ARTICULACION SACROILIACA

GENERALIDADES

La cintura pélvica es un anillo osteo-artro-ligamentario fundamental en la biomecánica corporal, estática y dinámica, sumándose en la mujer su participación en el mecanismo del parto. Es el cruce de fuerzas entre el tronco y los miembros inferiores, además punto de unión entre el raquis y los miembros inferiores.

Esta compuesto por tres piezas óseas y tres articulaciones:

1

Piezas óseas:

Dos huesos ilíacos pares y simétricos. Un hueso sacro impar y simétrico formado por la soldadura de las 5 vértebras sacras.

Articulaciones:

Dos articulaciones SACROILIACAS que unen el sacro a los iliacos. La articulación SINFISIS PUBICA que une por delante ambos huesos iliacos.

En conjunto estas tres articulaciones forman un anillo completo; cualquier desarmonía de una de ellas es responsable de la disfunción del resto.

La pelvis tiene forma de embudo que puede inscribirse dentro de un triángulo. Presenta diferencias morfológicas entre el hombre y la mujer, por que esta relacionado con la gestión del parto. Si comparamos una pelvis masculina con una femenina, observamos que esta última es más ancha, más extensa, su estrecho superior esta abierto y su ángulo subpúbico oscila entre 110º y 115º se la puede inscribir en un triángulo de base mayor. La pelvis masculina es más alta que la de mujer pero más estrecha, y el ángulo subpúbico oscila entre 75º y 85º se la puede inscribir en un triángulo de base menor. Cuando la pelvis posee ilíacos anchos (pelvis grande) generalmente éstas poseen superficies articulares más pequeñas; las ASIS son frágiles.

En la pelvis podemos observar una circunferencia superior, que desde atrás hacia delante esta formada por la articulación L5 S1 (unidad funcional), borde posterior de las alas del sacro, crestas ilíacas; hacia delante de las crestas ilíacas las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS); escotaduras innominadas, espinas ilíacas anteroinferiores (EIAI), eminencias iliopectíneas, superficies pectíneas, espinas del pubis, sínfisis púbica..

REGION ANTERIOR: mira hacia abajo y adelante formando con la horizontal un ángulo abierto hacia atrás de 60º. En la parte media se encuentra la sínfisis púbica con sus dos ramas (horizontal descendente), la rama ascendente del isquion, y el agujero obturador.

REGION POSTERIOR: tiene forma convexa, formada en gran parte por el sacro y el cóccix. Se observa la cresta del sacro, los tubérculos ASI borde posterior del ilíaco con las EIPS y EIPI, la escotadura ciática mayor, menor y el isquion.

REGION LATERAL: la mitad superior de la región lateral mira hacia atrás afuera y abajo; la mitad inferior mira hacia delante, afuera y abajo. En ella se encuentra la fosa ilíaca externa con la inserción de los glúteos, la cavidad cotiloidea, la ceja cotiloidea, la escotadura ISQUIOPUBICA Y LA TUBEROSIDAD ISQUIATICA.

CIRCUNFERENCIA INFERIOR: esta formada por adelante por la parte inferior de la sínfisis púbica, por detrás por la punta del cóccix, a los costados por los isquiones unidos a la sínfisis por las ramas isquiopúbicas y al cóccix por los ligamentos sacro ciáticos. Esta cerrado por abajo por el perineo o suelo pélvico.

SUPERFICIE ENDOPELVICA: Se observa un estrangulamiento llamado estrecho superior, que va de la base del sacro al borde superior de la sínfisis púbica; divide la cavidad pelviana en pelvis mayor (forma parte de la cavidad abdominal e interviene en el mecanismo del parto). Esta formada por detrás por el promontorio (eminencia sacrovertebral), y por delante por el borde superior de la sínfisis púbica. Por debajo del estrecho superior se encuentra la pelvis menor que esta limitada por debajo por el estrecho inferior o perineal.

2

Relación de pelvis con los miembros inferiores:

Encontramos al arco crural o ligamento inguinal de Poupart, que se extiende de la EIAS a la espina del pubis; forma la base del triangulo de Scarpa, cuya base es el arco femoral, el borde externo, el músculo sartorio, el borde interno, el músculo aductor mediano. Los ángulos están formados pro EIAS espina del pubis, y la convergencia del sartorio con el primer aductor. El piso esta formado por el psoas ilíaco y el pectíneo. El techo esta formado por la aponeurosis femoral, tejido subcutáneo y piel. El contenido del triángulo de Scarpa es: arteria femoral, vena femoral, nervio crural, ganglios linfáticos y la rama crural del nervio genitocrural. Excepto el nervio crural, que esta ubicado sobre el psoas, el resto entra y sale por el anillo crural.

SACRO: El sacro esta encajado transversalmente y en sentido anteroposterior entre las alas del ilíaco formando una palanca de cada lado. El punto de apoyo de la palanca es la ASI. La resistencia ubicada por detrás en los ligamentos sacroilíacos y la potencia a nivel de la sínfisis púbica que realizan una fuerza de acercamiento (como un cascanueces que sujetaría al sacro para evitar que se caiga hacia delante). No existe control óseo contra la penetración del sacro en el anillo pelviano; por eso el aparato ligamentario formado por fuertes ligamentos, asegura su estabilidad. Si se produce una diastasis a nivel de la sínfisis púbica, el sacro se deslizaría hacia delante y abajo; este deslizamiento no podría ser contrarrestado por la tensión de los ligamentos sacroilíacos. Toda alteración de continuidad en el anillo pelviano repercute sobre la totalidad y altera su resistencia mecánica.

SUPERFICIES ARTICULARES

Las superficies articulares sacroilíacas tienen la forma de una L o de una oreja, por eso se las llama carillas auriculares. Están ubicadas en la cara endopélvica del ilíaco y se corresponden a la extremidad posterior de la línea innominada, contribuyendo a formar el estrecho superior de la pelvis.

Las superficies articulares comprenden 3 partes:

Superficie superior del brazo corto. Región intermedia, istmo. Superficie inferior, brazo largo.

Estas tres partes, normalmente tienen distintas direcciones; la forma, dimensión y dirección de cada parte pueden variar.

En el ilíaco, las carillas están orientadas con la concavidad hacia atrás y arriba, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una cresta alargada que sigue la dirección de un arco de círculo cuyo centro esta a nivel de la pirámide o tuberosidad ilíaca donde se insertan ligamentos muy potentes; Farabeuf, lo compara con un "riel ocupado".

Las carillas auriculares del sacro se encuentran a nivel de las tres primeras vértebras sacras.

Las EIPS indican el punto de intersección o istmo que se corresponde al segundo segmento sacro, y a su vez al extremo posterior de la línea innominada. Sus contornos son superponibles a las carillas del ilíaco pero su superficie tiene una conformación inversa, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una depresión orillada por dos crestas alargadas que tienen la dirección de un arco de círculo, cuyo centro corresponde al primer tubérculo (zona de inserción del ligamento axial) "riel hueco".

3

La interlínea sacroilíaca en su cara endopélvica tiene forma de S itálica. Por encima de la línea innominada es cóncava hacia adentro, por debajo de ella es cóncava hacia afuera. Estas superficies no tienen la regularidad que aparentan. En tres cortes horizontales (A, B y C) se observa que sólo a nivel superior y medio el sacro presenta una depresión central, en cambio en el corte inferior ( C ) es mas bien convexo. Estos huesos se engranan recíprocamente.

En la cartografía sacro ilíaca estudiada por Weisel se observó que la aurícula del sacro es más estrecha y larga que la del ilíaco. Presenta una depresión en el istmo y una saliencia en las extremidades de cada brazo. En el ilíaco los relieves se corresponden pero no son idénticos.

La morfología de las carillas articulares según la evolución de la especie: en los primates sólo existe la rama vertical; en el hombre va teniendo mas importancia la rama horizontal, que es importante para la estática y la dinámica corporal. El tipo de carillas varía con la edad, sexo, biotipo y evolución del sujeto.

TIPO DE ARTICULACION

Hay autores que la consideran una anfiartrosis por su poca movilidad, otros una artrodia porque permite movimientos de deslizamiento del sacro hacia abajo y otros una diartrodia por la cavidad de su centro y la sinovial que recubre sus ligamentos.

Se la puede considerar una DIARTROANFIARTROSIS. Ambas superficies están cubiertas por una capa de cartílago irregular; las carillas articulares presentan una cápsula recubierta por una membrana sinovial a nivel del brazo corto o largo, pero no a nivel del istmo; las carillas articulares del sacro están recubiertas por cartílago, mientras que las del ilíaco lo están de fibrocartílago. A nivel del istmo presenta una masa de tejido fibroso con una perforación (inconstante) que comunica la cavidad sinovial superior (brazo corto) con la inferior (brazo largo), funcionando como un sistema hidráulico, destinado a servir de paso transicional en la capacidad de soportar el peso entre dichos brazos.

LIGAMENTOS

LIGAMENTOS SACROILIACOS ANTERIOR Y POSTERIOR:

LIGAMENTO SACRO ILIACO ANTERIOR: en la región anteroinferior de la articulación. Se extiende desde la base y cara anterior del sacro a la fosa ilíaca interna, parte posterior de la línea innominada, región ósea por encima de la escotadura ciática, llamados frenos de la nutación. Formado por dos haces: anterosuperior y anteroinferior.

LIGAMENTO SACRO ILIACO POSTERIOR: o iliotransverso, divido en tres planos: superficial, medio y profundo.

Plano superficial: Se extiende desde el borde posterior del ilíaco a los tubérculos posterointernos del sacro.

Plano profundo: también llamado ligamento interóseo. Se insertan por afuera en toda la extensión de la tuberosidad ilíaca y se dirigen el primer segundo tubérculo conjugado del sacro (representa el eje sobre el cual se mueve el sacro).

4

LIGAMENTOS A DISTANCIA:

LIGAMENTOS ILIOLUMBARES: Son dos.

Haz superior, se extiende desde la apófisis transversa de L4 a la cresta ilíaca.

Haz inferior, se extiende desde la apófisis transversa de L5 a la cresta ilíaca.

LIGAMENTOS SACROCIATICO MAYOR Y MENOR

SACROCIATICO MAYOR: Se extiende desde las EIPS y EIPI hasta la parte media del cóccix, desde allí se va estrechando hasta la escotadura ciática menor, luego vuelve a ensancharse hasta la tuberosidad isquiática donde puede continuarse con los tendones del bíceps y semitendinoso.

SACROCIATICO MENOR: se extiende oblicuamente desde el borde del sacro y cóccix en forma convergente hacia la espina ciática.

NERVIOS: PLEXO LUMBAR Y PLEXO SACRO

□ PLEXO LUMBAR: es el estrechamiento de las ramas anteriores de los cuatro primeros pares de nervios lumbares. Se forma dentro del psoas, por lo que las lesiones de este músculo repercuten sobre el plexo.

□ PLEXO SACRO: es el entrecruzamiento del tronco lumbosacro y las ramas anteriores de los cuatro primeros pares sacros.

El plexo se constituye por delante de las articulaciones sacroilíacas. El elemento más perturbador para el plexo sacro es el sacro; para el nervio ciático el músculo piramidal. Pasa por la cara interna de las articulaciones sacroilíacas, el músculo psoas, los vasos ilíacos externos e internos. Por la parte externa el músculo piramidal de la pelvis. Por su extremidad más elevada de la escotadura ciática mayor pasan vasos y nervios glúteos superiores, que van desde la pelvis a la región glútea. En el 15% de las personas el ciático mayor atraviesa el músculo piramidal; en este caso el ciático poplíteo externo e interno ya se encuentran constituidos funcionalmente, lo que determinan que hipertonías del piramidal repercuten sobre el nervio ciático, generalmente hasta la zona poplítea.

VASCULARIZACION

La pelvis es una región muy vascularizada. Las arterias destinadas a las articulaciones sacroilíacas proceden de la arteria iliolumbar y de la arteria glútea. Las arterias circunflejas y glúteas vascularizan al ileon. La arteria obturatriz al acetábulo y pubis. La pudenda interna al isquion.

MUSCULOS

No son directamente responsables de los movimientos pero pueden desencadenar, fijar o esconder una lesión:

□ PSOAS ILIACO: estabilizador anterior de la cadera.

□ GLUTEO MAYOR: junto con el piramidal del mismo lado interviene en los movimientos de torsión del Sacro.

□ PIRAMIDAL: cuando las articulaciones sacroilíacas están fijadas, el piramidal en forma refleja se espasma, da dolores referidos a nivel de la cadera y ciatalgias.

5

□ CUADRADO LUMBAR.

□ RECTO ANTERIOR: fija la pelvis en rotación anterior.

□ TENSOR DE LA FASCIA LATA.

□ MASA COMUN: dorsal largo, iliocostal y transverso espinoso.

□ SARTORIO.

□ BICEPS CRURAL.

□ ADDUCTORES.

6

7

EQUILIBRIO TRANSVERSO DE LA PELVIS

□ EN BIPEDESTACION: el equilibrio transversal de la pelvis esta asegurado por la acción simultánea y bilateral de los abductores y abductores. Si hay un predominio de los abductores la pelvis se desplazará hacia ese lado y se producirá una caída lateral si no se restablece el equilibrio.

□ EN APOYO MONOPODALICO: el equilibrio transversal depende solamente de los abductores del lado de apoyo; el cuerpo tiende a inclinarse hacía ese lado. La fuerza del glúteo, al que se le agrega el tensor de la fascia lata debe equilibrar el peso del cuerpo. Si alguno de estos músculos es insuficiente, la pelvis se inclina al lado opuesto; para evitar la caída, el tronco se desplaza en bloque hacia el lado del apoyo acompañado de la inclinación inversa de la línea de los hombros (Signo de Trendelemburg).

□ DURANTE LA MARCHA: en el momento del paso anterior, a la derecha, antes de apoyar el talón en el suelo, la reacción del mismo se transmite por la pierna soporte y la articulación coxofemoral se eleva; se produce un cizallamiento de la sínfisis púbica; la pelvis se desplaza hacia la derecha y se estabiliza horizontalmente por el glúteo medio. El psoas ilíaco derecho se contrae, flexiona la cadera y posterioriza la sacroilíaca derecha. En el lado izquierdo se contraen los músculos espinales y anteriorizan la sacroilíaca izquierda. Según Illi, el sacro hace un movimiento de crowl entre los ilíacos.

□ EN DECUBITO:

Cadera en extensión: la acción de los músculos flexores es bascular la pelvis en anteversión, a nivel del sacro se produce la nutación. Dicho

8

movimiento disminuye el diámetro antero posterior del estrecho inferior y aumenta el diámetro del estrecho superior.

Cadera en flexión: la tracción de los isquiotibiales bascula la pelvis en retroversión; a nivel del sacro se produce la nutación. Dicho movimiento disminuye el diámetro del estrecho superior y aumenta el del estrecho inferior.

BIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS

Para la medicina ortodoxa, las articulaciones sacroilíacas poseen movimientos únicamente durante el parto; estos movimientos son de nutación y contranutación. En osteopatía, la biomecánica es distinta porque describe movimientos del sacro dentro de los ilíacos y movimientos de rotación de los ilíacos en relación del sacro, que se acompañan de movimientos de cizallamientos de la sínfisis púbica. El brazo corto del ilíaco (convexo) se corresponde con el brazo corto (cóncavo) se corresponde con el brazo corto (cóncavo) del sacro. El brazo largo (cóncavo) del ilíaco se corresponde con el brazo largo (convexo) del sacro. Puede darse el caso de que las dos superficies articulares sean convexas, favoreciendo el out-flare.

Cuando el paciente está en decúbito ventral, el brazo menor forma un ángulo de 5º a 10º con la vertical, el brazo mayor forma un ángulo de 5º a 10º con la horizontal.

Delmas describe diferentes tipos de articulaciones sacroilíacas.

El 25% de individuos (del tipo dinámico) muy evolucionados con curvas raquídeas pronunciadas presentan las articulaciones sacroilíacas con superficies muy excavadas y un aparato ligamentario muy potente.

El 25% de individuos (del tipo estático) con curvas poco pronunciadas, presentan las articulaciones sacroilíacas con superficies planas y aparato ligamentario menos fuerte.

El 50% restante tienen una conformación media.

La pelvis es un anillo; es una estructura en bóveda cuya clave de arco es la primera vértebra sacra, que recibe el peso del cuerpo; lo transmite durante la bipedestación a través de las alas del sacro y de los ilíacos a las articulaciones coxofemorales. Esta transmisión del peso se hace a través de un sistema trabecular que es la materialización de las líneas de fuerza.

El ilíaco distribuye el peso hacia el cuello del fémur; por otro lado la resistencia que opone el piso se transmite por el fémur a la articulación coxofemoral y a la sínfisis púbica a través de las ramas horizontales del pubis, cerrando así por delante el anillo pélvico.

En la pelvis se produce un cruce de líneas de fuerza. Las líneas de fuerzas descendentes forman las cadenas descendentes, llegan a las articulaciones sacroilíacas a través del raquis, sacro, y pasan a través de la línea innominada a la articulación coxofemoral, pudiendo originar cadenas lesionales descendentes sacroilíacas.

Las líneas de fuerzas ascendentes pasan por la articulación coxofemoral, línea innominada, articulaciones sacroilíacas, pueden formar cadenas lesionales ascendentes iliosacras.

El complejo iliosacro responde a la necesidad del cuerpo de utilizar la estabilidad de la pelvis, a la que se agrega L5 que esta asociado al pivote iliolumbosacro. La fisiología de la zona hace que el juego ligamentario sea el responsable del valor mecánico de la región, Illi ha comprobado que cualquier fijación a nivel de las articulaciones sacroilíacas

9

disminuye la capacidad de torsión de la columna vertebral. Cuando la articulación sacroilíaca está hipomóvil se produce la torsión a nivel de las raíces nerviosas, restricción de la articulación lumbosacra, degeneración discal lumbar baja.

Nivel de las raíces nerviosas, restricción de la articulación lumbosacra, degeneración discal lumbar baja.

Las hipomovilidades de las articulaciones sacroilíacas van a ser compensadas por hipermovilidad lumbosacra que puede ser el origen de una protusión.

MOVIMIENTOS DE NUTACION Y CONTRANUTACION

Hay distintas teorías: Fue descrito por Zaglas y Duncan.

□ NUTACION: durante la nutación, el sacro gira alrededor del ligamento axial, la base del sacro se desplaza hacia delante y abajo; la punta del sacro y el cóccix hacia arriba y atrás. El diámetro anteroposterior del estrecho superior disminuye; el diámetro anteroposterior del estrecho inferior.

□ Las alas ilíacas se juntan, las tuberosidades isquiáticas se separan. El movimiento está limitado por el ligamento anterior y los sacrociáticos mayor y menor.

□ CONTRANUTACION: es el movimiento en sentido contrario, la base se posterioriza. El movimiento está limitado por los ligamentos sacroilíacos.

PRUEBAS CIENTIFICAS DE LA MOVILIDAD DE LA ARTICULACION SACROILIACA

BRUNNER C, KISSLING R, JACOB HA-The effects of morphology and histopathologic findings on the mobility of the sacroiliac joint. -Spine 1991 Sep 16:9 1111-7

Se examinaron las sacroilíacas de siete especímenes pélvicos para determinar los aspectos funcional, morfológico, y histopatológico. Los movimientos eran moderados en cuatro pelvis intactas (de dos hombres y dos mujeres). Las articulaciones de todas las pelvis (de tres hombres y cuatro mujeres) se examinaron topográficamente por medio de un método fotogramétrico. Después de esto, se examinaron histológicamente caracterizaron cualquier efecto en la función. La investigación morfológica reveló diferencias específicas según el sexo. Todas las sacroilíacas hembras mostraron contornos redondos, centros que coinciden con la tuberosidad ilíaca. Estas características morfológicas no eran discernibles en las superficies articulares de las pelvis masculinas; éstos presentaban irregularidades sin modelo topográfico. Como esperado, esta configuración coincidió con diferencias en la movilidad. La rotación del sacro era notablemente menor en las sacroilíacas de los hombres que la de las mujeres.

COLACHIS S. -WORDEN R. -BETCHOL C. -STROHM B. Movement of the sacroilíac joint in adult male: a preliminary report- Arch.Phya.Mede.Rehabil. , 1963,44,490-499

Estudio en el ser vivo de la movilidad sacroilíaca por COLACHIS y colaboradores. Estos autores insertaron broches de Kirschner en las espinas ilíacas posteriores y superiores de 12 estudiantes en medicina voluntarios. Dos broches eran colocados en la espina de un lado y otra del otro lado. Esto para evitar el error que podría existir si había un único broche de cada lado: un movimiento de rotación de las sacroilíacas podría ocurrir sin modificación de la distancia entre ambos broches.

10

Mientras que aquí, dos broches de un mismo lado dan un plano fijado de referencia. Los autores tuvieron cuidado de evitar los sujetos demasiado gordos y de insertar los broches en la parte más superficial del hueso

DALY JM, FRAME PS, RAPOZA PA-Sacroiliac subluxation: a common, treatable cause of low-back pain in pregnaney. –Fam Pract Res J 1991 Jun 11:2 149-59

Se dirigió un estudio retrospectivo de 100 embarazos consecutivos, involucrando a 94 mujeres que recibieron un cuidado prenatal en el Nueva York occidental rural family practicer. El dolor lumbar era reportado espontáneamente al médico por 23 mujeres en 23 embarazos. 11 de las 23 mujeres presentaron el criterio diagnóstico de subluxación sacroilíaca. Estos criterios incluyeron la ausencia de patología lumbar y de cadera, dolor en la región sacra, el test de Piedallu positivo (el movimiento asimétrico de las espinas iliacas superiores posteriores en la flexión de tronco), un test de compresión pélvico positivo, y asimetría de las espinas ilíacas anterosuperiores. Las 11 mujeres que presentaron el criterio de subluxación sacroilíaca se trataron con manipulación sacroilíaca. Después de la terapia manipulativa, 10 de las 11 mujeres (91%) tenía alivio del dolor y ya no presentaban signos de subluxación sacroilíaca.

Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain. An experimental atudy. - Phys Ther 1988 Sep 68:9 1359-63

Los propósitos de este estudio eran:

1. proponer un método para detectar las disfunciones de la articulación sacroilíaca.2. probar la realidad del método en un grupo de pacientes con dolor lumbar.3. verificar los cambios de posición de los iliacos de la manipulación de la articulación sacroilíaca.

El criterio para la disfunción sacroilíaca se estableció por los autores. Se examinaron 26 pacientes con o sin dolor lumbar unilateral independientemente de la presencia de disfunción sacroilíaca por dos examinadores. El acuerdo en la interrelación de la presencia o ausencia de disfunción sacroilíaca fue encontrado ser excelente (la Kappa de Cohen =.88). Se asignaron 20 de los pacientes en los que se encontraron disfunción sacroilíaca al grupo experimental (n = 10) o a un grupo de control (n = 10). Los ilíacos izquierdos y derechos de estos 20 pacientes fueron medidos antes y después de la intervención. La articulación sacroilíaca de los pacientes del grupo experimental fue manipulada durante el periodo de intervención, los pacientes en el grupo de control no recibieron ningún tratamiento. Se analizaron los datos usando un análisis de tres-factor mixto de variación. El análisis de los datos reveló que el procedimiento de la manipulación no sólo producía una reequilibración del ilíaco inclinado del mismo lado pero también de la inclinación del lado opuesto (f= 67.07; df = 1.18; p menos de.05). Los resultados indican que la disfunción sacroilíaca puede identificarse fiablemente en los pacientes con dolor lumbar y que un procedimiento manipulativo específico de la articulación sacroilíaca cambia la inclinación ilíaca bilateralmente y en las direcciones opuestas.

EGUND N, OLSSON TH, SCHMM H, SELVIK G-Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen atereophotogrammetry - Acta Radiol [Diagn] (Stockh) 1978 19:5 833-46

Usando un método de estéreo fotogrametría radiológica, se cuantificaron los movimientos tridimensionales en las articulaciones sacroilíacas en 4 pacientes. Para provocar movimiento del sacro, se usaron cambios en las posiciones del cuerpo y test de

11

presión manual. En los tests con fuerzas simétricas sobre el sacro, en la mayoría de los casos se produce una rotación principalmente sobre un eje transverso y de aproximadamente 2º. El eje de rotación atraviesa los huesos ilíacos principalmente debajo de la parte tuberositaria ilíaca. Las rotaciones entre huesos ilíacos y sacro sobre cualquier de los tres ejes principales eran determinadas con una precisión en una media de 0.2º. La distancia entre las dos espinas ilíacas posteriores superiores varió de 0.4 mm entre siete posiciones del cuerpo diferentes.

LAVIGNOLLE D. -SENEGAS J, -VITAL JM. -DESTANDAU J. TOSON B. -BOUYX P. -MORLIER P. -DELORME G-CALABET A. - An approach to the functional anatomy of the sacroiliac joint in vivo - Anat.Clin.1983, 5,169-176

LAVIGNOLLE y colaboradores (1983) han estudiado en vivo, con la técnica fotométrica de SUH, el desplazamiento de los huesos ilíacos en relación con el sacro, y las amplitudes de estos desplazamientos es de movimientos precisos.

El estudio se hizo sobre 5 casos, pero los resultados de los autores son interesantes:

La posición de los ejes era variable según los sujetos, pero estaban, sin embargo en una situación bastante constante hacia delante y por debajo de las articulaciones sacroilíacas;

Los tipos de desplazamiento de los huesos ilíacos eran idénticos en todos los sujetos, asociando rotación y traslación sobre estos ejes con un fenómeno de “desbloqueo" anterior de las articulaciones;

La amplitud articular era reducida y variable según los individuos, pero se sitúa en una media a 10 o 12º de rotación y en 6 mm. de traslación (se trataba de sujetos jóvenes de menos de 25 años).

CONCLUSION:

Estas articulaciones tienen una morfología muy variable según los individuos. Pero, es evidente que, sean cuales sean las diferencias del tipo de movilidad, conservan en todos los sujetos las mismas funciones:

En la mujer, la articulación sacroilíaca juega un papel en el parto;

En todos los individuos, se presentan como un amortiguador que absorbe, por sus ligamentos y por los micro-desplazamientos, las enormes presiones transmitidas por el raquis.

LUND PJ, KRUPINSKI EA, BROOKS WJ-Ultrasound evaluation of sacroiliac motion in normal volunteers. -Acad Radiol. 1996 Mar 3:3 192-6

OBJETIVOS:

Demostrar cuantitativamente, usando imágenes por ultrasonidos, la amplitud pasiva de movimiento de una sacroilíaca normal (SI)

METODOS:

Imágenes por ultra sonidos de articulaciones sacroilíacas de 22 adultos en reposo y durante una maniobra de la medicina manual diseñada para inducir un movimiento pasivo de movimiento. Se observaron diferencias entre la alineación básica de la articulación sacroilíaca y alineación durante el movimiento pasivo inducido y medido por seis radiólogos.

12

RESULTADOS:

Un movimiento significativo (> 2 mm) se demostró en 82% de los sujetos estudiados (r = .49 -.81) e intraobserver (r = .87) las correlaciones eran altas.

CONCLUSION:

Los resultados sugieren que la amplitud del movimiento pasivo es de más de 2 mm, y puede ser superior a 10 mm en algunos pacientes normales; las imágenes por ultra sonido podrían ser un método útil por evaluar el movimiento pasivo sacroilíaco.

MILLER JA,, SCHULTZ AB, ANDERSSON GB - Load displacement behavior of sacroiliac joints. -J Orthop Res 1987 5:1 92-101

Se estudió el desplazamiento de las articulaciones sacroilíacas (SI) en disecciones de cadáver frescos de ocho adultos entre 59 y 74 años de edades. Con ambos ilíacos fijados se aplicaron cargas estáticas del centro del sacro a lo largo de y sobre las superficies sacroilíacas superiores. Las fuerzas de prueba eran superiores a 294 N eran aplicadas en las direcciones superiores, inferiores, anteriores, posteriores, y laterales. Los momentos superiores a 42 N-m fueron aplicados en flexión, extensión, lateroflexión, y rotación axial. Los desplazamientos del centro del sacro fueron medidos a 60 pacientes. Después de que cada presión de carga era aplicada usando dial calibra y un sistema de palanca óptica. Las pruebas se repitieron con sólo un ilíaco fijado. Finalmente, la situación tridimensional y la geometría global de cada articulación sacroilíaca fueron medidas. Para la articulación izquierda aislada la media los desplazamientos del sacro en la dirección de la fuerza aplicada era de 0.76 mm (1.41) en dirección interna, de 2.74 mm (1.07) en dirección anterior. Las rotaciones de 1.40º (0.71), en la lateroflexión derecha de 6.21º (3.29) en vista anterior.

SMIDT GL, MCQUADE K, WEI SH, BARAKATT Fsaeroiliac kinematics for reciprocal straddle positions-Spine 1995 May 120:9 1047-54

PLAN DEL ESTUDIO:

Un acercamiento descriptivo y correlativo fue usado para evaluar el movimiento de la sacroilíaca.

OBJETIVOS:

Se examinaron las amplitudes y direcciones de movimiento sacroilíaco en tres condiciones posturales diferentes.

RESUMEN DE DATOS:

Evidencia y vistas clínicas sugieren que el movimiento sacroilíaco posible en el caso normal es sumamente pequeño a inexistente.

METODOS:

Se utilizaron sistemas para estandardizar las tres posturas y el sistema de análisis del esqueleto Metrecom, (Metrecom Tecnologías de Faro, Inc). , Lago Mary, FL).

RESULTADOS:

El movimiento sacroilíaco completo oblicuo-sagital que ocurrió entre las posiciones de flexión derecha y paso largo anterior era de 9º (SD 6.5). El movimiento

13

oblicuo-transverso compuesto era 5º (SD 3.9). Los movimientos en cada eje eran significativamente diferentes del cero. Una relación de movilidad articular existió entre cadera y articulaciones sacroilíacas.

CONCLUSION:

Los resultados demuestran que un movimiento angular sustancial es posible en las articulaciones sacroilíacas.

SMIDT GL, WEI SH, MCQUADE K, BARAKATT El, SUN T, STANFORD W -Sacroillac motion for extreme hip positions. A fresh cadaver study. Spine 1997 Sep 15 22:18 2073-82

PLAN DEL ESTUDIO:

Este estudio puso cadáveres frescos en posiciones de cadera diferentes y para conseguir diferentes cinemáticas sacroilíacas. Se reportaron las amplitudes, direcciones angulares y lineares de movimiento sacroilíaco.

OBJETIVOS:

Determinar el movimiento tridimensional de las sacroilíacas izquierda, derecha y explorar la estructura mecánica de la articulación sacroilíaca.

RESUMEN DE LOS DATOS:

Primero en vivo y en vitro estudios mostraron varias amplitudes movimiento en las articulaciones sacroilíacas, yendo de ninguna movilidad hasta 18º de movimiento. Estudios anteriores no han usado la posición externa cadera para estudiar la amplitud completa de movimiento de la sacroilíaca.

METODOS:

Se pusieron marcadores radio-opacos en el sacro y en cada ilíaco antes de realizar tomografías computerizadas a intervalos de 3 mm, con el cadáver fresco estabilizado en posición de laterocúbito sobre una paleta especialmente construida. Se guardaron las imágenes tomográficas en cintas magnéticas para analizar los marcadores y deducir los comportamientos mecánicos. La línea intersubcondral en las imágenes se dibujaron y se hizo una reconstrucción utilizando tecnología informática para obtener el espesor del espacio articular intersubcondral y la configuración general de la articulación sacroilíaca.

RESULTADOS:

Se validaron los métodos usados en este estudio. La cantidad más grande de movimiento sacroilíaco ocurrió en el plano sagital (7º a la izquierda y 8º a la derecha, con una amplitud de 3º a 17º). Se definió una tendencia de dirección angular de movimiento sacroilíaco con respecto a las posiciones de las articulaciones coxofemorales. La traslación o movimiento lineal de las espinas ilíacas posterosuperiores con respecto al sacro ha sido de 4 a 8 mm. Este movimiento tiende a ocurrir en todas las direcciones, sin tendencias perceptibles. La media del espesor intersubcondral de la articulación sacroilíaca era de 1.2 mm y la forma de la articulación se parecieron a una hélice de avión.

CONCLUSIONES:

Considerable movimiento angular y linear existe de manera evidente. Como tal, aparecen las posiciones extremas de la cadera que son necesarias para conseguir una

14

amplitud de movimiento completo en la articulación sacroilíaca. La amplitud y dirección de movimiento sacroilíaco demostrado parecen ser suficientes para indicar que el movimiento de la cadera influye sobre la charnela lumbosacra Y. así, puede producir dolor lumbar.

STURESSON B, UDEN A, ONSTEN I-Can an external frame fixation reduce the movernents in the sacroiliac joint? A radiostereometrie analysis of 10 patients. -Acta Orthop Scand 1999 Feb 70:1 42-6

La meta del estudio es comprobar si un marco de Hoffmann-Slätis puede reducir los movimientos en las articulaciones sacroilíacas; 10 pacientes (7 mujeres) con el dolor pélvico posterior severo de duración larga se estabilizó externamente. Los movimientos se analizaron con el análisis radiostereométrico en posiciones supinas y en pie, antes y después de la operación con el marco aplicado. En 2 pacientes, no había ninguna reducción en los movimientos con el marco, quizás porque no fue apretado propiamente. En 8 pacientes, la reducción de la rotación era 55% en el lado izquierdo y 63% en el lado derecho alrededor de ejes helicoidales, y 74% alrededor de los x-ejes en el lado izquierdo y 66% en el lado derecho. Nuestros datos sugieren que la fijación externa que usa HOFFMANNSLATIS, substancialmente reduce la movilidad sacroilíaca en algunos pacientes y que debe ser considerado el uso del marco como una herramienta de diagnóstico.

Stureason B, Selvik G, Udén A-Movements of the sacroiliac joints. A roentgen otereophotogrammetric analysis. - Spine

1989 Feb 14:2 162-5

Veinticinco pacientes (21 hembras y 4 varones) con trastornos de la articulación sacroilíaca se estudiaron por estéreo fotogrametría radiográfica en posiciona no fisiológica así como en posiciones extremas. Hubo un modelo constante de movimiento con cargas diferentes, sobre todo alrededor del eje transverso. Las rotaciones eran pequeñas, en media 2.5º (0.8º-3.9º). La traslación era de 0.7 mm (01-1.6 mm).

STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A -A radiostereometrie analysis of the movements of the sacroiliac joints in the reciprocal straddle position. - Spine 2000 Jan 15 25:2 214-7

PLAN DEL ESTUDIO:

Análisis radiostereométrico de la posición recíproca sacroilíaca.

OBJETIVOS:

Para evaluar la amplitud de rotación en las articulaciones sacroilíaca en posición recíproca.

RESUMEN DE DATOS:

La posición recíproca ha sido el objetivo en estudios diferentes, usando técnicas diferentes, para mostrar un movimiento sacroilíaco entre 5º y 36º. Los estudios anteriores con análisis radiostereométrico mostró movimientos muy pequeños.

METODOS:

Seis mujeres con dolor pélvico posterior de larga duración después del embarazo (n=5) y sacroileitis (n=1) fueron sometidas al análisis radiostercométrico en la posición recíproca sostenida.

15

RESULTADOS:

Un movimiento recíproco se puede demostrar en las articulaciones sacroilíacas posición recíproca. Sin embargo, los movimientos medidos fueron 10 veces más pequeños que en los estudios anteriores.

CONCLUSIONES:

Ha sido posible demostrar movimientos recíprocos de las articulaciones sacroilíacas, sin embargo, la técnica de análisis radiostercométrico mostró movimientos pequeños, como demostrado en otros estudios de movilidad.

STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A-A radiostereometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the standing hip flexion test. - Spine 2000 Feb 1 25:3 364-8

PLAN DEL ESTUDIO:

La prueba de flexión de cadera en pie se evaluó usando un análisis radiostercométrico.

OBJETIVOS:

Para evaluar si la prueba de flexión de cadera en pie normalmente usada refleja el movimiento en las articulaciones sacroilíacas, o si la carga aumentada de una articulación sacroilíaca también reduce la movilidad de la otra sacroilíaca según la teoría de la forma.

RESUMEN DE DATOS:

La prueba de flexión de cadera en pie, frecuentemente usada para analizar la movilidad de sacroilíaca, se defiende como una prueba para el estudio del movimiento normal o alterado sacroilíaco.

METODOS:

En este estudio, 22 pacientes considerados por padecer dolor sacroilíaco se estudiaron con la utilización del análisis radiostereométrico en posición de pie y se realizó la prueba de flexión de cadera en pie de los dos lados.

RESULTADOS:

Se registraron movimientos muy pequeños en la articulación sacroilíaca. A realizar el test de un lado, las rotaciones eran pequeñas en ambos lados.

CONCLUSIONES:

Movimientos pequeños fueron registrados apoyando la teoría de forma y cierre de fuerza en las sacroilíacas. El mecanismo de autobloqueo que actúa cuando la pelvis está cargada en apoyo unipodal obstruye los movimientos sacroilíacos. Por consiguiente, la prueba de flexión de cadera en pie no puede recomendarse como una herramienta de diagnóstico para evaluar el movimiento de la articulación sacroilíaca.

TAKAYAMA A-Stress analysis and movement in sacroiliac joints]- Nippon Ika Daigaku Zasshi 1990 Oct 57:5 476-85

16

Se realizaron experimentos biomecánicos en las sacroilíacas de la pelvis de cadáver en tres posiciones diferentes para determinar los cambios en el modelo de tensión. El análisis infrarrojo fue el método utilizado. En posición neutra, se observó la tensión principal en el medio a la parte superior del sacro, adyacente a las sacroilíacas, en el área central del ilíaco, y en la región acetabular. En la posición de flexión de tronco, la tensión sacroilíaca estaba más pequeña que en la posición de extensión del tronco, mientras que era mayor en el área de la sínfisis púbica. Se realizaron más experimentos para medir el valor del desplazamiento en cuatro pelvis de cadáveres. Se aplicaron cargas verticales de 100 Kg sobre la cuarta vértebra lumbar. Con cargas máximas, el desplazamiento de la superficie anterior de la primera vértebra sacra fue de 0.18 mm. a 0.73 mm en dirección anterior. En conclusión, está claro que la amplitud de movimiento en las sacroilíacas es muy pequeño y que esta articulación juega un papel significante en el mantenimiento de la estabilidad de la cintura pélvica.

VUKICEVIC S, MARUSIC A, STAVLJENIC A, VUJICIC G, SKAVIC J, VUKICEVIC D-Holographic analysis of the human pelvis.-Spine 1991 Feb 16:2 209-14.

Doce pelvis de humanos frescos con columna lumbar conservada, articulaciones de la cadera, y ligamentos, se probó por la doble exposición interferometría holograma. Durante las cargas fisiológicas (50-300 N), la pelvis movió hacia abajo y hacia atrás. Las alas ilíacas mostraron una ondulación marcada, excepto en la parte central donde mostró deformaciones menores. El sacro se movió hacia abajo y giró hacia delante encima de un eje 5-9 centímetro debajo del promontorio. Quitar los ligamentos interóseos sacroilíacos eliminó todo movimiento articular y causó un contacto más firme entre las superficies articulares. Quitar los ligamentos sacrotuberositarios y sacroespinosos no tuvo influencia en la conducta pélvica. Las amplitudes de deformaciones así como los volúmenes minerales subyacentes eran desigualmente distribuidos entre los dos lados pélvicos. Estos resultados indican que los ligamentos interóseos sacroilíacos son el principal determinante del movimiento sacro. Transmisiones de carga asimétricas a las articulaciones de la cadera podrían ser responsables de las diferencias en el contenido mineral en la pelvis.

MOVIMIENTOS SACROILIACOS

A nivel de las articulaciones sacroilíacas existen tres ejes transversos, sobre los cuales se va a mover el sacro sobre el ilíaco y el ilíaco sobre el sacro.

El eje transverso superior pasa por el polo superior de las articulaciones sacroilíacas, S l y brazo corto ilíaco.

El eje transverso medio pasa por el istmo y S2.

El eje transverso inferior pasa por el polo inferior de las articulaciones sacroilíacas, S3 y brazo largo del ilíaco.

LOS EJES DE LOS MOVIMIENTOS ILIACOS

17

Para Mitchell D.0, el ilíaco se mueve (considerando al sacro fijo) sobre el eje transverso medio.

Downing, considera que se mueve sobre el eje transverso medio que coincide con el ligamento interóseo o axial.

Nosotros utilizaremos los conceptos de Mitchell D.0.

Los movimientos del ilíaco son: rotación anterior y rotación posterior siguiendo la dirección del monorriel del sacro; los movimientos de los ilíacos son muy débiles, la rotación es de 2.5 grados y la translación de 1 mm.

Recordemos: que la base sacra es más ancha por delante que por detrás y que L5 pertenece al complejo iliolumbosacro.

ROTACION ANTERIOR DEL ILIACO:

Eje de movimiento: transverso inferior.

El brazo corto del ilíaco desciende hacia abajo y adelante por el brazo corto del sacro; luego se desliza hacia atrás y abajo por el brazo largo. Las EIAS se desplazan hacia delante, abajo y adentro, lo que produce automáticamente una separación de las alas ilíacas. A este movimiento se le llama rotación interna.

El isquion se desplaza hacia atrás, arriba y se aleja de la línea media corporal. Conjuntamente se produce un deslizamiento hacia abajo de la sínfisis púbica.

La rotación anterior está limitada por: la tensión de la sínfisis púbica, el tono del recto mayor del abdomen, isquiotibiales y la tensión del ligamento sacroilíaco.

18

ROTACION POSTERIOR DEL ILIACO:

Eje de movimiento transverso inferior.

El ilíaco sube sobre el brazo mayor para ir hacia arriba y delante, asciende por atrás y arriba sobre el brazo menor del sacro.

Las EIPS van hacia atrás y abajo. El isquion hacia delante y arriba. Automáticamente las alas del ilíaco se alejan de la línea media y los isquiones se acercan. A este movimiento se le llama rotación externa (tensa los ligamentos sacroilíacos). La sínfisis se desliza hacia arriba.

La rotación posterior está limitada por la tensión de la sínfisis púbica, el tono del dorsal ancho, espinales lumbares, y el plano ligamentario anterior.

ROTACION INTERNA (cierre de las alas iliacas).

Eje de movimiento vertical lateral.

Las EIAS se aproximan a la línea media anterior.

Las EIPS se separan dela línea media posterior.

Hay desplazamiento de la sínfisis púbica homolateral al lado contrario y apertura de la parte posterior de la articulación que produce tensión ligamentaria posterior.

ROTACION EXTERNA (apertura de las alas ilíacas):

Eje de movimiento vertical lateral.

El movimiento es opuesto al interno.

Hay desplazamiento de la sínfisis homolateral hacia el mismo lado.

LAS DISFUNCIONES ILIOSACRAS

FISIOLOGIA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES

□ Ilíaco posterior.□ Rotación externa del ilíaco.□ Rotación ilíaca anterior.□ Rotación interna del ilíaco.□ Disfunciones en in-flare y out-flare.□ Disfunción iliaca up-slip.

LESIONES FISIOLOGICAS

□ Ilíaco posteroexterno.□ Ilíaco anterointerno.

LESIONES TRAUMATICAS

□ Ilíaco posterointerno.□ Ilíaco anteroexterno.

19

FISIOLOGIA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES:

Corresponde a la exageración de los movimientos fisiológicos del ilíaco. Este movimiento es responsable de un estiramiento a nivel del plano ligamentario que activa a los mecanoreceptores y a nivel de los músculos de la región activa los husos neuromusculares; esto origina un mensaje aferente hacia la médula, produciéndose una facilitación medular que provocará un espasmo muscular que fijará la disfunción; ejemplo: una lesión de la articulación sacroilíaca generará un espasmo a nivel del piramidal del mismo lado. El tipo de lesión dependerá de los músculos hipertónicos y de la dirección de las fuerzas (cadenas lesionales). A nivel del ilíaco hay cinco tipos de lesiones iliosacras.

- Ilíaco posterior. - Ilíaco anterior. - Ilíaco up-slip. - Ilíaco out-flare. - Ilíaco in-flare.

□ ILIACO POSTERIOR (DERECHO):

La EIAS está posterior y superior, la EIPS inferior y posterior, L5 rotado contralateralmente. Base sacra relativamente anterior con respecto a la contralateral y posterior con respecto al ilíaco homolateral. El surco sacro ilíaco está disminuido.

Cadera: en rotación externa

Pierna más corta.

Rama púbica más alta homolateral.

Músculos que fijan la lesión:

- Isquiotibiales. - Recto anterior del abdomen. - Psoas. - Glúteo mayor.

Músculos tensos por el estiramiento:

- Ilíaco. - Sartorio.- Recto anterior del muslo. - Adductores. - Cuadrado lumbar.

20

□ ROTACION EXTERNA DEL ILIACO

Se realiza sobre un eje lateral vertical.

La distancia entre S2 y EIPS es menor (se mide por detrás).

El ilíaco se abre hacia fuera: la línea que va del ombligo a la EIAS esta aumentada; la línea perpendicular de EIAS a la sínfisis púbica no coincide (sínfisis desplazada homolateralmente).

La EIAS esta más alejada de la línea media; la EIPS esta más interna.

Cadera: en rotación externa por espasmo del piramidal.

Rama púbica desviada homolateralmente.

Rx: el diámetro transversal del ala ilíaca es mayor.

21

Músculos que fijan la lesión

- Glúteos. - Tensor de la Fascia Lata. - Sartorio segmento proximal.

□ ROTACION ILIACA ANTERIOR:

Se produce sobre eje transverso inferior.

A nivel de las superficies articulares el ilíaco baja y va hacia delante sobre el brazo corto y luego hacia abajo y atrás sobre el brazo largo.

La EIAS está anterior e inferior, la EIPS anterior y superior.

La rama púbica superior del mismo lado.

Pierna larga.

22

Músculos que fijan la rotación anterior:

- Cuadrado lumbar (su tensión repercute sobre la costilla 12). - Sartorio, - Ilíaco, - Recto anterior del muslo, - Dorsal ancho.

Músculos tensos por el estiramiento:

- Bíceps femoral, - Isquiotibiales, - Recto anterior del abdomen,- Psoas - Glúteo mayor.

□ ROTACION INTERNA DEL ILIACO:

Eje movimiento lateral vertical.

El ilíaco se cierra hacia adentro. La distancia entre S2 y EIPS es mayor.

La EIAS se acerca a la línea media.

La EIPS se aleja de la línea media.

23

La sínfisis púbica desplazada hacia el lado contrario.

Rx: el diámetro del ala ilíaca es menor.

Músculos que fijan la lesión:

- Ilíaco. - Oblicuos del abdomen. - Transverso del abdomen.

□ DISFUNCIONES IN-FLARE Y OUT-FLARE.

Se realizan sobre un eje anteroposterior.

Se debe a una anomalía de la concavidad de las carillas articulares. La lesión puede ser uni o bilateral y puede estar asociada a una rotación anterior o posterior.

LESION IN-FLARE:

Las carillas articulares convexas ilíacos muy móviles. Las crestas, las EIAS y las EIPS se aproximan a la línea media anterior, los isquiones se separan.

Músculos que fijan la lesión:

- Ilíaco. - Abductores. - Obturador externo.

24

LESION OUT-FLARE:

Carillas articulares convexas, ilíacos muy móviles. Las crestas ilíacas EIAS y EIPS se separan de la línea media y los isquiones se juntan.

Músculos que fijan la lesión:

- Glúteo.- Tensor de la Fascia lata.

25

□ DISFUNCION ILIACA UP-SLIP:

Es una lesión típica traumática. Es un deslizamiento hacia arriba del ala ilíaca, después de un traumatismo violento (salto). El deslizamiento quita las superficies articulares del rail fisiológico.

Mecanismo de producción:

Se inicia el movimiento de rotación posterior sobre el brazo largo, pero no se continua sobre el brazo corto, sino que el movimiento sigue perpendicular al brazo corto.

Se observan tres puntos altos:

EIAS EIPS Isquion.

Se observa:

Cresta ilíaca alta.

Trocánter mayor alto.

Cabeza femoral alta.

Pierna más corta.

Sínfisis púbica más alta.

Músculos que fijan la lesión:

26

- Cuadrado lumbar. - Dorsal ancho. - Sacrolumbar.- Iliocostales. - Recto anterior del abdomen.

LESIONES FISIOLOGICAS:

Son combinación de lesiones:

□ ILIACO POSTEROEXTERNO:

Es un ilíaco en rotación posterior con rotación externa. La rama púbica está más alta y más externa. EIAS alta, posterior y externa. EIPS inferior, posterior e interna.

□ ILIACO ANTEROINTERNO:

Es un ilíaco en rotación anterior con rotación interna. La cresta ilíaca esta más baja en el anterointemo. Rama púbica más baja en el anterointemo. Sínfisis púbica hacia abajo y contralateral en el posteroexterno. EIAS es más baja, anterior e interna. EIPS externa, más alta y anterior. Rx: el ilíaco es más estrecho en el anterointerno.

27

LESIONES TRAUMATICAS:

Son traumáticas, no se producen sobre ejes de movimiento fisiológicos.

□ ILIACO POSTEROINTERNO:

Cresta ilíaca alta. EIAS posterior, superior e interna. EIPS posterior, inferior y externa. Sínfisis púbica alta con decalaje contralateral. Pierna corta y en rotación interna.

NOTA: Cuando más cerca del centro de rotación pasa la fuerza traumática va a producir mayor deslizamiento y menor rotación; cuanto más se aleje habrá más rotación y menos deslizamiento.

□ ILIACO ANTEROEXTERNO:

Cresta ilíaca baja. EIAS anterior, inferior y externa. EIPS anterior, superior e interna. Sínfisis púbica baja con decalaje homolateral. Pierna larga y en rotación externa.

LESIONES SECUNDARIAS POR CADENAS LESIONALES

□ SECUENCIA MECANICA ASCENDENTE: La lesión viene desde abajo.

LESION PRIMARIA: A nivel de la pareja escafoides-cuboides (pie plano). LESION SECUNDARIA: Es suprayacente.

Rodilla en rotación externa. Cadera en rotación externa de la coxofemoral por espasmo del piramidal. Ilíaco posterior por tensión del bíceps crural (falsa pierna corta). Sacro relativamente anteroinferior.

□ SECUENCIA MECANICA DESCENDENTE. La lesión viene desde arriba.

LESION PRIMARIA: Causa traumática a nivel del ilíaco, ilíaco anterior (sacro relativamente posterosuperior). LESION SECUNDARIA: es subyacente.

Rodilla rotación interna. Cadera en rotación interna por espasmo de los rotadores internos y pie en rotación interna del cuboides y rotación externa del escafoides.

PATOLOGIAS DE LA PELVIS

Pueden ser:

Traumáticas. Vasculares. Enfermedades de las articulaciones sacroilíacas. Tumores pelvianos.

28

Las distintas patologías que pueden actuar sobre cualquiera de los componentes de la cintura pelviana modifican la interrelación de todos los segmentos corporales.

PATOLOGIAS TRAUMATICAS:

□ Fracturas de la pelvis:

Mecanismo directo: sobre todo en accidentes el agente traumático actúa sobre la región a la que lesiona.

Mecanismo indirecto: la lesión se produce a distancia.

Por arrancamiento: producida por una contracción muscular brusca e incoordinada, por ejemplo contracción brusca del recto anterior fractura de EIAS.

Las fracturas pueden ser:

Estables (no se interrumpe la continuidad del anillo pélvico). Inestables (se interrumpe la continuidad del anillo pélvico). Mixtas.

Las fracturas estables pueden ser de la región anterior y posterior.

Fractura de la región anterior : fractura de rama iliopúbica, isquiopúbica, fractura de ambas ramas del pubis.

Fractura de la región posterior : fracturas del sacro, horizontales o verticales, fracturas de las alas ilíacas, horizontales o verticales.

Fracturas mixtas : interesan la región anterior y posterior.

Fractura de Malgaigne : es una fractura de las dos ramas iliopúbicas y una rama isquiopúbica.

Fractura de Volemiere : fractura de ambas ramas horizontales del pubis y fractura del sacro.

Fracturas luxaciones mixtas de la pelvis : fractura de las ramas ilíacas e isquiopúbicas más luxación de la articulación sacroilíaca.

Hay una serie de complicaciones de las fracturas y traumatismos pélvicos:

Cutáneas: heridas, contusiones.

Vasculares arteriales: aneurismas, fístula arteriovenosa, desgarro de pequeños vasos que generan hematomas, o de grandes vasos que generan shock hipovolémico.

Neurológicas: atrapamiento del N. ciático, crural, obturador, con parálisis de los músculos por ellos inervados.

Viscerales: la más frecuente es la patología traumática de vejiga y uretra que se da en un 20% de los casos.

Lesiones asociadas: además de una patología traumática pelviana, el paciente puede presentar traumatismo de la cadera, columna torácica, que puede producir un shock hipovolémico y la muerte del sujeto.

29

En todo tipo de fracturas están contraindicadas las manipulaciones.

El tratamiento de estas fracturas será el siguiente:

Fracturas por arrancamiento: reposo, analgésicos. Fracturas estables: internación, tracción de partes blandas, analgésicos. Fracturas inestables: tratamiento conservador, tracción, suspensión en hamaca. Osteosíntesis fijadores externos o internos.

ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS:

Artritis piógenas o sépticas: - Estafilocóccicas. - Melitocóccicas. - Brucelóticas.

Artropatía tuberculosa de las articulaciones sacroilíacas. Espondiloartritis anquilosante o pelviespondilitis anquilosante. Artritis reumática sacroilíaca. Artrosis sacroilíaca. Síndrome doloroso de la sacroilíaca.

Características de la artritis:

Es una sinovitis proliferativa y destructiva que evoluciona en brotes, seguidos por periodos de remisión. Permanece en actividad indefinida. El pronóstico funcional oscila entre severo y grave.

Sintomatología:

Dolor inflamatorio. Aumenta con el reposo, disminuye con el movimiento. Calor local, tumefacción matinal y rigidez dolorosa.

Manifestaciones clínicas:

Son articulares y extraarticulares.

Signos biológicos:

Muestran trastornos inmunitarios, eritro aumentado (paralelo a la evolución de la enfermedad).

Factores reumatológicos:

Waaler Rose y Látex positivos.

Signos radiológicos:

Son específicos. Se observan desmineralización en las epífisis, erosiones mínimas, pinzamiento articular (comparando con articulaciones adyacentes y del lado opuesto).

No existe osteoporosis periférica.

Evolución:

30

En brotes, con agravación, durante la evolución de los signos se hacen cada vez más evidentes, llegan a la destrucción y anquilosis con alteración de los ejes del hueso.

En raquis hay que buscar sistemáticamente una luxación articular entre atlas y axis.

Medicación:

Retarda la evolución.

Artritis piógenas o sépticas (osteoartritis de origen infeccioso).

Síntomas: dolor en reposo y durante el movimiento.

Manifestación clínica: la localización de la infección se encuentra en las partes blandas y óseas articulares.

Origen: puede ser metastásica por vía sanguínea, como consecuencia de una herida o de algún forúnculo. Las infecciones van a provocar necrosis y formación de secuestros que pueden conservar gérmenes latentes de reactivación posible.

Lesiones óseas: condrales, ligamentarias, que dominan el pronóstico de la enfermedad. La más frecuente de evolución aguda es la osteoartritis estafilocóccica, luego la melitocóccica y la bruselótica. La más frecuente de evolución crónica es la tuberculosis.

Osteoartritis tuberculosa de las articulaciones sacroilíacas.

Aparece con mayor frecuencia en el hombre joven. Es unilateral.

Síntomas: dolor y rigidez. En las Rx se observa ensanchamiento de la interlínea que se asocia a una condensación precoz periférica. Puede aparecer absceso a distancia. La diferencia con la artritis es que ésta es unilateral. Se debe hacer diagnóstico diferencial con la espondiloartritis anquilosante.

Espóndiloartritis anquilosante o pelviespondilitis reumática.

Etiología: idiopática, heredofamillar. Se presenta sobre todo en hombres jóvenes antes de los 50 años. A veces es la continuación de un síndrome de Fiessinger Leroy Reiter; a veces se integra a un cuadro reumático psoriásico.

Evolución: es lenta 10 a 20 años y en brotes, es ascendente a toda la columna que va rigidizando.

Manifestación clínica: dolores glúteos lumbares o lumbosacro. Dolor en sacroilíaca y en el calcáneo.

La exacerbación dolorosa se da en la segunda mitad de la noche. Desaparece al levantarse.

Reaparece a la noche por cansancio.

Signos clínicos: rigidez vertebral (en especial en los movimientos de inclinación lateral del raquis). Los músculos se tensan y realizan el signo de la cuerda del arco; discreta cifosis dorsal; disminución de la expansión torácica.

31

Pueden aparecer conjuntamente artritis de los miembros semejante a la poliartritis reumatoides.

Signos biológicos: eritro aumentando y que es paralelo a la evolución; serología reumatoide es negativa.

Rx: no afecta a los agujeros de conjunción. Se debe buscar en las articulaciones sacroilíacas y en la charnela dorso lumbar.

En las articulaciones sacroilíacas es bilateral; hay ensanchamiento de la interlínea por reabsorción subcondral, irregularidades de los contornos; condensación periarticular; áreas de desmineralización en el seno de la condensación; bordes sacro ilíacos desmineralizados, interlínea disminuida que luego desaparece por anquilosis.

En la charnela dorsolumbar: aparece un sindesmofito que desciende verticalmente de una zona vertebral a otra, formando un puente óseo.

Signo precoz: en Rx. De perfil y del borde vertebral anterior ( signo de Romanus) que le da forma de cuadrado a la vértebra. Durante el transcurso de la enfermedad se produce anquilosis de las. articulaciones sacroilíacas en el raquis osificaciones subligamentarias que afecta a los contornos de la mayor parte de los discos que permanecen normales largo tiempo.

El raquis presenta la forma de caña de bambú. Los ligamentos interespinoso y amarillos se osifican; las articulaciones interapofisarias están desmineralizadas.

Tratamiento por medio de medicación antiálgica y antiinflamatoria se retarda la evolución. Buscar que las anquilosis se hagan en posiciones funcionales.

Espondilitis anquilosante.

Es la inflamación y osificación de las articulaciones, ligamentos de la columna y de las articulaciones sacroilíacas.

Diagnóstico diferencial con: enfermedad de Crohn, Síndrome de Reiter y artritis psoriásica en la cual el 70% de los pacientes tiene alguna forma de artritis inflamatoria que pueden ser: espondilitis y sacroileitis, poliartritis simétrica reumatoide, etc.

Artritis reumática sacroilíaca.

Puede ir acompañada de una espondilitis reumática, en este caso bilateral y anquilosante. Puede acompañar a una poliartritis crónica productiva, en ese caso no es anquilosante.

Artritis sacroilíaca aislada.

Son enigmáticas; puede haber una base de osteoartritis anquilosante.

Osteítis condensante del ilíaco.

Aparece en mujeres jóvenes, en general después del embarazo. Se presenta como una condensación triangular de la base del ilíaco. Sin erosión y sin participación sacra. Es fija, se modifica poco.

Síntomas: dolores lumboglúteos de tipo mecánico.

32

Síndrome doloroso de la sacroilíaca.

Puede aparecer luego de un traumatismo.

Etiología: desconocida.

Síntomas: dolor a nivel de la sacro ilíaca, en la parte superior del glúteo; se manifiesta también al juntar o separar las crestas ilíacas o durante al abducción o adducción de los miembros inferiores. Calma con el reposo, aumenta al estar sentado o parado, puede acompañarse con irradiaciones hacia la parte posterior del muslo. No presenta signos neurológicos.

Artrosis o reumatismo degenerativo.

Es una enfermedad mecánica local. Consiste en un deterioro del cartílago articular que se acompaña de una formación osteofítica marginal y una osteoesclerosis en la zona del apoyo.

En esta zona de apoyo se pueden observar cavidades con tejido fibroso que constituyen las geodas de hiperpresión.

El deterioro del cartílago puede ser primario o secundario.

Síntomas: dolor a la movilización, se calma con el reposo. Hidrartrosis, limitación de los movimientos de la articulación afectada.

Signos biológicos; eritro normal.

Rx. pinzamiento de la interlínea articular (por desgaste del cartílago); engrosamiento de la lámina subcondral (reacción por hiperpresión); osteofitosis marginal.

Evolución: lenta y progresiva.

Tratamiento: sintomático.

La artrosis sacroilíaca: es muy rara, en general es un síndrome doloroso. El diagnóstico se hace con Rx; se pide cliché lumbopélvico de frente posteroanterior y antero posterior: se observa pinzamiento de la interlínea articular, osteoesclerosis periférica, osteofitos.

Enfermedad de Paget.

Característica: es una remodelación excesiva y anárquica del tejido óseo que provoca desorganización completa de la estructura de los huesos interesados.

Al principio sigue la dirección de las líneas de fuerza, sin sistematización (la diferencia entre la cortical y la médula ósea desaparece). Es una patología diseminada. Puede manifestarse en huesos largos, cortos y planos. Los huesos más afectados son: pelvis, vértebras, tibia, fémur y cráneo.

Comienzo de la enfermedad: aproximadamente a los 50 años. Puede ser asintomático o presentar dolor y deformidad ósea, artritis degenerativa, déficit neurológico por compresión de las raíces nerviosas (puede provocar sordera).

Rx: pelvis: es la localización mas frecuente, presenta un aspecto algodonoso (hay que hacer diagnóstico diferencial con cáncer de próstata).

33

Signos característicos: protusión acetabular (se hunde hacia la pelvis); engrosamiento de la cortical ( a nivel del agujero obturador y de la línea innominada). No hay osteofitosis. En los ilíacos, si hay hundimiento general da la forma de carta de corazón. La interlínea articular se respeta. El pinzamiento articular tardío puede ser global.

Signos biológicos; testar la hiperactividad ósea, la fosfatasa alcalina refleja la actividad osteoblástica; Puede estar aumentada de 5 a 10 veces la cifra normal. La hidroxiplorinuria aumentada es testimonio de la actividad osteoclástica y la modificación del colágeno óseo.

Patología de la sínfisis púbica..

La osteítis púbica es una reacción inflamatoria que desborda las ramas isquiopúbicas.

Etiología: microbiana infecciosa. La causa más frecuente es postoperatoria, en la pelvis menor particularmente en afecciones urológicas, en período infeccioso o digestivo.

Cuadro clínico: luego de una cirugía, dificultades al andar, molestia funcional. Dolor suele ser bilateral, que se irradia al periné.

Rx: aparecen manifestaciones a los 15 o 30 días de comenzada la patología. Se observan irregularidades en el borde del pubis, ensanchamiento del espacio articular e Irregularidades en el borde articular, erosiones púbicas, desmineralización alrededor del pubis.

Tratamiento: antibióticos asociados a antiinflamatorios. Su diagnóstico es difícil, puede presentarse como una pseudocoxopatología o acompañar a afecciones sacroilíacas.

EVALUACION OSTEOPATICA

1. ANAMNESIS.

2. INSPECCION.

3. PALPACION.

4. TESTS ORTOPEDICOS.

□ Test de Patrick-Faber.□ Test por estiramiento.□ Test de Gaeslin.

5. TESTS DE MOVILIDAD.

□ Test de los pulgares ascendentes: test de Mitchell.□ Test de alargamiento del miembro inferior.□ Test de Gillet.□ Test de abducción y adducción de cadera para movilidad de la sacroilíaca.□ Test de Dowing.

1. ANAMNESIS:

34

El objetivo es obtener la mayor cantidad de datos posibles (zonas de dolor, forma de comienzo, etc.) que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como así también circunstancias que nos evidencien la contraindicación de una manipulación.

2. INSPECCION:

Se realiza con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos.

Estática:

Se observaran las asimetrías (altura de los hombros, omoplatos, triángulo de la talla, crestas ilíacas, etc.).

Dinámica:

Se evalúan todos los movimientos del raquis, en flexión, extensión, inclinación lateral y rotación.

Para centralizar la observación de la articulación sacroilíaca le realizaremos al paciente un movimiento combinado de extensión, con inclinación rotación hacia el mismo lado y de esa manera provocaremos la compresión de la articulación sacroilíaca del lado de la inclinación - rotación.

3. PALPACION:

Nos permite a través de los testo de movilidad y la palpación estática determinar el tejido lesionado e identificar la lesión.

4. TESTS ORTOPEDICOS:

□ TEST DE PATRICK - FABER:

Posición del paciente: en decúbito dorsal con una rodilla en flexión de 90º.

Posición del Osteópata: homo o heterolateral.

Acción: empuja la rodilla flexionada hacia la abducción. (flexión, abducción, y rotación externa de cadera.

Interpretación del test: el test será positivo a la aparición de dolor en la articulación sacroilíaca homo lateral por solicitación.

□ TEST POR ESTIRAMIENTO (o puesta en tensión).

Posición del paciente: en decúbito dorsal.

Posición del Osteópata: a nivel de la pelvis, con una mano en EIAS.

Acción: el Osteópata empuja las EIAS hacia la línea media, esto provoca la puesta en tensión de los elementos ligamentarios posteriores de las articulaciones sacroilíacas que, de existir compromiso se revelarán dolorosos a la maniobra.

□ TEST DE GAESLIN:

35

Posición del paciente: en decúbito dorsal con el lado a evaluar al borde de la camilla, y el miembro inferior contralateral en flexión de cadera y rodilla tomada por el paciente.

Posición del Osteópata: del lado a evaluar. Osteópata a nivel de la pelvis, con una mano en la EIAS.

Acción: se deja caer fuera del plano la pierna del lado contrario a la articulación sacroilíaca a evaluar, mientras que la pierna homolateral permanece en flexión sostenida por el paciente. La aparición del dolor en la articulación sacroilíaca indicará la existencia de compromiso.

5. TEST DE MOVILIDAD:

Objetivos: poner en evidencia las hipomovilidades, luego debemos clasificar la lesión para poder realizar la corrección precisa.

□ TEST DE LOS PULGARES ASCENDENTES: TEST DE MITCHELL.

Pulgares en el reborde inferior de las EIPS en ese momento se puede detectar una diferencia de altura entre las EIPS, que puede o no estar indicando lesión ilíaca, (la lesión ilíaca puede ser uni o bilateral).

El pulgar que más asciende es el que indica la presencia de lesión. nueve de c/10 tests positivos nos indican lesión iliaca; el restante puede ser lesión más alta.

□ TEST DEL ALARGAMIENTO DEL M. INFERIOR.

Es un test presuntivo, ya que nos indica claramente si el ilíaco esta en lesión de rotación anterior o posterior, pero nos puede hacer pensar en la existencia de lesión, y por lo general de ilíaco en lesión de rotación posterior.

Posición del paciente: en procúbito con los pies fuera del plano.

Posición del Osteópata: a nivel de la pelvis, del lado a explorar, finta adelante y mirando hacia los pies del paciente, tomando contacto con el talón de una de sus manos levemente por arriba la EIPS reforzando el contacto con la otra.

Acción: con las manos, el Osteópata empuja elásticamente (rebote) en sentido cefalocaudal y del techo al piso (en el sentido del brazo corto de la articulación sacroilíaca) provocando la anteriorización del ilíaco. A la vez el Osteópata observa la respuesta ante esta acción del miembro inferior del lado evaluado, que se debería alargar.

Interpretación del Test: el test será negativo si se alarga el miembro inferior el test será positivo si no se alarga, lo que nos indicará la posible lesión del ilíaco en rotación posterior, ya que se resiste a su anteriorización y el lógico alargamiento funcional del miembro inferior

□ TEST DE GILLET.

Es un test útil para determinar lesiones sacroilíacas e iliosacras, aunque sirve más para lesiones iliosacras.

Es un test quiropráctico que utiliza la flexión de cadera (más de 110º a 120º) para inducir movimientos del ilíaco y sacro.

36

El test posee dos fases:

1ª Fase:

Se colocan los pulgares en las dos EIPS, lo que determinará un examen global.

Se le solicita al paciente que flexione una de sus caderas (+ de 110º luego la otra.

Si el pulgar desciende en cada caso: nos indica que el ilíaco no presenta fijación. Si no lo hace determina la presencia de lesión, pero no nos especifica de que tipo.

2ª Fase:

Se colocan los pulgares, uno a nivel de la EIPS y el otro enfrente sobre el sacro. Se le solicita al paciente flexionar el miembro inferior de ese lado para evaluar el ilíaco y se pide flexionar el opuesto para evaluar el sacro.

El test será positivo si el pulgar no desciende, pero sólo se ha evaluado el istmo articular, lo que nos indica la existencia de una lesión en rotación interna o externa del ilíaco. Para definir las lesiones de rotación anterior o posterior evaluaremos el brazo corto y el brazo largo articular de la siguiente manera:

- Brazo menor: se colocan los contactos de los pulgares por arriba de la EIPS la fijación de este brazo nos indica la existencia de una lesión de rotación posterior del ilíaco,

- Brazo mayor: se colocan los contactos de los pulgares 2 traveses de dedos por debajo de la EIPS. La fijación de este brazo nos indica la existencia de una lesión de rotación anterior del ilíaco.

□ TEST DE ABDUCCION Y ADDUCCION DE CADERA PARA MOVILIDAD DE LA SACROILIACA.

Posición del paciente: sentado, en la camilla.

Posición del Osteópata: por detrás del paciente contactando con sus pulgares a nivel de las EIPS.

Acción: el Osteópata le pide al paciente, que efectúe abducción y adducción de cadera. En la aducción las EIPS se separan, el ilíaco, realiza una rotación interna. En la abducción el ilíaco realiza una rotación externa.

Interpretación del Test: Si la EIPS no se mueve en alguno de los dos movimientos nos indica la existencia de una fijación ilíaca. Si este realiza movimientos libremente la rotación interna y no la externa el ilíaco se encuentra en rotación interna. Si no se mueve en ninguno de los dos parámetros existe una fijación total de la articulación sacroilíaca.

□ TEST DE DOWING.

Test muy osteopático, que consiste en crear una palanca de acortamiento (abdico+flex) y otra de alargamiento (addela+flex) para provocar la rotación posterior y anterior del ilíaco con el consecuente alargamiento o acortamiento del miembro inferior del lado evaluado.

El correcto acortamiento o alargamiento del miembro inferior nos indica ausencia de lesión iliosacra.

37

Posición del paciente: en decúbito supino

Posición del Osteópata: del lado a evaluar.

Acción:

1. Equilibración pélvica según E.O.M.

a. Flexión de caderas, levantar la pelvis, bajarla.

b. Flexión de muslos al pecho con acción del Osteópata, quien luego extiende pasivamente los miembros inferiores del paciente sobre la camilla.

2. Se controla largo (funcional) de miembro inferior.

3. Se marca la línea inicial en cada pierna.

4. Abdico de la pierna corta: abducción hasta ++ tensión, para aplicar flexión con rotación interna sin perder la abducción devolver el miembro inferior a la posición inicial y marcar la nueva línea obtenida.

5. Equilibración pélvica o flexión potente (pasiva) de rodilla y cadera del lado explorado.

6. Addela de la misma pierna, fuerte aducción para lo cual el Osteópata puede ponerse del lado opuesto al evaluado, aplica flexión, rotación externa y lleva la pierna a la posición inicial para marcar la nueva línea.

7. Medir y comparar los resultados.

TRATAMIENTO OSTEOPATICO

Los objetivos del tratamiento osteopático son diferentes según estemos frente a una lesión de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayoría de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en:

LAS HIPOMOVILIDADES:

Dar movilidad y restaurar el equilibrio ligamentario y muscular.

LAS HIPERMOVILIDADES:

Disminuir la inflamación. Disminuir el edema y por lo tanto el dolor.

Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontáneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermóviles.

NOTA: NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMOVILES PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MAS MOVIMIENTO EN ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO.

HIPOMOVILIDAD HIPERMOVILIDAD

38

FIJACION ARTICULAR AUMENTO DE LA MOVILIDADARTICULAR

ESPASMO MUSCULAR (que fija lalesión)

HIPOTONIA MUSCULAR

ADHERENCIAS INFLAMACION DE CAPSULAS YRAICES NERVIOSAS.

SIN DOLOR ESPONTANEO CON DOLOR ESPONTANEO

DOLOR A LA PALPACION DOLOR A LA PALPACION

TEST DE MOVILIDAD POSTIVOS TESTS DE MOVILIDADNEGATIVOS.

TECNICAS ARTICULATORIAS PARA ARTICULACION SACROILIACA

El objetivo de esta técnica es el de movilizar la articulación sacroilíaca en forma global sin thrust.

1. PARA ILIACO IZQUIERDO EN DECUBITO LATERAL.

Posición del paciente:

En laterocúbito derecho, de esta manera el ilíaco izquierdo queda superior para ser movilizado a la vez que el ilíaco derecho queda fijado con el sacro. El miembro inferior izquierdo flexionado.

Posición del Osteópata:

De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta doble, con la rodilla izquierda del paciente controlada entre los muslos y la pelvis. La mano craneal (la izquierda) toma con los dedos por arriba de la EIPS de manera tal que el resto de la mano rodee la cresta ilíaca. La mano caudal (la derecha) coloca su palma sobre el isquion y extiende los dedos +por debajo de la EIPS.

Acción:

El Osteópata controlando el miembro inferior del enfermo con su pelvis a la a vez que comanda movimientos con sus manos, le imprime al ilíaco rotación anterior y rotación posterior.

2. TECNICA ARTICULATORIA. EN PROCUBITO ILIACO IZQUIERDO.

Posición del paciente:

En procúbito, con el miembro inferior del lado del ilíaco a tratar fuera de la camilla.

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar (de pie o sentado), la mano cefálica (izquierda) y la caudal (derecha) realiza una toma semejante a la anterior, pero los dedos pueden llegar a estar entrelazados, con la pierna del paciente controlada con sus muslos.

Acción:

39

Le imprime al ilíaco rotación anterior y posterior.

3. TECNICA ARTICULATORIA. EN DECUBITO SUPINO ILIACO IZQUIERDO.

Posición del paciente:

En decúbito supino con la pierna y la cadera en flexión.

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar, la mano cefálica (derecha) toma la EIAS, la mano caudal (izquierda) toma el isquion.

Acción:

El Osteópata imprime movimiento de rotación anterior y posterior al ilíaco

4. TECNICAS ARTICULATORIAS PARA LA ARTICULACION SACROILIACA.

Posición del paciente:

En procúbito

Posición del Osteópata:

Del lado opuesto a tratar, finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente. Con la mano cefálica fija las vértebras lumbares, mientras que con la mano caudal toma la EIAS del lado opuesto.

Acción:

La mano estabilizadora sostiene (empuja contra el plano) el raquis lumbar a la vez que la mano pélvica arrastra de la EIAS (induciendo a una rotación posterior del ilíaco).

Atención:

Cuanto más baja sea la fijación, más influenciamos a la ARTICULACION SACROILIACA, cuanto más alta es la fijación, mas influenciamos al raquis lumbar.

TECNICAS DE STRETCHING

TECNICA PARA MUSCULOS PELVITROCANTEREOS (derechos):

Posición del paciente:

En decúbito lateral izquierdo, su miembro inferior izquierdo en semiflexión, tronco en posición neutra y estable. El miembro inferior derecho con la rodilla y cadera flexionada.

Posición del Osteópata:

Por detrás del paciente a nivel del muslo en finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente, coloca el pie del paciente contra su EIAS derecha, la mano cefálica contacta con el trocánter y la caudal con la rodilla.

Acción:

40

El Osteópata le imprime al miembro inferior del paciente movimientos en todos los planos del espacio (+- circunducción).

TECNICA SEMIDIRECTA CON THRUST:ILIACO POSTERIOR IZQUIERDO

Posición del paciente:

En laterocúbito derecho, la pierna de arriba (la izquierda) en flexión y la de abajo (la derecha) extendida, las manos descansan superpuestas en la parrilla costal.

NO SE INTRODUCEN PARAMETROS DE LATERO FLEXION NI ROTACION

Posición del Osteópata:

De frente al paciente a nivel de la pelvis.

Acción:

El Osteópata testa con la mano caudal el nivel del brazo corto de la articulación sacroilíaca a la vez que con la mano cefálica le imprime al paciente flexión de tronco hasta el nivel de la articulación sacroilíaca.

Testa ahora con la mano cefálica el nivel de la articulación sacroilíaca a la vez que introduce flexión de miembro inferior izquierdo hasta el nivel del brazo corto (aproximadamente 90º de flexión).

Contactos:

Mano caudal a nivel de la EIPS contactando con el pisiforme, el antebrazo pronado y resto de los dedos reposando sobre la cresta ilíaca. La mano cefálica sobre el pectoral fija hacia arriba el hombro para poner en tensión el dorsal ancho.

Construcción de las palancas:

Se "rueda" el paciente hacia el terapeuta, de esta manera la posición de la mano correctora esté en plano articular y el impulso será ejercido hacia la pierna anterior del terapeuta.

THRUST:

En un movimiento de breve duración y escasa amplitud, se debe efectuar el golpe de pedal y el empuje con la mano correctora (simultáneamente) por encima de la EIPS en la dirección del brazo corto articular o sea posteroanterior.

TECNICA SEMIDIRECTA CON THRUST PARA LESION DE ILIACO ANTERIOR

El posicionamiento general es como en el caso de un ilíaco posterior, pero en este caso cambia el contacto de la mano correctora, que se efectúa sobre el isquion de manera tal que el antebrazo del Osteópata tenga una dirección caudo-cefálica y paralela al suelo.

Acción:

41

El Osteópata reduce el slack, y efectúa el golpe de pedal a la vez que imprime un thrust en sentido caudo-cefálico y paralelo al suelo (es fundamental la orientación del antebrazo, el que será directriz de la fuerza).

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA ILIACO ANTERIOR

Posición del paciente:

En laterocúbito el lado a tratar arriba, cadera y rodilla en flexión.

Posición del Osteópata:

De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta anterior bien estable, coloca el pie del paciente sobre su EIAS, con la mano cefálica controla la rodilla del paciente, y con la otra mano el isquion.

Acción:

1. La barrera con flexión de cadera, y un componente de aducción.2. Isométrica de extensión de cadera los ciclos que marca la técnica.3. Se busca la nueva barrera. 4. Se puede solicitar isométrica en aducción. 5. Aumentar los parámetros de corrección.

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA LESION DE ILIACO EN ROTACION INTERNA

Posición del paciente:

En decúbito supino con la pierna del lado a tratar con la cadera y rodilla en flexión, con el pie sobre la EIAS del osteópata.

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar, a nivel del muslo, mirando de frente al paciente con la mano externa de cadera a la vez que empuja la creta ilíaca hacia la camilla (en un solo movimiento) se le pide al paciente contracciones isométricas hacia la aducción, se respetan los pasos de la técnica, para luego ir hacia la nueva barrera de corrección.

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA LESION ILIACA EN ROTACION EXTERNA

Posición del paciente:

En decúbito supino con la cadera y rodilla del lado a tratar en flexión.

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar a nivel del muslo, mirando al paciente con la mano interna toma la rodilla del lado a tratar, contacta con su esternón el lateral externo de la pierna y con la mano externa toma la EIPS

Acción:

42

Se busca la barrera en flexión y aducción se solicitan isométricas hacia la abducción, y se aumentan los parámetros hacia la corrección.

TECNICA GLOBAL DE PELVIS

Posición del paciente:

En laterocúbito contrario a la lesión.

Posición del Osteópata:

Frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano cefálica controla el tronco del paciente, con el antebrazo caudal realiza un contacto amplio sobre la parte posterior del ilíaco a tratar.

Acción:

1. Se focaliza la tensión con la palanca inferior sobre la sacroilíaca.2. El Osteópata determina la oblicuidad pélvica ideal y se coloca para el golpe de pedal.3. La reducción del slack tiene tres tiempos:

1º tiempo:

Se introduce con el antebrazo una rotación anterior del ilíaco, hasta realizar un pliegue de piel a nivel del flanco, esta acción busca la puesta en tensión de los elementos del brazo menor.

2º tiempo:

Se introduce acercando el codo una rotación posterior del ilíaco, esta acción busca la puesta en tensión de los elementos del brazo mayor.

3º tiempo:

Se introduce una rotación del tronco del paciente hasta L5 con la mano cefálica del terapeuta, además que realiza las otras reducciones para brazo mayor y menor. El thrust se realiza con un movimiento conjunto entre el golpe de pedal y aumentando las tres reducciones anteriores.

TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA EN ROTACION INTERNA CON BODY DROP

Posición del paciente:

Idem anterior, con ligera extensión y rotación lumbar.

Posición del Osteópata:

Finta adelante, el antebrazo caudal se coloca sobre la EIPS.

Acción:

43

Se realiza un thrust combinando con la acción del antebrazo corrector que al cerrar la parte posterior del ilíaco abre el ala ilíaca. La acción es una compresión hacia el suelo.

TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA EN ROTACION EXTERNA CON BODY DROP

Posición del paciente:

Idem anterior.

Posición del Osteópata:

Idem anterior modificando el antebrazo caudal que se coloca sobre la parte anterior del ilíaco.

Acción:

Para terminar con un thrust combinando con la acción del antebrazo corrector que al cerrar la parte anterior del ilíaco cierra el ala, abriendo atrás. La acción es una compresión hacia el suelo.

TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA DE UP SLIP DERECHO

Posición del paciente:

En procúbito con los pies fuera del plano:

Posición del Osteópata:

A nivel de los pies del paciente, toma con sus dos manos el 1/3 inferior de la pierna del lado a tratar, mientras que con la cara anterior de su muslo izquierdo toma contacto con la planta del pie izquierdo del paciente con el fin de fijar el ilíaco sano (y al paciente en general).

Acción:

1. El Osteópata efectúa la puesta en tensión llevando el miembro inferior del paciente a la extensión y aducción.

2. Se le solicita al paciente que tosa varias veces.

3. Inmediatamente el osteópata introduce el thrust a expensas de una tracción longitudinal del miembro inferior.

Se puede realizar como preparación a la maniobra el tratamiento del cuadrado lumbar (técnica de corrección espontánea por el posicionamiento y stretching).

TRATAMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Los músculos más importantes que tenemos que tener en cuenta en cualquier tratamiento de la pelvis son:

44

- Cuadrado lumbar. - Piramidal. - Psoasilíaco.

1. MUSCULO PIRAMIDAL

Debemos conocer sus inserciones y relaciones (anatomía topográfica).

Su punto trigger se localiza en el centro del vientre muscular. Su espasmo puede simular una ciatalgia.

Test de rotación externa sentado.

Paciente sentado con las piernas fuera de la camilla, el osteópata imprime rotación interna a la cadera, se evalúa la amplitud, el que recorre menos es el lado en espasmo.

Test de espasmo del piramidal en procúbito.

Posición del paciente:

En procúbito rodillas flexionadas a 90º el osteópata lleva las piernas hacia la rotación interna, midiendo la resistencia elástica al movimiento, el músculo que desciende menos es el que tiene espasmo.

Técnica de corrección por el posicionamiento para el piramidal (Técnica de Jones).

Posición del paciente:

En procúbito con el muslo a tratar fuera del plano, el terapeuta lo sostiene sobre sus muslos.

Posición del Osteópata:

45

Del lado a tratar sentado controlando el miembro inferior del paciente en una flexión-abducción y rotación externa buscando el mayor acortamiento de los puntos de inserción del músculo, esta tarea se logra controlando la pierna del paciente con nuestro muslo y nuestra mano cefálica. La mano caudal, controla el punto trigger (la tensión muscular) lograda la relajación: mantener 90” para regresar el miembro inferior a la camilla en forma lenta y pasiva.

Técnica de stretching para el piramidal.

Posición del paciente:

En procúbito con la rodilla del lado a tratar flexionada a 90º.

Posición del Osteópata:

Contralateral al lado a tratar, con la mano cefálica toma contacto con la cara posterior del trocánter, con la mano caudal, toma el tobillo del lado a tratar.

Acción:

El Osteópata le imprime al muslo movimientos de rotación interna y externa en forma rítmica, reforzando la acción de la rotación interna con la mano trocantérea, tratando de ganar cada vez más amplitud muscular.

Técnica de energía muscular para el piramidal.

Posición del paciente:

En procúbito con la rodilla el lado a tratar flexionada a 90º.

Posición del Osteópata:

Del lado opuesto a tratar, la mano caudal toma el tobillo del paciente, la mano cefálica controla, fija, la pelvis el paciente con el antebrazo, a la vez que con los dedos de esa mano controla el punto trigger del músculo.

Acción:

El Osteópata lleva el miembro inferior del paciente hacia la rotación interna, le solicita al paciente contracción isométrica en rotación externa, se respetan los tiempos de Mitchell, y se busca la nueva barrera en rotación interna.

2. TECNICA DE STRETCHING PARA GLUTEO MAYOR:

Posición del paciente:

En procúbito

Posición del Osteópata:

Del lado opuesto a tratar.

Acción:

El Osteópata con la mano cefálica fija el sacro, mientras que con la mano caudal le imprime al músculo estiramientos transversales de sus fibras (de sacro a trocánter +-).

46

TECNICA DE GILLET PARA TRATAMIENTO Y AUTOTRATAMIENTO GLOBAL DE LOSLIGAMENTOS SACROILIACOS

Es una técnica que puede efectuar el osteópata y que se le puede enseñar al paciente que realice en su hogar respetando los tiempos de la técnica que cuenta de tres tiempos.

1º tiempo.

Se utiliza para abrir el polo superior de la articulación.

Posición del paciente:

Sentado, con el tobillo del lado a tratar sobre el tercio inferior de¡ muslo contralateral, (lo que crea un componente de abducción, flexión, y rotación externa de cadera).

Posición del Osteópata:

Por detrás del paciente, tomando con una mano el tobillo y con la otra tomando contacto con la rodilla para empujarla hacia el suelo.

Acción:

El Osteópata fija el tobillo a la vez que empuja la rodilla hacia el suelo, aumentando los parámetros dentro de la tolerancia elástica de los tejidos, mantiene la tensión 9 segundos, haciéndole notar al paciente "lo que se siente" para que trate en casa de crear el mismo efecto. Fuerte acción sobre los adductores

2º tiempo:

Todo igual, cambia la posición del miembro inferior del lado a tratar, el cual coloca el talón sobre la camilla, y el Osteópata "arrastra" hacia el hombro opuesto durante 9 segundos. Fuerte acción sobre los músculos pelvitrocantéreos y ligamento sacrociático.

3º tiempo:

Tracciona hacia el mismo hombro durante 9 segundos. Fuerte acción sobre las fibras superiores de los isquiotibiales, ligamento sacro ciático y el polo inferior (brazo largo).

LA SINFISIS PUBICA

Es una anfiartrosis que permite movimientos de separación, compresión y deslizamiento, mide +- 3 cm de alto y 1.5 cm en sentido anteroposterior. Los medios de unión constituyen un potente sistema ligamentario reforzando por las fibras de los músculos recto, anterior del abdomen, piramidal del abdomen y aducción (músculos que también participan en algunas situaciones lesionales). Los ilíacos se articulan entre sí en la línea media anterior por la parte interna del cuerpo del pubis. Esta articulación es una anfiartrosis. Su movilidad, de ordinario, es muy limitada pero al final del embarazo y el parto por la inhibición acuosa de las partes blandas y la presencia de la elastina permite que realice ligeros movimientos de deslizamiento y de separación de un pubis con respecto al otro. Si se produjera una separación de las superficies articulares, la diastasis permitiría la separación de la articulación sacroilíaca y el sacro se desplazaría hacia delante.

47

SUPERFICIES ARTICULARES:

Presenta las carillas articulares que tienen una forma elíptica; su eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrás. Las carillas articulares miran hacia adentro y adelante, resultando de esto que las dos carillas articulares están separadas por un espacio en forma de cuña de base anterior. Estas carillas están cubiertas por cartílago hialino; los bordes posteriores son más salientes, conforman con el promontorio del sacro el diámetro antero posterior del estrecho superior.

MEDIOS DE UNION:

FIBROCARTILAGO O LIGAMENTO INTEROSEO: es su principal medio de unión, cubre las carillas a las que está fuertemente adherida; tiene forma triangular, de base anterior, una porción periférica dura y una porción central que presenta en su centro una cavidad en forma de hendidura orientada en sentido sagital; está en relación con los ligamentos periféricos, con los que se continua.

LIGAMENTOS PERIFERICOS: son cuatro en total superior, posterior, superior e inferior. Forman en conjunto una cápsula fibrosa que se inserta en el contorno de las carillas articulares.

LIGAMENTO ANTERIOR O ANTEROINFERIOR: sus fibras superficiales contienen fibras musculares del piramidal del abdomen, recto mayor del abdomen, recto interno, aductores, fibras isquiocavernosas y del cuerpo cavernoso.

LIGAMENTO POSTERIOR O POSTEROSUPERIOR: se confunde con el periostio.

LIGAMENTO SUPERIOR: une por encima a los dos pubis, se continua por arriba con la línea blanca abdominal.

LIGAMENTO INFERIOR O ARQUEADO: su borde inferior cóncavo forma el arco pubiano.

VASCULARIZACION:

Es una zona muy irrigada. La cara superior del pubis esta irrigada por la arteria suprapúbica, cara inferior por la pudenda interna, cara anterior por arteriolas de la pudenda externa superior y circunfleja, cara interior pudenda interna.

INERVACION:

Por el N. pudendo interno (plexo sacro) y N. abdominogenital (plexo lumbar).

MUSCULOS:

La contracción del piramidal del abdomen tensa la envoltura del recto mayor.

Adductores: Su dirección es hacia abajo y afuera, sostienen la sínfisis, limitando los movimientos de ascenso.

BIOMECANICA: Generalidades.

El pubis es un punto de paso entre la cadena superior e inferior de los músculos anteriores. La sínfisis púbica es importante para la estabilidad de la pelvis durante la posición erecta y para la marcha.

48

EN BIPEDESTACION: el peso de la gravedad que pasa por el sacro lo empuja hacia delante y abajo, tiende a hacerlo girar en dirección de la nutación. La resistencia que le opone el piso a través de los miembros inferiores llega a la articulación coxofemoral. Estas dos fuerzas en direcciones contrarias tienden a llevar a los ilíacos en rotación posterior, y por ende, a hacer ascender al pubis.

EN APOYO MONOPODAL: en cada paso la reacción del piso en un solo miembro inferior eleva la articulación coxofemoral, correspondiendo conjuntamente con el pubis homolateral. Del lado contrarío, con el miembro en suspensión tiene al descenso de la coxofemoral conjuntamente con el pubis. En cada paso hay una solicitud permanente de la sínfisis púbica en direcciones opuestas, lo que produce un movimiento de cizallamiento a nivel de la misma. Este movimiento esta contrarrestado por la potencia de sus ligamentos.

Cuando se produce un decalaje aparece un escalón en el borde de cada uno de los pubis durante la marcha y dolor en cada paso.

BIOMECANICA DE LA SINFISIS PUBICA:

Los movimientos de rotación del ala ilíaca que se producen alrededor de un eje transversal pasan por la superficie articular de la sínfisis púbica. Se produce una torsión del ligamento interóseo, y en la articulación sacro ilíaca. Es su único movimiento fisiológico.

DISFUNCIONES EN CIZALLAMIENTO:

DISFUNCION EN SUPERIORIDAD: el ileon se posterioriza, hay espasmo del recto mayor del abdomen y espasmo de los abductores.

DISFUNCION EN INFERIORIDAD: se produce en la dirección opuesta.

Según Mitchell D.0. estas lesiones solo pueden producirse si hay una disfunción toracolumbar que afecta la inervación de los músculos incriminados. Siempre hay que testar la charnela dorsolumbar y examinar las lumbares altas.

49

DISFUNCIONES PUBICAS:

Rama púbica ascendida o lesión de superioridad.

Fijada por el recto anterior del abdomen.

Dolor a la palpación. Escalón (decalaje) de ese lado.

HAY QUE EVALUAR SIEMPRE LA CHARNELA DORSOLUMBAR YA QUE DE ELLA DEPENDE DE LA INERVACION DEL RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN.

ES NECESARIO TAMBIEN EVALUAR LAS LUMBARES ALTAS, YA QUE DE ELLAS DEPENDE LA INERVACION DE LOS ADUCTORES (hipotonía que puede permitir el ascenso de la sínfisis).

Otros músculos involucrados son los obturadores y pectíneo.

La lesión de aducción puede dar dolor referido a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, con un punto trigger en su segmento superior, medio o inferior, su tratamiento puede realizarse con la técnica de Jones, Spray and Stretch, u otra técnica.

50

TEST DE DINAMICO DE PUBIS.

Posición del paciente:

De pie con los miembros inferiores levemente separados.

Posición del Osteópata.

De frente al paciente, con la mirada a nivel de la pelvis, tomando contacto con los pulgares sobre cada una de las ramas del pubis.

Acción:

Se le solicita al paciente que incline su cuerpo de manera tal que el peso del cuerpo se cargue sobre la pierna de ese lado, esto, normalmente provoca el ascenso de la rama púbica del mismo lado y el descenso de la opuesta.

Interpretación del test:

La hipomovilidad en uno u otro sentido (ascenso y/o descenso) nos indicará la presencia de lesión, la cual deberá ser identificada convenientemente.

PALPACION DE LAS RAMAS PUBICAS.

Posición del paciente:

En decúbito supino

Posición del Osteópata:

Junto a paciente a nivel de la pelvis, con su mano orientada desde el ombligo hacia el pubis, con los dedos índice y medio realizará la palpación de las ramas púbicas en busca de identificar la existencia de escalón y poner en evidencia el esclerotoma. La palpación, con pleno conocimiento de las inserciones musculares nos permitirá poner en evidencia a los músculos implicados en una lesión.

TEST DE MOVILIDAD DE ASCENSO Y DESCENSO DE LA RAMA PUBICA:

PARA LESION DE SUPERIORIDAD.

Posición del paciente.

En decúbito supino el lado a evaluar en el borde de la camilla.

Posición del osteópata:

Del lado a evaluar, con una mano palpa la sínfisis del lado a evaluar y con la otra deja caer empujando el miembro inferior del mismo lado hacia el suelo. Con esa acción la sínfisis púbica deberá descender.

Interpretación del test:

El test será positivo si la rama púbica no desciende, indicando la presencia de una lesión de superioridad de la rama púbica.

PARA LESION DE INFERIORIDAD.

51

Posición del paciente:

En decúbito supino

Posición del osteópata.

Del lado opuesto al evaluar, con la mano caudal controla el miembro inferior del lado a evaluar, con la mano cefálica palpa la rama y sínfisis púbica.

Acción:

El osteópata flexiona la cadera del paciente que provocará el ascenso de la rama púbica.

Interpretación del test:

Si la rama no asciende (test positivo) nos indica lesión de inferioridad.

TECNICA DE TRATAMIENTO DE DECOAPTACION GLOBAL DE LA SINFISIS PUBICA O SHOOT GUN TECHNICA DE FRED MITCHELL

Técnica que consiste en provocar la contracción bilateral de los adductores para que traccionen las ramas púbicas y así decoaptar la sínfisis.

Posición el paciente:

En decúbito supino con los miembros inferiores en flexión con los pies sobre la camilla.

Posición del osteópata.

De cualquier lado, contactando con una mano las rodillas del paciente o colocando su antebrazo entre ellas, manteniendo un cierto grado de abducción la otra mano testa la sínfisis.

Acción:

Se le solicita al paciente que efectúe aducción sostenida y fuerte a lo cual se opone el osteópata. Esta acción crea una fuerte tracción muscular sobre las ramas púbicas que puede inclusive provocar un thrust.

VARIANTE 1: se le pide al paciente abducción la cual es resistida por el osteópata, repentinamente el osteópata retira sus manos, lo que crea (por estiramiento brusco) la contracción refleja de los adductores obteniendo el mismo resultado.

VARIANTE 2: pasivamente el Osteópata efectúa movimientos rítmicos de aducción y abducción (cada vez más abducción) para "despertar" el reflejo miotático de los adductores y pedir luego la isométrica de los adductores que estarán "potenciados" por la acción del reflejo miotático.

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA RAMA PUBICA ALTA DERECHA (MITCHELL)

Posición del paciente:

52

En decúbito supino con el miembro inferior derecho fuera del plano.

Posición del osteópata:

Del lado derecho a nivel del muslo. Su mano derecha fija EIAS (A) izquierda su mano izquierda "toma EIPS (B) derecha” para traccionar en sentido anterior al ilíaco. Coloca la pierna del paciente entre sus piernas ( C ) para otorgarle control al miembro inferior.

Acción:

Se le solicita al paciente que efectúe contracciones isométricas hacia la flexión y abducción, se respetan los pasos de la técnica y se busca la nueva barrera con extensión del miembro inferior y tracción del ilíaco hacía la rotación anterior.

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA RAMA PUBICA DERECHA BAJA (MITCHELL)

Posición del paciente:

En decúbito supino con el miembro inferior derecho flexionado.

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar. Con su mano izquierda contacta la EIAS y con su mano derecha el isquion, con su esternón contacta la parte anterolateral de la pierna.

Acción:

El osteópata busca la barrera en flexión y abducción de cadera, le solicita al paciente contracción isométrica en extensión de cadera (con o sin adducción) Respeta los pasos de la técnica y busca la nueva barrera en flexión y abducción.

53