Asfixia

La asfixia es el estado caracterizado por la combinación de:

•Hipoxemia

•Hipercapnia

•Acidosis metabólica

Asfixia Perinatal

Definición:

La asfixia perinatal puede definirse como un síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, secundario a hipoxemia y/o isquemia tisular fetal. Fisiopatológicamente se caracteriza por hipoxemia, retención de CO2 y acidosis metabólica

Un resumen de lo que ocurre es lo siguiente:

•Los pulmones se expanden y se llenan de aire con las primeras respiraciones. El líquido alveolar fetal es absorbido por el tejido pulmonar y reemplazado paulatinamente por aire.

•Se incrementa la presión sanguínea sistémica, lo que provoca un aumento de la presión en la aurícula izquierda que motiva, casi siempre en la primera hora, el cierre funcional del foramen oval.•Como resultado de la distensión y el incremento de oxígeno en los alvéolos, se produce vasodilatación pulmonar, con la consiguiente reducción de la presión en ese circuito. Hay entonces un incremento del flujo sanguíneo hacia los pulmones con la posterior disminución del flujo sanguíneo a través del conducto arterioso, que comienza a contraerse y se cierra funcionalmente dentro de las primeras 12 horas de vida.

EtiologíaLa gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del inicio del trabajo de parto, el 70% durante el parto y período expulsivo y el 10% estante durante el período neonatal.

Las causas obstétricas que más frecuentemente se asocian con asfixia son las siguientes:

•Parto prematuro y embarazo prolongado

•Hipertensión arterial con toxemia gravídica

•Distosias de presentación (nalgas, tronco)

•Distosias de la contractibilidad uterina, (contacturas)

•Placentas previas sangrantes, desprendimientos placentarios. Prolapsos de cordón y/o circulares irreductibles.

•Infecciones intrauterinas

•Diabetes graves

•Eritroblastosis fetal

•Embarazo múltiple

Puntaje de Apgar

0 1 2

Frecuencia cardíaca -.- Menos de 100

Más de 100

Esfuerzo respiratorio -.- Débil, irregular

Adecuado, llanto

Tono muscular Fláccido Algo de flexión

Buena flexión

Irritabilidad refleja (catéter nasal)

Sin respuesta

Débil (muecas)

Llanto (tos)

Color Cianótico-pálido

Acrocianosis Todo rosado

Etiología de Puntaje de Apgar Bajo

1. Asfixia intraparto

2. Drogas (meperidina, morfina, Valium, anestésicos, sulfato de magnesio)

3. Insuficiencia circulatoria (septicemia, hemorragia, anemia)

4. Enfermedades del sistema nervioso central (hemorragia intraventricular o subdural, malformaciones, meningitis)

5. Problemas mecánicos (neumotórax, atresia de coanas, diafragmas laríngeos, hernia diafragmática)

6. Enfermedad pulmonar (neumonía, hipoplasia, enfermedad de membrana hialina severa)

7. Enfermedad muscular (miastenia gravis, distrofia miotónica)

8. Trauma (daño medular o cerebral)

Partos que deben ser asistidos por un médico con experiencia práctica en

reanimación1. Cesáreas de emergencia por sufrimiento fetal

2. Sufrimiento fetal demostrado por:

a) Patrones de frecuencia cardíaca anormales (bradicardía, desaceleraciones tardías)

b) Acidosis fetal (pH menor que 7,24)

c) Prolapso del cordón umbilical

3. Embarazo de menos de 34 semanas de edad gestacional

4. Enfermedad hemolítica severa

5. Placenta previa y abruptio placentae

6. Eclampsia y preeclampsia severa

7. Retardo del crecimiento intrauterino severo

8. Líquido amniótico meconial

9. Corioamnionitis o sepsis materna

10. Parto vaginal en presentación podálica

11. Madre con diabetes complicada

Factores de Riesgo para la Asfixia FetalAlteraciones fetales:

- Acidosis fetal/pH cuero cabelludo menor a 7,24

- Anormalidad de la frecuencia cardíaca fetal:

a) Patrones anormales de la frecuencia cardíaca (desaceleraciones variables o tardías)

b) Pérdida de la variabilidad de latido o latido de la frecuencia cardíaca fetal

c) Bradicardia

d) Taquicardia

- Prolapso del cordón umbilical

- Eliminación de meconio in utero

- Bajo peso para la edad gestacional

- Eritroblastosis fetal

- Prematurez

- Posmadurez

- Embarazos múltiples

- Presentación anormal

Factores maternos:

- Desproporción cefalopélvica

- Toxemia

- Diabetes

- Abruptio placentae

- Placenta previa

- Edad materna (menos de 16 o más de 40)

- Anemia

- Enfermedad cardíaca

- Obesidad

- Fiebre materna

- Ruptura prematura de membranas (más de 24 hs)

- Hemorragia anteparto o intraparto

- Multípara

- Historia previa de muerte fetal o neonatal

- Nutrición inadecuada

- Falta de control prenatal

Otros factores:

- Parto dificultoso

- Cesárea

- Polihidramnios u oligohidramnios

- “Stress test” o “Non-stress test” anormales

- Niveles de estriol anormales

- Índice L/E inmaduro (menos de 2)

- Anestesia general

Morbilidad asociada con la asfixiaEn el cuadro se sintetizan los principales trastornos asociados con la asfixia perinatal que pueden presentarse y algunos cuidados necesarios para evitarlos

Compromiso Trastorno Cuidados

Respiratorio Neumotórax, Neumonía, TaquipneaDéficit surfactante, Aspiración meconial

Monitorizar la FC y la saturación de O2Administrar antibióticos – surfactanteMantener oxigenación y ventilación adecuadas

Cardiovascular Hipotensión arterialHipertensión pulmonar persistente

Monitorizar la FC y la presión arterialAdministrar:-Drogas inotrópicas-Expansores de volumen

Nervioso ApneaConvulsiones

Monitorizar la FC y la saturación de O2Iniciar ARM (si se requiere)Determinar glucemia y electrólitos en sangreEvitar hipertermia, Administrar anticonvulsionantes

Gastrointestinal ÍleoEnterocolitis necrosante

Mantener ayunoAdministrar:-Hidratación intravenosa-Antibióticos-Alimentación parenteral total

Renal Necrosis tubular aguda Controlar diuresisRestringir líquidosDeterminar electrólitos séricos

Del medio interno Hiponatremia, HipoglucemiaHipocalcemia, Acidosis metabólica

Determinar:-Glucemia -pH-Natremia -Gases en sangreCorregir si hay alteración

Hematológico Alteración de la coagulaciónAnemia, Trombocitopenia

Determinar hematócritoEventualmente estudio de la coagulación sanguíneaCorregir si hay alteración

Morbilidad del RN deprimido grave por asfixia uterina1. Encefalopatía hipóxico-isquémica:

• Edema cerebral. Necrosis cortical (asfixia total en RN a término)

• Esclerosis sustancia blanca (asfixia parcial en RN a término)

• Estado marmóreo de los ganglios de la base

• Leucomalacia periventricular (RN prematuro)

• Depresión neurológica. Hipertensión endocraneana.

• Síndromes convulsivos

• Secuelas: parálisis cerebral, retraso mental, espasticidad, coreoatetosis, ataxia, diplejía (enfermedad de Little)

• Disfunción cerebral mínima

2. Hemorragias intracranenas no traumáticas:

• Hemorragia subpendimaria e intraventricular del prematuro

• Hemorragia subaracnoidea y de los plexos coroideos del RN a término

• Anemia no corregible por transfusión

• Hipotensión arterial. Hipertensión endocraneana

• Secuelas: hidrocefalia

3. Alteraciones hemodinámicas:

• Shock cardiogénico. Isquemia miocárdica

• Hipotensión arterial. Hipertensión venosa. Hipo-hipervolemia

• Hipertensión pulmonar. Persistencia de circulación fetal

4. Alteraciones hidroelectrolíticas:

• Intoxicación hídrica por secreción inadecuada de hormona antidiurética y/o insuficiencia renal

• Hiponatremia dilucional. Hipoosmolaridad

5. Alteraciones metabólicas:

• Hipoglucemia

• Hipocalcemia precoz. Hiperfosfatemia

• Hiperamoniemia

• Hiperazotemia

• Hiperbilirrubinemia

6. Alteraciones del equilibrio ácido-base:

• Acidosis respiratoria por hipoventilación. Síndromes aspirativos

• Acidosis metabólica por aumento de ácidos fijos (láctico) y/o trastornos en su excreción (insuficiencia renal)

7. Alteraciones de la coagulación:

• Coagulación intravascular y consumo de factores. Menor síntesis de factores vitamina K dependientes por disfunción hepática

8. Síndromes aspirativos:

• Aspiración de líquido amniótico meconial

• Agravamiento de la enfermedad membrana hialina

9. Intoxicaciones medicamentosas:

• Analépticos (iatrogenia)

• Anticonvulsivantes

• Antibióticos por indicación equivocada y/o menor excreción renal

10. Interferencia en la interacción afectiva madre-hijo:

• Alteraciones de comportamiento recíproco

11. Patología secundaria a los procedimientos:

• Asistencia respiratoria mecánica

• Canalización de vasos umbilicales

• Infección intrahospitalaria

• Enterocolitis necrotizante

Efectos Metabólicos de la Asfixia

•Hipoglucemia

•Hipocalcemia (y calcio iónico)

•Acidosis metabólica

•Hipomagnesemia

Triglicéridos

Catecolaminas

•Daños tisular y celular con:

Productos nitrogenados

CPK y LDH

Fósforo

Xantinas

Encefalopatía hipóxica isquémica (SARNAT)

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Nivel de conciencia Hiperalerta Letargia Estupor, coma

Tono muscular Normal Hipotonía Flacidez

Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes

Moro Hiperreactivo

Débil o incompleto

Ausente

Succión Débil Débil o ausente

Ausente

Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes

EEG Normal Anormal Anormal

Duración 24 horas 2-14 días Horas a semanas

Efectos de la Asfixia sobre el Aparato Respiratorio

•Aumento de la resistencia vascular pulmonar (isquemia alveolar)

•Disminución del surfactante

•Edema (intersticial/perivascular; alveolar)

•Hipoventilación central (depresión del S N C)

•Eliminación de meconio – aspiración pre o posnatal

•Alteración de las prostaglandinas

•Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Efectos de la Asfixia sobre el Sistema Cardiovascular•Redistribución del flujo sanguíneo (isquemia selectiva)

•Isquemia miocárdica – Shock cardiogénico (hipotensión)

•Necrosis miocárdica (subendocardio, músculos papilares)

•Insuficiencia tricuspídea (o mitral)

•Defectos de conducción (bloqueo A-V; frecuencia cardíaca fija y baja, 90-110 por minuto)

•Hipertensión (por aumento de poscarga o resistencia vascular periférica)

•Hipervolemia (más infrecuente: hipovolemia)

•Aumento de presión pulmonar, ventrículo derecho y aurícula derecha (síndrome de hipertensión pulmonar)

•Disminución de las reservas miocárdicas de glucógeno

Manifestaciones Clínicas Cardiovasculares en el Recién Nacido Post-Asfíctico (de acuerdo

con la severidad del cuadro)

I. Taquipnea transitoria del recién nacido

II. Insuficiencia tricuspídea

III. Insuficiencia cardíaca derecha

IV. Insuficiencia cardíaca izquierda con hipertensión sistémica

V. Insuficiencia cardíaca izquierda con hipotensión (shock cardiogénico)

a) Aislado

b) Con hipertensión pulmonar

Efectos Hematológicos y Hepáticos de la Asfixia

HEMATOLÓGICOS

Leucocitosis transitoria (especialmente formas inmaduras)

Aumento de eritroblastos

HEPÁTICOS

Necrosis celular y congestión centrolobular

“Síndrome de colestasis” (?)

de producción de factores de coagulación

Efectos de la Asfixia sobre el Intestino y el Riñón

INTESTINO:

Enterocolitis necrotizante

Pérdida de mucosa

Perforación

RIÑÓN:

Necrosis tubular y medular

Parálisis vesical

Alteraciones del sistema renina-angiotensina

Exámenes Complementarios

-Ecografía cerebral, la primera, dentro de las 72hs de vida y luego semanal hasta la tercera semana

-TAC a las 72hs y tercer semana de vida

-EEG

-Examen neurológico precoz y en el momento del alta

-Isoencimas cerebrales y cardíacas

-Pruebas de coagulación, electrólitos, calcemia, nitrógeno ureico, gases arteriales, glicemia

-Hemograma

Pronóstico

El pronóstico de la asfixia perinatal es difícil de predecir y sólo en seguimiento a largo plazo permite asegurar normalidad psicomotora.

Factores de mal pronóstico son (Robertson):

-Encefalopatía hipóxica grado 3 de Sarnat

-Convulsiones precoces y prolongadas

-Insuficiencia cardiorrespiratoria

-EEG y ECO cerebral anormales

-Examen neurológico anormal en el momento del alta

Las secuelas más características son la parálisis cerebral y el retardo psicomotor