179An. Sist. Sanit. Navar. 2004, Vol. 27, N 2, mayo-agosto
ARTCULOS ORIGINALES
Pulsioximetra fetal. Nuevo mtodo de control fetal intraparto. Estudiocomparativo con tcnicas invasivas acerca del bienestar fetalFetal pulse oximetry. Intrapartum foetal hipoxia evaluation.Comparative study with invasive techniques concerning foetal welfare
I. Fernndez Andrs1,2, I. Martnez Montero1
Correspondencia:Iigo Fernndez AndrsServicio de Ginecologa y ObstetriciaHospital Virgen del CaminoIrunlarrea, 431008 PamplonaTfno 848-429526 (Partos).
RESUMENFundamento. La pulsioximetra, tcnica que mide de forma
continua la saturacin de oxgeno en sangre (%SpO2), se ha con-vertido en un mtodo de monitorizacin estndar en anestesia,cuidados intensivos, neonatologa, etc., pudiendo llegar a ser tila los obstetras en la monitorizacin del bienestar fetal durante elparto. Tiene la ventaja de ser mnimamente invasiva y fcil deusar. La saturacin de hemoglobina fetal oxigenada es un buenparmetro para medir el contenido-dficit fetal de oxgeno. Unasaturacin menor del 30% durante un periodo de tiempo superiora 10 minutos se correlaciona con una pHmetra de micromuestrade cuero cabelludo fetal
INTRODUCCINA pesar de los distintos avances tcni-
cos empleados en el estudio del bienestarfetal intraparto, el Riesgo de Prdida deBienestar Fetal (RPBF)1,2, antiguo sufri-miento fetal agudo, entendido ste comohipoxia y acidosis fetal, sigue siendo elprincipal factor determinante de la morbi-mortalidad perinatal y el estudio dirigido asu prevencin es uno de los objetivos fun-damentales de la obstetricia3-5.
Actualmente slo podemos hablar desospecha de RPBF ante el registro cardio-tocogrfico fetal ya que ha demostrado seruna prueba sensible frente al bienestarfetal, pero su falta de especificidad ha ori-ginado no slo un aumento de la tocurgiacon el correspondiente aumento de la mor-bilidad maternofetal, sino tambin delgasto sanitario que ello conlleva6.
La bsqueda de pruebas ms especfi-cas respecto al bienestar fetal ante unregistro cardiotogrfico poco satisfactorioha llevado a obstetras y neonatlogos aintroducir nuevas tcnicas como la deter-minacin de pH mediante micromuestrade cuero cabelludo fetal7-14 y la pulsioxime-tra15-21. Con ambas se intenta objetivar laausencia de compromiso en el equilibriocido-base del medio fetal, diagnosticandola acidosis en un momento concreto en elcaso de la pHmetra, o bien midiendo laSaturacin de Hemoglobina Oxigenada(%SpO2) del feto con monitorizacin conti-nua del pulsioxmetro22-27.
La obtencin de micromuestra decuero cabelludo fetal para la determina-cin de pH ha mejorado la especificidadpero su determinacin puntual no permiteconocer sus variaciones a lo largo del tiem-po de la dilatacin-expulsivo a menos querealicemos nuevas muestras. El pH indicasi existe o no acidosis, pero no permitesaber la oxigenacin arterial fetal28-31,5.
El feto crece y se desarrolla en unambiente relativamente hipxico, pero consuficiente oxgeno (O2) para cubrir susnecesidades; por otro lado, ante una dis-minucin de oxgeno dispone de unosmecanismos de adaptacin y otros decompensacin (Tabla 1).
Tabla 1. Mecanismos de adaptacin y compen-sacin fetales ante la hipoxia.
Ante un dficit de oxigenacin, la res-puesta de un feto sano consiste fundamen-talmente en una redistribucin del flujosanguneo32-33, con un aumento de ste en elcorazn, cerebro y cpsulas suprarrenalesy una disminucin principalmente en cir-culacin renal, muscular y piel. A esto seasocia un mayor ahorro de energa porcese de sus movimientos y as se consiguela redistribucin y una mejor oxigenacinde los rganos vitales del feto.
El rango normal de la saturacin arte-rial de oxgeno en el feto se encuentraentre el 30-70%34,12, zona que ocupa la mitadde la curva de disociacin de la hemoglo-bina fetal, por eso, pequeos cambios en elpH o en la pO2 causan grandes variacionesen la SpO2 fetal
35-36 (Fig. 1).La curva de disociacin de la hemoglo-
bina se desplazar a la derecha con el des-censo del pH o aumento de H+ (efectoBohr) o con el aumento de 2,3 Difosfogli-cerato (DPG), pCO2 y temperatura (Figs. 2,3).
Por la desviacin a la derecha de lacurva de disociacin de la hemoglobina, lapO2 da una falsa impresin de normalidad,cuando evidentemente hay una marcadacada de la SpO2.
En la gnesis de hipoxia fetal influyetanto la duracin como la intensidad de lahipoxia. Un tiempo superior a los 2 mincon valores de SpO2
1. Ver si el uso combinado de las dos tc-nicas proporciona resultados perinata-les equivalentes, disminuyendo la tasade cesreas debidas a sospecha deriesgo de prdida de bienestar fetalintraparto.
2. Establecer una correlacin entre losvalores de % SpO2 (pulsioximetra) ylos valores de pH, pO2 y EB obtenidospor pHmetra.
MATERIAL Y MTODOSPara el desarrollo del trabajo se utiliz:
un monitor de saturacin de oxgeno Nell-cor Puritan Bennett N-400, sensores de ox-geno fetal Nellcor Puritan Bennett (NPB)Series FS y FC 14, monitor de cardiotoco-grafa Hewlett Packard serie 50 IP y un ana-lizador de gases sanguneos y pH Ciba-Cor-ning mod. Chiron 840.
Metodologa y plan de trabajo1. Tipo de estudio: estudio controlado no
aleatorio.2. Sujetos de anlisis y muestra
a) Sujetos de anlisisSe plante un estudio prospectivo enmujeres gestantes a trmino intraparto
en el Servicio de Ginecologa y Obste-tricia del Hospital Virgen del Camino dePamplona, en gestaciones nicas a tr-mino (37-41+6 sem), presentacin cef-lica, anestesia epidural, constantesnormales, sin patologa obsttrica pre-via objetivada, con registro cardiotoco-grfico fetal no satisfactorio. La asigna-cin de pacientes no fue aleatoria,independiente de las circunstanciasque rodearon al estudio y sus partici-pantes.
b) Tamao de la muestra y asignacinde erroresEl tamao de la muestra se calcul apartir de la estimacin de que el por-centaje de cesreas en el grupo A (pH)es de un 85%. Se consider relevanteclnicamente una disminucin de eseporcentaje en 20 puntos. Se asumi unerror alfa de 0,05 y beta de 0,10. Conesta premisa el clculo del tamao dela muestra fue de 78 mujeres/grupo,por lo cual adoptamos dos grupos de80 pacientes.
Criterios de exclusin
- Maternos: riesgo vital (preeclampsiagrave, eclampsia y fallo multiorgnico).
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PULSIOXIMETRA FETAL. NUEVO MTODO DE CONTROL...
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
PaO2 (mmHg)
100
80
60
40
20
0
Saturacin(%)
Anormales
Normales
Hb Fetal
120
FetalPaO
VariableMixing
PlacentalFunction
VenousAdmixture Maternal
PaO2
Figura 1. Saturacin de la hemoglobina del adulto y fetal (la SpO2 del Feto es mucho ms baja que ladel adulto).
- Fetales: bradicardia fetal 180 lpm superior a 15 min, arritmiagrave.
Consideramos un registro cardiotoco-grfico fetal satisfactorio aquel quecumple todos estos objetivos: frecuen-cia cardiaca fetal basal 120-160, reacti-vidad fetal +/++,
3. Plan de trabajo
El plan de trabajo se present ante dosgrupos, en el primero (A) se realiz elseguimiento del parto bajo pHmetra seria-da cada 20-30 minutos, y adoptando el cri-terio de extraccin fetal si el pH era infe-rior a 7,20.
En el otro grupo (B), los controles delos fetos se realizaron de forma conjuntacon pHmetra y pulsioximetra, adoptandoel criterio de extraccin fetal si el porcen-taje de saturacin de hemoglobina fetaloxigenada (% SpO2) era inferior al 20% obien se mantena por un perodo de tiemposuperior a 10 minutos en valores entre 20-30%. Adems se realizaron 3 tomas depHmetra: 1) en el momento de colocar elpulsioxmetro, 2) cuando el valor de por-centaje SpO2 de 7,20, Apgar 1 min 3, Apgar 5 min< > 7).
Para responder al segundo objetivo secorrelacionaron los valores obtenidos en
los 2 momentos especificados: insercin yexpulsivo.
5 Ficha de datos
Los datos se plasmaron sobre 2 planti-llas diferentes, una por cada grupo, A o B,donde figuraban el nmero de historia hos-pitalaria de la madre, edad, paridad, edadgestacional, T.A., Hb y Hto, el patrn deregistro cardiotocogrfico, estado dellquido amnitico, pulsioximetra y pHme-tra fetal segn sea modelo A o B , tipo departo, peso del recin nacido, sexo, pHme-tra de sangre de cordn, test de Apgar alminuto y a los 5 minutos del parto y desti-no del recin nacido.
6 Anlisis y tcnicas estadsticas que seutilizaron para contrastar las hiptesis
1. Comparacin de proporciones, prue-ba de 2
- Prueba unilateral, comparacin delporcentaje de cesreas.
Hiptesis nula: no hay diferenciaentre el porcentaje de cesreas enel grupo A (pHmetra) y el B (pHme-tra ms pulsioximetra).
Hiptesis alternativa: el porcentajede cesreas en al grupo A es mayorque en el grupo B.
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PULSIOXIMETRA FETAL. NUEVO MTODO DE CONTROL...
CURVA DISOCIACINHEMOGLOBINA FETAL
100
80
60
40
20
0
SatO2(%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
pO2 (mmHg)
Curva A: pO2 = 20 sat = 50
Curva B: pO2 = 20 sat = 22
A
B
Efecto Bohr: pH curva a la derecha menor saturacin O2
Figura 3. Efecto Bohr sobre la curva de disociacin de la hemoglobina.
- Se compararon tambin el porcen-taje de nios con pH
de los sucesos intrauterinos, pero no defi-nen el dao fetal. En las discusiones acer-ca de RPBF se ignora una dimensin crti-ca: la duracin del suceso intrauterino. Nopueden atribuirse un impacto significativosobre el feto los patrones de desacelera-cin anormal grave de la FCF cuando estospatrones s
