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deve fundamentar a sua prática na maioria das fontes possíveis, assegurando-se que a

cada momento a sua prática está de acordo com a legis ars. De nenhuma forma este

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Tratamento de Feridas e Viabilidade Tecidular

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profissional tendo como clientes os profissionais de saúde. Queremos pautar-nos pela qualidade das

formações e sua pertinência para a aquisição de competências promotoras de sucesso profissional no

mundo de trabalho contemporâneo.

Os nossos Valores

Estamos focados na construção de espaços para o desenvolvimento de competências profissionais e

de oportunidades para a inserção no mercado de trabalho cada vez mais competitivo correspondendo

à evolução dos valores e necessidades da sociedade.

A nossa visão

As profissões de saúde estão em evolução assim como a sociedade e confrontam-se com desafios que

só podem ser superados com uma constante actualização e adaptação às necessidades demográficas

e económicas. A formação profissional avançada deve ser uma ferramenta para a rápida adaptação

dos profissionais a esses desafios.

Queremos ser parceiros efetivos para o sucesso dos profissionais de saúde, aproveitando as sinergias

do trabalho em equipe e da constante evolução do conhecimento e das competências em

Saúde. Queremos colocar os resultados dessa parceria (as competências adquiridas) ao serviço

da sociedade, ao serviço de todos por "Mais e Melhor Saúde", através do desenvolvimento de espaços

de aprendizagem mais qualificados e abrangentes (foram amplus).


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Índice

1 Enquadramento económico-legal .......................................................................... 13 1.1 Incidência/Custos Económicos das Úlceras de Pressão ................................................... 13 1.2 Perspetiva Jurídica .................................................................................................... 15

2 Fisiologia da Cicatrização ..................................................................................... 16 2.1 A Pele ...................................................................................................................... 16 2.2 Fisiologia da cicatrização ............................................................................................ 17

2.2.1 Hemostase ...................................................................................................................................................... 18 2.2.2 Inflamação ...................................................................................................................................................... 18 2.2.3 Proliferação ..................................................................................................................................................... 19 2.2.4 Regeneração ................................................................................................................................................... 20

3 Avaliação da Ferida ............................................................................................. 20 3.1 Que dados devemos colher quando avaliamos uma ferida? ............................................. 20

3.1.1 Causa ............................................................................................................................................................. 21 3.1.2 Categoria ........................................................................................................................................................ 21 3.1.3 Grau ............................................................................................................................................................... 21 3.1.4 Intenção de Cicatrização .................................................................................................................................. 23

Primeira Intenção .......................................................................................................... 23 Segunda Intenção ......................................................................................................... 24

3.1.5 Duração .......................................................................................................................................................... 24 3.1.6 Tipo de Tecido Constituinte .............................................................................................................................. 24 3.1.7 Quantidade Relativa do Tecido Constituinte ....................................................................................................... 25 3.1.8 Dimensão ........................................................................................................................................................ 25

Régua .......................................................................................................................... 26 Película Quadriculada ..................................................................................................... 26 Registo fotográfico ......................................................................................................... 27 Software dedicado ......................................................................................................... 27 Software + hardware ..................................................................................................... 30 Modelação 3D ............................................................................................................... 30 Portais Web .................................................................................................................. 30 Ultrassons .................................................................................................................... 32 Dispositivos óticos eletrónicos ......................................................................................... 32

3.1.9 Loca ou Fistulização ......................................................................................................................................... 34 3.1.10 Exsudado ........................................................................................................................................................ 34 3.1.11 Cheiro ............................................................................................................................................................. 35 3.1.12 Bordos ............................................................................................................................................................ 36 3.1.13 Tecido Periférico .............................................................................................................................................. 36 3.1.14 Estruturas Adjacentes ...................................................................................................................................... 37 3.1.15 Perfusão Sanguínea Circundante ....................................................................................................................... 37

4 Registo de Dados ................................................................................................ 38 4.1 SAPE® ..................................................................................................................... 38 4.2 PUSH® (Pressure Ulcer Scale for Healing) ..................................................................... 41 4.3 PSST® (Pressure Sore Tool) ........................................................................................ 42 4.4 PUSH® versus PSST® ................................................................................................. 42 4.5 CIPE® Beta 2 ............................................................................................................ 43

4.5.1 Fissura ............................................................................................................................................................ 43 4.5.2 Focos: ............................................................................................................................................................. 44 4.5.3 Úlcera de Pressão CIPE® Beta 2 ........................................................................................................................ 44 4.5.4 Úlcera de pressão CIPE ® V2 ........................................................................................................................... 45

4.6 E porque não construir o próprio suporte informático? ................................................... 45 4.6.1 Google Docs .................................................................................................................................................... 45

4.7 Porquê registar? ........................................................................................................ 48 5 Avaliação do Indivíduo com Ferida(s) .................................................................... 48

5.1 Fatores que influenciam a cicatrização ......................................................................... 48 6 Intervenção Nutricional em Feridas ....................................................................... 49

6.1 Estado Nutricional ..................................................................................................... 49 6.1.1 Proteínas ......................................................................................................................................................... 49 6.1.2 Amino-ácidos ................................................................................................................................................... 50 6.1.3 Hidratos de carbono ......................................................................................................................................... 50 6.1.4 Gorduras ......................................................................................................................................................... 50 6.1.5 Vitamina A (retinol) .......................................................................................................................................... 51 6.1.6 Vitamina C (ácido ascórbico) ............................................................................................................................ 51 6.1.7 Vitaminas B1 (tiamina), B2 (riboflavina) e B3 (niacina) ....................................................................................... 51 6.1.8 Vitamina B12 (cianocobalamina) e ácido fólico ................................................................................................... 51 6.1.9 Vitamina B6 (piridoxina) ................................................................................................................................... 51 6.1.10 Vitamina E ....................................................................................................................................................... 51



6.1.11 Vitamina K....................................................................................................................................................... 51 6.1.12 Ferro, Cobre, Zinco, Cálcio e Magnésio .............................................................................................................. 51 6.1.13 Selénium ......................................................................................................................................................... 52

6.2 Hidratação ............................................................................................................... 52 6.2.1 Equilíbrio Hidro-Eletrolítico ............................................................................................................................... 52

Perdas hídricas insensíveis: ............................................................................................ 52 Fórmula de Holliday-Segar – Necessidade hídrica basal ...................................................... 52

6.2.2 Balanço Hídrico ................................................................................................................................................ 53 Equilíbrio Hemodinâmico ................................................................................................ 53 Função Circulatória ........................................................................................................ 53 PAM (Pressão arterial média) .......................................................................................... 53

6.2.3 Estado Nutricional ............................................................................................................................................ 54 MNA - Mini Nutritional Assessment................................................................................... 55 MUST - Malnutrition Universal Screening Tool ................................................................... 58 NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002 ..................................................................... 59 Abordagem Nutricional ................................................................................................... 60

6.2.4 Intervenção de Enfermagem: Otimizar a equipa ................................................................................................ 61 7 Avaliação do Indivíduo com Ferida(s) .................................................................... 62

7.1 Guidelines e Recomendações - NPUAP e EPAUP 2009 ..................................................... 62 7.2 Equilíbrio Hidro-Electrolítico ........................................................................................ 63

7.2.1 Perdas hídricas insensíveis: .............................................................................................................................. 63 7.2.2 Fórmula de Holliday-Segar – Necessidade hídrica basal ...................................................................................... 63 7.2.3 Equilíbrio Hemodinâmico .................................................................................................................................. 63 7.2.4 Função Circulatória .......................................................................................................................................... 63 7.2.5 PAM (Pressão arterial média) ............................................................................................................................ 64

7.3 Patologias ................................................................................................................ 64 7.3.1 Diabetes Mellitus ............................................................................................................................................. 64 7.3.2 Anemia / Leucopenia ....................................................................................................................................... 64 7.3.3 Insuficiência vascular arterial ............................................................................................................................ 65

7.4 Alterações Farmacológicas .......................................................................................... 65 7.4.1 Quimioterapia .................................................................................................................................................. 65 7.4.2 Radioterapia .................................................................................................................................................... 65 7.4.3 Corticóides ...................................................................................................................................................... 65 7.4.4 AINE´s ............................................................................................................................................................ 66

7.5 Outros fatores .......................................................................................................... 66 7.5.1 Idade .............................................................................................................................................................. 66 7.5.2 Perceção sensorial ........................................................................................................................................... 66 7.5.3 Mobilidade ....................................................................................................................................................... 66 7.5.4 Humidade cutânea ........................................................................................................................................... 67 7.5.5 Nível de atividade ............................................................................................................................................ 67 7.5.6 Sistema imunitário ........................................................................................................................................... 67

Células principais (leucócitos) ......................................................................................... 67 Órgãos ......................................................................................................................... 67 Hormonas ..................................................................................................................... 68

7.6 Alterações psicológicas .............................................................................................. 68 7.6.1 Ansiedade / Depressão / Stress ........................................................................................................................ 68

Insónia ......................................................................................................................... 68 7.7 Dor ......................................................................................................................... 68 7.8 Escala de CARDIFF .................................................................................................... 68

8 Tratamento de Feridas ........................................................................................ 69 8.1 Ambiente Ideal Cicatrização ....................................................................................... 69 8.2 Limpeza das Feridas .................................................................................................. 69

8.2.1 Critérios para decisão da lavagem da ferida ....................................................................................................... 70 8.2.2 Norma Limpa ................................................................................................................................................... 70 8.2.3 Norma Asséptica .............................................................................................................................................. 70 8.2.4 Soro fisiológico ................................................................................................................................................ 72 8.2.5 Água da torneira .............................................................................................................................................. 72 8.2.6 Prontosan ........................................................................................................................................................ 72 8.2.7 Solução e Hipoclorito ....................................................................................................................................... 73 8.2.8 Clorhexidina .................................................................................................................................................... 74 8.2.9 Peróxido de Hidrogénio .................................................................................................................................... 74 8.2.10 Iodopovidona .................................................................................................................................................. 74 8.2.11 Cetrimida ........................................................................................................................................................ 74 8.2.12 Água Ácida Eletrolisada .................................................................................................................................... 75

8.3 Estudos .................................................................................................................... 75 8.4 Métodos de Limpeza .................................................................................................. 75

8.4.1 Fricção (técnica de “esfregar” a ferida) ............................................................................................................. 76 8.4.2 Irrigação ......................................................................................................................................................... 76

Cuidados a ter ao utilizar o método de irrigação ................................................................ 77 8.4.3 Imersão .......................................................................................................................................................... 77



8.4.4 Cuidados adicionais .......................................................................................................................................... 77 8.5 Preparação do leito da ferida ...................................................................................... 78

8.5.1 Causa(s) da ferida ........................................................................................................................................... 78 8.5.2 Atenção sobre preocupações do doente ............................................................................................................ 78 8.5.3 Fatores locais que impedem a cicatrização ........................................................................................................ 78 8.5.4 DIM antes de DIME .......................................................................................................................................... 79

8.6 Desbridamento ......................................................................................................... 80 8.6.1 Desbridamento Cirúrgico ou Cortante ................................................................................................................ 81 8.6.2 Desbridamento Autolítico.................................................................................................................................. 82 8.6.3 Desbridamento Enzimático ............................................................................................................................... 82 8.6.4 Desbridamento Mecânico ................................................................................................................................. 83 8.6.5 Desbridamento Biológico .................................................................................................................................. 83 8.6.6 Desbridamento Químico ................................................................................................................................... 84

8.7 Tratamento da Infeção ............................................................................................... 84 8.7.1 Infeção # Inflamação ...................................................................................................................................... 85 8.7.2 NERDS (infeção superficial) vs STONES (infeção profunda) ................................................................................ 86 8.7.3 Avaliação Microbiológica ................................................................................................................................... 87

8.8 Métodos de Colheita para Microbiologia ........................................................................ 88 8.8.1 Biópsia / punção aspirativa ............................................................................................................................... 88 8.8.2 Técnica aspirativa ............................................................................................................................................ 88 8.8.3 Zaragatoa ....................................................................................................................................................... 88 8.8.4 Lavado do leito da ferida .................................................................................................................................. 89 8.8.5 Zaragatoa vs Biópsia ........................................................................................................................................ 89 8.8.6 Como fazer então o diagnóstico? ...................................................................................................................... 89

8.9 Tratamento .............................................................................................................. 90 8.9.1 Atuação sistémica ............................................................................................................................................ 90 8.9.2 Atuação local com antibioterapia....................................................................................................................... 90 8.9.3 Atuação local com antimicrobianos: .................................................................................................................. 90

Pensos de prata ............................................................................................................ 90 Pensos de cadexómero de iodo ........................................................................................ 91

8.9.4 Estrutura da bactéria ....................................................................................................................................... 91 Classificação ................................................................................................................. 91 Flora Saprófita da Pele ................................................................................................... 91 Infeções Mais Frequentes ............................................................................................... 92

8.9.5 Tipos de infeção .............................................................................................................................................. 92 Infeção Piogénica .......................................................................................................... 92 Infeção Pútrida .............................................................................................................. 92 Gangrena Gasosa .......................................................................................................... 93 Tétano ......................................................................................................................... 93 Erisipela ....................................................................................................................... 93

8.9.6 Biofilme ........................................................................................................................................................... 93 8.9.7 Antibióticos e sua ação ..................................................................................................................................... 94 8.9.8 Manutenção de um Meio Húmido ...................................................................................................................... 94 8.9.9 Vigilância das Margens da Ferida ...................................................................................................................... 95 8.9.10 Manutenção De Um Meio Húmido ..................................................................................................................... 95

9 Produtos ............................................................................................................ 96 9.1 Ácido hialurónico ....................................................................................................... 99 9.2 Ácidos gordos esterificados ......................................................................................... 99 9.3 Alginatos .................................................................................................................. 99 9.4 Carboximetilcelulose sódica ...................................................................................... 100 9.5 Carvão Ativado ....................................................................................................... 101 9.6 Colagenase............................................................................................................. 101 9.7 Colagénio ............................................................................................................... 102 9.8 Espumas ................................................................................................................ 102 9.9 Hidrocolóide ........................................................................................................... 103 9.10 Hidrogel ................................................................................................................. 104 9.11 Iodo ...................................................................................................................... 105 9.12 Maltodextrina ......................................................................................................... 106 9.13 Mel ........................................................................................................................ 106 9.14 Películas poliméricas ................................................................................................ 107 9.15 Películas transparentes ............................................................................................ 108 9.16 Poliacrilato ............................................................................................................. 108 9.17 Polihexanida ........................................................................................................... 109 9.18 Prata ..................................................................................................................... 109 9.19 Sucralfato .............................................................................................................. 110 9.20 Trolamina ............................................................................................................... 110 9.21 Petrolato ................................................................................................................ 111 9.22 Híbridos ................................................................................................................. 111



9.23 Peróxido de hidrogénio ............................................................................................ 111 9.24 Cadesorb® ............................................................................................................. 112 9.25 Suplementos nutricionais ......................................................................................... 112 9.26 Estudos de caso (que material?) ............................................................................... 112

9.26.1 Necrose seca ................................................................................................................................................. 112 9.26.2 Necrose com alguma humidade ...................................................................................................................... 112 9.26.3 Necrose Húmida, com exsudado moderado a abundante .................................................................................. 113 9.26.4 Fibrina Amarela seca, aderente, com exsudado moderado a escasso ................................................................ 113 9.26.5 Fibrina amarela húmida, solta, esfacelos de fibrina, com exsudado abundante a moderado ................................ 113 9.26.6 Ferida com tecido amarelo fibrinoso e tecido de granulação com exsudado abundante a moderado .................... 114 9.26.7 Ferida com tecido de granulação com exsudado moderado a escasso ............................................................... 114 9.26.8 AWFeridas em granulação estagnadas no processo de granulação, com dificuldade em progressão .................... 114 9.26.9 Feridas em epitalização com exsudado escasso ............................................................................................... 115 9.26.10 Ferida infetada .............................................................................................................................................. 115 9.26.11 Feridas com odor importante, cuidados paliativos ............................................................................................ 115

10 Prevenção de Úlceras de Pressão ........................................................................ 116 10.1 Fatores de risco de desenvolvimento de úlceras de pressão .......................................... 116

10.1.1 Pressão ......................................................................................................................................................... 116 10.1.2 Torção e deslizamento ................................................................................................................................... 117 10.1.3 Fricção .......................................................................................................................................................... 117

10.2 Fatores de risco extrínsecos...................................................................................... 117 10.3 Identificação das áreas de maior risco ....................................................................... 117 10.4 Rastreio do risco de úlcera de pressão ....................................................................... 118

10.4.1 Utilidade dos instrumentos de rastreio ............................................................................................................ 118 10.4.2 Características dos instrumentos de rastreio .................................................................................................... 118 10.4.3 Rastreio do risco de úlcera de pressão ............................................................................................................ 118

Escala de Norton (1962) ............................................................................................... 118 Escala de Waterlow (1996) ........................................................................................... 119 Escala de Braden (1987) .............................................................................................. 119

10.4.4 Qual a melhor escala? .................................................................................................................................... 120 Shoonhoven et al., 2002 (Holanda) ............................................................................... 120 Balzer et al., 2007 ....................................................................................................... 121

10.4.5 Portugal: Circular Normativa DGS ................................................................................................................... 121 10.4.6 Escala Braden Q ............................................................................................................................................ 123 10.4.7 Avaliação holística da pessoa .......................................................................................................................... 124 10.4.8 Avaliação da pele (sinais de alerta) ................................................................................................................. 125 10.4.9 Uso de superfícies de alívio ou redistribuição de pressão .................................................................................. 125

Superfícies.................................................................................................................. 125 Superfícies reativas ou baixa pressão constante (elétrico) ................................................ 126 Superfícies reativas ou baixa pressão constante (elétrico) ................................................ 126 Pressão alternada ........................................................................................................ 127

10.4.10 Plano de Cuidados ......................................................................................................................................... 127 Como avaliar o sucesso dos cuidados de prevenção? ........................................................ 127 Que escala usar para avaliar corretamente o risco? Que fatores incluir? ............................. 127 Objetivo da prevenção de UP ........................................................................................ 128 Intervenções essenciais para a prevenção de UP ............................................................. 128 Com que regularidade devem ser os pacientes reposicionados? ......................................... 128 Será que o posicionamento reduz sempre a incidência de UP? ........................................... 128 Adaptando o apoio às necessidades do paciente. Quais as necessidades específicas do doente

para gestão de cargas? .............................................................................................................. 128 Porque é que os pacientes são reposicionados em 2 em 2 horas? ...................................... 129 É eficaz o intervalo de posicionamento de 2 em 2 horas? .................................................. 129

Posicionamento de pacientes ................................................................................... 129 10.4.11 Princípios dos Posicionamentos ....................................................................................................................... 130

Decúbito Dorsal ........................................................................................................... 130 Decúbito Ventral.......................................................................................................... 131 Decúbito Lateral Puro ................................................................................................... 131 Decúbito Semi-lateral e Semi-ventral (30º): ................................................................... 132 Fowler ........................................................................................................................ 132 Semi-fowler ................................................................................................................ 132 Espasticidade .............................................................................................................. 133

10.4.12 Massajar ou não massajar? ............................................................................................................................ 133 11 Cuidados à Pele ................................................................................................ 133

11.1 Alterações da pele em função da humidade ................................................................ 134 11.2 Alterações da pele em função do ph .......................................................................... 134 11.3 Alterações da pele em função da temperatura ............................................................ 134 11.4 Alterações da pele em função do ciclo circadiano ......................................................... 135 11.5 Cuidados gerais à pele ............................................................................................. 135

12 Massagem ....................................................................................................... 135



12.1.1 Movimentos de Massagem .............................................................................................................................. 135 12.1.2 Pétrissage ..................................................................................................................................................... 135 12.1.3 Amassamento ................................................................................................................................................ 135 12.1.4 Fricção .......................................................................................................................................................... 136 12.1.5 Effleurage ..................................................................................................................................................... 136 12.1.6 Descolamento da Pele .................................................................................................................................... 136 12.1.7 Efeitos da Massagem ..................................................................................................................................... 136

13 Queimaduras ................................................................................................... 137 13.1 Objetivo Geral ........................................................................................................ 137 13.2 Objetivos Específicos ............................................................................................... 137 13.3 Introdução ............................................................................................................. 137 13.4 A Pele .................................................................................................................... 137

13.4.1 Caraterísticas da Pele ..................................................................................................................................... 137 13.4.2 Funções da Pele ............................................................................................................................................ 138 13.4.3 Diferenças Estruturais .................................................................................................................................... 138 13.4.4 Definição de queimaduras .............................................................................................................................. 138 13.4.5 Abordagem Histórica ...................................................................................................................................... 139 13.4.6 Epidemiologia e etiologia das queimaduras ...................................................................................................... 140 13.4.7 Fisiopatologia da queimadura ......................................................................................................................... 142 13.4.8 Tipos de reação ............................................................................................................................................. 142 13.4.9 Resposta local ............................................................................................................................................... 142 13.4.10 Resposta sistémica......................................................................................................................................... 143 13.4.11 Resposta à queimadura .................................................................................................................................. 143 13.4.12 Fisiologia do choque ...................................................................................................................................... 143 13.4.13 Alterações Fisiopatológicas ............................................................................................................................. 143

Alterações Hematológicas ............................................................................................. 143 Alterações Cardíacas .................................................................................................... 143 Alterações Renais ........................................................................................................ 143 Alterações do sistema imunológico ................................................................................ 144 Alterações Nutritivas .................................................................................................... 144 Alterações de eletrolíticas e alterações termorregular ....................................................... 144 48 a 72 Horas? ............................................................................................................ 144

13.4.14 Complicações das queimaduras ...................................................................................................................... 144 Síndrome de choque tóxico ........................................................................................... 145 Ulcera de marjolin ....................................................................................................... 145 Tétano ....................................................................................................................... 145 Queimadura Térmica .................................................................................................... 145 Fogo .......................................................................................................................... 145 Contato ...................................................................................................................... 145 Líquidos ferventes ....................................................................................................... 146 Queimaduras Térmicas ................................................................................................. 146

13.4.15 Prognóstico ................................................................................................................................................... 149 13.5 Abordagem da queimadura....................................................................................... 149

13.5.1 Pontos-chave a transmitir no SU ..................................................................................................................... 149 13.5.2 Critérios de Internamento .............................................................................................................................. 150 13.5.3 Regime de Ambulatório .................................................................................................................................. 150

Tratamento em ambulatório da Queimadura ................................................................... 150 13.5.4 Internamento Hospitalar ................................................................................................................................ 150

Unidade de Queimados................................................................................................. 151 13.5.5 Transferência para Unidade de Queimados ...................................................................................................... 151

Respiração .................................................................................................................. 151 Circulação .................................................................................................................. 151 Gastrointestinal ........................................................................................................... 151 Analgesia (Morfina) ...................................................................................................... 151 Queimadura ................................................................................................................ 151 Imunização antitetânica ............................................................................................... 151

13.5.6 Abordagem pré-hospitalar .............................................................................................................................. 151 13.5.7 Segurança ..................................................................................................................................................... 152 13.5.8 Ressuscitação ................................................................................................................................................ 152

Exame Primário ........................................................................................................... 153 13.5.9 Queimaduras Químicas................................................................................................................................... 161

Queimaduras elétricas .................................................................................................. 161 Queimaduras térmicas ................................................................................................. 162 Apresentação de uma Unidade de Queimados ................................................................. 164 Tratamento de doente queimado ................................................................................... 169

13.5.10 Admissão na unidade queimados .................................................................................................................... 170 Preparação da sala ...................................................................................................... 170 Informações a receber ................................................................................................. 170 Protocolos de entrada .................................................................................................. 170 Colheitas a efetuar ...................................................................................................... 170 Preparação do doente .................................................................................................. 170



Reavaliação da queimadura .......................................................................................... 171 Será necessário Bloco? ................................................................................................. 172 Protocolos de Entrada .................................................................................................. 174 Classificação da gravidade das queimaduras de acordo com a gravidade clínica (atendendo à

profundidade, extensão e localização):......................................................................................... 174 Tratamento da Dor/ Ansiedade ................................................................................ 175 Fluidoterapia ......................................................................................................... 175 Profilaxia das Úlceras de stress ................................................................................ 175 Profilaxia de Tromboembolias .................................................................................. 176

13.5.11 Estabilização do doente vítima de queimadura ................................................................................................. 176 Monitorização Invasiva ................................................................................................. 177 Monitorização Laboratorial ............................................................................................ 177 Monitorização Bacteriológica ......................................................................................... 177 Monitorização nutricional .............................................................................................. 177

13.5.12 Gestão da dor ................................................................................................................................................ 177 Processos básicos de origem: ........................................................................................ 177 Cetamina .................................................................................................................... 177 Morfina ...................................................................................................................... 178 Fentanil e alfentanl ...................................................................................................... 178 Midazolan ................................................................................................................... 178 Propofol ..................................................................................................................... 178

13.5.13 Abordagem psicológica................................................................................................................................... 178 Abordagem Local da queimadura ................................................................................... 178 Aspetos a ter em conta na abordagem da queimadura ..................................................... 178 Cicatrização ................................................................................................................ 178 Plano de tratamento da Queimadura .............................................................................. 179

13.5.14 Abordagem no bloco operatório ...................................................................................................................... 180 Escarotomias .............................................................................................................. 180 Fasciotomias ............................................................................................................... 181

13.5.15 Enxertos ........................................................................................................................................................ 182 Plano Cirúrgico – Princípios Gerais ................................................................................. 182 Tipo de excisão ........................................................................................................... 182 Escolha do enxerto cutâneo .......................................................................................... 183

13.5.16 Abordagem na Balneoterapia .......................................................................................................................... 187 Balneoterapia – Terapêutica por meio de banhos ............................................................. 188 Balneoterapia com Analgesia ........................................................................................ 190 Balneoterapia com Anestesia ........................................................................................ 190 Balneoterapia – Procedimentos ..................................................................................... 190 Desbridamento ............................................................................................................ 191 Outras abordagens na Balneoterapia .............................................................................. 192 Medicação tópica utilizada em Queimados ...................................................................... 195 Tratamentos Locais: fixação de apositos e pensos ........................................................... 201

Tratamentos Locais: Ligaduras e Malha Elástica ......................................................... 202 Outras terapias ...................................................................................................... 203

13.5.17 Queimaduras da Face .................................................................................................................................... 206 Material impregnado .................................................................................................... 206 Material impregnado com Prata ..................................................................................... 206

13.6 Fisioterapia motora ................................................................................................. 210 13.7 Tratamento fisioterapêutico das cicatrizes .................................................................. 210

Vestes Compressivas ................................................................................................... 210 13.8 Massoterapia .......................................................................................................... 211 13.9 Ultra – som ............................................................................................................ 211 13.10 Vestes fotoprotetoras .............................................................................................. 212

14 Ferida Cirúrgica ................................................................................................ 212 14.1 Definição ................................................................................................................ 212 14.2 Intenção de cicatrização ........................................................................................... 212 14.3 Preparação da ferida cirúrgica ................................................................................... 213

14.3.1 Tricotomia ..................................................................................................................................................... 213 14.3.2 Antissepsia da pele ........................................................................................................................................ 213 14.3.3 Pensos .......................................................................................................................................................... 213 14.3.4 Fatores que influenciam a cicatrização de feridas cirúrgicas .............................................................................. 214 14.3.5 Intercorrências .............................................................................................................................................. 214 14.3.6 Infeção da ferida cirúrgica .............................................................................................................................. 214 14.3.7 Definições da infeção do local cirúrgico ........................................................................................................... 214

Incisional superficial .................................................................................................... 214 Incisional profunda ...................................................................................................... 215 Órgão / Espaço ........................................................................................................... 215

14.3.8 Intercorrências .............................................................................................................................................. 215 Fatores que aumentam o risco de deiscência associados ao doente .................................... 215

15 Pé diabético ..................................................................................................... 217


10 FORAMPLUS

AS – FORMAÇÃO Urbanização Chave, 19 A – 1.º Dir Frente 3810–081 Aveiro Tel.: 234 199 165 – 963 263 922 – 916 217 239 – 933 987 304 – URL: www.asformacao.com

15.1.1 Pâncreas endócrino ........................................................................................................................................ 217 Insulina ...................................................................................................................... 217

15.2 Mecanismo Regulador da Glicemia ............................................................................. 217 15.2.1 Fígado: Sistema-tampão glicémico .................................................................................................................. 217 15.2.2 Regulação hormonal: "feedback" recíproco ...................................................................................................... 218

15.3 Fisiopatologia da diabetes ........................................................................................ 218 15.3.1 Diabetes ........................................................................................................................................................ 218 15.3.2 Métodos Laboratoriais de Diagnóstico de Diabetes ........................................................................................... 218 15.3.3 Valores de referência ..................................................................................................................................... 218

Glicemia em Jejum ...................................................................................................... 218 Prova de Tolerância Oral à Glicose ................................................................................. 219 Hemoglobina Glicosilada (Hba1c) ................................................................................... 219

15.3.4 Principais tipos de diabetes ............................................................................................................................ 219 Diabetes Tipo 1 ........................................................................................................... 219 Diabetes Tipo 2 ........................................................................................................... 220

15.3.5 Sintomas da Diabetes .................................................................................................................................... 220 15.3.6 Tratamento da Diabetes ................................................................................................................................. 220

Exercício físico ............................................................................................................ 220 Padrão nutricional correto ............................................................................................. 221 Antidiabéticos Orais ..................................................................................................... 221 Insulinoterapia ............................................................................................................ 221 Bombas de administração de insulina: ........................................................................... 221 Locais de injeção ......................................................................................................... 221 Conservação da insulina ............................................................................................... 222

15.4 Complicações da diabetes ........................................................................................ 222 15.4.1 Complicações agudas ..................................................................................................................................... 222 15.4.2 Complicações tardias...................................................................................................................................... 222 15.4.3 Outras ........................................................................................................................................................... 222

15.5 Complicações microvasculares .................................................................................. 222 15.5.1 Microangiopatia ............................................................................................................................................. 222 15.5.2 Neuropatia .................................................................................................................................................... 223

15.6 Complicações Macrovasculares .................................................................................. 223 15.6.1 Macroangiopatia: aterosclerose ....................................................................................................................... 223 15.6.2 Diferença entre aterosclerose e arteriosclerose: ............................................................................................... 223

Macroangiopatia: Aterosclerose ..................................................................................... 223 Insuficiência arterial dos membros inferiores................................................................... 224 Insuficiência venosa nos membros inferiores ................................................................... 225

15.7 Complicações tardias ............................................................................................... 225 15.7.1 Complicações neuro, macro e microvasculares ................................................................................................. 225

Pé diabético ................................................................................................................ 226 Prevenção de complicações ........................................................................................... 226 Fatores de risco ........................................................................................................... 226

15.7.2 Epidemiologia ................................................................................................................................................ 230 Principal causa de amputação não traumática ................................................................. 231 Causa da amputação .................................................................................................... 231 Pé neuropático ............................................................................................................ 235 Pé isquémico ............................................................................................................... 235 Artropatia de Charcot ................................................................................................... 235 Tratamento ................................................................................................................. 235 Orteses ...................................................................................................................... 236 Felpos ........................................................................................................................ 236 Sapatos ...................................................................................................................... 236

Como cuidar da pele .................................................................................................... 237 Como cuidar das unhas ................................................................................................ 237 Prevenir as queimaduras .............................................................................................. 237 As meias: ................................................................................................................... 237 Sapatos ...................................................................................................................... 237 Calçado inadequado ..................................................................................................... 238

16 Ostomias ......................................................................................................... 239 16.1.1 Ostomias de eliminação.................................................................................................................................. 239

Preparação pré-operatória ............................................................................................ 239 Marcação do estoma .................................................................................................... 239 Pós-operatório ............................................................................................................ 239 Autocuidado a ostomia ................................................................................................. 240

16.2 Auto Irrigação ......................................................................................................... 244 16.2.1 Autocuidado da pessoa portadora de ostomia .................................................................................................. 244

Técnica de irrigação ..................................................................................................... 244 17 Intervenção Nutricional ..................................................................................... 247

17.1.1 Rastreio e estado nutricional de doentes com feridas ....................................................................................... 247 Objetivos .................................................................................................................... 247



Metodologia ................................................................................................................ 247 Amostra ..................................................................................................................... 247 Recolha de dados: ....................................................................................................... 247 Resultados .................................................................................................................. 247 Descrição da amostra ................................................................................................... 247 Resultados - prevalência de feridas ................................................................................ 248 Resultados - prevalência de feridas por serviço ............................................................... 249 Resultados - risco nutricional vs rastreio nutricional ......................................................... 249

Resultados - risco nutricional vs tipo de feridas ............................................................... 250 Resultados - risco nutricional vs tipo de feridas ............................................................... 250 Resultados - tipo de ferida vs idade ............................................................................... 251 Resultados - risco nutricional vs idade, risco nutricional vs Índice de Massa Corporal (IMC) .. 251 Discussão ................................................................................................................... 251 Conclusões ................................................................................................................. 252 Limitações do estudo ................................................................................................... 252

17.2 Adequação nutricional em pacientes com feridas ......................................................... 253 17.2.1 Contextualização ............................................................................................................................................ 253

Fatores que afetam a Saúde Nutricional de pacientes institucionalizados – fatores intrínsecos253 Fatores que afetam a Saúde Nutricional de pacientes institucionalizados - fatores extrínsecos

253 Deficiências pontuais nas dietas implementadas: ............................................................. 254 Consequências fisiológicas do mau estado nutricional ....................................................... 254 Estado nutricional vs Cicatrização de feridas ................................................................... 254 Importância da adequação nutricional no processo de cicatrização - papel dos nutrientes ..... 255 Otimização da cicatrização de feridas ............................................................................. 256 Estratégias para garantir bom estado nutricional ............................................................. 261 Conclusão ................................................................................................................... 261

18 Dor ................................................................................................................. 262 18.1 Sinapse .................................................................................................................. 262

18.1.1 Significado Evolutivo ...................................................................................................................................... 262 18.1.2 Dor nociceptiva .............................................................................................................................................. 262 18.1.3 Vias Nervosas Periféricas da Dor ..................................................................................................................... 263 18.1.4 A Dor e suas vias no Encéfalo ......................................................................................................................... 264

18.2 Dor neuropática ...................................................................................................... 264 18.2.1 Sistemas analgésicos naturais ......................................................................................................................... 264 18.2.2 Subjetividade da dor ...................................................................................................................................... 265 18.2.3 Terminologia ................................................................................................................................................. 265 18.2.4 Tipos de dor .................................................................................................................................................. 265 18.2.5 Alívio farmacológico da dor ............................................................................................................................. 265 18.2.6 Analgesia farmacológica ................................................................................................................................. 266 18.2.7 Opiáceos ....................................................................................................................................................... 267 18.2.8 Tipos de opiáceos .......................................................................................................................................... 267 18.2.9 Não-opiáceos ................................................................................................................................................. 268 18.2.10 Adjuvantes .................................................................................................................................................... 270 18.2.11 Anestésicos ................................................................................................................................................... 270 18.2.12 Tratamento não-farmacológico da dor ............................................................................................................. 272

Crioterapia ................................................................................................................. 272 Ultrassons .................................................................................................................. 272 Estimulação nervosa elétrica transcutânea (ENET) ........................................................... 273 Acupunctura ............................................................................................................... 273

18.2.13 Técnicas cognitivas de controlo da dor ............................................................................................................ 273 18.2.14 Aplicações práticas no tratamento de feridas ................................................................................................... 273 18.2.15 Escalas de avaliação de dor ............................................................................................................................ 274

Escalas visuais ............................................................................................................ 275 ACP (Analgesia Controlada pelo Paciente) ....................................................................... 276

18.2.16 Analgesia epidural.......................................................................................................................................... 276 19 Feridas oncológicas ........................................................................................... 277

19.1 Génese .................................................................................................................. 277 19.2 Invasão da membrana basal ..................................................................................... 277 19.3 Fisiologia ................................................................................................................ 277

Resposta local à invasão tumoral ................................................................................... 277 Denominação .............................................................................................................. 278 Classificação ............................................................................................................... 278 Avaliação .................................................................................................................... 278 Opções de tratamento .................................................................................................. 278 Sintomas .................................................................................................................... 279 Classificação do odor ................................................................................................... 279 Prevenção .................................................................................................................. 279 Tratamento ................................................................................................................. 279

Deiscências ................................................................................................................. 281


12 FORAMPLUS


Prevenção .................................................................................................................. 281 20 Feridas vasculares ............................................................................................ 285

20.1 Caso clínico ............................................................................................................ 285 Desafios para a Enfermagem ........................................................................................ 285 Material e Métodos ...................................................................................................... 285

20.1.2 Vantagens e limitações................................................................................................................................... 289 20.1.3 Conclusão ..................................................................................................................................................... 289

Porquê do registo fotográfico? ....................................................................................... 289 Pré-requisito: Paciente ................................................................................................. 289 Pré-requisito: Imagens ................................................................................................. 289

20.2 Úlceras Vasculares - Guia para a prática clínica ........................................................... 291 20.2.1 Evidência científica ......................................................................................................................................... 291 20.2.2 Níveis de Evidência Científica .......................................................................................................................... 291 20.2.3 Graus de recomendação ................................................................................................................................. 292 20.2.4 Boa prática clínica .......................................................................................................................................... 292 20.2.5 Grau de recomendações na prática clínica versus tipo de evidência científica ..................................................... 292

20.3 Úlcera da extremidade inferior .................................................................................. 292 20.3.1 Orientação .................................................................................................................................................... 292 20.3.2 Etiologias da úlcera de extremidade inferior .................................................................................................... 294

20.4 Orientação diagnóstica ............................................................................................. 295 20.4.1 Orientação diagnóstica diferencial das úlceras dos membros inferiores .............................................................. 295

20.5 Úlcera arterial ......................................................................................................... 295 20.5.1 Diagnóstico Clínico ......................................................................................................................................... 296

Arteriopatia Periférica .................................................................................................. 296 20.5.2 Índice tornozelo-braço (ITB) ........................................................................................................................... 296

Estudo hemodinâmico - ITB .......................................................................................... 296 Interpretação de resultados .......................................................................................... 297

20.5.3 Classificação da DAOP .................................................................................................................................... 297 20.5.4 Algoritmo e tratamento .................................................................................................................................. 298

Tratamento das úlceras de etiologia arterial .................................................................... 298 Algoritmo de diagnóstico e tratamento da úlcera de etiologia isquémica ............................. 298 Úlcera isquémica não infetada ....................................................................................... 298

20.6 Úlcera Venosa ......................................................................................................... 299 20.6.1 Fisiopatologia IV ............................................................................................................................................ 299

Úlcera venosa ............................................................................................................. 300 Fisiopatologia da Úlcera Venosa ..................................................................................... 300 Classificação IV ........................................................................................................... 301 Diagnóstico Clínico....................................................................................................... 301 Tratamento ................................................................................................................. 302

21 Novas Tecnologias ............................................................................................ 308 Terapia por vácuo/pressão negativa ............................................................................... 308 Oxigenoterapia hiperbárica ........................................................................................... 309 Oxigenoterapia hiperbárica local .................................................................................... 310 Óxido nítrico (infravermelhos – anodyne®) .................................................................... 311 Óxido nítrico (infravermelhos – anodyne®) .................................................................... 311 Factores de crescimento autólogos (gps® iii) .................................................................. 312 Fatores de crescimento autólogos (gps® iii) ................................................................... 312 Fatores de crescimento autólogos (gps® iii) ................................................................... 312

Bibliografia ........................................................................................................... 313 Webgrafia ............................................................................................................ 314 Índice de tabelas ................................................................................................... 315 Índice de figuras ................................................................................................... 315



1 Enquadramento económico-legal

1.1 Incidência/Custos Económicos das Úlceras de Pressão

Para estimar a extensão do problema das úlceras de pressão, são conduzidos estudos para

determinar:

Incidência (altura em que o seu desenvolvimento ocorre);

Ponto de prevalência (número de indivíduos que apresentam uma úlcera de pressão num

determinado tempo);

Período de prevalência (número de indivíduos identificados numa determinada situação em

qualquer altura durante um período de tempo especifico).

Origem das variações nas taxas de prevalência e incidência:

Não existe sistema de classificação universal;

Populações avaliadas por diferentes instrumentos (escalas);

Métodos de colheita de dados e formação dos avaliadores.

Independentemente destas limitações e das variações resultantes nas taxas, os valores

encontrados são representativos e assustadores.

Tabela 1 – Prevalências de úlceras de pressão publicadas Fonte: Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão, de Moya J Morison


14 FORAMPLUS


Tabela 2 – Incidência de úlceras de pressão publicadas

Fonte: Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão, de Moya J Morison

Fonte: Fonte: Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão, de Moya J Morison

Assim se conclui que as úlceras de pressão são um problema constante em qualquer que seja o

ambiente. E independentemente de qual seja o valor absoluto, este é sempre grande.

Figura 1 - Prevalências e incidências de úlceras de pressão relatadas por grupo etário

Figura 2 - Fatores de risco comuns no desenvolvimento de úlceras de pressão (n=15 escudos)



1.2 Perspetiva Jurídica

Atualmente o tratamento de feridas passa maioritariamente pelos profissionais de enfermagem.

Contudo, o que no passado se limitava à execução de tratamentos prescritos por outros

profissionais (nomeadamente o médico), transforma-se hoje num quadro de prescrições de tratamentos

feitas por enfermeiros.

Porém, e analisando a legislação atual, a prescrição de produtos de tratamento de feridas encontra-

se atribuída na íntegra ao profissional de medicina, já que os produtos de tratamento de feridas são

fármacos de aplicação tópica.

Por outro lado, os referidos produtos são de venda livre nas farmácias e postos de venda

autorizados.

Sendo assim, colocam-se as seguintes questões:

Se qualquer pessoa, independentemente dos conhecimentos que possui sobre tratamento de

feridas, pode adquirir os produtos em causa, porque não pode o enfermeiro (que possui

conhecimentos profundos sobre os mesmos) prescrevê-los?

Se são cada vez mais comuns as situações onde o enfermeiro possui mais conhecimentos acerca

dos produtos do que o médico, porque não é o enfermeiro (sob o ponto de vista legal) o

prescritor dos mesmos?

Se a prescrição de produtos de tratamento de feridas feita por enfermeiros acarreta mais

ganhos em saúde do que a prescrição feita por médicos, porque não se oficializa o que já há

muito se pratica?

As Ordens envolvidas nesta questão (Ordem dos Enfermeiros e Ordem dos Médicos) ainda não

tomaram nenhuma posição oficial sobre esta lacuna legal.

Não existe por parte do Ministério da Saúde nenhuma evidência que se esteja a planear modificar

a lei em vigor.

Em casos extremos, e em situação de avaliação judicial, continua a não ser legal a prescrição de

produtos de tratamento de feridas por enfermeiros.

Se a legislação deve mudar, não podem os enfermeiros estar à espera que sejam as outras classes

profissionais a lutar por isso.


16 FORAMPLUS


2 Fisiologia da Cicatrização

2.1 A Pele

Considerado o maior órgão do corpo

humano;

Pesa aproximadamente 5 kg;

Esticada mede mais de 2 metros quadrados;

Barreira física e mecânica;

Isolante térmico (controlo da temperatura

corporal);

Proteção contra invasão bacteriana (age

como linha de defesa);

Controlo de entrada e saída de líquidos e

eletrólitos;

Perceção de informações do meio ambiente;

Recetor dos raios solares para a formação de

vitamina D;

A epiderme é a camada que fica em contacto

com o meio exterior;

Tem uma espessura entre 0,5mm e 1,5mm;

É renovada a cada seis semanas;

É composta por queratinócitos que se

estruturam em 5 camadas: basal ou

germinativa, espinhosa, granulosa, lúcida e

córnea;

Entre a epiderme e derme fica a camada de

melanina de cor castanha (linha escura na

camada interna da epiderme);

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