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ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE
POSTPOST--FARINGITICHEFARINGITICHE
POSTPOST--URETRITICO / DISSENTERICHEURETRITICO / DISSENTERICHE
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MRAMRA
La La febbre reumaticafebbre reumatica (MRA) (MRA) èè una malattia una malattia infiammatoria, che si verifica come sequela ritardata infiammatoria, che si verifica come sequela ritardata non suppurativa di unnon suppurativa di un’’infezione del tratto respiratorio infezione del tratto respiratorio superiore da streptococchi di tipo A.superiore da streptococchi di tipo A.
Gli streptococchi di groppo A variano nel loro Gli streptococchi di groppo A variano nel loro ““potenziale reumatogenopotenziale reumatogeno”” : M 3,5.18,24 etc. sierotipi : M 3,5.18,24 etc. sierotipi reumatogeni.reumatogeni.
Il periodo di latenza tra la precedente infezione Il periodo di latenza tra la precedente infezione streptococcica e lstreptococcica e l’’esordio dei sintomi di MRA oscilla esordio dei sintomi di MRA oscilla tra 1 e 5 settimane. Il periodo di latenza medio tra 1 e 5 settimane. Il periodo di latenza medio èè di 19 di 19 giorni sia per gli attachhi primari che per quelli giorni sia per gli attachhi primari che per quelli ricorrenti. ricorrenti.
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MALATTIE POST-STREPTOCOCCICHE
POSTPOST--FARINGITICHEFARINGITICHE
POSTPOST--PIODERMITICHEPIODERMITICHE
MALATTIA REUMATICA ACUTAMALATTIA REUMATICA ACUTA
ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO
ARTRITE ARTRITE POSTPOST--STREPTOCOCCICASTREPTOCOCCICA
GLOMERULONEFRITE GLOMERULONEFRITE POSTPOST--STREPTOCOCCICASTREPTOCOCCICA
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CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIvsvs
CRITERI CLASSIFICATIVICRITERI CLASSIFICATIVI
•• Diagnostici: utili per la diagnosi nel singolo Diagnostici: utili per la diagnosi nel singolo paziente( comprendono manifestazioni frequenti paziente( comprendono manifestazioni frequenti anche se aspecifiche)anche se aspecifiche)
•• Classificativi: utili per assicurare la Classificativi: utili per assicurare la comparabilitcomparabilitàà fra casistiche raccolte in centri fra casistiche raccolte in centri diversi( si fondano su manifestazioni specifiche)diversi( si fondano su manifestazioni specifiche)
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ARTRITE (75%)ARTRITE (75%)
Poliartrite migrante aggiuntiva Poliartrite migrante aggiuntiva
a carico prevalentemente delle grosse articolazionia carico prevalentemente delle grosse articolazioni
Gomito dxGomito dx
Ginocchio sxGinocchio sx
Caviglia dxCaviglia dx
Gomito sxGomito sx
Spalla dxSpalla dx
2211 7766554433 88 101099 1111
GiorniGiorni1212
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MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA CARDITE MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA CARDITE NELLA FEBBRE REUMATICA ACUTA (MRA)NELLA FEBBRE REUMATICA ACUTA (MRA)
SOFFISOFFI
PERICARDITEPERICARDITE
CARDIO MEGALIACARDIO MEGALIA
INSUFFICIENZA CARDIACA COGESTIZIAINSUFFICIENZA CARDIACA COGESTIZIA
Sistolico apicaleSistolico apicale
Mesosistolico apicale (S.di CareyMesosistolico apicale (S.di Carey--Coombs)Coombs)
Diastolico basaleDiastolico basale
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CLINICAL MANIFESTATIONS OF CARDITIS IN ACUTE REUMATIC FEVER
Murmurs Murmurs
Apical systolicApical systolic
Apical midApical mid--diastolic (Carey Coombs murmur)diastolic (Carey Coombs murmur)
Basal diastolicBasal diastolic
Pericarditis Pericarditis
CardiomegalyCardiomegaly
Congestive heart failureCongestive heart failureWWW.SUNHOPE.IT
•• Corea di SydenhamCorea di Sydenham
(15%)(15%)
? ?
PostPost--streptococcal autoimmune streptococcal autoimmune neuropsychiatric disorderneuropsychiatric disorder
(PANDAS) (PANDAS)
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Noduli sottocutaneiNoduli sottocutanei
(10%)(10%)
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THE MANY FACES OF ACUTE REUMATIC FEVER:THE MANY FACES OF ACUTE REUMATIC FEVER:
POSSIBLE FEATURESPOSSIBLE FEATURES
High fever, prostration, crippling polyarthritisHigh fever, prostration, crippling polyarthritis
Lassitude, tachycardia, new cardiac murmursLassitude, tachycardia, new cardiac murmurs
Acute pericarditis Acute pericarditis
Fulminant heart failureFulminant heart failure
SydenhamSydenham’’s chorea without fever or toxicitys chorea without fever or toxicity
Acute abdominal pain mimicking appendicitisAcute abdominal pain mimicking appendicitis
Varying combinations of the aboveVarying combinations of the above
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months
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ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI11
Infezione faringea da streptococco Infezione faringea da streptococco ββ emolitico emolitico di gruppo A reumatogeni (3,5,18,24)di gruppo A reumatogeni (3,5,18,24)
++
Predisposizione geneticaPredisposizione genetica
( Alloantigene B linfocitario non( Alloantigene B linfocitario non--HLA nel 100%)HLA nel 100%)
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IPOTESI PATOGENETICHEIPOTESI PATOGENETICHEStreptococco Streptococco ““REUMATOGENOREUMATOGENO””
FARINGITE ACUTAFARINGITE ACUTA
Formazione immunocomplessi Formazione immunocomplessi (antigene anticorpo)(antigene anticorpo)
Effetto tossico di prodotti Effetto tossico di prodotti streptococcici (streptolisine S e O) che streptococcici (streptolisine S e O) che
provocano il danno tessutale.provocano il danno tessutale.
AutoimmunitAutoimmunitàà crociata crociata (cuore neuroni)(cuore neuroni)CrossCross--reazionereazione
1)1) componenti della parete cellulare dello componenti della parete cellulare dello streptococcostreptococco
2)2) membrane cellulari streptococchi Amembrane cellulari streptococchi A
EE’’ ll’’ipotesi piipotesi piùù accreditata e ha consolidato il accreditata e ha consolidato il concetto di appartenenza della MRA allle concetto di appartenenza della MRA allle
““Artrite reattiveArtrite reattive””WWW.SUNHOPE.IT
ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI22
•• Tossine streptococcicheTossine streptococciche
•• ImmunocomplessiImmunocomplessi
•• SuperantigeniSuperantigeni
•• MIMETISMO MOLECOLAREMIMETISMO MOLECOLARE
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•• (Artrite Reattiva Post(Artrite Reattiva Post--streptococcica)streptococcica)
•• Endocardite InfettivaEndocardite Infettiva
•• Artrite Cronica Giovanile ad esordio sistemicoArtrite Cronica Giovanile ad esordio sistemico
•• Cardiopatie congeniteCardiopatie congenite
•• Soffi funzionaliSoffi funzionali
•• Lupus SistemicoLupus Sistemico
•• AltreAltre
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
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TERAPIA MRATERAPIA MRA
ASPIRINAASPIRINA ((poliartrite acuta senza cardite e insuff. cardiaca congestiziapoliartrite acuta senza cardite e insuff. cardiaca congestizia))
9090--100 mg/kg 100 mg/kg die bambinidie bambini
66--8 g/die adulti8 g/die adulti
CORTISONICICORTISONICI
4040--60 mg/die60 mg/die
(cardite)(cardite)
RIPOSORIPOSO
ANTIBIOTICIANTIBIOTICI
Per tradizione un ciclo di antibiotici per Per tradizione un ciclo di antibiotici per eradicare gli streptococchi di gruppo A eradicare gli streptococchi di gruppo A reumatogeni rimasti nel faringe e nelle tonsille reumatogeni rimasti nel faringe e nelle tonsille e prevenire la diffusione agli stretti contattie prevenire la diffusione agli stretti contatti
((il dosaggio il dosaggio èè quello della faringite streptococcica acutaquello della faringite streptococcica acuta))
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PROFILASSI PRIMARIAPROFILASSI PRIMARIA
Faringite streptococcica acutaFaringite streptococcica acuta
Faringite/Tonsillite Streptococcica Faringite/Tonsillite Streptococcica ricorrentericorrente
BenzatinBenzatin--penicillinapenicillina
Penicillina GPenicillina G
EritromicinaEritromicina
IMIM
OSOS
OSOS
1.200.000 U (> 27 Kg )unica1.200.000 U (> 27 Kg )unica
200.000 U 4/die per 10 gg.200.000 U 4/die per 10 gg.
40 mg/Kg/die (fino a 1 g/die)40 mg/Kg/die (fino a 1 g/die)
PROFILASSI SECONDARIAPROFILASSI SECONDARIA(prevenzione recidiva MRA)(prevenzione recidiva MRA)
ATBATB VIAVIA DOSEDOSE
BenzatinBenzatin--penicillina G 1 iniezione/ IM ogni 2 settimanepenicillina G 1 iniezione/ IM ogni 2 settimane
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Procedure dentali o orali In Pz. a rischio Procedure dentali o orali In Pz. a rischio
(Pz. con Cardiopatia Reumatica Valvolare)(Pz. con Cardiopatia Reumatica Valvolare)
AMOXICILLINAAMOXICILLINA3 g per os 1 ora prima, poi 1,5 g 6 3 g per os 1 ora prima, poi 1,5 g 6 ore dopo la dose inizialeore dopo la dose iniziale
ERITROMICINAERITROMICINAsoggetti allergicisoggetti allergici
OO
Etilsuccinato 800 mg o stearato Etilsuccinato 800 mg o stearato 1g per os 2 ore prima della 1g per os 2 ore prima della procedura poi mezza dose 6 ore procedura poi mezza dose 6 ore dopo la dose inizialedopo la dose iniziale
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DURATION OF SECONDARY RHEUMATIC FEVER PROPHYLAXIS
CATEGORY DURATION
Rheumatic fever with carditis Rheumatic fever with carditis At least 10 yr since last episode At least 10 yr since last episode and residual heart diseaseand residual heart disease and at least until age 40 yr and at least until age 40 yr (persistent valvular disease)(persistent valvular disease) sometimes lifelong prophilaxissometimes lifelong prophilaxis
Rheumatic fever with carditisRheumatic fever with carditis 10 yr or well into adulthood 10 yr or well into adulthood but no residual heart diseasebut no residual heart disease whichever is longer whichever is longer
(no valvular disease)(no valvular disease)
Rheumatic fever without carditisRheumatic fever without carditis 5 yr or until age 21 yr, 5 yr or until age 21 yr, whichever is longerwhichever is longer
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Standard regimen
Ampicillin, Amoxicillin, Gentamicin Ampicillin, Amoxicillin, Gentamicin
IV or IM administration of ampicillin, and 2 g plus gentamicin, IV or IM administration of ampicillin, and 2 g plus gentamicin, 1,5 mg/kg (not to 1,5 mg/kg (not to exceed 12 mg), within 30 min of starting procedure; 6hr later, aexceed 12 mg), within 30 min of starting procedure; 6hr later, ampicillin, 1,0 g mpicillin, 1,0 g IV/IM, or amoxicillin, 1 g orally.IV/IM, or amoxicillin, 1 g orally.
Ampicillin/amoxicillin/penicillin-allergic patients
Vancomycin Vancomycin ±± GentamicinGentamicin
IV or administration of vancomycin, 1,0 g over 1IV or administration of vancomycin, 1,0 g over 1--2 hr, plus gentamicin 1.5 mg/kg 2 hr, plus gentamicin 1.5 mg/kg IV/IM (not to exceed 120 mg); complete infusion or injection witIV/IM (not to exceed 120 mg); complete infusion or injection within 30 min of hin 30 min of starting procedurestarting procedure..
Genitourinary/Gastrointestinal (excluding Esophageal)
Procedures in Patients at High and Moderate Risk
PROPHYLACTIC REGIMENS FOR BACTERIAL ENDOCARDITIS
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PATOGENESI ARTRITI REATTIVEPATOGENESI ARTRITI REATTIVE
Infiammazione articolare (ARTRITE)Infiammazione articolare (ARTRITE)
Infezione TriggeringInfezione Triggering
Dopo giorni o qualche settimanaDopo giorni o qualche settimana
Il germe non può essere isolato dalla sede dellIl germe non può essere isolato dalla sede dell’’infiammazione infiammazione articolarearticolare
Molto suggestiva la possibilitMolto suggestiva la possibilitàà di una risposta immune (YERSINIA)di una risposta immune (YERSINIA)WWW.SUNHOPE.IT
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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
Mono o digoartriti asimmetriche (articol. da carico)Mono o digoartriti asimmetriche (articol. da carico)
DattiliteDattilite
Dolore in regione sacroiliacaDolore in regione sacroiliaca
Entesiti e Tenosinoviti (fascite plantare tendinite del T. di AcEntesiti e Tenosinoviti (fascite plantare tendinite del T. di Achillehille
Borsite della caviglia)Borsite della caviglia)
Cheratoderma blenorragico (pustolosi palmoCheratoderma blenorragico (pustolosi palmo--plantare)plantare)
Eritema nodoso (soprattutto Eritema nodoso (soprattutto yersinia)yersinia)
Onicopatia Onicopatia
Uretrite cistite prostatite bolanite circinateUretrite cistite prostatite bolanite circinate
↓↓
SterileSterile
Aftosi orale Aftosi orale
Manifestazioni gastrointestinaliManifestazioni gastrointestinali
Congiuntivite sterile (nella S,di Reiter difficilmente evolve inCongiuntivite sterile (nella S,di Reiter difficilmente evolve in episclerite e cheratite)episclerite e cheratite)
Uveite (soptratutto anteriore Uveite (soptratutto anteriore IRITE)IRITE)
Cardite (febbre reumatica)Cardite (febbre reumatica)
A unA un’’enteroartrite può seguire un uroartriteenteroartrite può seguire un uroartriteWWW.SUNHOPE.IT
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RADIOLOGIARADIOLOGIA
Osteoporosi iuxtaOsteoporosi iuxta--articolarearticolare
Erosioni (solo nelle forme croniche)Erosioni (solo nelle forme croniche)
Periostite (diafisaria)Periostite (diafisaria)
Esostosi Esostosi
SacroiliiteSacroiliite
SpondiliteSpondiliteNelle forme croniche e Nelle forme croniche e ricorrentiricorrenti
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PROGNOSIPROGNOSI
In genere buonaIn genere buona
Frequenti le recidive Frequenti le recidive (soprattutto occhio e (soprattutto occhio e
apparato genitoapparato genito--urinario)urinario)
Non sono legate ad una nuova infezioneNon sono legate ad una nuova infezione
Persistono le artralgiePersistono le artralgie
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ARTRITI ASSOCIATE A ARTRITI ASSOCIATE A M. INTESTINALI INFIAMMATORIEM. INTESTINALI INFIAMMATORIE
Artropatie associate a patologia intestinaleArtropatie associate a patologia intestinale
a)a) Malattie intestinali infiammatorie (m. di Crohn, colite ulcerosaMalattie intestinali infiammatorie (m. di Crohn, colite ulcerosa))
b)b) Enteriti infettive Enteriti infettive
c)c) m. di Whipplem. di Whipple
d)d) Bypass intestinaleBypass intestinale
e)e) Malattia celiaca (rara)Malattia celiaca (rara)
Queste artriti non sono limitate agli adultiQueste artriti non sono limitate agli adulti
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
a) e b) coinvolgimento assialea) e b) coinvolgimento assiale
entesiti perifericheentesiti periferiche
associazione con HLA B27associazione con HLA B27
c) d) e) artriti simmetriche poliarticolari c) d) e) artriti simmetriche poliarticolari
no coinvolgimento assialeno coinvolgimento assiale
no associazione con HLA B27no associazione con HLA B27WWW.SUNHOPE.IT
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SINDROME di REITER (completa o incompleta)SINDROME di REITER (completa o incompleta)
ARTRITEARTRITE
URETRITEURETRITE
CONGIUNTIVITECONGIUNTIVITE
a)a) Quadro acuto inizialeQuadro acuto iniziale
b)b)Forma cronica ad andamento ricorrenteForma cronica ad andamento ricorrente
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INFECTIOUS ORGANISM ASSOCIATED WITH THE ONSET OF REITER’S SYNDROME
ENTERIC PATHOGENESENTERIC PATHOGENES UROGENITAL UROGENITAL PATHOGENESPATHOGENES
Shigella flexneri (serotypes 2a, 1b)Shigella flexneri (serotypes 2a, 1b) Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatisSalmonella typhimuriumSalmonella typhimurium Chlamydia psittaciChlamydia psittaciSalmonella enteritidisSalmonella enteritidis Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticumSalmonella paratyphiSalmonella paratyphiSalmonella heidelbergSalmonella heidelbergYersinia enterocolitica (serotypes 0:3, 0:8, 0:9)Yersinia enterocolitica (serotypes 0:3, 0:8, 0:9)Yersinia pseudotuberculosisYersinia pseudotuberculosisCampylobacter jejuniCampylobacter jejuniCampylobacter fetusCampylobacter fetus
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LOMBALGIA CON CARATTERE
DI DOLORE INFIAMMATORIO
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DECORSO
• .Episodio unico di 2-3 mesi
• Sinovite residua per 1 anno
• Spondilartrite sieronegativa (cronica)
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Artrite settica
• Artrite reattiva HIV-associata
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MICROBI E ARTRITE: UNA CLASSIFICAZIONEMICROBI E ARTRITE: UNA CLASSIFICAZIONE
ClasseClasse
InfettivaInfettiva
ReattivaReattiva
InfiammatoriaInfiammatoria
Infezione Infezione conosciutaconosciuta
Microorganismo Microorganismo vivo nel tessuto vivo nel tessuto
articolarearticolare
Strutture Strutture microbiche nel microbiche nel
tessuto tessuto articolarearticolare
Esempi:Esempi:
Si Si
Si Si
Si Si Si Si
Si Si NoNo
No No No No NoNo
Artriti Artriti settiche settiche
artriti virali artriti virali infettiveinfettive
Artriti che Artriti che seguono infezione seguono infezione
da chlamydia, da chlamydia, enterobatteri,enterobatteri,meningococchimeningococchi
Artrite Artrite Reumatoide Reumatoide Spondilite Spondilite
Anchilosante Anchilosante Artrite PsoriasicaArtrite Psoriasica
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Sindromi reumatiche associate ad Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIVinfezione da HIV
•• ARTRITE SETTICAARTRITE SETTICA
••SpondiloartritiSpondiloartritiSindrome di Reiter o artrite reattivaSindrome di Reiter o artrite reattivaArtropatia psoriasicaArtropatia psoriasicaSpondiloartrite indifferenziataSpondiloartrite indifferenziata
••Artrite periferica HIVArtrite periferica HIV--associataassociata
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