Asesmen Pasien PDF

5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.

1/36

1

Assessment of Patients (AOP)

STANDAR TUJUAN ELEMEN TERUKUR LIHAT

JUGA

KOMPONEN YANG HARUS

DIMILIKI

S.A. Ti

AOP 1 Semua kebutuhan pasien

yang menjalani

perawatan di rumah

sakit perlu diidentifikasi

melalui proses penilaianyang ditetapkan oleh

suatu kebijakan.

Pasien yang menjalani pengobatan di

rawat jalan maupun rawat inap perlu

dinilai secara lengkap mengenai

alasan pasien berobat.

Informasi yang diberikan sertaprosedur yang dijalankan adalah

adalah tergantung kebutuhan pasien

dan tempat pelayanan (rawat

inap/rawat jalan).

Rumah sakit memiliki kebijakan dan

standar prosedur operasional yang

menentukan informasi yang

diperlukan untuk penilaian pasien

serta didokumentasikan.

1.

Kebijakan dan Standar

Prosedur Operasional Prosedur

Rumah Sakit yang menjelaskan

informasi yang perlu diperoleh

untuk penilaian pasien rawatinap.

2.

Kebijakan dan Standar

Prosedur Operasional Rumah

Sakit yang menjelaskan

informasi yang perlu diperoleh

untuk penilaian pasien rawat

jalan.

3.

Kebijakan Rumah Sakit yang

menentukan informasi yang

perlu didokumentasikan untuk

penilaian pasien.

ACC 1 Kebijakan Rumah Sakit

mengenai proses

penilaian pasien rawat

inap dan rawat jalan.

Kebijakan RS mengenai

dokumentasi atas

informasi yang diperoleh

untuk proses penilaian

pasien (rekam medis)


administrasi pasien

rawat inap dan rawat

jalan.


2/36

2

AOP

1.1

Rumah Sakit

menetapkan isi minimal

penilaian pasien

berdasarkan

UU/Peraturan yang

berlaku dan standar

profesional

Untuk penilaian kebutuhan pasien

secara konsisten maka rumah sakit

harus menentukan isi minimum

penilaian pasien yang dilakukan oleh

dokter, perawat dan bidang klinis

lainnya.

Penilaian yang dilaksanakan adalah

sesuai dengan ruang lingkup praktik,

UU/Peraturan, sertifikasi.

Hanya individu yang memenuhikualifikasi yang melakukan penilaian.

Setiap format penilaian yang

digunakan mencerminkan kebijakan

yang dibuat.

Rumah sakit menetapkan kegiatan

penilaian untuk rawat inap/rawat

jalan.

Rumah sakit menetapkan elemen-

elemen umum suatu penilaian dan

perbedaan penilaian medis umum

dan spesialistik.

Semua isi penilaian harus tersediasaat pengobatan dimulai.

1.

Isi minimum penilaian untuk

setiap bidang yang melakukan

penilaian dan yang perlu ada

dalam anamnesa dan

pemeriksaan fisik.

2.

Hanya individu yg memiliki

ijazah yang diakui oleh hukum

yang berlaku atau sertifikat

yang dapat melakukan

penilaian pasien.3.

Isi minimum penilaian yang

harus dilakukan untuk pasien

rawat inap diatur dalam

kebijakan.

4.

Isi minimum penilaian yang

harus dilakukan untuk pasien

rawat jalan diatur dalam

kebijakan.

ASC3 ME3

ASC4 ME1

AOP1.2-

ME 1

Standar Pelayanan Medik

Rumah Sakit.

Standar Pelayanan Medik

Departemen.

Previledge Dokter.

Kompetensi tenaga

medik yang melakukan

penilaian pasien.

Kompetensi tenaga

medik yang melakukantindakan anestesi.


3/36

3

AOP

1.2

Pada penilaian awal

pasien terdapat evaluasi

fisik, psikologis, sosial-

ekonomi, riwayat

kesehatan serta

pemeriksaan fisik.

Penilaian awal pasien sangat

penting, karena memuat informasi

untuk:

Mengerti kebutuhan pasien.

Menentukan jenis perawatan

yang terbaik.

Menentukan diagnosis awal.

Mengetahui respons pasien

terhadap perawatan sebelumnya

Penilaian awal meliputi riwayatkesehatan, pemeriksaan fisik.,

psikologis, sosial-ekonomi (informasi

mengenai sosial, ekonomi, budaya

dan keluarga dapat mempengaruhi

respons terhadap penyakit dan

pengobatan.

Faktor yang paling penting adalah

penilaian tersebut lengkap dan

tersedia. (MCI7,ME2) untuk individu

yang merawat pasien (AOP1.7ME1,

mengenai penilaian nyeri)

1.

Semua pasien rawat jalan dan

rawat inap memiliki penilaian

awal yang mencakup riwayat

kesehatan dan pemeriksaan

fisik yang sesuai dengan

persyaratan yang ditetapkan

dalam kebijakan rumah sakit.

2.

Setiap pasien dinilai status

psikologis awal.

3.

Setiap pasien dinilai statussosial dan ekonomi awal.

4.

Penilaian awal menghasilkan

diagnosis awal.

AOP1.1

ME 3

Kebijakan mengenai isi

penilaian awalpasien di

rawat jalan dan rawat

inap.

Formulir Penilaian Awal

Pasien yang lengkap.

(anamnesa, status

psikologis, status sosial-

ekonomi, riwayat

kesehatan, pemeriksaanfisik, diagnosa awal)


4/36

4

AOP

1.3

Kebutuhan medis dan

keperawatan pasien

teridentifikasi dalam

penilaian awal dan

dicatat dalam rekam

medis.

Penilaian awal pasien terutama

bertujuan untuk mengerti

kebutuhan medis dan keperawatan

pasien sehingga perawatan dan

pengobatan dapat dimulai.

Untuk mencapai hal ini maka rumah

sakit menentukan isi minimum

penilaian medis dan keperawatan

awal serta penilaian lainnya (AOP

1.1), kurun waktu penilaian harus

diselesaikan

(AOP 1.4) dan dokumentasi yang

dibutuhkan untuk penilaian (AOP

1.5).

Meskipun penilaian medis dan

keperawatan paling penting untukmemulai perawatan, penilaian

tambahan lain mungkin diperlukan,

seperti penilaian khusus (AOP 1.8),

dan penilaian nyeri (AOP 1.7).

Penilaian ini harus terintegrasi

(AOP 4) dan teridentifikasi

kebutuhan perawatan yang paling

mendesak (AOP .1)

1.

Identifikasi dan dokumentasi

kebutuhan medispasien dalam

penilaian awal yang

mencakup riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan

penilaian lainnya berdasarkan

kebutuhan pasien.

2.

Identifikasi dan dokumentasi

kebutuhan keperawatan

pasien berdasarkan kebutuhan

pasien.

3.

Kebutuhan medispasien

tercatatdalam rekam medis.

4.

Kebutuhan keperawatan

pasien tercatat dalam rekam

medis.5.

SPO/Kebijakandisusun agar

semua hal dijalankan secara

konsisten.


penilaian awalmedis dn

keperawatan.


dokumentasi atas

informasi untuk proses

penilaian medis dan

keperawatan (rekam

medis)

Formulir

penilaian/pengkajian

awal dokter.

Formulir

penilaian/pengkajian

awal perawat.

AOP

1.3.1

Penilaian awal medis dan

keperawatan terhadap

pasien gawat darurat

adalah berdasarkan

kebutuhan dan kondisi

pasien.

Dalam keadaan gawat darurat, jika

pencatatan riwayat lengkap dan

pemeriksaan fisik tidak

memungkinkan untuk dilakukan,

maka untuk pasien yang

memerlukan tindakan operasi dibuat

1.

Penilaian medis pasien gawat

daruratadalah berdasarkan

kebutuhan dan kondisi pasien.

2.

Penilaian keperawatan pasien

gawat daruratadalah

berdasarkan kebutuhan dan

Kebijakan penilaian awal

medis dan keperawatan

pasien di unit gawat

darurat.

Formulir penilaian awal


5/36

5

catatan singkat dan diagnosis pre-

operasi.

kondisi pasien.

3. Jika perlu operasi, setidaknya

terdapat catatan singkat dan

diagnosa pre-operasi yang

tercatat sebelum operasi.

dokter di unit gawat

darurat.


perawat di unit gawat

darurat.

Informed consent.


6/36

6

AOP

1.4

Penilaian pasien

diselesaikan dalam

kerangka waktu yang

ditetapkan oleh rumah

sakit.

Untuk memulai pengobatan yang

tepat dan cepat maka penilaian awal

harus cepat diselesaikan.

RS menentukan kerangka waktu

untuk melengkapi penilaian medis

dan keperawatan dan dapat berbeda

untuk area/layanan yang berbeda,

bergantung pada jenis pasien yang

dirawat, kompleksitas, lama, dan

kondisi perawatan.Apabila penilaian dilakukan

sebagian/seluruhnya di luar RS

maka hasil ditinjau ulang pada saat

penerimaan rawat inap, sesuai

dengan jeda waktu antara penilaian

diluar dan saat penerimaan pasien

(AOP 1.4.1) , bagaimana kondisi,

kompleksitas, serta perawatan &

pengobatan yang direncanakan.

(pastikan kejelasan diagnosa,

prosedur & pengobatan yang

direncanakan; pemeriksaan radiologi

pre-operasi yang diperlukan; adanya

perubahan kondisi pasien seperti

kontrol gula darah serta

pemeriksaan laboratorium yang

penting & perlu diulang.

1.

Menetapkan kerangka waktu

yang tepat untuk melakukan

penilaianuntuk semua jenis

perawatan dan layanan.

2.

Penilaian ini diselesaikan dalam

kerangka waktu yang ditetapkan

oleh RS.

3.

Semua penilaian yang dilakukan

di luar RS ,ditinjau dan/atau

diverifikasi pada saatpenerimaan pasien rawat inap.

AOP 1.4.1

MCI.6,ME1

Kebijakan mengenai :

Kerangka waktu pasien

diperiksa oleh dokter

jaga di unit gawat

darurat.


diperiksa oleh dokter

konsultan di unit gawat

darurat.

Kerangka waktu pasiendiobservasi di unit gawat

darurat.


diperiksa/dinilai oleh

dokter di ruang rawat

inap.


dinilai ulang oleh dokter

di ruang perawatan

setelah pasien

dipindahkan dari unit

perawatan intensive keunit perawatan biasa.


mendapatkan hasil lab.


mendapatkan hasil

radiologi.

Penerimaan rujukan

pasien dari luar RS.

AOP

1.4.1

Penilaian awal medis

dan keperawatan

dilengkapi dalam waktu

24 jam setelah pasien

Penilaian awal medis dan

keperawatan dilengkapi dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk

rumah sakit atau lebih awal jika

1.


diselesaikan dalam waktu 24

jam setelah pasien masuk

rawat inap atau lebih awal,

AOP 4 Kerangka waktu

penilaian awal medis dan

keperawatan

-

harus diselesaikan


7/36

7

masuk rawat inap atau

lebih awal, tergantung

pada kondisi pasien dan

kebijakan rumah sakit.

pasien memerlukan penilaian

diselesaikan lebih awal. Untuk itu

maka pasien gawat darurat dinilai

sesegera mungkin.

Kebijakan dapat menentukan

kelompok mana yang dinilai dalam

kerangka waktu kurang dari 24 jam.

Jika penilaian awal medis yang

dilakukan di luar rumah sakit (rawat

jalan/rawat inap) sudah lebih dari 30

hari dari saat pasien hendakdirawat,maka penilaian awal

(riwayat medis dan pemeriksaan

fisik)harus diulang.

Perubahan signifikan yang

didapatkan sejak 30 hari sebelum

penerimaan sebagai pasien rawat

inap harus dicatat. Pemeriksaan

ulang ini dapat dilaksanakan oleh

siapa saja yang memiliki kualifikasi

(AOP 4, pernyataan tujuan)

tergantung kondisi pasien atau

kebijakan RS

2.

Penilaian awal keperawatan

dilakukan dalam waktu 24 jam

pertama setelah pasien masuk

rawat inap atau lebih awal,

tergantung kondisi pasien atau

kebijakan RS

3.

Hasil penilaian awal medis

yang dilakukan sebelum pasien

masuk rawat inap atausebelum prosedur rawat jalan

di rumah sakit adalah tidak

lebih dari 30 hari. Jika lebih

maka riwayat kesehatan harus

diperbaharui dan pemeriksaan

fisik diulang.

4.

Untuk penilaian yang kurang

dari 30 hari, setiap perubahan

kondisi pasien yang signifikan

sejak pasien mulai dirawat

harus tercatat dalam rekam

medis.

dalam waktu 24

setelah pasien

masuk rawat inap

-

Riwayat kesehatan

dan pemeriksaan

fisik harus diulang

jika penilaian awal

sebelum pasien

dirawat telah lebih

dari 30 hari dan

perubahansignifikan selama 30

hari perawatan

sebelumnya harus

tercatat dalam

rekam medik.


8/36

8

AOP

1.5

Temuan penilaian

didokumentasikan dalam

rekam medis dan

tersedia bagi mereka

yang bertanggung jawab

untuk perawatan pasien.

Temuan penilaian selama perawatan

digunakan untuk mengevaluasi

perkembangan & memahami

kebutuhan penilaian ulang. Oleh

karena itu penting

didokumentasikan dengan baik, dan

dengan cepat dan mudah dapat

dimintakan ke bagian rekam medik

jika diperlukan. Penilaian medis dan

keperawatan pasiendidokumentasikan dalam rekam

medis dalam kurun waktu 24

pertama setelah pasien masuk rawat

inap

1.

Temuan penilaian


rekam medis.

2.

Semua yang merawat pasien

dapat menemukan dan

mengambil penilaian pasien

yang diperlukan dari rekam

medis atau standar lokasi lain

yang mudah diakses.

3.

Penilaian medisterdokumentasi dalam rekam

medis tidak lebih dari 24 jam

sejak pasien dirawat.

4.

Penilaian keperawatan

terdokumentasi dalam rekam

medis tidak lebih dari 24 jam

sejak pasien dirawat.

MCI 1.9

ME 1

MCI 7,

ME 2


rekam medik.


dan kelengkapan rekam

medik.

Kelengkapan pencatatan

penilaian medis dan

keperawatan.

AOP

1.5.1


didokumentasikan

sebelum tindakan

anestesi dan operasi.

Hasil penilaian medis dan semua uji

diagnostik yang ada dicatat dalam

rekam medis sebelum tindakan

anestesi atau operasi.

1.

Dilakukan penilaian medis awal

sebelum operasi.

2.

Penilaian medis

terdokumentasi sebelum

pasien dioperasi.

ASC 7

ME 1&2

Kebijakan mengenai

informed consent.

Kebijakan mengenai time

out.Kebijakan mengenai

persiapan operasi.


anestesi.

Dokumentasi

pelaksanaan time out.


9/36

9

AOP

1.6

Pasien diskrining status

gizi dan kebutuhan

fungsionalnya dan

dirujuk untuk penilaian

dan pengobatan lebih

lanjut jika diperlukan.

Dari informasi yang didapat pada

saat melakukan penilaian awal medis

dan keperawatan dapat diperoleh

gambaran mengenai status gizi atau

status fungsional pasien, termasuk

risiko jatuh.

Sehingga dapat ditentukan apakah

pasien memerlukan intervensi gizi

dan layanan rehabilitasi

medis/layanan lain.Cara paling efektif adalah melalui

kriteria skrining. Misalnya pada

penilaian awal keperawatan

ditetapkan kriteria risiko gizi, penata

diet (dietitian) yang akan

menyediakan intervensi diet yang

direkomendasikan dan ahli gizi

(nutritionist) yang mengintegrasikan

kebutuhan gizi dengan kebutuhan

lain pasien (COP 5)

1.

Kualifikasi petugas untuk

menentukan kriteria pasien

yang membutuhkan penilaian

gizi lebih lanjut.

2.

Pada penilaian awal, pasien

diperiksa untuk risiko gizi.

3.

Pasien yang berisiko memiliki

masalah gizi menurut kriteria

tersebut akan dinilai status

gizinya.4.

Kualifikasi individu untuk

melakukan penilaian

fungsional lebih jauh.

5.

Skrining kebutuhan fungsional

pasien adalah bagian dari

penilaian awal.

6.

Yang membutuhkan penilaian

fungsional menurut kriteria

tersebut dirujuk untuk

penilaian.

IPSG.6 ME1

(risiko

jatuh)

IPSG.6

ME 2

Penilaian awal

keperawatan yang

memuat skrining risiko

gizi, penilaian fungsional

pasien termasuk skrining

risiko jatuh.

Kompetensi perawat.

Kebijakan mengenai

pelayanan gizi di rawat

inap.Kebijakan mengenai

monitoring dan evaluasi

gizi di rawat inap

Kompetensi dietitian dan

ahli gizi.

Kebijakan mengenai

pelayanan rehabilitasi

medik di rawat inap.


10/36

10

AOP

1.7

Semua pasien rawat inap

dan rawat jalan

mendapat skrining dan

pengkajian nyeri.

Pada penilaian awal dan penilaian

ulang, setiap pasien dengan rasa

nyeri dilakukan skrining dan

pengkajian nyeri.

Penilaian yang dilakukan sesuai

dengan usia pasien serta mengukur

intensitas dan kualitas nyeri seperti

karakter,frekuensi, lokasi, lama

nyeri.

Penilaian ini dicatat kemudiandilakukan penilaian ulang, dibuat

tindak lanjut sesuai dengan kriteria

yang dikembangkan oleh rumah

sakit dan kebutuhan pasien.

1.

Pasien diperiksa untuk rasa

nyeri.

2.

Jika nyeri teridentifikasi pada

pemeriksaan maka pasien

dirujuk atau rumah sakit

melakukan penilaian

komprehensif sesuai dengan

usia pasien dan mengukur

intensitas dan kualitas nyeri,

seperti sifat,frekuensi, lokasidan lama nyeri.

3.

Penilaian ini dicatat, ada

penilaian ulang, dan tindak

lanjut sesuai dengan kriteria

yang dikembangkan oleh

rumah sakit dan kebutuhan

pasien.

COP6 ME1 Kebijakan mengenai

penatalaksanaan nyeri.

Kriteria penilaian nyeri.

Kerangka waktu

penilaian ulang dan

tindak lanjut pada pasien

yang mengalami nyeri.


11/36

11

AOP

1.8

Rumah sakit melakukan

penilaian awal secara

individual terhadap

populasi khusus.

Secara khusus, jika RS melayani satu

atau lebih pasien dengan kebutuhan

khusus seperti di bawah ini, rumah

sakit melakukan penilaian yang

ditujukan khusus untuk individual

berikut:

Anak-anak

Remaja

Orang tua yang lemah

Pasien dengan sakitterminal/std.akhir.

Pasien dengan nyeri

hebat/kronis.

Wanita bersalin

Wanita yang mengalami

terminasi kehamilan

Pasien dengan gangguan

emosi atau kejiwaan.

Pasien yg dicurigai memiliki

ketergantungan obat &/

alkohol

Korban penganiayaan danpenelantaran.

Pasien dengan penyakit

menular atau yang dapat

berjangkit.

Pasien yang menjalani

kemoterapi atau terapi

radiasi.

Pasien yang mengalami

gangguan sistem kekebalan

tubuh.

1.

Rumah sakit menetapkan

kriteria yang

mengidentifikasikan kapan

diperlukan penilaian yang lebih

khusus dan mendalam secara

tertulis.

2.

Proses penilaian untuk pasien

dengan kebutuhan khusus

dimodifikasi secara tepat untuk

mencerminkan/ sesuai dengankebutuhan mereka.

Kebijakan yang

menetapkan pasien yang

memerlukan penilaian

khusus secara tertulis.

Penilaian awal untuk

pasien dengan

kebutuhan khusus

(populasi khusus).

AOP

1.9

Penilaian dan penilaian

ulang terhadap pasien

Penilaian dan penilaian ulang harus

mengevaluasi, seperti :

1.

Pasien yang akan meninggal

dan keluarga dinilai dan dinilai

Penilaian terhadap

pasien yang akan


12/36

12

yang akan meninggal dan

keluarganya berdasarkan

kebutuhan mereka

masing-masing.

a.

Gejala seperti mual dan

kesulitan bernapas.

b.

Faktor yang meringankan atau

memperburuk gejala fisik.

c.

Pengelolalaan gejala saat ini dan

respons pasien.

d.

Pengarahan spiritual pasien dan

keluarganya dan keterlibatan

dalam suatu kelompok

keagamaan sebagaimana

diperlukan.

e.

Kebutuhan spiritual pasien dan

keluarganya seperti putus

asa,rasa bersalah, tersiksa atau

pengampunan.

f.

Status psikososial pasien dan

keluarga seperti hubungan

keluarga, reaksi pasien/keluarga

terhadap penyakit.

g.

Kebutuhan untuk dukungan atau

peristirahatan bagi pasien,

keluarga atau pengasuh lainnya.

h.

Kebutuhan alternatif.

i.

Faktor resiko pihak yang

ditinggalkan, spt mekanisme

keluarga dalam mengatasi

kesedihan.

ulang untuk elemen a s/d i .

2.

Temuan penilaian menjadi

panduan perawatan dan

layanan yang disediakan.

3.

Temuan penilaian


rekam medis.

AOP2 ME2

meninggal.

Dokumentasi terhadap

penilaian pasien yang

akan meninggal dalam

rekam medis.

AOP

1.10

Penilaian awal termasuk

penentuan dibutuhkan

atau tidaknya penilaian

khusus tambahan.

Penilaian awal dapat

mengidentifikasi kebutuhan akan

penilaian lain seperti gigi , THT, mata

,dsb.

RS merujuk pasien untuk penilaian-

penilaian semacam ini jika tersedia

dalam RS/masyarakat.

1.

Jika diperlukan penilaian

khusus tambahan maka pasien

dapat dirujuk internal atau

external rumah sakit.

2. Penilaian khusus yang

dilakukan terdokumentasi

dalam rekam medis.

ACC 3,

ME 1

Formulir penilaian mata.

Formulir penilaian gigi.

Formulir penilaian THT.

AOP Penilaian awal termasuk Kelanjutan perawatan memerlukan 1. Ada proses yang ACC3 ME2 Penilaian awal medis


13/36

13

1.11 penentuan dibutuhkan

atau tidaknya

perencanaan

pemulangan.

persiapan dan pertimbangan khusus

untuk beberapa pasien.

RS menyusun mekanisme seperti

kriteria untuk mengidentifikasi

pasien yang memerlukan

perencanaan pulang karena usia,

hambatan mobilitas, kebutuhan

medis dan perawatan yang terus-

menerus atau memerlukan bantuan

untuk kegiatan sehari-hari. Karena

pengaturan/persiapan untuk

pemulangan memerlukan waktu

maka proses penilaian dan

perencanaan dimulai secepat

mungkin setelah pasien masuk rawat

inap.

mengidentifikasi rencana

pulang pasien.

2.

Rencana pemulangan pasien

dibuat sejak awal pasien masuk

rawat inap.

ACC3 ME4

yang memuat rencana

pulang pasien.


mengenai persiapan

pemulangan pasien.


14/36

14

AOP 2 Semua pasien dinilai

ulang pada interval

tertentu berdasarkan

kondisi dan

pengobatannya utk

memastikan respon

pengobatan serta

merencanakan

pengobatan selanjutnya

atau dipulangkan.

Penilaian ulang penting untuk

mengetahui apakah pengobatan

sesuai dan efektif. Penilaian ulang

berdasarkan kebutuhan dan

perencanaan perawatan

sebagaimana ditetapkan oleh

kebijakan dan prosedur RS.

Penilaian ulang dicantumkan dalam

rekam medis sebagai informasi

untuk digunakanoleh semua yang

merawat pasien tersebut. (MCI 19.1,

ME5)

Dokter menilai pasien dalam kondisi

akut setidaknya setiap hari termasuk

selama akhir pekan dan ketika

kondisi pasien berubah signifikan.

Penilaian ulang dilakukan dan

hasilnya dituliskan pd rekam medis :

Pd interval waktu yg teratur

(misalnya pencatatan tanda vital

oleh perawat)

Setiap hari oleh dokter seperti

yang diatur oleh kebijakan RS.

Bila ada perubahan signifikan

pada kondisi pasien.

Diagnosa pasien berubah dan

perawatan yang diperlukan

berubah.

Untuk mengetahui keberhasilan

pengobatan atau prosedur dan

pasien dapat dipulangkan.

1.

Penilaian ulang untuk

menentukan respons

pengobatan.

2.

Penilaian ulang untuk

menentukan kelanjutan

pengobatan maupun

perencanaan pemulangan

pasien.

3.

Interval penilaian ulang

disesuaikan dengan

perubahan signifikan kondisi

pasien, rencana perawatan dan

kebutuhan individual

berdasarkan kebijakan dan

prosedur RS.

4.

Dokter menilai ulang pasien

setidaknya setiap hari

termasuk selama akhir pekan

selama fase akut perawatan

dan pengobatan.

5.

Untuk pasien non-akut, rumah

sakit membuat kebijakan

dalam kondisi apa pasien

diperbolehkan dinilai oleh

dokter kurang dari sekali sehari

dan menetapkan minimal

interval penilaian untuk pasien

tersebut.

6.

Penilaian ulang


rekam medis.

ASC 5.3

ME 1&2

ASC 7.3

ME1&2

COP 5 ME 3

MMU 7

ME 1

ACC 3

ME 2&3

COP 7.1

ME 2

ASC 5.3

ME 1&2

AOP 1.9

ME 2

ASC 3

ME 1

ASC 5.3

ME 1

AOP 3 Kualifikasi individu

dalam melaksanakan

penilaian dan penilaian

Penilaian dilakukan oleh mereka

yang memiliki kualifikasi dan

tanggung jawab secara tertulis,

1.

Individu yg memenuhi

persyaratan utk melakukan

penilaian dan penilaian ulang

Ijazah tenaga medis.

Sertifikat tenaga medis.

Kompetensi tenaga


15/36

15

ulang. dalam ruang lingkup praktik, lisensi,

undang-undang dan peraturan yang

berlaku serta tersertifikasi.

pasien ditentukan oleh RS.

2.

Hanya individu yang

mempunyai lisensi, diijinkan

oleh UU & peraturan yang

berlaku / sertifikasi yang

melakukan penilaian.

3.

Penilaian darurat dilakukan

oleh individu yang memiliki

kompetensi.

4.


dilakukan oleh individu yang

memiliki kompetensi.

5.

Mereka yang memenuhi syarat

untuk melaksanakan penilaian

dan penilaian ulang

mempunyai tanggung jawab

yang ditetapkan secara tertulis,

SQE 1.1

ME1&2.

SQE.10

ME1

medis.

Uraian tugas tenaga

medis.

Previledge dokter.


16/36

16

AOP 4

AOP

4.1

Dokter,perawat serta

semua yang terlibat

dalam perawatan pasien

bekerja sama untuk

menganalisa dan

mengintegrasikan

penilaian pasien

Teridentifikasinya

kebutuhan perawatan

yang paling mendesak

atau paling penting.

Pasien dapat menjalani berbagai

penilaian di luar dan di dalam RS

oleh berbagai departemen.

Sehingga kemungkinan dalam rekam

medik terdapat berbagai informasi,

hasil uji, dan data (AOP 1.4.1)

Adalah bermanfaat jika seluruh staf

yang bertanggung jawab atas pasien

bekerjasama menganalisa hasil

temuan penilaian dan

menggabungkan informasi tersebut

menjadi satu gambaran menyeluruh

mengenai kondisi pasien.

Integrasi hasil temuan akan

memfasilitasi koordinasi penyediaan

perawatan (COP 2)

AOP.4

1.

Data dan informasi penilaian

pasien dianalisa dan

terintegrasi.

2.

Semua yang bertanggung

jawab atas perawatan pasien

berpartisipasi dalam proses.

AOP .4.1

1.

Kebutuhan pasien

diprioritaskan sesuai dengan

hasil penilaian.

2.

Pasien dan/ keluarganya

terinformasi mengenai hasil

proses penilaian & diagnosa

ketika dikonfirmasi.

3.

Pasien dan/ keluarganya

terinformasi mengenai

perawatan dan rencana

pengobatan serta

berpartisipasi dalam

pengambilan keputusan

tentang prioritas kebutuhan ygharus dipenuhi.

COP.1 ME1

PFR2.1

ME1

PFR2.1

ME2&4.

ACC1.2

ME5

Penilaian pasien yang

terintegrasi.


17/36

17

AOP 5

LABORATORIUM

Pelayanan laboratorium

tersedia untuk

memenuhi kebutuhan

pasien dan mengacu

pada standar lokal,

nasional, peraturan dan

UU yang berlaku.

Rumah sakit memiliki sistem untuk

mendukung pelayanan laboratorium

termasuk layanan patologi klinik

yang dibutuhkan oleh populasi

pasien, dokter dan layanan klinis

yang disediakan.

Layanan laboratorium termasuk

yang diperlukan untuk keadaan

darurat disediakan RS atau RS lain

atau keduanya dan tersedia setelah

jam kerja.

Untuk pelayanan yang dirujuk keluar

harus mudah dicapai.

Penilaian lab rujukan berdasarkan

rekomendasi direktur atau orang lain

yang bertanggung jawab terhadap

pelayanan lab.

Lab tersebut harus memenuhi

peraturan dan UU yang berlaku

serta laporan yang akurat dan tepat

waktu.Pasien diinformasikan jika lab

rujukan tersebut dimiliki oleh dokter

yang merujuk .

1.

Standar lokal dan nasional

(Depkes), peraturan dan

undang undang nasional yang

berlaku (UU No 23, Th 1992)

2.


memadai, teratur,dan nyaman.

3.


emergensi tersedia 24 jam.

4.

Laboratorium rujukan dipilih

berdasarkan rekomendasi

direktur dan memiliki riwayat

kinerja yang baik serta

terdaftar di Depkes.

5.

Pasien diinformasikan jika ada

pemeriksaan yang dirujuk dan

hubungan laboratorium

tersebut dengan dokter yang

merujuk.

GLD 6.1

ME1

Standar pelayanan

laboratorium

Denah ruangan dan alat.

Alur pelayanan.

Jadwal dinas dan

buku pelayanan

Kriteria pemilihan

laboratorium rujukandan hasil QC lab

tersebut.

Formulir khusus

pemberitahuan ke

pasien.


18/36

18

AOP

5.1

Adanya program K3

laboratorium yang

dilaksanakan dan

didokumentasikan.

Laboratorium memiliki program

keamanan disesuaikan dengan resiko

dan bahan berbahaya yang ada di

laboratorium.

Program ini membahas praktek

keselamatan dan pencegahan

(misalnya stasiun cuci mata, alat

untuk mengatasi tumpahan dan

semacamnya) kepada petugas lab,

karyawan lain dan pasien.

Program K3 laboratorium

terkoordinasi dengan program K3

rumah sakit.

Program ini mencakup :

Kebijakan dan prosedur tertulis

untuk menunjang kebutuhan

terhadap standar dan peraturan

yang berlaku.


untuk penanganan bahan

infeksius dan berbahaya.

Tersedianya peralatan K3 yang

sesuai dengan praktek

laboratorium dan jenis bahan

berbahaya.

Semua petugas lab sudah

mengikuti orientasi mengenai

prosedur dan praktek K3.

1.

Adanya program K3

laboratorium sesuai resiko

yang mungkin terjadi di lab dan

sekitar lab.

2.

Program tersebut

terkoordinasi dengan program

K3 rumah sakit.

3.

Prosedur penanganan bahan

berbahaya dan menular serta

pembuangan limbah.

4.

Tersedia peralatan K3 di

laboratorium.

5.

Petugas laboratorium sudah

mengikuti orientasi dan

mendapat pelatihan.

6.

Petugas laboratorium

mendapatkan orientasi bila

ada prosedur baru dan bahan

berbahaya baru.

FMS.4

FMS.5

FMS.4

ME2

FMS.5

ME2

FMS.5

ME5

FMS.11

ME1

GLD 5.4

ME1&2

GLD 6.1

ME 1

SQE.8

ME3&4

Pedoman K3 di

laboratorium.

Program K3 RS.

Pembuangan dan kontrol

limbah cair RS.

Penanganan sampah

medis tajam.

Penanganan limbah

laboratorium.

Daftar inventarisperalatan.

Program orientasi

petugas lab disertai bukti

orientasi.


19/36

19

AOP

5.2

Pemeriksaan dan

interprestasi hasil

dilakukan oleh petugas

yang memiliki kualifikasi

dan pengalaman.

Rumah sakit menetapkan mana

petugas yang melakukan

pemeriksaan dan petugas yang

melakukan pengawasan langsung.

Supervisor dan teknikal laboratorium

tersebut sudah memiliki

keterampilan, pelatihan dan sudah

mendapatkan orientasi sesuai

dengan bidang tugasnya. Teknisi

diberi tugas sesuai dengan

Pelatihan dan pengalaman mereka.

Selain itu terdapat jumlah petugas

yang cukup agar pemeriksaan dapat

dilakukan segera selama jam

operasional dan untuk keadaan

darurat.

1.

Petugas yang melakukan

pemeriksaan dan mengawasi

pemeriksaan diidentifikasi.

2.

Petugas yang memiliki

kualifikasi dan pengalaman

yang melakukan pemeriksaan.

3.


kualifikasi yang melakukan

interpretasi hasil.

4.

Jumlah petugas yang cukup

untuk memenuhi kebutuhan

pasien.

5.

Supervisor memiliki kualifikasi

dan pengalaman.

6.

Petugas teknis memiliki

kualifikasi dan pengalaman.

SQE4ME1

SQE4ME1

Uraian tugas supervisor

dan teknikal staf.

Uraian tugas

administrasi.

Uraian tugas dokter

spesialis patologi klinik

Analisa beban kerja.

Kompetensi petugas lab.


20/36

20

AOP

5.3

Hasil lab selesai sesuai

dengan waktu yang telah

ditetapkan.

Rumah sakit menetapkan kerangka

waktu untuk pelaporan hasil

laboratorium. Penetapan waktu

selesainya hasil pemeriksaan lab

berdasarkan kebutuhan pasien, jenis

pelayanan dan kebutuhan klinis.

Termasuk pelayanan gawat darurat

dan hari libur.

Bila pemeriksaan dirujuk ke luar

maka hasil pemeriksaan dilaporkan

sesuai dengan perjanjian atau

kebijakan rumah sakit atau kontrak

kerja. (AOP 5.3.1)

1.

Rumah sakit telah menetapkan

waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium.

2.

Ketetapan waktu pelaporan

pemeriksaan darurat diukur.

3.

Hasil laboratorium dilaporkan

sesuai dengan kerangka waktu

yang sudah dibuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien.

ASC7

ME1

Buku panduan

pemeriksaan

laboratorium.

Kerangka waktu hasil

pemeriksaan

laboratorium.

Sasaran mutu

AOP

5.3.1

Adanya proses utk

melaporkan hasil kritis

critical result

pemeriksaan

laboratorium.

Pelaporan hasil kritis (hasil di luar

nilai normal berisiko tinggi dan

mengancam jiwa)menyangkut

keselamatan pasien.

Rumah sakit menyusun sistim

pelaporan yang jelas sehingga

petugas lab, perawat waspada

terhadap hasil kritis dan

menentukan bagaimana petugas

harus mendokumentasikankomunikasi tersebut.

Proses ini menjadi pedoman bagi

dokter untuk meminta dan

menerima hasil lab yang emergensi

atau CITO.

Termasuk oleh & kepada siapa hasil

kritis dilaporkan, metode untuk

memonitor kepatuhan.

1.

Metode kolaborasi digunakan

untuk membuat proses

pelaporan hasil kritis.

2. Proses menetapkan batasan

nilai yang menunjukkan hasil

kritis untuk tiap pemeriksaan

laboratorium.

3.

Proses menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil kritis

dilaporkan dandidokumentasikan di rekam

medis pasien.

4.

Proses dimonitor untuk

kepatuhan dan dimodifikasi

sesuai dgn hasil monitor.

IPSG2

ME2&4

AOP 5.3

AOP

5.4

Semua peralatan

laboratorium memiliki

jadwal kalibrasi,

Petugas laboratorium harus

memastikan bahwa semua peralatan

berfungsi dengan baik dan aman

1.

Ada program manajemen

peralatan laboratorium.

2.

Termasuk pemilihan alat dan

FMS.8

ME 1

Penetapan program

manajemen peralatan

yang didalamnya

pengawasan bagi operator penetapanperalatan mencakup :


21/36

21

pengawasan,

pemeliharaan dan

dokumentasi kegiatan

tersebut.

bagi operator.

Program pemeliharaan alat

mencakup :

1.

Pemilihan, penetapan dan

pembelian alat.

2.

Identifikasi dan inventarisasi

alat.

3.

Penilaian penggunaan alat

melalui pengawasan, pengujian,

kalibrasi dan pemeliharaan

berkala.

4.

Memonitor dan menindak

lanjuti adanya tanda bahaya dari

alat, penarikan kembali, insiden,

masalah dan kegagalan yang

dilaporkan.

5.

Dokumentasi program

manajemen.

Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan

uji coba disesuaikan dengan

penggunaan alat dan riwayat service

yang lalu.

penetapan peralatan.

3.

Termasuk inventarisasi

peralatan.

4.

Termasuk pengawasan dan

pengujian peralatan.

5.

Termasuk kalibrasi dan

pemeliharaan alat.

6.

Termasuk monitor dan follow

up

7.

Semua pengujian,

pemeliharaan, kalibrasi

peralatan didokumentasi

dengan baik.

FMS 8

ME 2

FMS 8

ME 3

FMS 8

ME 4

FMS 8

ME 5

FMS 8.1

ME1

mencakup :

Pemilihan dan

penetapan alat.

Daftar inventaris

peralatan.

Pencatatan suhu ruangan

Pengawasan dan uji coba

peralatan.

Jadwal kalibrasi alat,

Hasil kalibrasi,

Hasil evaluasi.


22/36

22

AOP

5.5

Semua reagen dan

kebutuhan lainnya

tersedia dan dievaluasi

untuk memastikan

akurasi dan presisi hasil.

Rumah sakit mengidentifikasi reagen

dan kebutuhan lainnya untuk

memberikan pelayanan

laboratorium kepada pasien.

Ada proses untuk pemesanan/

pengamanan reagen tersebut.

Semua reagen disimpan dan

diberikan sesuai prosedur yang telah

ditetapkan.

Evaluasi berkala terhadap semua

reagen untuk memastikan akurasi

dan ketepatan hasil.

Reagensia dan larutan harus

dilengkapi dengan petunjuk tertulis ,

diberikan label yang jelas serta

dipastikan akurasi dan ketepatan

semua hasil.

1.

Identifikasi reagen dan

kebutuhan lainnya secara

teratur.

2.

Reagen dan bahan penting

lainnya tersedia dan ada

proses untuk mengatasi

kondisi bila reagen tidak

tersedia

3.

Penyimpanan reagen sesuai

dengan petunjuk dari produsen

atau instruksi kemasan.

4.

Adanya program tertulis dan

dilaksanakan untuk evaluasi

semua reagen agar akurasi dan

ketepatan hasil terjamin.

5.

Semua reagen dan cairan

diberikan label yang jelas dan

benar.

FMS 5

ME 1

FMS 5

ME 2

FMS 5

ME 7

Kebijakan mengenai

permintaan,

penyimpanan, dan

evaluasi reagen.

Daftar stok reagen.

Label yang jelas dan

benar.

Hasil evaluasi reagen.


23/36

23

AOP

5.6

Prosedur pengumpulan,

identifikasi, penanganan,

transportasi secara

aman, dan pembuangan

spesimen

Prosedur dibuat dan dilakukan untuk

:

1.

Permintaan pemeriksaan lab.

2.

Pengumpulan dan identifikasi

spesimen.

3.

Transportasi, penyimpanan dan

pengawetan spesimen.

4.

Peneriman, pencatatan dan

pelacakan spesimen.

5.

Prosedur ini diawasi untuk

spesimen yang dikirim kelaboratorium rujukan.

1.

Prosedur permintaan

pemeriksaan laboratorium.

2.

Prosedur pengumpulan dan

identifikasi spesimen.

3.

Prosedur transportasi,

penyimpanan dan

pengawetan spesimen

4.

Prosedur penerimaan,

pencatatan dan pelacakan

spesimen.

5.

Prosedur diterapkan.6.

Pengawasan terhadap

prosedur pengiriman

spesimen ke lab rujukan.

IPSG1

ME3

SPO permintaan

pemeriksaan lab rujukan.

SPO permintaan

pemeriksaan lab.

SPO persiapan bahan

pemeriksaan

laboratorium.

Transportasi dan

penyimpanan spesimen.

SPO registrasi spesimen.

Prosedur pengiriman

spesimen rujukan.


24/36

24

AOP

5.7

Ada nilai referensi yang

digunakan untuk

interpretasi dan

melaporkan hasil

laboratorium.

Laboratorium menetapkan rentang

referensi atau nilai normal untuk

setiap jenis pemeriksaan yang

dilakukan.

Rentang ini disertakan dalam rekam

medis, baik sebagai bagian dari

report atau termasuk dalam nilai

yang telah disetujui oleh

penanggung jawab laboratorium.

Rentang akan disediakan bila

pemeriksaan dirujuk ke lab rujukan.Rentang referensi tersebut sesuai

dengan populasi dimana pasien

berada dan diperbaharui serta

ditinjau kembali jika ada perubahan

metode.

1.

Laboratorium menentukan

rentang referensi untuk setiap

pemeriksaan yang dilakukan.

2.

Rentang tercantum dalam

rekam medis/pencatatan klinis

pada saat hasil dilaporkan.

3.

Rentang disediakan jika

pemeriksaan dirujuk ke lab

rujukan.

4.

Rentang sesuai dengan

populasi (demografis dangeografis) pasien

5.

Rentang ditinjau kembali dan

diperbaharui jika diperlukan.

Rentang referensi untuk

setiap pemeriksaan.

Arsip hasil pemeriksaan

lab rujukan.

AOP Pelayanan laboratorium Pelayanan lab klinis di bawah pimpinan 1. Lab klinik dibawah pimpinan GLD 5 Uraian Tugas


25/36

25

5.8 klinis dan patologis

dipimpin oleh seorang

yang memenuhi

kualifikasi.

seorang yang kualifikasinya telah

mengikuti pelatihan, pengalaman dan

konsisten sesuai dengan peraturan dan

hukum yang berlaku.

Bertanggung jawab secara profesional

terhadap fasilitas dan pelayanan yang

ada di lab. Bertanggung jawab

terhadap pemeriksaan yang

dilaksanakan di luar lab termasuk

pemeriksaan point-of-care.

Pengawasan lab rujukan mencakupmemastikan konsistensi atas kebijakan

di tingkat rumah sakit misalnya

pelatihan dan penyediaan.

Bila akan memberi konsultasi klinik /

pendapat medis maka dia haruslah

dokter, lebih baik lagi seorang ahli

patologi. Pelayanan lab spesialistik dan

subspesialistik di bawah pelaksanaan

individu yang berkualifikasi. Tangggung

jawab seorang penanggung jawab

laboratorium adalah :

-

Menyusun, menerapkan danmenegakkan kebijakan dan

prosedur.

-

Pengawasan administrasi.

-

Menjalankan program QC

-

Merekomendasikan pelayanan

laboratorium rujukan.

- Memantau dan meninjau semua

pelayanan laboratorium.

seorang atau lebih orang yang

memenuhi kualifikasi.

2.

Bertanggung jawab untuk

menyusun, menerapkan dan

menegakkan kebijakan dan

prosedur.

3.

Bertanggung jawab terhadap

pengawasan administrasi

laboratorium.

4.


pemantauan mutu.5.


pemilihan laboratorium

rujukan.

6.

Bertanggung jawab

memonitoring dan meninjau

ulang semua pelayanan

laboratorium di dalam atau di

luar (lab rujukan).

ME 1

GLD3.3

ME4

GLD3.3.1.

ME2

GLD3.3

ME1

GLD3.3.1.

ME1

Penanggung Jawab

Laboratorium Klinik.

AOP Prosedur pemantauan Sistem pemantauan mutu penting bagi 1. Ada program pemantauan AOP Kebijakan mengenai


26/36

26

5.9 mutu, dijalankan serta

didokumentasikan.

pelayanan laboratorium klinis dan

patologis yang berkualitas.

Prosedur pemantauan mutu meliputi :

1.

Validasi metode pemeriksaan

untuk akurasi, ketepatan dan

rentang yang dilaporkan.

2.

Pengawasan hasil setiap hari oleh

petugas lab yang memenuhi

kualifikasi.

3.

Tindakan koreksi yang cepat

terhadap kelalaian.4.

Uji coba reagen.

5.

Dokumentasi hasil dan tindakan

koreksi.

mutu.

2.

Terdapat validasi metode

pemeriksaan.

3.

Terdapat surveilans hasil

pemeriksaan.

4.

Terdapat tindakan koreksi bila

terjadi kesalahan.

5.

Pengarsipan hasil dan tindakan

koreksi

6.

Program di implementasikan.

5.5 pemantauan mutu

laboratorium.

Kebijakan mengenai

pemusnahan berkas

arsip laboratorium.

Pelaporan hasil

pemantauan mutu

internal.

Pencatatan dan tindakan

koreksi terhadap

kesalahan/kelalaian

yang terjadi.

AOP

5.9.1

Adanya proses uji

kelayakan (proficiency

testing)

Uji kelayakan menetapkan bagaimana

hasil laboratorium seseorang

dibandingkan bila pemeriksaan

tersebut dilakukan di lab lain dengan

metode yang sama.

Uji coba ini dapat mengidentifikasikan

bila terdapat masalah yang tidak

terdeteksi oleh mekanisme internal.

Oleh karena itu jika ada program ujikelayakan maka laboratorium harus

mengikuti program tersebut. Atau

sebagai alternatif, jika program

tersebut tidak ada maka lab saling

menukar sampel dengan lab lain

dengan tujuan untuk verifikasi. Hasil

kumulatif uji kelayakan ini harus

disimpan dan ditindak lanjut. Semua

program baik yang spesialistik maupun

subspesialistik diikut sertakan dalam

program uji kelayakan ini.

1.

Laboratorium berpartisipasi

dalam uji kelayakan.

2. Ada catatan kumulatif

kepesertaan.

3.

Program ini mencakup semua

layanan dan pemeriksaan.

Kebijakan mengenai

pemantauan mutu

laboratorium.

Sertifikat dan pelaporan

hasil pemantauan mutu

eksternal.


27/36

27

AOP

5.10

Hasil pemantauan mutu

laboratorium rujukan

ditinjau ulang secara

reguler.

Bila rumah sakit menggunakan

laboratorium jasa, laboratorium

rujukan maka mereka harus

mengirimkan laporan pemantauan

mutu (QC) secara teratur dan ditinjau

ulang oleh petugas yang memenuhi

kualifikasi.

1.

Hasil pemantauan mutu (QC)

laboratorium rujukan ditinjau

ulang secara berkala.

2.

Hasil QC tersebut ditinjau

ulang oleh individu yang

memenuhi kualifikasi.

3.

Individu tersebut melakukan

tindak lanjut terhadap hasil QC

tersebut.

4.

Setiap tahun hasil penilaian

tersebut dilaporkan kepadamanajemen untuk ditinjau

kembali dalam hal kerjasama.



Hasil peninjauan ulang.

Kompetensi petugas

yang melakukan

peninjauan ulang.

Bukti pelaporan hasil

pemantauan mutu

laboratorium rujukan ke

manajemen.

AOP

5.11

Rumah sakit memiliki

akses dengan ahli di

bidang diagnostik yang

spesiaistik bila

diperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi

dan menghubungi ahli lain seperti

parasitologis, virologis, atau

toksikologis bila diperlukan dan rumah

sakit memiliki daftar ahli-ahli tersebut.

1.

Daftar nama ahli di bidang

diagnostik khusus.

2.

Para ahli tersebut dapat

dihubungi bila diperlukan.

Daftar nama serta no

telpon dan alamat

parasitologist, virologist,

atau toksikologist.

Previledge dokter.

RADIOLOGY


28/36

28

AOP 6

AOP

6.1

RADIOLOGY

Pelayanan radiologi

tersedia untuk

memenuhi kebutuhan

pasien dan semua

pelayanan mengacu pada

hukum dan peraturan

yang berlaku.

Pelayanan Radiologi

disediakan oleh rumah

sakit atau tersedia

melalui perjanjian

dengan pihak luar.

Rumah sakit mempunyai sistem untuk

menyediakan layanan radiologi yang

dibutuhkan pasien, memenuhi standar

hukum dan peraturan yang berlaku.

Layanan radilogi termasuk yang

diperlukan untuk keadaan darurat

disediakan rumah sakit atau rumah

sakit lain atau keduanya dan tersedia

setelah kerja.

Untuk pelayanan yang dirujuk keluar

harus mudah dicapai.

Penilaian radiologi rujukan berdasarkan

rekomendasi direktur atau orang lain

yang bertanggung jawab terhadap

pelayanan lab.Radiloagi tersebut harus memenuhi

peraturan dan UU yang berlaku serta

laporan yang akurat dan tepat waktu.

Pasien diinformasikan jika radiologi

rujukan dimiliki oleh dokter yang

merujuk .

1.

Layanan radiologi memenuhi

standar hukum dan peraturan

yang berlaku.

2.

Layanan radiologi yang

memadai, teratur dan mudah

tersedia.

3.

Layanan radiologi tersedia

untuk keadaan darurat dan

tersedia setelah jam kerja.

1.

Radiologi rujukan dipilih

berdasarkan rekomendasi

direktur serta riwayat kinerja

yang baik dan terdaftar di

Depkes.2.

Pasien diinformasikan

mengenai hubungan radiologi

rujukan tersebut dengan

dokter yang merujuk.

GLD 6.1

ME1

Standar Pelayanan

Radiologi Rumah Sakit

dan Depkes.

Denah ruangan dan alat.

Alur pelayanan.

Jadwal dinas.

Surat ijin pemakaian

alat.

Surat ijin dari BPTN.

Penatalaksanaan

pelayanan setelah jam

kerja.

Kriteria pemilihan

radiologi rujukan.

Perjanjian kerjasama

dengan radiologi rujukan

(jika ada)


radiologi rujukan.

AOP Program proteksi radiasi Rumah sakit memiliki program 1 Adanya program proteksi FMS 4 St d M j


29/36

29

AOP

6.2

Program proteksi radiasi

tersedia, dilaksanakan

dan didokumentasikan.

Rumah sakit memiliki program

proteksi/keamanan radiasi yang

meliputi seluruh komponen pelayanan

radiologi termasuk laboratorium

onkologi radiasi dan kateterisasi

jantung.

Program tersebut membahas

keamanan dan tindakan pencegahan

bagi petugas radiologi, petugas lain dan

pasien.

Program K3 radiologi mencakup :a.

Kebijakan dan prosedur sesuai

standar dan UU yang berlaku.

b.

Kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya dan

menular.

c.

Tersedianya alat pelindung /

proteksi radiasi.

d.

Pelatihan terhadap petugas

radiologi mengenai proteksi

radiasi dan aplikasinya.

e.

Petugas radiologi mendapatkan

pelatihan jika terdapat prosedurbaru dan bahan berbahaya baru.

1.

Adanya program proteksi

radiologi sesuai risiko yang

mungkin terjadi di radiologi

dan sekitar radiologi.

2.

Program tersebut terkoordinasi

dengan program K3 rumah

sakit.

3.


yang mengacu kepada

standar,ketentuan dan UU

yang berlaku.4.

Prosedur penanganan dan

pembuangan bahan menular

dan berbahaya.

5.

Alat proteksi radiasi (seperti

baju pelindung radiasi berlapis

timah/lead apron, alat

pengukur dosis paparan radiasi

atau badges, dan

semacamnya).

6.

Petugas radiologi sudah

mengikuti orientasi dan

mendapat pelatihan.7.

Petugas radiologi

mendapatkan orientasi bila ada

prosedur baru dan bahan

berbahaya baru.

FMS 4

FMS 5

FMS 4 ME2

FMS 5ME2,4

FMS 5 ME5

FMS 11

ME1

GLD 5.4

ME 1,2

SQE 8ME3&4

Standar Manajemen

Kesehatan dan

Keselamatan Kerja

Radiologi.

Adanya organisasi

proteksi radiasi dan

petugas memiliki surat

izin sebagai petugas

radiasi.

Daftar peralatan

proteksi radiasi,pemantauan dosis

perorangan,

pemantauan daerah

kerja yang berfungsi baik

sesuai dengan jenis

sumber radiasi yang

digunakan.

Pendidikan dan

pelatihan petugas

terhadap radiasi.

Kalibrasi alat ukur radiasi

berkala, minimal 1 tahunsekali.

Pengelolaan limbah

radioaktif.

Penanganan kecelakaan

radiasi.

AOP Pemeriksaan dan Rumah sakit menetapkan petugas yang 1 Petugas yang melakukan Uraian tugas radiografer


30/36

30

AOP

6.3

Pemeriksaan dan

interprestasi hasil

dilakukan oleh petugas

yang memiliki kualifikasi

dan pengalaman.

Rumah sakit menetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan radiologi,

petugas yang melakukan pemeriksaan

point of care, petugas yang memiliki

kualifikasi untuk melakukan verifikasi

serta melaporkan hasil dan petugas

yang melakukan pengawasan langsung.

Supervisor dan teknikal radiologi sudah

memiliki keterampilan, pelatihan dan

sudah mendapatkan orientasi sesuai

dengan bidang tugasnya. Teknisi diberitugas sesuai dengan pelatihan dan

pengalaman mereka. Selain itu

terdapat jumlah petugas yang cukup

agar pemeriksaan dapat dilakukan

segera selama jam operasional dan

untuk keadaan darurat.

1.

Petugas yang melakukan

pemeriksaan dan mengawasi

pemeriksaan diidentifikasi.

2.


kualifikasi dan pengalaman

yang melakukan pemeriksaan.

3.

Dokter dengan kualifikasi dan

pengalaman yang

menginterpretasikan hasil.

4.

Petugas yang memenuhi

kualifikasi yang melakukanverifikasi dan melaporkan

hasil.

5.

Jumlah petugas yang cukup

untuk memenuhi kebutuhan

pasien.

6.

Supervisor memiliki kualifikasi

dan pengalaman.

SQE 4

ME1

SQE 4

ME1

GLD 5.2

ME3

SQE 6 ME3

Uraian tugas radiografer

Uraian tugas

administrasi.

Uraian tugas supervisor.

Penilaian kinerja

Sertifikat pelatihan

Kompetensi radiografer

Previledge dokter

radiologist.

Analisa beban kerja.

AOP Hasil radiologi dapat Rumah sakit menetapkan kerangka 1 Rumah sakit menetapkan Kerangka waktu


31/36

31

AOP

6.4

Hasil radiologi dapat

diperoleh tepat waktu

sesuai dengan ketetapan

rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kerangka

waktu untuk pelaporan hasil radiologi.

Penetapan waktu selesainya hasil

radiologi berdasarkan kebutuhan

pasien, jenis pelayanan dan kebutuhan

pasien. Termasuk pelayanan gawat

darurat dan hari libur.

Untuk hasil radiologi yang dibutuhkan

mendesak dari gawat darurat, kamar

operasi dan unit perawatan intensif

perlu perhatian khusus pada proses.Bila pemeriksaan dirujuk ke luar maka

hasil pemeriksaan dilaporkan sesuai

dengan perjanjian atau kebijakan

rumah sakit atau kontrak kerja.

1.

Rumah sakit menetapkan

waktu pelaporan hasil.

2.

Waktu pelaporan hasil yang

tepat dalam situasi

darurat/mendesak.

3.

Hasil radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu yang

sesuai dengan kebutuhan

pasien.

ASC.7

ME1

Kerangka waktu

pemeriksaan dan

pemberian hasil

radiologi.

Prosedur pemberian

hasil radiologi.

Indikator kinerja

Sasaran mutu

AOP Semua peralatan Petugas radiologi harus memastikan 1. Memiliki program manajemen FMS 8 Alur dan standar


32/36

32

AOP

6.5

Semua peralatan

radiologi memiliki jadwal

kalibrasi, pengawasan,

pemeliharaan dan

dokumentasi kegiatan

tersebut.

Petugas radiologi harus memastikan

bahwa semua peralatan berfungsi

dengan baik dan aman bagi operator.

Program pemeliharaan alat mencakup :

1.

Pemilihan dan pembelian alat.

2.

Identifikasi dan inventarisasi alat.

3.

Penilaian penggunaan alat melalui

pengawasan, pengujian, kalibrasi

dan pemeliharaan berkala.

4.

Memonitor dan menindak lanjuti

adanya tanda bahaya dari alat,penarikan kembali, insiden,

masalah dan kegagalan yang

dilaporkan.

5.

Dokumentasi program manajemen.

Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan uji

coba disesuaikan dengan penggunaan

alat dan riwayat service yang lalu. (FMS

8, pernyataan tujuan)

1.

Memiliki program manajemen

untuk alat-alat radiologi

2.

Program manajemen tersebut

meliputi pemilihan dan

pembelian alat

3.


termasuk inventarisasi alat-

alat.

4.


termasuk inspeksi dan testing

alat.5.

Program tersebut meliputi

kalibrasi dan perawatan alat.

6.

Program tersebut termasuk

monitoring dan follow-up.

7.

Memiliki dokumentasi yang

memadai untuk keseluruhan

testing, perawatan, dan

kalibrasi dari alat-alat.

FMS 8

ME1

FMS8 ME2

FMS8 ME3

FMS8 ME4

FMS8 ME5

FMS8.1

ME1

Alur dan standar

pembelian alat.

Jadwal pemeliharaan

alat.

Pencatatan suhu

ruangan.

Surat ijin pemakaian alat

Pencatatan kondisi alat

Kontrak servis alat

Prosedur jika terjadi

kerusakan dan malfungsi

peralatan.

Kalibrasi dan uji hasil

kalibrasi.

Kalibrasi Bapeten

Inventarisasi alat

AOP Film X-Ray dan Rumah sakit menetapkan film dan 1. Film x ray dan perlengkapan FMS 5 Kebijakan mengenai


33/36

33

6.6

y

kebutuhan-kebutuhan

lainnya tersedia secara

teratur.

p

perlengkapan yang diperlukan untuk

pelayanan radiologi.

Proses pemesanan dan pengamanan

film, reagen dan perlengkapan lainnya

berfungsi baik.

Semua perlengkapan disimpan dan

dikeluarkan sesuai prosedur dan

rekomendasi produsen.

Evaluasi berkala dilakukan untuk

menjamin akurasi hasil.

y p g p

lainnya diidentifikasikan.

2.

Film x ray dan perlengkapan

penting tersedia.

3.

Semua kebutuhan radiologi

disimpan dan dikeluarkan

sesuai dengan pedoman.

4.

Semua kebutuhan/

perlengkapan radiologi

dievaluasi berkala keakuratan

dan hasilnya.5.

Semua perlengkapan diberi

label dengan lengkap dan

akurat.

ME1

FMS 5

ME2

FMS 5 ME7

j g

penyediaan,

penyimpanan dan

pengeluaran kebutuhan

radiologi.

Daftar stok x ray film dan

kebutuhan lainnya.

Label yang jelas dan

benar.

Hasil evaluasi.

AOP Individu yang memenuhi Pelayanan radiologi dipimpin oleh 1. Pelayanan radiologi dipimpin GLD 5 Uraian tugas


34/36

34

6.7 kualifikasi

bertanggungjawab dalam

pengelolaan pelayanan

radiologi.

seorang yang kualifikasinya telah

mengikuti pelatihan, pengalaman dan

konsisten sesuai dengan peraturan dan

hukum yang berlaku.

Bertanggung jawab secara profesional

terhadap fasilitas dan pelayanan yang

ada.

Bila akan memberi konsultasi klinik /

pendapat medis maka dia haruslah

dokter, lebih baik lagi seorang ahliradiologi.

Tangggung jawab seorang penanggung

jawab radiologi adalah :

-

Menyusun, menerapkan dan


prosedur.

-

Pengawasan administrasi.

-

Menjalankan program pemantauan

mutu

-

Merekomendasikan pelayanan


-

Memantau dan meninjau semuapelayanan radiologi.

oleh satu atau lebih individu

yang kompeten.

2.

Bertanggung jawab untuk

menyusun, menerapkan dan


prosedur.

3.


pengawasan administrasi

radiologi.

4.

Bertanggung jawab terhadappemantauan mutu.

5.


pemilihan radiologi rujukan.

6.

Bertanggung jawab

memonitoring dan meninjau

ulang semua pelayanan

radiologi di dalam atau di luar

(rujukan).

ME1

GLD 3.3

ME 4

GLD 3.3

ME1

penanggung jawab

departemen radiologi.

AOP Terdapat prosedur Pemantauan mutu adalah penting 1. Ada program pemantauan Kebijakan mengenai


35/36

35

6.8 pemantauan mutu mutu

yang dilaksanakan dan

didokumentasikan.

dalam menyediakan pelayanan

radiologi diagnostik yang baik.

Prosedur pemantauan mutu meliputi :

1.

Validasi metode pemeriksaan

untuk keakuratan dan ketepatan

hasil.

2. Pengawasan harian terhadap

hasil pemeriksaan radiologi oleh

individu yang memenuhi

kualifikasi.3.

Tindakan korektif yang segera

terhadap kekurangan yang

teridentifikasi.

4.

Pengujian reagen dan cairan

(AOP 6.6)

5.

Dokumentasi hasil dan tindakan

koreksi

mutu pelayanan radiologi

diagnostik dan

implementasinya.

2.

Pemantauan mutu yang

meliputi validasi metode

pemeriksaan.

3.

Pemantauan mutu meliputi

pengawasan harian

terhadap hasil

pemeriksaan radiologi.4.


tindakan korektif segera

terhadap kekurangan yang

teridentifikasi.

5.


pengujian reagen dan

cairan.

6.


dokumentasi hasil dan

tindakan koreksi.

pemantauan mutu

departemen radiologi.

Pencatatan dan tindakan

koreksi terhadap

kesalahan/kelalaian

yang terjadi.

Pelaporan mengenai

kerusakan film.

Pelaporan mengenai

komplain pasien dantindak lanjut.

AOP Rumah sakit secara Bila rumah sakit mempunyai kerjasama 1. Frekuensi dan jenis Hasil pemantauan mutu


36/36

36

6.9 berkala meninjau ulang

hasil pemantauan mutu

radiologi rujukan.

dengan radiologi rujukan (outsource)

maka secara berkala harus meninjau

ulang hasil dan pemantauan mutunya.

Individu yang memenuhi kualifikasi

yang meninjau ulang hasil pemantauan

mutu.

Jika sulit memperoleh hasil

pemantauan mutu tersebut, maka

direktur rumah sakit menyusun

alternatif lain untuk pemantauan mutu.

pemantauan mutu dari pihak

outsource ditetapkan rumah

sakit.

2.

Individu yang memenuhi

kualifikasi yang meninjau

ulang hasil pemantauan mutu

tsb.

3.

Individu yang memenuhi

kualifikasi dan bertanggung

jawab mengambil tindakanberdasarkan hasil pemantauan

mutu.

4.

Laporan tahunan pemantauan

mutu pihak outsource

dilaporkan ke pimpinan rumah

sakit untuk pengaturan

kontrak dan perpanjangan

kontrak.

radiologi rujukan.

Hasil peninjauan ulang.

Kompetensi petugas

yang melakukan

peninjauan ulang.

Bukti pelaporan hasil

pemantauan mutu

radiologi rujukan ke

manajemen.

AOP

6.10

Rumah sakit memiliki

akses dengan ahli di

bidang diagnostik yang

spesiaistik biladiperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi

dan menghubungi ahli lain seperti

radiologi onkologi, radiologi fisika atau

kedokteran nuklir, bila diperlukan danrumah sakit memiliki daftar ahli-ahli

tersebut.

1.

Daftar nama ahli di bidang

diagnostik khusus.

2.

Para ahli tersebut dapat

dihubungi bila diperlukan.

Daftar nama serta no

telpon dan alamat ahli

radiologi onkologi,

radiologi fisika ataukedokteran nuklir

Previledge dokter

Documents

Asesmen Pasien PDF