ARTRITIS REUMATOIDEGUIA DE MANEJO

RIESGO DE FRACTURA S.A.CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE)

La artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune sistémica, con compromiso predominantemente poliarticular, que se puede presentar en cualquier etapa de la vida, siendo más frecuente entre la 4 y 6 década de la vida y en el sexo femenino.

Cada día se enfatiza más en su diagnóstico precoz, ya que se ha encontrado que en los primeros años la terapia es más eficaz en cuanto al control de los síntomas y la progresión de la enfermedad. Su etiología es multifactorial, pero cada vez toma mayor importancia los factores genéticos, relacionados con las moléculas del HLA, cuya presencia le confiere mayor susceptibilidad de presentar la enfermedad, si se presentan además factores desencadenantes externos como las infecciones, determinando la alteración de la respuesta inmune.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se pueden presentar síntomas inespecíficos como anemia crónica, fiebre, pérdida de peso, astenia, adinamia, hiporexia, asociada al cuadro típico de poliartritis simétrica con compromiso de articulaciones de manos y pies, pero también se puede presentar con compromiso de grandes articulaciones, caderas, rodillas, codos, hombros, e incluso articulaciones de columna cervical y temporomandibular.

Además se puede presentar compromiso extraarticular a nivel de cualquier órgano, siendo uno de los más frecuentes el compromiso cutáneo dado por la presencia de nódulos reumatoides y lesiones vasculíticas hasta en el 25% de los casos, con diversos grados de severidad, que pueden comprender desde lesiones ulcerativas hasta isquemia severa con necrosis digital, en la mayoría de los casos con compromiso de arterias de pequeño y mediano calibre.

El compromiso ocular se caracteriza por presentar xerostomía en aproximadamente el 50% de los casos, también se ha descrito epiescleritis, escleritis, y uveítis en menor proporción.

En el pulmón el compromiso puede manifestarse por cuadros de pleuritis, nódulos reumatoides, enfermedad intersticial difusa, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, hasta en el 20% de los pacientes, más frecuente en los casos de larga evolución y refractariedad al tratamiento.

El compromiso cardiaco más frecuente es la pericarditis, que puede cursar asintomática, así como las alteraciones a nivel valvular y miocárdico.

Las manifestaciones renales varían con las series, y también se encuentran más frecuentemente en pacientes con enfermedad mayor a 5 años de evolución, cursan con alteración de la filtración glomerular, o con grados variables de proteinuria, y hematuria. Dentro de las nefropatías se han identificado glomerulonefritis membranosa, amiloidosis y proliferativa?, pero el diagnóstico de certeza se hace con biopsia renal.Otras manifestaciones incluyen compromiso de nervio periférico (síndromes de atrapamiento) o cuadros de polineuropatía en los casos de vasculitis sistémica.

También se encuentran cuadros neuropsiquiátricos manifestados por depresión, ansiedad, y alteraciones de memoria entre otros.

En algunos casos se puede presentar asociada a otras enfermedades autoinmunes, como síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, en cuyo caso los síntomas corresponden a la otra enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Las características clínicas del compromiso poliarticular de pequeñas articulaciones son fundamentales. Asociado a las otras características clínicas mencionadas.

Para la clasificación de los pacientes con AR se utilizan los criterios revisados de 1987 del Colegio Americano de Reumatología, considerando que el paciente presenta AR si reúne cuatro o más criterios, con una sensibilidad del 93.5% y especificidad del 89.3%. Los cuatro primeros deben estar presentes por lo menos durante seis semanas.

Criterios del Colegio Americano de Reumatología (Revisión de 1987)

Criterio EspecificaciónRigidez matinal Una hora de duración como mínimoArtritis de tres o más áreas articulares Observada por médico con áreas inflamadas en IFP, MCF,

muñecas, codos rodillas tobillos, y MTF bilateral.Artritis de articulaciones de manos Al menos un área en MCF o IFP.Artritis simétrica Artritis simultánea de dos articulaciones simétricas. La

afección de MCF, IFP, o MTF puede ser bilateral no simétrica.

Nódulos reumatoides Observados por médico en prominencias óseas, superficies extensoras y para-articulares.

Factor reumatoide positivo Determinado por un método que sea positivo en menos del 5% de los sujetos controles.

Cambios radiológicos característicos Cambios típicos de AR en radiografía posteroanterior de mano y muñeca (erosiones, osteopenia yuxtaarticular).

Arnett F, Edwarthy S, Bloch D. The American Rheumatism Association 1987. Revised criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1998; 31: 315.

LABORATORIO

Se debe realizar inicialmente en la consulta de medicina general cuadro hemático, VSG, Factor Reumatoide, PCR, Rx Manos (y pies según el caso), Rx de tórax.

De acuerdo al compromiso y a los medicamentos que el paciente vaya a recibir se realizarán otros controles como AST, ALT, Fosfatasa alcalina, Parcial de orina, Creatinina, depuración de creatinina en 24 horas, proteínas, albúmina, globulinas y Rx Tórax.

En los casos de sospecha de artritis reumatoide temprana se complementará el estudio con anticuerpos contra péptidos citrulinados (anti CCP), ya que poseen alta sensibilidad y especificidad para éste grupo de pacientes.

Exámenes complementarios como Antígeno de superficie y anticuerpos contra hepatitis B y C se decidirán según el paciente.Otras radiografías se realizarán según el compromiso del paciente.

Si el paciente presenta factores de riesgo para osteoporosis se realizará densitometría ósea central.

Los controles de seguimiento clínico y paraclínico por Reumatología se realizarán inicialmente en forma mensual y una vez controlado el cuadro agudo del paciente, de acuerdo a los síntomas y a los medicamentos que reciba, el control será bimensual o según criterio del reumatólogo tratante.

Los controles radiológicos si no hay síntomas nuevos que lo indiquen, se realizarán en forma anual?.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo no solamente el aspecto farmacológico sino que debe incluir terapia física y ocupacional, manejo quirúrgico, soporte nutricional y apoyo psicológico, estos aspectos están determinados por el estado del paciente y su compromiso en las diversas esferas. En algunos casos se requiere terapia física intensiva, así como en otros el aspecto nutricional o psicológico es prioritario, de acuerdo a la evolución de la enfermedad.

La terapia farmacológica está encaminada a manejo de dolor (AINES y esteroides) y control de la actividad de la enfermedad (medicamentos de acción lenta o modificadores de la enfermedad ), preservando la función de las articulaciones, evitando discapacidad, mejorando la calidad de vida y enlenteciendo la progresión radiológica.

Los medicamentos modificadores serán iniciados por el reumatólogo de acuerdo a las características del paciente: edad, sexo, comorbilidad, deseos de fertilidad, la severidad de la enfermedad, compromiso sistémico, refractariedad y/o efectos adversos a medicamentos ya prescritos.

En el caso de los medicamentos que producen inmunosupresión tales como citostaticos (metotrexate, ciclosporina, azatioprina, etc.) y biológicos ( etanercept, infliximab, adalimumab) se debe previamente realizar estudio complementario para infecciones tal como la prueba de tuberculina, Rx tórax, Rx senos paranasales, evaluación de odontólogo por focos sépticos dentarios, y anticuerpos anti nucleares y anti-DNA (ds).

En nuestra institución los pacientes de difícil manejo y quienes recibirán terapias de alto costo son sometidos a Junta Médica, donde se dan las recomendaciones necesarias para el tratamiento.

Medicamento Monitorización Específica Grado de RecomendaciónAINES Tensión arterial, CH, VSG, PdeO, Creatinina, AST, ALT*

Depuración de creatinina (anual si es normal)I A

Corticoides Tensión arterial, Densitometría ósea, perfil lipidico, Glicemia. Vigilancia de infecciones.

I A

Antimalaricos CH, VSG ,AST, ALT Valoración Oftalmología cada 6meses*

I A

Azatioprina CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina* II BMetotrexate CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina * I ASales de Oro CH, VSG, PdeO, Depuración de creatinina y proteinuria

en orina de 24 hrs. (cada 6 meses)II B

D - Penicilamina CH, VSG y P de O, Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 hrs. (cada 6 meses)

II B

Sulfasalazina CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina* I ACiclosporina Tensión arterial, CH, VSG, PdeO, Creatinina, Depuración

de creatinina en orina de 24 hrs.II B

Ciclofosfamida CH, P de O II BLeflunomide CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina* I AEtanercept** CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar

infecciones.*I A

Infliximab** CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar infecciones*

I A

Adalimumab CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar infecciones*

I A

Rituximab CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar infecciones*

Antes TNF II BLuego de TNF I B

Abatacept CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar infecciones*

I B

*GGT, proteínas: albúmina y globulinas si hay alteración de aminotranferasas y antigenemia viral.**Según el cuadro clínico se solicitarán controles de AAN y anti ADN ds por inducción de inmunogenicidad.

SEGUIMIENTO

En el seguimiento del paciente con AR se evalúan en la consulta parámetros clínicos como dolor con escala análoga visual o numérica de 0 a 100, rigidez matinal en minutos, número de articulaciones dolorosas e inflamadas, y para evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida se puede realizar aplicación de instrumentos como el HAQ (Health Assessment Questionnaire) en su versión colombiana. (CHAQ). (Anexo)

En cuanto a las pruebas paraclínicas es necesario evaluar la actividad de la enfermedad con cuadro hemático, VSG, PCR, y las pruebas complementarias de acuerdo a los medicamentos que reciba el paciente. En casos de sospecha de infección se realizarán las pruebas complementarias o en los casos severos hospitalización de acuerdo a criterio del reumatólogo tratante.

Si el paciente tiene factores de riesgo para osteoporosis se debe solicitar densitometría ósea tipo DEXA central anualmente.

Los periodicidad de los controles varían de acuerdo a la severidad de los síntomas y los medicamentos que reciba el paciente y según criterio del reumatólogo tratante.

HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE VERSIÓN COLOMBIANA. (CHAQ)

Asigne el puntaje de 0 a 3 según las capacidades en la ULTIMA SEMANA :Vestirse y arreglarse Sin dificultad Con alguna

dificultadCon mucha dificultad

Imposible de realizar

Puntaje

Es Ud capaz de:Vestirse sin ayuda, amarrarse los zapatos y abotonarse? Lavarse el cabello?

Levantarse.Es Ud capaz de :Levantarse de una silla sin brazos?Acostarse y pararse de la cama ?

ComerEs Ud capaz de:cortar la carne?Llevarse una taza o vaso a la boca?Abrir un cartón de leche?

Caminar.Es Ud capaz de:Caminar fuera de la casa en una superficie plana?Subir cinco escalones?

Higiene.Es Ud capaz de:Bañarse y secarse todo el cuerpo?Tomar una ducha sin ayuda?Sentarse y pararse de la taza del baño?

AgarrarEs Ud capaz de:Abrir una puerta sin ayuda?Abrir un frasco que ya había sido abierto?Abrir las llaves del agua?

Sin dificultad

Con alguna dificultad

Con mucha dificultad

Imposible de realizar

Puntaje

Alcanzar.Es Ud capaz de:Alcanzar y bajar una cosa de 5 libras (como una bolsa de azúcar) de una repisa a la altura de la cabeza?Agacharse y recoger ropa del suelo?

Actividades.Es Ud capaz de:Hacer diligencias y comprar cosasSubir y bajar de un bus ?

Puntaje total

Marque con una cruz las AYUDAS O EQUIPOS que utiliza para realizar cualquiera de las actividades indicadas arriba:

- Bastón - Muletas- Silla de ruedas - Utensilios de cocina especiales o adaptados.- Caminador - Sillas altas especiales- Aparatos para ayudarlo a vestirse (como ganchos para botones, para cremalleras, calzadores para

zapatos, etc).- Otros equipos.

Por favor indique en cual de las categorías indicadas Ud necesita AYUDA DE OTRAS PERSONA:

- Vestirse y arreglarse- Higiene- Levantarse- Alcanzar- Comer- Agarrar y abrir cosas- Caminar- Diligencias y oficios

Marque con una cruz las AYUDAS O EQUIPOS que utiliza Ud para realizar cualquiera de las actividades indicadas arriba:

- Taza del baño elevada- Asiento en la tina o ducha- Aparato para abrir los frascos (frascos ya abiertos)- Barra en la pared del baño- Bastones para alcanzar cosas- Instrumentos largos para ayudarse a bañar- Otros Explique cual.

Que tanto dolor ha tenido Ud. a causa de su enfermedad en la última semana?

MARQUE CON UNA X SOBRE LA LÍNEA PARA INDICAR LA SEVERIDAD DEL DOLOR.

Ningún dolor Mucho dolor 0__________________________________________________________100

FLUJOGRAMA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON AR

Historia completa y examen físico con hallazgos que sugieran la posibilidad de AR:Poliartritis simétrica, nódulos reumatoides.

CH, VSG, PCR, Factor Reumatoide, Rx Manos

Médico General

Si se confirma el diagnóstico. Complementar estudio de acuerdo al compromiso.Inicio de tratamiento

Remisión a Reumatología

Si no se confirma diagnóstico→Estudio complementario. Se inicia manejo sintomáticoControl por Medicina General

Control mensual o bimensual de acuerdo a la severidad del cuadro y a la terapia farmacológica.Evaluación de la actividad de la enfermedad y calidad de vida.

De acuerdo a la evolución nueva remisión por Medicina General cada 6 meses o de acuerdo a la evolución