Artigos de Revisão e Metanálise

Margarida Pocinho

O que é uma Revisão

Sistemática (RS)

Diferença entre RS e uma

Revisão Narrativa

O que é uma metanálise

Revisão sistemática

com ou sem metanálise

Revisão

• Resumos qualitativos de evidências cientificas geralmente realizados por especialista da área de interesse. Geralmente são utilizados métodos informais e subjectivos. Normalmente os critérios de selecção dos estudos não são explícitos.

Revisão Sistemática

Revisão sistemática

Conceitos

Conceitos

Uma pergunta bem definida

• Na pergunta de partida/ formulação do problema, devem ser definidos os

pacientes, a patologia e a intervenção terapêutica.

• Questões mal formuladas levam a decisões obscuras sobre o que deve ou não ser incluído na revisão.

Localização e selecção de estudos

• Não existe uma única fonte de busca de estudos. Para identificar todos os estudos relevantes é necessário pesquisar nas bases de dados electrónica (como Medline, Embase, Lilacs, Cochrane ControlledTrials Database, SciSearch etc.), verificar as referências bibliográficas dos estudos relevantes, solicitar estudos de especialistas e pesquisar manualmente algumas revistas e actas de congressos. Cada uma das fontes usadas deve estar identificada em relação ao método que se utilizou para encontrá-la.

Avaliação critica dos estudos

• Existem critérios para determinar a validade dos estudos seleccionados e qual a probabilidade de suas conclusões estarem baseadas em dados viciados. Com a avaliação crítica identificam-se os estudos válidos para inclusão na revisão, bem como aqueles que não preenchem os critérios de validade. Cada estudo excluído deve ser citado juntamente com a justificativa de sua exclusão.

Recolha de dados

• Registam-se e resumem-se as variáveis de cada estudo, as características da metodologia e dos participantes e os desfechos clínicos. A avaliação desses parâmetros é que permitirá a comparação ou não dos estudos seleccionados. Eventualmente será necessário entrar em contacto com os autores dos estudos para solicitar informações mais detalhadas omitidas na publicação.

Revisão sistemática

Análise e apresentação dos dados

• Agrupam-se dos estudos seleccionados para a metanálise baseados na semelhança entre eles. A forma de apresentação gráfica e numérica deve ser clara e pré-estabelecida para facilitar o entendimento do leitor.

• Cada um desses agrupamentos deverá ser pré-definidos no projecto.

Interpretação e discussão dos resultados

• São determinadas a força da evidência encontrada, a aplicabilidade dos resultados, as informações sobre custo e a prática corrente e tudo mais que seja relevante para determinação clara dos limites entre riscos e benefícios. Este é o momento em que se responde à pergunta de partida de forma clara e objectiva.

Aperfeiçoamento e actualização

• Depois de publicada, a revisão sistemática passa por um processo de avaliação no qual receberá críticas e sugestões que devem ser incorporadas às edições subsequentes.

• U m a r e v i s ã o s i s t e m á t i c a é , p o r t a n t o , u m a p u b l i c a ç ã o v i v a , q u e p o d e s e r a c t u a l i z a d a c a d a v e z q u e s u r g i r e m n o v o s e s t u d o s s o b r e o t e m a .

Revisão sistemática

Summary of features of five commercial meta-analysis software packages

FAST*PRO STATA True Epistat DSTAT DESCARTES

Distributor Academic Press Timberlake

Consultants

www.stata.com

Epistat

Services

Lawrence

Erlbaum

Ass.

Update

Software Ltd

www.update-

software.com

Input data 2 x k tables,

odds ratios,

relative risks,

risk difference,

differences of

means

Any (package has

sophisticated data

management and

modelling facilities).

Data are analysed

using standard

methods and the

results used as input

for meta analysis

commands.

2 x 2 tables,

differences of

means, p

values, z-, t-,

F-, 02-

statistics,

correlation

coefficients

2 x 2 tables,

means, p

values, z-,

t-, F-, 02-

statistics,

correlation

coefficients

2x2 tables,

means,

covariates

Statistical

models

Bayesian and

classical fixed

effects and

random effects

Fixed effects and

random effects.

Empirical Bayes.

Regression models.

Fixed effects

and random

effects

Fixed

effects only

Fixed and

random effects.

Regression

models.

Output effect

measures

Odds ratio,

relative risk,

risk difference,

difference of

means and

others

Odds ratio, relative

risk, risk difference,

difference of means

and others

Odds ratio,

relative risk,

risk

difference,

standardised

difference

and others

Standardise

d difference

Odds ratio,

relative risk,

risk difference,

NNT, weighted

mean

difference,

standardised

mean

difference

Test for

Homogeneiy

Yes Yes Yes Yes Yes

Manual Yes Yes Yes Yes Yes

Formulae

given

No Yes3 Yes Yes Yes

Technical support is available from Dr Vic Hasselblad, Durham, NC, USA (Fax +1 919 286

5601)

The meta-analysis macro for use within STATA is free and can be downloaded from

http://www.stata.com

Sharp SJ, Sterne JAC. Sbe16: Meta-analysis. Stata Technical Bulletin 1997;38: 9-14

Summary of features of three public domain meta-analysis

software packages.

RevMan Easy MA Meta-Analyst

Distributor The Cochrane

Collaboration

Dr M Cucherat

Dept. of

Clinical

Pharmacology

Dr J Lau

New England

Medical

Center,

Internet

address

hiru.mcmaster.

ca/cochrane

www.spc.univ-

lyon1.fr/citccf/

easyma

www.spc.univ-

lyon1.fr/~mcu/

easyma

available from

Dr Lau via

electronic mail

(joseph.lau@es

.nemc.org)

Input data 2 x 2 tables,

means

2 x 2 tables 2 x 2 tables

Statistical

models

Fixed effects

and random

effects

Fixed effects

and random

effects

Fixed effects

and random

effects

Output effect

measures

Odds ratio,

relative risk,

risk difference

Odds ratio,

relative risk,

risk difference,

NNT

Odds ratio,

relative risk,

risk difference

Test for

Homogenei y

Yes Yes Yes

Manual Yes Yes No

Formulae

given

in preparation Yes No

Conclusões possiveis

Uma maneira simplificada de

ilustrar uma revisão sistemática

é entende-la como um quebra-

cabeças. Através desse

exemplo, a literatura pode ser

vista como um amontoado

desorganizado de peças para

vários quebra-cabeças

diferentes. Realizando uma

revisão sistemática é possível

identificar as peças que serão

úteis em cada quebra-cabeças

(metanálise).

Revisão sistemática

Outra forma de explicar as possíveis conclusões da

revisão sistemática

A presença de estudos primários (ensaios clínicos aleatórios) nos resultados de revisão

sistemática é o ponto de partida para elaborar as conclusões.

Assim, se eles não existem a conclusão a que se chega é que não há pesquisas clínicas primárias

sobre a pergunta inicialmente formulada. Por outro lado, se há estudos, é preciso determinar se eles são adequados ou inadequados para recomendar o uso ou não da intervenção. Isto é feito por meio da análise da qualidade dos estudos e do poder

estatístico da metanálise.

Se os estudos são de boa qualidade e a metanálise possui poder estatístico (isto é,

se há diferenças entre os grupos), a recomendação é pelo uso ou não daquela intervenção, de acordo com o grupo que

beneficiou.

Em nenhum destes estudos a aplicação clínica é possível, contudo, estes resultados são importantes para o planeamento de novos estudos.

Fica a experiencia, nunca esqueçam que até nas perdas há ganhos

c) Má qualidade e poder estatístico mau:

acontece quando, além de a metanálise não mostrar diferenças entre as intervenções, a qualidade dos estudos não é boa.

b) Boa qualidade e poder estatístico mau:

ocorre quando, embora os estudos sejam de boa qualidade, a metanálise não demonstra superioridade de uma intervenção em relação à outra.

a) Má qualidade e poder estatístico bom:

acontece quando a metanálise mostra que uma intervenção é superior a outra, apesar de a diferença encontrada na qualidade dos estudos não possibilitar a confiança necessária para a aplicação clínica.

Se as pesquisas primárias encontradas são adequadas as conclusões de uma revisão sistemática têm dois tipos de implicações:

• permite fazer recomendações sobre o uso ou não de uma determinada intervenção;

a) implicação para a prática clínica:

• permite fazer recomendações sobre o planeamento de futuras pesquisas orientadas pela mesma pergunta clínica.

b) implicação para a pesquisa:

• O primeiro é a avaliação tecnológica, que sistematicamente analisa o uso da tecnologia e suas consequências na área de saúde.

• Entenda-se como tecnologia todas as formas de diagnóstico, prevenção, tratamento e cuidados aos doentes.

Neste processo dois conceitos devem ser lembrados.

• consiste num processo no qual profissionais de saúde analisam sistemática e regularmente as novas decisões clínicas, promovendo mudanças quando necessário.

O segundo conceito é a monitorização da prática clínica (em inglês, clinical audit)

Estratégia de busca para revisões sistemáticas

• A estratégia de busca para identificar estudos nas bases de dados electrónicas contém pelo menos três partes:

• Na primeira parte busca-se o tipo de estudo - a revisão sistemática (se for o caso).

• Na segunda parte, a situação clínica

• Na terceira, a intervenção.

resultado gerado por esta estratégia é bastante abrangente, resultando num grande número de registos, dos quais a maioria é excluída.

A razão para se usar esta estratégia é garantir que nenhuma revisão sistemática fique de fora. A selecção das revisões sistemáticas que realmente interessam ao pesquisador é feita por meio da leitura cuidadosa do título, resumo, e se necessário, do texto completo daquela publicação.

Bases de dados importantes:

Biblioteca BIREME - http://www.bireme.br/

Biblioteca Cochrane - http://www.cochrane.org/

MEDLINE - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

LILACS - http://www.bireme.br/

EMBASE - http://www.embase.com/

National Research Register (NRR) -http://www.nrr.nhs.uk/search.htm

Guide to Selected Registers -http://www.york.ac.uk/inst/crd/htadbase.htm

TRIP Database -http://www.ceres.uwcm.ac.uk/frameset.cfm?section=trip

Health services/technology assessment text (HSTAT) - http://text.nlm.nih.gov/

National Coordinating Centre for Health Technology Assessment - http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/

Lock's Guide to the Evidence -http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/scebm.html

SIGN Guidelines -http://www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm

Lista de avaliação:

• Os resultados do estudo são válidos?

• Responde a uma questão clínica específica?

• Os critérios utilizados para a selecção dos dados ou artigos estão definidos?

• Estudos relevantes foram esquecidos?

• A validade dos estudos incluídos foi avaliada?

• A avaliação é reprodutível?

• Os estudos têm resultados semelhantes?

• Quais são os resultados?

• Qual o resultado geral?

• Qual a precisão do risco relativo?

• Os resultados tem aplicabilidade prática para a população que se está a estudar?

• Os resultados podem ser aplicados no meu local de trabalho ou investigação?

• Todos os desfechos clínicos importantes foram incluídos?

• Os benefícios compensam os danos e custos?

Escala de qualidade (Oxman, 1991; Oxman, 1994)

• Os métodos de busca foram descritos?

• A estratégia de busca foi abrangente?

• Os critérios de inclusão foram descritos?

• O viés de selecção foi evitado?

• Os critérios de validade foram descritos?

• Os critérios de validade foram apropriados?

• Os métodos para a metanálise foram descritos?

• Os achados foram combinados apropriadamente?

• As conclusões são adequadas para os resultados encontrados?

• Qual foi a qualidade geral do estudo

Na avaliação da qualidade, a lista de itens e esta escala devem ser usadas em conjunto.

É a redução da possibilidade de vieses, ou seja, a mesma razão para elaboração de qualquer projecto de pesquisa na ÁREA DA SAÚDE.

A elaboração do projecto garante a reprodutibilidade da pesquisa, além de permitir comentários, sugestões e críticas ao método usado.

Tal como noutros projectos, também na elaboração do projecto de revisão sistemática é muitas vezes necessário o seu encaminhamento a uma comissão de ética em pesquisa ou obtenção de um financiamento

O projecto de pesquisa é, portanto, o documento usado na avaliação do mérito ético-científico e da possibilidade de financiamento.

A IMPORTÂNCIA DE ELABORAR O

PROJECTO

O formato do projecto de revisão sistemática pode ser resumido em seis itens básicos (Khan, 2000; Clarke, 2001a):

• página de rosto;

• sinopse;

• resumo;

• texto da revisão;

• tabelas e figuras;

• referências.

FORMATO DAS RS

• Folha de rosto

• Sinopse

• Resumo

• Texto

• Conflito de interesse

• Referências

• Tabelas e figuras

• Comentários e críticas

• Elementos publicados

• Futuras adaptações

O formato apresentado aqui é o adoptado pela Colaboração Cochrane, no entanto, existem outros.

O texto da revisão sistemática subdivide-se em seis itens (Khan, 2000; Clarke, 2001a):

• 1. introdução;

• 1.1 contexto (relevância da pesquisa);

• 1.2 objectivo (descrição dos objectivos e das hipóteses);

• 2. material

• 2.1 critérios de selecção [tipo de estudo, participantes, intervenção, desfechos clínicos avaliados];

• 2.2 estratégia de busca [fontes e estratégia usadas para identificar estudos]);

• 3. métodos (procedimentos da revisão);

• 4. resultados;

• 4.1 descrição dos estudos (onde foram identificados, participantes, intervenções, desfechos clínicos);

• 4.2 qualidade metodológica (vieses de selecção, de condução, de acompanhamento, de mensuração, e as escalas ou listas de qualidade);

• 4.3 resultados das variáveis (resultado das metanálises e da análise de sensibilidade);

• 5. discussão (interpretações dos resultados, desvios do projecto);

• 6. conclusão (respostas à pergunta da pesquisa).

Artigos

• fundamentos,

• objectivos,

• critério para considerar estudos para revisão,

• tipos de estudos,

• tipos de participantes,

• tipos de intervenções,

• variáveis estudadas,

• estratégia de busca para identificação dos estudos,

• métodos de revisão,

• agradecimentos,

• potencial conflito de interesse

FOLHA DE ROSTO

A folha de rosto inclui as seguintes informações:

Título: destaca sucintamente o conteúdo da revisão, explícita a intervenção a ser revisada e o

problema ao qual a intervenção é dirigida. Espera-se que o utilizador que ler apenas o título possa

constatar facilmente que a revisão aborda uma pergunta de seu interesse.

Na sua forma mais básica o título deve ter a seguinte estrutura: intervenção para …

Desfechos específicos raramente são mencionados no título, mas se necessários, aparecem como

subtítulo separado do título principal por dois pontos.

Versão: uma versão de cada revisão deverá ser destacada como versão primária, sendo esta a que

será apreciada para publicação na Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas.

Situação: especifica em que fase do registo a revisão está, se apenas como título, como projecto

ou revisão completa. Os títulos são usados somente dentro dos Grupos de Revisões e não são

incluídos na Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas.

Data da edição: é inserida automaticamente sempre que a revisão for modificada.

Data da última modificação substancial:

Data da próxima fase: aplicada aos projectos de revisão registados, deve informar os

utilizadores quando a revisão completa estará disponível. Também pode ser usada para informar a

data provável de publicação da revisão actualizada.

Dados para contactar o revisor e Co-revisores: informações necessárias para o contacto com o

revisor caso algum utilizador deseje enviar correspondência sobre a revisão.

Contribuições: nomes e forma como contribuíram todos os que participaram da revisão.

Havendo mais de um revisor, um deles deverá ser designado como responsável pelo trabalho.

Todos os colaboradores devem discutir e concordar com a inserção da contribuição de cada um

antes de a revisão ser submetida à publicação. Se ocorrer actualização, esta secção é conferida e

revisada para assegurar que está devidamente actualizada.

FOLHA DE ROSTO

Para citação das contribuições os revisores devem, preferencialmente, descrevê-las usando as

próprias palavras.

lista as citações mais usadas(adaptado de Yank, 1997):

1. concepção da revisão;

2. projecto da revisão;

3. coordenação;

4. recolha de dados;

5. estratégia de pesquisa em desenvolvimento;

6. realização de busca bibliográfica:

a. - selecção dos resultados da busca;

b. - organização de estudos;

c. - selecção de estudos;

d. - avaliação da qualidade dos estudos;

e. - resumo dos dados dos estudos;

f. - correspondência com autores;

g. - recolha de dados adicionais sobre estudos;

h. - obtenção e selecção de estudos não publicados.

7. administração dos dados da revisão;

8. introdução dos dados no RevMan;

9. análise dos dados;

10. interpretação dos dados;

a. - fornecimento de perspectiva metodológica;

b. - fornecimento de perspectiva clínica;

c. - fornecimento de perspectiva política;

d. - fornecimento de perspectiva para o consumidor;

11. redação da revisão;

12. conselhos gerais;

13. obtenção de fundos.

FOLHA DE ROSTO

A ordem dos nomes dos autores deve reflectir a importância de sua contribuição na revisão, sendo que o

autor principal ocupa o primeiro lugar.

Fontes de apoio: os revisores deverão detalhar as instituições que apoiaram a revisão, como apoio de

universidades ou de outras instituições.

Data da última actualização menor: a última data em que a revisão foi actualizada, mas cujas

modificações não foram suficientes paa remeter os leitores à nova versão.

Data da revisão pré-formatada: a última data em que foram feitas mudanças estruturais na revisão,

como por exemplo, a adição de um título fixo novo.

Data da última busca de estudos na qual nenhum novo foi encontrado: última data em que uma nova

busca foi feita, mas nenhum estudo novo foi encontrado.

Data da última busca em que novos estudos foram encontrados, mas não incluídos ou excluídos:

data da última busca em que novos estudos foram encontrados e somados à lista dos que esperam

avaliação ou estão em andamento.

Data da última busca em que novos estudos foram encontrados e incluídos ou excluídos: data da

última busca em que foram acrescentados estudos à lista de incluídos ou excluídos.

Data da última modificação das conclusões: última data na qual a secção Conclusões dos Revisores foi

modificada de tal modo que se passou a recomendar aos utilizadores a leitura da nova versão.

Data da última adição de comentários e críticas: a última data em que um comentário ou crítica foi

adicionado à revisão.

Data da última adição de respostas a comentários ou críticas: a última data em que uma

SINOPSE

A sinopse é um texto breve dos resultados da revisão, claramente redigido e dirigido aos

consumidores e leitores não-especialistas. A sinopse é um produto adicional que não

substitui o resumo da revisão sistemática; tem o objectivo de aumentar a acessibilidade da

revisão, disseminar amplamente seus achados para a comunidade internacional e servir como

ajuda à leitura. A sinopse é composta de duas partes:

a) A primeira é composta por uma frase pequena, de até 25 palavras (em letra

minúscula com excepção da primeira letra da primeira palavra);

b) A segunda consiste em um único parágrafo resumido sobre o contexto e os achados

da revisão (de 50 a 100 palavras).

Essas duas partes devem ser separadas por uma linha em branco. Para manter as frases

pequenas, algumas abreviações e termos técnicos podem ser inevitáveis, mas devem ser

expressos em linguagem clara no corpo da sinopse (com a descrição técnica ou simples entre

parênteses). As frases devem ser pequenas e usar linguagem facilmente compreensível. O

texto deve cobrir brevemente:

a) Contexto e alternativas relativos ao problema e às intervenções;

b) Potenciais benefícios e riscos das intervenções;

c) Principais achados da revisão.

A sinopse simplesmente apresenta os resultados da revisão sistemática. Não é aconselhável a

emissão de opinião dos autores nem outras observações particulares. Quando houver

potenciais malefícios ou benefícios, estes devem ser identificados e, se forem críticos, devem

incluir breves afirmações sobre o grau de certeza dos resultados ou limitações em termos de

generalização.

A sinopse tem que ser consistente com a revisão e escrita na terceira pessoa (por exemplo, os

revisores fizeram, em vez de fizemos). O número de estudos e resultados estatísticos com

intervalos de confiança deve ser evitado, embora uma descrição narrativa dos resultados

possa ser incluída, caso seja útil aos leitores.

RESUMO

Todas as revisões completas incluem um resumo claro e sucinto de, no máximo, 400 palavras. Os

resumos ficam disponíveis na internet, incluem os métodos e conteúdos principais e não devem

conter qualquer material que não esteja na revisão.

O conteúdo do resumo tem que ser consistente com o texto, dados e conclusões da revisão e não

incluir referências a qualquer informação fora deste contexto, por exemplo:

Tratamento A e Tratamento B em adultos com gripe

Tenente UM, Capitão D, Cabo P.

Contexto. Tratamento A e Tratamento B têm propriedades antivirais, mas não são

amplamente usadas, devido ao conhecimento incompleto de suas propriedades e

preocupações sobre possíveis efeitos adversos.

Objectivos. O objectivo desta revisão foi avaliar os efeitos do Tratamento A e do Tratamento

B em adultos com gripe.

Estratégia de pesquisa. A pesquisa foi efectuada com recurso ao Registo de Ensaios Clínicos

do Grupo Cochrane de Infecções Respiratórias Agudas (pesquisado em 15 de Dezembro

1998), no Registo de Ensaios Controlados da Cochrane (Cochrane Library volume 1, 1999),

MEDLINE (Janeiro de 1966 para Dezembro de 1998), EMBASE (Janeiro de 1985 para

Dezembro de 1997) e lista de referência de artigos. Foram também contactados os fabricantes

e investigadores na área.

Critério de selecção. Estudos aleatorizados e quase-aleatorizados comparando tratamento B e

(ou) tratamento A com placebo, ou comparando doses ou esquemas de tratamento A e/ou

tratamento B em adultos com gripe.

Recolha de dados. Dois revisores avaliaram a qualidade dos ensaios clínicos e dos dados

independentemente. Os Autores dos estudos foram contactados para obtenção de informações

adicionais. Foram recolhidas informações sobre efeitos adversos.

Principais Resultados. Foram incluídos dezessete estudos que envolveram 689 pessoas. Cinco

estudos envolvendo 234 pessoas comparando tratamento A com placebo. Comparado com o

placebo, o tratamento A encurtaram a duração da febre significativamente em 23% (para 1,00

dia, intervalo de confiança de 95%, 0,73 a 1,29). Seis estudos envolvendo 256 pessoas

compararam tratamento B com placebo. Tratamento B encurtaram duração da febre

significativamente em 33% comparados com o placebo (para 1.27 dias, intervalo de

confiança de 95%, 0.77 a 1.77). Os poucos dados disponíveis comparando o Tratamento A e

o Tratamento B directamente (dois estudos envolvendo 53 pessoas) indicam que a eficácia

dos dois tratamentos foi equivalente, embora os intervalos de confiança tenham sido muito

largos. Baseado em quatro estudos com 73 pessoas, efeitos sobre o sistema nervoso central

foram significativamente mais comuns com o tratamento A do que com o tratamento B (risco

relativo 2,58, intervalo de confiança de 95%, 1,54 a 4,33).

Conclusões dos revisores. Tratamento A e Tratamento B parecem ser igualmente eficazes no

tratamento da gripe. Ambos os tratamentos parecem ser relativamente bem tolerados, embora

o tratamento B possa ser mais seguro.

Os resumos devem ser tão legíveis quanto possível e não comprometer a integridade

científica. Não são dirigidos a pesquisadores, mas principalmente profissionais, como

tomadores de decisão em cuidados de saúde, técnicos e clínicos em geral, consumidores e

pessoas envolvidas na formulação de políticas de saúde, etc.

A terminologia deve ser razoavelmente compreensível por um generalista. Abreviações são

evitadas, excepto quando são facilmente compreendidas (por exemplo, HIV). Quando siglas

são essenciais, os seus significados devem aparecer escritos por extenso e entre parênteses na

primeira vez em que forem citadas no texto. Os nomes de medicamentos e intervenções

usadas devem ser entendidos internacionalmente.

O conteúdo de cada item do resumo deve seguir as seguintes recomendações:

a) Introdução: uma ou duas frases que expliquem o contexto, propósito e razão da

revisão;

b) Objectivo: o significado preciso do objectivo primário da revisão, preferencialmente

em uma única frase. Tanto quanto possível, o estilo deve obedecer a seguinte forma:

para avaliar os efeitos de [intervenção ou comparação] para [problema de saúde]

para/em [tipos das pessoas, doença ou problema e local se especificado].

c) Estratégia de busca: uma lista das fontes de estudos com a data da última busca.

Quando houver mais de um revisor deve-se usar a voz activa, por exemplo, "procurámos…."

ou, sendo apenas um revisor, deve-se usar a voz passiva, por exemplo "As Bases de dados de

X, Y, e Z foram pesquisados". Se for usado o registo especializado de ensaios clínicos do

grupo de revisão, este deve ser listado primeiramente na forma registo especializado do

Grupo Cochrane.

A pesquisa de citações bibliográficas pertinentes pode ser referida através da frase genérica

ou lista de referência de artigos. Se há qualquer restrição de idioma ou tipo de publicação,

esta deverá ser citada. Se foram contactados indivíduos ou organizações para localizar

estudos isto deverá ser anotado, usando preferencialmente a forma: "contactamos várias

companhias farmacêuticas", em vez da lista de todas as companhias farmacêuticas

contactadas.

Deverá ser anotado também se a busca de periódicos específico foi feita manualmente,

excepto para as buscas manuais feita por revisores com objectivo de ajudar a construir o

Registo Especializado do grupo de revisão.

a) Critério de selecção: são definidos da seguinte forma: [tipo de estudo] de [tipo de

intervenção ou comparação] em [doença, problema ou tipo das pessoas]. Apenas os

desfechos específicos deverão ser incluídos.

b) Recolha de dados e análise: é restrita ao modo como os dados foram avaliados e

extraídos, não incluindo detalhes. Deve ser mencionado se mais de uma pessoa esteve

envolvida na extracção e a avaliação da qualidade dos estudos e se houve

eventualmente o contato com alguns autores. Se os efeitos adversos foram

investigados, é preciso citar os passos adotados para identificá-los.

c) Resultados principais: primeiramente é citado o número total de estudos de

participantes incluídos na revisão, bem como detalhes breves pertinentes à

interpretação dos resultados (por exemplo, a qualidade dos estudos ou um comentário

sobre a comparabilidade dos estudos, se apropriado). Em seguida, são mencionados o

objectivo primário e os principais resultados qualitativos e quantitativos (geralmente

não incluindo mais que seis resultados principais).

Os resultados devem ser seleccionados tendo-se em conta qual deles será mais útil em uma

tomada de decisão - se uma intervenção particular deve ou não ser adoptada. Os efeitos

adversos são incluídos apenas se foram abordados na revisão. Se necessário, o número de

estudos e de participantes que contribuíram para os resultados deve ser citado. Se os

resultados numéricos não estiverem claros, os resultados têm de ser, também, expressos

qualitativamente.

Os resultados estatísticos são expressos da mesma maneira como está na revisão, seguindo o

modo padrão, por exemplo, odds ratio 2,31 (intervalo de confiança de 95% 1,13 a 3,45).

Idealmente, taxas de eventos (percentagem) ou médias (para dados contínuos) são relatados

para ambos os grupos da comparação.

Se não forem calculados resultados globais na revisão, uma taxa qualitativa ou uma descrição

da variação e do padrão dos resultados podem ser apresentados. Porém, a contagem de votos,

na qual os números de estudos positivos e negativos são informados, deve ser evitada.

a) Conclusões dos revisores: o propósito primário da revisão é apresentado como

informação e não como recomendação. As conclusões dos revisores devem ser

sucintas e obtidas directamente dos achados da revisão, de forma que elas reflictam

directa e objectivamente os resultados principais.

Não devem ser feitas suposições sobre circunstâncias da prática, valores, preferências. Deve

ser mencionada qualquer limitação importante dos dados e análises, bem como incluídas

conclusões importantes sobre as implicações para pesquisa, se estas estiverem óbvias.

TEXTO

O texto da revisão deve ser o mais sucinto possível e escrito de forma que alguém que não

seja um perito na área possa entendê-lo. As revisões Cochrane têm como alvo pessoas que

tomam decisões sobre cuidados em saúde.

Fazem parte desse público profissionais de saúde, consumidores e responsáveis por políticas

de saúde com compreensão básica da doença ou da situação clínica. É parte da missão e

princípio básico da Colaboração Cochrane promover a acessibilidade das revisões

sistemáticas dos efeitos de intervenções na área da saúde para qualquer um que queira tomar

alguma decisão sobre cuidados de saúde.

Porém, isto não significa que as revisões Cochrane devam ser compreensíveis para qualquer

pessoa, a despeito de seus fundamentos. É importante traduzir o conteúdo, ou elementos do

conteúdo das revisões, para diferentes idiomas e formatos, levando em consideração

diferentes audiências, aí incluídos os profissionais de saúde, consumidores e responsáveis

pelas políticas de saúde em uma variedade de circunstâncias.

Mas a simplicidade e clareza também são vitais para a legibilidade. A legibilidade das

revisões da Cochrane deve ser comparáveis à de um artigo bem escrito e publicado numa boa

revista científica.

Fundamentos: a revisão deve começar com uma síntese breve da biologia subjacente e do

tratamento do tópico que está sendo revisado. Este fundamento torna claras a motivação e

razão da revisão. Os fundamentos devem ser apresentados de modo que sejam

compreensíveis aos consumidores.

Objectivos: começa com uma declaração precisa do objectivo primário da revisão, incluindo

as intervenções revistas e o problema-alvo. Também menciona o motivo da revisão.

Qualquer hipótese anterior é declarada e as comparações feitas na revisão têm que ser

consistentes com tais hipóteses. Se uma revisão abrange mais de uma hipótese e inclui várias

comparações, essas devem ser agrupadas para cada hipótese ou pergunta.

Critérios para considerar os estudos incluídos na revisão: os critérios usados para selecção e

inclusão dos estudos na revisão devem ser declarados nos seguintes subitens:

a) tipos de estudos (por exemplo, todos os ensaios clínicos aleatórios ou todos ensaios

clínicos aleatórios duplo-cegos);

b) tipos de participantes;

c) tipos de intervenções

d) desfechos clínicos (variáveis).

Estratégia de busca para identificação de estudos: as bases de dados usadas para identificar os

estudos são apresentadas, incluindo bases de dados bibliográficos, listas de referência de artigos

e livros pertinentes, resumos de congressos e contacto pessoal com especialistas ou

organizações activas na área.

As bases de dados pesquisadas e os termos usados devem ser declarados, bem como qualquer

tipo de restrição como o idioma. Por exemplo, se um grupo de revisão desenvolveu um registo

especializado de estudos que foi pesquisado para a revisão, uma descrição padrão desse registo

pode ser citada; informações sobre quando e como o registo especializado foi procurado devem

ser incluídas.

Se periódicos foram especificamente pesquisados para a revisão, isto deve ser anotado. Deve-se

mencionar pesquisas manuais feitas por revisores para ajudar a construir o registo especializado

do grupo de revisão. É listada ainda qualquer fonte de dados adicional usada, inclusive qualquer

contacto feito entre indivíduos ou organizações (incluindo companhias farmacêuticas) para

identificar estudos.

Métodos de revisão: inclui o método aplicado para os critérios de selecção (por exemplo, se eles

foram aplicados independentemente por mais de um revisor); os critérios usados para avaliar a

qualidade dos estudos e como eles foram aplicados; a forma de obtenção dos dados (por

exemplo, se foram pesquisados dados individuais dos doentes ou se o número de eventos foram

calculados a partir de curvas de sobrevida publicadas); a forma de síntese dos dados; análises de

sensibilidade executadas e qualquer outra técnica estatística.

Se um grupo de revisão usou um método padrão para todas suas revisões, a secção de métodos

deve citar uma descrição destes métodos no módulo do grupo de revisão. De forma semelhante, se

uma revisão adoptou uma conduta padrão elaborada por um grupo de metodologia, a secção de

métodos deve citar o relatório pertinente ou módulo deste grupo (por exemplo, método de

recolher os dados ou avaliar a qualidade de estudos).

Descrição dos estudos: refere-se à informação contida nas tabelas de Características dos Estudos

Incluídos e dos Excluídos. Descreve características importantes dos participantes, intervenções e

resultados dos estudos incluídos e qualquer diferença importante entre os estudos. Deve ser

declarado o sexo e a faixa etária dos participantes, excepto quando isto seja óbvio (por exemplo:

como no caso de todos os participantes serem gestantes). Os revisores devem anotar qualquer

outra característica dos estudos que considerarem importantes para os leitores.

Qualidade metodológica de estudos incluídos: descreve a qualidade geral dos estudos incluídos e

qualquer falha importante de um estudo individual. Se foi avaliada a qualidade de cada estudo

usando um critério explícito, este deve ser descrito. Como todos os estudos são avaliados, cada

critério pode ser resumido nesta secção, ou, preferentemente, incluído nas Características dos

Estudos Incluídos.

Resultados: é um resumo dos achados principais da revisão e de qualquer análise de sensibilidade

que foi aplicada. Subtítulos podem ser usados se eles tornarem a leitura mais fácil (por exemplo,

caso a revisão tenha mais de uma hipótese, para cada uma, um subtítulo). Os resultados dos

estudos individuais e qualquer resumo estatístico destes são incluídos nas tabelas de dados. Os

revisores devem evitar fazer conclusões nesta secção.

Discussão: são comentários breves sobre qualquer limitação metodológica dos estudos incluídos e

uma apresentação do que é importante para decisões sobre prática ou pesquisas futuras. Os

comentários sobre como os estudos incluídos se ajustaram ao contexto de outra revisões

sistemáticas podem ser incluídos aqui, desde que claramente declarados se outra revisão é válida.

Os comentários sobre como os resultados se ajustaram no contexto da prática clínica actual

também podem ser incluídos, embora os revisores devam ter em mente que a prática clínica actual

pode variar internacionalmente.

Conclusões dos revisores: o propósito primário da revisão deve ser apresentado como informação e

não como recomendação. As implicações para prática e para pesquisa são subtítulos nesta secção.

As implicações para prática devem ser objectivas e sem ambiguidade, não devendo ir além dos

resultados encontrados. As implicações para pesquisa não devem incluir declarações vagas como

"mais pesquisas são necessárias". Os revisores devem afirmar exactamente que tipo de pesquisa é

necessária, porquê e qual a urgência. Opiniões sobre como a revisão pode ser melhorada com dados

ou recursos adicionais também podem ser incluídas aqui.

Agradecimentos: esta secção é usada para agradecer a pessoas ou organizações, desde que não

tenham feito alguma contribuição importante à revisão a ponto de serem incluídos na secção

Contribuições.

OS CONFLITOS DE INTERESSE

Os conflitos de interesse capazes de influenciar o julgamento de qualquer um dos revisores devem

ser informados e incluídos, tais como os de carácter financeiro, pessoal, político ou académico. Se

não houver conflitos de interesse, este fato deve ficar explícito.

REFERÊNCIAS

As referências dos estudos são organizadas de acordo com quatro subtítulos padrões:

a) estudos incluídos;

b) estudos excluídos;

c) estudos aguardando avaliação

d) estudos em andamento.

Outras referências incluem estudos adicionais citados na revisão e outras versões da revisão

publicadas em revistas, por exemplo. As referências bibliográficas devem ser conferidas com

cuidado pelos revisores (Dickersin, 1986; Eichorn, 1997).

Estudos que aguardam avaliação: são listados os estudos identificados e potencialmente relevantes,

mas que não podem ser incluídos até que dados adicionais sejam obtidos; dispensam, portanto,

citação no texto da revisão.

Estudos em andamento: são estudos que, embora ainda estejam a ser conduzidos, preenchem os

critérios de inclusão e por isso devem ser listados.

Referências adicionais: outras referências citadas no texto (por exemplo, nos fundamentos, na

secção de métodos ou na discussão).

Outras versões publicadas: referências a outras versões publicadas da revisão em periódicos, livros

ou na Base de Dados de Revisões Sistemáticas.

TABELAS E FIGURAS

As revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane possuem quatro tabelas, descritas a seguir:

1) Características dos estudos incluídos são formadas por sete itens:

a) identificação do estudo;

b) métodos;

c) participantes;

d) intervenções;

e) resultados;

f) notas;

g) sigilo da alocação.

Aos revisores cabe decidir quais características dos estudos incluídos podem interessar aos

utilizadores da revisão. É possível usar códigos de forma de modo que cada coluna inclua várias

subcategorias de informação; por exemplo, um revisor poderá incluir país, local e sexo dos

participantes.

Podem ser incluídas ainda informações sobre fontes de financiamento de um estudo na subcategoria

nota. Notas de rodapé são usadas para explicar abreviações usadas (estas serão publicadas na Base de

Dados de Revisões Sistemáticas).

Os revisores também podem incluir informações sobre as Fontes dos Dados de todos os estudos

incluídos para indicar se os dados são publicados ou não, se uma miscelânea de dados foi usada ou se

foram pesquisados dados não publicados, mas que não foram usados (por exemplo, a razão porque

não foram obtidos).

Conclusões dos revisores: o propósito primário da revisão deve ser apresentado como informação e

não como recomendação. As implicações para prática e para pesquisa são subtítulos nesta secção. 2)

Características de estudos excluídos: qualquer estudo preenchendo ou parecendo preencher os

critérios de inclusão - mas que foi excluído, deve ser identificado, seguido da devida justificativa de

exclusão, por exemplo, um grupo-controle impróprio.

3) Características de estudos em andamento: trata-se de uma tabela padrão com sete colunas:

a) identificação do estudo;

b) nome ou título do estudo;

c) participantes;

d) intervenções;

e) resultados;

f) data de início;

g) informação para contacto;

h) notas.

As notas de rodapé são usadas para explicações de qualquer abreviação usada na tabela.

4) Comparações e dados: uma revisão pode incluir mais de uma comparação, assim como um estudo

pode ser incluído em mais de uma destas comparações. As comparações correspondem às perguntas

ou hipóteses contidas na secção Objectivos. Os dados de cada comparação são inseridos em formato

unificado, podendo gerar tabelas e figuras. Os revisores devem evitar listar muitas comparações ou

resultados para os quais não há nenhum dado na revisão, mesmo que cada comparação gere um

gráfico, o qual não contenha nenhum dado para análise. No entanto, os revisores devem comentar

estas comparações no texto da revisão. Quatro tipos de dados são possíveis:

1. dados dicotómicos,

2. dados contínuos,

3. dados de doentes individuais

4. outros dados.