Artigo de Revisão Revision Article - scielo.mec.pt · tratar durante o internamento, não só para controlar a ... Diagnosticar o tabagismo como doença nem sempre é conseguido

R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N.º 6 Novembro/Dezembro 2007

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Fumador internado? – A intervenção apropriada

In-patient smoker? – Providing appropriate intervention

Recebido para publicação/received for publication: 07.07.23Aceite para publicação/accepted for publication: 07.09.11

Paula Pamplona1

ResumoO tabagismo é a causa de morte evitável mais frequente.Para além de provocar múltiplas doenças causadoras deinternamentos, o tabagismo é também uma doença atratar durante o internamento, não só para controlar asíndroma de abstinência do doente, sujeito a interrupçãoabrupta, mas também para cumprir a legislação que proíbeo uso de tabaco nos serviços de saúde, única forma efi-caz de prevenir a exposição dos não fumadores ao fumodo tabaco presente no ambiente (FTA).Tratar o fumador internado de forma apropriada é tam-bém aproveitar a janela de oportunidade para promover acessação tabágica e não apenas a abstinência temporária.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 801-826

Palavras-chave: Cessação tabágica, internamento, ser-viço de saúde sem tabaco.

Artigo de RevisãoRevision Article

AbstractTobacco use is the most avoidable cause of death. Otherthan provoking multiple diseases requiring hospitalisati-on, Tobacco Use is also a disease requiring managementin the hospital setting, not only in terms of controllingthe withdrawal symptoms of the patient, who has beenabruptly prohibited from smoking, but also for fulfillinglegislation which prohibits tobacco use in the health ser-vices, the only efficient way of preventing exposure ofnon-smokers to environmental tobacco smoke.Treating the in-patient smoker in an appropriate wayalso provides a window of opportunity for promoting notjust a temporary but a complete smoking cessation.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 801-826

Key-words: Smoking cessation, in-patient, smoke-freehospital.

1 Assistente hospitalar graduada de Pneumologia.Departamento de Pneumologia do Hospital de Pulido Valente, EPEDirector: Dr. Jaime Pina

Hospital de Pulido Valente, EPEAlameda das Linhas Torres, 1171769-001 LisboaTel: 351 217 548 500Fax: 351 217 548 215

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Fumador internado? – A intervenção apropriadaPaula Pamplona

Abreviaturas: CO – monóxido de carbono; FTA – fumodo tabaco presente no ambiente; TSN – terapêutica desubstituição de nicotina

IntroduçãoA Organização Mundial de Saúde considerao tabagismo a principal causa de morte evi-tável1 e o Banco Mundial considera o con-trolo do tabagismo a medida de melhor rela-ção custo-eficácia, quando comparada comterapêuticas efectuadas nas mais variadaspatologias2.Aproximadamente 50% dos fumadores mor-rem prematuramente devido aos efeitos dele-térios do tabaco. As doenças relacionadas como tabagismo activo são múltiplas: oncológicas,cardiovasculares, pneumológicas e outras, sen-do também causadoras de internamentos,morbilidade e diminuição da qualidade de vida.Por outro lado, o tabagismo activo tem aindaefeitos adversos na evolução de outras doen-ças, como asma, tuberculose, bronquiolite,pneumotórax idiopático, e aumenta as compli-cações no pós-operatório de várias cirurgias.A dependência da nicotina é reconhecida,desde 1988, e desde 1992 que o tabagismo éconsiderado uma doença pela OrganizaçãoMundial de Saúde3. Doença esta que é cró-nica e tem recaídas frequentes, nem semprereconhecidas.Assim sendo, o doente fumador internado temum duplo diagnóstico: para além da doençamotivadora do internamento, o tabagismo étambém uma doença (código 305-1 do ICD-9--CM4) que carece de diagnóstico e interven-ção específica fundamentada pela evidênciacientífica actualmente disponível5-13.O internamento, e em especial quando a suacausa é uma das muitas doenças relaciona-das com o tabaco, pode aumentar a recepti-

vidade para as informações sobre compor-tamentos para a saúde, dado que o doentepode estar numa fase de maior vulnerabili-dade criando-se assim uma janela de opor-tunidade para a cessação tabágica14.Habituámo-nos a avaliar a motivação para acessação tabágica escalonando os fumado-res nos cinco estádios propostos no “mode-lo transteórico” de Prochaska e DiClementede 198315: pré-contemplação, contemplação,acção, manutenção e recaída. Os estádios demudança foram considerados como umasequência ordenada de estádios qualitativa-mente diferentes, mutuamente exclusivos,com transições sequenciais entre eles. Se bemque essa progressão não fosse necessaria-mente linear, não era considerada a possibi-lidade de se saltar um estádio.Desde há alguns anos que este modelo temvindo a ser contestado; Littel e colegas16 afir-mam que os estádios não são mutuamenteexclusivos e consideram ainda que, mais doque uma progressão de estádios, a mudançapode surgir rapidamente como resultado deacontecimentos da vida ou pressões exter-nas. Podendo ainda ser variável consoante amotivação é externa ou interna ou ainda seexiste ou não dependência farmacológica.Um internamento pode ser uma oportuni-dade para o fumador que, passando a reco-nhecer a gravidade da sua doença crónica ouaguda, fica motivado a parar e pode ser aju-dado por profissionais de saúde que apliquema intervenção personalizada para o sucessoda cessação tabágica.É necessário intervir durante o interna-mento, não só para controlar a síndroma deabstinência do doente, sujeito a interrupçãoabrupta, mas também para cumprir a legis-lação17,18 que proíbe o uso de tabaco nos ser-viços de saúde, única forma eficaz de preve-

Aproximadamente50% dos fumadoresmorremprematuramentedevido aos efeitosdeletérios do tabaco

(...) o tabagismoé também umadoença (...)

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nir a exposição dos não fumadores ao fumode tabaco presente no ambiente (FTA)19.Em Portugal são ainda escassas as interven-ções a este nível20. Esperando-se que, a cur-to prazo, o diagnóstico e tratamento do ta-bagismo seja implementado durante ointernamento, são revistas neste artigo algu-mas particularidades.

Tabagismo – Reconhecera doença para intervir

O doenteDiagnosticar o tabagismo como doençanem sempre é conseguido através da reco-lha de dados para uma história clínica ou atra-vés de auto-questionários. Cornette e cole-gas21 avaliaram os hábitos tabágicos emdoentes com insuficiência respiratória soboxigenoterapia domiciliária e a informaçãoobtida através de auto-questionários e mar-cadores biológicos foi significativamente di-ferente (respectivamente 8,4% de fumado-res através de auto-questionários e 17,2% defumadores detectados através da análise dacotinina urinária).Quando a doença causadora do internamen-to é crónica e relacionada com o tabagismo,poder-se-ia antever uma menor percentagemde fumadores, uma vez que o doente terátido no decurso da evolução da doença opor-tunidades e motivação para parar de fumar.A motivação, no entanto, é por vezes insufi-ciente para vencer as outras resistências queo fumador apresenta. Uma análise recentede Ferreira e colegas22 revelou que 26% dosdoentes internados por DPOC apresentavamtabagismo activo e mesmo os doentes commaior gravidade clínica, com insuficiênciarespiratória com critérios de oxigenoterapia,

eram ainda fumadores em um terço dos ca-sos. Um estudo multicêntrico belga23, reali-zado em unidades de tratamento de doentesrespiratórios, concluiu que um terço dosdoentes necessitava de suporte em cessaçãotabágica, sendo necessário um grupo de pro-fissionais de saúde especializado em cessa-ção tabágica.A dificuldade de o fumador assumir a ma-nutenção dos hábitos tabágicos é uma rea-lidade. Barrueco e colegas24 analisaram fu-madores em clínicas de cessação tabágica everificaram 2 a 3% de falsos negativos quan-do eram utilizados questionários; no entanto,outros autores referem diferenças ainda maio-res, com 10% de falsos negativos e, eventual-mente mais, dado que os doentes a quem vaiser medido o monóxido de carbono no arexpirado sabem que vão ser analisados24.Uma das formas objectivas de identificar ofumador é avaliar marcadores biológicos. Aconcentração de nicotina ou de metabolitoscomo a cotinina, no sangue, urina ou saliva,é habitualmente utilizada em investigação. Aconcentração de monóxido de carbono(CO) no ar expirado é uma medida de con-sumo de tabaco, não um método tão rigoro-so como os anteriores mas é muito mais eco-nómico e permite fornecer informação deimediato ao profissional de saúde e tambémao fumador. A curta semivida do monóxidode carbono, 4 a 6 horas, permite apenas quan-tificar o tabagismo das últimas horas queprecederam o exame25. No não fumador, ataxa de CO no ar expirado é em média 5partículas por milhão (ppm), podendo che-gar a 11 ppm em alguns doentes comDPOC26. Nos fumadores regulares, a taxaultrapassa habitualmente as 10 ppm, estan-do relacionada com o número de cigarrosfumados. No entanto, valores intermédios

A dificuldade deo fumador assumira manutenção doshábitos tabágicosé uma realidade

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entre 6 e 10 poderão corresponder a fuma-dores; por isso, é importante analisar este re-sultado como um medidor de probabili-dade de se ser fumador, não havendo umvalor certo para identificar o fumador ou nãofumador27. Nestes casos, a avaliação de ou-tros marcadores biológicos, nomeadamentea cotinina, poderá auxiliar a identificar o fu-mador do não fumador. É de esperar que acotinina, com semivida de 15 a 20 horas, te-nha valores inferiores a 15 ng/mL quandoavaliada na saliva de não fumadores.Apesar do grande interesse da avaliação doCO no ar expirado, orientando a interven-ção do profissional de saúde e motivando deimediato o fumador que parou de fumar, ainexistência deste tipo de avaliação não deve

comprometer a intervenção para a cessaçãotabágica.Um outro aspecto de grande importância naavaliação do fumador é o da dependência,pois permite prescrever farmacoterapia deforma mais ajustada. O método quantitativomais utilizado é o teste de Fagerström28.Das seis perguntas efectuadas (Quadro I), écalculado um score em que zero correspon-derá a dependência baixa e 10 a dependên-cia elevada. Neste questionário, duas per-guntas são particularmente importantes: onúmero de cigarros fumados por dia e o tem-po de demora do primeiro cigarro, após acor-dar, sendo preditores do nível de depen-dência da nicotina29. Um fumador de 20 oumais cigarros por dia e fumador nos primei-

Quadro I – Teste de Fagerström

1. Quantos cigarros fuma, habitualmente, por dia? 10 ou menos 011 a 20 121 a 30 2

31 ou mais 32. Quanto tempo depois de acordar fuma o primeiro cigarro? Primeiros 5 minutos 3

6-30 minutos 231-60 minutos 1

Mais de 1 hora depois 03. Tem dificuldade em não fumar nos locais em que é proibido? Não 0

Sim 14. Qual é o cigarro que mais lhe custa não fumar? Primeiro da manhã 1

Outro 05. Fuma mais nas primeiras horas após acordar que no resto do dia? Não 0

Sim 16. Fuma mesmo quando está tão doente que está de cama a maior parte do dia? Não 0

Sim 1Total

Adaptado da referência 28. O score total qualifica a dependência do seguinte modo: < 4 dependência baixa ; 4-7 dependência moderada;> 7 dependência elevada. Actualmente, consideram-se as duas primeiras perguntas as de maior valor preditivo (ver texto)


Um (...) aspecto degrande importânciana avaliaçãodo fumador éo da dependência

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ros 30 minutos após acordar é consideradomuito dependente. Recentemente, tem sidodada particular importância ao tempo de demo-ra entre o acordar e o consumo de tabaco, dado quea proibição cada vez mais generalizada nosespaços onde não é permitido fumar tornamesta pergunta mais discriminativa do que pro-priamente o número de cigarros fumados pordia13.Um outro aspecto, também determinante,para a intervenção personalizada de cadafumador, é a avaliação da motivação30 paraa cessação, que apesar de poder ser avaliadade forma simples, através de pergunta direc-ta (Quer parar de fumar? ), pode ser comple-mentada pela escala visual analógica, ou peloteste de Richmond na tentativa de quantifi-car a motivação (Quadro II)10, 30, 31, resulta-dos estes que, no entanto, poderão esconder

alguns aspectos importantes. De um modogeral, os doentes portadores de doenças cró-nicas relacionadas com o tabaco foram váriasvezes aconselhados pelos seus médicos a pa-rar de fumar, e falharam repetidamente. Osinsucessos repetidos poderão diminuir aauto-estima e a auto-confiança de tal formaque o fumador poderá manifestar que já nãodeseja parar de fumar28. A grande dificulda-de em avaliar a motivação do fumador é sa-lientada nas orientações do National Institutefor Clinical Excellence que consideram reco-mendável avaliar a frequência das tentativasde cessação anterior como critério de deci-são para promover a cessação9.Reconhecer a dependência da nicotina e amotivação para a cessação (maior ou menor)é importante, pois só assim é feita a inter-venção adequada. Por outro lado, uma baixa

Quadro II – Teste de Richmond

1. Gostava de deixar de fumar se o pudesse fazer com facilidade? Sim 1Não 0

2. Quantifique o seu interesse em deixar de fumar Não tenho interesse 0Ligeiro 1

Moderado 2Intenso 3

3. Vai tentar deixar de fumar nas duas próximas semanas? Não de certeza 0Talvez não 1Talvez sim 2

Sim de certeza 34. Qual a sua possibilidade de ser ex-fumador nos próximos 6 meses? Não de certeza 0

Talvez não 1Talvez sim 2

Sim de certeza 3Total

Adaptado da referência 31. O score total qualifica a motivação para parar de fumar do seguinte modo: 0-6 motivação baixa; 7-9 motivaçãomoderada; 10 motivação elevada. Existem outras formas de avaliar a motivação para a cessação tabágica (ver texto)


Os insucessosrepetidos poderãodiminuir aauto-estima ea auto-confiança

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motivação pode esconder grande dependên-cia e será por isso que doentes com DPOCnão param de fumar mais facilmente32.Actualmente, quase todos os fumadores,com ou sem doença relacionada com o ta-baco, conhecem os malefícios do tabagis-mo, mas frequentemente subestimam a im-portância do seu próprio risco pessoal, e porisso ainda continuamos a assistir, na nossaprática clínica, à desvalorização dos hábi-tos tabágicos como principal motivo dedoenças tão frequentes como a DPOC oua cardiopatia isquémica. O internamento,motivado pelo agravamento destas e outrasdoenças relacionadas com o tabagismo,poderá ser factor intrínseco de mudançacomportamental, caso o doente compreen-da a importância do tabaco na etiopatoge-nia da sua doença.Walters e colegas33 compararam comporta-mentos e atitudes de fumadores que atri-buíam os seus sintomas respiratórios com otabaco com fumadores que não atribuíam es-ses sintomas ao tabaco e concluíram quehavia maior tendência a desvalorizar o acon-selhamento, praticado pelo médico assisten-te e enfermeiras, quando os fumadores nãorelacionavam os sintomas com o tabaco.Assim sendo, propunham para este grupode fumadores o ensino sobre os efeitos dotabaco mais do que a cessação tabágica nofuturo imediato.Mas, como foi dito, o internamento podefavorecer o ensino e eventualmente a mu-dança comportamental e de atitude peranteo tabagismo, passando o doente a um está-dio de acção voluntária. No entanto, sabe--se também da grande frequência de recaí-das ocorrida nas primeiras semanas decessação e, aí, o momento de alta hospita-lar pode voltar a ser facilitador da recaída.

Um outro aspecto a ter em conta é a possi-bilidade de o fumador internado recusar amudança comportamental a todo o custo.A existência de fumadores resistentes à mu-dança comportamental está descrita e ana-lisada em certas populações, mas não emPortugal. Em Inglaterra, Jarvis e colegas34

estimaram 16% de fumadores resistentes(menos de um dia sem fumar nos últimos 5anos, sem tentativas de cessação no últimoano, sem intenção ou vontade de parar), sen-do essa percentagem de cerca de 30% quan-do analisados os fumadores com 65 ou maisanos. Apesar de a definição de resistente ounúcleo duro não ser consensual para osvários autores, Emery e colegas35 estimaram5% de fumadores resistentes na Califórnia.Este grupo de fumadores gera um desafioespecial, não só porque não é sensível àshabituais estratégias de controlo de tabagis-mo, como também porque têm necessidadese percepções específicas devido à desvan-tagem social e à idade mais avançada, quehabitualmente apresentam. É assim de es-perar que alguns doentes recusem interven-ção durante o internamento.

O profissional de saúdeA atitude do médico e de outros profissio-nais de saúde relevantes (enfermeiros, técni-cos de meios auxiliares de diagnóstico e te-rapêutica entre outros) perante o tabagismoé também muito importante36,37, já que a suadesvalorização ou omissão pode ser inter-pretada pelo doente como uma mensagemde pouca importância para a recuperação dadoença que motivou o internamento ou asua saúde em geral.No entanto, existem alguns constrangimen-tos para o tratamento do tabagismo duranteo internamento relacionados com a equipa


(...) quase todosos fumadores, comou sem doençarelacionada como tabaco, conhecemos malefíciosdo tabagismo (...)

A atitude do médicoe de outrosprofissionais desaúde relevantes (...)perante o tabagismoé (...) muitoimportante

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de profissionais de saúde que presta cuida-dos ao doente fumador.Os médicos fumadores desvalorizam osmalefícios do tabaco e têm maior tendência aignorar o seu papel como educadores para asaúde relativamente a médicos não fumadores38.Um outro aspecto de importância é a au-sência de formação específica nesta áreareferida por grande parte dos médicos39.Nardini e colegas38 encontraram 40% de mé-dicos pneumologistas manifestando não te-rem treino na área de tabagismo.Por outro lado, a motivação do profissio-nal de saúde e em especial o médico é tam-bém importante. Se o profissional de saúdenão reconhecer o tabagismo como uma de-pendência e uma doença, por vezes o clínicoespera do doente uma motivação intrínseca,originada pela existência de uma doença re-lacionada com o tabaco, e como tal razãosuficiente para conseguir parar de fumar.Um outro constrangimento para intervir é ofacto de grande parte dos médicos dispor depouco tempo para cada doente. Assim sendo,para se ser eficiente no pouco tempo disponí-vel o médico opta, frequentemente, por forne-cer informação importante de forma autoritá-ria. Apesar de esta forma de comunicaçãounidireccional ser geralmente a mais eficaz parafornecer informação, não é a melhor para au-xiliar na mudança de comportamentos. O com-portamento em relação ao tabaco é mais difícilde modificar do que por exemplo aumentar osconhecimentos sobre asma e, consequente-mente, ter a mudança comportamental neces-sária para um controlo da doença28.

O hospital onde está internadoO meio ambiente pode incentivar o fuma-dor a não fumar, promovendo uma sensaçãode desadaptação e estimulando a ajuda espe-

cífica para parar de fumar40. São várias asformas de o meio ambiente facilitar a cessa-ção: a legislação determinando restrições,proibindo fumar em áreas específicas, difi-cultando a aquisição de tabaco através dopreço ou outras medidas; a não aprovaçãoou mesmo a desaprovação do tabagismopelos familiares e amigos; a existência demodelos sociais e culturais predominante-mente de não fumadores, entre outras.Fichtenberg e colegas41 concluíram que aimplementação de locais de trabalho semtabaco encoraja, motiva e auxilia os fumado-res a parar de fumar ou a reduzir o consumo,protegendo os não fumadores dos malefí-cios do tabagismo passivo. Especificamentenos serviços de saúde, a presença de profis-sionais de saúde especializados em cessaçãotabágica poderá ser incentivadora para a ces-sação dos fumadores internados ao disponi-bilizar tratamentos farmacológicos e não far-macológicos que contrariem o desejo de ofumador continuar a fumar (Fig. 1).Tendo em consideração os efeitos nocivosdo fumo de tabaco para a saúde dos fuma-dores e dos não fumadores expostos aofumo de tabaco ambiental, os serviços desaúde devem ser livres de fumo37. O cumpri-mento da legislação em vigor17,18 beneficiadoentes, visitas e funcionários. Os doentesinternados que fumam têm mais complica-ções, com recuperações mais lentas, commais dias de internamento e maiores custos.Os não fumadores que estão internados, vi-sitam ou trabalham nos serviços de saúde,também não estarão expostos aos malefíci-os do fumo de tabaco37.Actualmente, são critérios de acreditação deorganizações como a Joint Commission on Acre-ditation of Healthcare Organizations e outras, osplanos de saúde que suportam políticas de


Os médicos fumadoresdesvalorizam osmalefícios do tabaco

O meio ambientepode incentivar ofumador a não fumar

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identificação, apoio e tratamento do fumador6.Cada hospital deverá determinar as políticasnecessárias às necessidades e oportunidadeslocais como forma de intervir nos fumadoresactivos que frequentam o hospital5.

Tabagismo – Porque tratardurante o internamento

Síndroma de privaçãoO maior obstáculo para a cessação tabágicaé a natureza aditiva da nicotina causandotolerância e dependência física. A interrup-ção abrupta do consumo de tabaco produzalterações profundas no sistema nervosocentral, incluindo alterações electroencefa-lográficas, redução dos níveis de dopaminae alterações dos níveis de norepinefrina, re-sultando numa diminuição global das fun-

ções cognitivas43 e do desenvolvimento deuma grande variedade de distúrbios emoci-onais e outros sintomas, como os expostosno Quadro III.

Fig. 1 – Tensão motivacional – O desejo de parar versus a necessidade de fumar (adaptado de Aveyard e West 42)

Quadro III – A síndroma de privação da nicotina é variávelde indivíduo para indivíduo (adaptado das referências 45 e 46)

Sintomas OcorrênciaAnsiedade 87%Irritabilidade, frustração, fúria 87%Diminuição da frequência cardíaca 80%Dificuldade de concentração 73%Aumento do apetite, aumento de peso 73%Impaciência, agitação, desassossego 71%“Fome”/desejo de cigarros 62%Depressão, disforia

Sem história prévia de depressão 31%Com história prévia de depressão 65%


O maior obstáculopara a cessaçãotabágica é a naturezaaditiva da nicotinacausando tolerânciae dependência física

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Os sintomas de privação são inespecíficos,variam consideravelmente de indivíduo paraindivíduo quanto à sua intensidade e dura-ção, podem começar algumas horas após oúltimo cigarro, havendo um pico de sinto-mas dois a três dias depois, com redução deintensidade que poderá ocorrer num perío-do entre várias semanas a meses44.Os factores psicológicos também contribuempara a dificuldade na cessação tabágica11, dadoque o tabaco, habitualmente, faz parte das roti-nas do fumador, associando-o a situações espe-cíficas como, por exemplo, o final duma refeição,que acciona o desejo de fumar. O fumador tam-bém fuma para lidar com o stress e as emoçõesnegativas, como a ansiedade44. Nesta perspectiva,o internamento poderá ser facilitador alterandoas rotinas e, mesmo que estejam aumentadas asemoções negativas (por exemplo maior ansie-dade decorrente da doença motivadora do in-ternamento), a necessidade de melhorar a doençade base poderá facilitar a cessação.

Eficácia da terapêutica na resoluçãodos sintomasÉ conhecida a elevada taxa de insucesso quan-do um fumador pára de fumar sem auxílio téc-nico (3-6% de sucesso um ano após cessação)9,37

e a maior ocorrência de recaídas verifica-se logonos primeiros dias após cessação.A recaída parece surgir se forem ultrapassa-dos certos limiares críticos. Parece existiremtrês forças de recaída, sendo duas perfeitamen-te estabelecidas: sintomas de privação e oseventos stressores ou tentações, e uma ter-ceira, mais especulativa, a fadiga (no início acessação poderá ser encarada como um novaaventura e cada dia sem fumar será um desafiodiário mas com o passar do tempo a novida-de vai-se dissipando e, então, poderá surgir afadiga que favorecerá a recaída)47.

Se existissem fármacos perfeitos, o tabagismopoderia deixar de ser um problema de saúdepública de tão grandes dimensões. Na reali-dade, a farmacoterapia disponível tem umaacção primordial nos sintomas de privação eem certos doentes mais dependentes, esta ac-ção é insuficiente. Uma das formas sugeridasde contornar o problema é determinar o graude dependência da nicotina. A medição dosníveis de cotinina sérica identifica o fumadorde grande dependência (cotinina sérica ≥ 250ng/mL) e fornece um nível basal para a me-dicação com TSN, se esta for a medicação es-colhida43. Nos fumadores mais dependentes,a TSN poderá ser ajustada tendo como ob-jectivo níveis séricos de cotinina entre 100 e150% dos níveis iniciais basais.Mas controlar os sintomas de privação nãoé o suficiente para evitar a recaída: a ajudacomportamental facilita a criação de técni-cas de coping adequado, enquanto a farmaco-terapia melhora a intensidade dos sintomasde privação, duplicando o sucesso da ajudacomportamental5,6,8,9,10,12.Um dos problemas frequentemente referi-dos, e que fazem parte da síndroma de pri-vação descrita (Quadro III), é o aumento depeso, que em média atinge incrementos de2,3 a 4,5kg após cessação tabágica44 e quepoderá ser temporariamente contrariado porfarmacoterapia. A bupropiona e, referido emalguns estudos, a TSN em goma, controlamtemporariamente o aumento ponderal pós--cessação tabágica, mas apenas enquanto sãoadministrados44.

Janela de oportunidadeNos últimos anos, tem sido dado particulardestaque aos momentos de ensino ou janelasde oportunidade, situações de doença que moti-vam espontaneamente os indivíduos a adop-


É conhecida aelevada taxa deinsucesso quandoum fumador párade fumar sem auxíliotécnico

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tar comportamentos de saúde com reduçãode riscos. Situações particulares como o diag-nóstico de uma doença, o internamento, agravidez, o conhecimento de exames com al-terações, ou as visitas médicas, poderão favo-recer a motivação para a cessação. McBride ecolegas48 referem a importância de certosmomentos favorecedores de mudança com-portamental, salientando o internamento, agravidez e o diagnóstico de doença comomomentos muito favoráveis para o ensino (10--60% e 15-78%, respectivamente) e as visitasmédicas e o conhecimento de exames altera-dos como momentos de ensino menos moti-vadores (2-10 e 15-78%, respectivamente).Outros momentos favoráveis à cessação tabági-ca são descritos, como, por exemplo, a progra-mação de uma cirurgia49, um programa de rea-bilitação respiratória50 ou ainda o diagnóstico dedoenças que, não sendo propriamente causadaspelo tabagismo, são mais frequentes nos fuma-dores, como é o caso da tuberculose51-53.Estudos de grande dimensão, como o Framin-gham Heart Study, revelaram que o internamento,ocorrido até dois anos antes, aumentava 30-40%a possibilidade de cessação tabágica54. No en-tanto, nem todas as patologias crónicas têm omesmo impacto: enquanto a prevalência de fu-madores é sobreponível nos diabéticos e nosnão diabéticos e a eficácia das intervenções ébaixa (2%)55, nos doentes com neoplasia dopulmão, cabeça ou pescoço (mesmo estando as-sociados a baixa sobrevida), têm sido descritaspercentagens altas de cessação tabágica56-58.Se o fumador não manifesta vontade em parar,a intervenção deverá ser no sentido de reforçara motivação para deixar de fumar. As razõespara um fumador não querer parar podem servariadas: falta de informação sobre os efeitosnocivos do tabaco, desconhecimento dos bene-fícios em parar, medos e crenças sobre a cessa-

ção, desmoralização após dificuldades em tenta-tivas anteriores e baixa auto-confiança. A inter-venção motivacional poderá auxiliar o fumadora querer parar, especialmente se esta interven-ção for feita com empatia, promovendo a auto-nomia e evitando discussões10.

Efeitos da cessaçãoApesar de o tabagismo não ser uma causa deinternamento, a cessação tabágica deve, noentanto, ser um objectivo importante a al-cançar, dado que está associada a efeitos be-néficos inequívocos59.São bem conhecidos os efeitos da cessaçãotabágica. Os fumadores que param de fumaraté aos 30 anos têm uma expectativa de vidasemelhante ao não fumador; a partir dessaidade a expectativa de vida do fumador é sem-pre inferior à do não fumador, mas os benefí-cios são sempre possíveis e tanto maioresquanto mais precoce a cessação. Quando estaocorre apenas aos 60 anos, ainda proporcionaum aumento da expectativa de vida de 3 anos60.A cessação tabágica reduz os riscos de váriasdoenças relacionadas com o tabaco, em parti-cular cancro do pulmão, DPOC, cardiopatiaisquémica e doença cérebro-vascular61. Masesta redução de riscos para a saúde é variávelde acordo com os órgãos-alvo. Enquanto aredução do risco de morte por doença cardio-vascular diminui rapidamente entre 6 meses e2 anos, a diminuição do risco de doenças pul-monares e oncológicas não é tão pronuncia-do e, no caso das doenças oncológicas, a dimi-nuição de risco ocorre entre os 5 e os 15 anosapós a cessação, nunca atingindo os níveis derisco de quem nunca fumou62. No entanto,mesmo que um fumador desenvolva doençarelacionada com tabaco, a cessação melhorao prognóstico geral, a resposta à medicação ea qualidade de vida63.


Se o fumador nãomanifesta vontadeem parar, aintervenção deveráser no sentido dereforçar a motivaçãopara deixar de fumar

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São também reconhecidos os efeitos benéfi-cos na prevalência de sintomas respiratórios,como tosse e expectoração crónicas, disp-neia e pieira64-66. No entanto, em certos doen-tes, e com menor frequência, está descritamaior produção de expectoração66, pelo queo início de um programa de reabilitação res-piratória com instituição de técnicas de dre-nagem ou outras poderá facilitar a cessaçãotabágica67. Na doença cardíaca, a cessaçãotabágica do doente internado reduz a mor-talidade e reinternamentos68-70, as complica-ções após a cirurgia e anestesia49.Outros benefícios atribuídos à cessação ta-bágica são: redução da exposição dos nãofumadores aos efeitos nocivos do fumo ta-baco e benefícios económicos tanto para opróprio como para a sociedade6.

Fumo de tabaco presente no ambienteNão é possível eliminar completamente ofumo de tabaco através de ventilação; assimsendo, a única forma eficaz de eliminar osriscos para a saúde associados à exposiçãodo FTA é proibir o tabaco nos recintos fe-chados19. Sendo um direito de todos os cida-dãos a existência de ambientes livres defumo71, o doente internado tem também odireito de estar protegido da exposição aofumo de tabaco presente no ambiente72,dado que existe evidência comprovada dosriscos e suas consequências.

Intervir no fumador internado– Como?

Evidência científicaExiste uma boa associação entre o sucesso dacessação e o tempo dispendido com o fuma-dor, o número de sessões, o número de pro-

fissionais envolvidos e a duração do tratamen-to. Para maximizar esta eficácia, o tratamentodeve ter uma componente farmacológica, par-ticularmente para os fumadores mais depen-dentes28. Para a eficácia da intervenção exis-tem duas estratégias com evidência de sucesso:o aconselhamento e a farmacoterapia. Sãoambas eficazes por si, mas quando utilizadasem combinação têm um efeito sinérgico.Uma recente revisão Cochrane realizada porRigotti e colegas nos doentes internados14

seleccionaram 17 estudos e concluíram que:

• A intervenção intensiva realizada foi maiseficaz quando continuada por um períodomínimo de um mês;

• A intervenção breve, inferior a 20 minu-tos, mesmo que continuada após interna-mento, não produzia resultados de eficá-cia com benefícios significativos;

• A terapêutica de substituição da nicoti-na, única terapêutica para a cessação ta-bágica utilizada nos estudos analisadosnesta revisão, aumentava a eficácia daintervenção;

• Quando era analisada a causa do interna-mento, a existência de doença relacionadacom tabaco não interferia nos resultados,salientando-se que apenas foram incluídosestudos com patologia respiratória e car-diovascular, sem doença oncológica. Dereferir também que foram excluídos destarevisão estudos realizados em doentes psi-quiátricos ou com outros abusos de subs-tâncias que não o tabaco;

• A intervenção após alta foi de vários tipossendo a mais comum o telefonema pro-activo.

Dos 17 estudos revistos por Rigotti e cole-gas14, sete foram classificados de estudos de


Na doença cardíaca,a cessação tabágicado doente internadoreduz a mortalidadee reinternamentos,as complicaçõesapós a cirurgiae anestesia

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intervenção intensiva com seguimento apósalta73-79. No Quadro IV destacam-se as prin-cipais características, salientando-se os profis-sionais de saúde responsáveis pela interven-ção, o tipo de intervenção comportamental,complementar (distribuição de folhetos evídeos) e em quatro estudos também farma-cológica. Em todos os estudos o seguimen-to da evolução foi especialmente suportadapor telefonemas proactivos, que, apesar daperiodicidade não uniformizada, terão con-tribuído para os resultados da intervenção.

A ajuda comportamental com eficáciacomprovada no fumador internado está fun-damentada em estudos que utilizaram inter-venção intensiva suplementada por outrasformas de apoio, como os materiais de auto--ajuda e telefonemas proactivos.A forma de selecção dos participantes destessete estudos foi, principalmente, por aceitaçãovoluntária e, desta forma, os doentes fumadoresinternados que recusassem intervenção pode-riam também recusar integrar o estudo. Na nos-sa prática clínica e alguns anos após a realização


Quadro IV – Estudos de cessação tabágica no doente internado

Autor-ano Métodos Participantes Intervenção TSN SeguimentoreferênciaOckene EUA 267 (78 EAM, Aconselhamento: 2x Não Telefonema (4):1992 estenose artéria 21 EM recente, total 40 minutos 1.º, 3.º semana, 3.º mês

(73) coronária 152 outros) Folhetos, vídeos relaxamento ou 2.º e 4.º se não parouTerapeutas

DeBusk EUA 252 Aconselhamento médico: 1x Sim? Telefonema (8):1994 EAM Médico Folhetos, vídeos relaxamento Se muito 48h, 1 semana e mensal

(74) e enfermeiro dependente até 6.º mêsDornelas EUA 100 Aconselhamento: 1x Não Telefonemas (7):2000 EAM Psicólogo 20 minutos 1, 4, 8, 12, 20, 26 semanas

(75)

Lewis EUA 185 Aconselhamento: 1x – breve Sim Telefonemas (4):1998 Médico Folhetos (Adesivos) 1, 3, 6 sem, 6.º mês

(76) e enfermeiroMiller EUA 1942 Aconselhamento: 1x Não Telefonema (1):1997 Excluídos Médico 30 minutos 48 horas

(77) d. psiquiátricos e enfermeiro Folhetos, vídeos relaxamentoe obstétricas

Simon EUA 299 Aconselhamento: 1x Sim Telefonemas (5):1997 Cirurgia não Profissional de 30 a 60 minutos (Pastilha 1, 3 semanas, 2.º, 3.º meses

(78) cardíaca saúde pública Folhetos, vídeo 3 meses)

Taylor EUA 173 Aconselhamento: 1x Sim? Telefonema (6-7):1990 EAM Enfermeira Folhetos, vídeos relaxamento (Pastilha) 1-3 semanas, mensal

(79) até 4.º mêsAdaptado da meta-análise de Rigotti e colegas14, destacam-se algumas particularidades dos sete estudos considerados de maior intensi-dade de intervenção no seguimento após alta e que apresentaram resultados de cessação estatisticamente significativos (Peto OddsRatio 1,82 95% IC 1,49-2,2)

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dos estudos descritos (de 1990 a 2000), somosresponsáveis por intervir em todos os fumado-res (motivados ou não motivados), pelo que nosparece necessário adequar a informação à novarealidade e, assim, o doente não motivado a pa-rar e proibido de fumar durante o internamentodeverá também ter a oportunidade de uma in-tervenção adequada, pelo que nos parece impor-tante propor a entrevista motivacional.As estratégias utilizadas numa entrevista moti-vacional visam rever os factores pessoais rele-vantes sobre as consequências negativas do ta-baco, as vantagens e desvantagens da cessaçãotabágica e a eliminação dos respectivos obstácu-los. Segundo Nezami e colegas80, são identifica-das oito estratégias para motivar a mudança decomportamento de um indivíduo (Quadro V).

Os materiais de auto-ajuda, como folhe-tos, vídeos, CD ROM, poderão ajudar a pa-rar de fumar fumadores que não tenhamdisponível outro tipo de suporte5. Quandosão fornecidos como complemento de ou-tras intervenções (como aconselhamentopor profissional de saúde ou TSN), des-conhece-se se terão algum benefício acres-cido81. A eficácia destes materiais pode serpotenciada quando o seu conteúdo se des-tina a problemas particulares5 e está adap-tado em função das diferenças culturais, desexo, etárias ou outras6. Nesse sentido, a Co-missão de Tabagismo da Sociedade Portu-guesa de Pneumologia elaborou, em 2003,alguns folhetos para grupos particulares: deentre os quais um folheto específico para o


Quadro V – Entrevista motivacional – As oito estratégias aaplicar na entrevista motivacional

• Informar de modo a identificar o problema;• Clarificar a necessidade de mudança;• Encorajar as mudanças específicas necessárias;• Retirar impedimentos ou resistências à mudança, o que po-

derá ser feito através da resolução efectiva do problema, pro-pondo escolhas;

• Diminuir o desejo da continuação do comportamento actualtornando os custos explícitos;

• Ter empatia, atendendo à dificuldade na mudança;• Fornecer feedback comportamental: clarificando os objecti-

vos, confrontando o indivíduo com discrepâncias entre osobjectivos futuros e o comportamento actual;

• Demonstrar interesse genuíno pelo processo de mudança dodoente.

Adaptado referência 80

Pelo facto de terem sido já exploradas váriasformas de apoio comportamental intensivoindividual ou em grupo5-11, dá-se particulardestaque às formas de intervenção suplemen-tares utilizadas nos estudos revistos por Ri-gotti e colegas14 no fumador internado.

Fig. 2 – Folheto específico para o fumador internado (So-ciedade Portuguesa de Pneumologia, 2003)

As estratégiasutilizadas numaentrevistamotivacional visamrever os factorespessoais relevantessobre asconsequênciasnegativas do tabaco,as vantagens edesvantagens dacessação tabágicae a eliminaçãodos respectivosobstáculos

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fumador internado (Fig. 2). No entanto,nem todos os fumadores manifestam inte-resse por este tipo de informação Cunnin-gham e colegas82 referem que o interesse éparticularmente relacionado com a maiormotivação para parar de fumar e a baixacondição económica.Nos estudos revistos por Rigotti14 há tam-bém referência à utilização de vídeos de re-laxamento na maioria dos estudos de inter-venção intensiva, considerados de eficáciasignificativa (Quadro IV). A evidência cien-tífica desta terapêutica complementar é es-cassa e existe pouca informação disponívelsobre a utilização da medicina alternativa paraa cessação tabágica e respectiva eficácia. Umaanálise efectuada em 1175 doentes concluiuque 27% utilizaram este tipo de tratamentos(hipnose, relaxamento, acupunctura e medi-tação)83. Segundo Sood e colegas83, os trata-mentos que revelaram maior eficácia formamo ioga, o relaxamento, a meditação e asmassagens, razão pela qual deverão ser ob-jecto de investigação futura.Um dos aspectos relevantes da revisão deRigotti e colegas14 foi a importância dada aoseguimento após a alta hospitalar, tendo sidodemonstrado grande interesse na utilizaçãodo aconselhamento telefónico proactivo,utilizado em todos os estudos de eficáciacomprovada (Quadro IV).A utilização do aconselhamento telefónicotem aumentado a sua popularidade comomodalidade de tratamento na cessação tabá-gica e tem eficácia demonstrada. Podem serutilizados dois tipos de intervenção:

1) Telefonema reactivo: o fumador contac-ta voluntariamente uma linha de ajuda tele-fónica (SOS – Deixar de Fumar 808 20 88 88,linha de informação, aconselhamento e

apoio). A eficácia deste tipo de ajuda édifícil de determinar, dado que, não exis-tindo grupos de controlo, não se poderáconfirmar se os resultados não ocorreriammesmo sem este tipo de intervenção5.

2) Telefonema proactivo: um profissionaltreinado contacta o fumador ou ex--fumador. A utilização deste tipo de in-tervenção é recomendada não só pela ca-pacidade potencial de chegar a um grandenúmero de fumadores, como tambémpela sua eficácia, aumentando o númerode tentativas de cessação e reduzindo aprobabilidade de recaída84. Stead e cole-gas85, numa recente revisão Cochraneavaliando o efeito do suporte telefónicoreactivo e proactivo na cessação tabági-ca, dos oito estudos que avaliaram tele-fonemas proactivos múltiplos de acon-selhamento a mais de 18 000 participantes,concluíram que este tipo de intervençãotem níveis significativos de eficácia (oddsratio 1,41, 95% intervalo de confiança1,27-1,57); existe um efeito dose-respos-ta, um ou dois telefonemas breves nãoparecem produzir um efeito significati-vo, sendo eficaz a realização de três oumais chamadas.

Se bem que vários estudos tenham demons-trado que as chamadas telefónicas proactivasmelhoram os resultados comparativamentecom grupos de controlo, não foi ainda en-contrado o modelo ideal no que respeita aoconteúdo. Mermelstein e colegas86 tentaramaplicar aconselhamento telefónico após pro-grama de cessação em grupo com dois con-teúdos diferentes: conteúdo básico, utili-zando reforço positivo para a progressão,esforços na direcção da cessação e manuten-ção da abstinência, sem detalhes individuais


A utilização doaconselhamentotelefónico temaumentado a suapopularidade comomodalidade detratamento nacessação tabágicae tem eficáciademonstrada

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ou estrutura dirigida a objectivos, e outro tipode abordagem, o conteúdo de valorizaçãomais específico e delineado para cada está-dio de cessação e com características perso-nalizadas. Ao contrário do que era esperado,verificaram resultados sobreponíveis, encon-trando como diferença significativa melho-res resultados com a aplicação de conteúdobásico na amostra do sexo feminino e me-lhores resultados com a aplicação de con-teúdo de valorização na amostra do sexomasculino, o que reforça a ideia de que maisnem sempre corresponde a melhor, se tiver-mos em linha de conta que mais se refere aoconteúdo e não necessariamente a maior fre-quência de contactos, pois sabe-se que as in-tervenções que proporcionam contacto con-tinuado durante um longo período de tempotendem a produzir melhores resultados6.São as seguintes as sugestões do ClinicalPractice Guideline for Treating Tobacco Use andDependence6:Quanto à periodicidade: os contactos pes-soais ou por telefone devem ocorrer o maiscedo possível após a data de cessação e, depreferência, na primeira semana, sugerindo--se um segundo contacto ainda no primei-ro mês. Quanto ao conteúdo: poderá ser oseguinte – felicitar pelo sucesso; se tiver ocor-rido recaída rever as circunstâncias e reco-meçar a cessação; identificar problemas eantecipar estratégias para o futuro imedia-to; ajudar na farmacoterapia quanto a do-ses e reacções e ponderar necessidade dereferência a tratamento intensivo. Salienta--se, contudo, que estas são as recomenda-ções para o telefonema proactivo em geral,propostas em 2000, não estando ainda iden-tificada a periodicidade e o conteúdo idealpara o telefonema proactivo a efectuar noseguimento após internamento.

FarmacoterapiaA farmacoterapia disponível, em Portugal,para a cessação tabágica (Quadro VI) temeficácia comprovada e será ainda mais eficazquando a ajuda comportamental for efectua-da. A sua utilização durante o internamentorequer algumas considerações, dado que ha-vendo necessidade de ajudar uma cessaçãoabrupta, imposta desde o primeiro dia deinternamento, interessa analisar algumas par-ticularidades dos referidos fármacos, sendoa principal a destacar o seu início de acção.Existe uma vasta experiência na utilização deterapêutica de substituição de nicotina(TSN) na cessação tabágica, sendo mesmo otipo de tratamento mais estudado.Uma revisão recente da Cochrane revê 49estudos com gomas, 24 com adesivos trans-dérmicos, quatro com spray (inexistente emPortugal) e quatro com inalador (apenas tem-porariamente comercializado em Portugal)sugere uma eficácia dupla relativamente àsintervenções não farmacológicas. Assim, aTSN aumenta a capacidade de sucesso da ces-sação tabágica, mas é mais eficaz combinadacom suporte comportamental intensivo.Nesta revisão, todas as formas de adminis-tração se mostraram igualmente eficazes87.O consumo de nicotina através da TSN éconsideravelmente mais seguro do que fazê--lo através do fumo de tabaco, dado que odoente não estará exposto a todos os outrosprodutos tóxicos de combustão do tabaco.Mesmo a terapêutica a longo prazo não pa-rece estar associada a efeitos significativos.As preocupações relativamente à segurançada TSN em certas circunstâncias em que anicotina é prejudicial – como gravidez,doença cardiovascular ou em adolescentes –devem ser revistas tendo em conta a alterna-tiva que é continuar a consumir nicotina atra-


Os contactospessoais ou portelefone devemocorrer o mais cedopossível após a datade cessação

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vés do tabaco88. Por se tratar da terapêuticadisponível no mercado há mais anos, a TSNtem sido a terapêutica para a cessação tabá-gica mais estudada também a nível de inter-namento, não tendo a sua eficácia (adesivo egoma) mostrado diferenças significativasquando é aplicada em diferentes áreas de tra-tamento (comunidade, cuidados de saúdeprimários, clínicas de cessação tabágica ehospital)9.Nos últimos anos, tem também sido testadaa eficácia da TSN combinada. A prescri-ção de várias formas de distribuição de TSN

é justificada pelo facto de o fumador podernecessitar não só de um sistema lento masconstante de libertação de nicotina (adesi-vos transdérmicos), mas também de sistemasde administração que actuam de forma maisrápida (gomas, pastilhas, comprimidos su-blinguais, inalador, spray) podendo ser utili-zados em SOS, para alívio mais imediato docraving e também dos sintomas de abstinên-cia. Sweeney e colegas89 fizeram uma revisãodos estudos comparando monoterapia comterapia combinada e concluíram que em cer-tos fumadores em que a dependência é re-


Quadro VI – Farmacoterapia na cessação tabágica em Portugal

Duração Efeitos InícioFármaco Dose diária tratamento adversos Vantagens Desvantagens de acçãofrequentesTSN

Adesivos 1 adesivo/dia (ver texto) Irritação Fornece dose estável de nicotina, Dose não ajustável nos picos 4 a 9 horastransdérmicos (ver texto) cutânea, disponível desde meados 1990 de craving,24 horas 21, 14, 7 mg 8 semanas insónia libertação mais lenta de TSN16 horas 15, 10, 5 mg 8 semanasPastilhas 2mg (<20cig /dia) 8-12 semanas Irritação mucosa Dose controlada pelo utilizador, Necessidade de técnica eficaz 20 ae gomas 1 de hora a hora oral, dispepsia, substituto oral para os cigarros, para ↓ efeitos adversos, bebidas 30 minutos

4mg (≥25 cig/dia) soluços disponível desde final 1980 ácidas interferem na absorção,1 de hora e meia 3 meses se dificuldade em utilizadoresem hora e meia fumador mais de próteses dentárias

dependenteOutras terapêuticas sem nicotina

Bupropiona 150mg 1.ª semana 7-9 semanas Insónia, boca Pode ser combinada com TSN, Risco de convulsões Após150mg/2xdia depois seca, agitação disponível desde 2000 e hipersensibilidade 1 semana

Vareniclina 0,5 mg/dia 1.º ao 3.º dia 12 semanas Náuseas Níveis de eficácia Disponível desde Março 2007 Após0,5 mg/2xdia 4.º ao 7.º dia vários estudos ainda em curso 1 semana1mgr/2xdia depois 7ºdia

Nortriptilina 25 mg 1.º ao 3.º dia 12 semanas Boca seca, Fácil de utilizar, preço Efeitos adversos limitam o uso, Após 1050 mg 4.º ao 7.ºdia sedação, risco de arritmias a 28 dias75 mg a partir 8.ºdia vertigematé 100 mg se tolerado

Adaptado das referências 12, 44. As terapêuticas sem nicotina necessitam de pelo menos uma semana de administração para produzirefeito (ver texto). Caso tenham sido iniciadas antes do internamento e se não existir contra-indicação, devem ser mantidas

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fractária aos tratamentos habitualmente re-comendados, esta poderá ser uma solução,não sendo, no entanto, recomendada de for-ma generalizada5,9. Um aspecto relevante naadesão do doente à medicação prescrita, paraalém da eficácia, é a sua satisfação quanto àsvárias formulações. Schneider e colegas90 tes-taram vários sistemas de libertação de nico-tina em combinação e concluíram grandeaceitação de todos os sistemas (gomas de 2 e4 mg + adesivo de 15 mg; pastilhas de chu-par + adesivo 15 mg; inalador + adesivo de15 mg e adesivos de 10+15 mg) e a prefe-rência dos utilizadores foi para os adesivosduplos, pela sua facilidade de utilização, segu-rança e utilização em público. No entanto, paraauxílio na cessação e para utilizar em situaçõesde stress a maioria preferiu a combinaçãode adesivos com formas de administraçãomais rápida (gomas, pastilhas e inalador).As pastilhas para chupar e os inaladores fo-ram preteridos na utilização em público eas pastilhas para chupar foram a forma deadministração considerada de mais difícilutilização.A segurança da TSN está amplamente de-monstrada, tanto em fumadores com comor-bilidades5,12, como quando administrada porlongos períodos (estudo realizado em fuma-dores com DPOC que utilizaram gomas denicotina durante períodos até cinco anos91).Os efeitos adversos da nicotina são dose--dependente e a velocidade de distribuição étambém um factor a considerar. Atendendoa que, de um modo geral, a TSN fornece aodoente uma dose inferior e que a distribui-ção a nível arterial é mais lenta, comparandocom a dose e distribuição arterial obtidas coma inalação do fumo de tabaco, o seu perfil desegurança é garantido28. Os problemas colo-cam-se maioritariamente na adesão à tera-

pêutica; dado que é vulgarmente necessárioum ajuste de dose para que não se façamsentir os sintomas de abstinência, tal proble-ma será facilmente resolvido no doente in-ternado, já que é possível um ajuste terapêu-tico mais adequado. Com os adesivos, osdoentes não têm controlo sob a dose, masatendendo à fácil utilização aqueles propor-cionam habitualmente maior adesão do queos outros produtos de TSN28.Existem três tipos de adesivos transdérmi-cos de nicotina à venda em Portugal. Dife-rem pela cinética de libertação do fármaco:adesivo de 24 horas (Nicotinell® e Niquitin®),produzindo um nível de nicotina sérico es-tável durante o dia e a noite e o adesivo de16 horas (Nicorette®) que fornece níveis denicotina apenas nas horas de vigília. Assim,os adesivos de 24 horas parecem ter a vanta-gem clínica de aliviar o craving matinal, mastambém poderão provocar maior distúrbiodo sono92. Os adesivos de 24 horas libertamuma dose total de nicotina superior relativa-mente aos adesivos de 16 horas. Um estudode farmacocinética comparando os 2 adesi-vos de 24 e 16 horas revelou que o adesivode Niquitin provoca uma dose maior de ni-cotina e concentração máxima comparativa-mente ao Nicotinell 93. O pico de concentra-ção plasmática de nicotina é atingido 4 a 9horas após a aplicação do adesivo, variandoentre 13 e 23 ng/mL. Os níveis séricos está-veis são normalmente atingidos no segundodia de tratamento.A reacção cutânea ao adesivo transdérmico éo efeito adverso mais frequentemente referi-do, efeito este que é geralmente localizado eraramente generalizado. Podem também ocor-rer distúrbios do sono, especialmente com osadesivos transdérmicos de 24 horas; se talacontecer, e se os sintomas o justificarem (in-


A segurança da TSNestá amplamentedemonstrada, tantoem fumadores comcomorbilidades,como quandoadministrada porlongos períodos

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sónia persistente, sonhos vividos), a retiradado mesmo, no período de sono, ou a prescri-ção de adesivos de 16 horas poderá facilitar aresolução de problemas92,94. Esta decisão nãoé, no entanto, completamente linear, dado queos distúrbios do sono podem acontecer comosintomas de privação95,96 e há evidência demelhoria objectiva de indicadores de qualida-de do sono quando se compara o adesivocontínuo (24 horas) e o utilizado durante operíodo de vigília (16 horas)97.Sabendo-se que a farmacocinética é diferen-te para os vários adesivos transdérmicos93,as doses a prescrever poderão variar. Poroutro lado, a dose a prescrever é baseada nahistória do fumador. Certas recomendaçõesutilizam exclusivamente o número de cigar-ros fumados para orientação da dose, outrastêm em conta outros aspectos, como o tem-po de demora entre o acordar e o consumode tabaco, o nível de CO no ar expirado, ouo score de dependência avaliado através doteste de Fagerström.De um modo geral: a dose de nicotina inicialdeve ser seleccionada de acordo com o per-fil de dependência do fumador: um fuma-dor de mais de 10 cigarros por dia começacom adesivo de 21 mg durante 6 semanas,depois faz 14 mg mais 2 semanas e depois7 mg durante mais duas semanas. Se se op-tar por adesivos de libertação de nicotina du-rante 16 horas, a dose será: 15 mg 6 semanas,10 mg 2 semanas e 5 mg 2 semanas92.A duração do tratamento será entre 6 a 8 sema-nas e não mais do que 12 semanas, dado queperíodos prolongados desta formulação nãomostraram melhores resultados. Em casos par-ticulares de dependência elevada em que severificou insucesso em tentativas anteriores,com utilização das doses habitualmente reco-mendadas, poderão ser utilizadas doses mais

elevadas de adesivos, recomendando-se que talseja orientado em centros especializados e commonitorização pré e pós-tratamento dos níveisde nicotina13 (ver também Eficácia da terapêu-tica na resolução dos sintomas, p. 809).A primeira formulação de nicotina a ser dis-ponibilizada, em Portugal, no final dos anos80, foi a goma para mascar (anteriormentechamada pastilha). A nicotina presente nasgomas só é libertada quando se mastiga, sen-do absorvida através da mucosa bucal. A sa-livação excessiva deve ser evitada porque anicotina provoca desconforto gastrintestinal,sem efeito terapêutico, dado ser metaboliza-da pelo fígado28. A irritação das mucosas orale faríngea, indigestão e soluços são os efei-tos mais referenciados, sendo por isso fun-damental que a técnica de administração sejabem ensinada91, sugerindo-se até que a téc-nica seja treinada na presença do profissio-nal de saúde13. Podem também surgir outrosproblemas relacionados com a mastigaçãoprolongada, como ulcerações, dor e hiper-trofia dos músculos masseterianos, proble-mas da articulação têmporo-mandibular eainda exacerbação de problemas odontoló-gicos. Nos doentes com problemas odonto-lógicos prévios ou utilização de próteses, aprescrição está dificultada.Um outro aspecto a ensinar é o da interfe-rência das bebidas ácidas na absorção, quedevem ser evitadas 15 minutos antes ou du-rante a mastigação92.Para além da dificuldade da técnica, um erroterapêutico comum, cometido pelo doente,é o da subdosagem. Quando as gomas sãoprescritas como monoterapia devem ser uti-lizadas de modo regular durante o dia paraprevenir os sintomas de privação e diminuiros cravings e não apenas para resolução agu-da do craving.


A dose de nicotinainicial deve serseleccionadade acordo com operfil de dependênciado fumador

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As gomas estão disponíveis em duas dosa-gens: 2 e 4 mg. A utilizar uma unidade de 1em 1 ou 2 em 2 horas nas primeiras 6 sema-nas, com redução gradual da dose total atra-vés de aumento nos intervalos entre gomas(2 a 4 horas, durante 3 semanas e depois 4 a8 horas mais 3 semanas)92. Nos fumadoresmais dependentes, poderá ser aconselhávelmanter terapêutica durante 3 meses ou mais13.A prescrição de gomas de 4 mg é feita, geral-mente, para os fumadores de 20 ou mais ci-garros9, ou com teste de Fagerström com umscore superior a 613.Nenhuma formulação da TSN proporcionadose e rapidez de acção sobreponível ao con-sumo de tabaco e, apesar de os efeitos dagoma se fazerem sentir de 15 a 20 minutosapós mastigação, o craving agudo pode facili-tar uma recaída em 10 minutos ou menos.As vias de administração da TSN são limita-das pelas formas comercialmente disponibi-lizadas em Portugal (adesivos, gomas e pas-tilhas) e a escolha deve ter em conta a históriado fumador, a presença ou não de contra--indicações, a preferência e a satisfação dofumador. As doses a aplicar devem ter emconsideração a avaliação da dependência pre-viamente efectuada (número médio de cigar-ros fumados, nível de monóxido de carbonono ar expirado, se possível, e teste de Fagers-tröm)12, sabendo-se que o insucesso está maisfrequentemente relacionado com a subdosedo que com a dose em excesso.Apesar de a prescrição da TSN ser feita parapromover a cessação tabágica, é sabido que odoente nem sempre permanece abstinente,sendo uma preocupação acrescida a ocorrên-cia de efeitos adversos quando o doente me-dicado continua a fumar (suspeição a confir-mar analisando o CO no ar expirado). Apesarda escassez de informação, alguns estudos

suportam que não existe risco acrescido deenfarte de miocárdio, mesmo quando se man-tém tabagismo43. Murray e colegas91 analisa-ram os efeitos adversos da goma de nicotinanos abstinentes e nos não abstinentes e a ocor-rência de efeitos nestes últimos não foi signi-ficativamente maior, até porque o fumadorpersistente tem tendência a diminuir o núme-ro de gomas. Benowitz e colegas afirmam queo risco não é maior do que o inerente à ma-nutenção do tabagismo, mesmo quando se uti-lizam adesivos98. Apesar de a nicotina produ-zir efeitos adversos, os efeitos agudos gravessão raros porque os fumadores aprendem fa-cilmente a não ultrapassar a concentração denicotina causadora de efeitos adversos, comoas náuseas e cefaleias28.Um outro problema frequente na prática clí-nica é a segurança da TSN em doentes compatologia cardiovascular preexistente. Hub-bard e colegas99 analisaram os riscos de en-farte do miocárdio, acidente vascular e mor-te em doentes com antecedentes de enfartedo miocárdio e acidente vascular submeti-dos a terapêutica de substituição de nicotina,tendo concluído que esta terapêutica não ti-nha riscos acrescidos.A TSN é segura nos fumadores com do-ença cardiovascular estabilizada100. Nasdoenças agudas como angina instável,enfarte agudo do miocárdio ou acidentevascular cerebral, deve ser utilizada comprecaução dado que a nicotina é vasocons-tritora. No entanto, quando utilizada comofármaco, é sempre mais segura do que amanutenção de tabagismo, dado que nãoaumenta a coagulabilidade do sangue e nãoexpõe o doente ao monóxido de carbonoou outros gases tóxicos que danificam oendotélio44. Nestas circunstâncias, podemser utilizados produtos de acção rapida-


Nenhuma formulaçãoda TSN proporcionadose e rapidez deacção sobreponívelao consumode tabaco

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mente reversível (gomas, pastilhas, inala-dor, spray nasal ou comprimidos sublin-guais), dado que a absorção da nicotina páraquando o fármaco é retirado. Em contra-partida, após a remoção do adesivo trans-dérmico, uma certa quantidade de nicoti-na, presente na pele, ainda continua a serabsorvida durante algum tempo88. Apesardos estudos analisando os efeitos da TSNna doença cardiovascular aguda serem ain-da escassos, os níveis de nicotina obtidosa nível arterial e venoso são inferiores aosníveis arteriais de nicotina obtidos atravésdo fumo de tabaco e, assim sendo, mesmoo adesivo é sempre mais seguro do que anicotina inalada100, como o demonstra oestudo retrospectivo de Meine e colegas101

que avaliaram a segurança dos adesivos denicotina na síndroma coronária aguda nãotendo havido repercussão da mortalidadenos utilizadores de TSN.

Outros tratamentos sem nicotinaA bupropiona sustained release (SR) é o úni-co fármaco sem nicotina que actua a nívelneurológico nas vias da dependência da ni-cotina, com indicação de primeira linha nofumador, salvaguardadas as contra-indica-ções. É um inibidor da recaptação da nora-drenalina e da dopamina, com algum efeitoantagonista nos receptores nicotínicos. A suaeficácia clínica está bem fundamentada emalguns estudos controlados, tendo tambémmostrado eficácia e segurança em doentescom DPOC102 e com doença cardiovascularaguda103, quando salvaguardadas as contra--indicações.A sua eficácia não depende significativa-mente da idade, história de depressão oualcoolismo ou grau de dependência. É umfármaco geralmente bem tolerado, sendo as

reacções mais frequentes as insónias e a se-cura de boca. Apesar de estar descrita a raraocorrência de convulsões (1 em 1000 doen-tes), tal facto está relacionado com a pre-sença de factores de risco como a epilepsia,abuso de álcool, antecedentes de trauma-tismo craniano, distúrbios alimentares (bu-limia ou anorexia nervosa) ou utilização defármacos que reduzam o limiar convulsivo.Uma outra reacção rara (0,1%) é a de hi-persensibilidade (angioedema, dispneia echoque anafiláctico) e outras menos fre-quentes (3%) e ligeiras poderão ser rash, ur-ticária ou prurido9.A utilização deste fármaco só terá indicação,para o doente internado, no caso de este es-tar previamente medicado com este fárma-co e desde que estejam salvaguardadas asmúltiplas interacções medicamentosas, istoporque os níveis terapêuticos só surgem cer-ca de oito dias após o início do fármaco. Noentanto, Rigotti e colegas103 utilizaram a bu-propiona em 248 fumadores admitidos pordoença cardiovascular aguda (enfarte do mio-cárdio e angina instável), tendo melhorado aeficácia da cessação tabágica sem maior ocor-rência de mortalidade, hipertensão, ou even-tos cardiovasculares comparativamente como placebo.A nortriptilina é um antidepressivo inibi-dor não selectivo da recaptação de monoa-minas com eficácia na cessação tabágica104.A maior desvantagem para a utilização destefármaco em internamento é a necessidadede ser iniciado 10 a 28 dias antes da data decessação. Nos primeiros três dias, numa dosede 25 mg, posteriormente aumentada para50 mg e novamente aumentada, a partir daprimeira semana, até 100 mg, se tolerado.Tem ainda a desvantagem de provocar efei-tos adversos frequentes: boca seca, sedação


A bupropionasustained release(SR) é o únicofármaco sem nicotinaque actua a nívelneurológico nas viasda dependência danicotina, comindicação de primeiralinha no fumador,salvaguardadas ascontra-indicações

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e vertigens, entre outros. Apesar do seu bai-xo preço, os estudos de eficácia e segurançarealizados são escassos, sendo consideradoum fármaco de segunda linha6,12,44.Existem pelo menos duas razões teóricaspara pensar que os antidepressivos poderãoter vantagens na cessação tabágica: a síndro-ma de privação da nicotina pode incluir sin-tomas depressivos ou precipitar episódios dedepressão major ; em segundo lugar a nicotinapoderá ter efeitos antidepressivos que man-têm o tabagismo, e estes poderão substituiresse efeito.Uma revisão Cochrane de Hughes e cole-gas104 avaliou vários antidepressivos (bu-propiona, nortriptilina, fluoxetina, paroxe-tina, sertralina, entre outros) na cessaçãotabágica. Dos vários estudos analisados, 40avaliaram a bupropiona, oito a nortriptili-na e seis os inibidores selectivos da recap-tação da serotonina (quatro fluoxetina, umsertralina e outro paroxetina) e os autoresconcluíram que a bupropiona e a nortrip-tilina tinham eficácia semelhante e sobre-ponível à TSN; os três estudos que com-pararam a bupropiona e a vareniclina (queadiante se refere) revelaram maior eficáciada vareniclina; apesar dos riscos potenciaisda nortriptilina, não ocorreram efeitos gra-ves nos poucos estudos realizados e os ini-bidores selectivos da recaptação da sero-tonina não revelaram eficácia na cessaçãotabágica.Um outro fármaco, recentemente comercia-lizado em Portugal, é a vareniclina que de-monstrou uma eficácia de cessação a longotermo três vezes maior do que a comparadacom as tentativas sem ajuda farmacológica105,sendo também um fármaco bem tolerado.Trata-se de um agonista parcial dos recepto-res nicotínicos (α4 e β2 subunidades), tendo

também efeito antagonista nos mesmos re-ceptores, pelo que, se for associada nicotinaao tratamento com vareniclina, não se veri-fica aumento da resposta de dopamina106. Asnáuseas são o efeito adverso mais frequente,mas têm tendência a diminuir com a conti-nuação do tratamento e diminuem se ingeri-do após alimentos ou água42. Os estudos ac-tualmente disponíveis têm critérios deinclusão muito seleccionados, daí que é ain-da considerado um fármaco de segunda li-nha na European Respiratory Society Task For-ce106, havendo a expectativa de vir a serconsiderada de primeira linha logo que hajamais experiência e documentação42,106. Paraalém da esperança neste ou noutro fármacoem doentes fumadores com comorbilidadesvárias, tal como encontramos na grandemaioria dos doentes internados nos nossosserviços hospitalares, e à semelhança da bu-propiona, a vareniclina tem também neces-sidade de ser iniciada pelo menos uma se-mana antes da data-alvo para a cessação e,assim sendo, a sua indicação no doente in-ternado está também limitada aos que este-jam medicados com este fármaco e desdeque não se verifiquem interacções, o que atéà data parece não ser um problema107.Referidas algumas particularidades sobre afarmacoterapia disponível em Portugal,salienta-se a inexistência de estudos confir-mando a melhor estratégia de tratamentopara doentes com patologia psiquiátricaou com problemas de abuso de substân-cias108. As recomendações da Sociedade Es-panhola de Pneumologia e Cirurgia Toráci-ca recomendam a utilização de TSN nosfumadores com o diagnóstico de doença bi-polar, bulimia ou anorexia, bem como nosdoentes tratados com psicofármacos (comoo haloperidol)13.


Salienta-sea inexistência deestudos confirmandoa melhor estratégiade tratamento paradoentes compatologia psiquiátricaou com problemasde abuso desubstâncias

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Notas finaisAté 1991, apenas a TSN sob a forma de gomae apenas na dose de 2 mg estava disponívelpara tratamento dos fumadores. Os fármacosactualmente disponíveis são ainda escassosmas satisfazem os profissionais de saúde que,empenhados na cessação tabágica, valorizame aplicam em conjunto outros tratamentos não

farmacológicos para promover a mudançacomportamental, tão difícil mas necessáriapara consolidar resultados de eficácia dura-doura. Intervir também em internamento éuma oportunidade a não perder.Existem formas estruturadas de intervençãoem internamento com eficácia demonstradae que se enumeram no Quadro VI.


Quadro VII – Tratar o fumador internado – Estratégias e fundamentos

ReferênciasAvaliação do fumador internado

História clínica – hábitos tabágicos 10Auto-questionários 10, 21, 24

Medição de marcadores biológicos – CO no ar expirado 10, 25, 26Codificação adequada 4

Avaliação da dependência 10, 28Avaliação motivação para parar – escala visual analógica, 10, 30

Teste de Richmond 31Tentativas anteriores – quando? 9

Intervenção 14Aconselhamento comportamental personalizado ou em grupo 8, 9, 10, 11

Utilização de materiais de auto-ajuda 14, 83Ajuda farmacológica 12, 28, 42, 87

Preparação para a altaAcompanhamento 10, 11

Follow-up com telefonemas proactivos programados 6, 10, 84, 85Medição CO em avaliação programada 10, 30

Consulta – aconselhamento, medição de CO 10Manutenção da medicação 12

Implicações da intervenção durante o internamentoApoio na síndroma de abstinência 43

Repercussão no fumo tabaco ambiental 19, 37Cumprimento da legislação, direitos 17, 18, 71, 72

Repercussão nas doenças relacionadas com tabagismo e outros efeitos 37, 59, 61, 62, 63Doenças respiratórias 64, 65, 66, 67

Doenças cardiovasculares 68, 69, 70Complicações pós-operatório 49

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