g) Peningkatan tekanan vena >16 cm H20

h) Refluks hepatojugular.

2) Kriteria minor :

a) Edema pergelangan kaki

b) Batuk malam hari

c) Dispneu d’effort

d) Hepatomegali

12

e) Efusi pleura

f) Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum

g) Takikardi (>120x/menit)

Kriteria mayor atau minor Penurunan berat badan >4,5 kg dalam 5 hari

setelah terapi. Diagnosis ditegakkan dari 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor

dan 2 kriteria minor harus ada pada saat yang bersamaan.

f. Menurut Hudak dan Gallo (1997) membagi menjadi 2 bagian, yaitu:

1) Gagal jantung kiri antara lain kongesti vaskuler pulmonal, dyspnea,

ortopnea, dispnea nokturnal paroksismal, batuk, edema pulmonal akut,

penurunan curah jantung, gallop atrial (S3), gallop ventrikel (S4), crackles

paru, disritmia, bunyi nafas mengi, pulsus alternans, pernafasan cheyne-

stokes, bukti-bukti radiologi tentang kongesti vaskuler pulmonal.

2) Gagal jantung kanan antara lain curah jantung rendah, peningkatan JVP,

edema, disritmia, S3 dan S4 ventrikel kanan, hiperresonan pada perkusi.

g. Menurut Cowie MR, Dar O (2008), penyebab gagal jantung dapat

diklasifikasikan dalam enam kategori utama:

1) Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard, dapat

disebabkan oleh hilangnya miosit (infark miokard), kontraksi yang tidak

terkoordinasi (left bundle branch block), berkurangnya kontraktilitas

(kardiomiopati).

2) Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi).

3) Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup.

4) Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme jantung (takikardi).

5) Kegagalan yang disebabkan abnormalitas perikard atau efusi perikard

(tamponade).

6) Kelainan kongenital jantung.

13

5. Patofisiologi

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan

kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.

Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO:

Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume

Sekuncup (SV: Stroke Volume).

Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung

berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk

mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk

mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup

jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.

Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi,

yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum

Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung

berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan

serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi

yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut

jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan

ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan

yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole).

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi

baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel

berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat,

maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan

meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir

diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini

berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat

istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang

berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan

14

sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan

menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.

Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan

tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem

saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu

kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan

volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-

adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat

mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas

miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri

koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti

pulmoner.

Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer.

Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi

jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan

jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran

darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan

retensi sodium dan cairan. Sistem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan

teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan

penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.

Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin

dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan.

Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan

tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek

natriuretik dan vasodilator.

15

PATHWAY CHF

Disfungsi Miokard Beban Tekanan Peningkatan keb. Beban volume

(AMI) Miokarditis berlebih metabolisme berlebih

Beban sistol ↑

Kontraktilitas ↓

Hambatan pengosongan ventrikel Gagal Jantung Kanan

COP ↓

Beban jantung ↑

CHF (Congestive Heart Failure)

Gagal jantung ventrikel kiri Gagal jantung ventrikel kanan

Suplai darah Suplai O2 Renal Flow ↓ Tekanan Diastol ↑jaringan ↓ ke otak ↓

Metabolisme RAA ↑ Bendungan Atrium KananAnaerob

Asidosis Metabolik Aldosteron ↑ Bendungan Vena Sistemik

Penimbunan asam laktat ADH ↑& ATP ↓

Fatique Retensi Na+H2O Lien Hepar

Splenomegal Hepatomegali

Mendesak Diafragma

Sesak Nafas

16

Intoleransi Aktifitas

Kelebihan volume cairan Vaskuler

Pola Nafas tidak Efektif

6. Manifestasi Klinis

Menurut Arif masjoer (2001) Gejala yang muncul sesuai dengan gejala

jantung kiri diikuti gagal jantung kanan dapat terjadinya di dada karana peningkatan

kebutuhan oksigen. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda – tanda gejala gagal

jantung kongestif biasanya terdapat bunyi derap dan bising akibat regurgitasi mitral.

Tanda dominan Meningkatnya volume intravaskuler. Kongestif jaringan

akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantung.

Manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana

yang terjadi .

a. Gagal jantung kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri krn ventrikel kiri tak mampu

memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :

1) Dispnea

Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu

pertukaran gas.Dapat terjadi ortopneu. Beberapa pasien dapat mengalami

ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea

(PND).

2) Batuk

3) Mudah lelah

Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari

sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil

katabolismeJuga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan

untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan

batuk.

4) Kegelisahan dan kecemasan

Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan

bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.

17

b. Gagal jantung kanan:

1) Kongestif jaringan perifer dan viseral.

2) Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting,

penambahan berat badan.

3) Hepatomegali. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi

akibat pembesaran vena di hepar.

4) Anorexia dan mual. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam

rongga abdomen.

5) Nokturia

6) Kelemahan

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau

efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF.

b. EKG : hipertropi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia dan

kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia, mis. Takikardia, fibrilasi atrial,

mungkin sering terdapat KVP. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau

lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurisme ventrikular (dapat

menyebabkan gagal/disfungsi jantung).

c. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram dopple): Dapat menunjukkan

dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area

penurunan kontraktilitas ventrikular.

d. Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar

natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan

retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah.

e. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi

hepar atau ginjal.

f. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan

kemampuan kontraksi.

18

g. Rotgen dada: Dapat menunjukkan perbesaran jantung, bayangan mencerminkan

dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan

peningkatan tekanan pulmonal. Kontur abnormal, mis. Bulging pada perbatasan

jantung kiri, dapat menunjukkan aneurisme ventrikel.

8. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Medis

1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan

konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas

2) Memperbaiki kontraktilitas otot jantung

a) Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema,

dan aritmia.

b) Terapi Farmakologi

(1) Digitalis

Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan

memperlambat frekuensi jantung. Efek yang ditimbulkan dari

digitalis adalah: peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena

dan volume darah, peningkatan diuresis yang mengeluarkan cairan

yang mengeluarkan cairan dan mengurangi edema. Efek dosis

digitalis yang diberikan tergantung pada keadaan jantung,

keseimbangan elektrolit dan cairan serta fungsi ginjal dan hepar.

Keracunan digitalis dapat terjadi dengan gejala awal seperti

anoreksia,mual,muntah,perubahan irama jantung, bradikardi,

kontraksi ventrikel prematur,bigemini ventrikel,takikardi atrial

poroksimal,pandangan kabur, kelemahan, pusing dan depresi mental.

(2) Terapi Diuretik

Diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.

obat ini tidak diperlukan jika pasien bersedia merespon pembatasan

aktivitas, digitalis dan diit rendah natrium. Apabila diuretik

diresepkan maka harus diberikan pada pagi hari sehingga diuritis

19

yang terjadi tidak mengganggu istirahat pasien dimalam hari. Asupan

dan haluaran cairan harus dicatat karena pasien mungkin mengalami

kehilangan sejumlah besar cairan setelah pemberian satu dosis

diuretik. Turgor kulit dan selaput lendir harus dikaji akan adanya

tanda-tanda dehidrasi atau edema. Denyut nadi juga harus dipantau.

Terapi diuretik jangka pendek dapat menyebabkan hiponatremia

yang mengakibatkan lemah, malaise, letih, kram otot dan denyut nadi

yang kecil dan cepat. Pemberian diuretik dalam dosis besar dan

berulang dapat juga mengakibatkan hipokalemia,ditandai dengan

denyut jantung melemah, suara jantung menjauh, hipertensi, otot

kendor, penurunan reflek tendon dan kelemahan umum.selain itu

hiperuremisemia kehilangan cairan akibat urinasi yang berlebihan

dan hiperglikemia juga berkaitan dengan pemberian diuretik.

(3) Terapi Vasodilator

Merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan gagal jantung.

Obat ini digunakan untuk mengurangi impedansi (tekanan) terhadap

penyemburan darah oleh ventrikel selain itu dapat memperbaiki

pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga

tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan dan dapat dicapai

penurunan dramatis kongestif paru dengan cepat.

(4) Dukungan Diet

Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan

ketegangan otot jantung minimal dan status nutrisi terpenuhi sesuai

dengan selera dan pola makan pasien. Pembatasan natrium ditujukan

untuk mencegah mengatur atau mengurangi edema seperti pada

hipertensi atau gagal jantung.

(5) Morfin, diberikan untuk mengurangi sesak napas pada asma cardial,

hati-hati depresi pernapasan.

20

(6) Natrium nitraprosida secara intravena melalui infuse yang dipantau

tepat dosisnya harus dibatasi agar tekanan systole arteriole tetap

dalam batas yang diinginkan.

(7) Nitrogliserin

Adalah bahan vasoaktif yang bisa melebarkan vena maupun arteri

sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer dengan menurunkan

konsimsi oksigen jantung yang akan mengurangi iskemia dan nyeri

angina. Cara pemberiannya dengan meletakkan di bawah lidah/

sublingual.

b. Terapi Lain:

1) Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi

katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi

alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi.

2) Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.

3) Posisi setengah duduk.

4) Oksigenasi (2-3 liter/menit).

5) Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk

mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan

gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan

1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat

dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.

6) Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi

bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan

jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau

sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut

jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.

7) Hentikan rokok dan alkohol

8) Revaskularisasi koroner

9) Transplantasi jantung

10) Kardoimioplasti

21

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

1) Airways

a) Sumbatan atau penumpukan sekret

b) Wheezing atau krekles

2) Breathing

a) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

c) Ronchi, krekles

d) Ekspansi dada tidak penuh

e) Penggunaan otot bantu nafas

3) Circulation

a) Nadi lemah , tidak teratur

b) Takikardi

c) TD meningkat / menurun

d) Edema

e) Gelisah

f) Akral dingin

g) Kulit pucat, sianosis

h) Output urine menurun

b. Pengkajian Sekunder

1) Riwayat Keperawatan

a) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).

b) Palpitasi atau berdebar-debar.

c) Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat

beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua

buah.

d) Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.

22

e) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan

f) Insomnia

g) Kaki bengkak dan berat badan bertambah

h) Jumlah urine menurun

i) Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.

j) Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis,

diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.

k) Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.

l) Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung,

steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.

m) Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.

n) Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu

o) Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang

merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat

perkembangan CHF.

2) Pemeriksaan Fisik

a) Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi

aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah,

mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans,

Gallop’s, murmur.

b) Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales,

wheezing)

c) Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks

d) Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut

yang kronis

e) Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites

f) Konjungtiva pucat, sklera ikterik

g) Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis,

warna kulit pucat, dan pitting edema.

23

2. Diagnosa keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon fisiologis otot jantung,

peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

b. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi

pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan

penurunan curah jantung.

d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung,

retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan

hipertensi pulmonal

e. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,

perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang

permanen.

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah.

g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan

penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi

yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

3. Intervensi

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan respon

fisiologis otot

jantung,

peningkatan

frekuensi, dilatasi,

NOC :

a. Cardiac Pump

effectiveness

b. Circulation Status

c. Vital Sign Status

NIC :

Cardiac Care:

a. Evaluasi adanya nyeri

dada (intensitas,

lokasi, durasi)

b. Catat adanya disritmia

jantung

c. Catat adanya tanda dan

24

hipertrofi atau

peningkatan isi

sekuncup

Kriteria Hasil:

a. Tanda Vital dalam

rentang normal

(Tekanan darah,

Nadi, respirasi)

b. Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada

kelelahan

c. Tidak ada edema

paru, perifer, dan

tidak ada asites

b. Tidak ada penurunan

kesadaran

gejala penurunan

cardiac putput

d. Monitor status

kardiovaskuler

e. Monitor status

pernafasan yang

menandakan gagal

jantung

f. Monitor abdomen

sebagai indicator

penurunan perfusi

g. Monitor balance cairan

h. Monitor adanya

perubahan tekanan

darah

i. Monitor respon pasien

terhadap efek

pengobatan antiaritmia

j. Atur periode latihan

dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

k. Monitor toleransi

aktivitas pasien

l. Monitor adanya

dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

m. Anjurkan untuk

menurunkan stress

Vital Sign Monitoring:

a. Monitor TD, nadi,

25

suhu, dan RR

b. Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

c. Monitor VS saat

pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

d. Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan

e. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

f. Monitor kualitas dari

nadi

g. Monitor adanya pulsus

paradoksus

h. Monitor adanya pulsus

alterans

i. Monitor jumlah dan

irama jantung

j. Monitor bunyi jantung

k. Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

l. Monitor suara paru

m. Monitor pola

pernapasan abnormal

n. Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

o. Monitor sianosis

26

perifer

p. Monitor adanya

cushing triad (tekanan

nadi yang melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)

q. Identifikasi penyebab

dari perubahan vital

sign

2 Perfusi jaringan

tidak efektif

berhubungan

dengan

menurunnya curah

jantung,

hipoksemia

jaringan, asidosis

dan kemungkinan

thrombus atau

emboli

NOC :

a. Circulation status

b. Tissue Prefusion :

cerebral

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan :

a. Tekanan systole

dandiastole dalam

rentang yang

diharapkan

b. Tidak ada

ortostatikhipertensi

c. Tidak ada tanda

tanda peningkatan

tekanan intrakranial

(tidak lebih dari 15

mmHg)

Mendemonstrasikan

NIC :

Peripheral Sensation

Management (Manajemen

sensasi perifer)

a. Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya

peka terhadap

panas/dingin/tajam/tu

mpul

b. Monitor adanya

paretese

c. Instruksikan keluarga

untuk mengobservasi

kulit jika ada lsi atau

laserasi

d. Gunakan sarun tangan

untuk proteksi

e. Batasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

f. Monitor kemampuan

27

kemampuan kognitif

yang ditandai dengan:

a. berkomunikasi

dengan jelas dan

sesuai dengan

kemampuan

b. menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

c. memproses

informasi

d. membuat keputusan

dengan benar

Menunjukkan fungsi

sensori motori cranial

yang utuh : tingkat

kesadaran mambaik,

tidak ada gerakan

gerakan involunter

BAB

g. Kolaborasi pemberian

analgetik

h. Monitor adanya

tromboplebitis

i. Diskusikan menganai

penyebab perubahan

sensasi

3 Gangguan

pertukaran gas

berhubungan

dengan kongesti

paru, hipertensi

pulmonal,

penurunan perifer

yang

mengakibatkan

asidosis laktat dan

NOC :

a. Respiratory Status :

Gas exchange

b. Respiratory Status :

ventilation

c. Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

a. Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi

NIC :

Airway Management

a. Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin

lift atau jaw thrust bila

perlu

b. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi

c. Identifikasi pasien

28

penurunan curah

jantung.

dan oksigenasi yang

adekuat

b. Memelihara

kebersihan paru paru

dan bebas dari tanda

tanda distress

pernafasan

c. Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

d. Tanda tanda vital

dalam rentang

normal

perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan

d. Pasang mayo bila perlu

e. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

f. Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

g. Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

h. Lakukan suction pada

mayo

i. Berika bronkodilator

bial perlu

j. Barikan pelembab

udara

k. Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

l. Monitor respirasi dan

status O2

Respiratory Monitoring

a. Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan

usaha respirasi

b. Catat pergerakan

dada,amati

29

kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan

intercostal

c. Monitor suara nafas,

seperti dengkur

d. Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,

kussmaul,

hiperventilasi, cheyne

stokes, biot

e. Catat lokasi trakea

f. Monitor kelelahan otot

diagfragma ( gerakan

paradoksis )

g. Auskultasi suara nafas,

catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan

h. Tentukan kebutuhan

suction dengan

mengauskultasi crakles

dan ronkhi pada jalan

napas utama

i. Uskultasi suara paru

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

30

AcidBase Managemen

a. Monitro IV line

b. Pertahankanjalan nafas

paten

c. Monitor AGD, tingkat

elektrolit

d. Monitor status

hemodinamik(CVP,

MAP, PAP)

e. Monitor adanya tanda

tanda gagal nafas

f. Monitor pola respirasi

g. Lakukan terapi

oksigen

h. Monitor status

neurologi

i. Tingkatkan oral

hygiene

4 Kelebihan volume

cairan berhubungan

dengan

berkurangnya curah

jantung, retensi

cairan dan natrium

oleh ginjal,

hipoperfusi ke

jaringan perifer dan

hipertensi pulmonal

NOC :

a. Electrolit and acid

base balance

b. Fluid balance

Kriteria Hasil:

a. Terbebas dari edema,

efusi, anaskara

b. Bunyi nafas bersih,

tidak ada

dyspneu/ortopneu

c. Terbebas dari

NIC :

Fluid management

a. Timbang

popok/pembalut jika

diperlukan

b. Pertahankan catatan

intake dan output yang

akurat

c. Pasang urin kateter

jika diperlukan

d. Monitor hasil lab yang

sesuai dengan retensi

31

distensi vena

jugularis, reflek

hepatojugular (+)

d. Memelihara tekanan

vena sentral, tekanan

kapiler paru, output

jantung dan vital

sign dalam batas

normal

e. Terbebas dari

kelelahan,

kecemasan atau

kebingungan

b. Menjelaskanindikato

r kelebihan cairan

cairan (BUN

osmolalitas urin)

e. Monitor status

hemodinamik

termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP

f. Monitor vital sign

g. Monitor indikasi

retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP ,

edema, distensi vena

leher, asites)

h. Kaji lokasi dan luas

edema

i. Monitor masukan

makanan / cairan dan

hitung intake kalori

harian

j. Monitor status nutrisi

k. Berikan diuretik sesuai

interuksi

l. Batasi masukan cairan

pada keadaan

hiponatrermi dilusi

dengan serum Na <

130 mEq/l

m. Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih

muncul memburuk

32

Fluid Monitoring

a. Tentukan riwayat

jumlah dan tipe intake

cairan dan eliminaSi

b. Tentukan

kemungkinan faktor

resiko dari ketidak

seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi

diuretik, kelainan

renal, gagal jantung,

diaporesis, disfungsi

hati, dll )

c. Monitor berat badan

d. Monitor serum dan

elektrolit urine

e. Monitor serum dan

osmilalitas urine

f. Monitor BP, HR, dan

RR

g. Monitor tekanan darah

orthostatik dan

perubahan irama

jantung

h. Monitor parameter

hemodinamik infasif

i. Catat secara akutar

intake dan output

j. Monitor adanya

33

distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan

penambahan BB

k. Monitor tanda dan

gejala dari odema

5 Cemas

berhubungan

dengan penyakit

kritis, takut

kematian atau

kecacatan,

perubahan peran

dalam lingkungan

social atau

ketidakmampuan

yang permanen.

NOC :

a. Anxiety control

b. Coping

c. Impulse control

Kriteria Hasil :

a. Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan

gejala cemas

b. Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol

cemas

c. Vital sign dalam

batas normal

b. Postur tubuh,

ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction

(penurunan kecemasan)

a. Gunakan pendekatan

yang menenangkan

b. Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap

pelaku pasien

c. Jelaskan semua

prosedur dan apa yang

dirasakan selama

prosedur

d. Pahami prespektif

pasien terhdap situasi

stres

e. Temani pasien untuk

memberikan keamanan

dan mengurangi takut

f. Berikan informasi

faktual mengenai

diagnosis, tindakan

prognosis

g. Dorong keluarga untuk

menemani anak

h. Lakukan back / neck

34

rub

i. Dengarkan dengan

penuh perhatian

j. Identifikasi tingkat

kecemasan

k. Bantu pasien mengenal

situasi yang

menimbulkan

kecemasan

l. Dorong pasien untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan,

persepsi

m. Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

n. Barikan obat untuk

mengurangi

kecemasan

6 Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan curah

jantung yang

rendah,

NOC :

a. Energy conservation

b. Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

a. Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

dan RR

NIC :

Energy Management

a. Observasi adanya

pembatasan klien

dalam melakukan

aktivitas

b. Dorong anal untuk

mengungkapkan

perasaan terhadap

keterbatasan

c. Kaji adanya factor

35

b. Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara

mandiri

yang menyebabkan

kelelahan

d. Monitor nutrisi dan

sumber energi

tangadekuat

e. Monitor pasien akan

adanya kelelahan fisik

dan emosi secara

berlebihan

f. Monitor respon

kardivaskuler

terhadap aktivitas

g. Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat

pasien

Activity Therapy

a. Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi

Medik

dalammerencanakan

progran terapi yang

tepat.

b. Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang mampu

dilakukan

c. Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

yangsesuai dengan

36

kemampuan fisik,

psikologi dan social

d. Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang

diinginkan

e. Bantu untuk

mendpatkan alat

bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

f. Bantu untu

mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

g. Bantu klien untuk

membuat jadwal

latihan diwaktu luang

h. Bantu pasien/keluarga

untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

i. Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas

j. Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dan

penguatan

37

k. Monitor respon fisik,

emoi, social dan

spiritual

7 Kurang

pengetahuan

berhubungan

dengan

keterbatasan

pengetahuan

penyakitnya,

tindakan yang

dilakukan, obat

obatan yang

diberikan,

komplikasi yang

mungkin muncul

dan perubahan gaya

hidup

NOC :

a. Kowledge : disease

process

b. Kowledge : health

Behavior

Kriteria Hasil :

a. Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

prognosis dan

program pengobatan

b. Pasien dan keluarga

mampu

melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara

benar

c. Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan

perawat/tim

kesehatan lainnya.

NIC :

Teaching : disease Process

a. Berikan penilaian

tentang tingkat

pengetahuan pasien

tentang proses

penyakit yang spesifik

b. Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang

tepat.

c. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa

muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat

d. Gambarkan proses

penyakit, dengan cara

yang tepat

e. Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengna cara

yang tepat

f. Sediakan informasi

pada pasien tentang

38

kondisi, dengan cara

yang tepat

g. Hindari harapan yang

kosong

h. Sediakan bagi keluarga

atau SO informasi

tentang kemajuan

pasien dengan cara

yang tepat

i. Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa

yang akan datang dan

atau proses

pengontrolan penyakit

j. Diskusikan pilihan

terapi atau penanganan

k. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second

opinion dengan cara

yang tepat atau

diindikasikan

l. Eksplorasi

kemungkinan sumber

atau dukungan, dengan

cara yang tepat

m. Rujuk pasien pada

39

grup atau agensi di

komunitas lokal,

dengan cara yang tepat

n. Instruksikan pasien

mengenai tanda dan

gejala untuk

melaporkan pada

pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara

yang tepat

 

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus

kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan

(Potter & Perry, 2009).

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan

dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk

klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul

dikemudian hari.

Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai

dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif

(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam

melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada

kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,

strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa

pertimbangan, antara lain:

a. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu

implementasi keperawatan yang akan dilakukan.

40

b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,

hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan

intervensi.

c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.

d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta

upaya peningkatan kesehatan.

e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.

5. Evaluasi

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana

tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan

berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi

dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang

telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan

mengukur hasil dari proses keperawatan. Evaluasi didefenisikan sebagai keputusan

dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang

telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Tujuan dari evaluasi

antara lain:

a. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

b. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan

yang telah diberikan.

c. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

d. Mendapatkan umpan balik.

e. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan

keperawatan.

Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven &

Hirnle, 2000), evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:

a. Evaluasi struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau

keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan

secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian

41

pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien,

dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf

keperawatan dalam area yang diinginkan.

b. Evaluasi proses. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan

apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa

tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi

proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan

pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan

kemampuan teknikal perawat.

c. Evaluasi hasil. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons

prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat

pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:

a. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan

kriteria hasil yang telah ditetapkan.

b. Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari

kriteria hasil yang telah ditetapkan.

c. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan

sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan

dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.

Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi

adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil

yang telah ditetapkan. Subjektif adalah informasi berupa ungkapan yang didapat

dari klien setelah tindakan diberikan. Objektif adalah informasi yang didapat berupa

hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah

tindakan dilakukan. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjektif dan

objektif dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa

masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana

keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.

42

BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 24 -03 - 2014

Tanggal Masuk : 24 -03 – 2014

Ruang / Kelas : Perawatan Jantung Lantai 2 Kamar 202

Nomor Register : 04-10-06

Diagnosa Medis : CHF (Congestive Heart Failure)

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 79 Tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sumatra

Pendidikan : SMA

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Kwini no. 25 Jakarta Pusat

Sumber Biaya : BPJS ASKES

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny.A mengatakan sesak sejak satu minggu lalu sebelum masuk rumah sakit, rasa

sesak dirasakan Ny.A datang tiba-tiba selama ±5 menit setelah Ny.A melakukan

aktifitas disertai kelelahan. Rasa sesak klien hilang jika Ny.A beristirahat dan tidur.

43

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ny.A memiliki riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Ny.A juga pernah

dirawat di rumah sakit dengan kasus yang sama yaitu CHF pada tahun 2011,

sehingga sampai saat ini Ny.A rutin mengkonsumsi obat jantung.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

Keterangan :

Laki-Laki

Perempuan

Penderita

Laki-laki meninggal

Perempuan meninggal

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga (faktor resiko) :

Keluarga Ny.A memiliki penyakit asma, hipertensi, dan jantung

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual:

Orang terdekat dengan Ny.A adalah anak klien, komunikasi yang dijalin antara

Ny.A dengan anaknya sangat baik sehingga anaknya tahu apa yang dirasakan

ibunya saat ini. Ny.A selalu memikirkan tentang kondisinya, dan sering

menanyakan kapan sesaknya bisa hilang karena Ny.A ingin cepat sembuh dan bisa

pulang. Ny.A hanya bisa istirahat jika hatinya sedang mencemaskan kondisinya

agar kondisinya tidak semakin buruk. Setelah jatuh sakit Ny.A merasakan cemas

44

dan mudah lelah. Kegiatan keagamaan yang sering Ny.A lakukan adalah solat 5

waktu dan berzikir.

6. Kondisi Lingkungan Rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan

saat ini) Kondisi rumah Ny.A bersih dan tidak ada hal yang mempengaruhi

kesehatan klien

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Nutrisi : Semenjak sakit Ny.A nafsu makannya berkurang, makanan hanya abis

setengah porsi makanan padat, tidak ada mual dan muntah, namun

Ny.A tidak boleh mengkonsumsi makanan asin dan berkolesterol.

Semenjak sakit Ny.A dibatasi asupan minumnya yang biasanya 2

liter/hari sekarang menjadi 1.5 liter/hari dan dipantang minum-

minuman yang bersoda.

Eleminasi : semenjak sakit Ny.A dipasangkan dower kateter karena ketidak

mampuan Ny.A melakukan aktifitas akibat sesak yang dialaminya, Urin

Ny.A kuning jernih. Pola BAB Ny.A teratur sehari satu kali setiap pagi

hari, Ny.A diberikan obat pencahar Laxadin sirup.

Personal Hygiene : semenjak sakit Ny.A mandi, sikat gigi, dan keramas dibantu

oleh anaknya, Ny.A rutin mandi sehari 1 kali saat pagi hari karena dia

tidak betah jika seharian tidak mandi.

Istirahat dan tidur : saat ini Ny.A hanya menghabiskan waktu istirahatnya dengan

tidur dan berzikir, Ny.A tidak mengalami susah tidur, pola tidur Ny.A

normal.

Aktivitas dan latihan :

Hanya jalan yang terlalu lama yang membuat Ny.A sesak, Ny.A juga

tidak pernah mengikuti olahraga atau senam jantung.

Kegiatan yang memperngaruhi kesehatan :

Ny.A tidak merokok ataupun minum-minuman keras.

45

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Ny.A seorang wanita 79 tahun yang memiliki tinggi 160 cm dengan berat badan

59kg. pemeriksaan fisik yang didapatkan TD: 132/90 mmHg, Nadi 78 x/m,

frekuensi nafas 26 x/m, suhu tubuh 36°C, tidak ada pemebsaran kelenjar getah

bening.

2. Sistem Penglihatan

Posisi mata Ny.A simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,

konjungtiva berwarna merah muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor,

namun penglihatan Ny.A kabur karena faktor usia daya penglihatan Ny.A menurun,

Ny.A memakai kacamata (+) dan (-).

3. Sistem Pendengaran

Sistem pendengaran Ny.A masih normal, serumen dalam batas normal, kondisi

daun telinga dan telinga tengah normal, tidak ada gangguan keseimbangan dan tidak

menggunakan alat bantu.

4. Sistem wicara

Ny.A masih dapat bicara dengan baik dan normal.

5. Sistem pernafasan

Ny.A merasakan sesak didapatkan Respirasi Ny.A 26 x/m dengan irama teratur

namun kedalaman nafas dangkal. Ny.A diberikan O2 binasal 3LPM, namun tidak

ditemukan sekret, jalan nafas bersih, tidak ada batuk dan sputum, palpasi dada tidak

ada pembengkakakan namun suara dada didapatkan ronkhi kanan dan kiri, dan tidak

ada wheezing.

6. Sistem Kardiovaskuler

Nadi Ny.A 78 x/m dengan irama teratur dan denyut kuat, tekanan darah yang

didapatkan 130/80 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur hangat,

warna kulit kemerahan, pengisian kapiler 2 detik, ada edema di tungkai bawah.

7. Sistem hematologi

Tidak ada pucat dan perdarahan

46

8. Sistem Saraf pusat

Ny.A tidak ada keluhan sakit kepala, kesadaran composmentis dengan GCS 16,

Ny.A sering merasakan Polyneuritis/kesemutan.

9. Sistem Pencernaan

Tidak ada karies namun gigi Ny.A banyak yang bolong dan ompong, Ny.A tidak

menggunakan gigi palsu, tidak ada sariawan, dan lidah bersih. Tidak ada muntah

dan tidak ada nyeri area perut, bisisng usus 12 x/m. BAB Ny.A normal berwarna

kuning kosistensi setengah padat, dan abdomen lembek.

10. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak bau keton dan tidak ada luka

ganggren.

11. Sistem urogenital

Intake 340cc, output 500cc balance cairan -160cc per 8 jam, sedangkan per 24 jam

didapatkan hasil balance cairan -800cc. Pola Buang air kecil menggunakan dower

kateter dengan warna urin kuning jernih.

12. Sistem integument

Turgor kulit baik dengan temperature 36°C, warna kulit kemerahan keadaan kulit

baik, kondisi kulit daerah pemasangan infuse baik, rambut bersih dan keadaan

kuku normal.

13. Sistem musculoskeletal

Terdapat kesulitan saat bergerak sakit pada kaki yang mengalami bengkak

sehingga terjadi keterbatasan Ny.A dalam beraktifitas. Dengan hasil barthel index

= 9

Tonus otot

5555 5555

4444 4444

47

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Lab Tanggal : 24 maret 2014

Nama Hasil Normal

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Kimia Klinik

Ureum

Kreatinin

GDS

Natrium

Kalium

Klorida

12,4

38

4,4

6600

23700

86

28

33

39

1,2

174 *

136

5,2

105

12-16 g/dl

37-47 %

4,3-6,0 juta/ul

4800-10800 /ul

150.000-400.000 /ul

80-96 fl

27-32 pg

32-36 g/dl

20-50 mg/dl

0,5-1,5 mg/dl

< 140 mg/dl

135-147 mmol/L

3,5-5,0 mmol/L

95-105 mmol/L

48

Hasil Lab Tanggal : 25 Maret 2014

Nama Hasil Normal

Bilirubin Total

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

Protein Total

Albumin

Glibulin

Amilase

Lipase

CPK

CK – MB

Kolestrol Total

Trigliseride

Kolestrol HDL

Kolestrol LDL

Ureum

Kreatinin

Asam Urat

GD (puasa)

GD (2jam pp)

Natrium

Kalium

Klorida

1,07

28

19

6,6

3,6

3,0

62

17

76

28*

194

81

30*

148*

36

1,8*

9,0*

115*

122

144

46

107*

< 1,5 mg/dl

< 35 U/L

< 40 mg/dl

6-8,5 g/dl

3,5-5,0 g/dl

2,5-3,5 g/dl

< 100 U/L

0-160 U/L

26-140 U/L

7-25 U/L mg/dl

< 200 mg/dl

<160 mg/dl

>35 mg/dl

< 100 mg/dl

20-50 mg/dl

0,5 – 1,5 mg/dl

3,5-7,4 mg/dl

70-100 mg/dl

< 140 mg/dl

135-147 mmol/L

3,5-5,0 mmol/L

95-105 mmol/L

49

DATA FOKUS

Nama Klien / Umur : Ny. A / 79 Tahun

No.Tempat Tidur : Kamar 202

Ruang/ Rs : Ruang II jantung RSPAD Gatot Subroto

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

a. Klien mengatakan sesak nafas

b. Klien mengatakan sesak timbul saat

melakukan kegiatan

c. Klien mengatakan sesaknya

membuat dia susah berbicara

d. P = Klien mengatakan nyeri timbul

saat berbicara

Q = Klien mengatakan nyerinya

seperti ditusuk-tusuk

R = Didaerah dada kiri, menjalar

hingga ke punggung kiri

S = Klien mengatakan skala nyeri 3

(NRS)

T = Klien mengatakan nyeri hilang

timbul, kalau lagi sesak, nyeri dada

suka datang.

e. Klien mengatakan kakinya bengkak

f. Klien mengatakan kakinya susah

digerakkan karena bengkak

g. Klien mengatakan sering buang air

kecil

h. Klien mengatakan badannya terasa

lelah

a. Klien terlihat susah bernafas

b. Nafas klien dangkal dan cepat

c. Suara nafas terdengar ronkhi kiri-

kanan

d. Terpasang O2 Binasal 3 lpme. TD : 132/90 mmHg

N : 78 x/m S : 36 0C R : 26 x/m Skala nyeri : 3 (NRS)

f. Terdapat edema di ekstremitas bawah

g. Pitting edema ± 5 detik

h. Balance Cairan/8 jam adalah :

Intake : oral 200

Infuse 140

340

Output : Urin 300

IWL 200

500

Balance : 340-500 : - 160cc

Sedangkan per 24 jam

didapatkan balance cairan

-800cc

50

i. Klien mengatakan lemas i. Klien terlihat lemas

j. Klien terlihat pucat

k. Terpasang dower kateter warna

urine kuning jernih

l. Capilary Refil 2 detik

m. Barthel index = 9

n. Pengkajian dekubitus = 7

o. Skrining nutrisi = 2

51

ANALISA DATA

Nama klien / Umur : Ny.A/ 79 thn

No. Tempat tidur : Kamar 202

Ruang / RS : Ruang Jantung RSPAD Gatot Subroto

No. Data Masalah Etiologi

1.

2.

Ds :

a. Klien mengatakan sesak nafas

b. Klien mengatakan sesak timbul

saat melakukan kegiatan

c. Klien mengatakan sesaknya

membuat dia susah bicara

Do :

a. Klien terlihat susah bernafas

b. Nafas klien dangkal dan cepat

c. RR = 26 ˣ/m

d. Terpasang O₂ binasal 3 lpm

e. Terdapat suara ronkhi pada paru-

paru kiri dan kanan.

Ds :

a. Klien mengatakan kakinya

bengkak (edema)

b. Klien mengatakan kakinya susah

digerakkan karena bengkak

(edema)

c. Klien mengatakan sering buang air

kecil

Ketidakefektifan pola

nafas

Kelebihan volume cairan

Penurunan Curah

Jantung

Peningkatan

tekanan

intracardiac pada

atrium,

meningkatnya

produksi ADH dan

natrium/air

52

3.

4.

Do :

a. Terdapat edema di ekstremitas

bawah

b. Pitting edema ± 5 detik

c. Balance cairan

Intake : 340

Output : 500

Total = -160 cc

Balance per 24jam -800cc

Ds :

a. Klien mengatakan badannya terasa

lelah

b. Klien mengatakan lemas

Do :

a. Klien terlihat lemas

b. Klien terlihat pucat

c. Capilary refill 2 detik

d. Terpasang dower kateter warna

urine kuning jernih

e. Barthel index = 9

f. Pengkajian dekubitus = 7

Ds:

a. Klien mengatakan tidak nafsu

makan melihat makanan rumah

sakit.

b. Klien mengatakan lebih sering

makan makanan dari luar

Intoleransi aktivitas

Resiko gangguan

pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

Ketidakseimbangan

suplai dan

kebutuhan oksigen

Intake yang tidak

adekuat, diet

rendah garam,

peningkatan

metabolisme

sekunder

53

Do:

a. Makanan klien terlihat tidak habis

satu porsi

b. Pengkajian skrining nutrisi

didapatkan poin 2

c. Klien diet makan lunak rendah

garam 1700 kkal

54

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien / Umur : Ny.A/ 79 thn

No. Tempat tidur : Kamar 202

Ruang / RS : Ruang Jantung RSPAD Gatot Subroto

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal

Ditemukan

Tanggal

Teratasi

Paraf & Nama

Jelas

1.

2.

3.

4.

Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan

penurunan curah jantung

Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan

peningkatan tekanan

intracardiac pada atrium,

meningkatnya produksi ADH

dan natrium/air

Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen

Resiko gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat, diet

rendah garam, peningkatan

metabolisme sekunder

24-3-2014

24-3-2014

24-3-2014

24-3-2014

28-3-2014

-

-

55

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien / Umur : Ny.A/ 79 thn

No. Tempat tidur : Kamar 202

Ruang / RS : Ruang Jantung RSPAD Gatot Subroto

Tanggal No

Dx

Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Keperawatan

Paraf &

Nama jelas

24-3-2014

24-3-2014

1

2

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan pola nafas kembali

normal atau stabil dengan kriteria

hasil :

a. Pola nafas efektif

b. Bunyi nafas normal

c. Ttv dalam batas nomal

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan berat tubuh ideal

tanpa kelebihan cairan dengan

kriteria hasil :

e. Kaji frekuensi

kedalaman nafas

dan ekspansi dada

f. Auskultasi bunyi

nafas,catat adanya

bunyi nafas

seperti ronkhi,

wheezing, dll.

g. Tinggikan kepala

dan bantu

mengubah posisi

h. Batasi untuk

beraktifitas

i. Kolaborasi dalam

pemberian terapi

Oksigen

a. Kaji status cairan

dengan menimbang

BB perhari, dan

keseimbangan

intake dan output

b. Batasi masukan

56

24-3-2014 3

a. Tidak ada edema

b. Keseimbangan antara intake

dan output

c. Hasil elektrolit dalam batas

normal

Setelah dilakukan tindakan 3x24

jam diharapkan klien dapat

meningkatkan aktifitas yang

dapat ditoleransi dengan kriteria

hasil :

a. Klien mampu beraktifitas

dalam aktifitas fisik tanpa

disertai peningkatan

TD,N,RR

b. Mampu melakukan aktifitas

sehari-hari secara mandiri

cairan

c. Jelaskan pada

pasien dan

keluarga tentang

pembatasan cairan

d. Jelaskan pada

pasien dan

keluarga tentang

pembatasan cairan

e. Anjurkan klien

untuk mencatat

penggunaan cairan

terutama

pemasukan dan

pengeluaran

a. Kaji kemampuan

klien dalam

melakukan aktifitas

sehari-hari

b. Bantu pemenuhan

kebutuhan sehari-

hari klien sesuai

kebutuhan

c. Kaji faktor yang

menyebabkan

keletihan

d. Anjurkan klien

untuk dapat

memenuhi

57

24-3-2014 4 Setelah dilakukan tindakan 3x24

jam diharapkan klien memenuhi

kebutuhab nutrisi dengan kriteria

hasil :

a. Kebutuhan nutrisi klien

terpenuhi

b. Nafsu makan mengalami

peningkatan

c. Hasil lab albumin dan hb

dalam batas normal

d. Hasil skrining nutrisi

bernilai 0

kebutuhannya

sendiri secara

bertahap sesuai

dengan

kemampuan

a. Kaji kebutuhan

nutrisi klien

b. Anjurkan klien

makan sedikit

namun sering

c. Sajikan makanan

klien dalam

keadaan hangat

d. Libatkan keluarga

dalam pemenuhan

nutrisi klien

e. Kolaborasi dengan

ahli gizi diet

makanan rendah

garam

f. Kolaborasi dengan

tim medis dalam

pemberian obat

antiemetic atau

penambah nafsu

makan

IMPLEMENTASI

58

Nama klien / Umur : Ny.A/ 79 thn

No. Tempat tidur : Kamar 202

Ruang / RS : Ruang Jantung RSPAD Gatot Subroto

Hari /

tanggal

No

Dx

Tindakan keperawatan & Hasil Paraf & Nama

jelas

Senin /

24-3-2014

1

2

3

4

1

2

3

4

14.00 Melakukan Pengkajian umum terhadap

klien

H/ - Klien mengatakan sesak nafas

- Klien mengatakan sesak timbul saat

melakukan aktifitas

- Klien mengatakan sesak membuat

dia susah berbicara

- Klien mengatakan kakinya bengkak

- Klien mengatakan kakinya susah

digerakkan karena bengkak

- klien mengatakan sering buang air

kecil

- Klien mengatakan badannya terasa

lelah

- Klien mengatakan lemas

14.15 Mengobservasi keadaan umum klien

H/ - Kesadaran composmentis

- Klien terlihat susah bernafas

- Nafas klien dangkal dan cepat

- Terpasang O₂ binasal 3 Lpm

- Terdapat edema di ekstremitas

bawah

- Pitting edema ± 5 detik

- Klien terlihat lemas dan pucat

59

Selasa

25-3-2014

1

2

3

4

1

2

2

1

3

1

- Capilarry refill 2 detik

- Terpasang dower kateter, warna

urine kuning jernih

14.30 Mengukur TTV

H/ TD : 132 / 90 mmHg S : 36°c

N : 78 x/m RR: 26 x/m

14.40 Menghitung Balance cairan

H/ Intake: Minum = 200

Cairan parental = 140

Output: Urine = 300

IWL = 200

Balance / Shift : 340 – 500 = 160 cc

Balance/24jam = -800

14.00 Mengukur TTV

H / TD : 110/70 mmHg S : 36°c

N : 71 x/m RR: 25 x/m

14.15 Mengukur lingkar perut dan Berat badan

H/ BB = 55 kg LP = 83 cm

15.00 Meninggikan kepala klien

H / posisi klien semifowler

16.00 Mengkaji kemampuan klien dan

melakukan aktifitas

H / semua aktifitas klien dibantu

17.00 Mengajurkan klien untuk istirahat

H / klien bedrest ditempat tidur

18.00 Memberikan obat oral

H/ Nitrokap R 2,5 mg, Neorodex 1

tablet, Aldecton 25 mg masuk melalui

oral

60

Rabu

26-3-2014

1

2

2

1

2

1

1

2

2

19.00 Memberikan terapi oksigen

H/ oksigen binasal 3 Lpm

19.30 Menghitung balance cairan

H/ Intake: minum = 600

Cairan parental = 140

Output: Urine = 800

IWL = 200

Balance / shift : 740 – 1000 = -260 cc

Balance/24jam = -950cc

20.00 Menganjurkan klien untuk membatasi

asupan cairan 1 liter/hari

H / Klien mengerti bahwa pembatasan

cairan dilakukan untuk mengurangi

edema pada ekstremitas bawah

20.30 Mengukur tanda-tanda vital

H / TD : 130/80 mmHg S :36°c

N : 68 x/m RR: 22 x/m

20.35 Mengkaji keadaan umum klien

H/ klien mengatakan sesak berkurang

21.00 Meninggikan kepala klien

H/ posisi klien semifowler

05.00 Mengambil darah vena untuk cek gula

darah

H/ Gula darah 107 mg/dl

06.00 Mengukur lingkar perut dan berat badan

H/ LP : 82 cm

BB : 54 kg

07.00 Menghitung balance cairan

H/ Intake minum : 200 cc

61

Jumat

28-3-2014

1

2

1

2

3

3

2

Output urine : 500

IWL : 200

Balance/shift 200 – 700 = -500 cc

Balance cairan/24 jam = - 1500cc

08.00 Mengukur tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg S : 36°c

N : 55 x/m RR: 20 x/m

08.00 Mengkaji keadaan umum klien

H/ Klien mengatakan sesaknya sudah

hilang

08.15 Mengukur lingkar perut dan berat badan

H/ LP : 82 cm BB : 54 kg

09.15 Mengkaji kemampuan klien dalam

melakukan aktifitas

H/ klien dapat makan sendiri dapat

duduk sendiri namun jalan masih

dibantu

09.30 Menganjurkan klien untuk memenuhi

aktifitas sendiri secara bertahap

H/ Klien mulai belajar jalan dengan

pelan-pelan menggunakan tongkat

13.00 Menghitung Balance Cairan

H/ Intake : minum : 500

Output : urin : 600

IWL : 200

Balance / shift 500-800 = -300 cc

Balance cairan/24 jam = -1000cc

62

EVALUASI

Nama klien / Umur : Ny.A/ 79 thn

63

No. Tempat tidur : Kamar 202

Ruang / RS : Ruang Jantung RSPAD Gatot Subroto

No

Dx

Hari /

tanggal

Evaluasi hasil (SOAP) Paraf & Nama

jelas

1

2

3

Senin

24-3-2014

S =

- Klien mengatakan sesak

- Klien mengatakan sesak timbul saat

melakukan kegiatan

- Klien mengatakan kakinya bengkak

- Klien mengatakan badan terasa lelah

dan lemas

O =

- Klien terlihat susah bernafas

- RR = 26 x/m

- terlihat edema di kaki sebelah kanan

- Pitting edema ± 5 detik

- Balance cairan/24jam –800 cc

- Klien terlihat pucat dan terpasang

kateter

A =

1. Ketidakefektifan pola nafas

2. Kelebihan volume cairan

3. Intoleransi aktifitas

P =

1. Ketidakefektifan pola nafas

a. pemberian posisi semifowler

b. pemberian terapi O₂ 3 Lpm

2. Kelebihan volume cairan

a. timbang BB dan mengukur LP

64

1

2

3

Selasa,

25-3-2014

b. batasi asupan cairan klien

c. berikan terapi obat deuretik

3. Intoleransi aktifitas

a. Bantu klien dalam pemenuhan

kebutuhan sehari-hari

b. Anjurkan klien untuk dapat

memenuhi kebutuhannya, mandiri

secara bertahap

S =

- Klien mengatakan masih sesak

- Klien mengatakan kakinya masih

bengkak sedikit

- klien mengatakan masih sedikit lemas

dan pusing

O=

- Nafas klien dangkal dan cepat

- RR = 25 x/m

- Pitting edema 2 detik

- Balance cairan/24jam -950cc

- Berat Badan 55 kg

- Lingkar perut 83 cm

- Klien terlihat hanya bisa duduk

- Terpasang kateter

A=

1. Ketidakefektifan pola nafas

2. Kelebihan volume cairan

3. Intoleransi aktifitas

P =

65

1

2

3

Rabu,

26-3-2014

1. Ketidakefektifan pola nafas

a. Batasi aktivitas klien

b. Pemberian posisi semi fowler

c. Pemberian terapi O₂ 3 Lpm

2. Kelebihan volume cairan

a. Timbang Berat badan dan Lingkar

perut

b. Batasi asupan cairan klien

±1500cc/24 jam

c. Berikan terapi deuretik (lasix 1x40

mg)

3. Intoleransi aktifitas

a. Bantu klien dalam pemenuhan

kebutuhan

b. Anjurkan klien untuk dapat

memenuhi kebutuhannya mandiri

secara bertahap

S =

- Klien mengatakan sesak berkurang

- Klien mengatakan kakinya sudah tidak

bengkak

- Klien mengatakan badannya sudah

jauh lebih enak

O =

- Klien terlihat lebih tenang

- RR = 22 x/m

- Posisi klien semifowler

- Berat badan 54 kg

66

1

2

3

Jumat,

28-3-2014

- Lingkar perut 82 cm

- Balance cairan/24jam -1500 cc

- Klien terlihat dapat duduk dan makan

sendiri

- Kateter sudah di aff

A =

1. Ketidakefektifan pola nafas

2. Kelebihan volume cairan

3. Intoleransi aktifitas

P =

1. Ketidakefektifan pola nafas

a. Batasi aktivitas klien

b. Pemberian posisi semi fowler

c. Pemberian terapi O₂ 3 Lpm

2. Kelebihan volume cairan

a. Timbang Berat badan dan Lingkar

perut

b. Batasi asupan cairan klien

±1500cc/24 jam

c. Berikan terapi deuretik (lasix 1x40

mg)

3. Intoleransi aktifitas

a. Anjurkan klien untuk dapat

memenuhi kebutuhannya mandiri

secara bertahap

S =

- Klien mengatakan sesaknya hilang

- Klien mengatakan sudah bisa berdiri

67

menggunakan tongkat

O=

- Klien sudah tidak diberikan terapi O₂

- Klien terlihat dapat bernafas tanpa

menggunakan oksigen

- RR = 20 x/m

- Berat badan 54 kg

- Lingakr pinggang 82 kg

- Balance cairan/24jam -1000 cc

- Klien sudah bisa melakukan aktivitas

sendiri secara bertahap

- Makan sendiri,mandi dibantu, dan

berdiri menggunakan tongkat

A=

1. Kelebihan volume cairan

2. Intoleransi aktifitas

P =

1. Kelebihan volume cairan

a. Pemberian terpai obat Lasix

(1x40mg)

b. Batasi asupan cairan ±1500 cc/24

jam

2. Intoleransi aktifitas

a. Bantu klien dalam melakukan

aktivitas

BAB IV

PEMBAHASAN

68

Pada bab ini kelompok akan menguraikan pembahasan tentang tinjauan kasus

dengan tinjauan teori. Kelompok akan mengungkapkan beberapa kemungkinan

kesenjangan yang akan ditemukan pada pelaksanaan asuhan keperawatan tersebut mulai

dari pengkajian, diagnose, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Merupakan tahap awal dari proses keperawatan mulai dari pengumpulan data

sampai dengan pengolahan data meliputi data biografi, riwayat kesehatan sekarang,

riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, riwayat psikososial, aktivitas sehari-hari

dan istirahat, pola nutrisi, pola eleminasi, gaya hidup, dan pemeriksaan fisik.

Masalah utama yang ditemukan pada klien adalah keluhan sesak napas tiba-tiba

selama ± 5 menit setelah melakukan aktifitas disertai kelelahan. Klien mengatakan

sesak berkurang pada saat istirahat atau tidur. Dalam hal mengenai keluhan kelompok

mengangkat diagnosa CHF kelas III menurut klasifikasi NYHA karena pada saat

berbicara klien terlihat mengatur napasnya.

Riwayat masa lalu klien adalah klien pernah dirawat di rumah sakit dengan

kasus yang sama pada tahun 2011. Pada tahun 2011 tersebut, dokter mengangkat

diagnosa medik bahwa klien menderita CHF (Congenital Heart Failure). Dan sampai

saat ini mengkonsumsi obat-obatan jantung.

Penyakit yang diderita sebelumnya adalah mempunyai riwayat penyakit asma

dan hipertensi. Klien telah menderita hipertensi sejak 10 tahun terakhir dan minum obat

rutin hipertensi. Maka kelompok menyimpulkan hipotesa faktor pencetus dari penyakit

jantung yang diderita klien adalah HHD (Hipertension Heart Disease).

Hipotesis pertama mengenai terbentuknya arteriosklerosis didasarkan pada

kenyataan bahwa tekanan darah yang tinggi secara kronis menimbulkan gaya regang

atau potong yang merobek lapisan endotel arteri dan arteriol. Gaya regang terutama

timbul di tempat-tempat arteri bercabang atau membelok: khas untuk arteri koroner,

aorta, dan arteri-arteri serebrum. Dengan robeknya lapisan endotel, timbul kerusakan

berulang sehingga terjadi siklus peradangan, penimbunan sel darah putih dan trombosit,

69

serta pembentukan bekuan. Setiap trombus yang terbentuk dapat terlepas dari arteri

sehingga menjadi embolus di bagian atas.

Peningkatan tekanan darah sistemik pada hipertensi menimbulkan peningkatan

resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri, sehingga beban kerja jantung

bertambah, akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel kiri untuk meningkatkan kekuatan

kontraksi. Kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung dengan

hipertrofi kompensasi dapat terlampaui kebutuhan oksigen yang melebihi kapasitas

suplai pembuluh koroner menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang

bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan

jaringan, dan menekan fungsi miokardium. Berkurangnya kadar oksigen memaksa

miokardium mengubah metabolisme yang bersifat aerobik menjadi metabolisme

anaerobik. Metabolisme anaerobik lewat lintasan glikolitik jauh lebih tidak efisien

apabila dibandingkan dengan metabolisme aerobik melalui fosforilasi oksidatif dan

siklus Krebs.

Pembentukan fosfat berenergi tinggi menurun cukup besar. Hasil akhir

metabolisme anaerob, yaitu asam laktat, akan tertimbun sehingga menurunkan pH sel.

Gabungan efek hipoksia, berkurangnya energi yang tersedia, serta asidosis dengan cepat

mengganggu fungsi ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi daerah miokardium yang

terserang berkurang serabut-serabutnya memendek, dan daya serta kecepatannya

berkurang.

Selain itu, gerakan dinding segmen yang mengalami iskemia menjadi abnormal;

bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali ventrikel berkontraksi. Berkurangnya

daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah hemodinamika. Perubahan

hemodinamika bervariasi sesuai ukuran segmen yang mengalami iskemia, dan derajat

respon refleks kompensasi sistem saraf otonom. Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat

mengurangi curah jantung dengan berkurangnya curah sekuncup (jumlah darah yang

dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut). Berkurangnya pengosongan ventrikel saat

sistol akan memperbesar volume ventrikel. Akibatnya, tekanan jantung kiri akan

meningkat tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan atrium kiri dalam kapiler paru-paru

akan meningkat. Peningkatan tekanan diperbesar oleh perubahan daya kembang dinding

70

jantung akibat iskemia. Dinding yang kurang lentur semakin memperberat peningkatan

tekanan pada volume ventrikel tertentu.

Pada iskemia, manifestasi hemodinamika yang sering terjadi adalah peningkatan

ringan tekanan darah dan denyut jantung sebelum timbul nyeri. Jelas bahwa, pola ini

merupakan respon kompensasi simpatis terhadap berkurangnya fungsi miokardium

sehingga mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen yang

menimbulkan sesak napas.

Hipotesis kedua mengisyaratkan bahwa kadar kolesterol serum dan trigliserida

yang tinggi dapat menyebabkan pembentukan arteriosklerosis. Pada pengidap

arteriosklerosis, pengedapan lemak ditemukan di seluruh kedalaman tunika intima,

meluas ke tunika media. Kolesterol dan trigliserid di dalam darah terbungkus di dalam

protein pengangkut lemak yang disebut lipoprotein. Lipoprotein berdensitas tinggi

(high-density lipoprotein, HDL ) membawa lemak ke luar sel untuk diuraikan, dan

diketahui bersifat protektif melawan arteriosklerosis. Namun, lipoprotein berdensitas

rendah (low density lipoprotein,LDL) dan lipoprotein berdensitas sangat rendah (very-

low-density lipoprotein, VLDL) membawa lemak ke sel tubuh, termasuk sel endotel

arteri, oksidasi kolesterol dan trigliserid menyebabkan pembentukan radikal bebas yang

diketahui merusak sel-sel endotel.

Dari semua data yang didapat saat pengkajian secara garis besar tanda dan

gejala hipertensi yang dapat menyebabkan CHF pada kasus kelompok, ditemukan juga

pada penjabaran pada tinjauan teori. Kelompok tidak menemukan kesulitan dalam

mengumpulkan data dan melakukan pengkajian pada klien dan keluarga karena klien

dan keluarga sangat kooperatif.

B. Diagnosa Keperawatan

71

Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada masalah keperawatan

dengan diagnosa medik Congestif Heart Failure (CHF) adalah:

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon fisiologis otot jantung,

peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

2. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal,

penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, retensi

cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi

pulmonal.

5. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,

perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan penyakitnya,

tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin

muncul dan perubahan gaya hidup.

Pada kasus kelolaan, diagnosa yang kami temukan menurut keluhan utama yang

disampaikan klien menurut pedoman NANDA, 2011 yaitu :

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan curah jantung

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan

reabsorsi ginjal

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen

Untuk diagnosa “Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan

curah jantung”, kelompok mengangkat diagnosa berdasarkan data subjektif yang

diperoleh yaitu klien mengatakan sesak nafas yang timbul saat melakukan kegiatan

(jalan santai kekamar mandi) dan saat sesak timbul membuat klien susah bicara. Pada

saat inspeksi nafas klien dangkal dan cepat dengan respirasi rate 26 x/m. Saat auskultasi

terdengar bunyi ronkhi dengan terpasang O2 binasal 3 lpm. Dengan observasi tanda-

72

tanda vital didapatkan TD : 132/90 mmHg, N : 78x/m, S : 36OC, RR : 26x/m, skala

nyeri 0 (NRS).

Kegagalan jantung yang dialami klien diklasifikasikan menurut 3 teori yang

diambil kelompok yaitu menurut Killip Grade II dengan pengertian gagal jantung

dengan ronkhi basah halus dibasal paru S3 Gallop, menurut NYHA Grade III dengan

pengertian timbul gejala sesak pada aktifitas ringan (jalan santai), dan menurut

Framingham yaitu kriteria minor dimana kriteria yang timbul pada kasus kelolaan yaitu

terdapat edema pergelangan kaki, dispneu d’effort. Namun pada klien kelolaan tidak

dilakukan pemeriksaan thorax photo sehingga tidak diketahui apakah terdapat edema

paru, namun pada saat auskultasi terdengar bunyi ronkhi (Rilantono, Lily, et all, 2006)

Untuk diagnosa “Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

tekanan intracardiac pada atrium”, kelompok mengangkat diagnosa berdasarkan data

subjektif yang diperoleh yaitu klien mengatakan kakinya bengkak dan susah

digerakkan. Klien mengatakan sering buang air kecil karena dapat terapi

medikamentosa Lasix 1x1 mg. Pada saat melakukan observasi data objektif didapatkan

edema pada ekstremitas bawah dengan pitting edema ± 5 detik, penghitungan balance

cairan yaitu intake 340 cc, output 500 cc, balance cairan -160 cc/8jam, sedangkan per

24jam didapatkan balance -800cc.

Pada keadaan normal selalu terdapat sisa darah di rongga ventrikel pada akhir

sistol. Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung, maka pada saat akhir

sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan normal. Maka jumlah cairan

akan terakumulasi sehingga dapat menimbulkan bendungan pada atrium kiri. Gagal

jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi,

yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung

terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang

menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.

Tekanan normal atrium kiri berkisar 10-12 mmHg akan meninggi karena

bendungan tersebut. Sehingga menekan pembuluh kapiler paru, maka cairan transudasi

ini akan makin bertambah banyak. Cairan transudasi ini mula-mula akan masuk

kedalam saluran limfatik. Ketika saluran limfatik tidak dapat menampung jumlah cairan

73

maka cairan akan tertahan pada jaringan interstitial paru dan dapat mengalir ke

interstitial abdomen maupun ke ekstremitas karena sifat cairan mengalir ke tempat yang

rendah (Sylvia A. and Price, 2008)

Salah satu efek penting lain dari penurunan cardiac output adalah penurunan

aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan

menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sistem rennin-angiotensin-aldosteron juga

akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan

penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan, untuk

diagnosa “Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen”, kelompok mengangkat diagnosa berdasarkan data subjektif yang

diperoleh yaitu klien mengatakan badannya terasa lelah dan lemas. Observasi data

objektif yang didapat yaitu klien terlihat lemas, pucat dan capillary refil 2 detik, serta

terpasang kateter urinal dengan warna urine kuning jernih. Klien yang menderita

diagnosa medik CHF harus dilakukan pembatasan aktifitas. Alasan utama karena

ketidakseimbangan suplai kebutuhan oksigen dalam tubuh mengakibatkan beban kerja

jantung bertambah sehingga dapat menimbulkan sesak. Maka bila bertambahnya

aktifitas sekunder pada klien, akan meningkatkan metabolisme sekunder yang

mengakibatkan penambahan kerja jantung sehingga dapat menimbulkan kelemahan

fisik. Maka pada diagnosa ini sesuai dengan teori yang dikemukakan pada Bab II.

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi yang kami susun dari diagnosa yang diangkat berdasarkan teori yang

ada dengan menggunakan NANDA-NIC-NOC 2011 diantaranya adalah

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan curah jantung, kelebihan

volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan reabsorsi ginjal,

intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen. Semua intervensi dari diagnosa yang telah dibuat oleh kelompok sudah

disesuaikan secara teoritis yang digunakan berdasarkan dengan kondisi keluhan utama

klien saat itu.

D. Implementasi Keperawatan

74

Pada ketiga diagnosa yang telah diangkat sesuai dengan intervensi kasus dan

teori telah dilaksanakan dengan baik berdasarkan disesuaikan dengan kondisi keluhan

utama klien saat itu sampai masalah keperawatan teratasi dan tercapai.

Faktor yang mendukung dalam pemecahan masalah keperawatan adalah adanya

kerjasama yang baik antara perawat dengan klien serta keluarga klien dan tersedianya

sarana dan prasarana yang mendukung dalam melakukan implementasi keperawatan.

Perawat harus menyesuaikan kondisi klien selama masa perawatan dalam melakukan

implementasi keperawatan serta memberikan motivasi dan pendidikan kesehatan bagi

klien agar implementasi keperawatan dapat berjalan dengan baik.

E. Evaluasi Keperawatan

Tahap terakhir yang penulis lakukan adalah tahap evaluasi. Pada tahap ini

penulis menilai tingkat keberhasilan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan

dimulai dari intervensi hingga implementasi keperawatan. Pada tahap pelaksanaan

evaluasi penulis menilai proses pelaksanaan asuhan keperawatan sejauh mana

implementasi terselesaikan dengan hasil evaluasi yang diharapkan.

Metode evaluasi yang digunakan telah sesuai dengan teori yaitu menggunakan

metode S.O.A.P. ( Subjektif, Objektif, Analisa, Planning). Pada ketiga diagnosa yang

telah diangkat yaitu ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan curah

jantung, kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

pengaturan reabsorsi ginjal, intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen, masalah keperawatan teratasi dan

klien diperbolehkan rawat jalan, namun tetap melaksanakan discharge planning yaitu

memberikan pendidikan kesehatan untuk tetap konsumsi obat-obatan dan rutin

melakukan check-up jantung.

Tindakan keperawatan ini tidak lepas dari kesatuan antara teori keperawatan dan

praktek keperawatan. Sedikit timbul kesenjangan antara teori keperawatan dan kasus

klinik kelompok, namun semuanya dapat terselesaikan dengan baik sesuai intervensi

yang diharapkan.

BAB V

75

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Kasus yang terjadi pada Ny.A yang berdiagnosa Congestive Heart Failure pada

intinya Congestive Heart Failure yang dialami Ny.A terjadi karena hipertensi yang

tidak terkontrol disebabkan peningkatan tekanan darah sistemik yang menimbulkan

peningkatan resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri, sehingga

beban kerja jantung bertambah, akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel kiri untuk

meningkatkan kekuatan kontraksi. Kemampuan ventrikel untuk mempertahankan

curah jantung dengan hipertrofi kompensasi dapat terlampaui kebutuhan oksigen

yang melebihi kapasitas suplai pembuluh koroner menyebabkan iskemia

miokardium local yang berlanjut dengan komplikasi yang dinamakan congestive

heart failure.

2. Diagnosa yang kami angkat dalam kasus Congestive Heart Failure yang dialami

Ny.A sesuai dengan patofisiologi yang ada di teori yaitu Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan penurunan curah jantung, Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan reabsorsi ginjal, Intoleransi

aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Dari ketiga diagnose yang kami dapatkan yang dapat teratasi keseluruhan adalah

ketidakefektifan pola nafas di tandai pasien pulang dengan keadaan tidak ada sesak

dan tidak membutuhkan oksigen sebagai alat bantu nafas. Untuk diagnosa kelebihan

volume cairan teratasi sebagian karena Ny.A masih mendapatkan terapi obat lasix

3x40mg dan pembatasan asupan cairan dirumah, sedangkan untuk intoleransi

aktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dalam melakukan aktifitas.

B. Saran

1. Bagi Pelayanan Keperawatan76

Perlu meningkatkan keefektifan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan

yang jauh lebih baik dan sigap dalam menangani pasien dengan komplikasi yang

kompleks.

2. Bagi Pendidikan Keperawatan

Sebagai pelengkap bahan dalam proses pembelajaran, khususnya asuhan

keperawatan dengan klien Congestive Heart Failure (CHF) sehingga dapat

bermanfaat bagi mahasiswa untuk menambah wawasannya tentang Congestive

Heart Failure (CHF).

3. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit

terutama asuhan keperawatan kepada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

77