*ASI & SUSU BUATANJ. S. LISALSUB BAGIAN NUTRISI & PENY.METABOLIKFK UNHAS/RSWSM A K A S S A R

*TUJUAN SUSU BUATANAda 2 tujuan SB :Sebagai penambah/komplemen ASI bila ASI kurang (ASI + SB Mixed Feeding)Sebagai substitusi/pengganti ASI karena ASI tidak ada/tidak boleh diberikan (= Artificial Feeding)Contoh : AIDS, Ibu yang mendapat sitostatika, Infeksi lokal di payudara, kadang-kadang Hepatitis B

*KOMPOSISI UTAMA ARTIFICIAL FOODSusu Sapi (SS) (atau protein kedelai)Biasanya ditambahkan ekstra minyak nabati campuran sebagai sumber PUFA, karena bahan dasar susu buatan (SB) adalah susu skim.Minyak nabati yang kurang baik dari segi PUFA adalah minyak kelapa; sangat kaya dengan Saturated Fatty Acid (SFA) & miskin PUFA, namun kaya MCT.

*Minyak kelapa sawit kaya akan Monounsaturated Fatty Acid & Provitamin A.Khusus mengenai mentega: jangan menggunakan mentega tetapi MARGARIN yang lembek cair (kaya PUFA), dan jangan yang beku (kaya akan PUFA isomer trans yang meningkatkan kadar kolesterol).Ratio SFA : PUFA = 45 : 55 pada ASIsedangkan pada SS = 70 : 30

*Sebagai sumber karbohidrat biasanya ditambahkan tepung & gulaTepung sebaiknya polimer glukosa seperti yang terdapat pada Corn Syrup (Dextrim-Maltosa).Polimer glukosa ini :pencernaannya lebih pelan sehingga jarang mengalami intoleransi Meningkatkan absorpsi Ca, Mg, Zn (sama baiknya dengan laktosa)Jangan pakai sukrosa karena meningkatkan perusakan gigi.

*Zat-zat sebagai suplemen untuk fortifikasi karena mempunyai aktivitas biologik yang khusus, misalnya : carotene, taurin, mucin, bifidobakteri (probiotik), FOS (prebiotik), DHA dan AA.DHA & AA :Terutama penting untuk bayi prematur & bayi usia < 6 bulan karena > 6 bulan tubuh sudah mampu untuk membentuk DHA & AA dari prekursor yaitu -Linolenat & LinoleatDHA berlebihan tanpa keseimbangan dengan AA, akan menyebabkan insufisiensi AA karena keduanya berkompetisi menggunakan jalur metabolisme yang sama.

*Fungsi AA :Somatic growthSkin healthPencegahan fatty liverMenurunkan kolesterolFungsi DHA :Perkembangan neurologik (otak, retina, saraf)Menurunkan trigliseridaRatio AA : DHA = 5-15 : 1Sifat keduanya antagonistik, misalnya : AA pro-agregasi trombosit, DHA anti-agregasi trombosit.

*SUSU BUATANDapat diperoleh dengan 2 cara :SS atau modifikasinya + tepung + gulaKelemahannya :Lemaknya adalah lemak SS, yang banyak mengandung SFA.Bahan dasar tepung mentah sehingga harus dimasakTidak ada fortifikasiSF Instant

*SUSU SAPI YANG NON FORMULA(UNMODIFIED)SS segarSusu bubuk full cream / whole milk powder, yaitu :Susu sapi yang dikeringkan lalu dijadikan susu bubukBiasanya ditambahkan Vitamin A & D

*Dasar :Full cream milk powder (Frisian Flag, Dancow, Nespray, Dutch Lady)100 g bubuk + air = 800 ml SS cair Koefisien pelarutan = 81 sdm rata susu bubuk = 5 g 40 ml, 1 sdm gula = 5 g, 1 sdm tepung = 8 g. 125 g bubuk + 5% gula + 1-2% tepung + air = 1000 ml SB cair (High Calorie) 1000 kkal/liter = 3/2 x iso kalori

*Modifikasi :2/3 x 25 g bubuk (2/3 x 5 sdm = 3 1/3 sdm) + 1 sdm gula + 1 sdm tepung + air 200 ml SB cair isokalori3 1/3 sdm bubuk + 1 sdm gula + air tajin 200 ml SB cair isokalori5 sdm bubuk + 1 sdm gula + air 200 ml SB cair Koefisien koreksi High Calorie = 2/3

*Susu Pasteurisasi/ SterilisasiSS yang disterilkan atau dipasteurisasikan & dimasukkan ke dalam kaleng (Contoh : Bear Brand)2/3 x 200 ml susu (135 ml) + 1 sdm gula + 1 sdm tepung + 65 ml air 200 ml SB cair iso kalori 135 ml susu + 1 sdm gula + 65 ml air tajin 200 ml SB cair iso kalori200 ml susu + 1 sdm gula 200 ml SB cair iso kalori

*Susu EvaporasiSS cair yang diuapkan sampai volume 1/3 & dimasukkan ke dalam kaleng Koefisien Evaporasi = 1/32/3 x 1/3 x 200 ml susu (45 ml) + 1 sdm gula + 1 sdm tepung + 155 ml air 200 ml SB cair iso kalori 45 ml susu + 1 sdm gula + 155 ml air tajin 200 ml SB cair iso kalori65 ml susu + 1 sdm gula + 135 ml air 200 ml SB cair iso kalori

*Susu Bubuk SkimSS yang dikeluarkan lemaknyaBukan makanan bayi karena low fat, low essensial fatty acid, low calorie, low fat soluble vitamin (terutama A dan D)Merupakan bahan dasar untuk semua SF yang cow milk based, termasuk susu untuk diit kolesterol, misalnya: tropicana slim Pemberi rasa pada minumanContoh : Susu Bubuk Carnation

*Susu Kental ManisSS yang ditambahkan 16% gula (160 gram gula + 1000 ml susu) kemudian diuapkan sampai volume 1/3 nya. Juga bukan merupakan makanan bayi karena sangat manis dan low kalori

*SF UMUM & SF KHUSUS SF Umum adalah :Formula yang disediakan untuk bayi sehat maupun sakit dengan penyakit non metabolikSF Khusus adalah :Formula yang disediakan untuk bayi/anak dengan penyakit metabolik bawaan/didapat : maldigesti, malabsorpsi, intoleransi, penyakit metabolik bawaan karena gangguan enzim maupun hormonal seperti DM, dan penyakit organik lain dengan gangguan pada ginjal & hati

*SUSU FORMULA UMUMAdapted Formula (AF)Complete Starting Formula (CSF)Follow Up Formula (FUF)Kid Formula (1+)Pre-School (3+) / School Formula (6+)

*PERBANDINGAN KOMPOSISI

KomposisiSSASICSFAFFUFKALORIIsokalori(670-680)700 kkalIsokaloriIsokaloriIsokalori

PROTEIN :Kadar (g/dl)Ratio C/W3-3.280 : 201-1.440 : 602-2.580 : 20= ASI2.5-340 : 6050 : 5080 : 20LEMAK (g/dl)Ratio SFA & UFA3-3.570 : 303-3.545 : 55= ASI= ASI= ASI

KH (Laktosa)Kadar (g/dl)Laktosa4.8 100 %7.0 100 %6-9= ASI= ASI

MINERAL :Ratio Ca/FNa (mg/L)0.7< 1.2500.2> 1.5 210Menurun= ASI= ASI= ASI

*KESIMPULANAspek protein :Kadar protein yang sangat tinggi (2.5 3x ASI) dengan casein predominan pada SS menyebabkan SS membawa beban :Digesti pada saluran cerna yang perlu ekstra HCl lambung & pencernaannya lebih lambat karena suspensi protein yang lebih kasar, yang biasanya belum dapat ditoleransi oleh kemampuan cerna sistem GIT bayi sekurang-kurang sampai 4 bulanUptake & metabolisme asam amino oleh hati; mudah terjadi azotemiaEkskresi sisa metabolisme bagi ginjal (solute load )

*Aspek LemakWalaupun kadar lemaknya = ASI namun kandungan SFA tinggi, PUFA rendahDigesti & absorpsi lemak SFA lebih susah dari PUFA beban untuk GITEmulsi lemak SS lebih kasar dari ASITidak ada masalah dalam modifikasi SS karena bahan dasarnya adalah susu skim, yang sudah dibuang lemaknya dan ditambahkan minyak nabati supaya komposisi menyerupai ASI

*Aspek Karbohidrat Sama sama kaya LaktosaAspek Mineral Kadarnya yang 3x ASI dengan kadar Na 5x ASI memberi beban Renal Solute Load (RSL) dan risiko hipertensi di masa depanRatio Ca & F yang rendah menyebabkan absorpsi Ca lebih sulit, Ca terikat dengan fosfat membentuk kompleks yang tidak larut, maka rationya harus minimal 1.2

*Efek sampingJangka pendek : gangguan saluran cerna terutama untuk bayi < 4 bulanJangka panjang :Kadar protein & garam terutama Na yang tinggi merupakan penyebab obesitas di masa depan dengan segala konsekuensinya, dan juga hipertensiSelain itu jika terjadi diare dehidrasi dapat terjadi hipernatremia, dengan prognosa yang buruk

*JENIS & CONTOH :AF : Nan-1, Vitalac-1, Bebelac-1, Enfamil, S26, Nutrilon, Morinaga BMT CSF : Lactogen I, SGM ISusu skim yang diencerkan hingga kadar protein 2-2.5 g/dl (2x ASI), yang merupakan batas toleransi digesti & absorpsi bayi kecil, tetapi ratio C/W tetap. Whey kaya akan tirosin, sistin, yang esensial buat BBL FUF : SGM 2, NAN 2

*SUSU FORMULA KHUSUSDefinisi :Formula untuk bayi & anak yang mempunyai :penyakit metabolik, baik dalam bentuk maldigesti/malabsorbsi, juga gangguan metabolik dalam hati & organ lainnya baik karbohidrat, protein maupun lemak dan mineral.gangguan/penyakit yang mempunyai akibat metabolik yang memerlukan diit khusus seperti GGA, GGK, Koma Hepatikum, DM, Fenilketonuria dsb.

*JENIS JENIS SF KHUSUSFormula Rendah Bebas Laktosa Formula KedelaiFormula Hidrolisat ProteinFormula Prematur/BBLRFormula MCTKonsentrat proteinGagal organ : Nefrisol, Diabetosol, Hepatosol

*FORMULA RENDAH BEBAS LAKTOSAKarakteristik :1.Isokalori2.Proteinnya bisa non adapted (mirip SS) dalam ratio Casein : Whey = 80 : 20; bisa adapted (mirip ASI) ratio C/W = 60 : 40.Dalam yang non adapted, kadarnya 22.5g/dl, yang adapted 1.7-1.8 g/dl, karena NPU nya lebih rendah dari ASI.

*Karbohidrat : bisa bebas laktosa, rendah laktosa < 1 g/dl, medium laktosa 3-4 g/dlLaktosa biasa diganti dengan polimer glukosa dalam bentuk corn syrup, yang mempunyai sifat menyerupai laktosa dalam memfasilitasi absorpsi Ca, Mg & Zn.Lemak : campuran lemak nabati dalam kadar saturated fatty acid & unsaturated fatty acid yang = ASIDitambah berbagai macam suplemen tergantung produsen, bisa prebiotik, probiotik, vitamin A, trace element, DHA dan AA, mucin,dsb.

*Indikasi Utama :Untuk intoleransi laktosaGalaktosemia

Indikasi Tambahan : Malaborpsi lemak ringan & sedang

*Diagnostik Intoleransi LaktosaAnamnesis :Diare yang sangat frekuen, cair, sedikit ampas, disertai dengan flatus, defekasi menyemprot, kadang-kadang berbusa, baunya asam.Bersifat dose independent, saat mulai minum banyak susu baru timbul diare.Bunyi perut kedengaran ramai (hiperperistaltik).

*Pemeriksaan Fisik :Undigestied CarbohydratLaktosa yang tidak tercerna di usus halus, masuk ke colon, difermentasi bakteri. Hasil fermentasi as.laktat, CO2, H2 & short chain fatty acid (as.asetat 2 atom karbon, as.propionat 3 atom karbon & as.butirat 4 atom karbon) penting untuk integritas & sumber energi kolon.Akibat dari fermentasi KH :meteorismus, hiperperistaltik, gambaran kontur usus kelihatan

* Eritema natum Dehidrasi (jarang) Malnutrisi (jangka panjang)

Laboratorium : Tes bahan reduksi dalam tinja Tes Clini atau Benedict test Hidrogen Breath Test

*Klasifikasi Intoleransi LaktosaIntoleransi Laktosa PrimerDevelopmental : pada prematur fisiologik untuk keadaannya, beri formula rendah laktosa karena tetap memerlukan laktosaLate Onset : intoleransi laktosa yang timbul pada usia 2-3 tahun ke atas & berkelanjutanHerediter/Genetik/Familial terutama pada ras negroid.

*Intoleransi Laktosa SekunderPada PEM berat, terutama Kwashiorkor, kadang-kadang juga Marasmus BBLR (Intrauterine Growth Retardation)Pasca Enteritis/protracted diarrhea (> 1mgg) diare berkepanjangan, usus atrofiIdiosinkrasi/kepekaan terhadap obat tertentu, misal : Kanamisin & NeomisinReseksi usus halusAnak minum ASI, ibu minum kontrasepsi tertentu

*Jenis Formula Rendah Bebas LaktosaYang proteinnya adapted (1.7 1.8 g/dl, ratio Whey : Casein menyerupai ASI)Bebas laktosa : OLAC, NAN FL, Morinaga NL-33Rendah laktosa : Nutrilon low lactoseYang proteinnya menyerupai CSF (2-2.5 g/dl, ratio W : C menyerupai SS = 85 : 15)Contoh : LLMCasein 100 % : Bebelac FL

*Pada intoleransi laktosa, pilihan utamanya adalah formula rendah laktosaUntuk galaktosemia : formula free laktosaPada intoleransi laktosa, kegagalan adalah maldigesti & malabsorpsi dari hidrolisa laktosa menjadi glukosa & galaktosa.Galaktosa ini seharusnya dikonversi di hati oleh UDP transferase.Pada galaktosemia, enzim ini tidak ada sehingga terjadi penimbunan dalam darah, menimbulkan muntah, anoreksia, hepatomegali, ikterus, gagal hati, retardasi mental berat, ascites, akhirnya kematian.Sedangkan galaktosa yang diperlukan untuk pembentukan cerebroside otak dibentuk dari glukosa, bukan dari galaktosa diit.

*Karakteristik :IsokaloriProtein : protein kedelai yang difortifikasi dengan methioninBebas laktosa Corn SyrupLemak : campuran minyak nabatiSuplemen FORMULA KEDELAI

*Indikasi :Indikasi utama : 1.alergi protein susu sapiIndikasi tambahan :2.intoleransi laktosa3.galaktosemia4. malabsorpsi lemak yang ringan & sedang

*Kapan Dicurigai Alergi Protein Susu Sapi Gejala Klinik :Gejala kulit : dermatitis atopik kulit muka tebal, kasar, krusta; menyebar (ke kepala, ketiak & inguinal), gatal;muncul dalam 1-2 bulan setelah sensitisasialergen susu sapi.Gejala saluran cerna :Diare : diare non spesifik, diare disentri (ampas + darah + lendir), CMPSE (Cow Milk Protein Sensitive Enteropathy) malabsorpsi & maldigesti protein, karbohidrat & lemak.

*Kolik infantil :Anak menangis sangat frekuen, sekuat tenaga, berteriak, tangan dikepal, kaki digosok-gosokGejala saluran napas :Rhinitis alergikaRhinitis alergika disertai batuk berulangRhinitis alergika + batuk berulang + wheezingAsma bronchialeOtitis media yang berulang-ulangGejala Sistemik : syok anafilaktik

*Diagnostik :Kadar Ig E yang meninggiSkin prick test jika (+) hanya 50 % alergi susu sapi, jika (-) 90 % bukan alergi susu sapiChallenge test (uji eliminasi & provokasi) eliminasi 3x berturut dengan jarak 1 minggu, lalu diprovokasi 3x berturut-turut juga

*Jenis Formula Kedelai :Nutrilon soya step I, II, IIINursoyIsomilProsobee, Prosobee Plus

*Ada 2 golongan :F.H.P. dengan hidrolisin ekstensif Untuk alergi ganda protein susu sapi & protein kedelai, karena 35 % alergi susu sapi juga disertai alergi protein keledaiF.H.P. yang parsial Formula Hipoalergik (F.H.A)Untuk bayi tanpa alergi, untuk profilaksis timbulnya alergi susu sapiFORMULA HIDROLISAT PROTEIN

*Karakteristik :IsokaloriProtein : susu sapi yang dihidrolisa ekstensif, bisa dari fraksi whey atau caseinKarbohidrat : bebas laktosa, diganti Corn SyrupLemak : campuran lemak nabati kaya PUFA, mudah dicernaFORMULA HIDROLISAT PROTEIN

*IndikasiIndikasi Utama : Alergi gandaIndikasi Tambahan :Intoleransi laktosaGalaktosemiaMalabsorpsi lemak yang ringan & sedangTapi dalam prakteknya dianjurkan pada :Sindrom malabsorpsi berat, terutama pada prematur & neonatus aterm

*Contoh gejala sindrom malabsorpsi yang berat : mual, muntah, regurgitasi, aspirasi,meteorismus hebathiperperistaltikdiare yang berkepanjangan

*Contoh :Pregestimil : hidrolisat caseinAlfare : hidrolisat wheyPepti Junior : hidrolisat whey

Kelebihan protein whey : Kaya akan asam amino essensial untuk neonatus premature, yaitu sistin & tirosinKekurangannya :Sangat sukar untuk hidrolisis sempurna

*Karakteristik :IsokaloriProtein : susu sapi dengan hidrolisat partialKarbohidrat : laktosa normalLemak : lemak nabatiIndikasi :Untuk anak sehat tetapi ada riwayat alergidalam keluarga (sebagai profilaksisterhadap alergi protein susu sapi)FORMULA HIPOALERGIK

*Contoh :ENFAMIL HANAN HANutrilon HAKejelekannya : Rasanya pahit

*FORMULA PREMATURTujuan : untuk bayi prematur & BBLRKarakteristik : Kalori : sedikit lebih tinggi (800 kkal/liter)Protein : sedikit lebih tinggi daripada adapted formula (1.7 2.1 g/dl) dengan ratio whey & casein = ASIKarbohidrat : laktosa 3-4 %, sisanya corn syrupLemak : lemak nabati, yang mengandung MCT kadarnya tidak boleh > 30% kadar lemakFortifikasi terutama trace element,DHA,AA.

*Contoh :S-26 LB WheyPrenanEnfalacNenatalSGM BBLR

*

***************************************************